Manejo Del Paciente Con Trauma Craneoencefalico
Manejo Del Paciente Con Trauma Craneoencefalico
Manejo Del Paciente Con Trauma Craneoencefalico
ES LA ALTERACIN EN LA FUNCIN NEUROLGICA U OTRA EVIDENCIA DE PATOLOGA CEREBRAL A CAUSA DE UNAFUERZA TRAUMTICA EXTERNA QUE OCASIONE UN DAO FSICO
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGA
interactan para mantener una presin dentro del
FISIOPATOLOGA
Es la presin que mantiene la demanda de Flujo Sanguneo Cerebral y suple las necesidades metablicas del cerebro.
LESION-CEREBRALTRAUMATICA
CEREBRAL
crneo, llevando a contusiones, laceraciones cerebrales y hemorragias (epidural, subdural, intraparenquimatosa o subaracnoidea)
severo. evacuacin oportuna, evita lesin neuronal Secundaria. TAC: una masa hiperdensa en forma de medialuna adyacente a la tabla interna, La compresin del tejido cerebral adyacente (HTE)y(VSC).injuria por reperfusion cerebral La administracin temprana de manitol a altas dosis disminuye la PIC. Son factores de mal pronstico:edad mayor de 65 aos, ciruga tarda (mayor 4
Hematoma-epidural
producto de trauma al crneo ylos vasos
crneo
Hemorragia-subaracnoidea
33-60%de pacientes que han tenido TCE Se asocia a un pronstico desfavorable. 20% de los pacientes con TCE severo y HSA
vasoespasmo postraumtico.
endocraneana;
La lesin cerebral secundaria se debe a una serie de procesos metablicos, moleculares, inflamatorios e incluso vasculares, iniciados en el momento del traumatismo, activan cascadas fisiopatolgicas como:
Edema cerebral
Mecanismo: combinacion
Edema vasognico por disrupcin de la BHE.
isquemia regional o global. Edema hidrosttico, luego de la descompresin sbita de un hematoma o por prdida de la autorregulacin cerebral. Edema osmtico si disminuye la osmolaridad. edema intersticial en caso de que acurra hidrocefalia.
Hipertension endocraneana
Los tres componentes de la bveda craneana
funcionan como un sistema cerrado, manteniendo la presin entre 10 y 15 mmHg cuando uno de los componentes aumenta de volumen, tiene que disminuir alguno de los otros dos compartimentos para tratar de mantener la presin dentro de rangos fisiolgicos.
desplazado tanto el LCR como el VSC, el cerebro comienza desplazarse por diferencia de presin a travs de los repliegues de duramadre (Hoz del cerebro, tentorio) y a travs del foramen magno; lo que se denomina herniacin cerebral.
EVENTOS-CLINICOS
HIPOTENSION-ARTERIAL: hipoxia
HIPERTERMIA: aumento del consumo de O2 GLICEMIA: hperglicemia e hiperglucorraquia INFECCION:fractura de la bveda: estafilococo
hay fractura de la base del crneo: fosas nasales o del odo medio.
CONSECUENCIASSISTEMICAS
Los niveles sricos de epinefrina, norepinefrina,
ACTH y cortisol se encuentran elevados:metabolismo energtico y el recambio deprotenas sean especialmente altos.
Hipercatabolismo: pirexia
sal: PNC
terapia y anticipar un pronstico de los pacientes con TCE. Informacin esencial en la historia:
1. Mecanismo del trauma.
2. Fecha y hora del mismo. 3. Prdida o no de conocimiento. 4. Perfil de evolucin del estado de conciencia: deterioro neurolgico inmediato, luego recuperacin o deterioro progresivo. 5. Historia de ingesta de txicos. 6. Si hay confusin, cefalea, vmito, convulsiones.
TCE severo: cuando el paciente est en coma: no abre los ojos, no pronuncia palabras y no obedece rdenes GCS<9. TCE leve: cuando su conciencia est poco alterada: abre los ojos al llamado, obedece rdenes y es capaz de hablar(conversacin normal o confusa) GCS = 14-15. TCE moderado: un estado intermedio entre los dos anteriores- GCS 9 a 13.
