Elevación de seno maxilar.

Plasma rico en plaquetas

Formación básica
Plasma rico en plaquetas: Es un material biológico autólogo, es decir, que se obtiene
de la misma sangre del paciente, tomando una muestra por una punción venosa,
que posteriormente se centrifuga para separar los distintos componentes (glóbulos
blancos, rojos, plaquetas, plasma).

Una porción del centrifugado contiene plasma rico en plaquetas, que son las células
que participan en la coagulación.​ Estas poseen una gran número de sustancias
llamadas “factores de crecimiento” que promueven la migración y división celular.

Estos factores tienen el potencial de estimular la respuesta reparativa de los tejidos

dañados, por ejemplo en la tendinosis, motivo por el cual se realiza este
procedimiento.

En los últimos años se ha reconocido el potencial beneficio del PRP en el

tratamiento de lesiones crónicas y agudas del sistema músculo esquelético
(tendones, ligamentos y músculos).

El PRP al ser autólogo, tiene un riesgo mínimo de ocasionar reacciones inmunes o

de trasmisión de enfermedades infecciosas o contagiosas. 3​ Las reacciones descritas
por el uso de PRP son extremadamente raras. Los principales riesgos incluyen
infección local (<1%) y dolor en sitio de inyección.
La regeneración de los tejidos duros y blandos tiene lugar mediante un complejo de
eventos a nivel celular y a nivel molecular que son regulados por proteínas de señal, en
un proceso biológico que, hoy por hoy, aún no ha sido caracterizado en su totalidad,
pero en el que las plaquetas juegan un papel capital y decisivo.

La activación plaquetaria en respuesta al daño tisular y vascular provoca la formación de

un tapón plaquetario y un coágulo hemático cuyas funciones son la consecución de la
hemostasia, y la secreción de proteínas biológicamente activas involucradas en el
proceso de curación tisular.

Estas proteínas, los denominados factores de crecimiento, son secretadas básicamente

por la estructura plaquetaria, pero no de manera exclusiva, pudiendo ser producidas
también por células varias como es el caso del fibroblasto.
FASES DE LA REPARACIÓN TISULAR:

FASE1: INFLAMATORIA

Cuando la sangre sale de los vasos lesionados, se forma un hematoma llenando el

espacio tisular con plaquetas, que juegan un papel clave. Los factores de crecimiento y
las citoquinas se liberan principalmente por las plaquetas, pero también por otras
células, dando lugar a la migración, proliferación y diferenciación celular, y a la síntesis de
la matriz extracelular. La red de fibrina del hematoma funciona como una matriz
provisional para mantener un andamiaje del espacio regenerativo y permitir la migración
y proliferación celular.
FASE 2: PROLIFERATIVA

es la fase de cicatrización propiamente dicha. El tejido necrótico es eliminado y

reemplazado por tejido vivo, que es el específico de cada entorno tisular (hueso, cartílago,
tejido fibroso). Las células madre mesenquimales llevan a cabo la diferenciación a
osteoblastos, fibroblastos, condrocitos y otros tipos de células en función de los
requerimientos del tipo de tejido a regenerar. Los factores locales como el perfil de
factores de crecimiento y citoquinas, las hormonas, los nutrientes, el pH, la presión parcial
de oxígeno y el entorno eléctrico y mecánico condicionan la diferenciación adecuada.
FASE 3: REMODELACIÓN

