Terapia con fluidos

Enrique paz rojas MD

sede hospital Guillermo Almenara I
 TERAPIA GUIADA POR OBJETIVOS. ¿CÓMO SABER
QUÉ CANTIDAD DE LÍQUIDOS ADMINISTRAR?

la reanimación con fluidos es el principal tratamiento

para el manejo del fallo circulatorio en pacientes con
sepsis, quemados, trauma y críticos en general y, por
tanto, en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía
de alto riesgo

. En estos casos el tratamiento tiene una repercusión

tan importante en los pacientes que se llega a
considerar como un fármaco.
preguntas ante la terapia de fluidos es:
¿Qué fluido aportar?
¿Cuánto fluido administrar y en cuánto
tiempo?
fluidos
Terapia médica encargada de mantener o
restaurar el equilibrio hidroelectrolítico y
la volemia, por vía intravenosa.

Reponer las pérdidas de líquido y electrolitos

Aportar las necesidades mínimas diarias de agua y electrolitos

Compensar las pérdidas anormales de líquido que se producen

durante la estancia hospitalaria

Realizar una nutrición adecuada

 FASES DE LA REANIMACIÓN HÍDRICA
INTRAVENOSA :

rehidratación temprana para la estabilización de la

hipoperfusión tisular.
FASES DE LA REANIMACIÓN HÍDRICA
INTRAVENOSA :

prevenir un fallo orgánico debido

FASES DE LA REANIMACIÓN HÍDRICA
INTRAVENOSA :

prevención del daño a los órganos diana

terapia hídrica de mantenimiento,
balance hídrico acumulado sea neutro o negativo
FASES DE LA REANIMACIÓN HÍDRICA
INTRAVENOSA :

balance hídrico negativo

manejo de la reanimación con líquidos en el que se incluyen cuatro fases, lo
que se incluye dentro del concepto de reanimación guiada por objetivos.

Reanimación: Empleo de líquidos dirigido a cumplir con metas de

reanimación preestablecidas, con el objetivo de lograr un adecuado volumen
intravascular, gasto cardiaco y perfusión microcirculatoria.

Optimización y estabilización: Ajuste del esquema hídrico según el tipo de

solución, la velocidad de administración y el volumen, con el objetivo de
optimizar y mantener una adecuada perfusión tisular.

De-reanimación: Con base en un aporte hídrico mínimo y la implementación

de medidas para movilizar el exceso de volumen que se requirió para
alcanzar las metas de las dos fases previas.
tratamiento con líquidos  -  Hay dos componentes a la terapia de
fluidos:
●La terapia de mantenimiento reemplaza las pérdidas continuas
de agua y electrolitos en condiciones fisiológicas normales a
través de la orina, el sudor, la respiración y las heces.
●La terapia de reemplazo corrige cualquier déficit existente de
agua y electrolitos. Estos déficits pueden ser el resultado de
pérdidas gastrointestinales, urinarias o de la piel, sangrado y
secuestro del tercer espacio.
Volumen y tipo de solución

Fluidos intravenosos

Soluciones Soluciones Soluciones de

cristaloides coloides nutrición
• Hipotónicas • Albúmina parenteral
• Isotónicas • Dextranos • Hidratos de
• Hipertónicas • Hidroxietilalmido Carbono
• Alcalinizantes nes • Aminoácidos
• Acidificantes • Gelatina • Lípidos
• Manitol
Los fluidos cristaloides son soluciones electrolíticas que se mueven libremente del
plasma al líquido intersticial.
Principal fluido : cloruro de sodio.(salino)0.9%Na CL

A. Distribución de volumen

Los líquidos cristaloides se distribuyen uniformemente en el líquido

extracelular: es decir, plasma y líquido intersticial.
La infusión de un litro de NaCL al 0.9% agrega 275 ml al volumen de plasma y 825
ml al volumen de líquido intersticial Esta es la distribución de volumen esperada
de un fluido cristaloide.

