INDICACIONES PARA LA BIOPSIA DE PRSTATA

Dr. Humberto Polo Barzallo.

RESUMEN Se presenta una revisin de la literatura sobre las indicaciones actuales de la biopsia de prstata, considerando las nuevas tcnicas en relacin al aumento justificado en el nmero de biopsias, y un anlisis razonado de la interpretacin compleja del PSA, el fPSA, y el cPSA, como principal indicacin de la biopsia de prstata. SUMMARY A revision of the literature is presented on the current indications of the prostate biopsy, considering the new techniques in relation to the increase justified in the number of biopsies, and a reasoned analysis of the complex interpretation of the PSA, the fPSA, and the cPSA, as main indication of the prostate biopsy. El diagnstico del cncer de prstata, requiere de la obtencin del tejido canceroso de la glndula prosttica durante la biopsia. El advenimiento del ultrasonido transrectal (TRUS), ha revolucionado las tcnicas de biopsia prosttica, y ha incrementado la certeza diagnstica de la biopsia.1 La suma del antgeno prosttico especfico (PSA), en el screening (poblacin asintomtica estudiada por edad de riesgo para cncer de prstata), ha incrementado la aplicacin del TRUS en la biopsia de prstata.2 En los Estados Unidos, se diagnostican ms de 175.000 nuevos casos de CAP( cncer de prstata), cada ao.3 En las etapas iniciales de deteccin de CAP, las biopsias se realizaban por anormalidades en el tacto rectal, o en el TRUS, no por anormalidades en el PSA. En el ao 1991, se considera que la elevacin sola del antgeno prosttico especfico, como indicacin de biopsia.6,7 Posteriormente luego de grandes debates, los pacientes deban someterse a biopsia cuando el PSA se encontraba entre 4 y 10 ng/ml,

sin considerar ningn otro factor de riesgo. En 1992 el promedio de deteccin de CAP, en pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml, ms un tacto rectal normal fue del 5.5%. Recientemente los datos publicados aceptan que el porcentaje fue mayor, un 20 a 30%. Por esta razn un PSA srico mayor a 4 ng/ml. es indicacin de biopsia.8,9,10 Un tacto rectal anormal, independiente de otros factores es indicacin absoluta de biopsia, basados en el reporte de Richie y col., en el cual el 18% de los pacientes fueron detectados con CAP, solo por anormalidad en el tacto rectal: un ndulo firme, asimetra manifiesta de un lbulo, o un lbulo firme y difuso. Estas condiciones encontradas en el examen rectal, son indicaciones de biopsia independientemente de la cifra del PSA.11 Carvalhal y col. Sugieren que el tacto rectal debe ser realizado incluso en hombres con PSA entre 1 y 4ng/ml, pues entre un 14 y 30% de estos pacientes con tacto rectal anormal, presentan cncer en la biopsia.8,12,17 Respecto a la indicacin de biopsia cuando se ha detectado una neoplasia intraepitelial de bajo grado (PIN) en una biopsia previa, esta definitivamente no es considerada como una lesin precancerosa.12 Todo lo contrario la neoplasia intraepitelial de alto grado (PIN), cuando este presente en una biopsia, significa que entre un 27 a 79%, de los pacientes desarrollarn cncer de prstata en el futuro.14,15,16,17 En suma el encontrar atipia, confiere un alto riesgo de cncer en la siguiente biopsia. Lo ptimo en relacin a los pacientes que presentan un PIN de alto grado o atipia, es repetir las biopsias con intervalos de entre 3 y 12 meses, y con una tcnica que use un mayor nmero de biopsias.16, El antgeno prosttico especfico es el marcador tumoral ms sensible y ms especfico en la historia de la biologa tumoral, y es muy til en la vigilancia o seguimiento de los pacientes con CAP sometidos a tratamientos radicales; prostatectoma radical o radioterapia. Por eso la biopsia de la anastomosis uretrovesical esta indicada en algunos pacientes cuando el PSA es mayor a 0.4 ng/ml o en el caso de encontrar cualquier anormalidad en el sitio de la anastomosis al examen rectal.16,17,18

El antgeno prosttico especfico (PSA), ha revolucionado la deteccin del CAP, y parece ser el responsable de la reciente disminucin de la tasa de mortalidad dentro y fuera de los Estados Unidos.19,20,21,22 Esta extensamente reconocido que el PSA total (tPSA) menor de 10 ng/ml tiene poca habilidad para distinguir entre pacientes con hiperplasia benigna de prstata (BPH), y pacientes con CAP. Es claro tambin que existen un significativo nmero de pacientes con CAP que tienen un tPSA menor a 4 ng/ml. Algunos estudios encuentran que hombres con cifras de PSA entre 2.5 y 4 ng/ml. tienen entre un 13 a un 20% de posibilidad de ser diagnosticados de CAP, y que estos tumores son clnicamente importantes y son potencialmente curables. Desdichadamente el bajo corte del PSA total, ha resultado en el incremento del nmero de biopsias de prstata innecesarias.23,24,25,26 Una pequea proporcin del PSA srico es el PSA libre (fpsa), mientras que la mayora del PSA estn en forma de complejos. La mayor forma inmunodetectable del PSA es el fPSA. Existe una gran proporcin de fPSA en el suero de hombres sanos y en hombres con hiperplasia prosttica benigna, en relacin a los pacientes con CAP, en los cuales el porcentaje de fPSA disminuye.27,28,29,30 Catalona y cols., demuestran que el porcentaje del PSA libre puede mejorar la especificidad de la prueba del PSA total, en hombres con un PSA total de 2.5 a 10ng/ml. Ellos reportan que se puede sostener un 95% de sensibilidad manteniendo un corte del 20% del porcentaje del fPSA en hombres de 50 a 59 aos, 26% para hombres entre 60 y 69 aos, y 28% para hombres entre 70 y 75 aos. Esto reduce el porcentaje de biopsias prostticas en un 20%, especialmente en hombres jvenes.31,32,33,34 Existen sugerencias recientes para realizar biopsia de prstata, en pacientes que tienen un PSA entre 2.5 y 4 ng/ml. Ser un PSA normal bajo, lo cierto es que los informes reportan que entre un 22 a un 27% en promedio presentarn CAP. 35,36,37,38 Cuando en 1989 se introducen, guiadas por ultrasonido las biopsias sistemticas por sextantes, se revoluciona nuestra habilidad para detectar el CAP. Posteriormente existen varios cambios relacionados a los estudios de los especimenes de prostatectoma radical, los cuales ayudaron a entender mejor la anatoma zonal, en las cuales se originan los cnceres de prstata. La mayora de estos, un 80%, se originan en la zona perifrica.39 Luego de un tiempo existieron evidencias que sugeran la posibilidad de fallo en las biopsias, y esto se relacion especialmente al tamao de la glndula. En ese momento se reconoca que la biopsia por sextantes podra esconder un 30% de los canceres prostticos. Poco a poco la segunda biopsia demostr que puede diagnosticar un mayor nmero de lesiones malignas.40 Se estableci

entonces que las biopsias por sextantes tenan un alto nmero de falsos- negativos, y que los esquemas con mayor nmero de biopsias resultaban en un porcentaje mayor de deteccin de CAP, los Urlogos debemos utilizar o solicitar esquemas diferentes, especialmente en prstata de gran tamao, la mayora de los estudios coinciden en que 10 o 12 biopsias, sera lo ptimo en la mayora de los pacientes ya sea iniciales o repetidas; poniendo nfasis en las regiones laterales de la glndula, el pex, y maximizando la zona perifrica.41,42,43

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