Se caracteriza por la reorganización y adaptación del nuevo tejido generado para

parecerse lo máximo al tejido original. Los cambios producidos incluyen una reducción
de la densidad y vascularidad celular, la eliminación del exceso de matriz reparada y la
orientación de las fibras de colágeno de la matriz reparada hacia las líneas de fuerza de
máxima tensión. Esta etapa final de la cicatrización puede requerir años para
completarse.
Aunque es imposible predeterminar la magnitud del efecto estimulador del proceso de
curación de las heridas mediante el empleo de PRP por la gran variabilidad interindividual
y la influencia de factores propios de cada caso y de cada herida en particular, lo que sí
está científicamente demostrado es la correlación estadísticamente positiva entre la
aplicación del mismo y el acortamiento temporal del proceso, gracias a su riqueza en
factores de crecimiento, y a sus propiedades mitogénicas y quimiotácticas. El PRP
contiene una alta concentración de plaquetas, y consiguientemente es rico en factores de
crecimiento y de la coagulación.
Cuando se centrifuga la sangre anticoagulada, se forman 3 capas en función de la
densidad: la capa inferior (densidad 1,09), compuesta por glóbulos rojos; la capa media
(densidad 1,06), compuesta por glóbulos blancos y plaquetas, y la capa superior
(densidad 1,03), compuesta por plasma. La fase plasmática, a su vez, puede subdividirse
en 3 fracciones en función de la cantidad de plaquetas presentes, que de superior a
inferior son: una fracción pobre en plaquetas, la fracción intermedia con una
concentración media de plaquetas, y la fracción rica en plaquetas.
La gran popularización del PRP tuvo sus orígenes en los campos de la cirugía oral y la
odontología por los efectos estimulantes de este preparado sobre los fibroblastos de
la estructura periodontal y la mucosa oral, y sobre los osteblastos del hueso alveolar.
Estudios clínicos han evidenciado una mejora en la curación alveolar cuando se usa
PRP, tanto a nivel de la regeneración ósea subyacente como del recubrimiento de
partes blandas.
L-PRF es una combinación tridimensional de fibrina autóloga rica en plaquetas y
leucocitos, obtenida a partir de la sangre del paciente. Se elabora a través de
procedimientos clínicos muy sencillos que dan como resultado la obtención de una
matriz de fibrina resistente, flexible y adecuada para suturar.

Esta matriz natural es rica en plaquetas, factores de crecimiento y citoquinas que se

derivan de las plaquetas de la sangre y leucocitos. La presencia de estas proteínas se ha
demostrado indicada para producir una rápida cicatrización, especialmente durante los
críticos catorce días después de su colocación (2,7). Esta matriz promueve la migración y
proliferación celular de una manera más eficiente, sin añadir ningún aditivo químico o
trombina bovina.

Clínicamente, el L-PRF (Fibrina rica en plaquetas y leucocitos) posee unas excelentes

propiedades de trabajo. Este biomaterial es resistente, fuerte y flexible, por lo que resulta
fácil de manipular. Se puede cortar a la medida, y es lo suficientemente flexible para
adaptarse a gran número de áreas anatómicas. Es un adhesivo natural y muy fácil de
suturar. Además, permite un tiempo de trabajo amplio dado que L-PRF es estable a
temperatura ambiente durante varias horas.
Membranas L-PRF
Tapones L-PRF
L-PRF Block
El fibrinógeno obtenido en combinación con membranas troceadas y el material de
injerto elegido (autólogo, sintético …), obtiene un bloque idóneo para la reconstrucción
del reborde alveolar.
 ELEVACIÓN DE SENO MAXILAR

En ocasiones a la hora de colocar implantes en la zona premolar y molar superior,

ocurre que nos encontramos con una altura de hueso insuficiente a dicho nivel, por lo
que, hay que proceder a llevar a cabo lo que denominamos una elevación de seno.
Puede deberse a una neumatización excesiva del seno, a una reabsorción aumentada de
la cresta desdentada o a una combinación de ambas situaciones.

La técnica de elevación del seno maxilar fue descrita por primera vez por Boyne en
1965. Este la realizaba en casos de espacio intermaxilar insuficiente en la zona posterior
del maxilar para poder realizar una prótesis parcial removible, haciendo una elevación
del seno rellenando con hueso de cresta ilíaca.

Posteriormente, Boyne y James en 1980 realizaron la primera publicación en la que se

describe la elevación del seno maxilar usando un abordaje lateral con el objetivo de
colocar implantes, usando siempre como material de relleno hueso autógeno
procedente de la cresta ilíaca.
ELEVACIÓN DE SENO TRAUMÁTICA.

En la elevación de seno traumática, el abordaje se practica a través de una ventana

lateral.

