El puerperio, derivado del latín "puer" (niño) y "parus" (resultado), representa el período

posterior al parto. Durante este tiempo, los cambios anatómicos y fisiológicos maternos,
inducidos por el embarazo, retornan a su estado no gestacional. Su duración,
aproximadamente entre 4 y 6 semanas, aunque variable, implica adaptaciones que, aunque
menos complejas que el embarazo, pueden resultar molestas o preocupantes para la nueva
madre.

La involución del tracto reproductivo postparto inicia poco después del parto y afecta al canal
del parto. La vagina y su salida experimentan una disminución gradual de tamaño, aunque rara
vez recuperan completamente sus dimensiones nulíparas. La rugosidad vaginal reaparece en la
tercera semana, pero es menos prominente que antes del embarazo. El himen se representa
mediante pequeños cabos de tejido que cicatrizan formando carúnculas mirtiformes. El epitelio
vaginal refleja un estado hipoestrogénico y comienza a proliferar aproximadamente entre las 4
y 6 semanas, coincidiendo con la reanudación de la producción de estrógeno ovárico. Las
laceraciones o estiramientos del perineo durante el parto pueden resultar en la relajación de la
salida vaginal. Algunos daños en el suelo pélvico pueden ser inevitables, predisponiendo al
postparto a la incontinencia urinaria y al prolapso de los órganos pélvicos. Un seguimiento
cuidadoso de estos cambios es esencial para una atención postparto efectiva.

El útero experimenta notables cambios durante el embarazo y el puerperio. Durante la

gestación, se produce una hipertrofia significativa y remodelación de los vasos pélvicos para
sustentar el aumento masivo del flujo sanguíneo uterino necesario para el mantenimiento del
embarazo. Después del parto, el calibre de los vasos uterinos disminuye gradualmente,
aproximándose al estado pregestacional. En el útero puerperal, los vasos sanguíneos más
grandes se obliteran por cambios hialinos, siendo reabsorbidos y reemplazados por vasos más
pequeños. Algunos vestigios de vasos más grandes pueden persistir.

Durante el parto, el margen del cuello uterino puede lacerarse, y su abertura se contrae
lentamente en las semanas posteriores, experimentando cambios en espesor y la reformación
del canal endocervical. Aunque el orificio cervical externo no recupera completamente su
apariencia pregrávida, permanece más amplio, y las depresiones endocervicales en el sitio de
las laceraciones pueden volverse permanentes.

El epitelio cervical también experimenta cambios, siendo beneficioso en la regresión de

displasia de alto grado en algunas mujeres después del parto. El útero postparto, contraído y
ubicado ligeramente por debajo del ombligo, consiste principalmente en miometrio cubierto
por serosa y alineado internamente por decidua. El segmento uterino inferior se contrae y
retrae, convirtiéndose en un istmo apenas perceptible entre el cuerpo y el orificio cervical
interno en las semanas siguientes al parto.

La involución miometrial, marcada por la deconstrucción de los miocitos, comienza

rápidamente después del parto. Aunque el número total de miocitos no disminuye
significativamente, su tamaño disminuye notoriamente. Estos cambios son fundamentales para
la recuperación postparto y la restauración de la anatomía uterina

Los hallazgos ecográficos revelan que la involución uterina y la reducción rápida de tamaño
progresan significativamente durante la primera semana postparto. Desde la perspectiva
ecográfica, el útero y el endometrio alcanzan su tamaño pregrávido aproximadamente a las 8
semanas después del parto.
La ecografía Doppler ha proporcionado información adicional, mostrando una resistencia
vascular de la arteria uterina en aumento continuo durante los primeros 5 días después del
parto, la involución uterina podría variar en mujeres preeclámpticas, ya que estas son más
propensas a presentar muescas diastólicas tempranas en la velocimetría de la arteria uterina.
Estos hallazgos ecográficos ofrecen una visión detallada del proceso de involución uterina y son
cruciales para evaluar la recuperación postparto.

Después del parto, la decidua basal, que no se desprende debido a la separación de la placenta
y las membranas, experimenta cambios notables. La decidua in situ presenta variaciones en
grosor, un borde dentado irregular y está infiltrada con sangre, especialmente en el sitio
placentario. En los días posteriores al parto, la decidua restante se diferencia en dos capas. La
capa superficial se vuelve necrótica y se elimina a través de los loquios, mientras que la capa
basal adyacente al miometrio permanece intacta y se convierte en la fuente de regeneración
endometrial.

La regeneración endometrial es un proceso rápido, excepto en el sitio placentario. En

aproximadamente una semana, la superficie libre queda cubierta por el epitelio, y se ha
identificado endometrio totalmente restaurado en muestras de biopsias a partir del día 16 en
adelante. La endometritis histológica forma parte del proceso reparativo normal. Además, se
observan cambios inflamatorios microscópicos característicos de la salpingitis aguda en casi la
mitad de las mujeres entre los 5 y los 15 días, aunque no se considera que estos hallazgos
reflejen una infección. Este proceso detalla la capacidad del cuerpo para reparar y regenerar el
endometrio después del parto.

Aspectos clínicos

Dolores posparto:

 En las primíparas, el útero tiende a permanecer tónicamente contraído después del

parto.
 En las multíparas, las contracciones uterinas son más vigorosas a intervalos, generando
dolores similares, pero más suaves que las contracciones de parto.
 Estos dolores son más pronunciados con una mayor paridad y pueden intensificarse
durante la lactancia, posiblemente debido a la liberación de oxitocina
 Por lo general, los dolores posparto disminuyen en intensidad y se vuelven leves al
tercer día.
 Dolores posparto severos y persistentes pueden indicar la presencia de infecciones
uterinas posparto.

Loquios:

 Al inicio del puerperio, el desprendimiento de tejido decidual da lugar a una secreción

vaginal llamada loquios.
 Los loquios contienen eritrocitos, decidua rallada, células epiteliales y bacterias.
 Durante los primeros días después del parto, la cantidad de sangre presente da un
color rojo a los loquios (loquios rojos).
 Después de 3 o 4 días, los loquios cambian progresivamente a un color más pálido,
conocidos como loquios serosos.
 Alrededor del décimo día, debido a una mezcla de leucocitos y un contenido reducido
de líquido, los loquios adoptan un color blanco o amarillento claro, llamados loquios
alba.
  La duración promedio de la secreción local es de 24 a 36 días.
 Las preparaciones salinas de loquios para la evaluación microscópica en casos de
sospecha de metritis puerperal suelen ser poco informativas debido al componente
leucocitario esperado, y no se recomiendan.

La involución del sitio placentario es un proceso que toma hasta 6 semanas para su completa
extrusión. Inmediatamente después del parto, el sitio placentario tiene aproximadamente el
tamaño de la palma de la mano. En las primeras horas de la expulsión, suele contener
numerosos vasos sanguíneos trombosados que eventualmente se organizan. Al final de la
segunda semana, su diámetro se reduce a 3 a 4 cm.

Este proceso de involución del sitio placentario implica exfoliación, siendo impulsado en gran
medida por el debilitamiento del sitio de implantación debido a la nueva proliferación
endometrial, Es importante destacar que la involución no es simplemente una absorción in
situ. La exfoliación comprende tanto la extensión como el "crecimiento hacia abajo" del
endometrio desde los márgenes del sitio placentario, así como el desarrollo de tejido
endometrial desde las glándulas y el estroma que quedan a la profundidad de la decidua basal
después de la separación placentaria. La exfoliación del sitio placentario se debe al
desprendimiento de tejidos superficiales infartados y necróticos, seguidos de un proceso de
remodelación. Este complejo proceso de involución es esencial para la recuperación completa
del útero después del parto.

La subinvolución uterina, un fenómeno en el que la involución normal del útero se ve

obstaculizada, puede deberse a diversas causas, como infecciones, retención de fragmentos de
placenta u otras complicaciones. Esta condición se manifiesta con intervalos prolongados de
loquios, así como con sangrado uterino irregular o excesivo. Durante el examen bimanual, el
útero suele ser más grande y más blando de lo esperado.

La ecografía pélvica puede ser útil para descartar la retención de placenta u otras anomalías
vasculares como causas subyacentes. La metilergonovina (Methergine), a menudo
recomendada en dosis de 0.2 mg por vía oral cada 3 a 4 horas durante 24 a 48 horas, es un
enfoque común, aunque su eficacia es objeto de debate.

En casos de subinvolución relacionada con infecciones, la terapia antimicrobiana generalmente

produce una respuesta positiva. Estudios anteriores han señalado que la Chlamydia
trachomatis puede ser responsable de aproximadamente un tercio de los casos tardíos de
metritis posparto. En infecciones leves, la terapia empírica con antibióticos como azitromicina
o doxiciclina suele ser efectiva, independientemente de la etiología bacteriana.

Para casos más graves, se pueden administrar antibióticos de amplio espectro por vía
intravenosa. Otra posible causa de subinvolución es la remodelación incompleta de las arterias
uteroplacentarias, que puede manifestarse como trombosis y falta de revestimiento endotelial.
La presencia de trofoblastos perivasculares sugiere una interacción anormal entre las células
uterinas y los trofoblastos.

La hemorragia posparto tardía, definida como el sangrado que ocurre entre 24 horas y 12
semanas después del parto, presenta una incidencia clínica preocupante, afectando
aproximadamente al 1% de las mujeres. Este tipo de hemorragia uterina suele desarrollarse en
1 a 2 semanas, siendo más comúnmente resultado de una involución anormal en el sitio de la
placenta.
La retención de un fragmento placentario o la presencia de un pseudoaneurisma de la arteria
uterina pueden causar este sangrado tardío. En algunos casos, los productos retenidos pueden
experimentar necrosis con la deposición de fibrina, formando un pólipo placentario que, al
separarse del miometrio, puede provocar hemorragias intensas.

Aunque en algunos casos la hemorragia posparto tardía puede deberse a enfermedades como
la enfermedad de Von Willebrand o coagulopatías hereditarias, se destaca que pocos casos
están relacionados con la retención de fragmentos placentarios. Por lo tanto, algunos
profesionales, incluidos los autores mencionados, no realizan el legrado de manera rutinaria,
ya que existe preocupación de que pueda empeorar el sangrado al expulsar parte del sitio de
implantación.

En casos de pacientes estables con cavidad uterina vacía según la ecografía, se administran
medicamentos como oxitocina, metilergonovina o análogos de prostaglandinas. Se añaden
antimicrobianos si se sospecha una infección uterina. En situaciones donde la ecografía revela
grandes coágulos en la cavidad uterina, se puede considerar un legrado de succión suave. Sin
embargo, el legrado se realiza solo si persiste o se repite el sangrado apreciable después del
tratamiento médico.

Durante el puerperio, la hiperfiltración glomerular que ocurre en el embarazo persiste, pero

regresa a los niveles basales antes de las dos semanas posteriores al parto. Los uréteres
dilatados y las células renales vuelven a su estado pregestacional entre las 2 y 8 semanas
después del parto. A pesar de este retorno a la normalidad, persisten algunas preocupaciones
en el tracto urinario durante el puerperio.

El sistema colector dilatado, la presencia de orina residual y la bacteriuria en una vejiga

traumatizada aumentan el riesgo de infección sintomática del tracto urinario. Estudios han
observado hemorragia submucosa y edema de la vejiga mediante cistoscopia inmediatamente
después del parto, relacionando el traumatismo de la vejiga con la duración del parto, siendo
en cierta medida un acompañamiento normal del parto vaginal.

Después del parto, la vejiga experimenta un aumento de capacidad y una relativa insensibilidad
a la presión intravesical. Esto puede dar lugar a distensión excesiva, vaciado incompleto y
acumulación de orina residual de forma frecuente. La retención urinaria aguda también es más
común con el uso de analgesia narcótica. Aunque la incontinencia urinaria es inusual durante el
puerperio, se ha prestado atención al potencial desarrollo de problemas como la incontinencia
urinaria y otros trastornos del suelo pélvico en los años posteriores al parto.

Durante el embarazo, los ligamentos anchos y redondos experimentan un estiramiento

considerable, y requieren un tiempo significativo para recuperarse. La rotura de fibras elásticas
en la piel y la distensión prolongada causada por el útero gestante contribuyen a que la pared
abdominal quede flácida y suave. En casos donde el abdomen presenta una flacidez o
colgamiento inusual, se suele recomendar el uso de una faja convencional, que generalmente
es efectiva. Una liga abdominal también puede ser una medida temporal.

