Asma

• Enfermedad heterogénea, caracterizada por inflamación

crónica de la vía aérea.
Hiperreactividad bronquial (HRB):
• Respuesta exagerada del árbol bronquial ante diferentes estímulos
(físicos, químicos, infecciosos, inmunológicos o farmacológicos) que
responde con obstrucción de las vías aéreas. Esta obstrucción es a
menudo reversible espontáneamente o con tratamiento.
Todo paciente asmático tiene HRB. Pero,
no todo paciente con HRB es asmático.

Por ejemplo: infecciones virales del aparato respiratorio, rinitis

crónica, bronquiolitis, bronquiectasias.
Epidemiología
• Afecta al 1 – 18% de la población en diferentes países.
• Aproximadamente a 300 millones de personas en todo el mundo.
• En varones es más frecuente que en mujeres.

• Es la enfermedad respiratoria obstructiva crónica más frecuente en

pediatría.
• Incidencia disminuye con la edad al parecer debido a cambios
hormonales durante la adolescencia.
• Es causa importante de ausentismo escolar y laboral.
• Aproximadamente 250 000 muertes anuales en el mundo.
Factores de riesgo
• Una persona asmática tiene en sus cromosomas genes que se
relacionan con el asma, pero se requiere de múltiples factores
ambientales para que los síntomas se presenten.

Factores Genéticos Ambientales

Género masculino. Alergenos
Predisposición a atopia Infecciones virales
Hiperreactividad de las vías aéreas Exposición ocupacional
Tabaquismo, humo de leña
Polución
Humedad y moho
Dieta.
Fisiopatología

La respuesta inflamatoria se inicia con la sensibilización.

El alergeno es degradado por el MACRÓFAGO, este presenta

sus fragmentos a los LINFOCITOS T (subtipo TH2).

Éste libera IL-4 que estimula la síntesis de IgE por las células B,

e IL-5 que participa en reclutamiento y maduración de eosinófilos.

En la reacción de hipersensibilidad inmediata, la activación y

degranulación del mastocito, libera sustancias que inducen
broncoconstricción, edema, aumento de la permeabilidad de los capilares y
quimiotaxis de otras células inflamatorias.
Fisiopatología
Fisiopatología

SISTEMA COLINÉRGICO SISTEMA ADRENÉRGICO

Inervación y receptores colinérgicos en
musculatura bronquial. Receptores adrenérgicos en musculatura
La estimulación vagal produce broncoespasmo. bronquial.
Las sustancias anticolinesterasa potencian el Antagonistas beta adrenérgicos
broncoespasmo. (Betabloqueantes) producen broncoespasmo.
La atropina (anticolinérgico) bloquea el Agonistas beta adrenérgicos (Betaagonistas)
broncoespasmo. producen broncodilatación.
Edema de mucosa e hipersecreción de la mucosa.
La metacolina actúa por esta vía.

Células, citocinas y mediadores inflamatorios.

Cambios Fisiopatológicos

Contracción muscular

Edema e infiltración de la mucosa

Aumento de secreción
Cambios Fisiopatológicos

Engrosamiento de
membrana basal Hipertrofia del músculo liso

Hiperplasia de Vasodilatación
glándula submucosa
Edema de la mucosa y
submucosa, infiltración con
eosinófilos, neutrófilos,
mastocitos, células
Descamación mononucleares y células T
del epitelio
Tapón de
moco
Consecuencias del proceso inflamatorio
• Incremento de la resistencia de la vía aérea
• Atrapamiento aéreo.
• Presiones pleurales negativas elevadas.
• Disminución de la capacidad vital forzada (CVF), volumen de espiración
forzada en el primer segundo (VEF1) y pico de flujo espiratorio (PEF).
• Desequilibrio V/Q que lleva a Hipoxemia.
• Aumento de volumen residual (VR), capacidad residual funcional (CRF) y
capacidad pulmonar total (CPT).
• Hipertensión Pulmonar con desviación del eje cardíaco hacia la derecha.
• Falla ventilatoria, hipercápnica con acidosis respiratoria.
Manifestaciones clínicas

Sibilantes
Disnea
Opresión torácica
Tos
Fenotipos de Asma
ALÉRGICA: CON LIMITACIÓN FIJA DEL FLUJO AÉREO:
Inicia en la niñez. Algunos pacientes con asma de larga evolución.
Historia familiar de alergia. Debido al remodelamiento de la vía aérea.
Eosinofilia en esputo.
Buena respuesta a corticosteroides inhalados.

