SHOCK HIPOVOLÉMICO

FLIUDOTERAPIA Y
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
DR. GUSTAVO ORSOLINI VELÁSQUEZ.
DEFINICIÓN DE SHOCK

 Estado patológico de hipoperfusión tisular

e hipoxia celular, caracterizado por el
aporte insuficiente de oxígeno y otros
sustratos metabólicos esenciales para la
integridad celular y el adecuado
funcionamiento de órganos vitales
 Inadecuada perfusión de los órganos y
oxigenación de los tejidos.
Signos clínicos
Tipos

 Nohemorrágico
 Hemorrágico.
CLASIFICACIÓN DE LA
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA POR SITIO DE
ORÍGEN (PTC)
 Sitios y perdidas sanguíneas aproximadas
 Pelvis 3 litros
 Fémur cerrado 1.5 a 2 litros
 Tibia cerrada 500 mL
 Hemotórax 2 litros
 Herida del porte de la mano 500 mL
 Coagulo del porte de un puño 500 mL
 Costilla (cada una) 150 mL
PÉRDIDA SANGUÍNEA MASIVA
MANEJO INICIAL DEL SHOCK
1. Comunicar al equipo/pedir ayuda/definir líder.
2. RCP si procede /oxígeno al 100% /valorar
intubación.
3. Activar protocolos de transfusión masiva/avisar
al banco de sangre.
4. Control de la fuente de hemorragia.
5. Canalizar 2 catéteres IV de gran calibre.
6. Administrar cristaliodes isotónicos. (TA baja
hasta control de hemorragia)
MANEJO INICIAL DEL SHOCK
7. Monitorización: ECG, PANI, SpO2, catéter
vesical, línea arterial, GSA
8. Considerar vasopresores.
9. Control de temperatura > 35° C. soluciones
tibias.
10. Laboratorio inicial: clasificación grupo-Rh, Hto-
Hb, plaquetas, leucocitos, TP, TTPK, fibrinógeno,
perfil hepático.
11. Siguiente paso: rápido acceso a imagenología
y búsqueda de la detención quirúrgica del
sangrado.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
1. Detención del sangrado
Vía quirúrgica, embolización endovascular,
apoyo farmacológico.
2. Reanimación avanzada del shock
¿DONDE ESTAMOS?
 REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS
1. Hipotensión permisiva.
2. Uso temprano de hemoderivados con ratios altos
(CH:PFC:Plaquetas)
3. Uso selectivo de adyuvantes de la coagulación

 OBJETIVO
LÍQUIDOS A UTILIZAR: Objetivo.

 HIPOTENSIÓN PERMISIVA

 EXCEPCIONES
LÍQUIDOS A UTILIZAR: ¿Cuál?

 Cristaloides.
 Salino o Ringer Lactato.
 20 a 40 mL/Kg.

 Coloides.
 Haemaccel, poligelina, gelofusine
 1:1

 Soluciones hipertónicas
 NaCl 7.5% 4 mL/Kg
Sangre y hemoderivados

 Hemoglobina límite.
 7 a 8 g/dL.
 Neurocirugía, ancianos : 10g/dL.
 1 Unidad = 1 g/dL
 Plasma fresco congelado
 15 mL/Kg ó 30mL/Kg en hemorragia masiva.
 Plaquetas
 1 unidad /10 Kg
Medicamentos

 Ac. Tranexámico 1g en 10 min, luego 1 g c/8h

 Vasoactivos
Fluidoterapia en el intraperatorio

 El objetivo del anestesiólogo, en el cuidado de pacientes

quirúrgicos, o enfermos críticos es asegurar una perfusión tisular
adecuada y, por tanto, la oxigenación tisular.
 Si el suministro de oxígeno está comprometido o la infusión de
fluidos no es la adecuada, entonces, la probabilidad de infección,
falla multiorgánica y muerte aumenta
 El suministro de oxígeno, la perfusión renal y el equilibrio electrolítico
es una piedra angular para el manejo hemodinámico quirúrgico y
pacientes no quirúrgicos
Distribución del agua corporal

 El agua corporal total, respecto al peso corporal total tiene sus

variaciones de acuerdo a edad y género.
 Varones 60%, mujeres 50% del peso corporal total.
 En infantes y en varones el porcentaje es mayor que en ancianos,
mujeres y obesos.
 El agua corporal total esta distribuida en, compartimiento o líquido
intracelular (2/3), y compartimiento o líquido extracelular (1/3).
 El líquido extracelular a su vez contiene el líquido intravascular (1/4),
y el líquido intersticial (3/4)
Concentración de electrolitos,
plasma e intracelular

ION PLASMA (meq/L) INTRACELULAR (mEq/L)

Sodio 140 12
Potasio 4 150
Calcio 5 1
Magnesio 2 40
Cloro 105 4
Bicarbonato 24 7
Hipovolemia
 La hipovolemia puede resultar de un ayuno preoperatorio
prolongado, vasodilatación causada por fármacos anestésicos,
bloqueo neuroaxial, o sangrado agudo.
 Es importante diferenciar entre deshidratación e hipovolemia
intravascular.
 La deshidratación afecta el espacio extravascular y es el resultado
de la producción de orina y transpiración. Esto conduce a una
pérdida de líquido libre de coloides de el espacio extracelular y se
trata administrando solución cristaloide.
 La hipovolemia aguda, resulta de una pérdida de solución rica en
coloides (plasma,) del espacio intravascular que reduce la presión
oncótica y conduce al edema intersticial.
 El uso de cristaliodes puede empeorar el edema, en cambio, si es
más adecuado usar coloides.
Hipervolemia

 La hipervolemia marcada se define como un aumento de peso de

al menos 10 % sobre el peso preoperatorio.
 Existe la posibilidad de alterar el volumen sistólico del ventrículo
izquierdo o causar isquemia miocárdica.
 La función pulmonar también puede estar afectada por la
acumulación de líquido en el intersticio, que conduce a edema
pulmonar, atelectasia, neumonía o dificultad respiratoria.
 La sobrecarga de volumen lleva a una oxigenación del tejido
deteriorada, que resulta en un deterioro de la curación de las
heridas.
Objetivo de la fluidoterapia

 El objetivo actual de la terapia de fluidos es, apoyar al sistema

cardiovascular en el mantenimiento del gasto cardíaco y por lo
tanto, la capacidad de transporte de oxígeno adecuada, para
igualar la demanda metabólica.
 Tanto la hipovolemia como la hipervolemia reducen la perfusión
tisular y pueden provocar insuficiencia de órganos; en
consecuencia, optimizar el estado del volumen no significa
exceder el aporte.
Valoración y monitoreo de la
pérdida de líquidos
 No es fácil medir con precisión la cantidad de líquido perdido en
estos compartimentos; por lo tanto, examen físico, mediciones de
laboratorio y monitoreo hemodinámico, se utilizan para determinar
el estado del volumen de un paciente.
 El examen físico, incluye
 Hidratación de las membranas mucosas (sequedad), pérdida de la
turgencia de la piel.
 Baja producción de orina (<0,5 ml / kg / h).
 Frecuencia cardíaca (taquicardia > 100 latidos / min), hipotensión
(medición de la presión arterial ortostática, si es posible).
 Taquipnea y estado mental alterado (somnolencia, letargo)
Valoración y monitoreo de la
pérdida de líquidos
 Cuando el examen físico no es confiable, como pasa en pacientes
anestesiados, las mediciones de laboratorio nos dan los datos.
 Aumento del hematocrito.
 Acidosis metabólica, aumento de lactato.
 Sodio urinario menos de 20 meq / l, osmolalidad urinaria> 450 mosm /
kg,
 El aumento de niveles plasmáticos de sodio y una relación BUN /
creatinina más de 10: 1 pueden ser signos de depleción de volumen.
 Monitorización invasiva.
 Presión venosa central. (8 a 12 mmHg) en paciente con ventilación
mecánica (12 a 15 mmHg).
 Línea arterial, ecografía transeofágica.
Fluidoterapia

 La reanimación con líquidos es un aspecto importante de la

atención de pacientes críticamente enfermos, ya sea como
resultado de quemaduras, traumatismos, cirugía, o de sepsis.
 Hay muchas opciones diferentes cuando se trata de reponer este
déficit incluyendo cristaloides o soluciones coloides, o ambas.
 En gran medida, la diferencia entre cristaloide y coloide es que los
cristaloides están hechos de sales de bajo peso molecular, mientras
que los coloides contienen proteínas de mayor peso molecular o
polímeros de glucosa.
 Tabla rápida de indicaciones de fluidos
Suero/fluido Patología indicada

Solución Hiposalina/Glucosalina Mantenimiento

Hipernatremia grave

Reposición volumen en caso de depleción

Suero Fisiológico 0,9%/Ringer Lactato acuosa/líquido intra-extracelular
Shock hipovolémico
Deshidratación hipertónica
Glucosado 5% Mantenimiento de vía
Aporte de energía
TCE graves
Salino Hipertónico Hiponatremia grave (Hiperpotasemia grave)
Shock hemorrágico

Shock hipovolémico y hemorragia masiva

Tercer espacio o presencia de líquido en los
Coloides Naturales (Albúmina) espacios intersticiales (Ascitis-Paracentesis
evacuadora)
Hipoproteinemia

Coloides Artificiales Reposición de volumen

Cristaloides

 Las soluciones cristaloides incluyen concentraciones variables de solución salina

normal (sodio y cloruro), ringer lactato (sodio cloruro, potasio, calcio, lactato) y
dextrosa en agua.
 La solución salina normal suele ser la elección de líquido inicial para
resucitación.
 Sin embargo, cantidades excesivas de solución salina normal administrado (> 3-4 l)
puede conducir a acidosis metabólica hiperclorémica.
 La solución de lactato ringer (LR) es ligeramente hipotónica, proporcionando
100 ml de agua libre por litro, y la solución más fisiológica cuando se requiere
una gran cantidad de líquido.
 LR no es una solución ideal para usar como diluyente para administrar concentrado
de glóbulos rojos ya que contiene calcio (antagoniza el citrato).
 Además, LR contiene potasio, que puede no ser preferible para pacientes con
enfermedad renal, y también lactato, que se metaboliza a bicarbonato que
conduce a alcalosis metabólica.
Cristaloides

 La dextrosa en agua se utiliza principalmente para reemplazo de

los déficits de agua pura y para la hipernatremia, pero también es
útil para prevenir la cetosis y la hipoglucemia durante el ayuno.
 Las soluciones de dextrosa no se utilizan en neuroanestesia, ya que
se ha descrito que la hiperglucemia es perjudicial para los tejidos
neuronales lesionados

LAS SOLUCIONES CRISTALOIDES, DEBIDO A SU MENOR PESO

MOLECULAR, CARECEN DE LA CAPACIDAD DE MANTENER LA PRESIÓN
ONCÓTICA DEL ESPACIO INTRAVASCULAR Y SE REDISTRIBUYEN EN
GRAN MEDIDA (80%) EN TODO EL ESPACIO EXTRACELULAR.
Coloides

 Los coloides se organizan en albúmina natural y soluciones

artificiales que contienen almidones (dextrano) y gelatinas.
 La albúmina humana es una proteína principalmente responsable
de mantener la presión osmótica intravascular y teóricamente
debería ser el coloide ideal para restaurar las proteínas pérdida del
intravascular.
 La albúmina se prepara calentándola a 60 ° C durante 10 h, y por
lo tanto, una solución de albúmina no debería causar reacciones
alérgicas o complicaciones inmunológicas.
 Además, la albúmina (soluciones al 5 y al 25%) puede agregar un
beneficio de supervivencia cuando se usa para corregir la
hipoalbuminemia en pacientes con cirrosis, ascitis y síndrome
hepatorrenal.
Coloides

 Los almidones de hidroxietilo son similares a las gelatinas en que son

artificiales, pero estos se derivan de la amilopectina que es una
molécula de glucosa que se encuentra en el maíz o las patatas.
 Se encontró mediante el uso de tromboelastografía, que estas
soluciones causan coagulopatías, específicamente consumo del
factor von Willebrand y el factor VIII y prolonga el PTT y el INR.
 En pacientes con disfunción renal y hepática grave preexistente
causa sangrado excesivo y aumento de la mortalidad.
Coloides

 El dextran mejora la microcirculación y mejora el flujo sanguíneoi.

 Sin embargo, los dextranos tienen efectos antiplaquetarios (inhibición
de la agregación), prolongan el tiempo de hemorragia, interfieren con
la tipificación de sangre y causan reacciones alérgicas.
 Las gelatinas son polipéptidos polidispersos creados a partir de
colágeno bovino, tiene el potencial de causar reacciones alérgicas
(incluida la anafilaxia).
Estrategias para la fluidoterapia
intraoperatoria
 Método tradicional, líquidos por hora. ( Holliday Segar)
 Regla 4:2:1
 4 mL por los 10 primeros Kg.
 2 por los siguientes 2 Kg.
 1 por el resto del peso en Kg.
 Por ejemplo un paciente de 70 kg requiere 110 mL/hora (40+20+50),
Igualmente, con un ayuno de 10 horas, tendrá un déficit de 1100 mL.
 De acuerdo a la cirugía, se hace el reemplazo horario.
 Cirugía menor 2mL/kg/hr.
 Cirugía mediana 4mL/kg/hr.
 Cirugía mayor 8 mL/kg/hr.
Estrategias para la fluidoterapia
intraoperatoria
 Pérdidas hemáticas.
 La pérdida de sangre intraoperatoria puede ser estimada
aproximadamente, midiendo la sangre en el recipiente de succión
(deducir el líquido de irrigación), gasas completamente empapadas
(10 ml / gasa 4 × 4) y compresas de laparotomía (100–150 ml).
 Los hematocritos en serie pueden ser útiles para estimar pérdida de
sangre, pero no son fiables debido a los rápidos cambios de líquidos.
 1 ml de sangre perdida por 3 ml de cristaloides (vida media de los
cristaloides = 0,5–1,5 h).
 1 ml de sangre perdida por 1 ml de coloide (vida media de coloide = 4-6 h).
 Reemplace 1 ml de sangre perdida por 1 ml de concentrado globular.
Estrategias para la fluidoterapia
intraoperatoria
 Hay metas en la administración de líquidos.
 Mantener el volumen sistólico es la objetivo principal. Los cambios en el
volumen sistólico (tendencias) se controlan continuamente y se
administra un bolo de líquido cuando el volumen sistólico desciende
entre un 10 y un 15%.
 Los estudios han demostrado que terapia de fluidos dirigida por
objetivos, tiene ventajas, menor riesgo de complicaciones pulmonares y
renales, menor duración de la estancia hospitalaria, retorno más
temprano de función intestinal, y una menor incidencia de
posoperatorio de náuseas y vómitos.
 Mantener una frecuencia cardíaca <100 latidos / min, presión arterial
normal (dentro del 20% de basal), producción de orina de 0,5-1 ml / kg
/ h, PVC entre 8 y 12 mmHg, hemoglobina de al menos 7 g / dl (10 g / dl
en ancianos y pacientes con enfermedad cardíaca), pH, PaO2 y
lactato sérico.
Cristaloides

 Son soluciones que contienen agua, electrolitos y /o azúcar en

diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas
o isotónicas respecto al plasma.
 Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el
volumen intersticial (más que el plasmático) y en caso de contener
azúcares aportar energía.
 El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda una
media de 15 minutos en abandonar el espacio intravascular.
 Su capacidad de expandir volumen está relacionada
directamente con las concentraciones de sodio.
Cristaloides según su tonicidad

 Soluciones Hipotónicas: útiles en situaciones de pérdida de agua,

producen desplazamiento de líquidos hacia el compartimento
intracelular.
 Hiposalino 0.45% útil en el tratamiento inicial de las hipernatremias
graves y en el coma hiperosmolar diabético con hipernatremia y/o
HTA.
 Soluciones Isotónicas Útiles cuando existen deficiencias tanto de
agua como de electrolitos. A la hora, permanece el 20 % del
volumen infundido en el espacio intravascular.
 Solución fisiológica al 0’9% es la sustancia cristaloide estándar. Es útil en
casos de pérdidas de cloro (estados hipereméticos)
 Solución de Ringer-lactate, Indicado en la deshidratación extracelular
acompañada de acidosis metabólica.
Cristaloides según su tonicidad
 Soluciones Isotónicas
 Solución Glucosada al 5% . Útil para mantenimiento de vía venosa,
deshidratación
 Solución Glucosalina. Útil en la deshidratación hipertónica en niños.
 Soluciones hipertónicas: utilizadas en caso del edema cerebral.
 Causan un efecto de extracción de líquido desde el espacio
intracelular hasta el compartimento extracelular
 Solución salina hipertónica: tratamiento de la hiponatremia sintomática
grave y en el shock hipovolémico.
 Soluciones glucosadas (10,20%) útiles para aportar agua y calorías,
riesgo de producir hemólisis al metabolizarse la glucosa.
Coloides

 Son soluciones que contienen partículas en suspensión de alto peso

molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma
que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y
retener agua en el espacio intravascular.
 Las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la
efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento
intersticial al compartimento plasmático.
 Son agentes expansores plasmáticos con efecto antitrombótico .
 Su vida media intravascular de 3 a 6 horas.
 Indicaciones en shock hemorrágico, hipoalbuminemia intensa o
pérdidas grandes de proteínas como el las quemaduras.
Coloides naturales

 Albúmina: proteina oncóticamente activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de

agua libre en el espacio intravascular.
 Se comercializa en soluciones salinas a diferentes concentraciones (más habitual 20%). La solución
de albúmina contiene citrato, que tiene la capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a
hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La
alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores de la coagulación aumenta
el riesgo de sangrado
 Es pasteurizada, se logra destruir los virus (VIH, VHA, VHB, VHC)aún asi, las soluciones de albúmina
pueden ser portadoras de pirógenos y bacterias constituyendo un riesgo de infección.
 Puede tener polímeros alergénicos
 Dextranos: son polisacáridos de síntesis bacteriana, dos tipos comercializados Rheomacrodex 40
y Macrodex 70.
 No debe administrarse más de 20 ml/kg/día. Reducen la viscosidad sanguínea y la agregación
celular, por lo que mejoran la microcirculación en los estados de shock e hiperviscosidad
 Almidones: Hidroxietilalmidon, se incluyen moléculas de diferente peso molecular obtenidas a
partir del almidón de maíz. Desarrollan presión isooncótica respecto al plasma. Los nuevos
compuestos no alteran la. Como efectos adversos riesgo de anafilaxia en pacientes atópicos,
inducción de fallo renal cuando son administrados a altas dosis
Coloides artificiales

 Expansores plasmáticos, permanecen horas en la circulación

sanguínea, restaurando durante ese tiempo la volemia. Se dividen en
dos tipos.
 Son preparados menos alergizantes que los coloides naturales.
 Derivados de la gelatina
 son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la
albumina con una eficiencia volémica de 1-2 horas. No alteran la
coagulación, pero pueden producir reacciones anafilácticas por
efecto histamínico. Son fuente de nitrógenos a tener en cuenta en
pacientes renales. (Hemocéª).
 Manitol: diurético osmótico que favorece el paso de agua desde el
tejido cerebral al espacio vascular. Con aparición de su efecto a los 15
minutos de la infusión y con duración de varias horas. Indicado en
hipertensión intracraneal.