Fistula Perianal
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El documento resume la historia de tratamiento de las fístulas anales, desde Hipócrates hasta los métodos actuales. Describe las clasificaciones de Parks y Goodsall, así como exploraciones como ecografía endoanal y resonancia magnética. Explica tratamientos como fistulotomía, sedal, colgajo de avance rectal y LIFT para fístulas simples y complejas, con tasas de recurrencia e incontinencia variables según el método.
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Fistula Perianal
- 1. Dr. Wilson Manuel Sánchez Bautista R4 de Cirugía General y Digestiva Tutor: Dr. Carlos Medina Achirica Hospital Gral. de Jerez de la Frontera
- 2. Historia • Hipócrates en el año 400 AC describe la fistulotomía mediante el uso de un sedal cortante confeccionado con pelo de caballo • Félix de Tassy, 1686 operó, el Rey Sol de Francia, Luis XIV, de una fístula anal que tenía de más de 10 años de evolución • Percival Pott (1714-1788), Londres, Inglaterra, en su “Tratado de fístulas”, hace énfasis en una mínima sección, lo que actualmente conocemos como fistulotomía.4 • Frederick Salmon (1796-1868), en 1835 abre una institución con el nombre de “El hospital para el alivio de los pobres, afectados con fístulas y otras enfermedades del recto” y después de dos reubicaciones fue abierto el 25 de Abril de 1854, día de San Marcos, lo que hoy hospital St. Mark’s, en Londres, Inglaterra. • David Henry Goodsall (1843-1906), realizó en conjunto con W. Ernest Miles, en un libro titulado “Enfermedades de ano y recto”, donde Goodsall, en el capítulo de fístulas, expone la regla que lleva su nombre, vigente hasta nuestros días.
- 3. Anatomía
- 4. Etiopatogenia Antecedente de absceso perianal previamente Causas específicas Cuerpos extraños/ Traumatismos/EII Procesos infecciosos específicos/Tumores, Secuelas de tratamientos radioterápicos la fisura anal entre otras. Inespecíficas, La teoría criptoglandular: estas glándulas que desembocan en las criptas, de 6 a 10 alrededor del canal anal esbozada en el siglo XIX por Chiari y Herrmann (2, 3), Klosterhalfen confirmo en 1991 la importancia de las glandulas anales Abscesos drenaje amplio y desbridamiento y no es obligado buscar el OFI 50% de los . abscesos drenados no van a desarrollar fístula. A. Recidivantes : en las interfaces no queda OFE recomendamos que gente experimentada busque el OFI y tutorice el trayecto mediante un sedal o, si estamos seguro de que se trata de una fístula baja, realice una fistulotomía
- 5. Etiopatogenia • Criptoglandular D/Diferencial • E.I.I. • Actinomicosis • TB • Trauma • Neoplasia • RT Shawki S, Wexner SD. Idiopathic fistula-in-ano. World J Gastroenterol 2011; 12: 3277-85.
- 6. Clasificación de Parks A: Subcutánea B: Interesfinteriana C: Transesfinteriana: bajas /altas D: Supraesfinteriana E: Extraesfinteriana Si hay incontinencia sobreañadida o es multirrecidivada la consideraremos compleja independientemente de su clasificación, y lo mismo sucederá si la fístula no engloba a más del 30% del complejo esfinteriano pero se trata de una mujer y el trayecto se ubica en la parte anterior.
- 8. Exploración Física (Fundamental junto de la clínica) • Inspección perianal • Palpación • Tacto rectal • Anuscopia Describir sistemáticamente • Orificios Externos • Palpación del Trayecto bajo la piel • Orificio interno (utilizando H2O2 o suero fisiológico) Posterior (curvilíneo) 3 cm Anterior (rectilíneo) Exploraciones complementarias?? Fig. 2.- Regla de Goodsall. Se cumple para orificios externos a menos de 3cm del ano. Ejemplo: absceso interesfinteriano o pelvirrectal / Personal poco experimentado Exploración bajo anestesia además puede ser terapéutica En cirujanos habituados a este tipo de patología la exploración física es capaz de definir correctamente las fístulas en más del 90% de los casos (7).
- 9. Examen bajo anestesia . • Patrón oro con el cual establecer comparaciones • Separador anal • Permite explorar e identificar todos los trayectos • H202 O azul de metileno • Relacion con esfinteres / evitar crear falsos trayectos ( uso cuidadoso de un estilete metálico) • Paso previo A cualquier tipo de técnica quirúrgica en pacientes con fístula perianal. ¿¿<<Patrón oro>>??