NO ALÉRGICA: ASMA CON OBESIDAD:

Predomina en adultos. Síntomas respiratorios notorios.
Neutrofilia en esputo Poca inflamación eosinofílica.
Poca respuesta a corticoides inhalados.

DE INICIO TARDÍO: ASMA SENSIBLE AL AAS:

Debut en la adultez. Inducida por AAS y AINES.
Frecuente en mujeres. Eosinofilia periférica, rinosinusitis, pólipos
No suelen ser alérgicos nasales.
Poca respuesta a corticosteroides. Difícil control.
Diagnóstico

• Síntomas respiratorios (sibilantes, disnea, opresión torácica, tos).

• Limitación variable del flujo de aire espirado.
Diagnóstico

Refuerzan sospecha de asma:

• Más de 1 síntoma (disnea, opresión
torácica, tos, sibilantes). Alejan sospecha de asma:
• Los síntomas generalmente empeoran Tos aislada.
por la noche o madrugada. Producción crónica de esputo.
• Los síntomas varían en el tiempo y en Disnea asociada a mareos,
intensidad. aturdimiento, parestesias.
• Síntomas son exacerbados por Dolor torácico
infecciones virales, ejercicio, Disnea inducida por ejercicio con
exposición a alergénos, cambios de respiración nasal.
clima, risa, o irritantes como humo de
los autos, tabaco u olores fuertes.
Diagnóstico
Sospecha clínica Prueba Broncodilatadora Positiva
(aumento de FEV1 ˃12% y 200ml)

Variabilidad media diaria del PEF diurno ˃10%

Aumento significativo de la función pulmonar 4

semanas después de tratamiento antiinflamatorio
Confirmar limitación variable (aumento de FEV1 ˃12% y 200ml, o PEF ˃20%)
del flujo aéreo espiratorio.
Prueba provocación con ejercicio positiva

Prueba de Provocación Bronquial Inespecífica

metacolina, histamina (descenso de FEV1 ˃20%)
manitol, adenosina (descenso de FEV1 ˃15%)

Variabilidad de la función pulmonar entre visitas

Diagnóstico diferencial

Obstrucción de vía aérea superior

Cuerpo extraño inhalado
Disfunción de cuerdas vocales
Otras enfermedades pulmonares obstructivas: EPOC
Otras enfermedades pulmonares: EPID
Otras enfermedades no pulmonares: Insuficiencia cardíaca.
Espirometría forzada: curvas flujo-volumen
Clasificación (según control de síntomas)

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

Controlada Parcialmente No
En las últimas 4 semanas controlada Controlada
Síntomas diurnos ˃2v/semana
¿Algún despertar nocturno debido al asma? Ninguno 1o2 3o4
Necesidad de uso medicación de rescate ˃2v/semana
¿Alguna limitación de la actividad debido al asma?
Clasificación (según gravedad)

Leve Moderada Grave

Criterio Controlada con Controlada con Controlada con

tratamiento de tratamiento de tratamiento de
Paso 1 o Paso 2 Paso 3 o Paso 4 Paso 5
Tratamiento:
• Objetivos:
• Reversión de la obstrucción del flujo aéreo.
• Reducción de riesgos y control de síntomas.
• Reducir el riesgo de muerte relacionada con asma.
• Reducir las exacerbaciones.
• Reducir el daño de las vías respiratorias.
• Reducir los efectos secundarios de la medicación.
Tratamiento
 Tratamiento del Asma Estable
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
TRATAMIENTO Dosis baja de Dosis baja de ICS o Dosis baja de ICS/LABA Dosis media/alta de Valorar tratamiento
DE CONTROL ICS/formoterol Dosis baja de ICS/LABA adicional, por ejemplo
ICS/formoterol LAMA (Br. Tiotropio)
Anti-IgE (Omalizumab)
Anti-IL5 (Mepolizumab)
Anti-IL5 (Benrolizumab)
Otras opciones Dosis bajas de ICS cada vez Antagonistas de Dosis media/alta de ICS Dosis alta de ICS Añadir dosis baja de
que toma SABA receptores de leucotrienos Dosis baja de ICS + LTRA (o + Teofilina) corticoides orales
(LTRA) o + LTRA (o + Teofilina)
Dosis bajas de ICS cada vez
que toma SABA
TRATAMIENTO Dosis baja de ICS/formoterol según sea Dosis baja de ICS/formoterol según sea necesario
SINTOMÁTICO necesario
SABA según necesidades SABA según necesidades

