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 MARTINIQUE  –  MFME   Ref  :  cf  infra  

Service  Gynécologie  Obstétrique  
    Créé  le  :  19/05/2015  

ACCOUCHEMENT   Version  du  :  20/05/2015  

DU  SIEGE  
 
Rédacteur  :  JL  VOLUMENIE,  J   Vérificateurs  :  B.  SCHAUB   Approbateurs  :  E.  JOLIVET  –  JL  
BERTHET   VOLUMENIE  
 
Introduction  et  généralités  :  

La  présentation  du  siège  concerne  environ  4%  des  accouchements  de  singletons.  L’incidence  du  siège  
est  d’autant  plus  élevée  que  le  terme  de  l’accouchement  est  précoce.  

La  morbidité  à  court  terme  des  enfants  nés  par  voie  basse  en  présentation  du  siège  semble  
supérieure  à  celle  des  enfants  nés  par  césarienne  programmée.  Elle  reste  néanmoins  faible  dans  les  
pays  développés  et  notamment  en  France  et  en  Belgique  (1,6%).  Elle  apparaît  réduite  lorsque  des  
critères  stricts  de  sélection  des  sièges  éligibles  à  la  voie  vaginale  et  de  surveillance  du  déroulement  
du  travail  sont  appliqués.  Il  ne  semble  pas  y  avoir  de  différences  à  deux  ans  sur  l’état  de  santé  des  
enfants  nés  en  siège  en  fonction  de  la  voie  d’accouchement,  si  ce  n’est  peut-­‐être  une  réduction  des  
problèmes  de  santé  globaux  chez  les  enfants  nés  par  voie  basse  (effet  positif  de  la  voie  vaginale  sur  
l’immunité  néonatale)  

Dans  l’étude  observationnelle  franco-­‐belge  PREMODA  (2005),  le  taux  de  césariennes  programmées  
pour  siège  est  de  67,8%.  Le  taux  de  succès  des  tentatives  de  voie  basse  est  de  70%.  Globalement,  
22,5%  des  enfants  en  présentation  du  siège  naissent  effectivement  par  voie  vaginale.  

A  la  MFME,  ces  dernières  années,  le  taux  de  voie  basse  sur  les  sièges  est  de  55  à  59  %.  

Le  Collège  National  des  Gynécologues  Obstétriciens  français  (CNGOF)  recommande  de  proposer  
systématiquement  une  version  par  manœuvres  externes  aux  patientes  ayant  une  présentation  du  
siège  entre  36  et  38  SA.  Le  but  est  d’augmenter  en  cas  de  succès  les  chances  d’accoucher  par  voie  
basse.    Le  taux  de  succès  de  la  VME  est  en  moyenne  de  65%  mais  varie  grandement  selon  les  centres  
de  25  à  85%.  A  la  MFME,  le  taux  de  succès  entre  2010  et  2013  était  de  41  %      

Les  facteurs  de  risque  d’échecs  sont  variables  selon  les  études  mais  semblent  se  dessiner  tout  de  
même  :  

• L’engagement  de  la  présentation  dans  le  pelvis  maternel  

• L’absence  de  palpation  nette  de  la  tête  fœtale  
• Un  utérus  tonique  malgré  tocolytiques  
• La  position  placentaire,  la  quantité  de  liquide,  l’IMC  maternels  sont  inconstamment  associés  
à  un  risque  d’échec  
• Le  succès  de  la  version  diminue  avec  l’avancée  du  terme  mais  rien  ne  permet  de  conclure  
que  le  succès  est  plus  grand  à  36  qu’à  38  SA  

Diagnostic  de  présentation  du  siège  :  

Il  est  généralement  clinique  (pôle  rond  et  dur  dans  l’hypocondre  maternel,  présentation  inaccessible  
ou  irrégulière  au  toucher  vaginal  (siège  complet).  

La  confusion  avec  une  présentation  céphalique  est  plus  grande  en  cas  de  siège  décomplété.  