- 10. Ecografía Endoanal • Sonda 360º • Bien tolerada, rápido, barato • Defectos hipoecoicos • Con H2O2 mejora la precisión ECO 2D • Identificación de trayectos 85-95% • Detección del orificio interno 48-95% • Clasificación 77-95% Ortiz H, Marzo J, Armendáriz P, Jiménez G. Valor de la ecografía anal con inyección de agua oxigenada en el diagnóstico de fístulas perianales. Cir Esp 2002; 6: 315-7 Lengyel AJ, Hurst NG, Williams JG. Pre-operative assessement of anal fistulas using endoanal ultrasound. Colorectal Diseases 2002; 4: 436-40. Navarro-Luna A, García-Domingo MI, Rius-Macías J, Marco-Molina C. Ultrasound study of anal fistulas with hydrogen peroxide enhancement. Dis Colon Rectum 2004; 47: 108-14. Ratto C, Gentile E, Merico M, Spinazzola C, Mangini G, Sofo L, et al. How can the assessment of fistula in ano be improved? Dis Colon Rectum 2000; 43: 1375-82.
- 11. ¿Aporta algo la ECO 3D?
- 12. CONCLUSION
- 13. RMN • Visión anatómica importante • Dificultad en diferenciar trayectos de fibrosis • Aporta información relevante no sospechada en el 21% de los casos (40% en EC, 24% en fístulas multirrecidivadas y 8% en las primarias) • Mayor precisión para evaluar el trayecto primario y sus extensiones • Mayor precisión que la EBA en predecir resultados (48 paciente, 19 reintervenidos, 13 f. complejas por RM y 9 por EBA) Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI et al. Clinical Examination, Endosonography, and MR Imaging in Preoperative Assessment of Fistula in Ano: Comparison with Outcome-based Reference Standard. Radiology 2004; 233:674-681 Spencer JA, Chapple K, Wilson D et al. Outcome After Surgery for Perianal Fistula: Predictive Value of MR Imaging. AJR 1998; 171:403- 406
- 15. Tratamiento Objetivos • Drenar la infección local • Erradicar el trayecto fistuloso • Preservar la continencia Simple vs compleja Fistulotomía (electrobisturí o RF) Agentes sellantes, tapones Sedales o “setones” Fistulectomía aislada o asociada a: Colgajo de avance Cierre OFI Esfinterorrafia Técnica LIFT Células madre VAAFT Combinaciones de las anteriores
- 16. Fistulotomía • Fístulas simples (muy rara vez en las complejas) • Interesfinterianas y transesfinterianas bajas • Resuelve más del 93% • ¿Marsupialización? • Preferible a fistulectomía • Incontinencia resultados variables Subhas G, Bhullar JS, Al-Omari A, Unawane A, Mittal VK, Pearlman R. Setons in the Treatment of Anal Fistula: Review of Variations in Materials and Techniques. Dig Surg 2012; 29:292–300.
- 17. Fistulotomía Roig JV, García Armengol J, Cir Esp 2013 Malik AI, Nelson RL, Colorectal Dis 2008 ¿Con electrobisturí o con radiofrecuencia?
- 18. Fistulotomia o Fistulectomía en F. Simples Colorectal Dis. 2007
- 19. A B Fig. 3.- A: Fistulotomía. B: Fistulectomía
- 20. Fistulotomia + Esfinterorrafia • Trayectos poco supurativos o fibróticos • En fístulas altas o bajas con factores de riesgo de continencia • Requiere legrado con sutura cuidadosa de esfínter y mucosa • Resultados similares al colgajo • Mejora continencia si hay trastornos previamente Roig JV, García Armengol J, Cir Esp 2013
- 21. Sedal • Facilita drenaje de foco infeccioso (puente a tto definitivo) • Estimula la fibrosis • Tutoriza el trayecto (facilita la inyección de fibrina, colocación tapón o la técnica LIFT) • Si es cortante y progresivo minimiza la separación de cabos • Diferentes materiales • Diferentes técnicas • En fístulas complejas • Muy utilizado en la ECP ¿Laxo o cortante? Pinedo MG: Modified loose-seton technique for the treatment of complex anal fistulas. Colorectal Dis 2010;12:e310–e313.
