ATTESTATION D’EMPLOYEUR DESTINÉE À Pôle emploi

A remplir par l'employeur et à délivrer au ATTENTION : le salarié joindra lui-même un exemplaire de

salarié avec son dernier bulletin de paie cette attestation à la demande d'allocations
(Art. R. 1234-9 du C. du T.). d’assurance chômage qui lui sera adressée, s'il s'inscrit
comme demandeur d'emploi (voir bas de la page 3).
IL NE DOIT EN AUCUN CAS LA RETOURNER SEULE.

Attestation éditée automatiquement par Pôle emploi le 29/04/2016 23:10. N° d'ordre 1127579000002

Logiciel utilisé : HR ACCESS - Norme - version V01X09

1. l'employeur
ETABLISSEMENT LA POSTE
13 RUE DE LA PEPINIERE

COGNAC
16100 COGNAC
Téléphone :
Statut juridique :
N° SIRET : 35600000060663 Code APE/NAF : 5310Z
N° d'affiliation à Pôle emploi (anct Assédic) ou à l'organisme ayant recouvré les cotisations d'assurance chômage :
[En cas de paiement groupé des cotisations, indiquez le n°d'affiliation à l'Assédic (ou au pôle Emploi) de recouvrement]
Pôle emploi (anct Assédic) de
Garp (Pôle emploi services)
Autre (précisez) }
(CMSA, URSSAF, CCVRP, organisme centraliseur des paies dans chaque port pour les dockers)
N°

Nombre total de salariés dans l'établissement au 31.12 écoulé : 0

ne rien inscrire dans ce cadre

EMPLOYEURS DU SECTEUR PUBLIC (Art. L. 5424-1 du C. du T.).

Employeur en auto assurance
Employeur ayant conclu une convention de gestion
N° de la convention de gestion code analytique } Adhésion aux régimes
particuliers pour les
emplois "aidés"
(CES, apprentis, emplois
Employeur ayant adhéré à titre révocable jeunes, etc.)
Date d'adhésion :
Statut du salarié : stagiaire titulaire non titulaire

2. le salarié
M Mme Mlle
Nom de naissance : MAHAA DINAND Prénom : POEMA PAULINE YVETTE
Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) : MAHAA DINAND
Adresse : 13 RESIDENCE MONIQUE PRULHO
MERPINS Code postal : 1 6 1 0 0
NIR : 2 9 6 1 0 1 7 4 1 5 3 0 1 Date de naissance : 2 8 1 0 1 9 9 6
Le salarié a-t-il un lien de parenté avec le chef d'entreprise ? oui non
Si oui, lequel ? (conjoint, enfant, etc.) :
Unédic - DAJ 1240-01/09 - men art work Tous droits réservés

Niveau de qualification : employé administratif d'entreprise, de commerce, agent de service Statut cadre ou assimilé : oui non
(code : voir notice)

3. caisses de retraite complémentaire du salarié

Sigle, nom et adresse des institutions de retraite
ARRCO : Groupe REUNICA
AGIRC :
Autres :
(Pour les cadres ou assimilés affiliés à l'AGIRC et à l'ARRCO, les deux institutions doivent être renseignées).

Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude des droits des salariés à l’allocation d’aide au retour à l’emploi. Elles sont mises à disposition
dans le dossier dématérialisé concernant le salarié, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à son reclassement.
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent
auprès de Pôle Emploi. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données.
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4. emploi
• Durée d'emploi salarié : du 1 8 0 4 2 0 1 6 au 2 3 0 4 2 0 1 6
• Dernier emploi tenu : FACTEUR Dernier lieu de travail : 16102 Dépt. 1 6
• Date d’engagement de la procédure de licenciement ou de notification de la démission
ou de signature de la convention de rupture conventionnelle :
• Préavis : effectué : du au
payé : du au
non effectué
}
non payé : du au
(motif) :
• En cas d'affiliation à un régime spécial de sécurité sociale,
indiquez la caisse : et le numéro d'affiliation :
• Le salarié relève-t-il du régime local d'Alsace Moselle ? oui non
• Catégorie d'emploi particulier : intérimaire intermittent travailleur à domicile
expatrié employé de maison assistante maternelle autre :
(précisez)
• Horaire de travail : hebdomadaire annuel
- dans l'entreprise suite à un accord, une convention collective : 35 h
- du salarié : 35 h
- motif en cas de différence : travail à temps partiel
autre motif :
(précisez)