Le  diagnostic  de  présentation  doit  être  clairement  établi  à  la  consultation  du  huitième  mois.  Il  n’est  
pas  question  de  laisser  quitter  la  consultation  sans  certitude  absolue.  Le  recours  à  l’échographie  est  
obligatoire  en  cas  de  doute  ou  de  mauvaises  conditions  maternelles  

En  cas  de  siège  au  troisième  trimestre,  une  consultation  doit  être  programmée  à  36-­‐37  SA  afin  de  
confirmer  la  présentation,  de  présenter  les  options  à  la  patiente  à  savoir  :  

• Césarienne  de  principe  en  cas  de  siège  persistant,  pas  avant  39  SA  en  ce  cas  
• Tentative  de  voie  basse  sous  réserves  de  réunir  les  critères  d’acceptabilité  
• Tentative  de  version  par  manœuvre  externe  

Conduite  à  tenir  en  cas  de  siège  à  36-­‐37  SA  

A]  Refus  de  voie  basse  et  de  VME  :    

Aucun  examen  complémentaire  spécifique  n’est  nécessaire.  La  césarienne  doit  être  programmée  à  
39  SA  révolue.  Le  document  d’information  HAS  2013  sur  la  césarienne  programmée  doit  être  remis  à  
la  patiente.  

Le  contrôle  de  la  présentation  fœtale  sera  systématique    l’admission  de  la  patiente  la  veille  de  la  
césarienne  afin  de  confirmer  l’indication.  En  cas  de  présentation  céphalique,  la  patiente  ne  sera  pas  
hospitalisée  et  invitée  à  se  présenter  à  nouveau  sauf  cas  particulier  à  41  SA  pour  terme  atteint.  Le  
personnel  du  bloc  opératoire  devra  être  appelé  pour  décommander  la  césarienne  programmée  du  
lendemain.  

B]  Acceptation  de  la  tentative  de  VME  (conférer  fiche  information  patiente  sur  la  VME)  

La  patiente  doit  être  orientée  vers  le  CPDP  où  une  date  de  VME  lui  sera  proposée.  Une  prescription  
de  zopiclone  3,75  mg  lui  sera  remise  pour  prise  le  jour  de  la  VME,  à  prendre  une  heure  avant  le  
geste.  Elle  se  présentera  le  jour  dit  en  ayant  pris  un  petit  déjeuner  léger  et  un  comprimé  d’Adalate  10  
mg  per  os  lui  sera  donné  à  l’admission.  Une  perfusion  de  sérum  physiologique  sera  posée  pour  
disposer  d’une  voie  d’abord  en  place  en  cas  de  complication  du  geste.  La  tocolyse  pendant  la  version  
n’a  pas  fait  la  preuve  absolue  de  son  intérêt,  notamment  en  l’absence  de  contractions  utérines  
spontanées.  

Le  contrôle  de  la  présentation  est  systématique  à  l’admission  de  la  patiente  à  l’accueil  urgences.  La  
patiente  une  fois  admise  demeurera  en  salle  de  prétravail.  

Un  monitoring  sera  réalisé  avant  la  VME.    

En  cas  d’échec  de  la  VME,  soit  la  patiente  ne  souhaite  pas  de  tentative  de  voie  basse  :  pas  d’examen  
complémentaire,  la  patiente  est  réorientée  vers  le  gynécologue  qui  la  suivait,  soit  en  cas  de  suivi  par  
sage-­‐femme,  le  médecin  responsable  de  la  VME  la  programme  ou  la  confie  à  un  collègue  en  cas  
d’impossibilité.  
Après  la  tentative  de  VME  qu’elle  soit  ou  non  couronnée  de  succès,  un  nouvel  enregistrement  du  
rythme  cardiaque  fœtal  est  réalisé  et  une  administration  de  Rhophylac  200  systématiquement  
réalisée  sur  la  mère  est  Rh-­‐  (sauf  si  le  Rh  de  son  fœtus  est  connu  et  négatif,  ou  à  la  limite  si  le  Rhésus  
du  père  est  également  connu  et  négatif).  

