ED12519 Acdts Stockage-Depotage NH3

MINISTÈRE EN CHARGE DU DÉVELOPPEMENT DURABLE / DIRECTION GÉNÉRALE DE LA PRÉVENTION DES RISQUES /
SERVICE DES RISQUES TECHNOLOGIQUES / BARPI
Base de données ARIA - Etat au 02/12/2013
Accidentologie des installations de stockage et de dépotage

d’ammoniac sous pression
(117 cas étudiés)
n° de requête : ed_12519
La base de données ARIA, exploitée par le ministère du développement durable, recense essentiellement les événements accidentels qui ont, ou
qui auraient pu porter atteinte à la santé ou la sécurité publique, l'agriculture, la nature et l'environnement. Pour l'essentiel, ces événements résultent
de l'activité d'usines, ateliers, dépôts, chantiers, élevages,... classés au titre de la législation relative aux Installations Classées, ainsi que du
transport de matières dangereuses. Le recensement et l'analyse de ces accidents et incidents, français ou étrangers sont organisés depuis 1992. Ce
recensement qui dépend largement des sources d'informations publiques et privées, n'est pas exhaustif. La liste des évènements accidentels
présentés ci-après ne constitue qu'une sélection de cas illustratifs. Malgré tout le soin apporté à la réalisation de cette synthèse, il est possible que
quelques inexactitudes persistent dans les éléments présentés. Merci au lecteur de bien vouloir signaler toute anomalie éventuelle avec mention des
sources d'information à l'adresse suivante :
BARPI - 5 Place Jules Ferry, 69006 Lyon / Mel : [email protected]
Réf. : RC****** / " "

MINISTÈRE EN CHARGE DU DÉVELOPPEMENT DURABLE / DIRECTION GÉNÉRALE DE LA PRÉVENTION
DES RISQUES / SERVICE DES RISQUES TECHNOLOGIQUES / BARPI
Commentaires
Le 24 mars 1992, une citerne routière d’ammoniac liquide (NH3) s’ouvre dans une usine de fabrication d’huiles à
Dakar. Propulsées dans les airs, ses deux extrémités retombent et endommagent les installations proches. Un
nuage toxique blanchâtre se déplace sur 250 m. Les projections d’NH3 liquide atteignent une trentaine de mètres.
L’atmosphère irrespirable gêne l'intervention des secours non équipés de protections. Le bilan humain est lourd :
129 morts et 1 150 blessés, directement brûlés par l’ammoniac liquide ou intoxiqués par les vapeurs, certains
périssant plusieurs semaines après l‘accident.
Les caractères toxique, corrosif et explosible de l’NH3 en font un produit dangereux dont les conditions
d’utilisation doivent être maîtrisées pour en limiter les risques.
Cette synthèse propose un retour d’expérience basé sur l’analyse de 117 accidents français et étrangers, extraits
de la base ARIA et impliquant des installations industrielles de stockage et de dépotage d’ammoniac sous
pression. Compte tenu des données disponibles, elle n’a pas vocation à donner de véritables éléments
statistiques, mais permet néanmoins de tirer des enseignements sur les risques liés à la manipulation de
l’ammoniac. Les points suivants sont détaillés :
- les phénomènes dangereux liés à l’ammoniac,
- leurs conséquences,
- les circonstances et les causes des accidents.
Les phénomènes dangereux

Le tableau ci-après indique les phénomènes associés aux accidents étudiés.
Phénomènes Nb de cas %
Rejet dangereux 107 91
Explosion 19 16
Incendie 8 7
Chute / projection 10 9
Les rejets dangereux concernent presque tous les cas recensés : rejets directs (fuites, ruptures de capacité...) ou
émissions accidentelles à la suite d'autres phénomènes (explosion, incendie...).
Les « explosion » recensée concernent :

- le « BLEVE » (chaud ou froid) de réservoirs : rupture d’un réservoir de stockage de gaz liquéfié due à la
surpression générée par un incendie (ARIA 5379, 5390, 5412) ou sur-remplissage (ARIA 3485, rupture
d'une citerne routière à Dakar, ARIA 6959, rupture d'une bouteille de NH3 surremplie), endommagement
du réservoir par un projectile, un choc ou la corrosion (ARIA 4988, rupture d'une citerne de transport
après corrosion sous tension),
- l'allumage de vapeurs d'NH3 en milieu confiné et au d'un point chaud (installation électrique, chaudière,
torche - ARIA 5210, 5351, 5370). Ce caractère est renforcé en présence de certaines substances
comme l'huile susceptible d’abaisser la LIE de 3 à 4 %,
- le contact de produits incompatibles (ARIA 54, mélange acide nitrique / ammoniac).
Les incendies sont associés à des explosions dans la grande majorité des cas. L’incendie est soit à l’origine de
l’explosion (par montée en température de la capacité d’NH3), soit une conséquence de l’explosion. Un incendie
résulte de l’inflammation de vapeurs d’NH3 sans être associé à une explosion (ARIA 5452, Inflammation de
vapeurs d’NH3 à la sortie d’une vanne).
Les chutes et projections sont associés à des explosions de capacités d’NH3 ou à des explosions agressant ces
capacités.
Quelques événements sont liés à la la déformation, le déplacement ou l'endommagement d’installations de

stockage / dépotage d'NH3 sans qu'aucun phénomène dangereux n'en ait découlé (ARIA 2025, déplacement du
réservoir d’NH3 sous l'effet d'une contrainte, ARIA 24126, découverte de zones de corrosion sur un stockage lors
d'un contrôle, ARIA 28851, mélange de produits sans conséquence sur les installations ou l'environnement, lors
du dépotage, ARIA 35227, renversement d’un wagon, ARIA 35287, déplacement accidentel de 2 wagons en
dépotage).
Réf. : RC****** / " "

Les conséquences
Les principales conséquences de ces accidents français ou étrangers mettant en cause les installations de
stockage / dépotage d'NH3 sont indiquées dans le tableau suivant et comparées aux principales conséquences
des accidents recensés dans la base ARIA pour des sites industriels.
% « accidents ammoniac » % « tous accidents »

Morts 18 6
Blessés 41 21
Dommages matériels internes 50 73
Dommages matériels externes 4 5
Pertes d'exploitation internes 18 30
Périmètre de sécurité 9 6
Population évacuée 20 6
Population confinée 4 2
Interruption de la circulation 4 2
Pollution atmosphérique 52 15
Contamination des sols 4 5
Pollution des eaux superficielles 4 13
Atteinte à la flore sauvage 3 1
Atteinte à la faune sauvage 2 3
De nombreux accidents impliquant le stockage / dépotage d'NH3 ont d’importantes conséquences humaines. Les
accidents mortels représentent 6 % des accidents répertoriés sur sites industriels et recensés dans ARIA, mais
concernent 18 % des accidents liés aux seules installations de stockage / dépotage d’NH3. Ainsi, 20 accidents
mortels (8 liés au stockage et 12 au dépotage) sont responsables de plus de 200 décès (ARIA 3485, 129 morts à
Dakar au Sénégal, ARIA 5348, 18 morts à Potchefstroom en Afrique du Sud), essentiellement par brûlure ou
intoxication. En France, 3 accidents mortels (ARIA 4988, à Liévin, ARIA 5001, à Labastide d'Armagnac, ARIA
14861 - France) ont provoqué 7 décès d’employés.
Les accidents étudiés peuvent conduire à des mesures d'évacuation ou de confinement des populations
riveraines, parfois de très grande ampleur du fait de la formation de nuages toxiques importants (ARIA 5450, 20
000 évacués à Incheon en Corée du Sud, ARIA 6268, 2 500 évacués à Port Neal aux Etats-Unis).
Les conséquences environnementales les plus fréquentes sont relatives à la pollution atmosphérique (52 % des
cas). Les pollutions des eaux engendrées par le déversement direct d'NH3 dans les eaux ou résultant du
lessivage de gaz émis à l'atmosphère peuvent être très toxiques pour les organismes aquatiques (ARIA 28848,
une fuite d’eau sur une sphère en cours d’inspection, ARIA 41307, traitement insuffisant par la station d’épuration
de l’eau de vidange d’une épreuve de cuve ). Les pollutions atmosphériques peuvent entraîner, par déposition,
une contamination des sols et une atteinte à la végétation (ARIA 36629, fuite lors d’un dépotage 2,6 km2 de
végétation brûlée…).
Les causes des accidents et les mesures de maîtrise

L’analyse des causes d’accidents a été réalisée en regroupant les événements survenus dans des circonstances
similaires :
- accidents survenus lors d’un dépotage,
- accidents liés à l’acheminement et à la gestion des capacités de transport,
- accidents survenus sur des stockages en fonctionnement courant,
- accidents survenus lors d’interventions sur des stockages.
Accidents survenus lors d’un dépotage

Les types d’accident recensés lors des phases de dépotage sont les suivantes :
- Mélange de produits (2 cas) à la suite du non respect des consignes de sécurité (non-vérification des
numéros et fiches de la citerne par le personnel du site et de l'entreprise sous-traitante, absence de test
de vérification avant vidange) et du contournement de barrières physiques (adaptation des orifices des
wagons aux bras de dépotage par des brides étrangères au poste de dépotage) (ARIA 28851).
Réf. : RC****** / " "

- Rupture de capacité (2 cas – ARIA 4988, 5348) à la suite d’une corrosion de la paroi des capacités,
favorisée par le milieu corrosif et les contraintes s’exerçant sur les structures des capacités. Ces
contraintes ont été accentuées par des réparation réalisées après les mises en service des réservoirs.
- Fuite au niveau d’un évent ou d’une purge (6 cas) à la suite d’une erreur opératoire : vanne de purge
non ou mal refermée (ARIA 31015, 36531, 32841), pose inadéquate d’un joint et son déchirement (ARIA
44415). Dans 2 cas, l’accident a lieu lors de la remise en service après un arrêt de l’installation.
L’accident peut être aggravé par la non détection de la fuite par les capteurs locaux ou par un manque
de report d’alarme (2 cas). La cause profonde de l’erreur opératoire est, majoritairement, le manque de
procédures écrites. Dans l’un des cas, une carence organisationnelle est relevée : chargé de surveiller
plusieurs opérations à la fois, l’opérateur n’est pas au poste où se produit l’accident. Outre la
formalisation des procédures et la formation des opérateurs, les mesures correctives envisagées après
accident portent sur un meilleur repérage des vannes de purge et de leur position (ouverte ou fermée),
l’installation d’un détecteur de fuite anormal en aval des purges, l’installation de vannes à contre-poids.
- Fuite sur une capacité mobile. Les 6 cas étudiés concernent une fuite sur un wagon citerne : fuite au
niveau d’un clapet de fond de la phase liquide (ARIA 32569) ou de la phase gazeuse, sur une vanne
d’un piquage non utilisée pour le dépotage (ARIA 43763), sur la plaque (ARIA 42674) ou sur la vis de
purge d’une jauge manuelle (ARIA 26977). Dans tous les cas, la gestion de la situation accidentelle s’est
soldée par une vidange du wagon. Le manque d’analyse des risques préalablement à la vidange peut
conduire à une mauvaise gestion de la situation (ARIA 38959). La situation peut être gérée en faisant
intervenir un spécialiste qui répare la fuite avant d’entreprendre la vidange (ARIA 29885). Face à des
fuites sur wagons à répétition, un exploitant a décidé de confiner sa zone de dépotage pour mieux
« maîtriser » les rejets à l’atmosphère par dilution (ARIA 43763).
- Fuite sur la partie fixe des installations (8 cas). Les fuites sont survenues sur :
− Un joint de bride (1 cas).
− Un disque de rupture / une soupape (2 cas) avec défaillance d’un disque de rupture récemment
installé (ARIA 21018) et montée en pression du circuit protégé par la soupape à la suite d’une erreur
de manipulation (ARIA 27227) ; cette erreur (fermeture malencontreuse d’une vanne) résulte
d’instructions inadaptées (non mise à jour de la procédure après modification de l’installation).
− Une vanne (2 cas). Les causes des fuites ne sont pas connues. Les circonstances fournissent
quelques enseignements. La détection de la fuite sur une vanne de sectionnement des pompes de
chargement nécessite 1 h de recherches, car le rejet est collecté et acheminé jusqu’à la cheminée
au niveau de la sphère. A la suite de cet événement, l’exploitant décide d’ajouter des détecteurs au
niveau du poste de chargement (ARIA 29244). Un opérateur détecte une fuite sur une vanne,
essaie de la resserrer, l’installation étant en fonctionnement, et casse la canalisation (ARIA 5455).
− Un élément mécanique (3 cas – rupture de soupape d’un pompe, ARIA 5378 ; rupture de
compresseur, ARIA 5370).
- Fuite sur le raccordement reliant 2 capacités (13 cas) avec 3 origines possibles :
− Une erreur de manipulation (3 cas).
− Une fuite sur une canalisation (4 cas), canalisations de transfert ou de retour gazeux (ARIA 5425).
Les canalisations métalliques et les flexibles sont concernés avec pour causes identifiées : la
formation d’un trou par corrosion (ARIA 12297) et une surpression à la suite de la fermeture
intempestive d’une vanne de sécurité (ARIA 14877).
− Une fuite sur un joint (5 cas) : joints mal montés lors d’une maintenance (ARIA 6786), utilisation d’un
joint dont la résistance à l’NH3 n’a pas été testée (ARIA 4995)…
- Rupture ou déconnexion du tuyau de raccordement des capacités (15 cas).
Le plus grand nombre d’accidents recensés est occasionné par la rupture de la canalisation de
dépotage. Dans dix cas sur onze, il s’agit d’un flexible. Pour le dernier cas, la nature de la canalisation
n’est pas connue. Les causes identifiées sont l’utilisation d’un flexible inapproprié (non réglementaire ou
non adapté à l’NH3 – ARIA 156, 5362) et un défaut de fabrication du flexible (ARIA 5011). Le
dysfonctionnement du limiteur de débit du poste de dépotage a aggravé 1 accident (ARIA 211).
Trois accidents sont liés à un déplacement accidentel du wagon en déchargement et au décrochement
du bras de chargement ou à l’arrachement du flexible (ARIA 5437, 35287).
Un accident est provoqué par la défaillance en chaîne des dispositifs de sécurité : la mise en défaut du
système anti-tamponnement provoquant le décrochage du bras, le blocage du ridoir actionnant le clapet
de fond du wagon, la fermeture partielle du clapet du bras bloqué par un corps étranger. Des mesures
ont été prises à la suite de l'accident : installation de ridoirs pneumatiques à sécurité positive, limitation
des scénarios de déconnexion de bras, remplacement des pédales de déconnexion par des taquets
d'arrêts basculants, installation de filtre sur l'extrémité du bras de dépotage (ARIA 6135).
Accidents liés à l’acheminement et à la gestion des capacités de transport

Hors dépotages, 3 types d’accidents sont liés aux capacités de transport :
Réf. : RC****** / " "

- La fuite sur un wagon en attente de dépotage (ARIA 25690). La fuite a lieu sur la bride d’un trou
d’homme. Des précautions sont prises dans l’attente de vider le wagon : éloignement, mise en place
d'un joint gore-tex et d'un collier sur la bride, organisation de rondes de surveillance, installation de
rideaux d'eau, information des secours…
- Le rejet issu d’une capacité non dégazée (ARIA 31301, 32816) à la suite d’une erreur de
manipulation. Dans l’un des 2 cas, l’incident conduit à réviser la procédure pour mieux maîtriser les
manœuvres limitant les effets du dégazage via le réseau de purge débouchant en sommet de sphère.
- L’accident de transport. 5 événements sont recensés. L’un concerne un transport par camion citerne.
A la suite d’une mauvaise manœuvre du conducteur, la citerne se couche, une fuite d’NH3 liquide se
produit par la tuyauterie de la phase gazeuse endommagée par le choc (ARIA 15581). Les 4 autres
événements sont des déraillements de wagons-citernes susceptibles de conduire à leur renversement
(ARIA 35227). Le déraillement intervient généralement au passage ou juste après le passage d’un
aiguillage (ARIA 10295, 14624, 28730). Les causes évoquées sont un possible mouvement de sol,
d’éventuelles dégradations du ballast, un sur-écartement de l'aiguillage. Les actions correctives portent
sur l’expertise approfondie des voies ferrées et le renforcement des contrôles périodiques.
Accidents survenus sur des stockages en fonctionnement courant

