SÉMIOLOGIE TDM ET IRM DU

SQUELETTE AXIAL

Antoine Feydy
Service de Radiologie B – Hôpital Cochin APHP
Université Paris Descartes
[email protected]

DES MN Module Hybride - Paris Mai 2018

 F30
Lombalgies

RX SCANNER
 F30
Lombalgies
IRM 3T
 INTRODUCTION

• Modalités TDM / IRM : imagerie

morphologique

• Forces et Faiblesses

• Squelette axial, rachis

Radiologie Ostéo-Articulaire Cochin
IRM 3T
 Une IRM, c’est quoi?
Complexité technique

 Aimant supraconducteur
 Refroidissement (Hélium)
 Antennes
 Gradients (électronique)
 Informatique Hard et Soft pour la
reconstruction et l’analyse des images
 CHOIX ANTENNE

 Fondamentale en
imagerie ostéo-
articulaire
 Adaptée à la région
anatomique
 Système en réseau:
combinaison
optimale
 SIGNAL IRM

• Quantité de
protons
• Caractéristiques
tissulaires T1 et T2
• Mobilité des
protons
• Autres
(susceptibilité,
diffusion …)
 MOELLE OSSEUSE

• 2 principaux
constituants
• Moelle
hématopoïétique ou
rouge (MR)
• Moelle graisseuse ou
jaune (MJ)
 COMPOSITION CHIMIQUE

5%
PROTÉINES 20% 15%

EAU 40%
80%
GRAISSE 40%

M Rouge M Jaune
 SÉQUENCES IRM

• En routine : au moins 2 séquences

• SE T1 : contraste MJ/cpt non
graisseux ++
• rapide et reproductible
• valable si moelle graisseuse
dominante
• FSE T2 fatsat ou FSTIR ou DIXON
 F54
Lombalgies
3T
 SÉQUENCES IRM
• Gadolinium IV
• SE ou FSE T1 fatsat
• A la demande
• oncologie
• nécrose
• étude cinétique
• traumatologie fine
 F62 T1
MM

• Carcinoïde du
grêle

Gado
 IRM CORPS ENTIER : TECHNIQUE
• Coupes frontales
• Coupes sagittales : rachis

• Contraste T1
• Contraste STIR

• Gadolinium
• Diffusion
 IRM CORPS ENTIER : TECHNIQUE

• IRM 1,5T ou 3T
• Déplacement automatique
du lit du patient
• Ensemble d’antennes en
réseau
• Durée totale 45 - 60 min
 IRM DIFFUSION - Points clés
• Réalisable avec IRM récentes
• Imagerie de détection
• Alternative / Complément de PET-CT
• Modifications ADC : interprétation complexe
• Etudes nécessaires pour les aspects après
traitement, évaluation de la réponse
• DWIBS et volume métastases osseuses,
biomarqueur pertinent?
 2016

tDV : total tumor diffusion volume

BSI : bone scan index

CTC : circulating tumor cell count
 OS TUMORAL
DCE MRI - PERFUSION

• Diagnostic & quantification

• Suivi du traitement

• Récidive ou cicatrice?
Tumeur à Cellules Géantes
Radiologie Ostéo-Articulaire Cochin
SCANNER 128 canaux
 SCANNER OSSEUX

• Scanner OSSEUX avec coupes fines et

filtres adaptés (sans IV)
• Caractérise une anomalie vue en MN et/ou
en radiographie
• Analyse de la corticale et os médullaire
• Résolution spatiale+++
• Limites : sensibilité de détection inférieure
à l’IRM pour la médullaire osseuse
 TECHNIQUE - TDM
• Quel que soit le reformatage, chaque
coupe est analysée :
• en fenêtre molle (40, 300)
• en fenêtre osseuse (300, 1600)
 RACHIS Dégénératif Arthrosique
APPORT DU SCANNER

• Pathologies mécaniques : principales causes de

lombalgie ou lombo-radiculalgie commune :
• Discopathie dégénérative
• Arthropathie inter-apophysaire postérieure
• Dystrophies (Scheuermann)
• Maladies constructrices (Forestier et Japonais)
• Fracture (tassement) vertébrale
 SCANNER LOMBAIRE

• Excellent pour os et calcifications

• Plateaux Vertébraux érosions, sclérose
• Ostéophytes
• Vide Discal
• Facettes articulaires
• Instabilité

• Iterative Reconstruction : basse dose

H50
 LE « DISQUE » INTERVERTÉBRAL EST
UNE VÉRITABLE ARTICULATION

Autre interprétation

• Extrémités osseuses
• Cartilage d’encroutement
• Capsule
• Ligaments
• Cavité articulaire
 DISCARTHROSE ET TDM

• Pincement discal
• Plateaux vertébraux :
• Sclérose
• Géodes
• Ostéophytose
 DISCOPATHIE LOMBAIRE

• Géodes et sclérose
sous-chondrales
• Taille variable
• Une seule berge ou
en miroir
 LACUNE CENTRO-CORPORÉALE

• Diagnostic?
NODULE DE SCHMORL
 NODULE DE SCHMORL

• Images typiques
• Lésion centrale
• Parfois avec
œdème
DISCOPATHIE CALCIFIANTE
LÉSIONS ÉTAGÉES FRÉQUENTES
DISCOPATHIE
ÉROSIVE
DISCOPATHIE CONDENSANTE
H, 65 ans ATCD de cancer de
vessie, lombo-radiculalgie

T STI T1 GADO
APPORT DU TDM
 Fractures Vertébrales
IMAGERIE

• Diagnostic de Fracture Vertébrale

RX : Rachis, Thorax
SCANNER : Rachis, TAP

• VCF évidentes souvent méconnues sur des

imageries réalisées pour d’autres indications
Thorax
Abdomen et Pelvis
VCF Diagnostic RX
Thorax de Profil +++
 FRACTURES VERTEBRALES
APPORT DU TDM

• Diagnostic de certitude si doute sur les RX

• Analyse détaillée de la fracture : perte de
hauteur, morphologie, traits de fracture
• Analyse os cortical et os médullaire
 • SCANNER TAP: analyser le rachis !
• PACS pour étude complète, dater la fracture

T8 T8 T8

Dec 2012 Juin 2013 Juin 2014

 TDM/ IRM
FRACURE TASSEMENT
POROTIQUE

• En faveur bénignité
• Multiples, contigus
• Au dessous de T7
• Symétrique
• Pas de lyse osseuse
• Mur post rectiligne ou concave
• Respect arc postérieur
 TDM
TASSEMENT POROTIQUE

• Corticale : signe du puzzle

• Fracturée
• Conservée
• Jamais effacée
 Analyse Osseuse
• Corticale et Médullaire
• Puzzle
 TDM
TASSEMENT POROTIQUE

• Lignes de fractures
 TDM
TASSEMENT POROTIQUE

• Vide intra-
somatique :
• Le vide est
quasi P
spécifique
des
tassements
bénins
VIDE INTRA-SOMATIQUE
• Fente gazeuse : RX << TDM
 IRM
TASSEMENT POROTIQUE
• Recul d’un coin postérieur
 IRM
TASSEMENT POROTIQUE
Signal du T. porotique < 3 mois : oedème
 IRM
TASSEMENT POROTIQUE
T. porotique > 3 mois : signal normal
Myélome en rémission, lombalgies
MYÉLOME EN RÉMISSION
MYÉLOME EN RÉMISSION
 Imagerie Rachis Oncologique
Quelle modalité choisir?

• MN – Imagerie Hybride
• IRM Rachis Entier / Corps Entier
• IRM Rachis Segmentaire
• SCANNER TAP
• SCANNER OSSEUX
 IRM et SCANNER – Pourquoi ?
Bilan d’extension / SRE
• SRE : décisions thérapeutiques
• Lésion unique ou lésions multiples (IRM)
• Extension (IRM)
• Épidurite (IRM)
• Fracture – tassement (IRM et SCANNER)
• Ostéolyse (SCANNER)
• Ostéocondensation (SCANNER)
• Stabilité du segment rachidien (SCANNER)
Fracture vertébrale pathologique
 RACHIS ONCOLOGIQUE
APPORT DU TDM
• Diagnostic d’os tumoral ou diagnostics
différentiels
• Métastases +++++
• Myélome, hémopathies ++
• Tumeurs primitives sont rares
• SCANNER essentiel pour évaluation
STABILITE du rachis oncologique
H75 K prostate
 H65
DM
• CM Thyroïde
• TDM 2014
• SINS Spinal Instability Neoplastic Scale
• SOSG Spine Oncology Study Group
• 6 paramètres évalués : douleur + 5
• Rôle central SCANNER et IRM
• SINS RACHIS : 6 items
• Douleur?
• Localisation Lésion
• Minéralisation
• Désaxation ?
• Fracture vertébrale?
• Arc postérieur ?
 RACHIS ONCOLOGIQUE
APPORT DU TDM

• Diagnostics différentiels
• Dégénératif
• Angiomes
• Paget
• Etc…
Hémangiome du sacrum
 Hémangiome vertébral

Polka dot sign

PAGET
Condensations osseuses
non tumorales
 ENOSTOSE

• Radios et TDM caractéristiques

• Condensation ronde, ovalaire
• Bords irréguliers, souvent
spiculés
• Os trabéculaire périphérique
normal
• Pas de réaction périostée
Diagnostic?
SAPHO
MASTOCYTOSE
Réponse thérapeutique
Mme Cla, cancer du sein, métastases
osseuses connues