• Nature du contrat : contrat à durée indéterminée contrat à durée déterminée

• Contrat de type particulier : apprentissage professionnalisation orientation qualification adaptation
emploi-solidarité emploi jeunes (dispositif 1997) contrat jeunes en entreprise (dispositif 2002) CIE
CAE contrat d’avenir autre :
(précisez)
• Statut particulier : gérant administrateur/PDG/DG Mbre/Pdt du Directoire
Mbre du Cons. de surveillance Pdt d'une association Mbre d'un GIE associé/actionnaire
autre :
(précisez)

5. chômage total sans rupture de contrat de travail

40 oui non
Avez-vous demandé les allocations de chômage partiel à la DDTEFP ? oui non
Si oui, période indemnisée au titre du chômage partiel : du au
Date de reprise prévue :

6. motif de la rupture du contrat de travail

11 licenciement suite à redressement 82 résiliation judiciaire du contrat
ou liquidation judiciaire 83 rupture pour force majeure ou fait du prince
12 licenciement suite à fermeture définitive 84 rupture d'un commun accord d'un contrat
de l'établissement à durée déterminée ou d'un contrat
14 licenciement pour motif économique d'apprentissage
34 fin de période d'essai à l'initiative
Salarié licencié à l'âge de 55 ans ou plus de l'employeur
35 fin de période d'essai à l'initiative
Si une convention FNE a été conclue par l'entreprise, l'inté-
du salarié
ressé a-t-il refusé la proposition d'adhérer
36 rupture anticipée d'un contrat à durée
à la convention ? 10 oui 21 non déterminée ou d'un contrat d'apprentissage
à l'initiative de l'employeur
15 licenciement pour fin de chantier
37 rupture anticipée d'un contrat à durée
20 licenciement pour autre motif, déterminée ou d'un contrat d'apprentissage
(précisez) : à l'initiative du salarié
25 autre rupture pour raison économique 38 mise à la retraite par l'employeur
(Art. L. 1233-3 al.2 du C. du T.) 39 départ à la retraite à l'initiative du salarié
31 fin de contrat à durée déterminée 59 démission (motif) :
32 fin de mission d'intérim 88 rupture conventionnelle
81 fin de contrat d'apprentissage (Art. L. 1237-14 du C. du T.)
60 autre motif : (précisez) :

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Attestation éditée automatiquement par Pôle emploi le 29/04/2016 23:10. N° d'ordre 1127579000002

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7.1 salaires des 12 mois civils complets précédant

le dernier jour travaillé et payé
Portez dans ces cadres les salaires correspondant aux 12 mois civils précédant le dernier jour travaillé et payé.
(Ex : dernier jour travaillé et payé : le 25/02/2009, indiquez les salaires du 01/02/2008 au 31/01/2009).

Dernier jour travaillé payé : 2 3 0 4 2 0 1 6

Période de paie Date de paie Nb Nb de jours Salaire Montant du Observations

d'heures n'ayant pas été mensuel brut précompte En cas de variation
travaillées intégralement Assurance significative des salaires,
du au payés chômage indiquez-en le motif
(part salariale)
1 2 3 4 5 6 7

7.2 primes et indemnités de périodicité différente

des salaires, non mentionnées dans le cadre 7.1

Période couverte par Date de Nature de la prime ou indemnité Montant soumis aux contributions
l'indemnité ou la prime paiement (13e mois, prime de bilan, prime exceptionnelle...). d'assurance chômage
ATTENTION : les indemnités de départ ou compensatrices
du au de congés payés ne doivent pas figurer ici.

