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Encyclopdie Pratique de Mdecine

Angine
L Crampette

es angines sont des affections trs frquentes. Environ 9 millions de nouveaux cas dangine sont diagnostiqus
en France chaque anne, dont environ 8 millions sont traits par antibiotiques. La crainte majeure est
linfection streptocoque btahmolytique du groupe A, avec son risque, chez les sujets de moins de 25 ans, de
complications poststreptococciques. Cependant, on estime que seulement 20 % des angines de ladulte et entre 25 et
50 % des angines de lenfant sont streptococciques.
La prise en charge la plus efficace et la moins onreuse possible, tant diagnostique que thrapeutique, est un objectif
quotidien du gnraliste. Les tests de dpistage rapide du streptocoque ntant pas rembourss par les caisses de
Scurit sociale, cest encore de lanalyse clinique que dpend principalement la thrapeutique, et notamment la
dcision de lantibiothrapie.

Elsevier, Paris.

Dfinition
Les angines aigus sont gnralement assimiles
aux amygdalites aigus. Certains auteurs,
cependant, regroupent sous le terme dangine
lensemble des amygdalites aigus et des
pharyngites aigus. Comme la stratgie
thrapeutique est diffrente entre les amygdalites
aigus et les pharyngites aigus, cet article concerne
uniquement, selon la dfinition classique de langine
aigu, lamygdalite aigu.

Conduite tenir devant une

angine commune rythmateuse
ou rythmatopultace

Elsevier, Paris

Reconnatre langine commune

Le diagnostic est souvent voqu par lentourage.
Le mdecin traitant doit rechercher et pondrer les
diffrents lments du tableau clinique pour affirmer
le diagnostic dangine et carter celui de pharyngite.
Cette distinction nest pas un pur exercice de style,
mais reprsente lheure actuelle un critre
dterminant pour dcider une antibiothrapie.
Les formes typiques des angines et des
pharyngites sont bien diffrentes (tableau I).
Quelques remarques peuvent tre faites sur ces
caractristiques cliniques :
les anomalies amygdaliennes dune angine
sont parfois dcales de quelques heures par
rapport aux signes gnraux et fonctionnels
intenses. En dautres termes, une pharyngite ayant
dbut depuis quelques heures, banale
lexamen pharyng, mais suffisamment intense sur
un plan fonctionnel et gnral pour que le mdecin
ait t consult, devient souvent une angine typique
quelques heures plus tard ;

Tableau I. Caractres cliniques distinctifs entre les angines aigus et les pharyngites aigus.
Angines aigus

Pharyngites aigus

Fivre

leve (39-40 C)

modre (37,5-38,5 C)

Vomissements, cphales

frquents

rares

Douleur pharynge

intense (avec souvent otalgie rflexe)

modre

Rhinorrhe

non

souvent

Toux

non

souvent

Conjonctivite

non

parfois

Examen oropharyng

anomalies limites aux amygdales

anomalies diffuses

Adnopathies

douloureuses et limites au territoire sousangulomaxillaire

peu sensibles et diffuses

lintrt de lanalyse smiologique rsume

dans le tableau I est particulirement important pour
les formes rythmateuses. Pour les formes
rythmatopultaces, le diagnostic dangine est
vident.

Angine bactrienne (et singulirement

streptocoque btahmolytique
du groupe A) ou virale ?
La rponse probabiliste est directement lie
lanalyse clinique
La diffusion des manifestations des pharyngites,
qui sont en fait trs souvent des rhino-pharyngolaryngo-trachites, est un argument en faveur du
contage viral de lensemble de la muqueuse des
voies ariennes.
Quant aux angines, elles peuvent tre
bactriennes ou virales. Classiquement, laspect
rythmatopultac est en faveur dune tiologie
bactrienne, et laspect rythmateux en faveur
dune tiologie virale. Ces propos sont en ralit

caricaturaux, certaines angines rythmateuses

pouvant fort bien tre bactriennes (et voluer en
quelques heures et jusqu 48 heures en angine
rythmatopultace), et plus de la moiti des
angines rythmateuses et rythmatopultaces
sont virales. Lorsque lon voque une tiologie
bactrienne pour une angine, la plupart des
arguments probabilistes retenus concernent
linfection par streptocoque btahmolytique du
groupe A, les autres varits bactriennes en cause
tant beaucoup plus rares (streptocoques du groupe
C, Streptococcus pneumoniae, staphylocoque,
Haemophilus, mycoplasme).

Le diagnostic de nature bactrienne ou virale

peut-il sappuyer sur des examens
complmentaires ?
La numration formule sanguine montre une
franche hyperleucocytose avec prdominance de
polynuclaires neutrophiles dans les tiologies
bactriennes (tableau II). Llvation de la protine C
ractive traduit la nature bactrienne de laffection.

6-0400 - Angine

Traitements symptomatiques

Tableau II. Avantages et inconvnients des examens de laboratoire dans les angines rythmateuses et rythmatopultaces.
Etiologie bactrienne

Etiologie virale

Remarques

NFS

hyperleucocytose

pas dhyperleucocytose

Bon argument dorientation. Rendu rapide

CRP

augmente

normale

Bon argument dorientation. Rendu rapide

Culture bactriologique
du prlvement pharyng

Examen de rfrence
Dlai de 24 48 heures

Sans intrt

Traduit un contact antrieur avec le streptocoque btahmolytique du

groupe A

ASLO

Tests de dpistage rapide

du streptocoque

Sans intrt

Ces paramtres sont modifis trs prcocement et

leurs rsultats peuvent tre obtenus en quelques
heures.
Lanalyse bactriologique aprs culture dun
prlvement amygdalien par couvillonnage est
certainement lexamen le plus performant pour
affirmer ltiologie bactrienne. De plus, il est
possible de savoir si le streptocoque btahmolytique du groupe A est en cause ou non. Le gros
problme de cet examen est le dlai pour obtenir les
rsultats, entre 24 48 heures.
Le dosage des antistreptolysines O, antistreptokinases, antistreptodornases, antihyaluronidases et
anti-DNAses est malheureusement trop souvent
demand. En fait, ces anticorps napparaissent que
3 semaines environ aprs un contage streptococcique, et leur prsence ne traduit par consquent
quun ancien contage. Ces dosages nont dintrt
que pour le suivi dun rhumatisme articulaire aigu
(RAA) mais ne sont daucune utilit pour guider
lattitude thrapeutique face une angine aigu.
Les tests rapides de dpistage de linfection
streptococcique, raliss par le praticien sur un
couvillonnage amygdalien, dont la lecture est
immdiate, sont la fois trs sensibles (entre 80 et
90 %) et spcifiques (97 %). Certains pays ont choisi
la pratique de ces tests rapides pour dcider la
prescription dantibiotiques. En France, les
organismes de protection sociale ne remboursent
pas ces tests qui ne sont donc pas utiliss.

Sensible (80-90 %)
Spcifique (97 %)
Mais non rembours

limiter la dissmination du streptocoque ;

prvenir le risque de complications
locorgionales (phlegmon priamygdalien,
adnophlegmon cervical) ;
acclrer la disparition des symptmes.

Quels antibiotiques ?
Lantibiothrapie est antistreptococcique. Les
familles utilises sont les suivantes (tableau III) :
les pnicillines V, orales ;
les cphalosporines orales de premire
gnration ;
les aminopnicillines ;
les macrolides, mal-aims des ORL pour les
otites et les sinusites en raison dune efficacit
controverse sur Haemophilus influenzae, trouvent
ici une indication de choix, notamment les derniers
reprsentants qui ne sont prescrits que 3 jours.
Les autres familles dantibiotiques nont aucune
justification en matire dangines aigus. Les
rfrences mdicales opposables excluent
notamment les familles suivantes : aminopnicilline
+ inhibiteurs des btalactamases, quinolones,
cphalosporines de 2e et de 3 e gnration per os.

Indications
Un traitement symptomatique est toujours
prescrit. Le traitement antibiotique antistreptococcique se discute selon lge et la prsentation
clinique, et ventuellement les donnes de
laboratoire (fig 1).
On peut se risquer proposer les attitudes
suivantes :
pharyngite : pas de traitement antibiotique ;
angine vraie chez ladulte avec tat gnral
conserv, pas de dficit immunitaire, pas
dantcdents de phlegmon priamygdalien : pas de
traitement antibiotique immdiat, prlvement
bactriologique. Lantibiothrapie peut tre instaure
secondairement en cas de non-amlioration clinique
et lorsque le rsultat de la culture bactriologique
conclut une tiologie streptococcique ;
angine vraie chez lenfant : antibiothrapie
antistreptococcique ;
angine vraie chez ladulte avec tat gnral
altr, diabte ou dficit immunitaire, antcdents
de phlegmon priamygdalien : traitement
antibiotique antistreptococcique.
Il est certain que la diffusion des tests de dpistage
rapide des streptocoques pourrait bouleverser ces
rgles de prescription probabilistes. Actuellement, en
attendant le remboursement de ces tests de
dpistage, la demande systmatique dune NFS et
dune CRP, de rendu trs rapide par le laboratoire,
pourrait limiter considrablement la prescription
dantibiotiques lors dangines

Tableau III. Exemples de traitement antibiotiques des angines bactriennes communes.

Nom commercial
(exemple)
Penicilline V

Oracillinet

Traitement des angines rythmateuses

et rythmatopultaces
Aminopnicillines

Clamoxylt

Buts de lantibiothrapie
Lantibiothrapie est ncessaire dans les angines
provoques par le streptocoque btahmolytique du
groupe A ou dautres germes bactriens. Elle ne lest
pas dans les tiologies virales.
Les buts de lantibiothrapie dans les angines
steptococciques sont les suivants :
prvenir la survenue des complications
poststreptococciques. Ce souci primordial doit tre
pris en compte principalement au-dessous de lge
de 25 ans, le RAA ne survenant pas lge adulte ;

Antipyrtiques et antalgiques : aspirine,

paractamol.
Les AINS ne sont pas proposs dans les
rfrences mdicales opposables (sauf symptomatologie extrmement bruyante).
Les corticostrodes nont pas dindication.
Les traitements locaux sont souvent employs,
quil sagisse de collutoires (Collu-Hextrilt,
Locabiotalt, Rifocinet collutoire...) ou de pastilles
(Lysofont, Imudont, Maxicanet...). Ils ne sont
rembourss qu 35 % en gnral et 0 % pour
certains dentre eux.

Voie dabord Posologie - Dure

VO 50 000 U/kg/j (3 cp chez
adulte)
10 jours
VO 30 mg/kg/j (2 cp chez
adulte)
10 jours

Remarques
Traitement de rfrence
Observance sur 10 jours ?
Attention si MNI (rash cutan)
Observance sur 10 jours ?

Cphalosporines
de 1re gnration

Cfaperost

VO 30 mg/kg/j (2 cp chez
adulte)
10 jours

Observance sur 10 jours ?

Macrolides

Rulidt

VO 6 mg/kg/j (2 cp chez
adulte)
10 jours

Observance sur 10 jours ?

Zithromaxt

VO adulte : 2 cp le 1er jour,

puis 1 cp/j pendant 4 jours

Dure brve valide

VO : voir orale.

Angine - 6-0400

rythmateuse

rythmatopultace

NFS +/CRP +/- prlvement bactriologique ?

- Place dfinir des tests
de dpistage rapide streptococcique

Diagnostic

- Vaccination antidiphtrique ?
- Prlvement bactriologique
(diphtrie, streptocoque)
- NFS (MNI ? leucose ?)
- Srologie MNI

pseudo-membraneuse

- Prlvement bactriologique
- NFS (leucose ?)
- Srologie syphylis

ulcreuse

rythmateuse
rythmatopultace

Traitement

MNI

Diphtrie

Angine de Vincent
Complication

- Trt symptomatique
- Trt ATB systmatique
- Ou Trt ATB raisonn
(nature des ATB : tableau III)
(discussion paragraphe Indications )
- Rcidives : amygdalectomie

Pas d'ATB. Corticothrapie

selon les cas
Srothrapie + pnicilline

Pnicilline V
Hospitalisation

1 Conduites diagnostiques et thrapeutiques.

Conduite tenir devant des

formes particulires dangines
Complications infectieuses
Phlegmon priamygdalien
La fivre et la dysphagie sont intenses. Lexamen
retrouve un trpied caractristique :
limitation de louverture buccale ;
dme de la luette ;
refoulement dune loge amygdalienne en
dedans, traduisant lexistence dune collection
suppure priamygdalienne.
La conduite tenir est dicte par la gravit
potentielle du phlegmon qui peut entraner une
rupture carotidienne par extension cervicale.
Lhospitalisation doit donc tre immdiate, afin
quun drainage chirurgical par voie endobuccale soit
ralis, paralllement au traitement antibiotique par
voie parentrale (qui doit tre efficace contre les
cocci Gram positif mais aussi contre les germes
anarobies).

Adnophlegmon cervical et cellulite cervicale

extensive
Elles correspondent la diffusion rgionale
(respectivement ganglionnaire et celluleuse),
voluant pour son propre compte, dune infection
dont le point de dpart peut tre amygdalien, mais
galement dentaire, et dans certains cas, pas
clairement retrouv. Quoi quil en soit, la gravit des
tableaux cliniques est extrme, domine par
lintensit des signes cervicaux (torticolis, peau
cervicale tendue et rouge, parfois crpitation
neigeuse traduisant un emphysme sous-cutan
dans les cellulites cervicales extensives) et des signes
gnraux. Lhospitalisation est immdiate, afin quun
drainage chirurgical par voie cervicale soit ralis,
paralllement au traitement antibiotique par voie
parentrale (qui devra tre efficace contre les cocci
Gram positif mais aussi contre les germes
anarobies).

Angines rcidivantes
Des angines bactriennes rcidivantes doivent,
sauf contre-indication opratoire, tre traites par
amygdalectomie. Il est donc trs important que

linterrogatoire rtrospectif retrouve bien des signes

dangine (et non de simple pharyngite), et que le
nombre dpisodes infectieux soit suffisant. Mme si
aucune dfinition prcise nexiste, on estime
raisonnable de parler dangines rcidivantes lorsque
plus de trois quatre angines par an sur 2 annes ou
plus conscutives sont observes.
Lamygdalectomie est galement indique aprs
traitement dun phlegmon priamygdalien.

Mononuclose infectieuse
La prsentation est celle dune angine
rythmatopultace ou fausses membranes, avec
une raction ganglionnaire majeure et diffuse ( cou
proconsulaire ) chez un enfant ou adolescent. Il est
important daffirmer la mononuclose infectieuse,
afin :
dviter une antibiothrapie injustifie,
ltiologie tant virale (Epstein-Barr virus) et non
bactrienne. De plus, une antibiothrapie par
amoxicilline, outre son inefficacit, entrane un rash
cutan ;
dliminer une leucose, diagnostic diffrentiel
qui se pose dans un climat dangoisse ;
dautoriser la prescription dune corticothrapie
en cas de symptomatologie locale et dasthnie
particulirement intense.
Le diagnostic de mononuclose infectieuse peut
tre orient par quelques signes smiologiques fins
(ptchies du voile, discrte hpatosplnomgalie) et
des examens de laboratoire (numration formule
sanguine, syndrome mononuclosique, ou son
quivalent reprsent par la prsence en grand
nombre de lymphocytes hyperbasophiles,
augmentation modre des transaminases).
Cependant, la certitude diagnostique ne peut venir
que des dosages srologiques. Actuellement, le
MNI-test et la raction de Paul-Bunnell-Davidsohn
sont critiqus car ils sont grevs, selon le moment de
leur ralisation par rapport lvolution de la
maladie, de faux ngatifs. Certains prconisent la
srologie de lEpstein-Barr virus qui est
recommandable en premire intention.

Angine de Vincent
Elle ralise chez un adulte jeune le tableau dune
angine unilatrale, prcocement fausse
membrane, puis ulcreuse. Les signes gnraux sont
relativement modrs. La douleur est unilatrale,
accompagne dune hypersialorrhe, et lhaleine est
ftide. Il existe une raction ganglionnaire modre.
Langine de Vincent est favorise par un mauvais
tat buccodentaire qui permet le dveloppement
dune association bactrienne particulire de germes
anarobies : lassociation fusospirillaire, faite du
bacille Gram positif de Plaut-Vincent et de spirilles,
appels actuellement spirochtes, et qui
c o m p r e n n e n t t r o i s e s p c e s (T r e p o n e m a
microdentrium, Borrelia buccalis, Borrelia Vincenti).
Le diagnostic diffrentiel principal est le chancre
syphilitique.
Le traitement est bas sur une la pnicilline V.