1. Se realiza un colgajo a espesor total mediante una incisión supracrestal que permita
delimitar la pared lateral del seno maxilar.
2. Una vez delimitada esta estructura se realiza una «ventana quirúrgica» que se perfila a
través de una osteotomía con fresa redonda de diamante.
3. Una vez que se insinúa la membrana sinusal a través de la osteotomía, se procede a
fracturar hacia adentro la «ventana quirúrgica.
4. Durante este procedimiento hay que procurar no perforar la membrana de Schneider,
que se debe ir despegando lentamente, para que así acompañe a la ventana ósea y
quede incluida en el espacio de la nueva configuración del seno maxilar.
5. Una vez desplazada la membrana ósea con la membrana de Schneider procedemos a
colocar el material de relleno dentro del seno maxilar, simultaneando o no, según la
situación clínica, la colocación de los implantes.
6. Se coloca una membrana de lprf o sintética.
7. S e sutura la encía.
La técnica traumática de elevación de seno maxilar se divide, según se simultanee o no
a la colocación del implante, en:

* Inmediata: colocación del implante al mismo tiempo que se realiza la elevación del
seno.

* Diferida: colocación del implante un mínimo de 6 meses después de realizada la

elevación del seno.

Las ventajas de la técnica traumática de elevación de seno maxilar son:

Permite una visión directa de la integridad de la mucosa del seno maxilar.

Evita las percusiones generadas por el uso de osteótomos producidas por el martillo,
sobre todo al momento de fracturar el piso del seno maxilar, que se realizan en las
técnicas atraumáticas.
La altura de elevación que se obtiene es mayor.
ELEVACIÓN DE SENO ATRAUMÁTICA.

1. El abordaje de la elevación de seno maxilar atraumática se realiza a través de la

preparación quirúrgica del lecho del implante durante el fresado secuencial del
neoalvéolo.
2. Posteriormente, mediante el empleo de osteótomos se empuja hacia arriba el
tabique óseo y la membrana sinusal.
3. Se coloca el injerto óseo transalveolarmente.
4. Se inserta el implante.
5. Por último se suturará en caso de ser necesario.

El procedimiento «atraumático» de elevación de seno permite colocar un implante de 1-

3 mm de mayor longitud que la altura ósea disponible inicialmente y el relleno del nuevo
espacio creado ­a manera de palo de tienda de campaña­ se realiza con hueso y coágulo
de sangre.

La elección de una u otra técnica de elevación de seno maxilar debe basarse en la

altura ósea preoperatoria disponible y en la posibilidad de colocar el/los implante/s
con estabilidad primaria.
Criterio clínica para la ELECCIÓN DEL TIPO DE CIRUGÍA

En base a la clasificación de la cresta ósea remanente en la zona posterior del maxilar:

Clase A: 10 mm de altura ósea residual presente. No es necesario realizar elevación

de seno.

Clase B: 7-9 mm de altura ósea residual presente. Se recomienda técnica atraumática

de elevación de seno.

Clase C: 4-6 mm de altura ósea residual presente. Se recomienda técnica traumática

inmediata de elevación de seno.

Clase D: 1-3 mm de altura ósea residual presente. Se recomienda técnica traumática

diferida de elevación de seno.

* Clase E: seno maxilar ausente.

Contraindicaciones 

Entre las contraindicaciones médicas generales para este procedimiento: 

* Pacientes que se han sometido a irradiación en la zona maxilar. 

* Sepsis. 

* Problemas médicos severos. 

* Enfermedades sistémicas no controladas. 

* Consumo excesivo de tabaco, alcohol o drogas. 

* Psicofobias. 
Entre las contraindicaciones locales tenemos: 

* Infección del seno maxilar. 

* Sinusitis crónica. 

* Cicatriz por ablación. 

* Infecciones odontogénicas. 

* Lesiones patológicas e inflamatorias. 

* Rinitis alérgica severa.