ICS: corticoesteroides inhalados: (budesonida, fluticasona, beclometasona)

LABA: Agonista Beta2 de acción larga: (formoterol, salmeterol)
SABA: Agonista Beta2 de acción corta: (salbutamol)
LTRA: Antagonistas de receptores de leucotrienos: (montelukast)
LAMA: antimuscarínicos de acción larga (bromuro de tiotropio)
Dosis de fármacos inhalados
Crisis asmática
Es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar en comparación con el estado
habitual del paciente.
Aumento progresivo de los síntomas respiratorios: sensación de falta de aire (disnea), tos, sibilantes, opresión
torácica, disminución progresiva de la función pulmonar.
Pueden ocurrir en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma u, ocasionalmente, como la primera
presentación de asma.
Suelen ocurrir en respuesta a la exposición a un:
Agente externo (por ejemplo infección viral del tracto respiratorio superior, polen o contaminación)

Y/o mala adherencia con la medicación controladora

Un subgrupo de pacientes se presenta de forma más aguda y sin exposición a factores de riesgo conocidos.

• Se pueden producir exacerbaciones graves en pacientes con asma leve o bien

controlada
Gravedad de la Crisis Asmática
Leve - Moderada Grave Paro Respiratorio
Inminente
Disnea Leve Intensa Muy intensa

Posición Sentado o acostado Encorvado hacia adelante

Habla Frases Palabras

FR (min) Aumentada >30

FC (min) <100 - 120 >120 Bradicardia

Musculatura accesoria Presente Presente Mov. paradójico

Sibilancias Presentes Presentes Ausentes

Nivel de consciencia Normal Agitación Somnolencia, confusión

Pulso paradójico Ausente >10-25mmHg Ausencia (fatiga muscular)

FEV1 o PEF >50% <50%

SaO2 90 - 95% <90% <90%

PaO2 mmHg Normal 80-60 <60

PaCO2 mmHg <40 >40 >40

Factores de riesgo de mortalidad

Historia de asma casi fatal que haya requerido intubación y
ventilación mecánica invasiva (VMI).

Hospitalizaciones o visitas a emergencia frecuentes en el año previo.

Utiliza o acaba de suspender el uso de corticoides orales (OCS).

No utiliza actualmente corticoides inhalados (ICS).

Uso excesivo de agonista β2 de acción corta (SABA).

Historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales.

Poca adherencia al tratamiento o al “plan de acción escrito”.

Alergias a alimentos.
Plan de acción escrito
Debe incluir:
Medicamentos antiasmáticos conocidos por el paciente.
Cómo y cuándo aumentar las dosis de medicamentos.
Cuándo iniciar OCS.
Cuándo acceder a la asistencia médica.

TODOS LOS PACIENTES: EN CASO DE PEF O FEV1 ˂60% DEL MEJOR VALOR, O
AUSENCIA DE MEJORÍA EN 48 HORAS:
• Aumento de la medicación sintomática. • Continuar con la medicación sintomática.
• Aumento precoz de la medicación de • Continuar con la medicación de mantenimiento.
mantenimiento. • Añadir prednisolona 40-50mg/día.
• Revisión de la respuesta • Contacto con el médico.

PEF: flujo espiratorio pico (flujómetro).

FEV1: volumen de espiración forzada en el primer segundo (espirometro).
Manejo de la Crisis asmática en
Atención Primaria
 EVALUAR AL PACIENTE:
¿Es asma?
Factores de riesgo de mortalidad
Severidad de la exacerbación

GRAVE
LEVE O MODERADO RIESGO VITAL
Habla en palabras.
Habla en frases. Somnoliento, confuso.
Sentado encorvado hacia delante.
No tolera decúbito, no agitado. Tórax silente.
Agitado.
Frecuencia respiratoria aumentada.
Frecuencia respiratoria ˃ 30 rpm.
No uso de músculos accesorios.
Uso de músculos accesorios.
Frecuencia cardíaca 100-120 lpm.
Frecuencia cardíaca ˃ 120 lpm.
SatO2 (0.21) 90-95%.
SatO2 (0.21) ˂ 91%.
PEF ˃ 50% del valor basal. URGENTE
PEF ≤ 50% del valor basal.

