PROCESO PARA LA INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES
METODOLOGÍA DEL ÁRBOL DE CAUSAS

2021
Agenda

 Antecedentes generales

 Descripción del método

 Metodología de construcción

 Administración de la información

 Codificación de las causas

 Ejercicios de aplicación
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Antecedentes generales

¿Qué es la metodología del árbol de causas?

Es una técnica de investigación de los incidentes basada en un análisis retrospectivo de las
causas, en el que se representa en forma gráfica la secuencia de causas que determinaron la
ocurrencia del accidente.
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Antecedentes generales

La revista “Travail et Securité” Posteriormente, el ergónomo

publicó investigaciones sobre Robert Villate, recopiló todas
el análisis de las causas, las publicaciones surgidas de
realizadas en Francia. Una de las investigaciones y publicó
ellas, titulada “La causa y el su libro “El método árbol de
culpable” abordó una causas”
concepción pluricausal y
sistémica del accidente

Décadas 1984 1990

60-70

Décadas Años
La Comunidad Europea del 70-80 Al equipo de investigadores 85-90 “El método árbol de causas”
Carbón y del Acero (CECA) se incorporaron matemáticos es traducido y publicado en
encarga a los institutos de e informáticos, con el Argentina por el Centro de
investigación de sus países propósito de sistematizar la Estudios e Investigaciones
miembros la realización de recolección de datos, su Laborales (CEIL), desde
estudios para identificar los procesamiento y análisis, donde se inició la difusión y
factores causales de los quienes agregaron códigos capacitación del método
incidentes lógico-gráficos
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 Antecedentes generales

 Descripción del método

 Metodología de construcción

 Administración de la información

 Codificación de las causas

 Ejercicios de aplicación
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Descripción del método
Instrucción

Dirección Superintendencia del

del trabajo Seguro Social
(DT) (SUSESO)

Uso de la metodología del árbol causal para Uso de la metodología del árbol causal para
analizar los accidentes respecto de los analizar los accidentes respecto de los
fiscalizadores. especialistas de SST de los organismos
administradores de la Ley N° 16.744.
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Descripción del método

¿En qué se centra el método del árbol de causas?

Se apoya en una concepción pluricausal del accidente, permite precisar y profundizar en el
análisis causal, a través de un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena de causas o
hechos causales que dieron lugar al accidente, indicando las conexiones cronológicas y lógicas
existentes entre ellos.

¿Cómo inicia la construcción de este diagrama?

El método inicia el proceso de investigación en el daño producido o en el incidente, y a través
de la formulación de preguntas predeterminadas se inicia el análisis retrospectivo de las causas,
cuyo proceso va remontando su búsqueda hasta completar el árbol.

¿Cuándo finaliza la construcción de este diagrama?

 Cuando se identifiquen las situaciones primarias del accidente que no precisan de otras
anteriores para ser explicadas
 Debido a una recolección de datos incompletos o incorrectos, se desconozcan los
antecedentes que propiciaron una determinada situación de hechos
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Descripción del método

En el árbol de causas se reflejan gráficamente todos

los hechos recogidos y las relaciones que existen
entre ellos, lo que facilita la detección de causas del
accidente, incluso aquellas aparentemente ocultas
y/o no directamente ligadas al suceso y que el
proceso metodológico ayuda a descubrir y relacionar

¿QUÉ PERMITE?
 Confrontar los hechos de manera rigurosa
 Facilitar una mejor gestión de la prevención y como
consecuencia una disminución del número de accidentes
 Una participación colectiva de los trabajadores de la
empresa en el análisis de las causas de los accidentes y las
medidas preventivas y de mitigación si corresponde
 Eliminar la lógica de buscar “culpables” y en su lugar
implementa la lógica de buscar “causas” ACCIDENTE
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Descripción del método
A efectos de elaborar el árbol de causas, se considerarán los siguientes principios:
La investigación consistirá, en identificar los factores modificados, es decir, las condiciones de
trabajo habituales que sufrieron variaciones, las que podrán estar referidas a personas,
1 tareas, materiales y medio en que se desarrolla la actividad.

Los factores modificados que intervienen en el accidente, en función de su carácter,

pueden ser ocasionales o permanentes.
2
En un árbol de causas el origen del accidente sólo será
antecedente, los hechos intermedios serán antecedentes del que le
3 sigue y consecuentes del que le precede y, por último, la lesión sólo
será consecuente.

En la confección del árbol de causas todos los

hechos deben ser demostrables y comprobables.
4 En un árbol no se admiten juicios de valor, opiniones o
hipótesis.
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 Antecedentes generales

 Descripción del método

 Metodología de construcción

 Administración de la información

 Codificación de las causas

 Ejercicios de aplicación
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Metodología de construcción

Recopilada la información, se procede a su organización, para lo cual se hace un listado de los

hechos que desencadenaron el accidente. Al respecto, es necesario tener presente que algunos
de los hechos deberán volver a ser investigados, dado lo cual la lista no deber ser cerrada, si no
abierta.

