Ce document contient le bilan d'une patiente par une sage-femme libérale. Le bilan couvre le diagnostic médical, l'historique de la patiente, ses attentes, l'évaluation initiale et actuelle de ses problèmes d'urogynécologie, les objectifs thérapeutiques, le protocole et les résultats du traitement.
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Cabinet Sage Femme Libérale
Gladys PRUDENTE 11 ave Charles de Gaulle 91800 BOUSSY SAINT ANTOINE Tél : 06 74 98 65 35 AM : 91 50 00293 RPPS : 1000005917
URO GYNECOLOGIE Fiche de synthèse du bilan diagnostic sage femme PATIENTE : Nom / Prénom : Née le : Profession : N° SS : O CMU O Maternité Date : O Autre
DIAGNOSTIC MEDICAL Diagnostic médical Histoire de la maladie Antécédents Contre-indication Conditions de vie ATTENTES DE LA PATIENTE
DIAGNOSTIC DE LA SAGE FEMME ET
SYNTHESE DU BILAN DES DEFICIENCES, INCAPACITES ET HANDICAPS Evaluation Facteurs de risques obstétricaux : O ouiO non Ancienneté du problème : Caractère tardif de la prescription : Ooui O non Traitement antérieur : Uro O oui O non quand ? nb séances ? Gynéco O oui O non quand ? nb séances ? Post. Nat. Ooui O non quand ? nb séances ?
Initial Actuel I.U. O0 O1 O2 O3 O0 O1 O2 O3 Nbr de mictions Jour Nuit Jour Nuit Signes instabilité vésicale O oui O non O oui O non Prolapsus O oui O non O oui O non Musculaire périnéale Prise de conscience O oui O non O oui O non Contraction O Nulle O oui O Résistance O Nulle O oui O Résistance Fatiguabilité O oui O non O oui O non Abdominaux tonicité : O oui O non O oui O non
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES DEFINIS PAR LA PATIENTE ET LA SAGE FEMME
Patiente Sage femme Récupération O fonctionnelle O efficiente O optimale
PROTOCOLE THERAPEUTIQUE O Manuelle O Stimulation O BFB Autres :
RESULTATS EVOLUTION O objectifs atteints O Fin de traitement O Renouvellement O objectifs partiellement atteints O Arrêt de traitement O soins chroniques O objectifs non atteints O Modifier l’indication O Prévention O Soins à reprendre plus tard
MOTIVATION DE LA PATIENTE
Satisfaction : Degré d’implication :
O Pleinement O Plutôt moyennement O Jamais O Rarement O Peu O Pas du tout O Quelquefois O Le + souvent O Ne sait pas O Toujours O Ne sait pas
Signature du Praticien Signature de la Patiente ( conseillée)