Si  la  patiente  accepte  la  tentative  de  voie  basse,  une  mesure  du  diamètre  bipariétal  fœtal  sera  réalisé  
et  une  pelvimétrie  par  scanner  est  prescrite.  Si  elle  ne  peut  être  réalisée  dans  la  journée,  la  patiente  
est  reprogrammée  en  consultation  la  semaine  suivante  pour  lecture  des  résultats  et  décision  de  voie  
d’accouchement.  

C]  Acceptation  de  la  tentative  de  voie  basse  sans  recours  à  la  VME  

Une  pelvimétrie  par  scanner  est  prescrite  et  la  patiente  invitée  à  prendre  un  nouveau  rendez-­‐vous  
pour  sa  lecture  et  la  décision  de  voie  d’accouchement  

Si  l’échographie  du  3ème  trimestre  ne  montrait  pas  de  macrosomie,  il  n’est  pas  nécessaire  de  prévoir  
une  nouvelle  échographie  à  36-­‐37  SA.  Dans  le  cas  contraire,  une  estimation  pondérale  fœtale  doit  
être  réalisée  à  36-­‐37  SA.  La  mesure  au  minimum  du  diamètre  bipariétal  fœtal  est  nécessaire  pour  la  
décision  de  voie  d’accouchement.  

Une  évaluation  de  l’absence  de  déflexion  de  la  tête  fœtale  doit  être  réalisée,  soit  lors  de  la  
pelvimétrie  par  scanner,  soit  à  l’échographie.  

L’examen  clinique  des  parties  molles  périnéales  et  vaginales  est  souhaitable  à  la  recherche  d’une  
rigidité  ou  d’une  étroitesse  à  ce  niveau  

Critères  d’acceptation  de  la  tentative  de  voie  basse  

En  France,  les  critères  nécessaires  pour  accepter  un  accouchement  par  voie  basse  du  siège  sont  :  

• Pelvimétrie  montrant  un  bassin  suffisant  soit  un  index  de  Magnin  ≥  23  cm,  sauf  si  fœtus  de  
petit  poids  (on  peut  descendre  à  22  cm  de  Magnin)  

o On  rappelle  que  les  bassins  des  femmes  antillaises  sont  peu  larges  transversalement  
et  que  le  transverse  médian  n’est  qu’exceptionnellement  ≥  12,5  cm  :  cette  valeur  
n’est  donc  pas  pertinente  aux  Antilles  

! Les  valeurs  très  éloignées  de  la  norme  concernant  les  diamètres  antéro-­‐
postérieur  (<  95  mm)  ou  transversal  (<  105  mm)  doivent  inciter  à  la  prudence  
même  si  l’index  de  Magnin  est  dans  les  normes  

o La  forme  du  sacrum  (concave  et  non  plat),  l’absence  de  coccyx  en  hameçon  sont  
également  souhaitables  

o Les  dimensions  inférieures  acceptables  pour  le  détroit  moyen  ne  sont  pas  définies.  La  
prudence  est  requise  en  cas  de  diamètre  bi-­‐épineux  <  95  mm  

• Poids  fœtal  estimé  <  3800  g  

• Diamètre  bipariétal  <  100  mm  

 • Absence  de  déflexion  primitive  de  la  tête  fœtale  

o On  rappelle  que  l’absence  de  déflexion  ne  signifie  pas  l’obligation  d’avoir  une  tête  
fœtale  fléchie  

• Siège  décomplété  :  la  recommandation  française  est  de  n’accepter  que  les  sièges  
décomplétés  pour  un  accouchement  voie  basse.  Cependant,  les  recommandations  
canadiennes  n’interdisent  pas  la  voie  basse  sur  un  siège  complet  mode  des  pieds,  ne  
l’excluant  qu’en  cas  de  membre  inférieur  en  extension  (et  non  en  tailleur).  La  multiparité  
peut  inciter  à  une  certaine  tolérance  vis-­‐à-­‐vis  du  siège  complet  

