Endocardite Infectieuse 1
Endocardite Infectieuse 1
Endocardite Infectieuse 1
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Mod 7
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Diagnostiquer une endocardite infectieuse Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Prciser le diagnostic : endocardite infectieuse bactrienne subaigu/aigu, sur valves natives/prothses, aortique/mitrale, compliqu/non complique, sur porte dentre dentaire/digestive probablement streptocoque/staphylocoque Clinique : fivre, signes cardiaques (souffle cardiaque), signes extra-cardiaques (AVC, anvrysmes mycotiques), porte dentre, complications Paraclinique : hmocultures, ETT-ETO Traitement : antibiothrapie, discuter la chirurgie, prise en charge de la porte dentre, mesures prventives en cas de valvulopathie
1 MODE DE REVELATIONS 1-Endocardite subaigu (dOsler) Terrain : cardiopathie risque : Risque lev (groupe A) : prothses valvulaires, antcdent dendocardite infectieuse, cardiopathie congnitale cyanognes non opres Risque modr (groupe B) : valvulopathie (IA > IM > RA) Mode de dbut : progressif Evolution sur plusieurs semaines Clinique : Syndrome infectieux modr : Fivre prolonge +++, frissons, altration de ltat gnral Signes cardiaques +++ : Apparition dun souffle +++ ou modification dun souffle connu, aortique ou mitral Risque de complications : OAP, tat de choc cardiognique, trouble du rythme ou de la conduction Signes extra-cardiaques : neurologiques, cutans Porte dentre : dentaire, digestif, urinaire 2-Endocardite aigu Terrain : toxicomanie +++, porte dentre cutane Dbut brutal
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Clinique : Syndrome infectieux svre +++ : Fivre leve, sepsis grave, tat de choc septique Signes cardiaques : Apparition dun souffle tricuspidien Signes extracardiaques : embolies pulmonaires septiques 2 MICROBIOLOGIE Germes responsables : Streptocoques : origine dentaire le plus souvent Streptocoques D et entrocoques : origine digestive Staphylocoques : porte dente cutane (iatrognie ou toxicomanie) BGN : immunodprim, dialys ou toxicomane Endocardites hmocultures ngatives : Infection dcapite par antibiothrapie Streptocoque dficient culture ngative Germes intracellulaires Germes du groupe HACEK Endocardite fungique 3 COMPLICATIONS Cardiaques : OAP cardiognique, choc cardiognique : Par fuite valvulaire massive Par trouble du rythme secondaire des abcs myocardiques Par trouble de la conduction secondaire un abcs septal Trouble du rythme par abcs myocardiques Trouble de la conduction li un abcs septal Pricardites et myocardites : mcanisme immunologique Infectieuses et emboliques : Sepsis grave, choc septique Emboliques : abcs myocardiques, septal, splniques, rnaux, crbrales
Immunologiques : Anvrysmes mycotiques +++ : Localisations crbrales, aortiques Risque hmorragique +++ Leur prsence contre-indique les anticoagulants Complications cutanes, ophtalmologiques, articulaires, rnales Neurologiques : AVC ischmique par embolies septiques crbrales Abcs crbrales, mnings AVC hmorragique par rupture danvrysmes mycotiques : mcanisme immunologique Cutanes : Purpura vasculaire Faux panaris dOsler Placard rythmateux palmo-plantaires de Janeway Rnales : Infarctus rnal par embolies septiques Glomrulonphrite rapidement progressive, syndrome nphrotique par mcanisme immunologique Splniques : Abcs splniques, rupture de rate, splnomgalie Articulaires : Arthrites inflammatoires ou septiques Vasculaires : Ischmie aigu des membres infrieurs Ophtalmologiques : Nodules de Roth Rcidive Dcs 4 EXAMEN CLINIQUE Recherche de signes de gravit +++ : Choc cardiognique ou septique : hypotension, tachycardie, polypne, cyanose, oligurie Recherche de complications : Cardiaques : Signes dOAP ECG : troubles du rythme ou de la conduction
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Neurologiques : Signes de localisations en faveur dun AVC ischmique ou hmorragique Syndrome mning Vasculaires : Palpation des pouls : ischmie aigu des membres infrieurs Cutanes : examen cutan Rnales : BU : hmaturie, protinurie Ophtalmologique : fond dil Diagnostic tiologique : Auscultation cardiaque la recherche dun souffle +++ Recherche dune porte dentre +++ : Cutan, digestif, dentaire 5 EXAMENS COMPLEMENTAIRES En urgence +++ : Hmocultures +++ : En urgence, avant antibiothrapie, multiples, rptes au moment pics fbriles ou frissons, arobies et anarobies pour examen direct, culture, antibiogramme, dtermination CMI et CMB Laboratoire inform de la suspicion dendocardite Les hmocultures ngatives ncartent pas le diagnostic Echographie doppler cardiaque (transthoracique et transsophagienne) +++ : Diagnostic positif : vgtations (image mobile appendue aux valves) Retentissement : FEVG, appareil sous-valvulaire (piliers, cordages), fuite ( quantifier au doppler), mutilations valvulaires Complications : abcs septal, annulaire, myocardique et panchement pricardique, rupture de cordage Lchographie normale ncarte pas le diagnostic, et doit tre rpt +++