Les principaux types d’accidents rencontrés sur ses capacités de stockage sont :
- La fuite sur une capacité. Dans les 2 cas recensés, la fuite fait suite à un choc occasionné par un
débris émis lors d’une explosion à proximité (effet domino – ARIA 6268, 14870).
- La fuite sur un joint (2 cas). La défaillance d’un joint, par vieillissement, intervient juste après une
opération de maintenance. Les intervenants ne « maîtrisent » que partiellement la fuite par
méconnaissance de l’installation (ARIA 454).
- La fuite sur une vanne (4 cas). La cause de la fuite est identifiée dans deux cas : dégradation d’un
soufflet de vanne par le gel (ARIA 24752) et fuite sur le joint presse-étoupe après un arrêt brutal d’une
installation en aval (ARIA 41423). La fuite peut être maîtrisée par un dispositif de récupération de l’NH3
avec un dispositif de recondensation avant que la vanne soit remplacée (ARIA 24752).
- La fuite sur une canalisation associée au stockage (4 cas). Deux causes sont identifiées : choc lors
d’un déplacement (ARIA 38458) et corrosion. Dans les cas de corrosion, la présence de calorifuge, les
contraintes subies par la canalisation ou un dépôt corrosif externe facilitent son développement. Les
contrôles périodiques d’épaisseur n’ont pas toujours été suffisants pour prévenir l’apparition de la brèche
(ARIA 37796) ou n’ont pas été réalisés sur des canalisations dont le diamètre était jugé faible (ARIA
38552). Au-delà de la remise en état, les actions correctives portent sur le renforcement des contrôles
périodiques des canalisation et l’ajout de dispositifs de sectionnement pour faciliter l’intervention sur les
canalisations endommagées.
- La rupture de la capacité de stockage. Trois causes sont identifiées : surchauffe de la capacité (4 cas),
sur-remplissage (3 cas) et corrosion / fatigue des parois (2 cas – ARIA 5274, 5384). La rupture par
surchauffe est un effet domino qui a lieu lorsque la capacité est prise dans un incendie (ARIA 5390,
14298). Les raisons de sur-remplissage identifiées sont matérielles (mesure de niveau défaillante –
ARIA 14880), humaines et organisationnelles (erreur de lecture de tare – ARIA 6959 ; sur-remplissage
intentionnel pour compenser un manque de capacité de stockage fixe – ARIA 3485). Le mauvais état de
la capacité peut favoriser sa rupture (réparation intervenue 2 ans auparavant favorisant la rupture –
ARIA 3485). Des visites de contrôle permettent de détecter ses faiblesses (ARIA 24126)
- Le rejet par une soupape ou un disque de rupture. Les causes du rejet, connues dans 3 des 11 cas
recensés : fissuration de membrane de soupape sous l’effet des contraintes météorologiques (ARIA
10345), rupture de disque dont les spécifications de dimension et de pression de rupture étaient
inférieures à celles attendues (ARIA 12671), soupape bloquée en position ouverte par un copeau d’acier
(ARIA 28773). Une insuffisance des procédures de suivi / plans d’inspection est pointée comme cause
profonde. Le non-fonctionnement ou l’absence de mesures matérielles et organisationnelles de détection
de fuite (au niveau de l’exutoire, à la sortie des rejets canalisés, mais aussi dans l’atmosphère du site),
associées à des difficultés à localiser l’endroit de la fuite et à engager les actions nécessaires ont
conduit au rejet de quantités d’NH3 > à 10 T.
Accidents survenus lors d’intervention sur des stockages

Les interventions pendant lesquelles sont recensées des accidents sont de 2 natures :
- Les travaux. 1 explosion (ARIA 17790) et 4 rejets gazeux sont recensés. Les rejets gazeux font suite à
la manipulation accidentelle d’une vanne lors d’une maintenance (ARIA 9904, 41048) et la rupture d’un
raccord fuyard lors de son resserrage (ARIA 25699). La rupture du raccord est due à l'incompatibilité du
matériau utilisé avec l'NH3 (laiton chromé). Les causes plus profondes de ces accidents relèvent de
défauts organisationnels :
Réf. : RC****** / " "

- Une intervention, sans préparation préalable, par les équipes de production, transforme une petite
fuite en une grosse, alors que la réparation de la petite fuite avait déjà été programmée par une
autre équipe
- Le service de production délivre un permis de travail sans l’appui du service maintenance,
contrairement aux consignes de la procédure. Le permis de travail ne prévoit pas de double
isolement du pied de la sphère de stockage et préconise l’utilisation d’un EPI non adapté à l’NH3.
Pendant l’intervention, un opérateur ouvre accidentellement la vanne de pied de sphère.
- Les contrôles ou épreuves. Trois cas concernent une mauvaise gestion de l’eau utilisée pour le
dégazage ou pour l’épreuve (ARIA 41307, rejet par la station d’épuration qui n’arrive pas à traiter le flux
d’ammoniaque – ARIA 28848, fuite accidentelle lors d’une vidange d’eau – ARIA 28142, stockage non
adapté d’eau ammoniaquée entraînant des rejets d’NH3) ; Un cas concerne l’émission directe de gaz
(ARIA 28849). Dans tous les cas, une erreur opératoire est à l’origine de l’accident. La cause profonde
de l’accident est un non respect des consignes par entorse à la procédure existante ou par manque de
formalisation / connaissance des consignes. Dans le cas des rejets aqueux, au-delà de la révision des
procédures et de la formation des opérateurs, les exploitants ont été amenés à renforcer le contrôle de
la qualité des eaux avant rejet.
Les causes et les circonstances d’accidents listées ci-dessus offrent des enseignements utiles pour sécuriser le
fonctionnement des installations. En complément et de manière plus transverses, le retour d’expérience montre
qu’une bonne maîtrise de certains éléments organisationnels permet de mieux prévenir et gérer les accidents :
- Le rejet d’NH3 étant le phénomène le plus fréquent, une carence dans la détection ou la localisation
d’une fuite est un facteur aggravant d’accident. Plusieurs exemples montrent une faiblesse des
dispositifs de détection, notamment au niveau des purge (ARIA 31015, 36531) et des soupapes /
disques de ruptures (ARIA 12671, 28773), ainsi qu’une faiblesse dans le traitement des alertes de fuites
(alarme non reportée, ARIA 32841 ; défaut d’organisation, ARIA 41048). La présence de dispositifs de
détection des rejets d’NH3 et leur asservissement à une mise en sécurité automatique des installations
est un facteur de sécurité (ARIA 32596, 43763, 44415)
- Le facteur humain et organisationnel est souvent l’une des causes des accidents. Le non respect d’une
procédure, de consignes (ARIA 28851, 41307, 41424) ou de la réglementation (ARIA 156, 3485), la non
actualisation de la procédure après modification d’une installation (ARIA 27227), le manque d’analyse du
risque avant une intervention sortant du cadre usuel d’exploitation (ARIA 25699, 41048) sont autant de
sources des accidents recensés.
- En cas d’incident ou d’accident, la réaction des intervenants joue un rôle primordiale sur la maîtrise
(ARIA 12671, 38959) ou non (ARIA 26977, 29885) des événements. Leur formation et leur entraînement
sont donc essentiel.
Réf. : RC****** / " "

Liste d’accidents illustratifs :

ARIA 14 - 25/09/1989 - CANADA - BELLE DUNE
20.15 - Fabrication de produits azotés et d'engrais
Dans une unité de production d'engrais, une fuite de 10 m³ d'ammoniac (durée non connue) se produit au
niveau d'une pompe de dépotage lors d'un transvasement de produit depuis l'unité de fabrication vers un
stockage ; 25 personnes (employés et personnes extérieures au site) sont évacuées. Aucune victime n'est à
déplorer bien que la plus grande partie du produit se soit évaporée.
ARIA 43 - 01/01/1988 - ITALIE - PRIOLO GARGALLO

Un rejet d'ammoniac se produit pendant le chargement d'un navire (défaillance d'un évent ou d'une torche). Le
nuage dérive pendant 5 min au dessus de la ville distante de 500 m des installations. La population cède à la
panique : 10 employés et 4 enfants sont ainsi blessés (suites de la panique ou toxicité du nuage). Un millier de
personnes est évacué.
ARIA 54 - 16/05/1988 - ITALIE - MODUGNO

46.75 - Commerce de gros de produits chimiques
Une citerne routière d'acide nitrique explose lors de son dépotage dans un réservoir contenant encore de
l'ammoniac. L'incendie qui en résulte est éteint en 5 h. Un mort est à déplorer ainsi que 11 intoxiqués qui sont
hospitalisés. Les employés des usines voisines sont évacués. Des vitres sont détruites et un nuage orange de
vapeurs nitrées se disperse sur une zone habitée en provoquant de vives réactions de la population.
ARIA 156 - 18/02/1988 - 71 - GUEUGNON

24.10 - Sidérurgie
Un flexible se rompt longitudinalement lors du dépotage d'une citerne routière contenant 17 t d'ammoniac. En
raison des difficultés rencontrées pour fermer le clapet hydraulique de fond, la totalité du contenu de la citerne
s'échappe dans l'usine (débit de 3,3 kg/s). L'extension du nuage toxique atteint 500 m (concentration
supérieure à 200 ppm) ; 48 personnes (salariés et secours) sont légèrement intoxiquées à l'intérieur de l'usine
et 4 employés sont hospitalisés (sans gravité). Le premier village est situé à 600 m et aucune conséquence humaine n'est à
déplorer à l'extérieur du site. Une pollution de l'ARROUX est constatée. L'analyse de l'accident montre que le flexible en cause n'est
pas réglementaire et que les vannes, flexibles et raccords présents sur le site ne répondent pas à des critères dimensionnels ou
d'exploitation uniformes. A la suite de cet accident, les mesures suivantes sont prises : renforcement des dispositifs fixes de
protection des réservoirs de stockage d'ammoniac, étude du déplacement des installations de stockage d'NH3 vers une zone plus
éloignées des habitations et de la modification du mode de stockage. L'utilisation généralisée de bras de chargement faisant partie
des équipements de stockage et la mise en oeuvre de technique de dépotage par légère surpression de la citerne sont
recommandées.
ARIA 183 - 14/09/1988 - ETATS-UNIS - CHICAGO

24.10 - Sidérurgie
Un opercule (ou disque de rupture) de 1 pouce de diamètre éclate sur un stockage d'ammoniac. Une fuite de
1,9 à 3,9 t de gaz toxique se produit pendant 4 h ; 8 kg de cyanure de potassium sont également émis sur la
même période. Une capacité de rétention est aménagée et les produits sont absorbés avec des poussières de
slags. Les matériaux contaminés sont éliminés après l'accident. Aucun dommage significatif n'est noté.
ARIA 211 - 26/06/1990 - ETATS-UNIS - WATERLOO

20.1 - Fabrication de produits chimiques de base, de produits azotés et d'engrais, de matières plastiques de
base et de caoutchouc synthétique
Lors du déchargement d'un camion, à la suite de la défaillance d'un flexible fourni par le transporteur, suivi du
dysfonctionnement du clapet limiteur de débit installé sur le poste de dépotage, une fuite de 17 t d'ammoniac a
lieu durant 45 min, le chauffeur ne pouvant accéder à l'arrêt d'urgence. 14 pompiers et 13 riverains sont
soignés pour des irritations mineures des yeux, de la peau et des voies respiratoires. La population proche est évacuée. Des dégâts
sont signalés sur la végétation environnante.
ARIA 454 - 23/12/1993 - 69 - NEUVILLE-SUR-SAONE

21.10 - Fabrication de produits pharmaceutiques de base
Dans une usine pharmaceutique, une fuite se produit sur l'une des 2 soupapes tarées à 20 b d'un réservoir
confiné de 41 t d'ammoniac. La soupape venait d'être changée. Le rejet, dû à la défaillance par vieillissement
d'un joint, déclenche une alarme gaz et la mise en service d'un rideau d'eau. Méconnaissant l'ensemble du
dispositif, les intervenants ne peuvent fermer totalement la vanne manuelle en amont de la soupape. Celle-ci
est conjuguée à une autre vanne, partiellement ouverte, située sur la 2ème soupape. L'installation est alors placée sous surveillance
et 100 kg d'ammoniac sont émis durant plus de 2 jours jusqu'à ce que la pression dans le réservoir redescende à 4 b (température
extérieure de - 2°C).
Réf. : RC****** / " "

ARIA 976 - 20/09/1989 - INDE - CALCUTTA
YY.YY - Activité indéterminée
Une fuite d'ammoniac se produit sur une citerne sur laquelle des travaux sont en cours ; 100 personnes sont
intoxiquées dont 16 sont dans un état grave.
ARIA 1865 - 14/04/1990 - 59 - LA MADELEINE

A la suite de la défaillance d'un joint sur un stockage, un nuage d'ammoniac se développe autour d'une usine
chimique. Les pompiers interviennent pour diluer le nuage.
ARIA 2025 - 12/07/1990 - 59 - SECLIN

10.51 - Exploitation de laiteries et fabrication de fromage
Lors d'un test de fonctionnement d'un nouveau réservoir à ammoniac de 5 t livré 2 mois auparavant pour
augmenter la capacité de l'unité de réfrigération d'une usine de fabrication de yaourts, une déformation des
parois du réservoir d'eau à réfrigérer entraîne une torsion de plusieurs tuyauteries et le déplacement du
réservoir d'ammoniac. Sans support stable, la cuve prend appui sur des canalisations en risquant de les
rompre. Une fuite d'ammoniac est redoutée et l'alerte est donnée. Les pompiers aidés d'une CMIC dévient la circulation, évacuent
les riverains proches (10 maisons) et ferment un supermarché durant les 2 h de l'intervention (vidange cuve à eau / stabilisation
réservoir NH3). L'incident n'entraîne ni victime, ni pollution.
ARIA 3485 - 24/03/1992 - SENEGAL - DAKAR

10.41 - Fabrication d'huiles et graisses
La virole centrale d'une citerne routière d'ammoniac liquide (NH3) non raccordée s'ouvre dans une usine
traitant des oléagineux. Les 2 extrémités propulsées par réaction endommagent les installations proches ;
l'avant 'fauche' une partie des installations et défonce le mur d'un local électrique, la partie arrière propulsée
vers le haut selon un angle de 45°, heurte avec violence un important linteau en béton armé d'un bâtiment
voisin puis ricoche en direction de l'unité endommageant gravement son niveau supérieur. Un essieu sera retrouvé à 200 m dans un
établissement voisin. Une partie des 22 t d'NH3 de la citerne se répand dans l'unité, une autre est projetée avec l'arrière du
réservoir hors du site. Selon certains témoins, le nuage toxique blanchâtre se serait déplacé sur 250 m pour se résorber en 10 à 15
min. Des projections d'NH3 liquide ont atteint une trentaine de mètres. L'atmosphère irrespirable gêne l'intervention des secours non
équipés de protections suffisantes : masques, bouteilles d'oxygène... L'heure (13h30 - changement de quart) et le lieu de l'accident
(proche de la zone de restauration du port industriel) sont 2 facteurs aggravants expliquant en partie le lourd bilan humain : 129
morts et 1 150 blessés, victimes brûlées directement par l'NH3 ou intoxiquées par ses vapeurs. Des personnes atteintes de lésions
jugées sans gravité dans un 1er temps, développeront un oedème pulmonaire fatal quelques jours plus tard. Selon la presse, des
curieux alertés par le bruit de l'explosion et qui se seraient rués vers la zone accidentée, compteraient parmi les victimes.
Un sur-remplissage de la citerne (22,2 t pour 17,7 t de capacité) est à l'origine du sinistre. Cette pratique semblait fréquente dans
l'établissement, l'unité dépourvue de toute capacité fixe de stockage d'NH3 était directement alimentée à partir des citernes de
transport. Par ailleurs, la citerne s'est rompue au niveau d'une soudure de réparation effectuée 2 ans plus tôt à la suite d'une fuite
constatée lors d'une épreuve hydraulique.
ARIA 4427 - 20/04/1993 - ALLEMAGNE - LUDWIGSHAFEN AM RHEIN

20.13 - Fabrication d'autres produits chimiques inorganiques de base
A la suite d'un défaut d'étanchéité de la soupape d'un réservoir dans une usine chimique, 300 l d'ammoniac
sont émis à l'atmosphère ; 9 ouvriers intoxiqués sont hospitalisés pour subir des examens.
ARIA 4988 - 21/08/1968 - 62 - LIEVIN

Une citerne routière de 19 t d'ammoniac (NH3) s'ouvre en cours de dépotage. Le nuage toxique qui se forme
(L=1,5 km / l=150 à 400 m / Vent de 1 m/s / Brouillard observé sur les 3 à 400 premiers mètres) surprend des
employés sortant du réfectoire. L'avant de la citerne et le tracteur propulsés par la détente du gaz enfoncent le
mur de 22 cm situé à 26 m) d'un atelier désaffecté puis sont arrêtés par le 2ème mur de l'atelier. Maintenue
par les tuyauteries de l'usine, l'arrière de la citerne demeure en place. Le chauffeur du camion et 2 ouvriers sont tués, 7 ouvriers (3
décèdent les jours suivants) et 20 riverains sont hospitalisés. Les brise-lames de la citerne seront retrouvés à 25/30 m du lieu de
l'explosion. La rupture d'une canalisation d'eau par l'avant de la citerne provoque une inondation des alentours. La cassure, à
l'origine de l'accident, est tangente à un cordon de soudure d'un fer intérieur où est fixé l'un des 3 brise-lames du camion. Un autre
cordon de soudure intérieure présentait des points d'un soudage exécuté après l'assemblage primitif, à la suite d'une réparation de
la citerne 2 ou 3 ans plus tôt après sa déformation par un choc. Une corrosion sous tension (acier T1 à haute résistance +
ammoniac + contraintes) serait à l'origine de l'accident.
ARIA 4995 - 01/06/1986 - 62 - SAINT-LAURENT-BLANGY

20.14 - Fabrication d'autres produits chimiques organiques de base
Lors du dépotage d'un wagon-citerne, une fuite d'ammoniac se produit à la suite de la rupture d'un joint de
raccordement entre le bras de dépotage et la manchette de raccordement ; 4 t d'NH3 sont rejetées à
l'atmosphère en 10 min. Un nuage d'NH3 dérive et 12 personnes (dont 5 enfants) intoxiquées sont
Réf. : RC****** / " "

hospitalisées. La végétation située à proximité est grillée. Un opérateur muni de protections parvient à approcher le wagon pour
actionner le ridoir et ainsi stopper la fuite 10 min après son déclenchement. L'arrosage des vannes du wagon et de ses abords est
ensuite mis en service jusqu'à l'arrivée de pompiers 10 min plus tard. La déchirure d'un joint au raccordement de la manchette et du
bras de dépotage est à l'origine de la fuite. Le joint incriminé, de type caoutchouc, n'avait pas fait l'objet d'une étude approfondie sur
son comportement et sa tenue en présence d'ammoniac. Pour diminuer la probabilité de renouvellement d'un tel accident,
différentes mesures sont prises outre le changement de type de joint utilisé : enregistrement des opérations de dépotage,
branchement des wagons au poste de dépotage effectué par le service de maintenance qui a la responsabilité des pièces de
raccordement, formation du personnel sur la sécurité...
ARIA 5001 - 17/06/1984 - 40 - LABASTIDE-D'ARMAGNAC

