GEU Benghanem 2022
GEU Benghanem 2022
GEU Benghanem 2022
Dr L.BENGHANEM
Maitre-assistant
Service de gynécologie obstétrique CHU MUSTAPHA
Cours pour externes 5e année 2012-2013
T.ANANE
Plan du cours
I. OBJECTIFS
II. DEFINITION
VIII. BIBLIOGRAPHIE
I. OBJECTIFS
II. DEFINITION
La GEU est due à une perturbation du transfert de l’œuf du lieu de fécondation jusqu'à la
cavité utérine (lieu de nidation).
Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette perturbation de transfert, et la GEU résulte donc
d'un:
1.1 Retard de captation ovocytaire par le pavillon : la fécondation peut avoir lieu au niveau
du pavillon tubaire, au niveau de l’ovaire, au niveau de l’abdomen, … donnant des GEU du
même nom.
1.3. Reflux tubaire : l’embryon, libre dans la cavité utérine, ne se fixe pas au niveau de la
muqueuse endométriale, et regagne la trompe pour s’y implanter. Il s’agit d’un passage
rétrograde dans les trompes après un transfert embryonnaire dans la cavité utérine, et
correspond au mécanisme des GEU en cas d’assistance médicale à la procréation (AM
Tout facteur, qu’il soit mécanique et/ou hormonal, et qui altère le fonctionnement normal des
trompes peut entraîner une GEU.
- Antécédent de GEU.
- Le tabagisme
a. LOCALISATIONS:
Ampullaires : 65 %
La GEU se trouve dans une zone relativement large et extensible, les signes cliniques sont
tardifs
Isthmiques : 25 %
L’espace restreint et peu extensible, fait que les signes cliniques sont précoces. L’évolution se
fait rapidement vers la rupture.
Interstitielles ou cornuales : 2 %
Elles sont redoutables. La rupture est la règle et elle se fait dans une zone très vascularisée.
Pavillonnaire ou infundibulaire : 13 %
La GEU ne distend pas la trompe. Le risque de rupture n’existe pas. Fréquence de l’avortement
tubo-abdominal dans cette forme.
Ovariennes : 1%
Péritonéales, abdominales :
Cervicales.
Les grossesses sur cicatrice utérine et les grossesses cervicales ne rentrent normalement pas
dans le cadre du libellé du cours. En effet, il s’agit de grossesses de localisation intra-utérine
inhabituelle .
b. MODE D’IMPLANTATION :
- Implantation superficielle sur la muqueuse tubaire : survient plutôt dans les GEU
ampullaires et pavillonnaires. La GEU est peu vascularisée et est de faible potentiel évolutif.
- Implantation profonde : survient principalement dans les grossesses extra-utérines
isthmiques et interstitielles. La GEU est hyper vascularisée, et expose à une rupture tubaire
très hémorragique.
Il s’agit le plus souvent d’une femme en période d’activité génitale ayant un cycle régulier qui
présente les signes suivants:
Douleurs pelviennes :
Présentes dans plus de 90 % des cas. Elles sont le plus souvent unilatérales à type de coliques
avec parfois une irradiation scapulaire.
Ce sont des métrorragies noirâtres, peu abondantes et récidivantes. Ce qu’il faut savoir c’est
que ces métrorragies peuvent manquer.
C’est un retard des règles de 10 à 30 jours, ce n’est pas une aménorrhée secondaire
1.1.1. À L’INTERROGATOIRE :
Il faut préciser la date des dernières règles (DDR) et la régularité des cycles.
Chaque fois qu’une femme en âge de procréer à une modification de la qualité des règles, il
faut demander un test de BHCG. C’est l’unique façon de ne pas passer à côté de cette
pathologie meurtrière.
Toute femme qui a un peu mal sans métrorragies, sans retard de règles impose la réalisation
d’un taux de BHCG. C’est l’unique opportunité qui permet une chance au traitement
conservateur.
- Examen Général
Les constantes hémodynamiques sont normales dans cette forme clinique : l’état général est
conservé, la TA et le pouls sont normaux.
- Examen abdominal :
- Examen Gynécologique
- Au toucher vaginal: la taille de l’utérus est diminuée par rapport au terme, parfois une
masse latéro-utérine douloureuse du côté ou siègent les douleurs, cul de sac de douglas
sensible.
1.2. ELEMENTS PARACLINIQUES
La β-HCG est présente dans la circulation sanguine 8ème -10ème jour après la fécondation.
On peut pratiquer un dosage qualitatif ou quantitatif de la β-HCG.
La positivité permet d'affirmer l'existence d'une grossesse mais ne renseigne pas sur son siège.
En cas de GEU les taux sont très variables.
Au cours d'une grossesse normalement évolutive, le taux de β-HCG double toutes les 48
heures.
Au cours d'une grossesse extra-utérine, il est habituel d'avoir une cinétique perturbée avec
des taux inférieurs à ceux attendus pour le terme gestationnel.
Technique : L'échographie pelvienne est réalisée par voie suspubienne et endo vaginale.
• Par suspubienne : la visualisation d’un sac gestationnel intra-utérin est possible dès 5
• Par Voie vaginale : Un sac gestationnel intra-utérin est visible dès 5 SA ou un taux de
HCG 1000 UI/ml
Résultats :
• Signe direct qui donne un diagnostic de certitude de GEU = Sac ovulaire extra-utérin
avec activité cardiaque.
Cependant ce signe est exceptionnel dans cette forme clinique (5% des cas).
• Signes indirects:
Le principal signe de GEU est un signe utérin indirect : l’absence d’un sac
gestationnel = la vacuité utérine. En effet, théoriquement, lorsque le terme est > 5 SA et /ou
le taux de β-HCG est > 1000 ou 1500 UI/l, un sac gestationnel doit être visualisé à l'échographie
dans l'utérus, s'il s'agit d'une grossesse intra-utérine.