Sept 2010 Nov 2010

Sept 2010 Nov 2010
 RACHIS ONCOLOGIQUE
IRM

• Diagnostic d’infiltration médullaire

tumorale
• Diagnostic de compression neurologique
• IRM centrée
• IRM rachis entier
• IRM corps entier
 TECHNIQUE - IRM

• T1 pour caractériser les lésions

• T2
fonction de l’orientation
clinique (infection,
inflammation +/-,
tumeurs) et du résultat
• GADOLINIUM des premières
séquences
 TECHNIQUE - T1
• Indispensable
• Qualité de définition anatomique
• Recherche anomalies de signal de la
moelle osseuse
• Détection des masses graisseuses
• Détections des foyers hémorragiques
• Séquence de référence avant injection
de gadolinium
 MOELLE JAUNE : SIGNAL IRM

• SE T1 : T1 court = signal
intense
• signal < graisse sous-
cutanée
• éléments
hématopoïétiques
mélangés
• os trabéculaire T1
 MOELLE JAUNE : SIGNAL IRM
• FSE T2 : signal élevé

T1 FSE T2
 MOELLE JAUNE : SIGNAL IRM
• STIR, fatsat SE ou FSE T2 : signal bas
• Fatsat T1 C+ : pas de rehaussement

T1 STIR FS T1 C+
 MOELLE ROUGE : SIGNAL IRM
• SE T1 : contenu en eau plus élevé (bas
signal > disque, muscle)
• SE DP, T2 : signal intermédiaire
• Fatsat T1 C+ : faible rehaussement

T1 SET2 FS T1 C+
 DÉPLÉTION MYÉLOÏDE RÉGIONALE

• RADIOTHÉRAPIE

T1
F51 Mélanome
IRM
H64 CAL – K Prostate
PSA supérieur à 700
Anomalies de la moelle osseuse ?
T1 Moelle osseuse
 T1 Moelle osseuse

K rectum Myélome K sein Normal

F57, ostéoporose – Lombalgies depuis 3 sem
IRM : Fractures récentes
Mr Sma, 27 ans, lombalgies inflammatoires
Mr Sma, 27 ans, lombofessalgies inflammatoires

IRM : spondylarthropathie axiale (ostéite active)

MM, 69 ans, ATCD de K prostate irradié
il y a 6 ans
MM, 69 ans, ATCD de K prostate irradié
il y a 6 ans
 OS RADIQUE
• Ostéogénèse défectueuse Ostéoporose
réduction de la production de collagène,
augmentation de l’activité ostéoclastique

• Occlusion de microvaisseaux Ostéonécrose

• Remodelage fibro atrophique

• Atteinte directe du cartilage et de la synoviale

associée à une altération de l’os sous chondral
Ostéoarthropathie
F 84 ans, irradiation pour carcinome
épidermoïde
H 51ans, irradiation pour K de l’urètre
il y a 5 ans
M. M, 51ans, irradiation pour K de l’urètre
il y a 5 ans : ostéonécrose de hanche
DIAGNOSTICS DES ATTEINTES
INFECTIEUSES

• Spondylodiscites
• Spondylites
• IRM ++++
• SCANNER en complément
 IRM
Imagerie de référence pour SPD

Résolution en contraste très élevée

Eau, muscle, graisse, os cortical, os spongieux
Structures nerveuses : moelle et racines

Pondération T1 ou T2
Suppression signal de la graisse : STIR, Fat Sat
Gadolinium IV : prise de contraste
SPONDYLODISCITE
SPONDYLODISCITE
SPONDYLODISCITE
SPD Suivi à
M6
 CONCLUSION
SCANNER et IRM du RACHIS

• IRM : imagerie morphologique de référence

détection des lésions os médullaire
• SCANNER : analyse corticale et spongieux
• SCANNER modalité essentielle en
complément de l’IRM et/ou imagerie MN
 SÉMIOLOGIE TDM ET IRM DU
SQUELETTE AXIAL

Antoine Feydy
Service de Radiologie B – Hôpital Cochin APHP
Université Paris Descartes
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DES MN Module Hybride - Paris Mai 2018

 CONVERSION MÉDULLAIRE
• Dès la naissance, conversion
progressive de la MR en MJ de
façon centripète du squelette
périphérique au squelette axial
augmentation du signal de la MO
en T1

• Achevée à 25 ans
 RECONVERSION MÉDULLAIRE
• Processus réactionnel à une situation exposant
à hypoxie ou anémie chronique
• Hyperplasie médullaire hématopoïétique
bénigne
• Bascule MJ  MR
• Sens inverse conversion : débute par rachis
• Bas signal en T1, diffus ou plus souvent de
façon hétérogène
 IRM : CONVERSION EN MOËLLE
HÉMATOPOÏÉTIQUE

• Hyposignal T1 mais signal > disque

• Foyers de moëlle rouge périphérique, sous
corticaux
• Facteurs favorisants : anémie, EPO, SIDA,
coureurs de fond, obésité, anorexie,
insuffisance cardiaque ou respiratoire