46.21 - Commerce de gros de céréales, de tabac non manufacturé, de semences et d'aliments pour le bétail
Lors de la manipulation des organes de raccordement d'une citerne routière d'ammoniac anhydre à une unité
de stockage composée de 2 réservoirs de 26 t, l'opérateur fait une fausse manoeuvre (erreur de vanne lors de
son ouverture). Ceci provoque une fuite importante d'ammoniac qui entraîne le décès de l'opérateur par
brûlure et asphyxie. La végétation (champ de maïs, herbe, conifères de 6 m, arbres fruitiers...) de la zone
touchée par le nuage d'ammoniac est brûlée.
ARIA 5011 - 20/01/1988 - 69 - SAINT-PRIEST

20.59 - Fabrication d'autres produits chimiques n.c.a.
Lors du dépotage d'un wagon, la rupture d'un flexible (diam. 50 mm / pression 7 bar) entraîne l'émission à
l'atmosphère de 200 kg d'ammoniac. La fuite est stoppée après 1 min par manoeuvre du ridoir. Aucune
conséquence notable sur l'environnement n'est rapportée. Le flexible incriminé a été éprouvé à 37,5 bar, 4
mois plus tôt. Sa défaillance est due à une vulcanisation incomplète du caoutchouc et à un mauvais
positionnement de son armature intérieure textile.
ARIA 5209 - 28/08/1964 - ALLEMAGNE - FRANCFORT (FRANKFURT AM MAIN)

Un joint d'étanchéité cède au cours du déchargement d'un chaland d'ammoniac liquéfié ; 3 personnes sont
tuées et une trentaine est sérieusement intoxiquée.
ARIA 5210 - 23/01/1968 - ETATS-UNIS - CINCINNATTI

ZZ.ZZ - Origine inconnue
Un réservoir d'ammoniac se rompt brutalement dans une usine, endommageant les installations électriques
voisines. Les vapeurs s'allument sur ces circuits accidentés. Deux personnes sont tuées et une autre est
blessée.
ARIA 5274 - 18/08/1974 - IRLANDE - ARKLOW

Dans une usine d'engrais, un réservoir d'ammoniac sous 30 bar explose à la suite de la corrosion d'une bride
provoquée par un mauvais pH sur un dispositif de refroidissement. L'usine est gravement endommagée.
ARIA 5348 - 13/07/1973 - AFRIQUE DU SUD - POTCHEFSTROOM

Un réservoir cylindrique horizontal de 50 t d'ammoniac (NH3) sous pression (6,2 bar) en cours de dépotage se
rompt dans une usine d'engrais ; 30 t d'NH3 sont libérées, 8 t s'échappant également du camion. Un nuage de
150 m de diamètre et de 20 m de haut se forme et s'étend sur 450 m. L'explosion tue sur le coup 1 employé à
45 m du réservoir, 18 décès, dont 6 extérieurs à l'établissement, sont à déplorer et 65 personnes intoxiquées
sont hospitalisées. Le fond du réservoir était constitué de 2 tôles (une large et une étroite) assemblées par soudage avant le
formage du fond. La rupture s'est produite transversalement à cette soudure, le quart de la surface du fond s'étant détaché
pratiquement sans déformation avant d'être projeté. La rupture entoure une zone où, 2 ans auparavant des défauts de laminage
détectés lors d'un contrôle par ultrasons avaient été réparés par soudage. L'enquête effectuée met en évidence plusieurs facteurs à
l'origine de la rupture : appareil non détensionné après construction, métal du fond bombé dégradé par le formage à froid du grand
rayon, introduction de contraintes supplémentaires par l'épreuve hydraulique subie quelques jours plus tôt...
ARIA 5351 - 09/05/1974 - ETATS-UNIS - BLAIR

De l'ammoniac s'échappant par la soupape d'un réservoir pénètre dans un bâtiment et provoque une
explosion. Cette dernière a probablement été initiée au contact d'un appareil de chauffage au gaz.
ARIA 5362 - 16/01/1976 - SUEDE - LANDSKRONA

ZZ.ZZ - Origine inconnue
Lors du chargement ou du déchargement d'un bateau, la rupture d'un flexible entraîne l'émission de 180
tonnes d'ammoniac ; 2 personnes sont tuées et 2 autres intoxiquées. Cet accident est dû à une erreur
humaine : le flexible qui s'est rompu 6 h après le début des opérations de transfert n'était pas adapté (GPL).
Réf. : RC****** / " "

ARIA 5366 - 07/05/1976 - ETATS-UNIS - BREESE

Une fuite d'ammoniac se produit lors du dépotage d'un wagon, à la suite de la rupture d'un flexible. Le bilan fait
état de 2 personnes intoxiquées. Cet accident a pour origine une erreur d'aiguillage qui à conduit à la mise en
mouvement du wagon raccordé à l'installation fixe.
ARIA 5370 - 01/01/1976 - ETATS-UNIS - BLAIR

Dans une usine (jour et mois précis de l'accident non connus), une fuite d'ammoniac se produit à la suite de la
rupture d'un compresseur lors du dépotage d'une citerne routière dans un réservoir fixe de 120 m³. Une
explosion et un incendie suivent. Les dommages sont évalués à 0,1 M de $.
ARIA 5376 - 01/01/1977 - ETATS-UNIS - OHIO RIVER

Une fuite de 25 t d'ammoniac se produit en 40 min à la suite de la rupture d'un flexible lors du chargement ou
du déchargement d'un bateau (jour et mois précis de l'accident non connus). Cet accident provoque
l'intoxication de 33 personnes.
ARIA 5378 - 03/08/1978 - ITALIE - MANFREDONIA

Dans une usine de fabrication d'engrais, une fuite de 40 kg d'ammoniac se produit lors du déchargement d'un
bateau. Cet accident est dû à la rupture d'une soupape sur une pompe pendant les opérations de transfert. La
population est paniquée et, selon l'origine des informations, 2 000 à 10 000 personnes sont évacuées
ARIA 5379 - 08/11/1978 - NORVEGE - HALSA

Dans une usine, un réservoir d'ammoniac pris dans un incendie explose.
ARIA 5384 - 27/10/1979 - ETATS-UNIS - NC

Une explosion a lieu au démarrage d'une unité dans une usine d'engrais. L'accident implique un réservoir
contenant 750 t d'ammoniac (NH3) dont 270 t sont émis dans l'environnement, des missiles étant projetés à
275 m. L'accident est dû à une fatigue du métal. Les dommages s'élèvent à 0,8 M$.
ARIA 5390 - 05/06/1980 - MALAISIE - PORT KELANG

Un réservoir d'ammoniac pris dans un incendie explose (BLEVE ?). L'onde de choc se propage sur 8 km, 3
personnes sont tuées et 200 sont plus ou moins intoxiquées. Plus de 3 000 personnes seront évacuées. Les
dommages matériels sont évalués à 12 M de $.
ARIA 5391 - 08/10/1980 - MEXIQUE - XALOSTOC

Lors d'un transfert d'ammoniac entre un wagon ferroviaire et une citerne routière, une fuite de 47 m³ se produit
du fait de la rupture de l'une des connexions du flexible ; 9 personnes sont tuées (dont des automobilistes
aveuglés par le nuage d'ammoniac), 28 autres sont plus ou moins gravement intoxiquées et plusieurs
centaines de personnes sont évacuées.
ARIA 5401 - 10/06/1981 - ETATS-UNIS - BARNESVILLE

Dans une usine d'engrais, une fuite de 40 à 50 t d'ammoniac se produit durant 25 min lors du transfert du
produit d'un bateau vers un stockage fixe. Cet accident a pour origine une erreur opératoire et une défaillance
du dispositif de chauffage utilisé pour mettre en pression les installations. L'ammoniac émis par des soupapes
intoxique 30 personnes dont 8 plus sérieusement, certaines étant des automobilistes qui ont traversé le nuage
toxique et dont le moteur de voiture a calé ; 16,2 ha de sols sont pollués.
ARIA 5402 - 21/06/1981 - ETATS-UNIS - HOMER

Une fuite de 27 m³ d'ammoniac se produit lors du déchargement d'une citerne de transport dans une usine; 52
personnes sont plus ou moins sérieusement intoxiquées et 300 autres seront évacuées durant 2 h. Cet
accident a pour origine une rupture du flexible de transfert.
Réf. : RC****** / " "

ARIA 5407 - 05/02/1982 - ETATS-UNIS - PORTLAND
Dans une usine de production d'engrais, une fuite de 3 t d'ammoniac se produit sur un réservoir de 25 000 t.
Cet accident a pour origine une défaillance d'une vanne ou d'une soupape. Des rideaux d'eau sont mis en
oeuvre pour contenir le nuage toxique et la population située sous le vent est évacuée dans un rayon de 5 km.
ARIA 5411 - 24/03/1983 - PHILIPPINES - NC

Une fuite d'ammoniac se produit à la suite de la rupture d'un flexible de transfert lors du chargement ou du
déchargement d'un navire. Le nuage d'ammoniac s'enflamme, 6 personnes sont tuées et 40 autres sont plus
ou moins sérieusement intoxiquées.
ARIA 5412 - 27/07/1983 - ROYAUME-UNI - NC

29.32 - Fabrication d'autres équipements automobiles
Un réservoir d'ammoniac (NH3) pris dans un incendie explose (BLEVE ?) dans une usine de moteur diesel ; 5
personnes sont blessées ou intoxiquées.
ARIA 5425 - 17/12/1984 - MEXIQUE - MATAMOROS

La rupture d'un flexible lors du transfert d'ammoniac sous haute pression d'une citerne routière vers une
citerne ferroviaire, provoque une fuite de 40 t de NH3. Le bilan fait état de 182 personnes intoxiquées dont 2
gravement et 3 000 évacuées.
ARIA 5436 - 10/10/1986 - PHILIPPINES - BACOLOD

Lors du chargement ou du déchargement d'un navire, une fuite d'ammoniac intoxique plus d'une centaine de
personnes.
ARIA 5437 - 04/01/1987 - SLOVAQUIE - VARIN

52.10 - Entreposage et stockage
Dans un dépôt d'ammoniac liquéfié sous pression, un choc suivi du déplacement d'un wagon en cours de
dépotage provoque l'arrachement d'un bras de transfert rigide et l'émission de 30 m³ d'ammoniac liquéfié.
Compte-tenu de la température extérieure (- 17 °C), l'ammoniac se répand au sol, risquant de polluer une
nappe phréatique peu profonde. Un employé est mortellement brûlé ou intoxiqué par le produit liquéfié. Les
installations et le mode d'exploitation seront modifiés (bras semi-rigide, consignes, etc.) et feront l'objet d'un audit de sécurité 5 ans
plus tard. Ce dernier recommandera de nombreuses améliorations (suppression des vannes en point bas, etc.).
ARIA 5444 - 01/09/1988 - RUSSIE - YUZNYY

52.24 - Manutention
Une fuite d'ammoniac se produit lors du chargement ou du déchargement d'un cargo. La population proche est
évacuée.
ARIA 5450 - 23/09/1989 - COREE DU SUD - INCHEON

Dans une usine chimique, une fuite d'ammoniac sur un réservoir entraîne l'évacuation de 20 000 personnes.
ARIA 5452 - 15/04/1990 - ISLANDE - REYKJAVIK

Lors du transfert d'ammoniac d'un bateau vers un stockage fixe constitué d'une sphère de 1 000 m³, une fuite
se produit sur un flexible de retour (NH3 gazeux) en caoutchouc. Le flexible ne peut être réparé et aucun autre
n'est disponible en secours. Malgré cela, le transfert du produit est poursuivi après ouverture d'une vanne au
sommet de la sphère. Les vapeurs d'ammoniac rejetées au niveau de la vanne s'enflamment et brûleront
pendant 15 à 20 min.
ARIA 5455 - 08/05/1991 - ALLEMAGNE - BAD BRAMSTEDT

Dans une usine de fabrication d'engrais, une fuite de 20 t d'ammoniac se produit sur un réservoir. Un
opérateur qui avait remarqué une petite fuite sur le joint d'une vanne a cassé une canalisation en essayant de
resserrer la vanne.
Réf. : RC****** / " "

ARIA 6135 - 16/12/1994 - 62 - MAZINGARBE
Dans une usine chimique, une fuite d'ammoniac (NH3) se produit à 17h20 lors du dépotage d'un wagon de 48
t. Pendant 37 min, 27 t de NH3 sont ainsi rejetées jusqu'à ce qu'un opérateur ferme le clapet de fond de la
citerne en libérant le ridoir au moyen d'une cale métallique jetée depuis une quinzaine de mètres. Les POI et
PPI sont déclenchés (périmètre : 5 km - 8 à 10 000 personnes concernées), des véhicules équipés de haut-
parleurs invitent la population de 2 communes voisines à se confiner. Une école et un supermarché sont également confinés, puis
évacués après dissipation du nuage. Durant 4 h, 80 pompiers interviennent avec 25 véhicules, des ambulances et une CMIC.
Finalement, le PPI est levé à 20h40. Le bilan humain fait état d'un enfant présentant des troubles respiratoires, hospitalisé pendant
2h et d'une quinzaine de personnes incommodées. L'odeur d'ammoniac aurait néanmoins été perçue jusqu'à 8 km du point
d'émission. La déconnexion automatique du bras de déchargement et le blocage en position ouverte de 2 clapets de sécurités
montés en série sont à l'origine de l'accident : la mise en défaut (inexpliquée) du système de sécurité anti-tamponnement (pédale de
détection) a provoqué la déconnexion du bras de dépotage, le ridoir actionnant le clapet de fond du wagon est resté bloqué
(problèmes mécanique et d'automatisme) et le clapet monté sur le bras de transfert (coté wagon) ne s'est fermé que partiellement,
bloqué par la présence d'un corps étranger (boulon d'origine inconnue). A la suite de l'accident, les mesures prises sont : installation
de ridoirs pneumatiques à sécurité positive, limitation des scénarios de déconnexion de bras, remplacement des pédales de
déconnexion par des taquets d'arrêts basculants évitant tout risque de tamponnement accidentel, mise en place de filtre sur
l'extrémité du bras de dépotage pour protéger les claquets de l'intrusion de corps étrangers...
ARIA 6268 - 13/12/1994 - ETATS-UNIS - PORT NEAL

Une explosion se produit à 6h10 dans une unité de production de nitrate d'ammonium (119 employés). Un
missile éjecté lors de l'explosion perce une brèche de 15 cm dans un stockage d'ammoniac de 3 800 m³,
générant une fuite de 30 kg/s de débit. Le plan d'urgence externe est déclenché. Dans un rayon de 30 km
autour de l'usine, 2 500 riverains sont évacués jusqu'au soir, après dispersion d'un nuage d'ammoniac dont
l'extension signalée atteint 15 km. On déplore 4 morts parmi les employés et 18 blessés dont 2 dans le public. L'explosion
endommage des maisons d'habitation et d'autres bâtiments extérieurs à l'établissement. Une ligne à haute tension traversant le
Missouri est affectée, interrompant l'alimentation dans l'état voisin.
ARIA 6786 - 28/11/1994 - 69 - NEUVILLE-SUR-SAONE

21.10 - Fabrication de produits pharmaceutiques de base
Une fuite d'ammoniac a lieu sur le bras de chargement d'une citerne de 41 t. Un joint sorti de sa gorge après
une opération d'entretien (graissage d'une rotule) est à l'origine de l'accident. La fuite qui se produit dans un
bâtiment confiné, est rapidement détectée par les opérateurs et les capteurs NH3 de l'installation.
ARIA 6802 - 01/01/1965 - 93 - LE BLANC-MESNIL

Une canalisation se rompt lors du transvasement d'un wagon d'ammoniac liquéfié (NH3) ; une centaine de
personnes est plus ou moins intoxiquée, dont une cinquantaine est hospitalisée. L'accident n'est pas daté avec
précision (jour et mois).
ARIA 6959 - 02/05/1995 - 64 - PARDIES

Une bouteille de 50 kg d'ammoniac liquéfié explose sur un parc de stockage ; 9 autres bouteilles sont
endommagées. Le réservoir avait été rempli le 18 avril avec 64 kg d'ammoniac à la suite d'une erreur de
lecture de tare. Le nuage toxique se disperse rapidement et aucune conséquence humaine n'est à déplorer. Le
réservoir est expertisé.
ARIA 8501 - 01/01/1996 - MEXIQUE - MINANTITLAN

A la suite de l'explosion d'un réservoir d'ammoniac, 5 personnes sont tuées et 9 autres sont blessées. Un
épais nuage d'ammoniac se dirige vers la commune, où 100 personnes évacuent alors leur domicile. Les
résidents les plus proches se plaignant d'irritations au niveau des yeux et des poumons sont examinés. Une
ambiguïté entre le gouvernement et la presse subsiste sur l'activité de la compagnie. Une enquête est
effectuée pour déterminer les causes de l'explosion.
ARIA 8916 - 20/02/1994 - ETATS-UNIS - SAINT LOUIS

