Clase Puerperio 2024-1
Clase Puerperio 2024-1
Clase Puerperio 2024-1
NORMAL Y PATOLÓGICO.
PUERICULTURA: LACTANCIA,
FISIOLOGÍA.
Micaela Q. Cordoba. Residente de 2° año. Tocoginecologia. HZGA Mi Pueblo- Florencio Varela.
¿Qué es el puerperio?
Durante los primeros días la región del segmento inferior, tan adelgazada está plegado en manera
de acordeón, lo cual permite al cuerpo, aun grueso y pesado, tener una amplia movilidad, ya que
puede recostarse sobre la vejiga y hacia atrás, sobre el recto.
Esta movilidad del cuerpo uterino, además, se ve facilitada por el alargamiento de los
ligamentos suspensores del útero durante el embarazo.
Útero.
Endometrio.
Debido a que la separación de la placenta y membranas ovulares involucra lq CAPA
ESPONJOSA, LA DECIDUA BASAL NO SE DESPRENDE. La decidua in situ varia de manera
notable en su grosor, tiene un borde dentado irregular y esta infiltrada por sangre, especialmente
en el sitio placentario. Dentro de 2-3 días postparto, la decidua se divide en 2 capas. La capa
superficial, necrótica que se desprende en los loquios, y la capa basal que permanece intacta,
adherida al miometrio y es la fuente de regeneración del nuevo endometrio.
La regeneración es rápida, excepto en el sitio placentario, que esta recubierto profunda capa de
fibrina y células deciduales, con infiltrado linfocitario que circunda orificios vasculares
trombosados, que posteriormente sufrirán degeneración fibrinosa.
Loquios:
Al inicio del puerperio, el inicio del desprendimiento de tejido decidual da como resultado una
secreción vaginal de cantidad variable. Esta secreción se denomina loquios y contiene:
eritrocitos, decidua rallada, células epiteliales, leucocitos y bacterias. Durante los primeros das,
hay sangre suficiente par COLOREARLO DE ROJO. Después de 3-4 días, los loquios se tornan
progresivamente más pálidos.
Alrededor del 10° día, debido a la mescla de leucocitos y un contenido reducido en liquido, se
tornan blanco/amarillentos (loquios alba), La duración promedio de la secreción es de 24 a 36
días. Debido a este componente leucocitario esperado, las preparaciones salinas de loquios para
evaluación microscópica en casos de sospecha de metritis puerperal son, típicamente poco
informativas y no se recomiendan.
Cuello uterino.
Durante el parto, el margen del cuello uterino que corresponde al orificio externo puede estar
lacerado, la abertura cervical se contrae lentamente, pocos días después del parto admite 2 dedos
con facilidad. Al final de las primeras semanas, está abertura se reduce, el cuello aumenta su
espesor y se reforma el canal endocervical.
El orificio interno se cierra al cabo de 12 días; el externo se estrecha más lentamente.
Involución del sitio placentario:
La extrusión completa del SP toma, aproximadamente, hasta 6 semanas. Con inmediatez después
del parto, el SP s casi del tamaño de la palma de una mano, A las pocas horas de la expulsión,
tiene muchos vasos trombosados, que finalmente se organizan. Al final de la segunda semana,
mide aprox, 3-4 cm de diámetro.
Es un proceso de exfoliación impulsado por el debilitamiento del sitio de implantación por la
nueva proliferación endometrial.
2. TRACTO
URINARIO.
Persiste la hiperfiltracion glomerular, pero vuelve a la línea de base al cabo de 2 semanas. Los uréteres
dilatados y las células renales vuelven s su estado normal entre las 2 y 6 semanas del puerperio.
Después del parto la vejiga tiene una capacidad aumentada y una insensibilidad a la distensión por presión
intraluminal, por lo que es común una micción incompleta con mayor riesgo en el puerperio de desarrollo de
infecciones urinarias.
El traumatismo de la vejiga esta más estrechamente asociado a la duración del parto, y por tanto, hasta cierto
punto es un acompañamiento normal del parto vaginal. Después del parto, la vejiga tiene una mayor capacidad
y una relativa insensibilidad a la presión intravesical. Por lo que la distención excesiva, el vaciado incompleto
y la orina residual son frecuentes. La retención urinaria aguda también es mas común cuando se usa analgesia.
Es inusual la incontinencia durante el puerperio.
3. PERITONEO Y
PARED
ABDOMINAL.
La pared abdominal suele quedar más blanda y flácida de lo habitual. Las estrías gestacionales se
vuelven blanco nacaradas. Puede producirse una marcada separación de los músculos rectos
abdominales, a la cual se denomina diástasis de los rectos.
Después del parto por cesárea, es razonable un intervalo de aproximadamente 6 semanas para que
la fascia sane y el dolor abdominal disminuya.
4. VOLUMEN DE
SANGRE Y SANGRE.
Cambios hematológicos y de coagulación:
La leucocitosis y trombocitosis puede ocurrir durante parto y puerperio. El recuento de glóbulos
blancos puede llegar hasta 30mil a expensas de granulocitos. Al final del embarazo, las
pruebas de coagulación se ven alteradas, como por ejemplo el aumento del fibrinógeno.
La hipercoagulabilidad es marcada y persiste hasta 12semanas post parto, por lo que el riesgo
para TVP y TEP es alto.
La hipervolemia producida por el estado gravídico se pierde inmediatamente con la perdida
hemática en el parto/postparto, y se recupera rápidamente. Aumento del gasto cardiaco en el
embarazo perdura por al menos 10 días.
ATENCIÓN DEL
PUERPERIO.
ATENCIÓN EN EL HOSPITAL.
Durante las 2 horas después del parto, la presión arterial y el pulso debe tomarse cada 15
minutos, o con mayor frecuencia si esta indicado. ¿Por qué? EN ESTE MOMENTO ES DONDE
LA APCIENTE TIENE MAYOR RIESGO DE SUFRIR UNA HEMORRADFIA POSTPARTO.
Se controla la cantidad de sangrado vaginal y se palpa el fondo uterino para asegurar que este
bien contraído.
ATENCIÓN EN EL HOSPITAL.(puerperio inmediato)
Si se detecta relajación del musculo uterino, se debe realizar masaje hasta constatar la retracción.
En ocasiones puede ser necesaria la administración de uterotónicos. La sangre puede acumularse
dentro del útero sin sangrado externo. Esto puede detectarse temprano por agrandamiento del
fondo. Debido a la probabilidad de una HPP significativa es mayor inmediatamente después del
parto, el útero se vigila de cerca durante la primera hora.
ATENCIÓN EN EL HOSPITAL. (puerperio inmediato)
Las mujeres están fuera de la cama dentro de unas pocas horas. Es importante que, en al menos
el primer momento, haya un acompañante, en caso de que ocurra un episodio sincopal.
Las numerosas ventajas de la deambulación temprana incluyen: Menos complicaciones a nivel
de vejiga, estreñimiento menos frecuente y reducidas tasas de tromboembolismo venoso
puerperal.
No existen restricciones dietéticas para las mujeres que han tenido PV.
Debido a la disminución de estrógenos de forma profunda tras la salida de la placenta, puede
que en las primeras horas postparto, haya síntomas como sofocos, en especial durante la noche.
ATENCIÓN PERINEAL.
Se instruye a la mujer en que limpie su vulva desde la parte anterior a la posterior. Una compresa
fría aplicada en el perineo puede ayudar a reducir en el edema y la incomodidad durante las
primeras 24 hs tras una laceración perineal o una episiotomía.
EL DOLOR EXTENSO PERINEAL,VAGINAL O RECTAL SIEMPRE REQUIERE UNA
INSPECCION Y PALPACION CUIDADOSAS. LAS MOLESTIAS INTENSAS POR LO
GENERAL INDICAN UN PROBLEMA, COMO UN HEMATOMA, DENTRO DEL
PRIMER DIA APROXIMADAMENTE Y UNA INFECCION DESPUES DEL 3° O 4° DIA.
En raras ocasiones, puede haber procidencia de cuello uterino o una porción del cuerpo. Por lo
general mejora con el tiempo. Sin embargo, si persiste el problema, puede ser necesario el uso de
pesarios.
La episiotomía suele estar firmemente curada al cabo de 1 semana.
Función de la vejiga.
La oxitocina, en dosis que tiene un efecto antidiurético, suele administrarse después del parto y es
frecuente el llenado rápido de la vejiga. A veces, debido a los traumatismos durante el parto o por la
anestesia regional,. Disminuye la sensación de orinar y se produce sobre distención vesical.
La prevención de la sobredistencion vesical, exige observación despues del parto para garantizar que
no se llene en exceso.
SI UNA MUJER NO HA VACIADO LA VEJIGA DENTRO DE LAS 4 HRS DESPUES DEL
APRTO, ES PROBABLE QUE NO POEUDA HACERLO. POR LO QUE SE COMPLETA EL
EXAMEN DESCARTANDO HEMATOMAS PERINEALES Y DEL TRACTO URINARIO.
CON UNA VEJIGA DISTENDIDA SE DEJA UN CATETER HASTA Q LOS FACTORES
QUE CAUSEN LA RETENCION HAYAN DISMINUIDO. SUELE DEJARSE COMO
MINIMO 24HRS.
Luego de quitarlo, monitorizar diuresis, si evacua poco m{as de 200 ml en 4 hrs se deja el
catéter por 24 hs mas,
MANEJO DEL POSTOPERATORIO.
• Dieta postcesarea: Alimentacion temorana dentro de los 30 minutos a las 8 hs. La alimentación temprana
(dentro de las 8hs) mejoro otros parámetros incluyendo la satisfacción materna y la deambulación temprana.
No tuvo impacto en sistema GI. Tipo de dieta que debería incluir: leche, frutas, vegetales. SE
RECOMIENDA INGESTA A LAS 2 HS.
• Se considera el uso de chicle postoperatorio como una herramienta preventiva de bajo riesgo para el ileo
postoperatorio.
• Manejo del dolor: AINES EN CONJUNTO CON PARACETAMOL PARA SINERGIA.
• Deambulacion: Incicio precoz mejora resultados
• Sondaje vesical: permite medición de diuresis, sin embargo, predispone a infecciones. Se aconseja en
pacientes que NO REQUIEREN CONTROL ESTRICTO, EL RETIRO INMEDIATO TRAS EL
POSTOPERATORIO.
• Faja abdominal: Uso para mejoría del dolor abdominal durante primeras 24-48 hs .
ALTA HOSPITALARIA.
Después de un parto vaginal sin complicaciones, la hospitalización rara vez se prolonga mas de 48
hs Y 72 post cesarea (ACOG). Una mujer debe recibir instrucciones sobre los cambios fisiológicos
puerperales normales anticipados, incluido: el patron de loquios, perdida de peso por diuresis,
descenso de la leche.
PAUTAS DE ALARMA: fiebre, sangrado vaginal excesivo, dolor en piernas, hinchazón,
debilidad, en caso de cesárea, pautas sobre ISQ, dolor en pecho.
Criterios de alta:
• SV NORMALES
• LOQUIOS FISIOLOGICOS
• RETRACCION UTERINA SATISFACTORIA
• TOLERANCIA A DIETA
• DIURESIS ADECUADA
• ADECUADO MANEJO DEL DOLOR
• AUSENCIA DE SIGNOS DE INFECCION
• HABILIDAD PARA DEAMBULAR AUTOSUFICIENCIA Y MANEJO DEL RN
• SIN HALLAZGOS FISICOS NI EMOCIONALES ANORMALES
Anticoncepción.
Educación sobre planificación familiar.