POUR S’INSCRIRE COMME DEMANDEUR D’EMPLOI,

LE SALARIÉ A 2 POSSIBILITÉS :

1 > par internet : www.pole-emploi.fr - Rubrique ‘Demandeurs d’emploi” - Accès aux services.
2 > par téléphone : en composant le 3949 (selon le service, appel gratuit ou de 0,11 E TTC depuis un poste fixe,
hors éventuel surcoût de votre opérateur).

page 3
 Attestation éditée automatiquement par Pôle emploi le 29/04/2016 23:10. N° d'ordre 1127579000002 Période du 18/04/2016 au 23/04/2016
Taux d'abattement = 0 %
Base de cotisation = 0,00
2961017415301, MAHAA DINAND POEMA PAULINE YVETTE

7.3 sommes versées à l'occasion de la rupture

(solde de tout compte)
salaire
(versé après le dernier mois civil mentionné au cadre 7.1)
Période Date Nb. d'heures Salaire brut Montant du précompte
Assurance chômage
du au de paiement travaillées (part salariale)
18/04/2016 23/04/2016 23/04/2016 35,00 374,98

indemnité compensatrice indemnité compensatrice

de préavis de congés payés
Montant : EUR Montant : 37,50 EUR
Jours ouvrables :
Indemnité due par une caisse professionnelle
(précisez laquelle) :
total des sommes ou indemnités légales, conventionnelles
ou transactionnelles inhérentes à la rupture EUR
• Montant correspondant aux indemnités légales (voir notice) : EUR
dont indemnités :
légale de licenciement spéciale de licenciement
(Art. L. 1234-9 du C. du T.) spécifique de licenciement
(Art. L. 1235-15 du C. du T.)
minimale de rupture conventionnelle
(Art. L. 1237-13 du C. du T.) due aux journalistes
Montant correspondant à celui de l'indemnité légale de licenciement) légale de clientèle
légale due au personnel
de fin de contrat à durée déterminée
navigant de l'aviation civile
de fin de mission versée à l’apprenti en application de
de départ à la retraite l’article L. 6225-5 al.2 du C. du T.
due en raison d’un sinistre
autres indemnités légales

• Montant correspondant aux indemnités conventionnelles (convention collective) : EUR

• Montant correspondant aux indemnités transactionnelles (transaction) : EUR
Une transaction est-elle en cours ? oui* non
*Si d'autres sommes sont versées après l'établissement de cette attestation, vous devez les déclarer à Pôle emploi.

8. avance du régime de garantie des salaires

En cas de redressement ou de liquidation judiciaire, une avance de l’AGS :
a-t-elle été perçue ? oui Pour quelles créances :
non Motif :
est-elle à percevoir ? oui Pour quelles créances :
non Motif :

9. authentification par l'employeur

Je soussigné(e), (nom) : Bruyère (prénom) : Annick
agissant en qualité de :
chef d'entreprise x directeur comptable mandataire liquidateur
gérant chef du personnel administrateur judiciaire autre :
(précisez)
certifie que les renseignements indiqués sur la présente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la rupture
du contrat de travail qui est, je le rappelle, le suivant : fin de contrat à durée déterminée ou fin d'accueil occasionnel
En cas de rupture conventionnelle, atteste n’avoir pas reçu de refus d’homologation de la convention de la part de la
DDTEFP ou, le cas échéant, de refus de l’inspection du travail.
A Paris le 0 2 0 5 2 0 1 6 Cachet de l'entreprise
Signature
CSRH Sud Ouest
Personne à joindre concernant cette attestation : 52 Rue Georges Bonnac
CS21748
Téléphone :
Annick Bruyère 33093 Bordeaux

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