Materiales de relleno en el procedimiento de elevación del seno maxilar 

Los materiales de relleno usados durante los procedimientos de regeneración ósea

pueden producir el aumento de hueso a través de tres mecanismos biológicos:
osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción. 

El término osteogénesis hace alusión a la formación y desarrollo de hueso en sentido

genérico. Un material es osteogénico si se deriva o se compone de tejido involucrado en
la formación de hueso.
 

La osteoinducción es el proceso de estimulación de la osteogénesis. Para que un injerto

sea osteoinductivo es preciso que sea capaz de formar hueso en áreas donde no se
forma normalmente. 

Se entiende como osteoconducción a la capacidad de ciertos materiales de formar una

matriz a través de la cual se puede depositar nuevo hueso. Los injertos osteoconductivos
permiten la proliferación del tejido óseo desde las zonas anatómicas óseas
preexistentes. 
Autoinjertos 

El gold estándar o patrón de oro de los materiales de relleno es el hueso autógeno ya que
posee la capacidad de ser: osteogénico, osteoinductivo y osteoconductivo. 

El hueso autógeno para la elevación de seno maxilar puede ser obtenido de fuentes
intraorales tales como mentón y/o la zona retromolar o de fuentes extraorales, tales
como la cresta ilíaca o la calota. Este hueso puede usarse en forma de bloques sujetos
con tornillos o con los propios implantes, o bien en forma particulada. 

El uso de hueso autólogo como material de relleno dentro del seno presenta ciertas
desventajas, tales como:

•Aumento en la morbilidad (dos sitios quirúrgicos).

•Limitado volumen disponible de hueso autógeno (en el caso de los injertos intraorales).

•En los casos en que se usa hueso autógeno de fuentes extraorales, tales como la cresta
ilíaca o la calota es necesario hospitalizar al paciente, administrar anestesia general y
también tiene un mayor coste económico.
Aloinjertos 
Son injertos procedentes de miembros de una misma especie, pero no del mismo
indivíduo. El más común es el hueso liofilizado (hueso de cadáver desmineralizado,
secado, congelado). El uso de hueso liofilizado no ha producido buenos resultados en
implantes colocados en las zonas donde se realizó una elevación de seno maxilar
empleando únicamente este material de relleno. Jensen encontró un 45% y un 75% de
éxito, al emplearlo en senos de tipo D y C, respectivamente. Diversos estudios muestran
escaso porcentaje de éxito al colocar implantes en senos maxilares elevados y rellenados
con hueso liofilizado. 

Los datos histológicos15, en los estudios en que se usó hueso liofilizado como material de
relleno, muestran partículas de hueso liofilizado no vitales rodeadas de tejido conectivo
sin contacto con el hueso neoformado dentro del seno maxilar. 

Un estudio prospectivo realizado en la Universidad de Nueva York, que contiene una de las
mayores bases de datos del mundo, respecto al análisis del procedimiento de elevación de
seno maxilar, realiza el seguimiento de 621 senos injertados con diferente material de
relleno. En este estudio se pormenoriza el dato obtenido de la reentrada a los seis meses
después de rellenar el seno maxilar con hueso liofilizado únicamente, concluyen que la
cavidad rellenada durante el procedimiento  quirúrgico estaba constituída por un material
de textura arenosa y esponjosa, a pesar de que radiológicamente se observaba una
estructura radiopaca compatible con nuevo hueso, por lo que no recomiendan su uso
como material de relleno. 
Xenoinjertos 

Son injertos provenientes de especies distintas a la especie receptora. El xenoinjerto más

estudiado en implantología es la hidroxiapatita bovina (hueso bovino inorgánico
desproteínizado).

 
Estudios realizados en pacientes en los que se ha usado hidroxiapatita bovina, como
material de relleno del seno maxilar, muestran un porcentaje de éxito de los implantes
mayor del 98% después de 4 años, con porcentajes de nuevo hueso formado, similares
entre las zonas injertadas y las zonas no injertadas a los 12 meses.
 

