LA Question D'internat

Université Cheikh Anta Diop Dakar
Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie

Service de Dermatologie-vénérologie CHU Aristide Le Dantec
Pr Mame Thierno DIENG Téléphone : 33 821 57 49, 776381001
E-mail : [email protected]
La rédaction de la question d’internat

I) Principes généraux
Le concours de l’internat des hôpitaux à pour but de sélectionner des étudiants aux
perspectives de renouvellements des enseignants chercheurs des facultés de médecine du
Sénégal. Sa réussite implique alors une préparation longue, minutieuse, méthodique et
progressive. La rédaction des questions en constitue la base.
Au-delà de la réussite au concours, la véritable finalité est de faire acquérir aux internes les
bases intellectuelles de leur futur rôle de médecin, enseignants et chercheurs Il ne s’agit pas
d’une récitation de questions apprises par cœur mais bien de la conception, la construction et
de rédactions d’une question portant sur un fait clinique (médical ou chirurgical), anatomique
ou biologique.
Les principaux commandements de cette rédaction sont :
La précision,
La concision
La clarté,
L’honnêteté,
La modestie,
La simplicité,
Le respect des règles de la langue française,
L’opportunité et
L’organisation.
II) Les titres possibles :
Les titres les plus classiques sont
1- X : Signes, diagnostic et traitement.
2- X. = Signes, diagnostic traitement.
3- X : Formes cliniques, Diagnostic et traitement.
Celui est un peu différent de X : Signes, Diagnostic et Traitement car il implique une plus
grande exhaustivité dans la description des formes cliniques et leur diagnostic différentiel.
Ces titres sont souvent proposés quand la question porte sur une maladie
Exemple : Paludisme graves : Signes, diagnostic et traitement
Paludisme graves.
Le cancer broncho-pulmonaire : signes diagnostic et traitement
Cancers du foie : Formes cliniques, Diagnostic et traitement
Tumeurs du foie.
4- Diagnostics de X
Ce titre est proposé quand X est un syndrome ou une lésion
Exemples Diagnostic des péricardites
Diagnostic d’un érythème noueux
Diagnostic des splénomégalies
Diagnostic d’une fièvre prolongée
Rédaction pour le titre le plus courant : Signes, Diagnostic et traitement
I) Introduction: Si 2 items
A) Définition : Complète (Englober tout X) et exclusive (N’englober que X)
B) Intérêts Il faut écrire l’intérêt de l’étude de X est double, triple etc. …Suivi de
qualificatifs
Il est au moins double : En effet, on étudie des maladies pour au moins 2 raisons : Elles
existent dans notre société, ce qui renvoie à l’épidémiologie. Elles sont graves ce qui
renvoie au pronostic
- Epidémiologique :
- Pronostique :
Fonctionnel : compromission d’une fonction
Vital : si maladie mortelle annoncer d’emblée ce qui tue
Par souci de cohérence, ces éléments annoncés dans l’intérêt doivent être retrouvés dans le
corps de la question. En principe, tous les principaux éléments d’intérêts peuvent être inclus
dans les 2 items précédents
-Autres
Maladresses et inélégances à éviter dans cette partie.
Ne pas répéter les éléments contenus dans le titre pour en faire un intérêt.
Exemple : Ne pas dire intérêt diagnostique car diagnostic est plus qu’un intérêt, il fait
partie du titre. Ne pas dire intérêt thérapeutique car le traitement fait partie du titre
II) Signes +++ : C’est la question
C’est le chapitre le plus important. C’est la charpente de la question car il détermine les
chapitres suivants du Diagnostic et du Traitement. La qualité de celle-ci en dépend en
grande partie. Il faut l’amener par une démarche intellectuelle cohérente
A) Type de description
Il faut bien le choisir
Il doit être
- Pertinent (correspond à une réalité de pratique quotidienne)
- Précis,
-Complet
Car il détermine les formes cliniques.
Il faut qu’il comporte une référence aux symptômes, à une topographie, au terrain à une
complication ou non.
Exemples Erysipèle (Symptôme et bactérie) de jambe (topographie) non
complique(Evolution) chez une femme se dépigmentant aux dermocorticoïdes(Terrain)
implique donc
a) formes symptomatiques
b) Formes selon la bactérie
c) Formes compliquées
d) Formes selon le terrain
Le neuropaludisme dans sa forme comateuse fébrile(Symptômes) de l’enfant(Terrain)
Implique
a) Formes symptomatiques.
b) Formes selon le terrain.
Pneumonie Franche(Symptômes) lobaire(Topographie) aigue(Evolution) de l’adulte (terrain)
implique
a) Formes symptomatiques.
b) Formes topographiques.
c) Formes évolutives.
d) Formes selon le terrain.
La description proprement dite
Contre les oublis il faut
- Etre concentré
- Etre systématique
a) Début : On le dit si le début est brutal repérable par un événement tellement précis que le
malade s’en souvient. C’est souvent le cas pour des maladies aigues.
Exemples : Œdème aigu du poumon
Début brutal comme un coup de tonnerre dans un ciel clair
Erysipèle de jambe début brutal marqué par la douleur de la jambe
PFLA début brutal marqué par un frisson solennel
b) Etat
-Signes cliniques faire la description sémiologique la plus détaillé des symptômes
-Signes para cliniques : systématisé
Biologie
Biochimie
Hématologie
Bactériologie
Virologie
Mycologie
Parasitologie
Anapath : exemple Biopsie
Etc. …
Imageries : RX, Echographie, Scanner et IRM
Autres examens complémentaires
c) Evolution
Eléments de surveillance
Modalités évolutives
OU
a)Circonstances de découverte quand la maladie un début progressif non repérable
Par exemple La cancer primitif du foie. On ne pas repérer le début, on dit alors circonstances
de découvertes qui correspondent aux motifs de consultation. On imagine ce qui mène le
malade vers le médecin. Cette modalité s’applique surtout aux maladies chroniques
On découvre en générale les maladies dans 3 circonstances
- La découverte fortuite
- Les signes d’appel de la maladie
- Les complications : C’est la circonstance la plus fréquente ici à cause des
retards de consultation
b) Examen clinique
- Interrogatoire : Préciser les caractères des signes fonctionnels et les antécédents pertinents
- Examen physique
- Signes généraux
- Signes physiques
- Examens complémentaires (Eviter le mot bilan)
c) Evolution
B) Formes cliniques ; Il faut les déduire du type de description. Chaque item du TDD
implique une forme clinique en conséquence si références dans le TDD à
Un symptôme, formes symptomatiques
Une topographie : Formes topographiques
Une évolution formes évolutive
Terrain (Age, sexe, état morbide) formes selon le terrain
Un agent pathogène : Forme selon l’agent pathogène
ETC
Deux erreurs à éviter
Amener une forme clinique que n’implique pas le TDD
Ne pas amener toutes formes cliniques qu’implique le TDD
III Diagnostic
Au moins 3 étapes
A) Positif
Résumé les principaux signes cliniques
Confirmation par les examens complémentaires
Variante : Dans les maladies infectieuses ou cancéreuses ; la certitude du diagnostic est
apportée respectivement par l’étude microbiologique de l’agent pathogène ou l’examen
histologique de la biopsie du tissu atteint. On peut opter d’attendre ce chapitre pour les
amener.
En cas de maladies infectieuses on procède comme suit
a) Arguments épidémiologiques : Ensemble des circonstances qui ont rendu possible la
survenue de la maladie
b) Arguments cliniques
c)Arguments para cliniques
Arguments de présomption
Arguments de certitude : étude de l’agent pathogène
Examen direct
Culture
NB Pour les affections néoplasiques, il on apprécie l’extension qui doit déboucher sur
une classification
B) Différentiel
Son principe est d’éviter des erreurs préjudiciables au malade ; en cela il renforce la sécurité
des malades
Il doit être centre sur le TDD. On peut l’amener de 2 façons
Par une analyse du sujet par exemple
Endocardites infectieuses en analysant le sujet on remarque qu’il y a 2 mots
Endocardite : On élimine ce qui ressemble à une endocardite et qui ne l’est pas
Exemple 1 : un malade qui a un paludisme grave avec anémie sévère peut avoir de la fièvre et
des souffles cardiaques, tous symptômes d’une endocardite sans être une endocardite
Infectieuses : On les oppose aux endocardites non infectieuses Exemple ; Endocardite de
