Embarazo Multiple

EMBARAZO MULTIPLE
Katherin Algarra
Es la presencia simultánea de dos o
más embriones en una misma gestación.
Siendo el embarazo gemelar el mas
frecuente.
Br. Glenin Estrada

EPIDEMIOLOGÍA
 Población general: 1:80 partos. Han aumentado por:
o Uso de inductores de la ovulación.
o Programas de fertilización asistida.
 En embarazos espontáneos: 1,6%. La mayoría embarazos
gemelares.
 Ley de Hellin
Epidemiologia
 Según la ley biológica de Hellin, la frecuencia disminuye según
aumenta el número de gemelos, en el orden de la potencia de 1/80(n-1),
siendo la potencia n, la cantidad de gemelos en la gestación.
 Así, la frecuencia de gemelos es 1/801
 trillizos sería 1/802 (1/6400)
 cuatrillizos 1/803 (1/512.000) LEY DE HELLIN
 quintillizos 1/804 (1/40.960.000). (Incidencia De Embarazos Múltiples)
GEMELAR 1 * 80 EMB.
TRIPLES 1 * 802 EMB.
CUADRUPLES 1 * 803 EMB.
QUINTUPLES 1 * 804 EMB.
 Herencia: 2 a 4 veces mas en embarazos múltiples por parte de los
padres. Influye mas la Materna que la Paterna
 Edad y Metabolismo: de 35 a 40 años, Obesas y Suspensión del Uso
de Anticonceptivos en el ciclo.
 Raza: 1) Afroamericanas, 2) Caucásicas, 3) Asiáticas y Americanas
Nativas.
 Orígenes Iatrogénicos: Como los Inductores de Ovulación, FSH,
GnRH,.
TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR
GEMELOS MONOCIGOTOS
GEMELOS BICIGOTOS
CLASIFICACION
MONOCIGOTICO DICIGOTICO
Fecundación de un solo
Fecundación de dos óvulos
óvulo con un solo
por dos espermatozoides.
espermatozoide
Sucede una división celular

dando como resultado dos Resultando dos fetos con
fetos con igual genotipo carga genética diferente.
(misma carga genética).
2 PRODUCTOS 2 PRODUCTOS
IDENTICOS. DIFERENTES.
1/3 de las gestaciones 2/3 de las gestaciones

gemelares. gemelares.
CLASIFICACION
Según el tipo de fecundación:
GEMELOS DICIGÓTICOS
 65 – 75% de los embarazos
gemelares.
 Diferentes genéticamente.
 Estimulación por
gonadotropinas exógenas o
endógenas
FACTORES ASOCIADOS
Raza 1/20 en Negra, raza blanca 1/100
Edad materna ↑ con la edad. 35 – 39 años se estabiliza
Multigestantes 26/1000, primigestas 21/1000
Factores familiares 2 – 4 veces mayor probabilidad
Agentes farmacológicos y técnicas de 20 – 30% en función del número de embriones transferidos.
reproducción
DICIGOTICOS
Las gestaciones
dicigóticas tienen 2
placentas y 2 sacos
amnióticos siempre
van a ser embarazos
BICORIAL-BIAMNIOTICO
Suelen ser de sexo diferente, cada uno tiene sus propias membranas (dos
cavidades amnióticas, tabique con dos corion y dos amnios), la
circulación de cada uno es diferente, el parecido físico entre ellos es
similar al de hermanos de diferentes gestaciones y pueden presentar
enfermedades genéticas distintas.
GEMELOS MONOCIGÓTICOS
 Fecundación de un solo óvulo.

