CASO CLINICO

Paciente gestante de 25 años, con 30 semanas de gestación, acude acompañada de

familiar al Área de Emergencia de gineco obstetricia del Hospital Arzobispo Loayza
debido a que presenta dolor lumbar asociado a dolor pélvico desde aproximadamente
hace 5 horas.
Paciente refiere, “Tengo un dolor tipo ardor muy fuerte que va desde mi barriga hasta mi
columna y es de forma progresiva cada vez duele más, tengo miedo que esto pueda
afectar al desarrollo de mi embarazo”
La paciente cuenta con antecedente de infección al tracto urinario (ITU) que fue tratado
hace 1 mes

FUM: no recuerda , Primigesta, partos 0, abortos 0,

Signos vitales: PA: 120/70, FC: 90 lpm, FR: 18 rpm, T: 36.8ºC, T: 1.60, Pa: 77.6
Al examinar no se encuentran cambios cervicales pero se encuentra puño percusión
lumbar bilateral .
Paciente es diagnosticada con pielonefritis aguda.
 Patrones funcionales – Marjory
Gordon
Patrón 1 Percepción – Alterado Patrón 7 Auto percepción No alterado
Manejo de la Salud – Autoconcepto
Patrón 2 Nutricional – Alterado Patrón 8 Rol - Relaciones No alterado
Metabólico
Patrón 3 Eliminación Alterado Patrón 9 Sexualidad – No alterado
Reproducción
Patrón 4 Actividad – Ejercicio No alterado Patrón Adaptación – No alterado
10 Tolerancia
Patrón 5 Sueño – Descanso Alterado Patrón Valores - No alterado
11 Creencias
Patrón 6 Cognitivo – No alterado
Perceptual
 RAMONA MERCER ADAPTACIÓN DEL ROL MATERNAL

1 Adopción del Rol

Maternal

2 Edad Maternal Alterado presenta dolor lumbar y pélvico

3 Percepción de la no hay trabajo de parto

experiencia del
Nacimiento

4 Autoestima No alterado ,su autoestima está estable

5 Autoconcepto No alterado la paciente tiene presente la

autoaceptación, la autoestima y la coherencia

6 Flexibilidad No esta alterado

7 Actitudes Respecto a la Alterado porque la paciente presenta ansiedad por la
Crianza amenaza del bienestar de la vida de su bebé y por que
la madre se encuentra hospitalizada.

8 Estado de Salud

9 Ansiedad Alterado está preocupada por lo que le pueda suceder

a su bebé y a ella.

10 Tensión Debido al Rol Alterado por presentar ansiedad

11 gratificación No alterada está contenta de ser madre

12 Union No alterado , tiene presente su rol de madre y
mantiene el vínculo con su bebé.

13 Caracteristicas del Niño Alterado, el bebe por presentar amenaza a su

bienestar de vida

14 Funcionamiento de la Familia Alterado ya que la madre se encuentra hospitaliza

sin unión familiar

15 Estrés Alterado por que se encuentra hospitalizada y

teme por su bienestar de ella y su bebe

16 Apoyo social No alterado cuenta con el apoyo del personal de

salud
 JEAN WATSON Y LOS 10 FACTORES DEL CUIDADO HUMANO

1 Formación de un sistema Paciente M.V.L de 25 años de edad

Humanístico - Altruista de Valores demuestra tener formación de los valores al
personal de salud .

2 Inculcación de fe y Esperanza si demuestra tener fe y esperanza confía en

el personal de salud y que todo saldrá bien

3 Cultivar la sensibilidad para uno tiene sus propias prácticas espirituales,

mismo y los demás mantiene una conversación estable con la
enfermera.

4 desarrollar una relación de cuidados si hay una relación mutua de paciente-

humanos de ayuda y confianza enfermero

5 promocionar y aceptar lla expresión si acepta los pensamientos positivos y

de los sentimientos positivos y negativos de uno mismo y de los demás ,
negativos. comprende la situación
 JEAN WATSON Y LOS 10 FACTORES DEL CUIDADO HUMANO

6 uso sistemático del método tiene la actitud creativa para resolver

científico de solución de problemas en su entorno
problemas para la toma de
decisiones.

7 Promocionar la Enseñanza y el La paciente tiene poco conocimiento y

aprendizaje transpersonal experimentará la percepción durante el
parto y aprenderá el cuidado necesario que
necesita un recién nacido.

8 crear un entorno de apoyo o cuenta con un ambiente sanador, cuenta

conexión mental, física, socio con el doctor y los enfermeros que ofrecen
cultural y espiritual cuidado humanizado.

9 ayudar a la satisfacción de las no alterado

necesidades Humanas

10 Aceptación de Fuerzas no alterado

existenciales - fenomenológicas.
 Priorización de diagnósticos de Enfermería
N° DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DOMINIO Y CLASE DX NANDA
RELEVANTES RELEVANTES

1 Riesgo de alteración de la
diada materno fetal r/c
complicaciones del embarazo,
presencia de abuso de
sustancia tóxicas

2 DOMINIO 7: interrupción proceso

Rol/relaciones. familiares r/c cambios en
CLASE 2: la rutina/ cambios en los
Relaciones familiares. roles familiares.

3
 Priorización de diagnósticos de Enfermería
N° DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DOMINIO Y CLASE DX NANDA
RELEVANTES RELEVANTES

1 Riesgo de alteración de la
diada materno fetal r/c
complicaciones del embarazo,
presencia de abuso de
sustancia tóxicas

2 DOMINIO 7: interrupción proceso

Rol/relaciones. familiares r/c cambios en
CLASE 2: la rutina/ cambios en los
Relaciones familiares. roles familiares.

3
 Priorización de diagnósticos de Enfermería
N° DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DOMINIO Y CLASE DX NANDA
RELEVANTES RELEVANTES

1 Riesgo de alteración de la
diada materno fetal r/c
complicaciones del embarazo,
presencia de abuso de
sustancia tóxicas

2 DOMINIO 7: interrupción proceso

Rol/relaciones. familiares r/c cambios en
CLASE 2: la rutina/ cambios en los
Relaciones familiares. roles familiares.

3
 Priorización de diagnósticos de Enfermería
N° DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DOMINIO Y CLASE DX NANDA
RELEVANTES RELEVANTES

1 Riesgo de alteración de la
diada materno fetal r/c
complicaciones del embarazo,
presencia de abuso de
sustancia tóxicas

2 DOMINIO 7: interrupción proceso

Rol/relaciones. familiares r/c cambios en
CLASE 2: la rutina/ cambios en los
Relaciones familiares. roles familiares.