• Bien  qu’il  ne  fasse  pas  l’objet  d’une  recherche  systématique,  l’existence  d’un  procubitus  du  
cordon  à  l’échographie  doit  inciter  à  renoncer  à  la  tentative  de  voie  basse  

• Accord  de  la  patiente  :  indispensable,  un  refus  de  voie  basse  de  la  part  de  la  patiente  malgré  
une  explication  loyale  sur  les  inconvénients  de  la  césarienne  doit  conduire  à  la  réalisation  
d’une  césarienne.  

• Acceptation  par  la  patiente  de  l’analgésie  péridurale  

Les  différents  éléments  requis  pour  autoriser  la  tentative  de  voie  basse  sur  siège  doivent  figurer  dans  
le  dossier  obstétrical  (afin  d’attester  qu’ils  ont  été  recherchés)  et  la  décision  de  voie  d’accouchement  
doit  être  notée  dans  le  dossier,  généralement  à  la  page  dédiée  à  cela  en  fin  de  dossier,  avec  mention  
du  nom  du  médecin  prenant  la  décision.  

Le  médecin  de  permanence  au  moment  où  la  patiente  entre  en  travail  :  

• Doit  vérifier  l’absence  de  déflexion  de  la  tête  (échographie)  

• Est  libre  de  confirmer  ou  non  la  décision  d’acceptation  de  voie  basse.  En  cas  de  refus  d’une  
voie  basse  initialement  acceptée,  les  raisons  de  la  décision  nouvelle  doivent  être  notées  dans  
le  dossier  et  expliquées  à  la  patiente.  

Déclenchement  ?  

La  tentative  de  voie  basse  sur  siège  s’entend  en  principe  sur  un  travail  spontané.  Le  déclenchement  
du  siège  n’est  en  principe  pas  recommandé.  

Le  déclenchement  ne  s’entend  qu’en  présence  d’une  indication  médicale.  La  présentation  du  siège  
est  une  contre-­‐indication  au  déclenchement  de  convenance.  

En  cas  de  terme  atteint  ou  de  rupture  des  membranes  après  37  SA,  indications  majoritaires  de  
déclenchement,  celui-­‐ci  est  possible  sur  les  conditions  locales  sont  favorables  (déclenchement  
Syntocinon),  a  fortiori  sur  siège  décomplété.  

Le  recours  à  la  maturation  cervicale  sur  siège  doit  faire  l’objet  d’une  discussion  collégiale  tenant  
compte  notamment  des  antécédents  obstétricaux  de  la  patiente.  

L’existence  d’une  pathologie  fœtale  (notamment  hypotrophie,  prématurité)  doit  faire  renoncer  au  
déclenchement  sur  fœtus  en  siège.  
Siège  inopiné  se  présentant  en  travail  

Une  estimation  de  la  biométrie  fœtale  est  souhaitable,  au  moins  celle  du  diamètre  bipariétal.  

Si  le  temps  est  suffisant  pour  l’obtention  d’une  pelvimétrie  en  urgence,  cet  examen  est  souhaitable.  

L’examen  clinique  des  parties  molles  à  la  recherche  d’une  résistance  anormale  doit  être  pratiqué.  

Si  le  travail  est  trop  avancé  pour  permettre  la  pelvimétrie  et  si  le  diamètre  bipariétal  est  <  100  mm,  la  
décision  sur  la  voie  d’accouchement  dépend  de  la  vitesse  de  progression  du  travail  et  des  
antécédents  obstétricaux  de  la  patiente  :  un  travail  rapide  et  une  multiparité  avec  accouchements  
d’enfants  de  poids  normal  sont  des  facteurs  de  bon  pronostic  autorisant  la  poursuite  du  travail.  

En  cas  d’incertitude,  le  recours  à  la  césarienne  doit  être  large  et  laissé  à  l’appréciation  du  médecin  de  
permanence.  

Déroulement  du  travail  

Le  recours  à  l’analgésie  péridurale  est  hautement  souhaitable  dans  le  but  de  faciliter  la  réalisation  
d’éventuelles  manœuvres  et  pour  permettre  à  la  patiente  d’arriver  reposée  à  la  phase  d’expulsion  et  
dans  un  état  psychologique  calme  car  sa  coopération  est  fondamentale.  

Le  recours  à  l’ocytocine  n’est  pas  contre-­‐indiqué  dans  l’accouchement  du  siège  mais  son  
administration  doit  être  réservée  aux  hypocinésies  avérées  et  ne  doit  pas  dépasser  un  débit  de  20  
mUI/min.  

Les  stagnations  de  la  dilatation  ne  doivent  pas  être  tolérées  au-­‐delà  de  deux  heures.  Si  une  
hypocinésie  existe,  sa  correction  peut  être  tentée  par  administration  d’ocytocine.  L’absence  de  
progression  au  bout  d’une  heure  supplémentaire  doit  conduire  à  mettre  fin  à  la  tentative  de  voie  
basse.  

La  surveillance  du  rythme  cardiaque  fœtal  doit  être  permanente.  En  cas  de  difficultés  d’obtention  du  
signal  par  voie  externe  (obésité  maternelle  par  exemple),  la  pose  d’une  électrode  sur  le  siège  fœtal  
est  possible  et  ne  présente  pas  de  risque  supérieur  à  la  pose  d’une  électrode  sur  présentation  
céphalique.  

• La  pratique  du  pH  ou  des  lactates  sur  siège  n’est  en  revanche  pas  validée  :  il  n’y  a  pas  de  
moyen  fiable  de  surveillance  de  2ème  ligne  dans  l’accouchement  du  siège  

En  deuxième  phase  du  travail,  les  efforts  expulsifs  doivent  être  si  possible  commencés  lorsque  le  
siège  fœtal  atteint  l’orifice  vulvaire  maternel,  sauf  si  des  anomalies  du  rythme  cardiaque  fœtal  
imposent  une  action  plus  précoce  

Le  dos  fœtal  doit  impérativement  se  tourner  vers  le  pubis  maternel.  Dans  le  cas  contraire,  une  
rotation  manuelle  du  dos  vers  l’avant  doit  être  pratiquée.  

La  durée  entre  l’engagement  du  siège  au  détroit  supérieur  et  la  naissance  ne  doit  pas  dépasser  DEUX  
heures  (en  l’absence  d’anomalies  du  rythme  cardiaque  fœtal).  
La  durée  des  efforts  expulsifs  doit  être  inférieure  à  30  minutes  en  principe  et  en  aucun  cas  
supérieure  à  une  heure.  En  l’absence  de  naissance  deux  heures  après  l’engagement  et  après  30  à  45  
minutes  d’efforts  expulsifs,  il  faut  recourir  à  la  césarienne  même  si  les  fesses  fœtales  sont  à  la  vulve  
maternelle.  

L’utilisation  de  ventouse  sur  siège  fœtal  n’est  pas  recommandée  et  ne  peut  se  concevoir  à  la  rigueur  
que  chez  une  patiente  multipare,  avec  un  fœtus  de  poids  normal  ou  modeste  et  essentiellement  en  
cas  de  nécessité  de  raccourcir  une  deuxième  phase  qui  n’a  pas  déjà  atteint  la  limite  des  deux  heures.  

Attitude  à  l’expulsion  :  

Les  efforts  expulsifs  maternels  associés  aux  contractions  utérines  doivent  constituer  le  moteur  
fondamental  de  l’expulsion  afin  de  ne  pas  désolidariser  les  différentes  parties  du  mobile  fœtal  (tête-­‐
tronc-­‐membres)  par  des  tractions.  

La  grande  extraction  du  siège  sur  grossesse  unique  est  déconseillée.  