Angines pseudo-membraneuses
Le diagnostic voquer en priorit est celui
dangine diphtrique. Il faut donc demble
demander si le sujet est vaccin (vaccination trs

6-0400 - Angine

immunisante). Dans lventualit dune absence de

vaccination, et surtout si le patient revient de voyage
(notamment de Russie), la possibilit de diphtrie
doit toujours tre voque devant une angine
fausse membrane recouvrant une amygdale, ou les
deux amygdales et la luette un stade plus volu.
La fausse membrane est paisse et adhre
fortement la muqueuse sous-jacente qui saigne au
contact lorsque lon essaie de la dtacher.
La confirmation vient de ltude bactriologique
du prlvement pharyng (Corynebacterium
diphteriae).
Le traitement curatif repose sur la srothrapie
antidiphtrique (antitoxine) la dose de 20 000 U
chez lenfant et de 50 000 U chez ladulte, alors que
le traitement prventif repose sur la vaccination (par
lanatoxine diphtrique). La pnicillinothrapie est
associe.
Dautres affections que la diphtrie peuvent
donner un tableau pseudo-membraneux : angines

pultaces streptocoque, mononuclose infectieuse,

angine de Vincent son stade dbutant, localisation
amygdalienne des hmopathies

Angines vsiculeuses
La constatation de vsicules sur la surface
amygdalienne permet daffirmer ltiologie virale de
langine. Cependant, les vsicules disparaissent
rapidement, laissant place une prsentation
rythmateuse ou rythmatopultace moins
vocatrice.

Angine herptique
Due lHerps simplex virus de type 1, elle
survient chez ladulte jeune. Le dbut est brutal et les
signes gnraux marqus. La muqueuse pharynge
est rouge vif avec des vsicules qui laissent la place
des taches blanches dexsudats de contours
polycycliques.

Herpangine
Due au virus Coxsackie du groupe A, elle survient
chez lenfant de moins de 5 ans. Les vsicules
laissent place de petites ulcrations.

Scarlatine
Elle est dlibrment place en dernier chapitre,
bien quelle soit dorigine streptococcique
(streptocoque btahmolytique du groupe A ayant
la particularit de librer une toxine rythrogne),
car elle est devenue trs rare. La symptomatologie
gnrale est intense (fivre, cphales,
vomissements), les amygdales et le pharynx sont
trs rouges, le bord de langue est carmin alors
que le reste de la langue est blanc. Lexanthme
apparat aprs 24 heures, commenant au niveau
de la rgion scapulaire et dvolution descendante.
Le traitement est celui des angines
streptococciques.

Louis Crampette : Professeur des Universits,

service ORL, hpital Saint-Charles, centre hospitalier universitaire de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 05, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Crampette. Angine.
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0400, 1998, 4 p

Rfrences
[1] Serrano E, Percodani J, Pessey JJ. Complications des angines. In : Inflammation et infection en laryngologie. Rev Prat (numro spcial) 1996 : 23-27

[5] Pessey JJ. Les angines. In : Inflammation et infection en laryngologie. Rev

Prat (numro spcial) 1996 : 20-23

[2] Kernbaum S. Elments de pathologie infectieuse (6e d). SIMEP, 1996

[6] Gehanno P. Les infections en ORL. PIL, 1991

[3] Crampette L, Mondain M, Barazer M, Guerrier B, Dejean Y. Lamygdalectomie chez lenfant. Cahiers dORL 1991 ; 26 : 89-92

[7] Mdecine et pathologie infectieuse. 10e confrence de consensus en thrapeutique anti-infectieuse. Les infections ORL 1996 ; 26 (suppl)

[4] Association des professeurs de pathologie infectieuse et tropicale. Le POPI,

guide de traitement (5e d). 1997