 Según el momento en el que se produce la división del huevo se distinguen diferentes clases de
gemelos monocigóticos.
BICORIÓNICOS – BIAMNIÓTICOS:
• División antes del estadio de 8
células.
• Primeras 72 horas luego de la
fecundación.
• 1/3 de los gemelos
monocigóticos
Monocigóticos
Momento de la división cigótica
luego de la fecundación:
30 % dentro de las 72 hs.
Dicoriónica diamniótica
65% entre 4 a 8 días
Monocoriónico diamniótico
5% luego de los 8 días
Monocoriónico monoamniótico
1 cada 50.000 luego de los 13 días
siameses
MONOCORIALES – BIAMNIÓTICOS:
 División: 3 – 8 días post-fecundación.
 2 embriones, 1 placenta y 2 sacos
amnióticos.
 2/3 de las gestaciones monocigóticas.
 Frecuente la existencia de conexiones
vasculares. (Síndrome de transfusión
feto - fetal)
MONOCORIÓNICOS –
MONOAMNIÓTICOS:
• División: 8 – 13 días post-fecundación.
• 2 embriones, 1 placenta y 1 saco
amniótico.
• Mortalidad aprox. 50%, por anomalías
congénitas y complicaciones del
cordón umbilical.
GEMELOS MONOCIGÓTICOS
División tras la
SIAMESES
Produce separación
formación del eje
incompleta de los
embrionario (13-15 dias
embriones.
postfecundación)
Según el tipo de unión

pueden ser:
Influye la edad Genéticamente
Craneópagos,
materna, 4,5 por 1000 idénticos y del mismo
toracópagos,
en mayores de 40. sexo.
onfalópagos,
isquiópagos, pigópagos
DIAGNOSTICO
SIGNOS DE PRESUNCIÓN
Auscultación de 2
Antecedente de Desproporción AU o mas focos
gemelaridad y edad gestacional fetales (diferencia
de 10 – 15 lpm)
Palpación de 2 o Multiplicidad de Valores altos de β

mas polos fetales partes fetales hCG
 EXAMEN FISICO
 Mayor ganancia Ponderal.
 Altura uterina mayor a la EG
esperada.
 Palpación de múltiples partes
fetales.
 Auscultación de 2 LC
 Exacerbación de los
fenómenos de estasis
DIAGNOSTICO
El Dx se confirma con
Un aumento de la fracción
ecografía en el primer
beta de gonadotrofina
trimestre y en el mismo
coriónica humana puede
se clasifica el tipo de
sugerir gestación múltiple.
gestación.
La gestación gemelar monocigótica implica mayor riesgo que la

dicigótica.
ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO
GEMELAR
Sobrecarga mecánica:
Exacerbación de los lumbalgia,
> Aumento de β hCG =
signos y síntomas del hemorroides,
más náuseas y vómito
embarazo estreñimiento,
polaquiuria, edema….
Anemia: complica 1 Aumento del gasto Hipertensión= 10 –

de 5 embarazos cardiaco materno= ↑ 15% en bicoriales y 40
múltiples FC y volumen sistólico – 50% en monocoriales
en el 3 trim.
Complicación materna
HIPERTENSION INDUCIDA POR LA
GESTACIÓN:
Mayor incidencia en los embarazos
gemelares (12,9%).
Riesgo de preeclampsia aumentado 4
veces comparado con gestaciones
únicas.
La expansión del volumen
plasmático favorece la aparición de
hipertensión o edemas.
El fenómeno de compresión del útero
gestante puede conducir a
insuficiencia renal obstructiva con
aparición de proteinuria.
TRANSFUSIÓN FETO - FETAL
1 5% .
.
5 – N OC .
O
M AM N .
Desbalance
BI Feto Feto
del flujo
donante receptor
sanguíneo
Diagnóstico • Diferencia > 5g en la Hg

• Diferencia de pesos entre ambos fetos.
clínico • Diferencias en el volumen de líquido amniótico.
Signos • Polihidramnios – oligoamnios

definitivos
TRANSFUSION GEMELO A
GEMELO
El feto transfusor
se vuelve anémico y
con alteraciones en
el crecimiento
(RCIU).
El feto transfundido se torna pletórico,

policitémico, puede desarrollar falla cardiaca y
terminar en Hidrops.
PARTO PRETÉRMINO
 20 – 50% De gemelos, 68 – 100% en trillizos, 93 – 100% en cuatrillizos. Incidencia