INICIAR TRATAMIENTO
SABA:
4-10 puff pDMI c/aerocámara. DERIVAR A HOSPITAL DE AGUDOS
Repetir cada 20 min por 1 hora. EMERGENCIA
Prednisolona:
Adultos: 1mg/Kg, máx 50 mg. ¿EMPEORA? Mientras se prepara, y
Niños: 1-2 mg/Kg, máx 40 mg. durante el traslado:
Oxígeno controlado (si disponible): SABA, oxígeno, corticoide sistémico
Objetivo de SatO2 93-95% (niños 94-98%).

EVALUAR RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN 1 HORA (o antes)

¿MEJORA?
 EVALUAR RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN 1 HORA (o antes)

¿MEJORA?

EVALUAR PARA DAR DE ALTA PREPARAR AL MOMENTO DEL ALTA

Síntomas: Tratamiento de Rescate:

Mejorado, no necesita SABA. Según sus necesidades.
PEF: Tratamiento de Mantenimiento:
Mejorando. ˃60-80% del valor basal. Iniciar, o subir un escalón terapéutico.
Oxígeno: Confirmar la técnica inhalatoria y adherencia.
SatO2 (0.21) ˃ 94%. Prednisolona:
Cuidados domiciliarios: Continuar usualmente por 5-7 días.
Adecuados. 3-5 días en niños.

SEGUIMIENTO

Tratamiento de Rescate:
Según sus necesidades.
Tratamiento de Mantenimiento:
Iniciar, o subir un escalón terapéutico durante 2 semanas o hasta 3 meses,
Factores de riesgo:
Detectar y corregir factores de riesgo modificables que pudieron haber contribuido a la
exacerbación, incluyendo evaluación de la técnica inhalatoria y adherencia.
Plan de acción escrito:
¿Es comprendido?, ¿fue usado apropiadamente?, ¿necesita alguna modificación?
Manejo de la Crisis asmática
en Hospital de Agudos
 EVALUACIÓN INICIAL:
ABC: Airway, Breathing, Circulation
¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?
Somnolencia, confusión, tórax silente Sí
No

MAYOR CLASIFICACIÓN DE ESTADO CLÍNICO EVALUACIÓN POR UCI

según el peor hallazgo. Iniciar SABA y oxígeno, y preparar para intubación.

LEVE O MODERADO GRAVE

Habla en frases. No tolera decúbito. Habla en palabras. Sentado encorvado hacia delante.
No agitado. Agitado.
FR aumentada. No músculos accesorios. FR ˃ 30 rpm. Músculos accesorios.
FC 100-120 lpm. SatO2 (0.21) 90-95%. FC ˃ 120 lpm. SatO2 (0.21) ˂ 90%.
PEF ˃ 50% del valor basal. PEF ≤ 50% del valor basal.

SABA. SABA.
Considerar Br. Ipratropio. Br. Ipratropio.
Oxígeno controlado: Oxígeno controlado:
Objetivo de SatO2 93-95% (niños 94-98%). Objetivo de SatO2 93-95% (niños 94-98%).
Prednisolona: Corticoides Oral o Intravenoso
Adultos: 1mg/Kg, máx 50 mg. Considerar sulfato de magnesio
Niños: 1-2 mg/Kg, máx 40 mg. Considerar altas dosis de ICS.

Si continúa el deterioro, tratar como severa y EVALUACIÓN POR UCI

EVALUAR LA PROGRESIÓN CLÍNICA CON MEDIDAS DE FUNCIÓN PULMONAR

FEV1 o PEF ˂60% del mejor valor basal, o

FEV1 o PEF 60-80% de valor basal, o
No respuesta clínica.
Clínicamente mejor, síntomas mejoran.
Plan: Continuar tratamiento, reevaluación frecuente.
Plan: ALTA con indicaciones.
POSIBLE HOSPITALIZACIÓN.
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• FEV1 o PEF pretratamiento ˂ 25% del valor basal.

• FEV1 o PEF postratamiento ˂ 40% del valor basal.
• FEV1 o PEF postratamiento 40-60% del valor basal más
factores de riesgo de mortalidad asociados a asma.
 SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA

• Tratamiento de rescate a demanda.

• Iniciar o aumentar el tratamiento de mantenimiento.
• Prednisolona vo 1mg/Kg/día (máx 50 mg) por 5 a 7 días. En niños
1-2mg/Kg/día (máx 40mg) por 3 a 5 días.
• Comprobar técnica de inhalación y adherencia al plan de acción.
• Control en 2 a 7 días.