Allianz Suisse Société d’Assurances sur la Vie SA

Entreprise ______________________________________
Prévoyance professionnelle
Avis de sortie N° de contrat *____________ N° d’assuré *__________
*) Données pouvant être complétées par Allianz Suisse Vie

Personne sortante (→ à remplir par l’employeur)

Nom ___________________________________ Prénom _____________________________________

Rue, n° ___________________________________ NPA, lieu _____________________________________

Date de naissance_________________________________ N° AVS _____________________________________

célibataire divorcé(e)* veuf/veuve*

marié(e) depuis______________________ lié(e) par un partenariat enregistré depuis_____________________
* applicable par analogie aussi bien pour une union conjugale que pour un partenariat enregistré

Sortie au _________________________________ (date de la dissolution des rapports de travail - selon les

dispositions du droit)
Au moment de sa sortie de service, la personne jouit-elle d’une pleine capacité de travail ? oui non
Si non, indiquez le motif
maladie accident maternité (congé de maternité) maladie liée à la grossesse

Degré de l’incapacité de travail __________% En incapacité de travail depuis le _________________

Signature de l’employeur
Le soussigné certifie l’exactitude et l’intégralité des données.

_____________________________________________________ __________________________________________________________
(Lieu et date) (Signature de l’employeur ou de la fondation)

Transfert à l’institution de prévoyance du nouvel employeur (→ à remplir par la personne assurée)

(obligatoire en cas de nouveau contrat de travail)

Nouvel employeur ______________________________ Rue, n° _________________________________

N° de contrat ______________________________ NPA, lieu _________________________________

Institution de prévoyance du nouvel employeur (veuillez joindre un bulletin de versement)

Institution de prévoyance ___________________________ N° de compte postal ______________________________

Nom de la banque, NPA, lieu______________________________________________________________________________

N° de compte bancaire, IBAN et BIC________________________________________________________________________

Constitution d’une police de libre passage ou virement sur un compte de libre passage
(si aucun nouveau contrat de travail n’a été conclu et que la prévoyance doive être maintenue)

Police de libre passage La personne soussignée charge Allianz Suisse Vie d’établir une police de libre
passage libérée du paiement des primes et qui assure un capital payable à la
retraite ou en cas de décès.
Compte de libre passage Ouverture d’un compte de libre passage
(veuillez joindre le formulaire d’ouverture et un bulletin de versement de la banque)
− Pour la constitution d’une police de libre passage, l’avoir de vieillesse doit s’élever à CHF 1’000.– au minimum.
− En cas de dissolution de la police de libre passage, des frais forfaitaires sont prélevés selon le tarif : CHF 120.– si la dissolution
survient dans les deux ans suivant la constitution de la police, CHF 80.– passé ce délai. Ces frais sont déduits du capital de
couverture. La dissolution de la police du fait de l’échéance contractuelle des prestations d’assurance est libre de frais.
− En cas d’invalidité complète au sens de l’assurance invalidité fédérale (AI), l’avoir de vieillesse disponible au titre de la police
de libre passage peut être versé en espèces (veuillez joindre une copie de la décision afférente).
Signature de la personne assurée
Le soussigné certifie l’exactitude et l’intégralité des données.

_____________________________________________________ __________________________________________________________
(Lieu et date) (Signature de la personne assurée)

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Demande de paiement en espèces

Avez-vous effectué dans les 3 dernières années auprès d'une institution de prévoyance des rachats de cotisations déductibles
des impôts ?
oui non date _________________ Montant CHF ___________________
Je demande que la totalité de la prestation de libre passage soit versée en espèces :
car je quitte définitivement l’Espace Économique Européen (UE ou AELE) ;
(veuillez joindre une attestation de départ de la commune de domicile)
car je débute une activité lucrative indépendante et ne suis donc plus tenu(e) de m’affilier à la prévoyance professionnelle ;
(veuillez joindre une copie de l’attestation de la caisse de compensation AVS)
car le montant de la prestation de libre passage est inférieur au montant d’une cotisation annuelle (part de l’employé).
(le montant de la cotisation annuelle figure sur le certificat personnel)
car je quitte la Suisse ou la Principauté de Liechtenstein pour m’installer dans un pays de l’UE ou de l’AELE et n’adhère à
aucune assurance sociale obligatoire; (veuillez joindre une attestation de départ de la commune de domicile et le formulaire
de demande de l’Organe de liaison Fonds de garantie LPP – www.verbindungsstelle.ch)

Je demande que la part surobligatoire de la prestation de libre passage soit versée en espèces et que la part obligatoire serve
à constituer une police de libre passage auprès d’Allianz Suisse :
car je quitte la Suisse ou la Principauté de Liechtenstein pour m’installer dans un pays de l’UE ou de l’AELE et dans lequel
j’adhère à l’assurance sociale obligatoire; (veuillez joindre une attestation de départ de la commune de domicile)
car je cesse mon activité lucrative en tant que frontalier/frontalière en Suisse ou dans la Principauté de Liechtenstein ;
(veuillez joindre une attestation de la police des étrangers)
Coordonnées pour paiement en espèces (→ veuillez joindre un bulletin de versement)

N° de compte postal _____________________________ Titulaire du compte _______________________________

N° de compte bancaire _____________________________ Nom de la banque _______________________________

N° de clearing _____________________________ NPA, lieu _______________________________

IBAN et BIC ___________________________________________________________________________________

Signatures en cas de paiement en espèces
La personne soussignée
certifie l’exactitude des données.
_________________________________________ ____________________________________________
(Lieu et date) (Signature de la personne assurée)
Le(s) soussigné(s) donne(nt)
son (leur) accord pour le
paiement en espèces _____________________________________________________ __________________________________________________________
(Lieu et date) (Signature du conjoint ou du partenaire enregistré)

_________________________________________ ____________________________________________
(Lieu et date) (Signature du créancier gagiste, si les prestations sont mises en gage
pour l’encouragement à la propriété du logement)
Pièces à produire pour le versement en espèces :
− annexes susmentionnées;
− pour les personnes célibataires, divorcées* ou veuves* : une attestation d’état civil officielle et valable;
* applicable par analogie aussi bien pour une union conjugale que pour un partenariat enregistré
− copie d’un document officiel valable, p. ex. passeport ou carte d’identité du conjoint ou du partenaire lié par un partenariat
enregistré. Si le paiement sous forme de capital est supérieur à CHF 100 000.–, la signature du conjoint ou du partenaire doit
être soit légalisée, soit validée auprès d’une agence d’Allianz Suisse sur présentation d’un document officiel.
Instructions
− Si la personne assurée ne remplit pas ce formulaire, la prestation de libre passage est traitée selon les dispositions légales et
réglementaires.
− Si une indemnité journalière est payée par la caisse de chômage en Suisse, la personne assurée est couverte pour les risques
décès et invalidité selon les prestations minimales LPP. L’ensemble des prestations minimales selon la LPP peut être assuré
auprès de l’institution supplétive.
− Dans le cas où la personne assurée sort de la fondation collective et quitte définitivement la Suisse (yc Principauté de
Liechtenstein) pour s’établir dans un pays de l’UE ou de l’AELE, la part LPP obligatoire de sa prestation de sortie est
transférée sur une police de libre passage dans la mesure où la personne assurée est obligatoirement soumise à une
assurance sociale dans le nouvel Etat; la personne assurée peut prétendre au paiement en espèces de cette prestation de
libre passage au plus tôt cinq ans avant l’âge ordinaire de la retraite selon l’AVS. Pour la part surobligatoire, la personne
assurée peut demander le paiement en espèces aux mêmes conditions qu’auparavant.

Veuillez retourner ce formulaire à l’interlocuteur mentionné sur votre certificat de prévoyance

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