Las mujeres que NO están amamantando, por lo general, dentro de las 6 a 8 semanas tienen
una menstruación. A veces, sin embargo, es difícil asignar una fecha especidica del primer
periodo menstrual después del parto. La ovulación media en una media de 7 semanas. POR
LO TANTO LA CONCEPCION ES POSIBLE POSTERIOR A LAS 6 SEMANAS
POSTPARTO.
CUIDADOS EN EL HOGAR.
COITO: Después del parto, puede reanudarse dentro de las 2 semanas. El epitelio vulvovaginal es
muy delgado y con muy poca lubricación por el estado hipoestrogenico, causando incomodidad. Y
esto continua aun en el periodo de lactancia. Puede darse tratamiento tópico con estrógenos.
COMPLICACIONES
PUERPERALES.
Aunque la mujer que recientemente dio a luz es susceptible a varias complicaciones en potencia
graves, la infección de los órganos pélvicos sigue siendo la fuente más importante de
morbimortalidad.
Otras afecciones incluyen mastitis y abscesos mamarios.
Fiebre puerperal.
Factores infecciosos y no infecciosos.
Valores iguales o superiores a 38°.
La mayoría son causadas por infecciones del tracto genital.
Solo 20% de las pacientes febriles dentro de las 24hrs postparto vaginal fueron diagnosticadas
con infección pélvica. En contraste con pacientes post cesarea, que superaron el 70%.
Las fiebres por picos de 39° o mas dentro de las 24hs postparto pueden estar asociadas a
infección pélvica virulenta causada por strepto grupo A.
Fiebre puerperal.
Otras causas de fiebre puerperal puede ser: congestion mamaria, itu, laceraciones
perineales y episiotomía o incisiones abdominales o complicaciones respiratorias post-
cesarea.
SARDA DEFINE: T° CORPORAL IGUAL O MAYOR A 38 EN 2 TOMAS
CONSECUTIVAS POR O IGUAL O MAYOR A 39° EN UNICA TOMA.
Tenemos que tener en cuenta la presencia de pirógenos internos como por ejemplo los
estimulados por: Traumas, tx necrótico, hipoxia tisular, metabólico.
Las citoquinas son los elementos de mayor poder pirogénico, y se estimulan en mayor medida
por injuria tisular.
POR EJ: LA IL6 SE ESTIMULA POR EL TRAUMA QUIRURGICO EN AUSENCIA DE
INFECCION.
PRINCIPALES CAUSAS DE FP:
1. Mastitis puerperal
2. Infección herida quirúrgica
3. Endometritis puerperal
4. Pielonefritis aguda (ver protocolo específico).
5. Otras infecciones sistémicas no relacionadas con el parto.
6. Tromboflebitis pélvica séptica: diagnóstico de exclusión. Considerar en los casos de
persistencia del cuadro febril después de haber descartado otras causas de fiebre puerperal.
Fiebre puerperal.
Los pirógenos externos corresponden a bacterias corresponden a bacterias y productos de
degradación de las mismas que actúan estimulando los TLR.
Se define como aquella situación en que las anormalidades de la circulación, celulares y del
metabolismo subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar
substancialmente la mortalidad.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
HEMOGRAMA + PERFIL HEPATORENAL
EAB/GASOMETRIA
LACTATO EN SANGRE
PROCALCITONINA: BIOMARCADOR UTIL PARA APOYO EN DESICION DE INICIO.
PCR
HC/UC
CULTIVOS ESPECIFICOS
ECO ABD/TV
RX TX
TAC A-P
TAC O RM CEREBRAL SI HAY ALTERACION DE NIVEL DE CONCIENCIA.
En cualquier paciente chocada sin foco aparente debe hacerse una prueba de imagen abdominal (ecografía, TAC…)
para descartar foco renal y biliar y valorar si hay obstrucción de vías que obligue a tomar alguna actitud
intervencionista.
2. Control de la infección.
Dirigido a gérmenes prevalentes: estreptococos A y B, enterococos, Escherichia coli,
bacteroides, estafilococos, etc.