3
 DIAGNÓSTICO NOC NIC BASE CIENTÍFICA NOC
Dominio : 8 Dominio II
Salud
1. Existen múltiples factores de riesgo de hemorragia
obstétrica (edad materna, paridad, peso materno,
Dominio II Salud
fisiológica
sexualidad fisiológica
1. Cuidados del cirugías uterinas previas, peso fetal, ruptura
prematura de membranas) Clase 2
Clase 2 :Cardiopulmonar embarazo de alto riesgo:
identificación y manejo de 2. La precisa estimación de la edad gestacional es crítica :Cardiopulmonar
para un correcto diagnóstico de parto prematuro, Severidad de la pérdida de
Clase 3 : Riesgo de alteración de
la díada materno-
un embarazo de alto es un punto crítico en la toma de decisiones sangre (0413)
riesgo para favorecer obstétricas.
Reproducció fetal (0209)
resultados saludables 3. La inspección continua y cuidadosa del sangrado con
Indicador Valor énfasis en cantidad y color evitará riesgos de shock Indicador Valor
n inicia
para la madre y el bebé
hipovolémico. inicial
Riesgo de alteración de la 2. Cuidados prenatales:
l 4. Cuando existen complicaciones en el embarazo, se
diada materno fetal r/c vigilancia y manejo de la debe evaluar la evaluación de la probabilidad de
041301 2 supervivencia neonatal y, por lo tanto, a la decisión 041301 4
complicaciones del paciente durante el
Pérdida de clínica para la prolongación del embarazo o Pérdida
embarazo, presencia de embarazo para evitar nacimiento.
sangre de sangre
abuso de sustancia complicaciones y 5. La contracción puede desprender una “lengüeta” de
visible visible
tóxicas favorecer un resultado la
Coagulación placenta, esto ocasiona un estiramiento del borde Coagulación sanguínea
sanguínea sano tanto para la madre inferior de las membranas y la apertura de senos (0409)
(0409) como para el bebé. venosos uterinos que provocan la hemorragia. Indicador
Indicador 3. Vigilancia: embarazo 6. Las pruebas diagnósticas son indispensables para Valor inicial
Valor inicial conocer el manejo del cuadro clínico 040913
040913 avanzado: recolección, Hemoglobi na
7. El reposo debe ser absoluto, libre de esfuerzo físico
Hemoglobina interpretación y síntesis 3
para garantizar la salud de la madre y el feto.
2 de datos materno-fetales, 8. Existe la posibilidad que el médico indique la
de manera continua e administración de corticoides para la maduración
intencional, con fines pulmonar del feto.
9. Brindar escucha activa y acompañamiento ante la
terapéuticos, de
situación presentada, de ser posible incluir a la
observación o admisión. pareja o familia para que la paciente sienta
seguridad.
10.Los cambios en el estilo de
vida evitarán
consecuencias o complicaciones que pongan
en riesgo la vida de la madre y del feto.
 DIAGNÓSTICO NOC NIC BASE CIENTÍFICA NOC
OMINIO 7: Dominio IV: DOMINIO 5: Familia Dominio IV: Salud
ol/relaciones. Salud familiar CLASE X: Cuidados durante la 1. Siempre que exista un círculo familiar
Clase X: Bienestar Familiar vida. de confianza, los hijos podrán Clase X: Bienestar Familiar
LASE 2: Apoyo a la Familia (7140) creer en esa palabra que se
elaciones familiares. Afrontamiento de los Afrontamiento de los
1. Favorecer una relación abierta les dice y sabrán que están
problemas familiares problemas familiares
de confianza para la familia obteniendo la mejor versión
Código: (2600) (2600)
para su crecimiento y
00060) 2. ofrecer una esperanza realista
Indicador Valor desarrollo Indicador Valor
nterrupción 3. crear un ambiente terapeutico 2. Levanta tu frente ante los
inicial inicial
proceso para la familia demás, solo miran hacia abajo
amiliares r/c 4. escuchar las preocupaciones, los que temen caer y los que
cambios en la sentimientos y preguntas de la ocultan algo.
utina/ cambios (260005) 2 (260005) 4
familia - No es lo que tienes o quién
en los roles Controla eres o dónde estás o qué Controla los
amiliares. 5. proporcionar ayuda para cubrir
los haces lo que te hace feliz o problemas
las necesidades básicas de la
problemas infeliz. familiares
familia como techo, comida y - Ve con confianza en la
familiares
vestimenta. dirección de tus sueños
Afrontamiento de 6. asesorar a los miembros de la 1. El sitio donde permanece el
Afrontamiento de
problemas (1302) paciente durante su estadía,
problemas (1302)
familia sobre las técnicas de
Indicador Valor afrontamiento adicionales incluye infraestructura, Indicador Valor
inicial materiales y equipos; debe inicial
eficaces para su uso propio.
ser agradable, limpio, amplio y
7. respetar y apoyar los
(130204) 2 seguro; en lo posible, libre de (130204) 4
mecanismos de afrontamiento ruidos y malos olores.
refiere refiere disminución
disminución de utilizados por la familia. 2. Esta escucha es esencial de estrés
estrés porque pretende devolver a
los miembros de la familia su
estabilidad emocional y
cohesionarse como elemento
terapéutico que contribuye a
aliviar el sufrimiento del
S “Tengo un dolor tipo ardor muy fuerte que va desde mi barriga hasta mi columna y es de forma
progresiva cada vez me duele más”

Paciente gestante de 25 años, con 30 semanas de gestación, presenta dolor lumbar asociado a dolor
pélvico desde aproximadamente hace 5 horas.
Paciente cuenta con antecedente de infección al tracto urinario (ITU) que fue tratado hace 1 mes.
FUM: no recuerda , Primigesta, partos 0, abortos 0.

O Signos vitales: PA: 120/70, FC: 90 lpm, FR: 18 rpm, T: 36.8ºC, T: 1.60, Pa: 77.6
Al examinar no se encuentran cambios cervicales pero se encuentra puño percusión lumbar bilateral .
Paciente es diagnosticada con pielonefritis aguda.

A
P • Se logrará disminuir el dolor progresivamente según escala de EVA

I Manejo del dolor: agudo (1410)

1.Realizar una valoración exhaustiva del dolor, localización, duración, intensidad.
2.Monitorizar el dolor utilizando la escala Eva.
3.Administrar analgésico según prescripción medica.

E • Paciente logró disminuir el dolor según escala de Eva 2/10

Gracias