Clasifica la severidad del trauma. Actualmente se usa el GCS para la evaluacin inicial y para la evaluacin repetida de la evolucin del paciente
GRAVEDAD-Y-FACTORES-DEPRONOSTICO
El pronstico de mortalidad y funcionalidadde las
vctimas de TCE depende principalmentede tres factores: La gravedad de la lesin, en donde el grado y duracin de la alteracin de conciencia, presencia de anormalidades pupilares y de movimientos de descerebracin o hipertensin endocraneana.
La edad y presencia de enfermedades intercurrentes. Factores relacionados con la atencin que reciba el
Lesin difusa 1: TAC sin patologa visible. Lesin difusa II: Efecto de masa limitado con cisternas
presentes Lesiones de alta densidad (hematomas) menores de25 ml.Puede incluir fragmentos seos o cuerpos extraos.
Lesin difusa III: cisternas comprimidas o ausentes, con
desviacin de la lnea media menor a 5 mm, sin lesiones de alta densidad mayores a 25 mI Lesin difusa' IV: desviacin de la lnea media mayor a 5mm, sin lesiones de alta densidad mayores a 25 mI Masa evacuada: cualquier lesin evacuada quirrgicamente Masa no evacuada: lesiones de alta densidad mayores a
TRATAMIENTO
MANEJO EN EL SITIO DE TRAUMA Y TRANSPORTE Reanimacin cerebrocardiopulmonar ACBDE
establecer la va area, controlar sangrado, inmovilizar el cuello y las fracturas de huesos largos y administrar oxgeno y lquidos
Tratamiento
Manejo Hospitalario
Tratamiento
CONTROL VIA AEREA
Intubacion TCE severo Sedacin: Riesgo hipotensin y broncoaspiracin
Tratamiento:
SOPORTE
VENTILATORIO Y CARDIOVASCULAR: Una vez intubado se inicia ventilacin mecnica PaCo2 35-40 mmHg Saturacion >95% En cuanto a la oxigenacin, la recomendacin actual es
normal)Dopa(GC bajo)
Tratamiento
MANEJO LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
caso de no lograr una respuesta presora rpida con la infusin isotnica Control electrolitos
Tratamiento
NUTRICIN enteral temprana
Respuesta metabolica al stress,
40% Gastroparesia
Iniciar alguna forma de soporte
nutricional en las primeras 4872 horas Debe tener el aporte adecuado completo para el da 5 de TCE.
Aportar un 140% del
Tratamiento
ANTIBIOTICOS
Tratamiento
Sedacion analgesia benzodiacepina: amnesia e hipnosis Midazolam 4 a5 mg/hora Analgesia: Morfina-meperidina
Tratamiento
Anticonvulsivantes: tempranas o tardias
Puntaje de Glasgow (GCS) < 10 Lesin penetrante Hematoma intracraneano, el subdural agudo Fractura deprimida
Contusin cerebral
Dficit focal y/o amnesia postrauma mayor a 24
horas.
Anticonvulsivante porfilactico solo por una semana
Manejo-quirurgico
Los ms importantes determinantes de
pronstico son:
El grado de dao cerebral asociado y la celeridad con que se evacue la masa .
MANEJO-DE-HTE
Drenaje LCR: PIC >20: ventriculostomia Sedacion y analgesia Dosis:
Midazolam [2-10 mg/hora], o propofol [2-5 mg/kg/ hora] o narcticos (morfina [1-2 mg/hora] o fentanyl [25150mg/ hora]). Relajantes musculares de accin media o larga:vecuronio o pancuronio (0,04-0,1 mg/kg/hora).
Hiperventilacin: es una maniobra efectiva para bajar la PIC; su efecto es la disminucin del volumen sanguneo cerebral (VSC) por vasoconstriccin regional gracias al mecanismo de autonegulacin.
NEUROPROTECCION
se han propuesto mltiples estrategias para manipular farmacolgicamente la susceptibilidad del tejido nervioso al dao por isquemia-reperfusin. Barbitricos. El tiopental y pentobarbital en altas dosis,suficientes para producir supresin del EEG, protegen al encfalodel dao por isquemia. Nimodipina: En caso de TCE con Hipotermia. In vitro se ha visto que la hipotermia protege el tejido enceflico,siempre y cuando se aplique antes de la ocurrencia deisquemia. En humanos la hipotermia moderada inducida por sedacinreduce el gasto energtico basal, lo que puede contribuira la proteccin enceflica. Elevacion de la cabecera a 30%: disminucion flujo sanguineo.
GRACIAS