Une  fois  la  pointe  des  omoplates  apparues  à  la  vulve,  une  manœuvre  de  Lovset  est  recommandée  :  

• Prise  du  tronc  fœtal  JUSQU’AU  NIVEAU  DES  OMOPLATES  dans  un  champ,  traction  vers  le  
plancher  dans  l’axe  ombilico-­‐coccygien  et  rotation  du  tronc  en  pas  de  vis  permettant  
d’extérioriser  une  épaule  puis  l’autre.  La  traction  VERS  LE  BAS  est  fondamentale  !  Il  faut  pour  
cela  que  l’accoucheur  se  mette  à  genoux  +++  

o Cette  manœuvre  est  censée  remédier  à  la  dystocie  liée  au  relèvement  des  bras  
lorsqu’elle  survient.  Cependant,  en  procédant  au  Lovset  systématique,  on  crée  ce  
relèvement  en  même  temps  qu’on  pratique  la  manœuvre  pour  le  résoudre  

 
Une  fois  les  épaules  sorties,  trois  solutions  pour  sortir  la  tête  fœtale  :  

1. Manœuvre  de  Bracht  :  le  dos  du  fœtus  est  appliqué  sur  le  pubis  maternel.  La  tête  en  
hyperextension  va  suivre  le  tronc  fœtal  

a. Technique  à  risque  de  traumatisme  bulbaire,  à  effectuer  avec  douceur  

2. Manœuvre  de  Mauriceau  :  le  tronc  fœtal  extériorisé  est  placé  sur  l’avant-­‐bras  de  
l’opérateur.  Une  traction  vers  le  bas  est  exercée  sur  les  épaules  fœtales,  un  ou  deux  doigts  
de  la  main  prolongeant  l’avant-­‐bras  qui  supporte  le  tronc  sont  introduits  jusqu’au  fond  de  la  
bouche  fœtale  et  l’ensemble  tronc-­‐tête  (demeurant  solidaires)  est  relevé  vers  le  haut  

a. Un  risque  de  lésion  du  plancher  buccal  a  été  décrit  lors  de  cette  manœuvre  

3. Forceps  sur  tête  dernière  :  sans  doute  la  manœuvre  la  moins  traumatique,  à  utiliser  de  
préférence  en  cas  de  résistance.  Elle  nécessite  un  aide  qui  tiendra  au  zénith  les  pieds  du  
fœtus  afin  de  dégager  l’accès  à  la  vulve  permettant  l’introduction  des  forceps  passant  de  
part  et  d’autre  de  la  face  puis  de  la  tête  fœtale  
  

L’épisiotomie  n’est  pas  systématiquement  requise  pour  faciliter  l’accouchement  du  siège  et  ne  
doit  être  pratiquée  qu’en  cas  de  résistance  anormale  du  périnée  maternel.  

Dans  tous  les  cas,  quels  que  soient  le  déroulement  du  travail  et  de  l'expulsion,  le  compte  rendu  
de  l'accouchement  doit  être  noté  immédiatement  de  manière  détaillée  et  justifiée  par  le/la  
professionnel  qui  l'a  réalisé,  dans  le  dossier  obstétrical.  

 
Référence  :  
 
Schaal  JP,  Reithmuller  D,  Rabenja  CA,  Barbarino-­‐Monnier  P  -­‐  Mécanique  et  techniques  obstétricales:  
369-­‐390  Sauramps  édit,  Montpellier,  2007,  
Goffinet  et  al.  Am  J  Obstet  Gynecol  2006  ;194  :1002-­‐11  
RPC  césarienne  CNGOF  2000  
Broche  D.  Maillet  R.    et  al.  Accouchement  en  présentation  du  siège  –  EMC  –  Obstétrique  –  5-­‐049-­‐L-­‐40  
–  2008  
Goffinet  F.  Mode  d’accouchement  en  cas  de  présentation  du  siège  à  terme  :  la  tentative  de  vois  
basse  est  –  elle  une  option  raisonnable  ?  –  EMC  –  Obstétrique  –  5-­‐049-­‐L-­‐48  –  2008