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Bilan du retentissement : Cardiaque : ECG : trouble du rythme ou de la conduction Troponine : souffrance myocardique Radiographie du thorax : OAP cardiognique Infectieux : NFS, VS, CRP la recherche dun syndrome inflammatoire Hmodynamique : Lactate : Hypoperfusion tissulaire Hmostase : CIVD Bilan hpatique : foie de choc Bilan rnal : insuffisance rnale aigu Embolique : TDM crbral : AVC ischmique ou hmorragique TDM thoraco-abdomino-pelvien : embolies septiques rnales, splniques Immunologique : protinurie des 24 h, ECBU (hmaturie) Recherche dune porte dentre : Consultation ORL, TDM des sinus, panoramique dentaire ECBU, coloscopie si streptocoque D ou entrocoque 6 TRAITEMENT 1-Traitement gnral Hospitalisation en urgence en USIC Mise en condition : Repos au lit Monitorage cardio-tensionnel Voie veineuse priphrique Antibiothrapie +++ : En urgence, dbute aprs les prlvements Parentrale IV A fortes doses En labsence dallergie Probabiliste, active sur les germes suspects Secondairement adapte lantibiogramme, CMI et CMB Prolonge (4 6 semaines) sans relai per os : -lactamine en labsence dallergie + Aminosides Prvenir lquipe chirurgicale et discuter dune ventuelle indication
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Prise en charge des complications : traitement OAP, trouble du rythme, AVC Prise en charge de la porte dentre Contre-indication aux anticoagulants +++ dose curative Prvention des complications de dcubitus : nursing Surveillance : Efficacit : Clinique : temprature, PA, frquence cardiaque, diurse, ECG, signes de complications cardiaques et extracardiaques Paraclinique : ngativation des hmocultures, dosage des antibiotiques (CMB et CMB), diminution du syndrome inflammatoire, des lactates Tolrance (aminosides) : pic rsiduel, fonction rnale, audiogramme Information des risques de rcidives (groupe A) 2-Antibiothrapie Germes Streptocoque ou entrocoque Antibiotiques Pnicilline G ou Amoxiciline + Gentamicine Dure 4 semaines (si valves natives) ou 6 semaines (si valves prothtiques) dont 2 semaines de bithrapie
Oxaciline + Gentamicine 6 semaines dont Staphylocoque Si valves prothtique 2 semaines de bithrapie. meti S trithrapie avec ajout de Rifampicine Vancomycine + Gentamicine Si 6 semaines dont Staphylocoque valves prothtiques mti R 2 semaines de bithrapie trithrapie avec ajout de rifampicine Si allergie aux -lactamine, remplacement par de la Vancomycine 3-Traitement chirurgical En urgence : Aprs stabilisation hmodynamique, anesthsique Sous circulation extra-corporelle
consultation
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Traitement des complications : Drainage dun abcs, mise en place dune valve prothtique, +/- dun Pacemaker Examen bactriologique, fungique et anatomopathologique Indications : Hmodynamiques : insuffisance cardiaque aigu, choc cardiognique, fuite massive mal tolre Infectieuses : abcs septal (souvent responsable de BAV) En semi-urgence : Indications : Persistance du syndrome infectieux sous antibiotiques Vgtations mobiles ou volumineuses Selon germes : fungique, staphylocoque dor sur prothse 6 PREVENTION Conditions : valvulopathie ou valves prothtique Moyens : Education du patient : consulter en cas de fivre Carte, carnet de suivi (niveau de risque : groupe A ou B) Prvention dventuelles portes dentres : Hygine bucco dentaire et cutane Eradication des foyers infectieux Antibioprophylaxie avant geste risque : Soins Soins dentaires ambulatoires Soins dentaires sous AG Soins urodigestifs Antibioprophylaxie Amoxiciline en une prise per os 1 h avant le geste (pristinamycine si allergie) Amoxiciline IV dans lheure avant le geste puis per os 6 h aprs (vancomycine IV avant le geste si allergie) Amoxiciline + gentamycine IV dans lheure avant le geste puis amoxiciline per os 6h aprs (si allergie vancomycine + gentamycine IV 1h avant le geste)
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DOSSIERS
TOMBES
ET
TOMBABLES
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CONTENU Endocardite aigu chez un toxicomane en sepsis grave avec signe droit Endocardite subaigu avec porte dentre Prise en charge OAP, BAV Indications chirurgicales Mesures prventives
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