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    Demande de Passeport: A / Identité Du Demandeur

    Transféré par

    Anicet Germain ONDO NTOSSUI
    Ce document est une demande de passeport gabonais. Il contient un formulaire à remplir avec les informations d'identité du demandeur, sa situation familiale et professionnelle, et une déclaration sur l'honneur. Le formulaire indique également les pièces justificatives à fournir.

    Droits d'auteur :

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    Demande de Passeport: A / Identité Du Demandeur

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    Anicet Germain ONDO NTOSSUI
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    NDP

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    PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE RÉPUBLIQUE GABONAISE

    UNION - TRAVAIL - JUSTICE


    MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR,
    DE LA SÉCURITÉ PUBLIQUE
    DE L'IMMIGRATION
    ET DE LA DÉCENTRALISATION

    1
    FORCES DE POLICE NATIONALE PHOTO
    D'IDENTITÉ
    DIRECTION GÉNÉRALE
    DE LA DOCUMENTATION
    DEMANDE
    ET DE L’IMMIGRATION
    DE PASSEPORT

    Première demande   Renouvellement  (*)


    Numéro de dossier : ____________________________

    A / IDENTITÉ DU DEMANDEUR :
    Nom : ____________________________________________________________________________________________________

    Prénom(s) : ______________________________________________________________________________________________

    Nom de jeune fille : ________________________________________________________________________________________

    Né(e) le ______ /____ /_________ à ________________________________________________ Sexe : M  F  (*)


    Nationalité d'origine : ________________________________ Nationalité actuelle : ________________________________

    Numéro de l'acte d'état civil : __________________________ Ou du décret de nationalité : ________________________

    Etabli le : ____ /____ /_________ Par________________________________________________________________________

    Fils (Fille) de : __________________________________________________ Nationalité : ___________________________

    Et de : __________________________________________________________ Nationalité : ____________________________

    Taille : ______________ Couleur des yeux : ________________ Signes particuliers : ____________________________

    - POUR LE RENOUVELLEMENT :

    Numéro de passeport : __________________________________________________________________________


    Date de délivrance : ________ /________ /________ Date d'expiration : ________ /________ /________

    B / SITUATION FAMILIALE :

    Situation matrimoniale : Marié(e)  Célibataire  Divorcé(e)  Veuf(ve)  Concubinage  (*)


    Nom du (de la) conjoint(e) : ________________________________________________________________________________

    Prénom(s) : ______________________________________________________________________________________________

    Né(e) le ____ /____ /_________ à __________________________________________________________________________

    Nationalité : ______________________________________________________________________________________________

    Nombre d'enfants :
    Multipress Gabon D. 1450/15

    Adresse permanente :________________________________________________________________________________________________________________________

    (*) Cocher la case correspondante


    SE REPORTER AU VERSO POUR LES PIÈCES À JOINDRE
    C / SITUATION SOCIALE ET / OU PROFESSIONNELLE :

    Fonctionnaire  Entrepreneur  Ouvrier   Etudiant Employé du secteur public 


    Employé du secteur privé  En recherche d'emploi ou sans emploi  (*)

    Profession libérale (précisez) : ____________________________________________________________________________

    Autres (précisez) : ________________________________________________________________________________________

    Nom et adresse de l'établissement ou de l'employeur : ______________________________________________________

    D / SIGNATURE ET ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR :

    Je soussigné(e), certifie, sous peine de poursuites judiciaires et administratives y compris le refus du bénéfice du
    passeport, que toutes les informations figurant ci-dessus sont exactes.

    Fait à ________________________________________________________ le ____ /____ /_________

    Signature :

    D / CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION :

    Résultats Consultation Archives :

    Nom de l'agent vérificateur :

    AVIS DU CHEF DE SERVICE VISA ARCHIVES DÉCISION DU DGDI

    le _____ /_____ /_________ le _____ /_____ /_________ le _____ /_____ /_________

    (*) Cocher la case correspondante

    Pièces à joindre :
    - Un formulaire de demande de passeport à retirer à la DGDI ou à télécharger sur www.dgdi.ga
    - 1 photo couleur récente
    - Acte de naissance original ainsi que le décret et le certificat de nationalité pour les naturalisés (Première demande)
    - Une copie légalisée de l'acte de naissance ainsi que le décret et le certificat de nationalité pour les naturalisés (Renouvellement)
    - Ancien passeport si renouvellement (plus copie)
    - Une autorisation parentale pour les moins de 16 ans et copie de la pièce d'identité du parent signataire de l'autorisation
    - Frais de dossier de 40.000 Frs cfa pour adultes et 30.000 Frs cfa pour les moins de 16 ans
    - Une quittance du trésor public de 5.000 Frs cfa (à retirer au trésor)
    - Justificatif de ressources (attestation d’emploi ou de prise en charge)
    - Tout justificatif relatif à un éventuel changement de nom ou d’identité

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