DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL

POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ

art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail N° 13653*02

Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)

d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
Imprimer d'une autorisation provisoire de travail. Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
Cadre réservé à l'administration Annexe à joindre (le cas échéant) : une photographie.
N° de demande :
Réinitialiser N° de dossier : Annexe 1 : Information sur la taxe due
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Le salarié réside : en France à l'étranger
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR 2 - SALARIÉ

• Raison sociale • Nom

• Nom de jeune fille
• Code NAF • Numéro Siret
• Prénom
• Sexe M F (veuillez cocher la case correspondante)
• Si particulier : Nom • Né(e) le à
Prénom • Nationalité
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A. • N° titre de séjour
• N° de passeport • Date d'expiration
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse*

• Nom de la personne à contacter

* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays
• N° de télécopie
• Courriel • N° de téléphone

• Nombre de salariés avant l'embauche • Courriel

3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail (veuillez cocher la case correspondante) à durée indéterminée à durée déterminée
motif du recours (voir notice par.3) : Durée : mois ou jours. • Date prévisible d'embauche
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi • Qualification professionnelle (voir notice par. 4)

• Convention collective applicable • Coefficient conventionnel applicable à l'emploi

• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois (en euros)

• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)

• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement - nourriture - autres (veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du / / le salarié ne sera pas embauché. Code ROME

4 - LOGEMENT (à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)

(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :

- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre
- hébergement collectif (voir notice, par. 5) : oui non

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre à remplir par l'administration)

• Nature de l'autorisation de travail : carte de séjour temporaire «salarié» carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne» APT
• Validité territoriale : région(s) (veuillez préciser) France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
code du(des) département(s)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accordée pour une durée de mois ou jours à compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.

Visa DDTEFP Visa OFII Visa poste consulaire
Fait à : le : 26/07/2010
Autorisation de travail délivrée le Date de réception du dossier Date de réception du dossier
Signature employeur
Signature salarié
(nom et qualité)

Par la DDTEFP de Date de la visite médicale

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata
 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL
POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ
art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail N° 13653*02

Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)

d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
d'une autorisation provisoire de travail. Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
Cadre réservé à l'administration Annexe à joindre (le cas échéant) : une photographie.
N° de demande :
N° de dossier : Annexe 1 : Information sur la taxe due
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Le salarié réside : en France à l'étranger
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR 2 - SALARIÉ

• Raison sociale • Nom

• Nom de jeune fille
• Code NAF • Numéro Siret
• Prénom
• Sexe M F (veuillez cocher la case correspondante)
• Si particulier : Nom • Né(e) le à
Prénom • Nationalité
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A. • N° titre de séjour
• N° de passeport • Date d'expiration
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse*

• Nom de la personne à contacter

* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays
• N° de télécopie
• Courriel • N° de téléphone

• Nombre de salariés avant l'embauche • Courriel

3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail (veuillez cocher la case correspondante) à durée indéterminée à durée déterminée
motif du recours (voir notice par.3) : Durée : mois ou jours. • Date prévisible d'embauche
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi • Qualification professionnelle (voir notice par. 4)

• Convention collective applicable • Coefficient conventionnel applicable à l'emploi

• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois (en euros)

• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)

• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement - nourriture - autres (veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du / / le salarié ne sera pas embauché. Code ROME

4 - LOGEMENT (à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)

(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :

- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre
- hébergement collectif (voir notice, par. 5) : oui non

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre à remplir par l'administration)

• Nature de l'autorisation de travail : carte de séjour temporaire «salarié» carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne» APT
• Validité territoriale : région(s) (veuillez préciser) France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
code du(des) département(s)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accordée pour une durée de mois ou jours à compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.