Por lo tanto, el efecto principal de los fluidos cristaloides es expandir el volumen

de líquido intersticial, no el plasma. volumen.
se ha comprobado que los parámetros clásicos, como la
Presión Arterial Media,
la frecuencia cardiaca,
el volumen de diuresis
la Presión Venosa Central

no son del todo fiables para guiar la fluidoterapia, ya que la información que
aportan acerca del volumen sistólico, el gasto cardiaco, el suministro de
oxígeno y la incidencia del líquido en el paciente no es exacta.
VALORACION DE LAS RESPUESTA AL VOLUMEN

Gasto Cardíaco
Volumen Sistólico 
Variación del Volumen Sistólico.
ASI UN INCREMENTO > 10% DEL GASTO CARDIACO DURANTE LOS
PRIMEROS 60-90 S DE SU REALIZACION PREDICE CON SENSIBILIDAD
Y ESPECIFICIDAD SUPERIORES AL 90% LA CAPACIDAD DE INCREMENTAR
POSTERIORMENTE EL GASTO CARDIACO CON LA ADMINISTRACION DE
FLUIDOS
•Cuando la administración de fluidos no aumenta el volumen sistólico, existen daños
potenciales.

•El exceso de administración de líquidos puede provocar edema tisular y, en última

instancia, hipoxia tisular y disfunción orgánica.

•Muchos pacientes sépticos tienen insuficiencia cardíaca previa, alrededor del 54% con
disfunción diastólica y el 23% con disfunción sistólica, que puede empeorar con la
administración de líquidos

• El sobre estiramiento del ventrículo izquierdo (VI) causa una dilatación del ventrículo
izquierdo deteriorada, lo que lleva a edema pulmonar, hipertensión pulmonar y
disfunción del ventrículo derecho

•Por lo tanto, es fundamental preguntar si el corazón del paciente puede responder al

volumen
Recomendaciones del Consenso

A.  Resucitación Inicial

 
1. Comenzar inmediatamente el tratamiento y la reanimación de la sepsis y
el shock séptico ya que son emergencias médicas.
2. En la reanimación de la hipoperfusión inducida por sepsis se recomienda
administrar al menos 30 ml/kg de líquidos cristaloides IV en las primeras
3 horas.
3. Después de la reanimación inicial mediante el aporte líquido, la continuación
de la administración de líquidos adicionales debe guiarse por frecuentes
reevaluaciones del estado hemodinámico.

Nota: La reevaluación debe incluir un examen y la evaluación de las variables fisiológicas disponibles:
(frecuencia cardíaca, presión arterial saturación arterial de oxígeno, temperatura, diuresis y otros, así
como otros monitoreos no invasivos o invasivos, según la disponibilidad.
4. Si el examen clínico no conduce a un diagnóstico, se recomienda
mayor evaluación hemodinámica (por ej., evaluación de la
función cardíaca) para determinar el tipo de shock.
5. Para predecir la capacidad de respuesta al aporte líquido se
sugiere utilizar variables dinámicas en vez de variables
estáticas, siempre que estén disponibles.
6. Se recomienda una presión arterial media inicial de 65 mm Hg
en pacientes con shock séptico que requieren vasopresores.
solución salina hipertónica

Las soluciones concentradas de NaCL (solución salina hipertónica) se han

utilizado en el tratamiento del shock traumático, lesión cerebral
traumática e hiponatremia sintomática.
Efectos de volumen
a. Pequeños volúmenes de solución salina hipertónica son más efectivos
para expandir el volumen plasmático que grandes volúmenes de
solución salina isotónica.
b. Tenga en cuenta que 250 ml de 7,5% de NaCL produce un incremento
de 535 ml en el volumen de plasma y un aumento de 700 ml en líquido
intersticial (incremento de volumen total = 1,235 ml), mientras que un
litro de NaCL al 0.9 produce solo un aumento de 275 ml en el volumen
plasmático.
. Consideraciones actuales en el uso de soluciones intravenosas – Las soluciones
isotónicas o balanceadas deben usarse para la resucitación de primera línea.