La recuperación de estas estructuras lleva varias semanas y se ve favorecida con la práctica de

ejercicio. El inicio de los ejercicios puede ser después del parto vaginal, mientras que después
de una cesárea, se recomienda un intervalo de aproximadamente 6 semanas para permitir que
la fascia sane y el dolor abdominal disminuya.
Es común que aparezcan estrías abdominales plateadas, conocidas como estrías gravídicas,
como resultado de este proceso. A pesar de estas marcas, la pared abdominal generalmente
recupera su apariencia pregestacional. Sin embargo, cuando los músculos permanecen
atónicos, la pared abdominal también puede mantenerse relajada, y en algunos casos, puede
producirse una marcada separación de los músculos rectos del abdomen, conocida como
diástasis de los rectos.

Cambios Hematológicos y de Coagulación: Durante y después del parto, se pueden observar

marcadas leucocitosis y trombocitosis, con un recuento de glóbulos blancos a veces alcanzando
hasta 30,000/µL, principalmente debido a los granulocitos. Existen cambios en los valores de
hemoglobina y hematocrito en los primeros días posparto, y se revisan rutinariamente para
detectar posibles pérdidas significativas de sangre. Al final del embarazo, los valores de
laboratorio relacionados con la coagulación pueden estar alterados, persistiendo algunos de
estos cambios en el puerperio, como el aumento del fibrinógeno y la tasa de sedimentación
elevada. La hipercoagulabilidad aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar en las 12 semanas posteriores al parto.

Hipervolemia Inducida por el Embarazo: Cuando la hipervolemia normal del embarazo se

pierde como consecuencia de la hemorragia posparto, la mujer recupera rápidamente su
volumen de sangre no gestacional. Si la pérdida de sangre en el parto es menor, el volumen de
sangre generalmente regresa a niveles no embarazados aproximadamente una semana
después del parto. El gasto cardiaco permanece elevado durante las primeras 24 a 48 horas
después del parto y luego disminuye a valores no gestacionales en 10 días. Los cambios en la
frecuencia cardiaca y la presión arterial siguen este patrón, y la resistencia vascular sistémica
aumenta gradualmente a valores normales no gestacionales.

Diuresis Posparto: La diuresis posparto es una reversión fisiológica de la retención de sodio y

agua extracelular asociada al embarazo normal. Esto resulta en una pérdida de peso
relativamente rápida de 2 a 3 kg, adicional a la pérdida causada por el parto y la pérdida de
sangre. La diuresis posparto ayuda a eliminar la hipervolemia residual del embarazo. En casos
de preeclampsia, la retención de líquidos anteparto y la diuresis posparto pueden ser
significativas. La pérdida de peso del embarazo alcanza su punto máximo al final de la segunda
semana posparto, y cualquier aumento de peso residual probablemente represente reservas
de grasa persistentes. Se ha observado que las mujeres se acercan a su peso gestacional
autoinformado 6 meses después del parto, pero aún conservan un excedente promedio de 1.4
kg (3 lb).

Anatomía de los Senos y Productos Secretorios: Cada glándula mamaria o seno maduro consta
de 15 a 25 lóbulos, dispuestos radialmente y separados por grasa. Cada lóbulo contiene varios
alvéolos, los cuales se agrupan para formar un solo conducto más grande que se abre en el
pezón. Estos conductos lactíferos llevan la leche hacia el exterior. Después del parto, los senos
secretan calostro, un líquido amarillo intenso rico en componentes inmunológicos, minerales y
aminoácidos. El calostro se produce durante los primeros días posparto y se convierte
gradualmente en leche madura en 4 a 6 semanas.

Productos de la Leche Materna: La leche materna es un fluido biológico complejo que incluye
grasas, proteínas, carbohidratos, factores bioactivos, minerales, vitaminas, hormonas y
productos celulares. Las concentraciones y el contenido de la leche cambian incluso durante
una sola toma y son influenciados por la dieta materna y las necesidades del recién nacido.
Contiene inmunoglobulina A (IgA) que protege al recién nacido contra patógenos entéricos, así
como otros factores de resistencia como el complemento, macrófagos, linfocitos, lactoferrina,
lactoperoxidasa y lisozimas.

Endocrinología de la Lactancia: La lactancia involucra mecanismos humorales y neurales

complejos. La progesterona, estrógeno y lactógeno placentario, junto con la prolactina, cortisol
e insulina, coordinan el crecimiento del aparato secretor de leche. Con el parto, la disminución
de progesterona y estrógeno libera la inhibición sobre la producción de alfa-lactoalbúmina y
estimula la lactosa sintasa, aumentando la lactosa en la leche. La retirada de progesterona
permite que la prolactina actúe sin oposición, estimulando la producción de leche. Los niveles
de prolactina disminuyen después del parto, pero cada succión provoca un aumento
transitorio. La oxitocina, liberada de manera pulsátil por la pituitaria posterior, estimula la
eyección de leche al contraer las células mioepiteliales en los alvéolos y conductos lácteos. El
reflejo de eyección puede ser iniciado por la succión, el llanto infantil o inhibido por el estrés
materno.

Consecuencias Inmunológicas de la Lactancia Materna: La leche humana contiene sustancias

inmunológicas protectoras, incluyendo la IgA secretora y factores de crecimiento. Los
anticuerpos en la leche humana están dirigidos contra antígenos ambientales maternos,
reduciendo la incidencia de infecciones de oído, respiratorias y gastrointestinales, así como de
enterocolitis necrotizante y síndrome de muerte infantil súbita. Los linfocitos T y B presentes en
la leche, especialmente los T de memoria, permiten al neonato beneficiarse de la experiencia
inmunológica materna.

Amamantamiento: La leche materna es ideal para los recién nacidos, proporcionando

nutrientes específicos, factores inmunológicos y sustancias antibacterianas. Contiene factores
que promueven el crecimiento y la diferenciación celular. La lactancia materna tiene beneficios
a largo plazo para la madre y el bebé, incluyendo una disminución del riesgo de cáncer de
mama, inteligencia aumentada en el niño y menor retención de peso posparto.

Ventajas de la Lactancia Materna:

 Nutricional: Proporciona nutrientes específicos para la edad del bebé.

 Inmunológico: Disminuye la incidencia de infecciones y enfermedades.
 De Desarrollo: Contribuye al crecimiento y desarrollo óptimo.
 Psicológico y Social: Establece vínculos emocionales y fomenta la conexión madre-hijo.
 Económico: Menos costoso que la alimentación con fórmula.
 Medioambiental: Reduce la producción de residuos y la huella de carbono.
 Crecimiento y Desarrollo Óptimo: Contribuye al crecimiento y desarrollo óptimo del
niño.
 Disminución de los Riesgos de Enfermedades Agudas y Crónicas: Reduce el riesgo de
diversas enfermedades.

Diez Pasos para una Lactancia Exitosa:

1. Tener una política escrita de lactancia y comunicarla regularmente al personal.

2. Capacitar al personal en habilidades para implementar la política.
3. Informar a las mujeres embarazadas sobre los beneficios y manejo de la lactancia.
4. Iniciar la lactancia materna dentro de la primera hora después del nacimiento.
5. Enseñar a las madres cómo amamantar y mantener la lactancia incluso si se separan de
sus bebés.
 6. Alimentar a los recién nacidos con leche materna, a menos que esté médicamente
indicado, y evitar el suministro gratuito o de bajo costo de leche materna sustituta.
7. Practicar el alojamiento en habitación para permitir que madres y bebés permanezcan
juntos las 24 horas del día.
8. Fomentar la lactancia materna a libre demanda.
9. Evitar chupetes artificiales en bebés amamantados.
10. Apoyar y referir a las madres a grupos de apoyo a la lactancia.

Cuidado de las Mamas: Los pezones requieren atención, especialmente en caso de fisuras. Las
fisuras pueden hacer la lactancia dolorosa y aumentar el riesgo de infección. El lavado con agua
y jabón suave antes y después de amamantar es útil. Para fisuras graves, se recomienda
lanolina tópica y protectores de pezón. Es esencial corregir la mala adherencia del neonato al
pecho para prevenir fisuras adicionales.

Contraindicaciones para la Lactancia Materna: La lactancia materna está contraindicada en

ciertos casos, como en mujeres que consumen drogas ilegales o no controlan su consumo de
alcohol. Otras contraindicaciones incluyen tener un infante con galactosemia, infección por
VIH, tuberculosis activa no tratada, toma de ciertos medicamentos específicos o estar
recibiendo tratamiento para el cáncer de mama. Se reconoce que la lactancia materna es un
modo de transmisión del VIH y está prohibida en países desarrollados donde hay acceso a una
nutrición adecuada.

Medicamentos Secretados en la Leche: La mayoría de los medicamentos administrados a la

madre se secretan en la leche materna, aunque la cantidad ingerida por el bebé suele ser
pequeña. Factores como la concentración en plasma, unión a proteínas, pH en plasma y leche,
grado de ionización, solubilidad en lípidos y peso molecular influyen en la excreción del
fármaco. Se recomienda la selección de medicamentos con vida media corta, absorción oral
deficiente y baja solubilidad en lípidos para minimizar la exposición infantil. Algunos
medicamentos, como los citotóxicos, son contraindicados durante la lactancia, mientras que
otros requieren evaluación caso por caso.

Congestión Mamaria: La congestión mamaria es común en mujeres que no amamantan y se

caracteriza por fugas de leche y dolor en los senos. Puede ocurrir entre 3 y 5 días después del
parto y requiere alivio. Aunque no hay evidencia firme para un tratamiento específico, se
pueden usar compresas frías, analgésicos orales y soporte con un sostén adecuado. En general,
no se recomiendan agentes farmacológicos o hormonales para suprimir la lactancia.

Otros Problemas con la Lactancia:

 Pezones Invertidos: Dificultan la lactancia, pero en algunos casos, la leche se puede

extraer con un extractor. Intentos diarios durante los últimos meses de embarazo para
extraer o "provocar" el pezón con los dedos pueden ayudar.
 Senos Extra (Polimastia o Politelia): Desarrollo adicional de senos o pezones. No tiene
importancia obstétrica, pero el agrandamiento durante el embarazo o congestión
mamaria posparto puede causar molestias.
 Galactocele: Obstrucción de un conducto lácteo que puede formar una masa
fluctuante. Puede resolverse espontáneamente o requerir aspiración.
 Agalactia y Poligalactia: Falta completa o exceso de secreción mamaria,
respectivamente.
Atención en el Hospital Después del Parto: Después del parto, se brinda atención continua a la
madre para garantizar su recuperación y identificar posibles complicaciones. Algunos aspectos
clave incluyen:

 Monitoreo Vital: Durante las primeras 2 horas después del parto, se toma la presión
arterial y el pulso cada 15 minutos, o con mayor frecuencia si es necesario. La
temperatura se evalúa cada 4 horas durante las primeras 8 horas y luego al menos cada
8 horas. Se presta especial atención al control del sangrado vaginal y a la contracción
uterina.
 Observación del Útero: Se vigila el útero para detectar relajación, y se realiza masaje
uterino si es necesario. La hemorragia posparto, un problema potencial, se monitorea
de cerca durante al menos 1 hora después del parto.
 Observación Después de Analgesia Regional o Anestesia General: Las mujeres que han
recibido analgesia regional o anestesia general durante el trabajo de parto o el parto
son observadas en un área de recuperación debidamente equipada y con personal.
 Deambulación Temprana: Las mujeres son alentadas a levantarse y moverse dentro de
unas pocas horas después del parto. La deambulación temprana tiene beneficios como
menos complicaciones de la vejiga, menor riesgo de estreñimiento y tasas reducidas de
tromboembolismo venoso puerperal.