50.40 - Transports fluviaux de fret
Une émission d'ammoniac se produit lors de la connexion de tuyaux par 2 employés pour le chargement d'une
péniche. L'un des employés est tué, l'autre blessé.
ARIA 9904 - 24/09/1996 - 13 - BERRE-L'ETANG

19.20 - Raffinage du pétrole
D'une unité de distillation atmosphérique d'une raffinerie, un nuage toxique d'ammoniac (NH3) s'échappe
accidentellement d'un ballon à 8H30. Une solution ammoniacale à 10 % utilisé comme inhibiteur de corrosion
est produit à partir d'un ballon réservoir de NH3 anhydre liquéfié de 3,8 t. Le circuit en cause comprend 2
Réf. : RC****** / " "

vannes 1/4 de tour isolant respectivement un ballon doseur et une colonne/dissolveur, vide a priori, que des ouvriers devaient isoler
avant une visite interne. L'installation est à l'arrêt dans le cadre de travaux de maintenance et d'entretien (arrêt quinquennal). Lors
de la pose de joints pleins entre brides, une fuite de NH3 en phase gazeuse surgit au niveau de 2 brides en cours de desserrage; le
nuage atteint gravement les 2 intervenants et intoxique 6 autres opérateurs et ouvriers présents dans le voisinage ainsi que 3
agents de sécurité intervenant. Le POI est déclenché vers 8H50 ; 60 sapeurs pompiers, 3 officiers spécialisés en risques
technologiques et 4 officiers médecins interviennent sur le lieu de l'accident. Des rideaux d'eau (fixes et mobiles) sont utilisés pour
contenir le nuage. En 5h30, le contenu du ballon d'NH3 va être libéré ; 1 t d'NH3 sera abattue par les rideaux d'eau de protection.
Ceci entraînera une pollution durant 4 jours des rejets liquides de la raffinerie. Une expertise judiciaire est demandée. La D.R.I.R.E.
requiert une actualisation et un complément des études de dangers, ainsi que l'engagement de travaux pour le renforcement de la
sécurité. De plus, le ballon d'NH3 anhydre est remplacé par une solution ammoniacale aqueuse à 30 %, directement livrée à la
raffinerie. Compte tenu de l'exiguïté de l'espace et des difficultés de desserrage des écrous grippés sur les brides, il semblerait que
l'origine du rejet soit due au décollement intempestif de l'une ou des 2 vannes (laissant ainsi passer l'NH3 liquéfié), à cause du
mouvement malencontreux d'un ouvrier.
ARIA 10295 - 31/10/1996 - 62 - MAZINGARBE

Un convoi de 12 wagons d'ammoniac entre dans une usine d'engrais. Le tractionnaire, employé d'une société
de transport ferroviaire, vérifie la voie ferrée et manoeuvre un aiguillage mal orienté (la procédure prévoit un
contrôle visuel des aiguilles et non leur commande). Le convoi repart à moins de 10 km/h. L'un des boggies du
2ème wagon s'engage sur la bonne voie, le second sur une voie parallèle. Le mécanicien également à bord de
la locomotive stoppe la rame en urgence. Celle-ci s'arrête sur 60 m et heurte des wagons vides sur une voie parallèle (2 wagons se
renversent). A cheval sur les voies, un wagon plein déraille. Ses tuyauteries de vidange sont endommagées et la citerne est rayée,
mais aucune fuite n'est détectée. Le wagon plein est vidangé 3 jours plus tard.
ARIA 10345 - 27/12/1995 - ALLEMAGNE - ROSTOCK

La télémesure d'un réservoir de plus de 30 t d'ammoniac indique une chute de pression. Un contrôle sur place
révèle une fuite visible sur la soupape principale : la membrane de celle-ci est fissurée, sans doute sous l'effet
de contraintes météorologiques. Ainsi 800 kg de NH3 ont été rejetés pendant 14 mn. La soupape défectueuse
a été mise hors service et la conduite de surpression a été by-passée sur soupape parallèle. Il n'y a ni
dommage ni atteinte aux personnes ou à l'environnement. La périodicité de la révision des soupapes a été réduite de 6 mois.
ARIA 12297 - 12/09/1986 - 62 - MAZINGARBE

Lors de la vidange d'une citerne-rail, une fuite d'ammoniac se produit sous une pression de 3,8 bars sur une
tuyauterie reliant le poste de dépotage à la sphère. L'ammoniac se répand sur le sol et un nuage se forme. La
vanne de la citerne est fermée. Des employés isolent le circuit au moyen d'une vanne manuelle, la vanne
automatique de la sphère n'ayant pas fonctionné. Un amincissement de l'épaisseur du tube par un processus
de corrosion non fissurante et uniforme est à l'origine de la fuite. Le phénomène de corrosion est apparu sous le revêtement de
peinture, décollant celui-ci et mettant l'acier à nu. L'humidité et l'atmosphère sont les causes extérieures de cette corrosion.
ARIA 12581 - 28/08/1997 - ETATS-UNIS - SHIOCTON

Une fuite d'ammoniac se déclare au niveau de la valve d'un réservoir. La moitié de l'entreprise est évacuée et
3 pompiers sont incommodés.
ARIA 12671 - 27/03/1998 - 31 - TOULOUSE

Sur un échangeur tubulaire, un disque se rompt sur ¼ de sa section à 4h50 lors d'une surpression dans le
circuit ammoniac liquide (NH3) reliant des stockages d'NH3 moyenne pression à un atelier d'urée en marche
stable. Une soupape tarée à 31 bar protège aussi l'échangeur. Son échappement et celui du disque sont
collectés dans une tuyauterie reliée à une conduite (diam. 12 '') commune à toutes les soupapes du circuit et
raccordée à la cheminée basse pression de l'atelier. L'NH3 est en partie entraîné vers une cheminée de dégazage de 100 m de
haut.
La météo étant stable, un nuage odorant dérive sur la ville. Ses habitants qui alertent pompiers et services administratifs entre 7h40
et 9h30, sont invités à rester à leur domicile le matin ; 5 ppm d'NH3 sont mesurées dans l'environnement et un pic de 3 mg/m³ à une
station de surveillance.
Le rejet a lieu à l'insu des opérateurs interprétant mal plusieurs alarmes. Diagnostic fait, l'appareil est isolé à 6h25. L'exploitant n'a
conscience de la gravité de l'événement qu'à partir de 8 h, 2h30 sont ensuite nécessaires pour en déterminer origine et causes
probables.
Évaluée à 1 t d'NH3 puis à 10 t quelques jours après, la fuite à fort impact médiatique est due à une succession de défaillances
matérielles, organisationnelles et humaines :
- Le disque ancien (construit en 1982) installé en 1995 sera supprimé ; son expertise révèle une ép. moindre de 0,05 mm à celle de
ceux livrés ensuite, avec une pression de rupture calculée de 22,3 bar proche de la pression habituelle de fonctionnement au lieu
des 33,4 bar attendus.
- Manque de dispositifs de détection d'anomalies et de mise en sécurité automatique : capteurs de rupture disque, de pression
Réf. : RC****** / " "

circuit NH3 de l'atelier urée, de détection et alarme sur T basse (givrage)... Les informations mises à disposition des opérateurs en
salle de contrôle étaient donc insuffisantes.
- Conception circuit / disque (collecteur commun), mauvais réglages vannes / clapets ;
- Malgré une dispersion défavorable, non-fonctionnement des capteurs NH3 périphériques (rejet à + 100 m).
- Cheminée sans capteur NH3.
- Étude de dangers des circuits NH3 liquide insuffisante.
- Mauvais diagnostic/prise de décisions sans vérifications suffisantes malgré plusieurs signaux précurseurs : fermeture des clapets
de fond des réservoirs NH3 moyenne pression, battements du couvercle de la garde d'un bac d'eau ammoniacale, alarme NH3 15
min, givrage en aval d'une soupape (sa défaillance a été privilégiée à tort), inefficacité de son réchauffage…
- Consignes de sécurité incomplètes : fermeture vannes, suivi des détecteurs de rejets dans l'environnement…
- Procédures de suivi et plans d'inspection insuffisants.
Le mauvais diagnostic explique la non prise en compte des variations du bac d'eau ammoniacale, le retard pour isoler le circuit
déficient et l'impact potentiel du rejet. De longs délais s'écoulent entre début de l'accident, alerte et activation du POI, identification
de l'origine, des causes et circonstances du rejet, puis sa quantification définitive. Enfin, aucune procédure d'alerte n'existait entre
l'industriel et le réseau local de mesures de la qualité de l'air.
ARIA 13454 - 16/07/1998 - ETATS-UNIS - JONESTOWN

Vraisemblablement à la suite d'une tentative de vol, 5 t d'ammoniac s'échappent d'un réservoir de stockage.
Un nuage de gaz se forme.
ARIA 14298 - 06/01/1970 - ETATS-UNIS - BILLINGS

La surchauffe de cylindres d'ammoniac entraîne l'explosion d'une bouteille de 70 kg (BLEVE). Des fragments
du réservoir sont projetés à 150 m, des canalisations et des conteneurs sont détruits.
ARIA 14624 - 30/11/1998 - 62 - MAZINGARBE

Sur un site chimique, 2 des 9 wagons d'ammoniac (poids total unitaire : 90 t / charge utile : 54 t) tractés par
une locomotive déraillent sur un faisceau de voies ferroviaires. L'accident a lieu après manoeuvre d'un
aiguillage, redémarrage du convoi et passage sans encombre des 5 premiers wagons. Le conducteur alerté
par une légère résistance arrête le convoi et prévient le service de sécurité interne. Les 2 wagons concernés
sont restés debout sur leurs boggies, aucune avarie n'est observée sur les citernes et les tuyauteries de remplissage ou de vidange.
Les wagons sont dépotés dans les 2 jours qui suivent et remis sur leurs rails. Une expertise conclue à un possible mouvement de
sol ou à d'éventuelles dégradations du ballast, un surécartement de l'aiguillage expliquant ensuite le déraillement. Les parties
sensibles du réseau ferroviaire interne (aiguillage, etc.) feront l'objet d'un contrôle trimestriel plutôt qu'annuel. La stabilité du ballast
est étudiée.
ARIA 14735 - 13/06/1963 - 64 - BAYONNE

50.20 - Transports maritimes et côtiers de fret
Lors du chargement d'une péniche, la rupture du flexible entraîne une fuite de 40 t d'ammoniac avec un
dégagement de vapeurs blanches sur le rivage. Aucune victime n'est à déplorer.
ARIA 14861 - 18/12/1969 - NC -

Une fuite d'ammoniac se produit au niveau de la vanne de purge d'un stockage dans une usine de fabrication
d'urée. Une personne est tuée.
ARIA 14862 - 01/01/1988 - ROYAUME-UNI - EAST HAM

Une explosion se produit sur un réservoir souterrain contenant 760 m³ d'ammoniac. Une personne est tuée et
4 autres sont blessées.
ARIA 14870 - 28/10/1979 - ETATS-UNIS - TACOMA

Une explosion se produit sur un compresseur d'hydrogène du fait d'une entrée d'air ; les projectiles émis
endommagent un réservoir d'ammoniac dont une partie du contenu s'échappe (effet domino). Trois personnes
sont blessées.
ARIA 14877 - 26/01/1971 - ETATS-UNIS - TEXAS CITY

Lors du remplissage d'un bateau, un tuyau armé se rompt à la suite de la fermeture d'une vanne de sécurité
Réf. : RC****** / " "

par fonctionnement d'un fusible et entraîne une fuite d'ammoniac liquide. Lors de la fermeture du circuit, la pompe n'a pas été
arrêtée. Trois personnes sont blessées.
ARIA 14878 - 13/04/1980 - ALLEMAGNE - COLOGNE (KÖLN)

Au cours du chargement d'un navire, une fuite d'ammoniac se produit à la suite d'une erreur humaine. Le
nuage formé s'étend sur une zone résidentielle et 19 personnes sont blessées.
ARIA 14879 - 22/02/1982 - ETATS-UNIS - NC

Un bateau rompt le pipeline d'ammoniac du quai. Une personne est blessée.
ARIA 14880 - 01/01/1965 - ETATS-UNIS - PASADENA

La défaillance d'une mesure de niveau provoque le passage d'une grande quantité d'ammoniac d'un réservoir
à haute pression vers un réservoir à basse pression. Le réservoir se rompt et s'enflamme ; 2 personnes sont
tuées et 3 autres sont blessées.
ARIA 15581 - 07/02/1972 - 51 - CHALONS-EN-CHAMPAGNE

49.41 - Transports routiers de fret
Un camion-citerne de 17 t d'ammoniac liquide pénètre dans l'enceinte d'un dépôt pour en approvisionner la
citerne fixe. A la suite d'une fausse manoeuvre du conducteur, la citerne se renverse et se couche sur le côté
dans la cour du site. La tuyauterie de la phase gazeuse se rompt sous le choc et, compte-tenu de la position
de la citerne, débite à l'atmosphère de l'ammoniac liquide qui se vaporise. Une société spécialisée intervient
rapidement pour colmater la fuite. Le lendemain matin, l'ammoniac est transféré dans un autre réservoir et la citerne incriminée est
remise sur ses roues. Aucune victime n'est à déplorer mais par précaution les habitants du quartier ont été évacués.
ARIA 15582 - 09/03/1970 - 57 - SAINT-AVOLD

20.16 - Fabrication de matières plastiques de base
Dans une usine chimique, une fuite de 10 t d'ammoniac se produit au niveau de la soupape (diam. 30 mm)
d'une pompe de distribution. Ce système de distribution alimente une unité de production de l'usine sous une
pression de 11 bar, à partir de 4 stockages d'ammoniac sous 9 bar, chargés respectivement lors de l'accident
de 6,6 - 3,3 - 6,9 et 6,3 t de NH3. La fuite provoque la formation d'un nuage opaque de 500 m² que les
services de secours de l'usine tentent d'abattre par la mise en service d'une batterie de lances à eau. L'utilisation d'eau pulvérisée
en grande quantité permettra à un opérateur, équipé de protections, d'accéder aux vannes d'isolement de 2 bacs. Après 30 min
d'intervention, la fuite est maîtrisée. Aucune intoxication ne serait à déplorer.
ARIA 16078 - 01/01/1989 - ALLEMAGNE - NC

Un réservoir sphérique de 15,8 m de diamètre et de 1 200 t de capacité stockant sous légère pression de
l'ammoniac liquide utilisé comme matière première implose dans une usine d'engrais. Une dépression lors de
travaux d'inspection est à l'origine du sinistre. Le réservoir est déformé et les tubulures se sont soulevées du
bloc de soutènement ou ont été cisaillées. L'accident n'est pas daté avec précision (jour / mois).
ARIA 17547 - 11/04/2000 - ETATS-UNIS - DOTHAN

Une fuite de 21 m³ d'ammoniac se produit sur le réservoir de stockage (50 m³) d'une usine de fabrication
d'engrais. 33 personnes sont hospitalisées pour des difficultés respiratoires mineures. A la suite de l'accident,
400 personnes ont été évacuées. La situation est rentrée dans l'ordre 5 h plus tard et les personnes évacuées
ont pu regagner leur domicile. Une enquête est engagée pour connaître la cause exacte de cet accident. Il
semble que le dysfonctionnement d'une vanne soit à l'origine du problème.
ARIA 17790 - 24/05/2000 - ETATS-UNIS - DONALDSONVILLE

Une explosion se produit dans la nuit dans une usine de fabrication d'ammoniac. Le bilan fait état de 1 mort et
11 employés sont hospitalisés, dont 5 sont dans un état critique. L'explosion a été ressentie à plusieurs km. Le
site, à l'exception de l'atelier concerné où entre 12 et 20 personnes travaillaient le jour de l'accident, reste en
exploitation. L'explosion serait survenue lors d'opération de maintenance de routine sur un réservoir vide. Elle aurait provoqué un
incendie maîtrisé en 20 min. Apparemment, l'explosion n'a pas donné lieu à une fuite. Une analyse est effectuée pour déterminer la
cause de l'accident.
Réf. : RC****** / " "

ARIA 19302 - 29/07/1993 - ALLEMAGNE - LUDWIGSHAFEN AM RHEIN
Dans un parc de réservoirs d'ammoniac à l'air libre, un dépôt corrosif externe entraîne la fissure d'une conduite
et la fuite de 780 kg d'ammoniac liquide. L'ammoniac, qui s'échappe, est abattu par des rideaux d'eau et
récupéré dans des caniveaux. Dans le poste d'alimentation de l'unité, la vanne manuelle d'ammoniac est
fermée. Il n'y a ni blessés, ni dommages matériels, ni pollution.
ARIA 21018 - 14/08/2001 - 69 - SAINT-FONS

Sur un site chimique, une fuite évaluée par l'exploitant à 10 kg d'ammoniac gazeux en 12 mn a lieu sur un
poste de dépotage de wagon d'NH3 liquéfié relié à une sphère de 500 m³ (270 t) alimentant un atelier d'acide
nitrique. Le POI est déclenché, le personnel se confine et les sites voisins sont informés. L'atelier est mis en
sécurité et la fuite est stoppée. Un vent faible Sud-Sud Est disperse le nuage. L'alerte gaz est levée 40 mn
après le début de l'incident. Le maintien en pression / température de la sphère (4,5 b / 6 °C) est réalisé selon les besoins par des
cycles de refroidissement ou de réchauffage. Le refroidissement est obtenu par prélèvement de la phase gaz dans la sphère,
compression, condensation et réinjection dans le réservoir. Le circuit de compression comporte également un circuit secondaire
pour dépoter les wagons sous pression d'NH3 gazeux. Les 2 circuits ne fonctionnent pas simultanément et le circuit du condenseur
est maintenu en pression lors des dépotages pour être rapidement opérationnel. La fuite est due à la rupture d'un disque, taré à 20
b et fonctionnant à 11 b, protégeant le condenseur d'éventuelles surpressions. Ce disque qui sera expertisé, avait été installé
quelques semaines plus tôt pour améliorer la protection du condenseur. Le circuit est provisoirement remis dans sa situation initiale,
une soupape de sûreté est montée en aval du disque avec mesure de la pression dans la partie intermédiaire.
ARIA 23574 - 10/04/2002 - ETATS-UNIS - COHOCTON