Libman Snacks au cours de la maladie lupique
Exemple 2 : Pneumopathies communautaires / 2 étapes
Eliminer ce qui ressemble à une pneumopathie et qui ne l’est pas.
Eliminer les pneumopathies non communautaires
Par un abord syndromique
Il s’agit d’éliminer les autres causes des principaux syndromes décrits
Exemple Péricardite : il y a 3 faits cliniques majeurs
La douleur et le frottement de la forme sèche
La douleur fait discuter le syndrome douloureux thoracique
Le frottement fait discuter les rythmes à 3 temps
La cardiomégalie de la phase avec épanchement fait discuter le gros cœur
C’est ici qu’il faut montrer qu’on a la bonne culture de sa spécialité.
C) Etiologique
C’est la démarche intellectuelle qui doit aboutir à l’identification d’une éventuelle cause qui
pourrait être la cible d’un traitement
D) D’autres chapitres de diagnostic peuvent être envisages en fonction de la nature du sujet
comme diagnostic d’évolutivité. Celui-ci s’envisage quand X est séquelle de quelque chose
d’ancien
Exemples
Maladie d’Addison : Séquelles d’une tuberculose bilatérale des surrénales on se pose la
question de l’évolutivité de la maladie Tuberculeuse. On y répond dans un chapitre de
diagnostic d’évolutivité
Valvulopathies rhumatismales : On se pose la question de l’évolutivité de RAA responsable
IV) Traitement
A) Buts
B) Moyens Amener tous les moyens nécessaires et suffisants pour traiter la maladie en
systématisant
a)Moyens hygiéno-diététiques
Ce chapitre est très important surtout dans les affections chroniques de longue durée et parfois
à vie : Exemple HTA°
C’est là qu’il faut faire l’Education sanitaire du malade en lui disant tout ce qu’il doit savoir
pour un succès du projet thérapeutique
b) moyens médicamenteux
Les amener par classe et pour chaque médicament il faut dire la forme galénique, la
posologie, la voie d’administration, le nombre de prises, les effets secondaires et leur gestion
éventuelle.
c) Moyens chirurgicaux
d) Moyens instrumentaux
e) Moyens physiques
ETC
C) Indications
Elles dépendent en général de la forme clinique
Erreur à éviter commencer par citer un moyen
Il faut commencer pour citer une forme clinique. Il faut reprendre la liste des formes cliniques
et dire comment chaque forme est traitée en commençant par le type de description
Erreur à éviter
Faire sortir ici une ou des fromes cliniques qui n’avaient pas été décrites dans le
chapitre y afférent
Ne pas traiter toutes les formes décrites
Si maladies infectieuses ou IST il faut faire
A) Curatif
Avec les rubriques, Buts, Moyens, Indications et Résultats
B) Préventif ou prophylactique
Primaire : Ce qu’il faut faire pour ne pas avoir la maladie
Secondaire : ce qu’il faut faire pour éviter la récidive
Conclusion (1 mn) : Il faut la bâtir à partir de l’introduction

Diagnostic de X
I) Introduction
Mêmes principes que dans les autres sujets
En général le plus important dans ce type de question qui adresse une lésion ou un syndrome
est le diagnostic étiologique
4 étapes obligatoires obligatoires
II )Diagnostic positif
Il se base
Sur les signes cliniques
Les signes para cliniques
II) Diagnostic de gravité ou de retentissement
C’est ici qu’il faut mettre toutes les complications de X car il n’est prévu dans ce type de sujet
de chapitre évolution
III) Diagnostic différentiel

IV) Diagnostic étiologique ++++
Il faut se souvenir qu’il s’agit de la démarche intellectuelle devant aboutir à identifier la cause
Deux étapes :
A) Enquête étiologique
- Interrogatoire
- Examen physique
- Examens complémentaires de débrouillage
B) Les causes
Il faut les classer en entités nosologiques
Donner pour chaque cause, les principaux éléments cliniques et paracliniques qui permettent
de la reconnaitre. On peut aussi dire un mot de son traitement même si le traitement ne fait
pas partie du sujet
Conclusion

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Conclusion (1 mn) : Il faut la bâtir à partir de l’introduction

III) Diagnostic différentiel

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