- 22. Sedal cortante o fistulotomía? Colorectal Dis. 2007
- 23. Agentes sellantes (Tissucol®, bioglue®**, glubran®) • Legrar e inyectar en interior trayecto • No en presencia abscesos • Éxitos muy variables 23-92% • Preservación de la continencia • Fístulas recurrentes y alto riesgo de continencia **De la Portilla 2007 muy buenos resultados 2010 recurrencias inaceptables Shawki S, Wexner SD. Idiopathic fistula-in-ano. Wold J Gastro-enterol 2011; 17(28): 3277-3285
- 24. Tapón de colágeno porcino • Resistente a la infección • No daña esfínter • Altas cifras de recurrencia • Coste elevado • Fístulas complejas, EC, multirrecidivadas. Shawki S, Wexner SD. Wold J Gastro-enterol 2011
- 25. Colgajo de avance rectal • La mayoría de los autores lo consideran procedimiento de elección en fístulas complejas criptoglandulares • Varios tipos (trapezoidal) • Cierre OFI • Fistulectomía • Controversias en el espesor • El colgajo es avanzado dentro del canal anal y suturado a mucosa • Recurrencias 5-54% • Alteraciones en continencia (0-30%)
- 26. Lift (ligadura interesfinteriana del trayecto) • Abordaje por espacio interesfinteriano • Ligadura de trayecto en ese espacio • Fistulectomía, colgajo parcial, interposición biopótesis …. • Faltan resultados a largo plazo • Conceptualmente difícil en algún tipo de fístula J.-P. Lehmann and W. Graf. Efficacy of LIFT for recurrent anal fistula. Colorectal Dis 2013
- 27. Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2009 Sep;13(3):237-40. Epub 2009 Jul 28
- 28. Células madre • Eficaz inicialmente en casos aislados casos • Ensayo fase III. 200 pacientes. 19 centros. 1 año seguimiento Grupo cm 57% Grupo cm + fibrina 52% Grupo fibrina 37% • No diferencias entre los grupos
- 29. Conclusiones -F. sencilla (interesfinteriana o transesfinteriana baja): Fistulotomía -F. compleja con cavidades o muy supurativa: Sedal laxo (transitorio) -F. transesfinteriana baja con incontinencia: Fistulotomía y esfinterorrafia. Sellantes LIFT? -F. transesfinteriana alta o supraesfinteriana: Colgajo avance rectal Fistulotomía y esfinterorrafia LIFT Sellantes -F. extraesfinteriana: Fistulectomía y cierre del OFI Yassin N, Hammond TM, Lunniss PJ and Phillips RKS. Ligation of the intersphincteric fistula tract in the management of anal fistula. A systematic review. Colorectal Disease 2013; 5: 527–535.
- 30. TÉCNICA QUIRURGICAS RECURRENCIA (%) INCONTINENCIA (%) FISTULOTOMIA (ELECTROBISTURÍ) 0-13 10-82 FISTULOTOMÍA (RADIOFRECUENCIA) 0-9 0 FISTULOTOMIA (SEDAL CORTANTE) 0-29 2-66 FISTULOTOMIA MAS ESFINTERORRAFIA 0-14 0-21 FISTULECTOMIA 3-10 0-15 SEDALES 0-29 2-66 COLGAJO DE AVANCE RECTAL 0-33 0-53 Del Pino A, Nelson RL, Pearl RK, Abcarian H. Island flap anoplasty for treatment of transsphincteric fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 1996;39:224–6. Vial M, Pares D, Pera M, Grande L. Faecal incontinence after seton treatment for anal fistulae with and without surgical division of internal anal sphincter: a systematic review. Colorectal Dis. 2010;12:172–8. Subhas G, Bhullar JS, Al-Omari A, Unawane A, Mittal VK, Pearlman R. Setons in the Treatment of Anal Fistula: Review of Variations in Materials and Techniques. Dig Surg 2012; 29:292–300.
Notas del editor
- #2: 2 milenios /
- #6: Habitualmente hay un antecedente de absceso perianal previamente a la aparición de la fístula que ha sido drenado quirúrgicamente o lo ha hecho de manera espontánea. Los abscesos perianales pueden responder a causas específicas e inespecíficas. Entre las primeras, se pueden incluir: cuerpos extraños, traumatismos, enfermedades inflamatorias intestinales, procesos infecciosos específicos, tumores, secuelas de tratamientos radioterápicos y otras enfermedades anales como la fisura anal entre otras. Con respecto a los abscesos perianales inespecíficos, la teoría fisiopatológica más aceptada adjudica el origen de esta patología a un mecanismo adquirido, y es conocida como criptoglandular. Esta teoría ya fue esbozada en el siglo XIX por Chiari y Herrmann (2, 3), y la importancia de las glándulas anales fue prácticamente confirmada por Klosterhalfen en 1991 (4). Estas glándulas que desembocan en las criptas, se encuentran en número de 6 a 10 alrededor del canal anal, y pueden obstruirse desencadenando un proceso infeccioso que desemboca en la formación de un absceso. A estos abscesos y a las fístulas que condicionan son a los que nos vamos a referir. Debe considerarse el diagnóstico diferencial de las fístulas y los abscesos con hidrosadenitis supurativa y seno pilonidal, como así también tenerse en cuenta que puede ser una forma de presentación de un cáncer de ano o recto inferior, tuberculosis cutánea, actinomicosis, fístulas postradioterapia o estar asociada a una enfermedad inflamatoria intestinal como la enfermedad de Crohn (tabla 1).
- #7: DIAGNOSTICO , ES FUNDAMENTAL CONOCER LA CLASIF. PARKS .
- #9: PARA ESTABLECER DX
- #14: Spencer JA, Chapple K, Wilson D et al. Outcome After Surgery for Perianal Fistula: Predictive Value of MR Imaging. AJR 1998; 171:403-406 Prospective study 48 patients MR and then surgical exploration blinded to MR MR categorised 41% complex. Surgery 38%. Only agreed in 8 cases 19 patients required further surgery. 13 of these considered complex on MR, 9 by surgery MR better at predicting outcome than surgery