20.20 - Fabrication de pesticides et d'autres produits agrochimiques
Dans une industrie agrochimique, 11 m³ d'ammoniac anhydre se déversent d'un réservoir de stockage vers
l'atelier de production. Deux habitations riveraines sont évacuées.
ARIA 24126 - 18/07/2000 - 26 - PIERRELATTE

24.46 - élaboration et transformation de matières nucléaires
Lors du contrôle d'un réservoir d'ammoniac sur un site nucléaire, des zones de corrosion de plusieurs
centimètres de diamètre et d'une profondeur évaluée visuellement à plus de 1,5 mm sont observées sous une
couche de peinture à priori récente. L'exploitant réalise des investigations particulières sur ce réservoir :
mesures d'épaisseur (US) des parois du réservoir, mesures de l'épaisseur résiduelle vers les différentes zones
de corrosion, magnétoscopie des ZAT de certaines soudures et, selon les résultats de ces mesures, extension du contrôle par
magnétoscopie à toutes les soudures.
ARIA 24752 - 22/01/2000 - ALLEMAGNE - ROSTOCK

20.11 - Fabrication de gaz industriels
Dans un parc de réservoirs d'ammoniac (NH3) sous pression, une fuite est détectée vers 7 h par le poste de
contrôle au niveau d'un pont de conduites. Le contrôle sur place révèle qu'il s'agit d'une fuite sur une vanne
manuelle directement reliée à la une canalisation de transport entre Peez et Poppendorf ( 12 km). L'arrêt de la
fuite nécessiterait la vidange de la portion de canalisation concernée, soit 26 t de NH3 et l'arrêt complet de
toutes les unités de production. L'exploitant décide de collecter l'ammoniac échappé au moyen d'un kit de recondensation composé
d'une gaine, d'un tuyau de vidange, d'une rétention, d'une pompe et d'un tuyau de retours vers le collecteur de la torche du site. Une
fois cet équipement mis en place (2h après la détection), la fuite d'ammoniac à l'atmosphère est réduite à 13 kg/h (à 6 m de haut) et
aucune trace de NH3 n'est plus détectée en dehors du site. Deux jours plus tard, une entreprise spécialisée colmatera la fuite. La
formation de glace à l'intérieur de la vanne est à l'origine de la fuite (destruction du soufflet par le gel). La vanne défectueuse est
remplacée par une vanne d'un autre type ainsi que toutes les autres vannes à soufflet du site, après évaluation de leur état et de la
nécessité de leur remplacement. Le bureau fédéral de l'environnement cherche avec l'exploitant, de nouvelles variantes
d'élimination de l'ammoniac (remplaçant la vaporisation contrôlée) dans des événements similaires.
ARIA 24844 - 11/01/2003 - 17 - LA ROCHELLE

Lors d'une ronde à 7h30 dans une usine chimique, un agent détecte une légère fuite d'ammoniac sur un joint
du bras articulé du système d'alimentation du poste Ouest d'une installation de dépotage de wagons. La
vidange du wagon est suspendue pour changer de bras et le dépotage reprend en utilisant le bras Est du
poste d'empotage. Les quantités d'ammoniac dispersées non significatives ne suffisent pas pour déclencher
les détecteurs d'ammoniac (déclenchement à partir de 50 ppm). Cet incident n'a pas nécessité le déclenchement du plan
d'opération interne (POI). Le lendemain après vidange du wagon les brides et presse étoupe du bras ouest sont resserrés, mais un
test confirme la persistance d'une fuite. Le bras est déconnecté et expertisé.
ARIA 25690 - 28/08/2003 - 11 - NARBONNE

Une légère fuite d'ammoniac (NH3) se produit sur un wagon de 48 t sous pression en attente sur un site
industriel. La concentration en NH3 au contact de la fuite sur la bride d'un trou d'homme est de l'ordre de 30
Réf. : RC****** / " "

ppm et inférieure au seuil de détection à 1 m. Les cuves de stockage du site étant pleines, le wagon qui ne peut être dépoté
immédiatement, est déplacé sous le vent et des dispositions complémentaires sont prises pour prévenir toute aggravation : pose
d'un joint gore-tex et d'un collier sur la bride, organisation de rondes de surveillance, installation de rideaux d'eau, information des
secours, de l'Inspection et de l'entreprise voisine... Le dépotage du wagon peut avoir lieu 1,5 jours plus tard, la quantité totale de
NH3 émise à l'atmosphère est évaluée à 1 kg. L'exploitant doit fournir à l'Inspection un rapport sur les origines, les causes et les
conséquences de l'incident et préciser les mesures prises pour diminuer la probabilité de renouvellement de ce type d'accident.
ARIA 25699 - 06/10/2003 - 48 - SAINT-CHELY-D'APCHER

24.10 - Sidérurgie
Sur le site d'une usine sidérurgique, une légère fuite d'ammoniac (NH3) est constatée dans la journée au
raccord d'une soupape installée sur un piquage (Ø intérieur 8 mm) d'une canalisation reliant les réservoirs de
stockage à l'unité de production d'hydrogène. Ce gaz est utilisé pour l'atmosphère des fours de recuits de
l'usine. Une réparation du raccord situé à 3 m de hauteur est programmée pour le lendemain. Lors du poste de
nuit, des opérateurs détectent la fuite et alertent le responsable de production présent. Ce dernier et un mécanicien, équipés de
masques autonomes, resserrent le raccord qui se rompt entraînant pendant une dizaine de minutes un rejet estimé à 150 kg.
L'employé du poste de garde déclenche la sirène d'alarme. Le responsable de production arrête le transfert de NH3 liquide avec les
vannes manuelles situées au niveau des cuves de stockage, à une centaine de mètres de la fuite. L'arrêt d'urgence est actionné
entraînant le sectionnement de la canalisation. Les pompiers et les riverains les plus proches sont alertés.
Les secours internes limitent la formation du nuage en arrosant la fuite de faible débit avec des lances à incendie. Le nuage visible
de NH3, d'un diamètre de 50 m, atteint néanmoins les premières maisons situées à 15 m de l'établissement. Les secours publics
n'ont pas à intervenir à leur arrivée sur le site. Aucune victime n'est à déplorer. L'installation est remise en service le lendemain
matin, après réparation du raccord et purge des conduites et des installations en aval du stockage.
Après enquête, il s'avère que la rupture du raccord de la soupape est due à l'incompatibilité du matériau utilisé avec l'ammoniac
(laiton chromé). Des défaillances organisationnelles (gestion des réparations, transmission des consignes) sont également à
l'origine de l'accident. L'inspection note lors du bilan de gestion de l'accident des aspects positifs : intervention rapide des pompiers,
efficacité des moyens de secours internes et des sécurités isolant les 3 tronçons de la canalisation, mais elle relève des points
négatifs : sirène d'alarme peu audible, insuffisance de l'information des riverains, pas d'interruption de la circulation sur la route
départementale longeant l'usine, absence de détection automatique de la fuite deNH3. Un arrêté préfectoral prescrit des mesures
complémentaires pour pallier les dysfonctionnements constatés. L'exploitant met en place un cahier des charges pour les
modifications des canalisations d'NH3, améliore le suivi des installations, révise la liste de ses éléments importants pour la sécurité
(EIPS) et développe une procédure de formation du personnel.
ARIA 26357 - 02/06/2003 - 76 - GONFREVILLE-L'ORCHER

Plusieurs émissions d'ammoniac se produisent dans une usine chimique, au niveau de la zone de stockage.
ARIA 26977 - 02/04/2004 - 77 - GRANDPUITS-BAILLY-CARROIS

Dans une usine de fabrication de produits azotés, une légère fuite biphasique d'ammoniac est détectée au
niveau de la vis de purge de la jauge manuelle d'une citerne de transport, à l'issue de son chargement en
ammoniac liquide (20 t). Le dépotage de la citerne est entrepris mais l'intensification de la fuite conduit
l'exploitant à stopper l'opération. Avant la reprise du dépotage, le POI de l'établissement est déclenché et des
mesures préventives sont prises (mise en place de rideaux d'eau, confinement des opérateurs du site, équipement des intervenants
avec scaphandre et ARI...). Une heure plus tard, le dépotage est terminé et l'alerte est levée. Les conséquences de l'incident sont
limitées, les détecteurs situés en périphérie du site n'ont pas révélé de présence d'ammoniac. La défaillance matérielle du dispositif
de jaugeage de la citerne (dispositif obsolète, les citernes récentes étant équipées de jauges magnétiques dépourvues de vis de
purge) serait à l'origine de l'incident.
ARIA 27227 - 02/06/2004 - 57 - FLORANGE

24.10 - Sidérurgie
Une fuite d'ammoniac (NH3) a lieu lors du dépotage d'un wagon dans une usine sidérurgique. Les stockages
d'NH3 de l'établissement comportent 2 cuves de 30 m³ (18 t) alimentant des installations de production
d'hydrogène. Ce gaz est utilisé pour l'atmosphère des fours de traitement thermique de l'unité 'tôles fines'. Les
réservoirs sont couplés, mais peuvent être isolés à l'aide de vannes manuelles. Fin 2003, des vannes
motorisées actionnables par bouton coup de poing ont été installées en complément de ces organes de sectionnement pour réduire
le temps de réaction en cas d'incident. Dans les heures qui précèdent l'accident, la cuve sud atteint son niveau bas et est isolée du
réseau en activant la vanne motorisée ; le rapport d'intervention établi ne mentionne pas le dispositif de fermeture utilisé. Lors du
dépotage, les agents constatent que seule la cuve nord est alimentée et l'isolent avec sa vanne manuelle pour équilibrer le
remplissage des 2 capacités. L'organe de sectionnement motorisé de la cuve sud étant fermé, la canalisation d'approvisionnement
monte en pression et l'une des soupapes implantées sur les canalisations s'ouvre. L'opérateur arrête la pompe de dépotage mais la
fuite se poursuit durant 1 h et 50 l d'NH3 liquide sont rejetés à l'atmosphère. L'odeur est perceptible à 500 m de l'installation. Le POI
n'est pas déclenché. Aucune victime n'est à déplorer. L'enquête de l'inspection révèle qu'à la suite des travaux de 2003 la procédure
de dépotage n'a pas été actualisée et ne prend donc pas en compte les organes de sectionnement électriques. Ce défaut
d'organisation qui a entraîné l'absence de vérification de l'ouverture de la vanne motorisée, est à l'origine du rejet. Le procédé est
modifié ; les 2 réservoirs d'NH3 seront remplacés début 2005 et début 2006 par des stockages d'hydrogène. Un projet d'arrêté
Réf. : RC****** / " "

préfectoral, antérieur à l'accident, avait été transmis au préfet pour autoriser cette modification et, dans l'attente, renforcer les
mesures de sécurité des installations d'NH3.
ARIA 28142 - 15/07/2004 - 59 - LOOS

De l'ammoniac (NH3) est émis à l'atmosphère lors du dégazage de réservoirs dans une usine chimique. Dans
le cadre de la visite de requalification de ces réservoirs, ces derniers sont dégazés, les vapeurs d'ammoniac
étant absorbées dans un cubitainer contenant de l'eau. Lors de la première vidange de celui-ci dans la fosse
de lavage des camions, l'eau ammoniaquée y stagne pendant 15 min (le niveau haut de la fosse qui déclenche
sa vidange n'est pas atteint), entraînant une émanation de vapeurs d'NH3. Les personnes présentes à proximité et quelques
riverains sont incommodés. La procédure d'utilisation de la fosse de lavage des camions et celle de dégazage des réservoirs NH3
qui ne précisait pas le lieu ni le mode de vidange du cubitainer, devront être revues.
ARIA 28225 - 02/10/2004 - ETATS-UNIS - ALLIANCE

Une fuite d'ammoniac se produit sur la valve d'un réservoir de stockage. La fuite est colmatée. Un sauveteur
est examiné pour une intoxication par inhalation.

Dans une usine de fabrication de produits azotés, un wagon-citerne de 90 m³ d'ammoniac déraille après le passage d'un aiguillage
(convoi de 6 wagons remplis d'ammoniac, poussés par un locotracteur). La citerne, qui ne présente pas de fuite, à cheval entre 2
voies, est debout sur le ballast à une trentaine de mètres de la voie Paris-Bâle. La circulation ferroviaire est interrompue et le
personnel de l'entreprise sécurise la citerne : une lance queue de paon est mise en place en protection. Le lendemain, une société
spécialisée dépote le wagon en 4 temps : présentation du matériel et de l'assistance technique, présentation du protocole de
dépotage et des équipements nécessaires aux intervenants, information des entreprises à proximité (raffinerie, gare), et enfin
dépotage de la citerne. Cette dernière phase se déroule sans incident et ne nécessite pas l'intervention des secours, dépêchés sur
place par sécurité. Un problème de nivellement au niveau de l'aiguillage associé à un écartement important des voies serait à
l'origine du déraillement. Une expertise approfondie des voies ferrées du site industriel sera réalisée.
ARIA 28773 - 07/06/1996 - 57 - SAINT-AVOLD

20.16 - Fabrication de matières plastiques de base
Dans une usine chimique, une fuite d'ammoniac liquide et gazeux se produit au niveau d'une soupape
protégeant une canalisation. La fuite est évaluée à 21,6 t d'ammoniac (débit de 0,25 kg/s pendant 24 h). Les
mesures de concentration effectuées dans l'air ambiant se révèlent toutes inférieures à 0,7 mg/m³ sauf en un
point, près de la cokerie, où la concentration s'élève à 3,5 mg/m³. L'accident fait suite à l'arrêt de l'unité de
fabrication d'acide cyanhydrique (HCN), pendant lequel les canalisations reliant le stockage d'ammoniac à l'unité de fabrication ont
été isolées. Du fait de la température, le volume de l'ammoniac présent dans la canalisation a augmenté provoquant l'ouverture des
soupapes d'extension thermique protégeant la ligne et l'écoulement de l'ammoniac dans un pot, ouvert à l'atmosphère, prévu à cet
effet. Au moment du redémarrage de l'atelier, une des soupapes reste ouverte à cause de la présence d'un corps étranger (copeau
d'acier). Un écoulement continu d'ammoniac se fait donc à travers le pot jusqu'à la détection de l'incident, 24 h plus tard. Cet
accident montre divers dysfonctionnements de l'installation : contrôle de paramètre de remplissage du pot défaillant, difficulté de
vidange du pot et du circuit concerné par retour vers l'unité, difficulté de localisation des anomalies...
ARIA 28775 - 21/02/1997 - 68 - OTTMARSHEIM

Dans une usine chimique, de l'ammoniac liquide fuit au niveau d'une soupape d'une canalisation et s'écoule
sur le sol, via un collecteur de purge et la torchère éteinte au contact du liquide. Compte tenu des conditions
météorologiques (température basse et vent faible) au moment de l'incident, la propagation du petit nuage
d'ammoniac formé a pu être limitée grâce à la mise en place d'un rideau d'eau mobile. Aucune conséquence
n'est relevée. Cet incident fait suite à un arrêt pour maintenance de l'installation. Deux soupapes de marque et type identiques,
montées sur des canalisations proches et tarées à une pression différente sont inversées lors de leur remontage. Au redémarrage
de l'installation, la soupape dont la pression de tarage est la plus basse, s'ouvre. L'ammoniac liquéfié s'échappe des évents reliés à
un collecteur de purge, lui-même connecté à une torchère. Lorsque le collecteur est rempli, la torchère reçoit l'ammoniac liquide et
s'éteint. Pour diminuer la probabilité de renouvellement d'un tel incident, les procédures de gestion des soupapes de sûreté et de
maintenance sont corrigées et insistent sur le contrôle méticuleux du repérage des soupapes. Par ailleurs, le fonctionnement de la
torchère est revu : son branchement est désormais réalisé sur la phase gaz du réservoir froid et non plus sur le collecteur de purge.
De plus, l'arrivée d'ammoniac est automatiquement coupée en cas d'extinction de la flamme.
ARIA 28848 - 25/08/1998 - 38 - ROUSSILLON

Dans une usine chimique, une fuite survient sur une sphère de stockage d'ammoniac arrêtée pour inspection,
lors d'une vidange d'eau. Cette fuite, rapidement maîtrisée, a pour conséquence le dégagement d'un nuage
d'ammoniac et la présence de quelques poissons morts en sortie du rejet général de l'usine. L'origine de cet
accident est la mauvaise application des consignes et procédures, notamment quant au désaccouplement des
sphères pendant les phases de vidange : une erreur de positionnement d'une vanne sur le circuit d'introduction d'azote a permis la
Réf. : RC****** / " "

communication entre les ciels des 2 sphères (dont l'une était en service). Pour diminuer la probabilité de renouvellement d'un tel
incident, différentes mesures sont prises : sensibilisation du personnel autour du poste ammoniac, formalisation d'une procédure de
vidange des sphères, vérification périodique du pH de l'eau vidangée, abaissement du seuil de pH de détournement des effluents
vers un bassin de sécurité, mise en place d'une ligne d'azote indépendante évitant la manoeuvre des vannes d'équilibrage du ciel
des sphères.
ARIA 28849 - 03/11/1989 - 38 - ROUSSILLON

Lors de l'épreuve d'une sphère d'ammoniac, une fuite de 300 kg de NH3 (0,5 kg/s pendant 10 min) se produit
dans une usine chimique. Aucune conséquence notable n'est relevée, les capteurs d'ammoniac du site ayant
détecté la fuite. L'incident résulte du non-respect de la procédure d'épreuve de la sphère et d'erreurs de
branchements conduisant à l'échappement d'ammoniac par un flexible au sol. Pour diminuer la probabilité de
renouvellement d'un tel accident, des mesures sont prises : rédaction d'une consigne spécifique au stockage d'ammoniac dans la
procédure de visite et remise en service des sphères, mise en place de repères sur les vannes des sphères pour éviter toute
confusion.
ARIA 28851 - 27/06/1977 - 38 - ROUSSILLON

Sur un site chimique, un wagon-citerne de chlorure de vinyle est vidangé dans des sphères d'ammoniac.
Aucun impact visible sur le stockage n'est relevé du fait de la non-réactivité des 2 produits chimiques mais la
production d'un atelier doit être stoppée. La non-vérification des numéros et fiches de la citerne par le
personnel responsable du dépotage et par l'entreprise sous-traitante chargée de la manoeuvre de la citerne,
l'absence de test de vérification avant vidange et l'adaptation des orifices des wagons aux bras de dépotage par des brides
étrangères au poste de dépotage sont à l'origine de l'incident. Les procédures d'identification des véhicules et d'utilisation des
manchettes sont rappelées au personnel et une procédure d'identification du produit à décharger est mise en place.

Dans une usine d'engrais, un détecteur d'ammoniac (NH3) positionné en limite de site se déclenche pour un
seuil d'alarme de 20 ppm. Le POI de l'établissement est activé sans mise en fonctionnement de la sirène. Des
concentrations en NH3 de 20 à 30 ppm sont ponctuellement mesurées aux limites du site. Il faudra 1 h aux
employés pour identifier la source de la fuite à l'origine de l'incident. Des émissions intempestives d'ammoniac
provenant du poste de chargement d'une sphère de stockage, à l'est du site sont finalement détectées (le chargement en cours
avait été stoppé suite à l'alerte). Elles proviendraient d'une fuite de NH3 liquide sur la canalisation de récupération des purges du
stockage et du poste de chargement et d'un dégazage au niveau de la cheminée de la sphère. Un défaut d'étanchéité d'une vanne
de sectionnement au niveau des pompes de chargement serait à l'origine de l'incident. Des détecteurs d'ammoniac seront mis en
place par l'exploitant, à poste fixe, à proximité des postes de chargements de l'établissement.
ARIA 29885 - 26/05/2005 - 80 - MESNIL-SAINT-NICAISE

10.89 - Fabrication d'autres produits alimentaires n.c.a.
Lors du dépotage d'un wagon dans une entreprise alimentaire, une fuite d'ammoniac (NH3) gazeux de faible
importance est détectée à 8h45 sur le clapet de fond en phase gaz de la citerne ferroviaire ; 120 ppm d'NH3
sont mesurées avant saturation de l'appareil de contrôle. L'NH3 liquide est extrait du wagon par mise en
pression de sa phase gaz entretenue par l'arrivée d'NH3 gazeux prélevé dans le ciel de la sphère de stockage
via un compresseur de dépotage. L'arrêt du transfert d'NH3 entraîne une baisse de pression et l'arrêt de la fuite. Le POI est
déclenché. Les pompiers internes installent des rideaux d'eau et ferment les routes d'accès. Par vent du sud de 25 km/h, les
pompiers mesurent 150 ppm d'NH3 à 3 m du wagon et 0 ppm à 10 m. Le wagon qui contient encore 29 t d'NH3, soit 50 % de sa
charge, est déconnecté du poste de dépotage et déplacé vers l'entrée sud-est du site. Une légère fuite réapparaît après
réchauffement du wagon à la suite de l'ensoleillement. Un périmètre de sécurité de 300 m est mis en place dans l'établissement.
Les pompiers arrosent le point de fuite. Les effluents aqueux résiduels générés sont collectés et stockés. Les mesures réalisées à
proximité détectent 1 à 2 ppm d'NH3 au maximum ; les mesures de confinement du personnel sont levées. Selon son propriétaire,
le wagon avait été accidenté 3 mois auparavant et remis en service. Un spécialiste qui examine en milieu d'après-midi le point de
fuite entre le clapet interne et la vanne de fond du wagon, propose des suites techniques et conditions de sortie de la situation
accidentelle, le shunt de la phase gazeuse ne pouvant cependant être réalisé dans le cas présent en raison de la nature du
dispositif de dépotage. La fuite est définitivement stoppée vers 17 h après resserrage de la bride concernée. Une société
spécialisée dépote le wagon le lendemain ; l'intervention se terminera à 12h30. Aucun blessé n'est à déplorer.

Dans une usine de fabrication d'engrais, une fuite se produit au niveau d'un des postes de chargement
d'ammoniac (NH3). La fuite est détectée par déclenchement d'un capteur NH3 positionné sur la clôture entre le
site et une raffinerie. A réception de l'alarme, les ouvriers actionnent les arrêts d'urgence qui stoppent les
pompes de chargement d'NH3. Le POI de l'établissement est déclenché ainsi que celui de la raffinerie voisine
pour que ses employés se confinent (300 personnes). La fin de l'alerte est donnée 1 h plus tard ; la quantité d'NH3 rejetée à
l'atmosphère est estimée à 300 kg. La concentration d'NH3 maximale mesurée en limite de propriété a été de 135 ppm 10 min
après le déclenchement de l'alerte.
Trois jour plus tôt, des problèmes de débit avaient été rencontrés sur la vanne (vanne de purge sur la ligne d'arrivée d'NH3 liquide
Réf. : RC****** / " "

au quai de chargement). Les circuits avaient été isolées en vue d'une intervention de maintenance. Cette dernière achevée, le chef
de poste demande à l'opérateur de remettre en pression le quai de chargement pour faire un test de fonctionnement de la vanne
avant de signer le bon de fin de travaux. En l'absence de consignes écrites pour déconsigner le poste de chargement, l'opérateur
oublie de fermer la vanne de purge avant de remettre la ligne en fonctionnement (13 bars, 0°C), ce qui provoque une fuite au niveau
du système de collecte des purges.
Pour diminuer la probabilité de renouvellement d'un tel accident, différentes actions correctives sont mises en oeuvre : rédaction
d'une consigne d'exploitation pour la mise en service et l'isolement de l'installation (poste de chargement), formation des opérateurs
pour leur rappeler ces consignes, repérage des vannes de purge. L'exploitant étudie également l'installation de systèmes pour
mieux visualiser la position des vannes de purge et détecter les fuites au niveau du système de collecte des purges d'ammoniac.
Enfin, il installe une vanne automatique en amont des pompes de chargement.
ARIA 31301 - 09/01/2006 - 77 - BREAU

A la suite d'une mauvaise manipulation sur une citerne non dégazée, vers 10h30, un nuage d'ammoniac (NH3)
incommode 2 personnes dans un local situé sous le vent et abritant une fédération de chasse ; celles-ci sont
prises en charge par les secours (SMUR), mais refusent d'être hospitalisées. Des mesures réalisées dans
l'entreprise donnent des concentrations de 1 à 8 ppm d'NH3. L'intervention des secours s'achève à 13h08.
ARIA 32123 - 04/05/2006 - 76 - LE GRAND-QUEVILLY

Une fuite d'ammoniac, détectée par des capteurs, se produit lors du chargement d'un wagon, au niveau du
joint d'une bride de la tuyauterie d'équilibrage d'une pompe. Le POI de l'établissement est déclenché, 3 rideaux
d'eau sont mis en oeuvre en prévention. La fuite est stoppée après 20 min d'intervention.
ARIA 32596 - 21/11/2006 - 11 - NARBONNE

Une fuite d'ammoniac se produit sur un wagon de 50 t lors de son déchargement dans un bâtiment confiné
d'une usine chimique. La détection automatique d'une teneur en ammoniac de l'ordre de 100 ppm déclenche
l'alarme et la mise en sécurité de l'unité : le transfert est automatiquement stoppé et la ventilation haut débit du
bâtiment est mise en service. Ce dispositif permet une dilution de l'ammoniac rejeté et limite ainsi le risque
d'une concentration supérieure au seuil des effets irréversibles au niveau du sol. La fuite de type goutte à goutte est localisée au
niveau du joint situé entre la citerne et le clapet de fond. La fermeture de ce dernier ne permet donc pas l'arrêt de la fuite. Dans ces
conditions, l'exploitant décidera de terminer le déchargement des 20 t restantes après débrayage de l'asservissement lié à la
détection ammoniac. La quantité d'ammoniac relâchée est évaluée à 11 kg. Aucune conséquence humaine ou environnementale
n'est relevée.
Un défaut d'étanchéité sur le joint du clapet de fond du wagon est à l'origine de l'incident. L'exploitant demandera à son fournisseur
d'ammoniac de renforcer le contrôle et la fiabilité des emballages fournis.
Des incidents similaires survenus par le passé avaient amené l'exploitant à réaliser le confinement dynamique du poste de
dépotage d'ammoniac fin 2005.

Un rejet atmosphérique d'ammoniac se produit lors du dégazage d'un wagon arrivé vide sur le site d'une usine
chimique. Bien qu'aucun des détecteurs périphériques (seuil à 10 ppm) de l'unité ne se soit déclenché, le
nuage d'ammoniac émis impacte une raffinerie, située à 300 m, en incommodant deux employés. Une teneur
en NH3 de 8 ppm est alors mesurée au niveau des postes de chargement de la raffinerie. A la demande de
celle-ci, la procédure de dégazage est interrompue. Les 2 blessés sont placés en observation pendant une heure à l'hôpital.
Dans le cadre de la procédure habituelle, les wagons d'ammoniac sont décomprimés dans les sphères de stockage d'ammoniac
jusqu'à un certain niveau de pression ; dans une seconde phase, la poursuite de la réduction de pression s'effectue via un réseau
de purge qui débouche sur une mise à l'air en haut des sphères. Une petite quantité d'ammoniac est alors émise à l'atmosphère.
Lors de l'incident, toutes les manoeuvres à effectuer pour limiter les effets de la décompression d'un wagon d'ammoniac n'ont pas
été mises en oeuvre.
Au titre du retour d'expérience, l'exploitant modifie les procédures de dégazage des wagons.

Lors du chargement d'une sphère dans une usine de produits azotés et d'engrais, de l'ammoniac (NH3) est
rejeté à l'atmosphère durant 1 h via la cheminée d'un évent sur un ballon de récupération des incondensables.
Le contremaître remarque du givre sur une canalisation de liaison et donne l'alerte. Les capteurs d'NH3 en
limite de propriété indiquent un pic de 25 ppm au nord du site et de 40 ppm au sud. Aucune autre
conséquence n'est relevée.
Le circuit frigorifique de maintien en pression des sphères comprend un groupe frigorifique qui liquéfie le NH3 gazeux issu des
sphères de stockage et un ballon qui reçoit le NH3 liquéfié, en liaison directe avec les sphères et dont le ciel gazeux est relié à un
second ballon de récupération des incondensables de l'atelier.
L'accident survient après un incident technique survenu la veille sur le poste de pompage ammoniac qui a conduit à la mise en
sécurité de l'installation par arrêt des pompes et fermeture des vannes de sécurité. L'opérateur a alors réarmé la séquence d'arrêt,
redémarré les pompes mais laissé les vannes de sécurité fermées dont celle équipant la conduite de liaison entre le ballon de NH3
Réf. : RC****** / " "

liquéfié et les sphères.
Le lendemain, alors qu'un déchargement d'ammoniac commence, le système de maintien en pression des sphères est sollicité,
entraînant le remplissage du ballon de NH3 liquide. Du fait de l'augmentation de pression dans le ballon, la vanne automatique
(asservissement d'ouverture à 15 bar) équipant la canalisation qui relie les 2 ballons s'ouvre provoquant le rejet d'ammoniac via
l'évent du second ballon.
L'analyse des causes de l'accident met en avant une erreur opératoire lors d'une phase transitoire et un défaut de report rapide des
alarmes des capteurs d'NH3 en limite de site. En conséquence, plusieurs actions correctives sont mises en place :
- rédaction d'une consigne relative à la conduite à tenir en cas de mise en sécurité du poste de pompage ammoniac,
- formation complémentaire aux opérateurs,
- report en salle de contrôle des alarmes de détection d'NH3.
ARIA 34451 - 04/09/2007 - 94 - VITRY-SUR-SEINE

72.19 - Recherche-développement en autres sciences physiques et naturelles
Vers 15h, une fuite d'ammoniac se produit sur un atelier de fabrication d'une usine pharmaceutique. Le
dégagement se produit principalement au niveau de la cheminée de cet atelier situé à 32 m de haut mais une
faible fraction se dégage aussi au niveau du sol occasionnant l'évacuation du personnel d'un bâtiment voisin ;
3 personnes ressentant une gène respiratoire sont auscultées à l'infirmerie de l'établissement. La fuite est
détectée par l'opérateur dans l'atelier puis par le déclenchement d'un analyseur de gaz.
L'incident survient lors du redémarrage de l'atelier après un arrêt programmé d'un mois durant lequel l'installation a été vidée de son
contenu pour l'entretien. Une vanne manuelle sur l'évent du doseur relais d'ammoniac liquide est restée fermée. Ce doseur se
trouve donc isolé au moment de son remplissage. Comme il est refroidi à - 45 °C, il a pu être chargé à partir du stockage principal
d'ammoniac qui est sous pression. Lors la mise en service de l'installation, le doseur se trouve plein et sous pression du fait de la
compression lors du remplissage de l'air qu'il contenait initialement. Au lancement de la séquence de démarrage, l'ammoniac liquide
est rapidement chassé par la pression vers les colonnes d'abattage via la ligne d'évent et le gaz est émis à la cheminée. Les
opérateurs ferment les vannes manuelles sur le doseur relais et arrosent le point de fuite au sol pour transformer l'ammoniac en
solution ammoniacale. Les ventilateurs d'extraction sont automatiquement mis en route et le centre de secours assure la mise en
place d'un fourgon à proximité du bâtiment de fabrication et la mise en sécurité du personnel des bâtiments voisins par arrêt des
climatisations et demande de réintégration des locaux.
Une fuite sur un joint du circuit d'évent est à l'origine de la fuite dans le bâtiment. A l'extérieur du bâtiment, une seconde fuite se
produit, au niveau du sol, par un trop plein équipant la 1ère colonne de lavage des gaz. La quantité d'ammoniac émise à
l'atmosphère est estimée entre 270 kg et 1 150 kg.
Suite à cet incident, l'exploitant met en place plusieurs actions correctives : renforcement de l'étanchéité des circuits d'évent par
suppression des points fragiles et des trop pleins, et amélioration du contrôle du doseur d'ammoniac par la mise en place d'une
alarme de pression haute. Les actions préventives sont aussi mises en place : rappel de la nécessité d'appliquer les procédures de
consignation des équipements, encadrement du redémarrage après arrêt par un mode opératoire et amélioration les procédures de
confinement du personnel des bâtiments voisins.
ARIA 34547 - 30/04/2008 - 44 - MONTOIR-DE-BRETAGNE

Dans l'estuaire de la LOIRE, une fuite de 200 l d'ammoniac (NH3) a lieu en début de matinée sur une
canalisation lors du déchargement d'un navire dans une usine de produits azotés et d'engrais. L'exploitant en
informe la capitainerie du port. Le déchargement du navire reprend après remplacement du joint à l'origine de
la fuite. Aucune conséquence n'est relevée, ni sur l'environnement, ni sur les personnes situées à proximité.

Lors d'une manoeuvre sur voie, un wagon d'ammoniac vide mais non encore dégazé se renverse dans une
usine chimique. Aucun blessé n'est à déplorer et aucune fuite n'est détectée. Une équipe spécialisée dans les
transports ferroviaires relève le wagon. L'entreprise effectue une enquête interne pour déterminer les causes
de l'incident. L'exploitant diffuse un communiqué de presse.
ARIA 35287 - 09/05/2008 - 62 - MAZINGARBE

Un wagon se déplace lors d'un dépotage d'ammoniac sur un site chimique et passe au dessus d'un sabot anti-
tamponnement qui déclenche les sécurités : fermeture des vannes, désaccouplement des bras de
chargement... Les taquets de sécurité ne stoppent pas le wagon qui heurte un autre wagon en dépotage, le
déplaçant de 50 cm. Aucun rejet à l'atmosphère n'est constaté compte tenu du déclenchement des dispositifs
de sécurité.