Visa DDTEFP Visa OFII Visa poste consulaire
Fait à : le : 26/07/2010
Autorisation de travail délivrée le Date de réception du dossier Date de réception du dossier
Signature employeur
Signature salarié
(nom et qualité)

Par la DDTEFP de Date de la visite médicale

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata
 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL
POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ
art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail N° 13653*02

Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)

d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
d'une autorisation provisoire de travail. Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
Cadre réservé à l'administration Annexe à joindre (le cas échéant) : une photographie.
N° de demande :
N° de dossier : Annexe 1 : Information sur la taxe due
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Le salarié réside : en France à l'étranger
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR 2 - SALARIÉ

• Raison sociale • Nom

• Nom de jeune fille
• Code NAF • Numéro Siret
• Prénom
• Sexe M F (veuillez cocher la case correspondante)
• Si particulier : Nom • Né(e) le à
Prénom • Nationalité
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A. • N° titre de séjour
• N° de passeport • Date d'expiration
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse*

• Nom de la personne à contacter

* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays
• N° de télécopie
• Courriel • N° de téléphone

• Nombre de salariés avant l'embauche • Courriel

3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail (veuillez cocher la case correspondante) à durée indéterminée à durée déterminée
motif du recours (voir notice par.3) : Durée : mois ou jours. • Date prévisible d'embauche
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi • Qualification professionnelle (voir notice par. 4)

• Convention collective applicable • Coefficient conventionnel applicable à l'emploi

• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois (en euros)

• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)

• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement - nourriture - autres (veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du / / le salarié ne sera pas embauché. Code ROME

4 - LOGEMENT (à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)

(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :

- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre
- hébergement collectif (voir notice, par. 5) : oui non

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre à remplir par l'administration)

• Nature de l'autorisation de travail : carte de séjour temporaire «salarié» carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne» APT
• Validité territoriale : région(s) (veuillez préciser) France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
code du(des) département(s)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accordée pour une durée de mois ou jours à compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.

Visa DDTEFP Visa OFII Visa poste consulaire
Fait à : le : 26/07/2010
Autorisation de travail délivrée le Date de réception du dossier Date de réception du dossier
Signature employeur
Signature salarié
(nom et qualité)

Par la DDTEFP de Date de la visite médicale

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata
 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL
POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ
art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail N° 13653*02

Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)

d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
d'une autorisation provisoire de travail. Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
Cadre réservé à l'administration Annexe à joindre (le cas échéant) : une photographie.
N° de demande :
N° de dossier : Annexe 1 : Information sur la taxe due
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Le salarié réside : en France à l'étranger
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR 2 - SALARIÉ

• Raison sociale • Nom

• Nom de jeune fille
• Code NAF • Numéro Siret
• Prénom
• Sexe M F (veuillez cocher la case correspondante)
• Si particulier : Nom • Né(e) le à
Prénom • Nationalité
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A. • N° titre de séjour
• N° de passeport • Date d'expiration
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse*

• Nom de la personne à contacter

* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays
• N° de télécopie
• Courriel • N° de téléphone

• Nombre de salariés avant l'embauche • Courriel

3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail (veuillez cocher la case correspondante) à durée indéterminée à durée déterminée
motif du recours (voir notice par.3) : Durée : mois ou jours. • Date prévisible d'embauche
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi • Qualification professionnelle (voir notice par. 4)

• Convention collective applicable • Coefficient conventionnel applicable à l'emploi

• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois (en euros)

• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)

• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement - nourriture - autres (veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du / / le salarié ne sera pas embauché. Code ROME

4 - LOGEMENT (à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)

(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :

- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante) chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre
- hébergement collectif (voir notice, par. 5) : oui non

5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre à remplir par l'administration)

• Nature de l'autorisation de travail : carte de séjour temporaire «salarié» carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne» APT
• Validité territoriale : région(s) (veuillez préciser) France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
code du(des) département(s)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83

L'autorisation de travail est accordée pour une durée de mois ou jours à compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.

Visa DDTEFP Visa OFII Visa poste consulaire
Fait à : le : 26/07/2010
Autorisation de travail délivrée le Date de réception du dossier Date de réception du dossier
Signature employeur
Signature salarié
(nom et qualité)

Par la DDTEFP de Date de la visite médicale

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata