Historia Clinica
Historia Clinica
Historia Clinica
Momento COGNOSCITIVO
Momento del DIAGNÓSTICO
Momento OPERATIVO (terapéutico)
Momento AFECTIVO
Momento ÉTICO RELIGIOSO- (Bioético)
Momentos de la relación
médico paciente
Momento Cognoscitivo:
Cuando médico y paciente se conocen, surge el
encuentro y la interacción entre dos personas
entre las que se establece una muy particular
forma de relacionarse, sin olvidar además la
cultura en la que ambas están inmersas.
(cada uno con sus concepciones de salud-
enfermedad, con sus emociones, etc.)
Momentos de la relación
médico paciente
Momento del Diagnóstico:
el diagnóstico médico surge del encuentro y la
interacción entre dos Personas.
No es, por lo tanto, un acto individual del
médico.
Es una interacción en la cual participan el
enfermo con sus concepciones y emociones y el
médico con las suyas, siendo la resultante, el
diagnóstico médico.
Momentos de la relación
médico paciente
Es el interrogatorio.
Arte que aprende y desarrolla el médico para
averiguar y conocer a través del relato oral o
gestos (ej. dolor, llanto) datos fundamentales
para el diagnóstico de la enfermedad actual
Es el Primer paso de la historia clínica, el más
difícil
Anamnesis
– Datos personales. Datos de filiación.
• Apellido y nombres
– Etnia. Cuenca del Mediterráneo. Anemia del Mediterráneo
• Edad
• Fecha de nacimiento
– A veces no coincide la edad aparente con la edad real
– Hay enfermedades que alteran la edad aparente
• Nacionalidad
• Domicilio
• Ocupación
– Enfermedades ocupacionales
• Estado civil
– Una persona que tiene una pareja estable y familia es un indicador de salud
• Grado de Instrucción
– No es lo mismo atender a una persona analfabeta o a una persona que puede leer las
indicaciones
• Documento
• Teléfono
• Obra social
Anamnesis
Motivo de consulta
Es lo que lleva al paciente a concurrir al médico
El motivo de consulta más habitual es el dolor, (el
malestar subjetivo)
• Enfermedad Actual: hace referencia al último
período en el que comenzó su malestar.
Anamnesis: Antecedentes
– Antecedentes de la enfermedad actual
• ¿Cuánto hace que le sucede esto por lo que consulta?
• ¿Previamente ha presentado síntomas relacionados?
– Antecedentes personales
Historia personal desde que era niño: parto, desarrollo psicomotor, escolaridad, etc.
Hábitos fisiológicos: alimentación, sueño, diuresis, etc.
Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, drogas
Antecedentes patológicos:
Enfermedades de la infancia
Antecedentes traumáticos
Antecedentes Quirúrgicos
Antecedentes Alérgicos, otros.
Síndrome
Impresión diagnóstica
• Complementan al diagnóstico
• Han llegado a un alto grado de sofisticación
tecnológica
• Laboratorio
• Radiografía
• Ecografía
• TAC
• RMN
Diagnóstico definitivo
Ejemplos
Neumonía
Apendicitis aguda catarral
Amigdalitis estreptocóccica
Infarto agudo de miocardio
Tratamiento
No farmacológico Farmacológico
Pronóstico: