StudyPermit Canada Goverment
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6 D-J M Y-A
a) Immigration status of applicant(s) in country where applying: b) Valid until
Statut par rapport l'immigration du (des) requrant(s) dans Valide jusqu'au
le pays o la demande est prsente
Citizen Permanent resident Temporary Resident Worker Student Other (Provide details below)
Citoyen Rsident permanent Rsident Temporaire Travailleur tudiant Autre (Prcisez ci-dessous)
Officer - Agent
8 My program of study and level will be 9 My program of study will begin My program of study will end
Mon programme d'tudes Mon programme d'tudes commencera Mon programme d'tudes se terminera
D-J M Y-A D-J M Y-A
10 The cost of my studies will be (in Canadian dollars) Tuition Room and board Other
Cot de mes tudes (en dollars canadiens) Frais de scolarit $ Pension $ Autre $
11 Funds available for my stay in Canada My expenses in Canada will be paid by
Je dispose, pour mon sjour au Canada, de Mes dpenses au Canada seront assumes par
Myself or my parents Other (provide details below)
CDN $ Moi-mme ou mes parents D'autre (prciser ci-dessous)
$ CAN
12 Have you or any member of your family ever: "X" THE APPROPRIATE BOX
Les questions suivantes s'adressent galement au visiteur et tout membre de sa famille : INSCRIRE X DANS LA CASE APPROPRIE
a) Been treated for any serious physical or mental disorders or any communicable or chronic diseases? YES NO
Vous a-t-on jamais trait(e) pour une maladie mentale ou physique grave, ou pour une maladie contagieuse ou chronique? OUI NON
b) Committed, been arrested or charged with any criminal offence in any country? YES NO
Avez-vous commis, ou avez-vous t arrt pour avoir commis ou accus d'avoir commis une infraction pnale quelconque dans n'importe quel pays? OUI NON
c) Been refused admission to, or ordered to leave Canada? YES NO
Vous a-t-on jamais refus l'admission au Canada, ou enjoint de quitter le Canada? OUI NON
d) Applied for any Canadian Immigration visas YES NO
(e.g. Permanent Resident, Student, Worker, Temporary Resident (visitor), Temporary Resident Permit)? OUI NON
Avez-vous demand un visa canadien auparavant?
(par exemple, un visa de rsident permanent, d'tudiant, de travailleur, de rsident temporaire [visiteur] ou un permis de sjour temporaire)?
13 During the past five years have you or any family member accompanying you lived in any other country than your country of
citizenship or permanent residence for more than six months?
Au cours des cinq dernires annes, avez-vous ou n'importe quel membre de votre famille vous accompagnant a-t-il vcu YES NO
dans un autre pays que votre pays de citoyennet ou de rsidence permanente pendant plus de six mois? OUI NON
If answer to question 13 is "yes", list countries and length of stay
Si la rponse la case 13 est affirmative, indiquer le nom de ces pays et la dure du sjour
Name Country Length of stay - Dure du sjour
Nom Pays From - De To -
D-J M Y-A D-J M Y-A