En début de remplissage d'un wagon à 8h50, de l'ammoniac (NH3) est émis 20 à 25 min par l'évent d'une
sphère sur un site de produits azotés et d'engrais.
Un remplissage s'achève en décrochant un ridoir pour refermer le clapet de fond du wagon et fermeture de la
vanne de remplissage du bras de chargement. Une vanne de purge manuelle est ouverte et le bras avant
déconnexion est dépressurisé via un flexible spécifique relié à une canalisation rejoignant au sommet de la sphère un pot de
vaporisation dont l'évent est relié à l'atmosphère. Des capteurs NH3 installés depuis peu autour de l'évent permettent de détecter
Réf. : RC****** / " "

d'éventuelles anomalies. Lors du transfert d'un faible volume d'NH3 48 h plus tôt avec une météo peu favorable à une dispersion
des gaz, ces détecteurs ont ainsi donné une alarme inexpliquée dans un 1er temps par l'exploitant et attribuée plus tard à un
purgeur de pompe défaillant ; le poste automatiquement mis en sécurité est remis en service avec poursuite des chargements. Un
transfert d'NH3 est donc en cours quand des sous-traitants, certains travaillant en hauteur, sont incommodés vers 9 h sur un
chantier en limite du site. Des détecteurs périphériques mesurent 15 ppm d'NH3 au sol (seuil d'alerte 10 ppm). Les employés se
confinent ; 35 personnes sont incommodées, 12 étant hospitalisées par précaution, 10 regagnent leur domicile dans l'après-midi, 2
quelques heures après. Suite à une plainte d'une association de protection de l'environnement, l'exploitant est condamné à 5
kEuros d'amende par le tribunal de police de Melun 30 mois après les faits.
Les détecteurs ceinturant l'évent n'ont pas donné d'alarme. Le dysfonctionnement sera localisé sur le flexible (givre blanc sur la
vanne de purge) ; de l'NH3 liquide est passé du bras de chargement dans le flexible, puis s'est vaporisé en partie au moins dans le
pot pour s'échapper en continu par l'évent au sommet de la sphère. De bonnes conditions météo favorisent l'ascension du nuage
toxique non détecté dans l'instant. Une partie de l'NH3 retombe ensuite, incommodant quelques minutes plus tard les sous-traitants,
tout en étant détecté par les capteurs d'NH3 au sol dans ce même secteur. L'exploitant informe l'inspection des IC, la municipalité,
les secours et les riverains les plus proches et publie 2 communiqués de presse.
L'exploitant envisage la défaillance d'une vanne de purge ou une mauvaise manipulation. Remplacée en mai 2009, l'expertise de la
vanne manuelle d'un modèle courant sur le site ne révèlera aucune anomalie. L'opérateur chargé des transferts surveillait 2 wagons
simultanément et n'était pas vers le bras lors des faits ; la fermeture complète de la vanne après dégazage d'un précédent wagon
n'est pas certaine.
Plusieurs mesures sont prises : utilisation d'une 2ème vanne sur le réseau de purge (existante mais inutilisée dans la procédure),
installation de vannes à contrepoids (ou vannes « homme mort ») et d'un dispositif de détection de fuite anormale dans le réseau de
récupération des purges (pressostat analogique avec alarme), révision de la procédure de chargement, liste des opérations de
chargement avec visa opérateur et information des opérateurs.
ARIA 36629 - 15/07/2009 - ETATS-UNIS - SWANSEA

Une fuite d'ammoniac survient vers 8 h lors du dépotage d'un camion-citerne de 29 000 l dans une usine
chimique ; 7 000 l s'échappent par un trou sur la canalisation de transfert et créent un nuage blanc et dense.
Un employé revenant sur le site fait demi-tour pour bloquer la circulation sur la route adjacente. Une équipe
averti la population voisine de s'éloigner de la zone. La vitesse du vent étant faible, le nuage stagne. Une
conductrice meurt intoxiquée et 8 personnes sont blessées et la végétation est "brûlée" sur 2,6 km².
Le nuage d'ammoniac se dissipera vers 14 h. Les services de la sécurité chimique effectuent une enquête.
ARIA 36710 - 05/08/2009 - CHINE - CHIFENG

21 - Industrie pharmaceutique
Une fuite d'ammoniac (NH3) se produit dans une usine pharmaceutique à la suite d'une erreur humaine lors du
déchargement d'un camion transportant 30 t d'NH3. Les secours maîtrisent la fuite et évacuent les habitants
dans un rayon de 2 km ; 200 personnes sont intoxiquées, 21 sont hospitalisées.

Vers 13h40, la foudre frappe 4 paratonnerres dans une usine chimique classée seveso, provoquant une coupure d'électricité. Une
partie des capteurs des stockages d'ammoniac (NH3) est endommagée, provoquant le déclenchement des séquences de sécurité
des installations correspondantes. La centrale de détection incendie des équipements de stockage est également endommagée.
Les installations de production d'urée et d'NH3 ne se sont pas déclenchées en raison de la présence d'un alternateur qui a fourni la
puissance électrique nécessaire.
Dans l'attente du rétablissement des moyens de détection, l'exploitant prend plusieurs mesures : remise en service des stockages
en shuntant les détecteurs endommagés avec présence permanente d'un opérateur en salle de contrôle du stockage d'NH3, visite
une fois par poste des locaux électriques dont la détection incendie n'est plus opérationnelle, interdiction de chargement des
wagons, camions (NH3, alcali) et bateaux, arrêt de la production d'alcali.
Les 4 impacts enregistrés sur 4 paratonnerres distincts du site peuvent s'expliquer par une ramification de l'arc en retour (coup de
foudre). Une autre explication, à confirmer néanmoins, est que l'arc en retour n'ait frappé qu'un seul paratonnerre ou toute autre
installation, et que le courant de foudre en s'écoulant dans le sol, ait provoqué une élévation suffisante des potentiels de terre pour
provoquer des remontées de courant par les prises de terre, dans les installations de protection foudre. Un tel phénomène pourrait
provoquer l'incrémentation des 4 compteurs coup de foudre.
L'inspection des installations classées note que l'étude préalable foudre est insuffisante et demande à l'exploitant d'en réaliser une
nouvelle dans les plus brefs délais. L'exploitant devra également constituer un stock de rechange pour les équipements de sécurité.
ARIA 37796 - 06/01/2010 - 80 - AMIENS

10.91 - Fabrication d'aliments pour animaux de ferme
Circulant à 14h08 dans l'allée principale d'une usine classée Seveso d'aliments pour animaux, un employé
note une forte odeur d'ammoniac (NH3). Identifiant une fuite, il utilise l'arrêt d'urgence par coup de poing pour
mettre en sécurité le réseau NH3 en fermant des vannes d'isolement et alerte le poste de sécurité.
La fuite (gaz + aérosol) est à 2 m de haut sur une tuyauterie de 40 mm de diamètre, piquage raccordé d'un
côté à une canalisation centrale d'NH3 liquide de 80 mm de diamètre sur rack à 4 ou 5 m de hauteur et, de l'autre après un tracé
horizontal et vertical de longueur indéterminée, à un capteur de pression à 1 m du sol. Ce capteur permet de réguler la pression
d'NH3 dans la tuyauterie centrale de plusieurs dizaines de m de long.
Une équipe de maintenance tente mais sans y parvenir de mettre en place un collier d'étanchéité. Le POI est déclenché à 14h27 et
Réf. : RC****** / " "

294 des 297 employés présents (3 n'auraient pas entendu la sirène d'alerte) se confineront durant 30 min.
La canalisation principale est isolée en fermant 2 vannes de sécurité, puis le tronçon de 60 m compris entre celles-ci est vidé et
inerté à l'azote ; l'intervention correspondante est réalisée en moins de 30 min. avec arrosage de la brèche durant les opérations.
Peu avant 15 h, le directeur des secours considère que la situation est maîtrisée et lève le POI, mais l'accès à l'allée centrale reste
interdit jusqu'à nouvel ordre.
L'alimentation en NH3 des ateliers est interrompue le temps de remplacer le tronçon défectueux par une tuyauterie neuve aux
caractéristiques identiques. La distribution d'NH3 et les activités du site reprendront progressivement, entre 0 et 2 h le 07/01/2010,
soit une dizaine d'heures après l'alerte. La perte d'exploitation est évaluée à quelques centaines de milliers d'euros.
En exploitation normale, le réseau NH3 est alimenté à partir d'une sphère de stockage de 250 t. La quantité d'NH3 émise n'est pas
connue mais évaluée à moins de 200 kg. Un vent (25 km/h) orienté Nord-Ouest a favorisé la dispersion du nuage d'NH3 formé et
aucune odeur n'a été perçue hors de l'établissement. Selon l'exploitant, la fuite résulterait d'une corrosion sous calorifuge de la
canalisation avec une surface équivalente de brèche évaluée à 5 mm².
Dans l'étude des dangers réalisée sur ses installations, l'exploitant avait envisagé des fuites de ce type sur des brèches au moins
équivalentes à 1 % de la section des tuyauteries, considérant que des fuites de taille inférieure n'auraient aucun effet significatif au-
delà des limites du site ; cette approche a été confirmée par le présent incident avec les conditions météo du jour.
L'exploitant effectue un contrôle d'épaisseur bisannuel des tuyauteries NH3, en des points prédéfinis par ses soins. Un tel point de
contrôle existait à quelques mètres en amont de la zone de fuite, mais aucun en aval, la fuite étant située en fin de piquage. Aucune
anomalie n'avait été identifiée lors du dernier contrôle réalisé en ce point amont.
ARIA 38458 - 15/06/2010 - 38 - BEAUREPAIRE

46.21 - Commerce de gros de céréales, de tabac non manufacturé, de semences et d'aliments pour le bétail
Dans une coopérative agricole classée Seveso seuil bas, une cuve pleine en percute une autre lors de son
déplacement et de sa dépose sur une zone de stockage. Le choc endommage le piquage d'un manomètre
créant ainsi une fuite d'ammoniac liquide puis un dégagement gazeux après dépose de la cuve au sol.
Les gendarmes interviennent afin de créer un périmètre de sécurité de 2 km. Selon les pompiers, 150 kg
d'NH3 ont été émis à l'atmosphère. Les mesures effectuées à 1 km sous le vent indiquent une concentration de 20 ppm d'NH3, les
mesures dans les habitations avoisinantes étant quant à elles nulles. La situation revient à la normale vers 21 h. Le personnel de
l'entreprise organise une surveillance nocturne. Un communiqué de presse est rédigé.
A la suite de l'événement, l'exploitant envisage de ne plus stocker les cuves de façon contiguë en raison du risque de collision.

Dans une usine d'engrais, une fuite se produit vers 13h30 sur une canalisation d'ammoniac (NH3) gazeux à 70
°C sous 5 bar de pression. Trois sous-traitants montaient un échafaudage à proximité de réservoirs de nitrate
d'ammonium en solution chaude (NASC). Exposé au nuage d'NH3 formé, l'un des ouvriers perd connaissance
et est évacué de la zone dangereuse par ses coéquipiers. Une équipe d'intervention place l'opérateur sous
oxygène et alerte les secours extérieurs. Les 3 employés resteront quelques heures en observation à l'hôpital avant de reprendre
leur travail le lendemain.
Lors de ses premières investigations, l'exploitant identifie une fissure sur cette canalisation calorifugée de 2" (DN 50) alimentant les
bacs de stockage de NASC en NH3 gazeux depuis l'évaporateur de l'atelier. L'ajout d'NH3 dans ces bacs, brassés en continu et
maintenus à 140 °C, permet d'éviter la décomposition de la solution de nitrate d'ammonium en maintenant un pH constant.
Dépourvu de toute vanne de sectionnement, le tronçon de canalisation concerné ne peut être isolé de l'évaporateur. Une manchette
rigide est installée autour de la canalisation et une balise de détection NH3 est placée à proximité.
L'exploitant précise que cette tuyauterie ne faisait l'objet d'aucun contrôle (inspections périodiques), son diamètre étant inférieur à
4". Selon lui, la fissure pourrait s'être développée sur cette canalisation conçue en "acier standard" à la suite d'une corrosion sous
contrainte, accentuée par l'atmosphère corrosive de l'atelier "nitrate".
L'exploitant doit affiner la caractérisation et l'analyse du risque lié au phénomène dangereux de "fuite d'NH3 gaz sur ligne sortie
échangeur E3107 / divers appoints sur process" pour les tuyauteries hors zone confinée, élaborer un plan de contrôle des
tuyauteries de transfert d'NH3 gazeux (diam. < 4" compris), installer des organes de sectionnement sur la canalisation de transfert
d'NH3 pour pouvoir l'isoler en cas de fuite.

Sur un site de fabrication d'ammoniac (NH3) et d'engrais azotés, un opérateur constate vers 14h30 une fuite
gazeuse sur un joint du clapet de fond de la tubulure d'un wagon citerne de 55 t en cours de chargement. Le
dépotage est arrêté manuellement alors que le wagon contient déjà 10 t d'NH3 anhydre, ce qui permet de
stopper la fuite (fermeture du clapet de fond). A 15h30, l'exploitant décide de décharger le wagon selon le
mode opératoire normale qui consiste à injecter de l'NH3 gaz dans le wagon via la tubulure gaz, ce qui évacue l'NH3 liquide dans la
tubulure liquide du wagon. Des rideaux d'eau (type queue de paon) sont mise en place pour maîtriser la fuite d'NH3 gazeux qui se
reproduit au même endroit de la tubulure gaz. Vers 16h30, l'exploitant n'arrive pas à maîtriser le dégagement gazeux et 2 détecteurs
fixes de gaz déclenchent la mise en sécurité automatique des installations. Ces capteurs ont détecté entre 10 et 210 ppm d'NH3
autour du wagon depuis le début de l'accident. Ce déclenchement provoque la fermeture des clapets liquide / gaz de fond de la
citerne, stoppant ainsi l'alimentation du nuage gazeux. L'exploitant déclenche alors le POI. Il reste 4 t d'NH3 dans le wagon, qui sont
déchargé par évacuation progressive pendant plusieurs jours, en laissant ouverte la tubulure côté liquide. L'inspection des
installations classées relève que la décision de décharger le wagon a été prise sans analyse préalable de risques, malgré des
conditions d'exploitation dégradées (fuite connue sur la tubulure côté gaz) et demande que cette analyse soit réalisée avant toute
nouvelle opération de chargement de wagon.
Réf. : RC****** / " "

ARIA 41048 - 04/10/2011 - 64 - PARDIES

Sur une plate-forme pétrochimique, 2 opérateurs de maintenance interviennent dans une usine d'engrais
azotés classée Seveso. Après avoir déconnecté une pompe fuyarde sur une ligne en DN 150 d'ammoniac
liquide (NH3) reliant les unités de fabrication à une sphère de stockage cryogénique sous pression (3,8 bars / -
34 °C / 800 t), l'un des opérateurs heurte vers 14h45 et par inadvertance le levier de la vanne manuelle ¼ de
tour de type papillon, non bloquée mécaniquement, isolant la sphère en amont de la pompe. La vanne s'ouvre à 5 % et 1,6 kg/s
d'NH3 liquide s'échappe de la ligne de transfert durant les premières minutes. La flaque de la fraction liquide d'NH3 (88 %) formée
dans la rétention de l'unité s'évapore au contact du sol à 25 °C et forme un brouillard dense. Equipés d'EPI standards, les 2
opérateurs sont aspergés d'NH3 liquide ; l'un d'eux gravement brûlé à 40 % sera transporté à l'hôpital par hélicoptère, le second est
atteint au 2° degré aux pieds.
Détectant 3 min plus tard le nuage sur la vidéo de surveillance, un opérateur en salle de contrôle actionne l'arrêt d'urgence de l'unité
de stockage NH3, avec fermeture d'une vanne automatique en pied de sphère. Le chef de quart équipé d'un ARI quitte la salle 10
min après pour fermer complètement la vanne manuelle impliquée, ainsi que d'autres de sectionnement dans la rétention. Le débit
d'NH3 diminue progressivement (0,2 kg/s entre 3 et 10 min) pour être nul 10 min plus tard. L'évaporation de la nappe d'NH3 se
poursuivra 90 min. Le POI est déclenché à 15h10. Les pompiers utilisent 2 lances incendie du site pour établir un dispositif queue
de paon et rabattre l'NH3 gazeux formé. Le volume d'NH3 perdu sera ultérieurement évalué à 400 kg.
Le réseau de détection interne qui enregistrent jusqu'à 1 800 ppm d'NH3 dans l'air, n'est pas relié à un dispositif d'isolement
automatique des sphères de stockage dont la commande doit obligatoirement se faire depuis la salle de contrôle. Les capteurs d'un
autre établissement à 90 m au sud de l'unité accidentée ont détecté la fuite en 2 min et mis en sécurité les unités dont le personnel
est évacué. Le personnel d'un 3ème site voisin également évacué ne pourra être recensé faute de joindre son poste de garde.
Le permis de travail avait été complété après une analyse préalable des dangers réalisée par le service d'exploitation, sans appui
du service maintenance pour une opération à réaliser installations en fonctionnement. Une analyse de sécurité dans ces conditions
de fonctionnement aurait montré le double isolement nécessaire de la ligne de transfert en amont de la pompe, en bloquant en
position fermée la vanne de coupure en pied de sphère… Enfin, les opérateurs (15 ans d'expérience) portaient les EPI définis dans
ce permis, mais non adaptés à une fuite d'NH3 liquide.
La pompe avait été isolée en amont et en aval par fermeture manuelle d'un jeux de vannes, la ligne de transfert avait été purgée à
l'azote, puis un contrôle final d'absence de pression et d'odeur avait été réalisé. Les scénarios de fuite retenus dans la dernière
étude des dangers prévoyaient une durée maximale de 2 min pour une fuite à 10 % du débit de la ligne de transfert avec une durée
maximale de fermeture manuelle des vannes de sectionnement de la rétention de 5 min par un opérateur équipé d'ARI.
L'inspection du travail, des IC, la gendarmerie et l'exploitant effectuent des enquêtes. Les installations sont contrôlées et l'usine
reprend ses activités le lendemain après-midi. L'exploitant prend plusieurs mesures qu'il diffuse dans le groupe :
· Mise en place de dispositif de double isolement sur les équipements et canalisations les plus à risque (double vanne avec
purge entre les vannes et dispositif de blocage mécanique) ;
· Modification du type de vanne d'isolement choisi ;
· Révision des procédures de travaux sur ligne de transfert de produit toxique ou corrosif, port d'EPI complets adapté aux
risques si absence de double isolement (ARI, combinaison anti-acide..), sensibilisation au port correct des EPI ;
· Asservissement de la détection NH3 à l'arrêt d'urgence de l'unité stockage ;
· Amélioration du POI : procédure d'alerte et de recensement des sociétés voisines, usage de mousse sur la flaque de NH3
plutôt qu'un rideau d'eau.
ARIA 41307 - 02/08/2011 - 48 - SAINT-CHELY-D'APCHER

24.10 - Sidérurgie
Comme tous les 5 ans, les cuves d'ammoniac (NH3) d'une usine métallurgique doivent être soumises à une
épreuve réglementaire. Pour cela, le NH3 doit être dégazé dans des conteneurs d'eau de 1 000 l. Ces
conteneurs sont ensuite évacués dans un centre agréé. Cette opération est généralement réalisée pendant
l'arrêt estival de 3 semaines. L'arrêt n'étant cette année que de 2 semaines, l'opération est réalisée pendant
l'exploitation du site.
En fin de matinée, le responsable de l'opération de dégazage s'apprête à démarrer l'intervention lorsque le technicien en charge de
la station d'épuration de l'usine lui propose d'évacuer directement les effluents ammoniaqués vers la station. Il pense en effet que le
pH basique sera neutralisé par l'eau de rinçage acide de l'atelier de décapage. Ils décident de changer de procédure sans en avertir
leur hiérarchie. Le pH en entrée de station fluctue rapidement dans une plage importante centrée sur la valeur visée. Cependant, le
pH de la bâche de neutralisation reste stable, confortant le technicien de la STEP dans son idée. L'opération s'achève à 17h40. De
17h50 à 19h46, la STEP passe en circuit fermé à cause d'un pH de sortie trop élevé. Des poissons morts sont retrouvés le
lendemain dans le CROS où la STEP rejette ses effluents traités.
L'inspection des installations classées est informée de l'évènement. L'exploitant décide que le dégazage des citernes sera
désormais réalisé par 2 personnes afin que la 2ème contrôle le respect des consignes. Il modifie également le fonctionnement de la
station. Elle passera en circuit fermée si le pH d'entrée est supérieur à 8 ou s'il est supérieur à 6 pendant plus de 10 min sur une
heure glissante. Le passage en circuit ouvert ne pourra ensuite se faire que sur validation. Une étude de danger sera réalisée sur la
STEP et toute modification de l'installation sera soumise à une demande écrite.

Un orage provoque à 21h50 un délestage sur une ligne électrique aérienne de 63 kV alimentant une usine
chimique dont une partie des unités est en arrêt quinquennal. Ce délestage entraîne le déclenchement de
l'unité de production d'acide nitrique (HNO3) utilisé dans la fabrication des engrais azotés. Les sections haute
Réf. : RC****** / " "

et basse pression se décompriment automatiquement via les mises à l'air prévues à cet effet. Selon l'exploitant, 200 kg de dioxyde
d'azote (NO2 très toxique par inhalation) sont rejetés à l'atmosphère durant 10 à 15 min par une cheminée de 90 m de haut.
Cette cheminée est en principe dimensionnée pour qu'aucune retombée au niveau du sol ne soit constatée. Les capteurs prévus
pour suivre l'impact des rejets atmosphériques de l'établissement qui devaient être implantés à la demande de l'administration dans
les communes proches ne sont pas encore tous installés, dont ceux des 2 communes sous le vent lors des faits. Un panache de
fumées rousses est visible de loin, les habitants d'un hameau à 600 m à l'ouest du site alertent les services de secours qui
mobilisent une centaine d'hommes sur les lieux vers 22 h. Ces derniers n'interviendront pas dans l'usine.
L'arrêt d'urgence a de plus sollicité les équipements de l'unité et notamment le circuit d'alimentation en ammoniac (NH3) utilisé pour
la synthèse de l'HNO3. La fermeture rapide des vannes a entraîné l'ouverture de soupapes de sécurité et une fuite sur le presse-
étoupe (joint) d'une vanne. La fuite provoque des rejets ponctuels d'NH3 liquide détectés par le réseau de capteurs dNH3 du site
conduisant à la mise en sécurité automatique du parc de stockage et de distribution d'NH3 (sphères).
L'exploitant stabilise le fonctionnement de ses installations dans la nuit. L'alimentation électrique est rétablie vers 23 h mais la
turbine vapeur de l'unité HNO3 doit refroidir durant 72 h avant redémarrage. Il n'y a ni victime, ni dommage notable à
l'environnement.
Le site dispose d'une double alimentation électrique de 63 kV : 1 ligne enterrée pour l'alimentation principale et une ligne aérienne
de secours potentiellement plus vulnérable aux aléas météorologiques… Chaque ligne a une source d'alimentation différente pour
limiter les modes communs de défaillance. Lors de l'accident :
- La ligne principale est consignée et en maintenance de longue durée (1 mois durant la période de grand arrêt) pour fiabiliser ses
postes transformateurs. Le site n'est alimenté pendant ces travaux que par la ligne aérienne de secours et donc rendu plus
vulnérable aux coupures d'alimentation. L'exploitant a informé le gestionnaire de réseau de l'indisponibilité de sa ligne d'alimentation
principale.
- Le délestage sur la ligne aérienne a été initié par le gestionnaire du réseau sans information préalable de l'exploitant.
L'étude des dangers du site n'avait pas envisagé de scénario de décompression direct à l'atmosphère de NO2 sur arrêt d'urgence
de l'unité HNO3.
L'administration demande à l'exploitant d'inclure ce scénario dans son étude des dangers, de vérifier l'état des équipements
fortement sollicités par l'arrêt d'urgence (soupapes, étanchéité des presses étoupes et des joints de bride, intégrité des circuits
haute / basse pression et de leurs soufflets de dilatation, état des équipements sous pression), d'installer un analyseur de NOx
capable de détecter les fortes concentrations dans la cheminée, de compléter l'installation des capteurs de NOx en périphérie du
site et de capteurs d'impact atmosphérique dans les communes environnantes. L'exploitant doit enfin étudier la possibilité de réduire
ses émissions de NOx lors des phases d'arrêt maîtrisé ou d'arrêt d'urgence de l'unité HNO3 et réaliser une étude technico-
économique visant à renforcer la robustesse de l'organisation et des installations face aux défaillances de l'alimentation électrique
de son site. Un épisode de rejet accidentel d'NH3 se produit 48 h plus tard, lors du redémarrage de l'unité voisine de fabrication de
nitrate d'ammonium en solution chaude (ARIA 41424).

En fin d'une période de maintenance (grand arrêt) dans une usine chimique, l'unité de fabrication de nitrate
d'ammonium en solution chaude (NASC) est redémarrée vers 12 h.
Vers 22 h, des chauffeurs routiers présents dans la zone de chargement de la raffinerie voisine, à 800 m de
l'unité, signalent aux opérateurs du poste de chargement une odeur irritante d'ammoniac (NH3). Un employé
observera un nuage blanchâtre durant 1 h sur le site. Conformément aux consignes en vigueur, le personnel se confine
préventivement et alerte la salle de conduite de l'usine. Celle-ci ne signale aucun incident de fonctionnement et les chargements
reprennent à 22h15 après un contrôle atmosphérique effectué par les pompiers internes.
A 22h20, l'un des chauffeurs présents dans la raffinerie voisine de l'usine est victime de maux de tête et de nausée ; transporté à
l'infirmerie de la raffinerie, il sera ensuite évacué vers l'hôpital le plus proche avant d'être arrêté 4 jours. Le responsable de la
conduite de l'unité NH3 alerte le cadre d'astreinte à 22h26 ; ce dernier se rend à son arrivée en zone de chargement et ne constate
aucune odeur anormale. Les pompiers internes effectuent de nouveaux contrôles atmosphériques hors du site entre 23 h et 23h30
qui ne révèlent aucune anomalie. Le cadre d'astreinte se rend à 23h30 en salle de contrôle, constate à la lecture des rapports
consignés dans le journal de l'unité NASC que le laveur des vapeurs issues de la synthèse du NASC n'était pas en service au
démarrage et commande l'arrêt de l'unité à 23h50. L'exploitant n'informera l'inspection des IC du malaise du chauffeur que plusieurs
heures plus tard.
Le responsable du secteur ammonitrate dont dépend l'unité NASC a redémarré l'unité sans mettre en service le laveur des vapeurs
provenant du réacteur de synthèse du NASC où l'ammoniac (NH3 toxique par inhalation) est neutralisé par l'acide nitrique (HNO3),
la canalisation reliant le laveur au bac de dissolution étant bouchée. Ce mode de fonctionnement est contraire à la procédure de
redémarrage de l'unité qui prévoit explicitement la mise en service préalable du laveur avant celle du réacteur de neutralisation.
Cette modification de la procédure n'a fait l'objet d'aucune analyse de risque préalable et n'a pas été validée selon le processus de
gestion des modifications prévu par l'exploitant.
Les vapeurs du réacteur non lavées, rejetées à l'atmosphère par la cheminée de l'atelier haute de 63 m, ont formé un nuage de
nitrate d'ammonium (NH4NO3 / substance irritante) et d'NH3, le pH dans le réacteur étant progressivement devenu basique (pH = 8
à 23 h). Des visites d'inspection administratives antérieures avaient déjà mis en évidence des défaillances dans la mise en oeuvre
du processus de gestion des modifications des procédures d'exploitation.
La cheminée de l'unité n'est pas équipée de dispositifs d'alarme permettant aux opérateurs de détecter rapidement une émission
d'NH3 à l'atmosphère. De plus, les dispositions de fonctionnement demandées par l'administration n'ont pas été respectées par
l'exploitant, le fonctionnement de l'unité de fabrication de nitrate d'ammonium sans laveur de gaz étant interdit. Enfin, l'exploitation
de l'unité NASC sans dispositif de lavage des gaz n'est pas décrit dans l'étude des dangers de l'usine, d'où une méconnaissance et
un manque de formation du personnel d'exploitation de l'unité des risques liés à la mise en service du laveur. La défaillance
ponctuelle de l'exploitant dans la gestion de la maîtrise des risques a conduit la Direction du site à un rappel de la procédure
Réf. : RC****** / " "

d'analyse de risques préalable à toute modification. Un rejet accidentel de dioxyde d'azote s'était déjà produit 48 h auparavant
(ARIA 41423).
ARIA 42674 - 28/08/2012 - 38 - SALAISE-SUR-SANNE

Dans une usine de chimie organique classée Seveso seuil haut, les détecteurs du poste de déchargement rail
détectent à 10 h de l'ammoniac (NH3) autour d'un wagon-citerne. Une inspection visuelle permet d'identifier le
point de fuite et d'observer la formation d'un bouchon de glace au niveau de la plaque. L'exploitant décide de
dépoter la cargaison, les équipes de sécurité de la plate-forme chimique sont mises en alerte. L'opération
s'achève à 13h30 et le wagon est envoyé en réparation chez le fournisseur. L'inspection des installations classées est informée.
Une expertise est effectuée pour déterminer les causes et circonstances précises de la fuite située en pleine plaque.
ARIA 43763 - 26/04/2013 - 11 - NARBONNE

Un wagon-citerne d'ammoniac (NH3, gaz toxique) est dépoté sous confinement dynamique à 10 h dans une
usine de traitement de l'uranium. Peu après, les opérateurs remarquent une fuite d'NH3 liquide au sol tandis
que les détecteurs NH3 du local de confinement déclenchent les automatismes de mise en sécurité : arrêt du
dépotage et ventilation à grand débit du local. Le wagon dispose de 2 piquages de dépotage ; la fuite est en
partie basse du wagon, sur le tampon bouché du piquage de dépotage inutilisé. Le tampon est resserré et la fuite s'interrompt 10
min plus tard ; la vanne en amont est suspectée fuyarde. Le dépotage reprend, puis le wagon est immobilisé en sécurité le temps
de déterminer les conditions optimales de retour vers le fournisseur. L'inspection des IC est informée. Ce défaut fréquent sur les
wagons d'NH3 avait déjà conduit l'exploitant à confiner la zone de dépotage 7 ans plus tôt (ARIA 32596).
ARIA 44415 - 30/09/2013 - 44 - MONTOIR-DE-BRETAGNE

Une fuite se produit vers 23h30 lors du dépotage d'un navire d'ammoniac liquéfié (NH3) dans une usine
fabriquant des engrais. Les détecteurs de NH3 se déclenchent : l'automate de sécurité ferme les vannes
d'alimentation du bac receveur et coupe la pompe du navire. Le site est confiné et le navire actionne les
rideaux d'eau ; les riverains sont également appelés pour rester confinés. Les opérateurs en salle de contrôle
ferment plusieurs vannes manuelles sur la ligne de dépotage pour isoler la fuite provenant d'un joint sur un clapet anti-retour du
circuit de purge et de dégazage de cette ligne. Le joint est déchiré sur 5 cm de long et 2 mm de large, l'exploitant estime la fuite à 50
kg (5 min à 5 bar en tenant compte de fuite résiduelle). Les vannes de la ligne sont réouvertes et le bras est décomprimé vers le
navire. L'exploitant remplace le joint défectueux le lendemain et reprend le dépotage en fin d'après-midi. Le clapet anti-retour avait
été changé quelques mois auparavant ; d'après l'inspection des IC, il pourrait s'agir d'une erreur de pose ou d'un joint défectueux.
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ED12519 Acdts Stockage-Depotage NH3

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MINISTÈRE EN CHARGE DU DÉVELOPPEMENT DURABLE / DIRECTION GÉNÉRALE DE LA PRÉVENTION DES RISQUES /

SERVICE DES RISQUES TECHNOLOGIQUES / BARPI

Base de données ARIA - Etat au 02/12/2013

Accidentologie des installations de stockage et de dépotage

BARPI - 5 Place Jules Ferry, 69006 Lyon / Mel : [email protected]

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Les phénomènes dangereux

Les « explosion » recensée concernent :

Quelques événements sont liés à la la déformation, le déplacement ou l'endommagement d’installations de

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% « accidents ammoniac » % « tous accidents »

Les causes des accidents et les mesures de maîtrise

Accidents survenus lors d’un dépotage

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Accidents liés à l’acheminement et à la gestion des capacités de transport

Réf. : RC****** / " "

Accidents survenus sur des stockages en fonctionnement courant

Accidents survenus lors d’intervention sur des stockages

Réf. : RC****** / " "

Réf. : RC****** / " "

Liste d’accidents illustratifs :

ARIA 43 - 01/01/1988 - ITALIE - PRIOLO GARGALLO

ARIA 54 - 16/05/1988 - ITALIE - MODUGNO

ARIA 156 - 18/02/1988 - 71 - GUEUGNON

ARIA 183 - 14/09/1988 - ETATS-UNIS - CHICAGO

ARIA 211 - 26/06/1990 - ETATS-UNIS - WATERLOO

ARIA 454 - 23/12/1993 - 69 - NEUVILLE-SUR-SAONE

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ARIA 1865 - 14/04/1990 - 59 - LA MADELEINE

ARIA 2025 - 12/07/1990 - 59 - SECLIN

ARIA 3485 - 24/03/1992 - SENEGAL - DAKAR

ARIA 4427 - 20/04/1993 - ALLEMAGNE - LUDWIGSHAFEN AM RHEIN

ARIA 4988 - 21/08/1968 - 62 - LIEVIN

ARIA 4995 - 01/06/1986 - 62 - SAINT-LAURENT-BLANGY

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ARIA 5001 - 17/06/1984 - 40 - LABASTIDE-D'ARMAGNAC

ARIA 5011 - 20/01/1988 - 69 - SAINT-PRIEST

ARIA 5209 - 28/08/1964 - ALLEMAGNE - FRANCFORT (FRANKFURT AM MAIN)

ARIA 5210 - 23/01/1968 - ETATS-UNIS - CINCINNATTI

ARIA 5274 - 18/08/1974 - IRLANDE - ARKLOW

ARIA 5348 - 13/07/1973 - AFRIQUE DU SUD - POTCHEFSTROOM

ARIA 5351 - 09/05/1974 - ETATS-UNIS - BLAIR

ARIA 5362 - 16/01/1976 - SUEDE - LANDSKRONA

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ARIA 5366 - 07/05/1976 - ETATS-UNIS - BREESE

ARIA 5370 - 01/01/1976 - ETATS-UNIS - BLAIR

ARIA 5376 - 01/01/1977 - ETATS-UNIS - OHIO RIVER

ARIA 5378 - 03/08/1978 - ITALIE - MANFREDONIA

ARIA 5379 - 08/11/1978 - NORVEGE - HALSA

ARIA 5384 - 27/10/1979 - ETATS-UNIS - NC

ARIA 5390 - 05/06/1980 - MALAISIE - PORT KELANG

ARIA 5391 - 08/10/1980 - MEXIQUE - XALOSTOC

ARIA 5401 - 10/06/1981 - ETATS-UNIS - BARNESVILLE

ARIA 5402 - 21/06/1981 - ETATS-UNIS - HOMER

Réf. : RC****** / " "

ARIA 5411 - 24/03/1983 - PHILIPPINES - NC

ARIA 5412 - 27/07/1983 - ROYAUME-UNI - NC

ARIA 5425 - 17/12/1984 - MEXIQUE - MATAMOROS