Atención Perineal:

 Instrucciones para la Higiene: Se instruye a la mujer para limpiar la vulva de adelante

hacia atrás. Se puede aplicar una compresa fría al perineo para reducir edema y
molestias, especialmente si hay una laceración perineal o episiotomía.
 Manejo del Dolor Perineal: Se recomienda un aerosol anestésico local para aliviar el
dolor. El dolor persistente puede indicar problemas como hematomas o infecciones,
que requieren evaluación y tratamiento.
 Cuidado de la Episiotomía: La incisión de la episiotomía generalmente se cura en
aproximadamente tres semanas, y el seguimiento es esencial para detectar posibles
complicaciones.
 Problemas como Prolapso Puerperal: En casos raros, se puede experimentar
procidencia puerperal, que tiende a mejorar con el tiempo a medida que el útero
involuciona.

Función de la Vejiga:

Retención Urinaria: La retención urinaria es común debido a factores como la administración

de líquidos intravenosos, la oxitocina y la disminución de la sensación y capacidad de vaciado.
La retención se vigila, y en casos de sobredistensión vesical, se puede usar un sistema
automatizado de ecografía para detectar altos volúmenes de vejiga.

Manejo de la Retención Urinaria: La observación postparto asegura que la vejiga no se llene en

exceso. Si la retención es significativa, se puede dejar un catéter hasta que los factores
causantes disminuyan. La autocateterización intermitente también es una opción en algunos
casos.

La atención posparto aborda una variedad de aspectos para garantizar la salud y el bienestar
de la madre después del parto
Problemas Neuromusculoesqueléticos Después del Parto:

Neuropatías Obstétricas: Durante el parto, la presión en las ramas del plexo del nervio
lumbosacro puede dar lugar a neuropatías obstétricas. Esto puede manifestarse como
neuralgia intensa o calambres en una o ambas piernas, y en casos más graves, puede provocar
pérdida sensorial o parálisis muscular. Lesiones en el plexo lumbosacro, nervio ciático o nervio
fibular común pueden ocurrir debido a la compresión con la cabeza fetal o el uso de fórceps.

Frecuencia de Neuropatías Obstétricas: Estas neuropatías son relativamente infrecuentes, y

estudios indican que alrededor del 1% de las puérperas pueden experimentar lesiones
nerviosas confirmadas.

Inmunoglobulina Anti-D: Se administra 300 µg de inmunoglobulina anti-D a mujeres con factor

Rh negativo que no están isoinmunizadas y cuyos recién nacidos son Rh positivo.

Vacunación: Se recomienda la vacunación contra la rubeola, la varicela, el tétanos, la difteria y

la influenza antes del alta hospitalaria.

Implementación Efectiva: Estrategias como alertas de mejores prácticas en registros médicos

electrónicos se han asociado con altas tasas de inmunización.

Alta Hospitalaria: Después de un parto vaginal sin complicaciones, la hospitalización

generalmente no se justifica por más de 48 horas. Las mujeres reciben instrucciones sobre los
cambios fisiológicos normales, patrones de loquios, pérdida de peso por diuresis y otros
aspectos.

Anticoncepción

 Educación en Planificación Familiar: Durante la estadía hospitalaria, se brinda

educación sobre diversas formas de anticoncepción. Se discuten opciones
anticonceptivas reversibles de acción prolongada (LARC).
 Reinicio de la Menstruación y Ovulación: La menstruación generalmente regresa en 6 a
8 semanas. La ovulación ocurre alrededor de las 7 semanas, pero puede variar. La
concepción es posible durante este período, por lo que se recomienda la
anticoncepción para aquellas que no deseen concebir.

Cuidados en el Hogar Después del Parto

Coito: Después del parto, la reanudación del coito es un aspecto individualizado y no hay datos
basados en evidencia que guíen específicamente este proceso. Sin embargo, algunas pautas
generales pueden considerarse:

Momento para la Reanudación: Después de 2 semanas del parto, el coito se puede reanudar
según el deseo y la comodidad de la mujer.

Consideraciones Importantes: Se debe tener precaución si hay incisiones de episiotomía o

laceraciones graves, ya que la actividad sexual demasiado temprana puede ser desagradable o
dolorosa. Se informa que el 65% de las mujeres experimenta problemas sexuales después del
parto, pero solo el 15% lo discute con un proveedor de atención médica.

Dispareunia: En mujeres sin episiotomía, la dispareunia es menos común, pero en aquellas con
episiotomía, se ha informado que el 67% experimenta disfunción sexual a los 3 meses.
Secreciones y Hipoestrogenismo: Después del parto, el epitelio vulvovaginal es delgado y la
lubricación es limitada debido al estado hipoestrogénico. Esto puede ser más prolongado en
mujeres lactantes.

El uso de pequeñas cantidades de crema tópica de estrógeno y lubricantes vaginales se puede

considerar para abordar estos problemas.

Disuria: El adelgazamiento del epitelio vulvovaginal también puede contribuir a la disuria, y el

estrógeno tópico puede ser una opción para el tratamiento.

Morbilidad Materna Tardía: La morbilidad materna mayor y menor es común en los meses
posteriores al parto.

Cuidado de Seguimiento: Después del alta, las mujeres que tuvieron un parto vaginal sin
complicaciones pueden reanudar la mayoría de las actividades cotidianas.

Datos interculturales indican que, en la mayoría de las sociedades, la restricción de la actividad

laboral es mínima, y muchas mujeres regresan a sus deberes completos en 2 semanas.

Es esencial tener en cuenta las necesidades individuales de las mujeres después del parto,
abordar cualquier problema de salud persistente y proporcionar el apoyo necesario durante el
proceso de recuperación. La comunicación abierta entre la mujer y los profesionales de la salud
es crucial para garantizar una atención adecuada y personalizada.

Parto por Cesárea y Riesgos Asociados:

Definiciones: El parto por cesárea implica el nacimiento del feto mediante una laparotomía y
luego una histerotomía.

No se aplica a la extracción del feto de la cavidad abdominal en casos de ruptura uterina o

embarazo abdominal.

En situaciones especiales, como cuando la madre ha fallecido o se espera su muerte pronto, se

realiza una "cesárea postmortem o perimortem".

La histerectomía abdominal después del parto se denomina "histerectomía posparto" si se

realiza poco después del parto vaginal o "histerectomía cesárea" si se realiza durante la
cesárea.

La "histerectomía periparto" es un término más amplio que incluye ambas situaciones.

Riesgos del Parto por Cesárea

Mortalidad y Morbilidad Maternas: La muerte atribuible solo a la cesárea es rara, pero varios
estudios indican un aumento en los riesgos de mortalidad materna.

Las tasas de mortalidad materna son más altas en cesáreas repetidas optativas en comparación
con mujeres que experimentan el trabajo de parto después de una cesárea anterior.

Complicaciones maternas como infecciones, hemorragias y tromboembolismo son más

frecuentes con la cesárea.

Las complicaciones relacionadas con la anestesia también son más comunes en cesáreas que
en partos vaginales.
Morbilidad Neonatal: La cesárea se asocia con una tasa más baja de trauma fetal, pero, aun así,
aproximadamente el 1% de los nacimientos por cesárea resultan en daños al feto.

Los tipos de daño incluyen laceraciones de la piel, cefalohematoma, fracturas de la clavícula,

plexopatía braquial, fracturas del cráneo y parálisis del nervio facial.

Las cesáreas después de un intento fallido de parto vaginal operatorio tienen tasas más altas
de daños neonatales.

Complicaciones a Largo Plazo: Algunas investigaciones sugieren índices más altos de asma y
alergias en niños nacidos por cesárea.

Conclusión: Proporcionar un consentimiento informado completo sobre los riesgos y beneficios

es esencial antes de realizar una cesárea, tanto para la madre como para el recién nacido.
Aunque la cesárea puede ser necesaria en ciertos casos, comprender los posibles riesgos
asociados ayuda a tomar decisiones informadas sobre el método de parto.

Preparación de la Paciente para Cesárea

Disponibilidad del Parto:

 No hay un estándar de tiempo nacionalmente reconocido para comenzar una cesárea.

 Anteriormente, se recomendaba un intervalo de 30 minutos desde la decisión hasta la
incisión, pero estudios sugieren que este límite no está estrictamente asociado con
resultados neonatales negativos.
 Frente a deterioro agudo de la condición fetal, la cesárea se indica tan rápido como sea
posible.

Consentimiento Informado:

 Obtener el consentimiento informado es un proceso continuo y no solo un documento.

 Debe incluir una discusión sobre el diagnóstico, alternativas de atención, objetivos y
limitaciones del procedimiento, así como riesgos quirúrgicos.
 Para mujeres con cesárea anterior, se debe incluir la opción de una prueba de trabajo
de parto para las candidatas apropiadas.
 Para aquellas que deseen esterilización permanente o un dispositivo intrauterino, el
consentimiento debe completarse al mismo tiempo.

Cuidados Preoperatorios:

 En el caso de cesáreas programadas, se puede administrar un sedante la noche

anterior.
 Se evitan narcóticos, sedantes o tranquilizantes hasta después del nacimiento del feto.
 No se administran enemas prequirúrgicos de rutina.
 Se suspende la ingesta de alimentos sólidos 6 a 8 horas antes del procedimiento, pero
las pacientes no complicadas pueden tomar líquidos ligeros hasta 2 horas antes.
 La preparación sigue los protocolos de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía
(ERAS) para mantener la homeostasis anabólica.
 Las pacientes programadas para cesáreas repetidas se evalúan antes del día de la
cirugía, revisando análisis de hematócrito y Coombs indirecto.
 Se prefiere la analgesia regional y se administra un antiácido antes de esta para
prevenir el daño pulmonar por aspiración de ácidos gástricos.
  Se coloca una cuña para inclinación izquierda lateral antes de la administración de la
analgesia regional para evitar la hipotensión.
 Se monitorea al feto antes de la cesárea programada y se documentan los sonidos
cardíacos del feto en el quirófano.
 La eliminación del pelo en la región quirúrgica se realiza recortándolo el día de la
cirugía para reducir el riesgo de infección.
 Se coloca una almohadilla de base electroquirúrgica y un catéter implantado en la
vejiga para colapsarla lejos de la incisión y permitir una medición precisa de la orina.

Cateterización Vesical: Se coloca un catéter en la vejiga para colapsarla lejos de la incisión de la

histerotomía y permitir una medición precisa de la orina. Pequeños estudios sugieren que la
cateterización puede evitarse en pacientes hemodinámicamente estables para minimizar
infecciones urinarias.

Prevención de la Infección en Cesáreas

Profilaxis por Antibióticos:

 La cesárea se considera un caso limpio-contaminado, y la morbilidad febril

posoperatoria es común.
 Una dosis única de antibiótico en el momento de la cesárea disminuye
significativamente la morbilidad.
 La elección preferida es una dosis intravenosa única de un antibiótico β-lactam, como
cefazolina (Ancef).
 Dosis adicionales se consideran en casos con pérdida de sangre <1,500 mL o duración
de la cirugía más larga de 3 horas.
 En mujeres con alergia a β-lactámicos, se elige un régimen alternativo basado en
clindamicina y aminoglucósidos.
 Se ha evaluado la adición de azitromicina para una profilaxis más amplia, mostrando
tasas más bajas de infección de la herida y endometritis.
 En casos de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), se
puede agregar vancomicina.
 La administración de antibióticos antes de la incisión quirúrgica es preferible y no tiene
efectos neonatales adversos.
 La profilaxis idealmente se administra dentro de los 60 minutos antes de la cesárea
planificada y lo más pronto posible en casos urgentes.

Preparación de la Piel:

 La preparación preoperatoria de la pared abdominal con clorhexidina o soluciones de

yodo povidona es efectiva para prevenir infecciones de la herida.
 La clorhexidina es preferida en estudios que encontraron diferencias en la eficacia.
 La limpieza vaginal preoperatoria con exfoliación con yodo povidona se ha evaluado,
mostrando algunas mejoras en tasas de metritis, especialmente en casos con
membranas rotas o trabajo de parto activo, aunque no siempre se traduce en tasas
más bajas de infección de la herida.
 No se recomienda la profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa para la
mayoría de las afecciones cardíacas, excepto en mujeres con cardiopatía cianótica,
válvulas protésicas, o ambas.

TÉCNICA DE PARTO POR CESÁREA

La técnica de parto por cesárea implica una laparotomía con diversas opciones de incisión,
como la transversal de Pfannenstiel o Maylard. Aunque la de Pfannenstiel es común, su uso se
desaconseja en casos que requieran un amplio espacio operatorio. Las incisiones transversales
pueden recoger líquido purulento, favoreciendo a veces la incisión vertical en casos de alto
riesgo de infección. Las incisiones transversales pueden afectar estructuras neurovasculares,
aumentando el riesgo de complicaciones. En mujeres obesas, se prefiere una incisión vertical
periumbilical. La técnica de Maylard implica secciones musculares adicionales, siendo más
técnica. Algunos estudios han evaluado tasas de infección con retractores de plástico
desechables.

En la técnica de incisión transversal de Pfannenstiel para cesáreas, se realiza un corte

ligeramente curvilíneo a nivel de la línea del nacimiento del vello púbico. La incisión se
extiende lateralmente para permitir el parto, generalmente de 12 a 15 cm. La disección avanza
a través de la capa subcutánea hacia la fascia, identificando y coagulando los vasos epigástricos
superficiales. La fascia abdominal anterior, compuesta por la aponeurosis de los músculos
oblicuo externo e interno, se incide en dos capas individuales. Se separa la vaina fascial del
músculo recto abdominal, ligando o coagulando los vasos epigástricos inferiores. La hemostasia
es crucial. Los músculos rectos abdominales se separan para exponer la fascia transversal y el
peritoneo. Se abre cuidadosamente el peritoneo, evitando riesgos de cistotomía. En casos
previos de cirugía abdominal, omento o intestino pueden adherirse al peritoneo. En mujeres
con trabajo de parto obstruido, la vejiga puede elevarse casi al nivel del ombligo.

En la incisión vertical de línea media para cesáreas, se inicia 2 o 3 cm sobre el margen superior
de la sínfisis, siendo lo suficientemente larga (comúnmente 12 a 15 cm) para permitir el parto
del feto. La disección mediante cuchilla electroquirúrgica o bisturí a través de las capas
subcutáneas revela la cubierta del recto anterior. Se realiza una pequeña abertura en la mitad
superior de la línea alba para evitar una posible cistotomía. Los dedos índice y medio se utilizan
para elevar la fascia, y la incisión fascial se extiende primero hacia arriba y luego hacia abajo
con tijeras. La separación de la línea media de los músculos rectos y piramidales, así como la
entrada peritoneal, son similares a las observadas en la incisión de Pfannenstiel.

Histerotomía en Cesárea: la histerotomía, o la incisión en el útero durante una cesárea, se

realiza comúnmente de manera transversal en el segmento uterino inferior. En algunos casos,
se elige una incisión vertical confinada a esta región. Alternativamente, una incisión clásica
puede comenzar como una baja vertical y extenderse cefálicamente en la porción activa del
cuerpo uterino. También se menciona la posibilidad de una incisión en el fondo o saco
posterior para casos de síndrome de acretismo placentario.

Incisión Cesárea Baja Transversal: la preferencia en muchas cesáreas es la incisión baja

transversal. Comparada con la incisión clásica, esta opción es más fácil de reparar, provoca
menos sangrado e impide adherencias intestinales u omentales a la incisión miometrial. Se
localiza en el segmento inactivo, reduciendo las probabilidades de ruptura en embarazos
subsiguientes. Antes de la histerotomía, se palpa el fondo uterino para evaluar la rotación
uterina. En casos de rotación, se puede reorientar manualmente para centrar la incisión y
evitar complicaciones. La incisión peritoneal transversal se realiza cuidadosamente, separando
la vejiga del segmento uterino inferior y moviéndola lejos del sitio planificado de la
histerotomía. Esta técnica se emplea para minimizar laceraciones de la vejiga y es
especialmente recomendada en casos de histerectomía poscesárea planificada.
Incisión Uterina en Cesárea: Para realizar la incisión uterina durante una cesárea, se busca el
borde fisiológico entre el segmento del miometrio superior más firme y el segmento inferior
más flexible. La incisión de la aleta de la vejiga a menudo guía la ubicación de la histerotomía.
Para mujeres con dilatación cervical completa, la histerotomía se coloca más alta para reducir
el riesgo de extensión lateral hacia las arterias uterinas o incisiones no deseadas en el cuello
del útero o la vagina.

La incisión se inicia con un escalpelo, haciéndola de 1 a 2 cm en la línea media. Movimientos

superficiales evitan laceraciones al feto. La histerotomía se alarga con movimientos hacia arriba
y lateral. La ampliación puede hacerse tirando con los dedos en oposición. Si el segmento
uterino es grueso, se puede cortar lateral y ligeramente hacia arriba con tijeras. Se destaca la
importancia de evitar la laceración fetal al utilizar tijeras.

La elección entre una expansión roma y profunda de la incisión inicial puede variar, y aunque la
expansión roma se asocia con menos extensiones no deseadas, un tiempo operatorio más
corto y menor pérdida de sangre, las tasas de infección y la necesidad de transfusión no
difieren significativamente. La incisión uterina se hace lo suficientemente grande para permitir
el parto del feto sin dañar los vasos uterinos laterales. Si la placenta está en la línea de incisión,
se debe separar o diseccionar rápidamente. En casos donde una histerotomía transversal no
proporciona suficiente espacio, se puede extender en forma de J, U o T, cada una con
implicaciones específicas y un mayor riesgo de pérdida de sangre intraoperatoria,
especialmente al extenderse hacia la porción contráctil del miometrio.

Alumbramiento del Feto durante la Cesárea: En presentaciones cefálicas, la cabeza del feto se
guía suavemente a través de la incisión uterina. Se puede utilizar una presión transabdominal
moderada para ayudar en la extracción. En casos de desproporción cefalopélvica, se consideran
métodos como "empuje" o "jale" para liberar la cabeza. Además, se menciona la opción de
usar una "almohadilla fetal", un globo intravaginal distensible que eleva la cabeza del feto,
aunque la evidencia de su eficacia es limitada.

Después de la extracción de la cabeza, se verifica la presencia de circulares del cordón umbilical

y se rotan hacia arriba. Luego, se procede a extraer los hombros evitando fuerzas abruptas para
prevenir daños al plexo braquial. Se menciona que, en general, se evita la succión inmediata
después del nacimiento según las recomendaciones actuales para la reanimación neonatal. El
cordón umbilical se pinza, y el recién nacido se entrega al equipo de reanimación neonatal si es
necesario.

Después del parto, se administra una infusión intravenosa de oxitocina para favorecer la
contracción uterina y prevenir hemorragias. Se destaca la importancia de tener personal
capacitado en reanimación neonatal en el salón de parto y se menciona que la necesidad de
reanimación neonatal no difiere significativamente entre cesáreas y partos vaginales.

Alumbramiento de la Placenta y Reparación Uterina: después de la extracción del feto, se

observa la incisión uterina en busca de sangrado. Cualquier punto sangrante se pinza
rápidamente. Aunque algunos cirujanos prefieren la extracción manual de la placenta, se
menciona que el alumbramiento espontáneo, provocado por la tracción del cordón, puede
reducir el riesgo de pérdida de sangre e infección. Se inicia el masaje del fondo uterino para
acelerar la separación de la placenta.
Tras la extracción y una inspección rápida de la placenta, se succiona y limpia la cavidad uterina
para eliminar membranas, sebo fetal y coágulos. Se menciona que la dilatación manual del
cuello del útero ostensiblemente cerrado no se recomienda y no reduce las tasas de infección
por hematómetra.

En la reparación uterina, el útero se eleva a través de la incisión y se cubre con una esponja
húmeda. Algunos prefieren esta técnica, mientras que otros cierran la histerotomía con el
útero en su lugar. La elección entre ambos métodos no muestra diferencias significativas en
términos de morbilidad febril, dolor y pérdida de sangre.

Se abordan las adherencias comunes después de la cesárea, que pueden formarse en

diferentes áreas. Se destaca la importancia de manejar los tejidos con delicadeza y minimizar
factores que puedan contribuir a la formación de adherencias, como la isquemia del tejido, la
infección y la reacción a un cuerpo extraño.

Cierre Abdominal: Después de la extracción del feto, se realiza la limpieza de los intestinos
paracólicos y el cul-de-sac. Algunos cirujanos optan por irrigar estos órganos, especialmente en
casos de infección o presencia de meconio. Se verifica la correcta cuenta de instrumentos y
esponjas antes del cierre abdominal. En casos de diástasis significativa de los músculos rectos,
se pueden aproximar con suturas. La fascia del recto se cierra con una técnica continua de no
cierre. En pacientes con mayor riesgo de infección, se puede considerar el uso de hilos de
sutura de monofilamento. El tejido subcutáneo se cierra según su grosor, y existe evidencia
variada sobre la necesidad de cerrarlo para prevenir complicaciones. La piel se cierra con una
puntada subcuticular continua con diferentes opciones de hilo de sutura.

Se menciona que la irrigación rutinaria no se asocia con una disminución significativa en las
tasas de infección posoperatoria. La elección del método de cierre de la piel (suturas,
adhesivos o grapas) no afecta significativamente los resultados cosméticos o las tasas de
infección, pero las tasas de separación de la herida son más altas con grapas metálicas.

1. Técnicas de Joel-Cohen y Misgav Ladach: Se describen dos técnicas adicionales: la de

Joel-Cohen y la de Misgav Ladach, que difieren de la tradicional Pfannenstiel-Kerr en la
ubicación de la incisión inicial y el mayor uso de la disección con los dedos.
2. Técnica de Joel Cohen: Incluye una incisión en la piel de 10 cm, 3 cm por debajo del
nivel de las columnas iliaca dorsal superior. Se realiza una disección con dedos para
abrir la fascia y entrar al peritoneo.
3. Técnica de Misgav Ladach: Similar a la de Joel-Cohen, pero con la entrada abrupta al
peritoneo utilizando los dedos.

Estas técnicas han demostrado tiempos operatorios más cortos, tasas más bajas de pérdida de
sangre intraoperatoria y menor dolor posoperatorio. Sin embargo, pueden ser desafiantes en
casos de fibrosis del recto anterior y adherencias peritoneales

Incisión Clásica de Cesárea - Indicaciones:

La incisión clásica de cesárea se evita generalmente debido a que abarca el segmento uterino
superior activo, que tiende a rasgarse con embarazos subsiguientes. Sin embargo, se puede
considerar en diversas situaciones:
  Dificultades en exponer o entrar al segmento inferior uterino: Puede ser necesaria en
casos de vejiga con adherencias densas debido a cirugías previas, presencia de
leiomiomas en el segmento uterino inferior, invasión del cuello uterino por cáncer, u
obesidad masiva materna que dificulta un acceso seguro al segmento inferior uterino.
 Placenta previa con implantación anterior: Se prefiere en casos complicados por el
síndrome de placenta adherida. En situaciones extremas, la histerotomía clásica puede
colocarse más alto o posterior en el cuerpo uterino para evitar la placenta.
 Indicaciones fetales: Puede ser necesaria en casos de fetos en posición transversal,
especialmente si el hombro está impactado en el canal del parto, o cuando hay una
presentación transversa hacia atrás y abajo, lo que dificulta la extracción a través de
una incisión uterina transversal. En fetos muy pequeños presentados de nalgas, la
incisión clásica puede ser preferible.
 Fetos mal posicionados o prematuros en embarazos múltiples: En casos de múltiples
fetos, la incisión clásica puede proporcionar el espacio adecuado para la extracción de
fetos mal posicionados o prematuros.

Incisión Uterina y Su Reparación:

 Realización de la Incisión: Se inicia con un escalpelo tan bajo como sea posible,
preferiblemente dentro del segmento uterino inferior. En situaciones que impidan la
aleta de la vejiga, la incisión se realiza sobre el nivel de la vejiga. Se extiende
cefálicamente con tijeras de vendas.
 Extracción del Feto y Cierre de la Incisión: Durante la extracción del feto, se deben usar
tijeras mientras los dedos de la mano no dominante se insinúan entre el miometrio y el
feto para evitar su laceración. La incisión expone numerosos vasos grandes que deben
manejarse. El cierre de la incisión puede realizarse utilizando catgut crómico con
puntadas continuas, primero para aproximar la longitud más profunda y luego la capa
externa del miometrio.
 Asistencia para el Cierre: Un asistente que comprima el útero a cada lado de la herida
hacia la línea media puede ayudar a lograr una buena aproximación y prevenir que la
sutura rasgue el miometrio.