12 veces mayor que en embarazos simples.
 Causas:
o Sobredistensión uterina.
o Aparición espontánea de dinámica uterina
o Rotura prematura de membranas
o Indicación médica.
 Prevención:
o Reposo a partir de la semana 28.
o Cerclaje: sólo cuando hay incompetencia cervical.
o Valoración del cérvix: cuello < de 25 mm en semana 24 – 28 es predictor
Restricción del crecimiento
intrauterino
 Afecta 12 – 34% de los embarazos múltiples.
 Investigaciónmeticulosa a partir de semana 22 en
monocoriales y 26 en bicoriales.
 Sospecha:
o Diámetro biparietal: diferencia > 5 mm.
o Área abdominal: diferencia > 3 cm2
o Perímetro cefálico: diferencia > 5%
 Diferenciar entre RCIU y transfusión feto – fetal.
o RCIU: aparición tardía (6 mes)
MANEJO DEL PARTO
La elección de la vía de parto depende de:
 La EG
 Peso estimado
 Posición de los fetos.
La frec de las distintas combinaciones de presentaciones es la

sig.
 Cef-cef: 40%
 Cef-pelv: 26%
 Pelv.cef: 10%
 Pelv-pelv: 10%
 Cef-transv: 8%
CONDUCTA INTRAPARTO
 Institución adecuada
 Equipo multidisciplinario.
 Buen apoyo neonatológico
 Monitorización continua
 Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS permite esperar hasta

un intervalo de 2 hs siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.
 Disponibilidad de cesárea inmediata.
 Prudencia en la amniotomía.
GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA
 Se recomienda PARTO VAGINAL.
 Complicaciones
1. Conversión del 2° gemelo a una situación transversa
2. Prolapso del cordón
3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B.

GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO CEFALICA
 Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la

CESAREA ABDOMINAL.
 Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión
interna con gran extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de
quien atiende el parto.
PARTO GEMELAR
INDICACIONES ABSOLUTAS
PARA CESAREA:
Gestación monocorial
monoamniótica (riesgo de
accidente del cordón y
fenomeno del feto enganchado o
palanca).
Primer feto en situación
Distocia por
transversa o en presentación de enganche de polos
pelvis.
GEMELO A NO CEFALICA
 Se debe realizar una cesárea abdominal.
RIESGOS PARA EL PRIMER Y
SEGUNDO GEMELO
 Primer gemelo
 Procidencia de cordón
 Segundo gemelo
 Mala situación o presentación
 Distrés respiratorio
 DPPN
 Apgar bajo
 Maniobras obstétricas
 > incidencia de lesiones cerebrales
 Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00
CONTROL PRENATAL
Orientar a los padres sobre el riesgo aumentado de desarrollar
complicaciones e informar signos de alarma.
La prevención de la prematurez es uno de los principales objetivos

del control prenatal.
Se recomienda:
Control periódico
Vigilancia de la actividad
Reposo en cama
Tocólisis profiláctica
Inducción de la madurez pulmonar cuando sea necesario
SEGUIMIENTO
 Menor intervalo entre consulta

 Ferroterapia todo el embarazo
 Ecografía cada 3 a 4 semanas
 Control cervical
 Control infecciones
 Maduración pulmonar a las 26 semanas
 Monitoreo fetal
 Doppler
GRACIAS!!!

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Sucede una división celular

1/3 de las gestaciones 2/3 de las gestaciones

 Fecundación de un solo óvulo.

Según el tipo de unión

Palpación de 2 o Multiplicidad de Valores altos de β

La gestación gemelar monocigótica implica mayor riesgo que la

Anemia: complica 1 Aumento del gasto Hipertensión= 10 –

Diagnóstico • Diferencia > 5g en la Hg

Signos • Polihidramnios – oligoamnios

El feto transfundido se torna pletórico,

 20 – 50% De gemelos, 68 – 100% en trillizos, 93 – 100% en cuatrillizos. Incidencia

La frec de las distintas combinaciones de presentaciones es la

 Buen apoyo neonatológico

 Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS permite esperar hasta

 Disponibilidad de cesárea inmediata.

1. Conversión del 2° gemelo a una situación transversa

2. Prolapso del cordón

3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B.

 Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la

La prevención de la prematurez es uno de los principales objetivos

 Menor intervalo entre consulta

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