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    Fiche Navette Intervention Proctologique Chez Un Patient Sous Anti Aggregants Plaquettaires Ou Avk

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    fiche navette intervention proctologique chez un patient sous anti aggregants plaquettaires ou avk

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    FICHE NAVETTE : INTERVENTION PROCTOLOGIQUE CHEZ UN

    PATIENT SOUS ANTI-AGGREGANTS PLAQUETTAIRES OU AVK


    Cette fiche est initiée à la consultation de proctologie, elle est transmise au cardiologue et au médecin anesthésiste par le patient ou par
    courrier-fax-courriel, l’information revient au proctologue en cas de discordance d’avis sur le schéma proposé. Le médecin traitant peut être
    sollicité pour informations sur la pathologie cardio-vasculaire. La fiche est intégrée au dossier patient - dossier d’anesthésie lors de
    l’hospitalisation.

    PATIENT : Nom / Prénom /date de naissance

    1 : CONSULTATION DE PROCTOLOGIE INITIALE : Date :

    Données médicales connues concernant le traitement actuel et l’indication des AAP/AVK :


    ( par exemple : Plavix, Aspirine 75mg, Previscan… ou ? / Stent actif, passif, date de pose, prévention primaire, secondaire sur
    coronaropathie, valvulopathie… ou ? )

    Evaluation du risque cardiologique : Evaluation du risque hémorragique per-op:


    Elevé, intermédiaire, faible, ou ? Elevé, intermédiaire, faible

    Indication chirurgicale ou instrumentale théorique et date de programmation le cas échéant :


    (hémorroidectomie, fistulotomie anale, … prévue le …)

    Discussion bénéfice/risque de l’intervention proposée : (deux « NON » sont nécessaires pour poursuivre)
    Alternatives médicales : OUI NON
    Degré d’urgence : intervention différée possible : OUI NON

    CAT proposée par le proctologue pour le schéma de traitement anti-aggrégant-AVK :


    (Poursuite AAP sans fenêtre, arrêt AAP J-4 reprise J+1, Relai HBPM…)

    2 - AVIS cardiologique : (Evaluation-confirmation du risque cardio-vasculaire : cette rubrique est remplie directement par le
    cardiologue ou renseignée par un autre correspondant médical à partir d’un courrier ou d’un avis téléphonique)

    -AVIS ET VALIDATION DU MEDECIN ANESTHESISTE :

    Conduite à tenir finale proposée pour le schéma de traitement anti-aggrégant-AVK :


    (Poursuite AAP sans fenêtre, arrêt AAP J-4 reprise J+1, Relai HBPM…)

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