Histológicamente, al retirar implantes en los senos maxilares injertados con hidroxiapatita

bovina en animales y humanos se ha encontrado contacto íntimo entre el hueso
neoformado y las partículas de hidroxiapatita bovina con aposición de osteoblastos y
osteoclastos, lo cual es indicativo de que la formación de nuevo hueso se ve acompañada
de la reabsorción del material de relleno, y ausencia de contacto entre las partículas de
hidroxiapatita bovina y el implante
Factores que intervienen en el éxito de implantes colocados tras la elevación del seno
maxilar 

Uso de materiales barrera (membranas)

 

Se ha cuestionado mucho el uso de membranas para asegurar la regeneración ósea

dentro del seno maxilar, argumentando que el uso de una membrana disminuiría el aporte
vascular al injerto e impediría la posible acción vascular y nutritiva del periostio. Sin
embargo, el seno está irrigado por ramas de tres arterias que proveen vascularización no
solo a través de la parte externa lateral, sino incluso por vía intraósea, con lo cual está
asegurada una irrigación abundante del injerto dentro del seno. Además, en estudios de
regeneración ósea en animales en los cuales se aisló el periostio, la regeneración e incluso
la neo-formación ósea se realizó de manera predecible.
 
El estudio en humanos en que se evaluaba el porcentaje de hueso vital 6-9 meses
después de la elevación de seno usando diferentes materiales de injerto reveló un
porcentaje de hueso vital significativamente mayor en aquellos casos en que se colocaba
membrana que en los casos en que no se colocaban, independientemente del material
de relleno empleado. También se encontró un mayor porcentaje de éxito de implantes
en los casos en que se colocaban membranas, respecto a los casos en que no se
colocaban. 

Respecto a que tipo de membranas usar, en un estudio en que se evaluaba

histológicamente mediante biopsia de la ventana lateral el uso de membranas no
reabsorbibles vs. membranas reabsorbibles, no se encontró mayores diferencias entre el
hueso formado, excepto una mayor invasión de tejido fibroso en la parte superficial de
hueso en aquellos casos en que se utilizaba membranas reabsorbibles. 
Tipo de superficie del implante 

En base al hecho científico que constata el bajo porcentaje de éxito en los implantes de
superficie lisa en huesos tipo IV, se ha cuestionado el uso de este tipo de implantes en
casos de elevación de seno maxilar.
 

Según el estudio prospectivo realizado en la Universidad de Nueva York, el uso de

implantes de superficie lisa mecanizada constituye el mayor factor de riesgo de fracaso
implantológico. En este estudio se evalúa implantes 3i® de superficie lisa mecanizada e
implantes 3i® de superficie rugosa grabada con ácido y encuentran un 72,9% de éxito al
utilizar implantes de superficie lisa, en cambio, al usar implantes de superficie rugosa
encuentran un 98,4% de éxito. Este hecho puede explicarse por la mayor superficie y el
mayor contacto hueso-implante presente siempre en los casos en que se usan
implantes de superficie rugosa.
 
Colocación inmediata versus colocación diferida 

Estudios histológicos realizados en modelos de experimentación animal han encontrado

significativamente mayor contacto hueso-implante al realizar el procedimiento diferido,
independientemente del material de relleno usado. Este aumento significativo se hace
más patente después de someter los implantes a carga. 

En el estudio de la Universidad de Nueva York encontraron un significativo porcentaje

mayor de éxito al colocar los implantes de forma diferida (95,5%), que al colocarlos de
manera inmediata (85,9%). De igual manera encontraron mayor porcentaje de hueso
vital. 

Entre las ventajas de la colocación diferida del implante están:

 
* Creación de un soporte adecuado previo a la colocación del/os implante/s; esto permite
una mejor selección del implante, mayor estabilidad del implante en la cirugía de
colocación y la inserción del implante en un hueso más maduro.
* Mayor contacto hueso-implante, tanto precarga como post-carga.
* Permite una mejor selección del sitio de colocación del implante. 
* Permite rectificar en caso de perforación muy grande de la membrana. 
Tiempo de colocación y tiempo de carga del implante 

En el caso de procedimientos diferidos en los que se emplean injertos de hueso autólogo,

se recomiendan períodos de espera de 4-6 meses para la colocación de los implantes y de
cuatro meses más para someterlos a carga.
 

Cuando se emplean xenoinjertos (Bio-Oss®) mezclado con hueso autólogo, podemos

mantener el mismo tiempo de espera. Sin embargo, en los casos en que se utilice
únicamente xenoinjertos como material de relleno, se hace necesario un mayor tiempo de
espera para obtener un mayor porcentaje de hueso vital neoformado y para obtener una
mayor reabsorción del xenoinjerto; a este respecto Valentini ha obtenido excelentes
resultados, con un tiempo de espera de seis meses, tras la realización del injerto para
colocar los implantes y de seis meses más para someterlos a carga.
 
Sin embargo, los autores del estudio de la Universidad de Nueva York basándose en
características histológicas, tales como la velocidad y el porcentaje de neo-formación de
hueso vital y el tiempo de reabsorción del xenoinjerto, recomiendan en aquellos casos
en los que se emplee únicamente xenoinjertos como material de relleno en
procedimientos diferidos, un tiempo de espera de nueve meses para la colocación del
implante y posteriormente seis meses más para cargarlos. 

En casos de colocación de implantes simultánea a la elevación de seno maxilar, los

autores de la Universidad de Nueva York recomiendan cargar los implantes seis meses
después de la elevación de seno si el material de relleno es hueso autólogo y nueve
meses después de la elevación de seno, si el material de relleno es un xenoinjerto del
tipo de la hidroxiapatita bovina.
 
Perforación de la membrana de Schneider

La complicación más frecuente al realizar la elevación de seno es la perforación de la

membrana de Schneider, que puede ocurrir durante la preparación de la ventana o al
producir la fractura hacia adentro de la ventana, especialmente en casos en que hay
presencia de septum. La incidencia de perforación es variable encontrándose desde un
10%, hasta un 30% o incluso más.
 

Se han sugerido distintas técnicas para reparar las perforaciones, que van desde la sutura
de la membrana de Schneider con material reabsorbible, el uso de membranas
reabsorbibles de colágeno tapando la perforación, hasta la interrupción de la cirugía para
dar tiempo al organismo a reparar la lesión. 

El mantenimiento de la integridad de la membrana es deseable ya que nos delimita el

área a injertar y nos sirve como contenedor para el material injertado, evitando el riesgo
de infección del injerto. Sin embargo, en el estudio de la Universidad de Nueva York, no
se encontró diferencias estadísticamente significativas en cuanto al porcentaje de éxito
en implantes en casos de perforación (93,8%) vs. los que eran colocados tras la
preservación íntegra de la membrana (96,5%).
Resumiendo:

1. La elevación de seno maxilar para la colocación de implantes es un procedimento con

una predicibilidad muy alta, no encontrándose diferencias en cuanto a los porcentajes de
éxito, entre los implantes colocados en situaciones de adecuada disponibilidad ósea e
implantes colocados mediante el procedimiento de elevación del seno maxilar. 

2. Los resultados de los estudios en que se han utilizado xenoinjertos como material de
relleno muestran porcentajes de éxito similares a los estudios en los que se ha utilizado
hueso autólogo como material de relleno, por lo cual puede el uso de xenoinjertos puede
definirse como una alternativa en aquellos pacientes que no quieran someterse a una
segunda cirugía para la obtención de hueso autógeno.
 
3. Para obtener una mayor predicibilidad al realizar este procedimiento se recomienda el
uso de implantes de superficie rugosa, membranas y en casos de altura ósea inferior a 5
mm realizar el procedimiento diferido. 

4. La elevación de seno debe posibilitar la colocación de implantes de longitud igual o

mayor de 10 mm en la zona posterior del maxilar superior.
CIRUGÍA TRAUMÁTICA MAQUETADA

CIRUGÍA TRAUMÁTICA REAL

PERFORACION DE LA MEMBRANA

CIRUGÍA ATRAUMÁTICA ATRAUMÁTICA MAQUETADA TIPO DIVA