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Demande de visa long sjour pour la Belgique

Ce formulaire est gratuit 1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)

PARTIE RSERVE L'ADMINISTRATION

Date d'introduction de la demande:

2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s)) (x)

3. Prnom(s) (x)

Numro de la demande de visa: 5. Lieu de naissance 7. Nationalit actuelle :

4. Date de naissance (jour-mois -anne)

8. Sexe Masculin Fminin

Demande introduite auprs d'une ambassade/d'un consulat 6. Pays de naissance Nationalit la naissance, si auprs du CAC diffrente: auprs d'un prestataire de services 9. tat civil auprs d'un Clibataire Mari(e) intermdiaire commercial Spar(e) Divorc(e) Veuf (Veuve) la frontire Autre (veuillez prciser) Nom: autres

10. Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de l'autorit parentale/du tuteur lgal Responsable du dossier:

11. Numro national d'identit, le cas chant 12. Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport spcial Autre document de voyage ( prciser): 13. Numro du document 14. Date de 15. Date 16. Dlivr par de voyage dlivrance d'expiration

Documents justificatifs: Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance-maladie en voyage Autres:

17. Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur

Numro(s) de tlphone

Dcision concernant le visa: Refus Dlivr: A C VTL Valable: Du

18. Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle Non Oui. Autorisation de sjour ou quivalent N Date d'expiration

au Nombre d'entres: 1 2 Multiples Nombre de jours:

*19. Profession actuelle

* 20. Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, adresse de l'tablissement d'enseignement

21. Objet(s) principal(aux) du voyage: Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture Sports Visite officielle Raisons mdicales tudes Transit Transit aroportuaire Autre ( prciser) 22. tat(s) membre(s) de destination 23. tat membre de la premire entre

24. Nombre d'entres demandes Une entre Deux entres Entres multiples

25. Dure du sjour ou du transit prvu Indiquer le nombre de jours

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35.

(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage. 26. Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes Non Oui. Date(s) de validit du au

27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins d'une demande de visa Schengen Non Oui. Date, si elle est connue

28. Autorisation d'entre dans le pays de destination finale, le cas chant Dlivre par valable du au

29. Date d'arrive prvue dans l'espace Schengen 30. Date de dpart prvue de l'espace Schengen

31. Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. dfaut, nom d'un ou des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres

Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des htels/du ou des lieux d'hbergement temporaire

Tlphone et tlcopieur

32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise hte

Tlphone et tlcopieur de l'entreprise/organisation

Nom, prnom, adresse, tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation

33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre sjour sont financs par vous-mme par un garant (hte, entreprise, organisation), veuillez prciser vis dans la case 31 ou 32 autres ( prciser):

Moyens de subsistance Argent liquide Chques de voyage Carte de crdit Hbergement prpay Transport prpay Autres ( prciser):

Moyens de subsistance Argent liquide Hbergement fourni Tous les frais sont financs pendant le sjour Transport prpay Autres ( prciser):

34. Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse Nom Prnom(s)

Date de naissance

Nationalit

Numro du document de voyage ou de la carte d'identit

35. Lien de parent avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse Conjoint Enfant Petit-fils ou petite-fille Ascendant charge 37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

36. Lieu et date

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus. Applicable en cas de demande de visa entres multiples (cf. case n 16). Je suis inform de la ncessit de disposer d'une assurance-maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le territoire des tats membres. En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des tats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa. Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS)1 pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit de l'tat membre comptente pour le traitement des donnes est le SPF Affaires trangres, Commerce extrieur et Coopration au Dveloppement rue des Petits Carmes 15 1000 Bruxelles Belgique. Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle nationale dudit tat membre (Commission de la protection de la vie prive - Rue Haute, 139 1000 Bruxelles) pourra tre saisie des demandes concernant la protection des donnes caractre personnel. Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat membre qui traite la demande. Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats membres.

Lieu et date

Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

Dans la mesure o le VIS est oprationnel.