Inicio de la construcción del árbol

El árbol de causas, se construye siempre partiendo desde el último hecho, o sea, desde la lesión
o daño, permite relacionar todos los hechos causantes del accidente en forma lógica y ordenada.

Códigos gráficos
El árbol de causas se construye por medio de una representación gráfica, lo que permite una fácil
comprensión y análisis.
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Metodología de construcción

CÓDIGOS GRÁFICOS Relación de los hechos

Para relacionar los hechos, es necesario ir
Hecho o variación respondiendo las siguientes preguntas:

¿Cuál es el último hecho? Corresponde al hecho

final, o sea, la lesión
¿Qué antecedente fue necesario para se produzca el
Hecho permanente último hecho?
¿Fue necesario otro antecedente?

Estas preguntas se repiten frente a cada hecho, hasta

llegar al momento en que la pregunta ¿Fue necesario
Vinculación otro antecedente?, no tenga respuesta.

Vinculación aparente
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Metodología de construcción

RELACIONES Y ENLACES

Y X
1. En cadena
Lluvia Suelo
húmedo

¿Cuál es el último hecho? El suelo está húmedo

¿Qué antecedente fue necesario para que se produzca el último hecho? Que llueva

Un hecho X (suelo húmedo) tiene un único antecedente Y (lluvia). Para que el hecho X se produzca, fue
necesario que el hecho Y se produzca. Si se hubiese impedido la ocurrencia del hecho Y, el hecho X no se
produce.
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Metodología de construcción

RELACIONES Y ENLACES
Y

Suela de goma lisa X

2. En conjunción Resbala
Z

Suelo húmedo

¿Cuál es el último hecho? Resbala

¿Qué antecedente fue necesario para que se produzca el último hecho? Las suelas de goma lisas
¿Fue necesario otro antecedente? Si, el suelo húmedo
 
Para que se produzca un hecho X (resbala), ha sido necesario que el hecho Y (suela de goma lisas) y el
hecho Z (suelo húmedo) se produzcan.
Los hechos Y y Z son independientes, no están relacionados entre sí, lo que quiere decir que para que se
produzca Y no es necesario que se produzca Z y viceversa.
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Metodología de construcción

RELACIONES Y ENLACES X1

El camión se estrella
Y
en contra de la pared
3. En disyunción Los frenos
no responden X2

El camión atropella
a un peatón
¿Cuál es el último hecho? Son dos los últimos hechos: El camión se estrella contra la pared y El
camión atropella a un peatón
¿Qué antecedente fue necesario para que se produzcan los últimos hechos? Que los frenos no
respondan
Un solo antecedente Y, da lugar a la aparición de varios hechos consecuentes X1 y X2, independientes
entre sí.
Los hechos X1 y X2 no se hubiesen producido si el hecho Y no ocurriera. Para que el hecho X1 se produzca
fue necesario que el hecho Y se produzca, y para que el hecho X2 se produzca fue necesario que el
hecho Y se produzca.
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Metodología de construcción

RELACIONES Y ENLACES Y

Suelas de goma lisa

4. Independencia
Z

Suelo húmedo

Los antecedentes Z e Y son independientes, es decir, los hechos Z e Y, no tienen relación o dependencia
entre sí.

En resumen: Y puede producirse sin que se produzca Z y viceversa.

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Metodología de construcción

Validación de Concepto de
hecho/causa interrelación
Para validar cada hecho/causa que figura en Cualquier árbol de causas, dado que todos
el árbol de causas resultante, deberemos sus elementos están interrelacionados entre
formularnos la siguiente pregunta: sí, al eliminar cualquiera de los
hechos/causas debería producirse un
“Si este hecho/ causa no se hubiese efecto que determinaría la eliminación
producido, ¿habría tenido lugar la del accidente.
consecuencia?”
Esta circunstancia es la que hace tan
La respuesta en todos los casos debe ser efectivo este método.
NO.
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 Antecedentes generales

 Descripción del método

 Metodología de construcción

 Administración de la información

 Codificación de las causas

 Ejercicios de aplicación
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Administración de la información

Determinados los hechos que ocasionaron el accidente y su representación gráfica en el árbol

de causas, se debe diseñar e implementar un plan de acción que contenga las medidas
correctivas y los datos necesarios para su implementación.
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 Antecedentes generales

 Descripción del método

 Metodología de construcción

 Administración de la información

 Codificación de las causas

 Ejercicios de aplicación
METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Codificación de las causas

¿Por qué codificar las causas?

Al investigar las causas de los accidentes del trabajo, se evidencia una serie de factores que
deben ser registrados en forma lógica y ordenada, con la finalidad de facilitar el análisis y la
gestión de las medidas correctivas o preventivas. Por esta razón, la Subsecretaría de Previsión
Social elaboró en 2017 una “Matriz de factores de causas de accidentes fatales en el
trabajo”, cuyo objetivo es contar con un sistema de clasificación y codificación de la información
recogida en el proceso de investigación de los accidentes fatales.

¿En que se basa esta codificación?

La matriz, está basada en la NTP Nº 924 del Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el
Trabajo de España y en el “Estudio de causas de los accidentes del trabajo fatales asociados a
vehículos ocurridos durante el año 2014 ” de Chile, fue validada considerando los 112 casos de
accidentes del trabajado fatales ocurridos durante el año 2014, cuya información fue
proporcionada por la Dirección del Trabajo, la SUSESO y el Ministerio de Salud.
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Codificación de las causas
Grupos principales Grupos secundarios

 Gestión de la prevención (que influyeron en el

La matriz de 1 Gestión preventiva de la empresa accidente)
factores de  Actividades preventivas

causas de  Formación, capacitación e

 Jornada de trabajo y descansos
accidentes 2 Factores de la organización del trabajo  Carga mental y física información
 Clima organizacional
del trabajo
considera
 Condiciones de salud
222 factores 3 Factores individuales  Factores del comportamiento
causales de
accidentes,  Condiciones estructurales y deficiencias  Condiciones del medio ambiente natural
clasificados 4 Factores asociados al medio  Condiciones climáticas y geográficas adversas  Condiciones en el espacio de trabajo
 Señalización  Factores de riesgo químico y biológico
en 7 grupos
principales y  Características de los vehículos  Fallos en vehículos
20 grupos 5 Factores tecnológicos  Sistema de protección activa de vehículos  Máquinas y herramientas
 Sistema de protección pasiva de vehículos
secundarios
6 Factores externos  Factores de fuerza mayor

7 Otros factores  Otros no codificados

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Codificación de las causas

¿Cuáles son los pasos para codificar las causas?

Identificación de las causas básicas del

Paso 1 accidente. Tales causas corresponderán a los
determinados a través de la metodología del
árbol de causas (MAC).

Cada una de causas básicas serán agrupadas

en una de las dimensiones de la Matriz de
Paso 2 factores de causas de accidentes del trabajo,
para lo cual se le asignará el código numérico
que en esta se indica.
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Codificación de las causas

¿Qué se debe tener en cuenta al momento de codificar las causas?

 En el evento que la causa básica no tenga asignado un código numérico, se definirá el
“grupo secundario” en que se agrupa (son 22 grupos secundarios), asignándole el código
de “Otras causas”
 Si no fuera posible agrupar el hecho en uno de los 22 grupos secundarios, tendrá que
asignarle el Código 7999, que corresponde al grupo primario 7 “Otros factores”
 

Con la finalidad de una mejor comprensión de la forma como codificar las causas básicas del
accidente, según se establece en la Matriz de Factores de Causas de Accidentes del Trabajo,
se analizará el siguiente caso:
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Codificación de las causas

Relato del caso:

 En dependencias de la empresa Copihue S.A., se realizaban labores de movimiento de
estructura de hormigón con grúa. El día del accidente, el Sr. Roberto Ardiles se encontraba
realizando labores de banderillero, cerca de las ruedas de la grúa. Momento en el que la
grúa atrapa la pierna del Sr. Ardiles. Los trabajadores que estaban cerca gritaron al
operador de la grúa, el que no escuchó sus gritos. La rueda de la grúa pasa completamente
por el cuerpo del trabajador falleciendo en el lugar.

 En el sector existe falta de orden y limpieza para la realización de las labores. De acuerdo
al documento de mantención de la empresa, la grúa pesa 40 toneladas.

 Revisados los documentos de la empresa, ésta no cuenta con procedimientos de trabajo

seguro (PTS) para las labores de movimiento de materiales con grúa
 METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS
Codificación de las causas

1 2

10 3 4

6
9 5 7

 1 Se realizan labores de movimiento de estructura de hormigón con grúa 8

 2 Trabajador accidentado efectuaba labores de banderillero
 3 Se encontraba realizando labores cerca de las ruedas de grúa
 4 La grúa atrapa la pierna de trabajador
 5 Los otros trabajadores gritan al operador quién no escucha los llamados
 6 La rueda de la grúa pasa completamente por el cuerpo del trabajador
 7 Trabajador fallece
 8 Grúa pesa 40 toneladas
 9 En el patio de acopio se detectan condiciones de falta de orden y limpieza
 10 Ausencia de procedimiento de trabajo seguro en las labores de movimiento de materiales con grúa
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Codificación de las causas

Considerando los hechos causales del accidente según el caso descrito, la codificación de estos,
según la Matriz de Factores de Causas de Accidentes del Trabajo, sería:
 
Códigos/Glosa

 1105 Inexistencia o deficiencias de Procedimiento de Trabajo Seguro (PTS) en la o las

empresas del accidente
 1107 Inexistencia o deficiencia en la coordinación entre trabajadores para la realización del
trabajo. Deficiencias del trabajo en equipo
 4515 Estructuras del lugar de trabajo mal construidas
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 Descripción del método

 Metodología de construcción

 Administración de la información

 Codificación de las causas

 Ejercicios de aplicación
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Ejercicios de aplicación

Ejercicio N°1: SELECCIONE EL ÁRBOL CORRESPONDIENTE

Analice los tres árboles de causas y seleccione el que corresponda, según el listado de hechos que se
indican.

1.Recibe una llamada telefónica

2.No apaga el horno
3.El interlocutor habló durante 30 minutos
3
4.La carne en el horno se quema

3 2 4

2 4 3 1 2 4
1
1
A) B) C)
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Ejercicios de aplicación

Ejercicio N°2: ANALICE INDIVIDUALMENTE UNO DE LOS SIGUIENTES CASOS Y

CONSTRUYA EL ÁRBOL DE CAUSAS
.
1. Cae 1. Conductor de carro ausente
2. Resbala 2. Jefe de equipo conduce el carro
3. Suelo húmedo 3. Trabajo de carga urgente
4. Se lesiona 4. No hay conductor suplente de carro

1. Olvida ponerse su casco de trabajo 1. Calle resbaladiza

2. No cambia sus zapatos 2. Rama de árbol sobre la calle
3. Llega tarde 3. Tormenta
4. Neblina 4. Mal funcionamiento de los teléfonos
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Ejercicios de aplicación

Ejercicio N°3: ELABORE UN LISTADO DE HECHOS Y CONSTRUYA EL ÁRBOL DE CAUSAS

DE LOS CASOS SIGUIENTES
.

1. 2. 3.
Obligado a desplazarse a pie, Habiéndose descompuesto el Porque era nuevo en el puesto
porque su vehículo estaba sistema de aireación en el y no había recibido consignas
descompuesto, el trabajador local, un técnico de de trabajo para ese puesto, el
resbaló sobre el suelo mojado mantenimiento intervino, pero operador engrasó estando en
una cantidad de gas se marcha el equipo y se lesionó
acumuló por la falta de en el curso de esta operación
aireación; como el técnico no
tenía máscara respiratoria, se
intoxicó
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Ejercicios de aplicación

Ejercicio N°4: ELABORE EL LISTADO DE HECHOS Y CONSTRUYA EL ÁRBOL DE CAUSAS

Un trabajador estaba en guardia pasiva en horario nocturno cuando se produce un corte de

energía en la línea de media tensión (MT), que es alimentada por la subestación
transformadora.
Se dirige al lugar con la camioneta de la empresa. Al llegar se encuentra con un compañero de
trabajo, que le informa que había visto una rama en la línea de MT. El trabajador arma la pértiga
de maniobra y descuelga la rama.
Seguidamente verifica visualmente que un fusible XS de MT (13,2 kV) se encuentra quemado,
por lo que saca de servicio la línea de MT, con la apertura de un seccionador ubicado dos postes
aguas arriba hacia el sur, atando con alambre el seccionador para enclavar.
Luego regresa al transformador (unos 160 metros), apoya en la cuba del transformador la
escalera y sube con una pinza universal con intención de retirar el fusible quemado y colocar
uno nuevo, mientras su compañero ilumina desde abajo. Retira el fusible quemado con la pinza,
baja un escalón y recibe una descarga que lo hace caer al piso.
Como consecuencia del accidente sufrió electrocución y traumatismo en cráneo, que provocan
finalmente su muerte.
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Ejercicios de aplicación

Ejercicio N°4: ELABORE EL LISTADO DE HECHOS Y CONSTRUYA EL ÁRBOL DE CAUSAS

Resumen del accidente
 Descripción de lesión: Electrocutado
 Actividad del empleador: Servicios de distribución de energía eléctrica
 Dotación actual del empleador: 239 producción / 39 administración
 Forma del accidente: Contacto con electricidad
 Agente causante: Electricidad
 Edad y sexo del trabajador: 46 años (M)
 Experiencia en el puesto de trabajo: 24 años.
 Turno habitual: 06:00 a 13:00 h., guardia pasiva las 24 h
 Tipo de trabajo que realizaba: operario de redes de distribución de MT y BT
 Actividad específica que realizaba: Guardia de reclamos. Cambio de fusible de MT
 Cantidad de trabajadores que lo acompañaban: 1 persona