La constatation d'une vacuité utérine pour un taux de β-HCG > à 1500 doit fortement faire
évoquer le diagnostic de GEU .
Il faut savoir que dans les cas de GEU , des images trompeuses peuvent parfois être visualisées
en intra-utérin . En exemple des images lacunaires hypo-échogènes, ou pseudo- sac peuvent
faire évoquer à tort un sac gestationnel intra-utérin. Ces images sont en général centrées dans
la cavité utérine et sont dépourvues de couronne trophoblastique hyperéchogène, à l'opposé
des vrais sacs gestationnels intra-utérins qui sont excentrés par rapport à la ligne de vacuité
utérine et pourvue d’une couronne trophoblastique.
Signes latéro-utérins :
Examen invasif non dénué de complications. N’est pas indispensable pour poser le diagnostic
de GEU.
Intérêts : permet de
- Confirmer le diagnostic.
b. FORMES CLINIQUES
2.2 En cas de GEU rompue, le tableau clinique est celui d'une hémorragie interne avec : A
L'interrogatoire : s'il est possible, retrouve des facteurs de risque de GEU
Les signes généraux : Signes de choc hémorragique (tension artérielle basse et pincée, un
pouls rapide et filant, des extrémités froides avec une patiente pale, agitée, angoissée)
Les touchers pelviens : sont très douloureux, induisant le cri du Douglas signant un volumineux
hémopéritoine.
C'est une forme de plus en plus rare qui correspond à une rupture ancienne évoluant à bas
bruit.
- Métrorragies,
Mais devant:
VI.DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
c. AVORTEMENT PRECOCE
Ici les métrorragies sont plutôt rouges abondantes et caillotées ; les douleurs pelviennes sont
paroxystiques à type de contractions utérines.
Dosage qualitatif de β-HCG positif. Dégression rapide des taux de β-HCG à 48h d’intervalle.
Échographie: utérus vide, endomètre épais, visualisation d ‘échos intra utérins pouvant faire
évoquer une hématométrie .
Clinique : Aménorrhée métrorragies et douleurs pelviennes Ici les métrorragies et les douleurs
pelviennes sont minimes. Dosage qualitatif de β-HCG positif
Échographie: utérus vide, pas de masse latéro- utérine, pas d’épanchement intra- abdominal
La cinétique des BHCG montre une ascension rapide des taux (double toutes les 48 heures )
et visualisation d’un sac intra- utérin lorsque ce taux dépasse 1500 UI/ ml.
e. AUTRES
- L’appendicite Aigue.
MODALITES THERAPEUTIQUES,
1. BUTS
- Arrêter le saignement.
- Préserver la fertilité.
2. MOYENS
Sa morbidité est moindre par rapport à la laparotomie, elle diminue le taux d’adhérences, les
douleurs post opératoires et la durée d’hospitalisation.
2.1.2. TECHNIQUES
Elle peut être réalisée au bistouri, au laser ou électrocoagulation. La suture tubaire n’est pas
nécessaire.
La salpingotomie expose au risque d’échec par rétention trophoblastique (3 -4 %), ainsi qu’à
la récidive homolatérale.
La surveillance s’impose dans les suites de tout traitement conservateur par la surveillance
postopératoire de la décroissance du taux de βHCG plasmatique.
- Entre 15 et 35%, l’évolution est plutôt favorable, mais nécessite une surveillance
hebdomadaire du βHCG plasmatique jusqu’à négativation complète.
Par son tropisme aux cellules du trophoblaste, le MTX entraîne une destruction partielle mais
satisfaisante des cellules pour interrompre le signal hormonal endogène et provoquer la
guérison de la GEU.
Les effets indésirables: neutropénie, cytolyse hépatique, diarrhées. Ces effets sont
habituellement rapidement réversibles, mais imposent un bilan pré-thérapeutique.
- Un bilan hépatique
• Surveillance clinique :
Surveillance biologique
Dosage quantitatif de HCG J0, J4 et j7 puis hebdomadaire jusqu’à négativation complète Le
tableau suivant résume la planification du traitement médical par MTX de GEU
GS, Rhésus, RAI, NFS, Plaquettes, TP, TCA, Créatininémie, ASAT, ALAT Consultation Pré
Anesthésie
Elle impose donc la surveillance qui doit être répétée et prolongée jusqu’à normalisation des
paramètres cliniques, biologiques et échographiques.
- Obésité extrême
- Contre-indications à la cœlioscopie
Doit toujours être privilégiée, notamment s'il existe un désir de grossesse. L’existence d'une
trompe controlatérale pathologique doit également inciter à faire un traitement
conservateur.
Le traitement médical n’est autorisé en première intention qu’après avoir évalué un score de
gravité. Il est réservé aux GEU jeunes et/ou peu évolutives.
Parfois, ce traitement est proposé pour éviter une cœlioscopie difficile (obésité, risque
anesthésique, femme multi opérée ou ayant des adhérences multiples), ou dans certaines
formes particulières de GEU (après fécondation in vitro, GEU -interstitielle ou angulaire).
Le traitement médical est indiqué en deuxième intention c’est à dire après un échec d'un
traitement chirurgical conservateur (exemple : taux de HCG restant élevé après 48 heures de
la salpingotomie). Dans ce cas, une injection de méthotrexate peut permettre d'éliminer le
trophoblaste résiduel.
2.1. CONTRE INDICATIONS AU TRAITEMENT MEDICAL :
- Refus de la patiente
- Hb<10 g/dl
L’abstention thérapeutique peut être proposée si toutes les conditions suivantes sont réunies
- Absence d’hémopéritoine.
VIII.BIBLIOGRAPHIE