• Considerar solución salina isotónica en caso de hipovolemia

• Usar hemocomponentes en pacientes con hemorragia activa
• Considerar coloides en pacientes con hipovolemia grave como segunda línea.
• Usar cristaloides en la estabilización prehospitalaria.
• Usar hemocomponentes en pacientes con hemorragia en el perioperatorio y
en pacientes con traumatismos
• Todas las soluciones pueden causar edema intersticial.
• La albúmina ha mostrado beneficio en el manejo de pacientes con sepsis y choque séptico
• La albúmina está contraindicada en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
• La solución salina es la solución de elección en pacientes con traumatismo
craneoencefálico.
FASES DE LA REANIMACIÓN HÍDRICA
INTRAVENOSA :

balance hídrico negativo

Los edemas consisten en una acumulacion excesiva
de agua en el espacio intersticial, y se deben
basicamente a
• un incremento de la presion hidrostatica
• disminucion de la presion oncotica del capilar,
• aumento de la permeabilidad del capilar
• Obstrucción linfatica
EDEMAS GENERALIZADOS
Desequilibrio entre la presión hidrostática y la presión oncótica de los
espacios vascular e intersticial
Con disminución del volumen efectivo circulante (edemas por
«infrallenado»)
Insuficiencia cardíaca congestiva
Cirrosis hepática
Síndrome nefrótico
Con aumento del volumen efectivo circulante (edemas por
«sobrellenado»)
Glomerulonefritis aguda
Insuficiencia renal
Trastornos de la permeabilidad vascular
Edemas por fármacos
Edema idiopático
Síndrome del «escape» capilar
Mecanismos
fisiopatológicos de
los estados
hipervolémicos
Toxicidad hídrica
La acumulación hídrica está asociada a un incremento en la morbimortalidad, y en
especial al desarrollo de insuficiencia renal aguda
. En los pacientes con insuficiencia renal aguda asociada a sepsis, el uso de
soluciones intravenosas a un volumen continuo no incrementa la recuperación de la
función renal y se asocia a un deterioro de la función pulmonar con alteraciones en
la oxigenación
Los pacientes que sufren una sobrecarga hidrosalina
pueden presentar signos y síntomas como:

a. Aumento de la volemia:
          - Distensión venosa: venas del cuello y manos.
          - Constantes vitales: Taquicardia y P.A.
aumentada.
b. Afectación pulmonar: disnea, estertores...edema
agudo de pulmón.

c. Calambres musculares.
d. Edema: aumento del líquido intersticial
          - Fóvea: depresión localizada en zonas declives,
espalda y sacro o pies y tobillos según posición del
paciente
          - Anasarca: Edema masivo generalizado.
Administración de fluidos frente a perdidas, es mas critico
En paciente con comorbilidades cardiorenal y otros
Pudiendo observar edemas mas fácilmente en

●Insuficiencia cardiaca
●Cirrosis
●Síndrome nefrótico y otras formas de enfermedad renal.
●Edema premenstrual y embarazo
 Exceso de fluidos con solucion salina

El NaCl 0.9% puede producir hipercloremia, acidosis

hiperclorémica y lesión renal aguda; debe entonces
individualizarse en cada paciente para decidir la solución a
administrar, de preferencia deben usarse soluciones
balanceadas.
AUMENTO DEL VOLUMEN EXTRACELULAR.
EDEMAS

Los edemas consisten en una acumulación excesiva de agua en el

espacio intersticial, y se deben básicamente a un incremento de la
presión hidrostatica o a una disminución de la presión oncotica del
capilar, a un aumento de la permeabilidad del capilar o a una
obstrucción linfatica
Patrones radiográficos de sobrecarga hídrica.
Prominencia de vasos pulmonares
Redistribución de flujo a los ápices pulmonares
Dilatación de los vasos venosos mediastinales
Borramiento de ángulos costofrénicos
Derrame pleural Edema intercisural
Acentuamiento de la trama intersticial
Dilatación de silueta cardíaca
Infiltrados pulmonares
Edema en alas de mariposa
Disminución del volumen pulmonar
Modelo en el que se proyectan los vasos mediastinales y se correlaciona con la placa simple de
tórax, mostrándose las referencias para el cálculo del ancho de pedículo vascular.
Determinar el balance hídrico en la IC puede ser complejo, y
depende, en gran medida, de la fisiopatología subyacente; sin
embargo, además del balance simple (entradas menos salidas),
los nuevos biomarcadores (péptido natriurético tipo B) y las
nuevas tecnologías (impedancia) están demostrando ser útiles
para la detección e identificación de riesgo de IC
descompensada aguda
La sobrecarga de líquidos es una complicación común en el contexto de la
enfermedad renal crónica, la pérdida progresiva de la función renal causa una
reducción de la tasa de eliminación del sodio y una inadecuada supresión de la
reabsorción tubular del mismo, lo cual lleva a una expansión del volumen
tratamiento
primero a través de la restricción hídrica y el uso de diuréticos
mientras que el segundo procedimiento se basa en las técnicas de terapia de
reemplazo renal, (hemodiálisis, hemofiltración, hemodiafiltración, diálisis
peritoneal y terapias lentas continuas)
Los efectos más frecuentemente relacionados con la infusión exagerada de
volumen son:
la sobrecarga cardiovascular y el edema pulmonar.

Pero no debemos olvidar que existen otros cuadros que no por ser menos
frecuentes son menos importantes, entre ellos destacamos: Isquemia
mesentérica, edema cerebral, defectos de la coagulación, alteraciones de la
oxigenación tisular e hipoproteinemia. 
¿Cuándo detener la terapia hídrica intravenosa? A pesar de que la
sobrecarga hídrica se asocia a una mala evolución, en la literatura
actual no existen marcadores específicos para detener la
administración de líquidos. La recomendación de los expertos se
enfoca solo a evitar la sobrecarga hídrica.

Signos de sobrecarga hídrica, edema periférico y pulmonar son marcadores claros de esta
situación, y además pueden indicar una mala distribución de los líquidos en ausencia de
sobrecarga hídrica franca, pero estos signos, junto con el incremento de peso, son marcadores
tardíos
diuréticos en las situaciones clínicas de sobrecarga de
volumen, como la insuficiencia cardíaca, la
insuficiencia renal, el síndrome nefrótico y edemas

los diuréticos de asa se prescriben comúnmente para

controlar los síntomas de edema, como hinchazón de
las piernas o disnea, y para aliviar la sobrecarga de
líquidos.
Efectos
secundarios
 Ejemplo de tratamiento de sobrecarga en falla cardiaca aguda
•El diurético debe ser administrado lo antes posible (se asocia a reducciones de la mortalidad intrahospitalaria 1).

•Pacientes sin tratamiento diurético previo recibirán al menos 20-40 mg de furosemida intravenosa. Se
considerarán dosis más altas en insuficiencia renal.
.
•Evaluación temprana de la respuesta: un contenido de sodio en orina < 50–70 mEq/l a las 2 horas, y/o una
producción de orina por hora < 100–150 ml durante las primeras 6 horas, generalmente identifica una respuesta
diurética insuficiente.

•Si hay respuesta diurética insuficiente, se puede doblar la dosis de diurético intravenoso y reevaluar la respuesta a
las 6 horas, pudiendo repetir la administración de la dosis duplicada hasta la dosis máxima diurética aconsejada, si
la respuesta diurética sigue siendo insuficiente.

•Dosis máxima total diaria aconsejada es de 400-600 mg de furosemida.

 Tecnica de ultrafiltracion extracorpórea
Frente a resistencia a diureticos
La ultrafiltración extracorpórea emplea habitualmente la modalidad de
hemofiltración veno-venosa continua. La ultrafiltración reduce el edema
pulmonar y periférico, mejora la función pulmonar, reduce las presiones
arteriales pulmonares y reconduce los sistemas neurohumorales a una
situación más fisiológica, en la cual, los diuréticos pueden volver a ser
eficaces. Además, se produce una eliminación de citoquinas
proinflamatorias a través del dializado