Prothèses Digestives Et Imagerie

33-018-A-10
Prothèses digestives et imagerie

B. Malgras, A. Dohan, R. Lo Dico, M. Boudiaf, M. Pocard, P. Soyer
L’utilisation des prothèses digestives s’est considérablement développée depuis les 20 dernières années.
Autrefois réservées aux patients métastatiques présentant des sténoses d’origine maligne, elles ont été
utilisées ensuite chez des patients traités à but curatif et dans des cas de sténoses bénignes. Grâce à
une amélioration des techniques de pose et des matériels prothétiques, la morbidité et la mortalité de
ces procédures ont été considérablement réduites et les taux de succès technique et clinique largement
augmentés. Toutefois, des études ont montré une absence de bénéfice clinique ou oncologique avec ces
prothèses digestives. Le but de cette étude est de faire une mise à jour sur les indications, les aspects
techniques et les complications des prothèses digestives, tout en soulignant le rôle majeur de l’imagerie
dans le dépistage éventuel de complications liées aux prothèses.
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Mots-clés : Prothèses digestives ; Imagerie ; Tomodensitométrie ; Complications iatrogènes
Plan développement des traitements néoadjuvants dans la pathologie

néoplasique et la réduction des taux de morbimortalité de ces pro-
■ Introduction 1 thèses, elles ont peu à peu été utilisées chez des patients traités à
but curatif et même dans des affections bénignes du tube digestif.
■ Généralités 1 D’autre part, les progrès techniques des matériels et de pose des
■ Prothèses œsophagiennes 2 prothèses digestives ont permis d’augmenter considérablement
Indications 2 leurs taux d’efficacité technique et clinique. Cependant, plusieurs
Différents types de prothèses œsophagiennes 2 études dont des essais prospectifs randomisés ont émis des doutes
Résultats 2 quant au bénéfice clinique et oncologique de ces prothèses diges-
Complications 3 tives. Le but de cette revue est donc de faire une mise à jour sur
Imagerie et prothèses œsophagiennes 3 les indications, les techniques de pose, les différents types de pro-
■ Prothèses gastroduodénales 3 thèses et leurs complications potentielles, tout en rappelant le rôle
Indications 4 prédominant de l’imagerie et plus particulièrement du scanner ou
Résultats 4 tomodensitométrie (TDM) dans leur dépistage.
Complications 4
Imagerie et prothèses gastroduodénales 5
■ Prothèses coliques 5 Généralités
Indications 5
Résultats 6 La pose d’une prothèse digestive est généralement réalisée sous
Complications 7 anesthésie générale après information du patient sur le rapport
Imagerie et prothèses coliques 7 bénéfices/risques de la procédure. Au niveau technique, le geste
■ Conclusion 8 est le plus souvent réalisé sous contrôle endoscopique et radio-
scopique. Le principe est tout d’abord de repérer la sténose, puis
d’en évaluer les caractéristiques morphologiques afin de choisir
la prothèse la plus adaptée. Ensuite, il faut opacifier et cathétéri-
ser la sténose avant de pouvoir insérer et larguer celle-ci. Enfin, il
Introduction faut en vérifier le bon positionnement et éliminer une complica-
tion immédiate. Afin d’éviter celles-ci, il convient de ne pas dilater
L’utilisation des prothèses dans le tube digestif s’est considé- la sténose avant la pose de la prothèse et de ne pas tenter de la
rablement développée depuis les années 1990, grâce notamment franchir immédiatement après avec l’endoscope.
à l’expérience acquise de l’utilisation de ces prothèses dans les Un large choix de prothèses (métalliques couvertes ou non,
pathologies hépato-bilio-pancréatiques. Initialement, seules les plastiques, avec différentes tailles et longueurs), de fils guides et de
sténoses malignes chez des patients en situation palliative ou cathéters d’opacification doit être disponible lors de la procédure
inopérables étaient traitées par des prothèses. Mais devant le afin de s’adapter à toutes les situations.
EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive 1

Volume 11 > n◦ 2 > juin 2016
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http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8527(16)64065-0
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33-018-A-10 Prothèses digestives et imagerie
Figure 1. Patient âgé de 57 ans qui a subi une

intervention Lewis-Santi pour un adénocarci-
nome T3 du cardia et a ensuite développé une
fistule.
A. Tomodensitométrie plan axial fistule (flèche)
entre la trachée et l’œsophage.
B. Tomodensitométrie plan axial pro-
thèse métallique œsophagienne. La prothèse
est correctement positionnée avec un bon
déploiement (flèche).
A B
Prothèses œsophagiennes
Les prothèses œsophagiennes sont devenues quasiment incon-
“ Point fort
tournables dans le traitement du cancer de l’œsophage avec
dysphagie puisque moins de 50 % des patients sont candidats Les PMAE sont le traitement de référence des cancers de
à une chirurgie d’exérèse [1] . Mais elles sont également de plus l’œsophage inopérables avec une dysphagie.
en plus utilisées dans les maladies bénignes, et plus particu-
lièrement dans les perforations notamment postopératoires du
fait de la morbimortalité importante de la chirurgie dans ces
situations [2] .
Différents types de prothèses œsophagiennes
Prothèses métalliques autoexpansibles
Indications
Les PMAE sont le traitement de référence de la dysphagie liée à
Sténoses malignes un cancer de l’œsophage inopérable. Elles peuvent être couvertes,
Actuellement, le traitement de la dysphagie chez des patients non couvertes ou partiellement couvertes. Les prothèses métal-
inopérables atteints d’un cancer de l’œsophage repose princi- liques couvertes traitent de façon rapide et efficace la dysphagie
palement sur la pose de prothèse métallique autoexpansible en nécessitant beaucoup moins de réinterventions pour récidive
(PMAE) [3] . de la dysphagie liée à une hyperplasie épithéliale que les prothèses
En cas de traitement à visée curative d’un cancer de l’œsophage, métalliques non couvertes [11] . De plus, l’hyperplasie épithéliale
la pose d’une prothèse au sein d’un traitement néoadjuvant avant rend impossible le plus souvent l’extraction de la prothèse [12] .
chirurgie d’exérèse reste débattue. En effet, le traitement de la Une étude randomisée a comparé les différents types de PMAE
dysphagie par prothèse ne suffit pas toujours à améliorer l’état dans les cancers œsogastriques inopérables (Polyflex® , Ultraflex® ,
nutritionnel des patients, est source d’une morbidité non négli- Niti-S® ) et a retrouvé que la prothèse Polyflex® était la moins satis-
geable et a un impact négatif sur le pronostic oncologique [4, 5] . faisante car elle était associée à plus de contraintes techniques et
à un taux plus élevé de migration [13] .
Sténoses bénignes Prothèses antireflux
Les sténoses bénignes œsophagiennes sont généralement
L’utilisation de ces prothèses semble efficace afin de réduire le
secondaires à l’ingestion d’un produit caustique, à une chirurgie
reflux gastroœsophagien lié à la pose de la prothèse, mais ces résul-
œsophagienne, à une radiothérapie ou à un reflux gastroœsopha-
tats encourageants doivent être confirmés dans des études de plus
gien (œsopaghite peptique) [6] .
grande envergure [14, 15] .
La pose d’une prothèse œsophagienne pour une sténose
bénigne ne s’envisage que pour des sténoses dites « réfractaires »,
c’est-à-dire avec une persistance de la dysphagie après au moins Prothèses biodégradables
cinq séances de dilatation endoscopique [7] . L’efficacité de ces pro- Ces prothèses biodégradables ne contiennent pas de métal
thèses est plus importante pour les sténoses bénignes longues comme les PMAE et n’interfèrent donc pas dans les programmes
(> 2 cm) et repose sur le principe d’une dilatation temporaire, de radiothérapie [16] .
progressive, prolongée et de grand diamètre. Ainsi, les prothèses La durée de vie de ces prothèses biodégradables est de six à huit
doivent être systématiquement enlevées après une période de semaines ; cela évite donc une procédure d’extraction de celles-ci,
temps donnée propre à chaque type de prothèse [8] . que ce soit après un traitement néoadjuvant avant une chirurgie
d’exérèse, une migration de la prothèse à la suite d’une réduction
Perforations tumorale ou la levée d’une sténose bénigne réfractaire [17, 18] .
La prothèse œsophagienne est un traitement de choix des Prothèses plastiques

fistules trachéo-broncho-œsophagiennes malignes puisqu’elles
permettent le plus souvent une fermeture complète de ces fistules, Les prothèses plastiques ont été utilisées dans le cancer de
améliorent les troubles respiratoires associés, la qualité de vie et l’œsophage à partir des années 2000, afin de réduire le risque
augmentent de façon significative la survie de ces patients [9] . d’incarcération de la prothèse lié à l’hyperplasie épithéliale.
Les prothèses sont également actuellement le traitement de
choix des perforations bénignes, et notamment des fistules anas-
tomotiques après chirurgie œsophagienne, avec un taux de succès
Résultats
aux alentours de 85 % dans un délai moyen de sept semaines Comparé aux autres modalités du traitement du cancer de
(Fig. 1) [2, 10] . l’œsophage inopérable, les PMAE restent le traitement palliatif de
2 EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive
Prothèses digestives et imagerie 33-018-A-10
choix de la dysphagie [3] . L’association d’une curiethérapie endoœ- Les hémorragies secondaires aux prothèses œsophagiennes sont
sophagienne à une prothèse semble être associée à moins de possiblement secondaires à une nécrose tumorale de la paroi
réinterventions et à une meilleure qualité de vie chez ces patients œsophagienne, surtout si elles sont situées au niveau ou juste au-
inopérables [3, 19] . dessus de la crosse aortique car, à ce niveau, l’artère sous-clavière
Toutefois, des récidives de la dysphagie ont été décrites dans gauche et la crosse aortique sont proches de la paroi postérieure
8 à 20 % des cas, nécessitant généralement des réinterventions de l’œsophage [27] (Tableau 1).
endoscopiques [20] .
En cas de sténose extrinsèque de l’œsophage, l’efficacité des
prothèses est généralement moins bonne que pour les lésions
intraluminales [21] .
“ Point fort
Le taux de réussite technique pour les prothèses couvertes de
l’œsophage thoracique et abdominal est aux alentours de 95 %, La migration des prothèses œsophagiennes est plus
avec un taux de mortalité généralement inférieur à 2 % [13, 22] . Les fréquente pour les sténoses bénignes et les prothèses plas-
prothèses de l’œsophage cervical sont généralement associées à tiques.
un risque plus élevé de perforation, d’inhalation, de migration
proximale et à une plus mauvaise tolérance. Cependant, certains
auteurs ont observé des taux de morbidité et de récidive de dys-
phagie similaires pour les prothèses œsophagiennes cervicales et
thoracoabdominales [23] .
Imagerie et prothèses œsophagiennes
Des cas de compression trachéale ont été décrits après pro- Actuellement, il n’y a pas d’obligation à avoir une confirma-
thèse œsophagienne, avec comme facteurs de risque une force tion radiologique par opacification (transit œso-gastro-duodénal)
radiale importante et un emplacement anatomique au-dessus de après pose d’une prothèse œsophagienne avant la reprise de
la carène [24] . l’alimentation. Toutefois, une radiographie de thorax 48 à
Le taux de succès technique des prothèses plastiques dans les 72 heures après peut permettre d’évaluer sa bonne expansion et
sténoses œsophagiennes bénignes est similaire à celui des sténoses l’absence de migration précoce.
œsophagiennes malignes, aux alentours de 95 % [7] . L’examen de référence afin de dépister d’éventuelles
L’amélioration de la dysphagie liée à une sténose bénigne est complications liées aux prothèses œsophagiennes est le scanner
souvent rapide grâce aux prothèses plastiques, mais cette efficacité ou la tomodensitométrie (TDM), habituellement réalisée avec
à long terme est plus faible (entre 6 et 40 % à 1 an), en particulier ingestion d’eau. L’utilisation de produit de contraste hydroso-
pour les sténoses anastomotiques [25] . luble par voie orale est limitée aux suspicions de perforation ou
Une méta-analyse a comparé les différents types de prothèses de collection extraluminale de l’œsophage [26] . En cas de doute
(métalliques couvertes et plastiques) dans les sténoses réfractaires sur une migration sur une radiographie de thorax, une TDM sans
bénignes et a retrouvé un taux de succès clinique plus important injection de produit de contraste est généralement réalisée en
pour les prothèses plastiques par rapport aux prothèses métal- premier puis des séquences avec injection de produit de contraste
liques (55 % versus 21 % ; p = 0,02), avec un suivi médian de iodé intraveineux et avec ingestion d’hydrosolubles sont réalisées
74 semaines. (Fig. 2). Cette migration peut être à l’origine d’une perforation
En cas de dysphagie associée à une fistule œsotrachéale, le œsophagienne, duodénale, voire pleurale [26, 31] .
taux de réussite technique des prothèses est compris entre 70 et L’utilisation du contrôle automatique de l’exposition et des
100 % [23] . reconstructions itératives est généralement recommandée afin de
minimiser les doses d’irradiation [32] .
Complications La perforation de l’œsophage peut se manifester sur la TDM
par la présence de bulles d’air autour de l’œsophage, un épan-
Les complications liées aux prothèses œsophagiennes peuvent chement liquidien dans le médiastin ou une fuite extraluminale
être précoces ou tardives selon qu’elles surviennent moins de du produit de contraste hydrosoluble. Lorsqu’une prothèse œso-
sept jours ou plus de sept jours après la pose de celle-ci [26] . Ces phagienne est bien en place, la perforation peut se traduire par la
complications comprennent le mauvais positionnement de la pro- présence de produit de contraste hyperdense au-delà de la paroi
thèse, l’hémorragie, la perforation œsophagienne, la compression de la prothèse ou par la saillie hors de la lumière œsophagienne
trachéale, la migration de la prothèse, la fracture de la prothèse, de l’extrémité distale de la prothèse [26] . Un épanchement pleu-
l’envahissement tumoral prothétique ou encore l’obstruction de ral gauche est souvent associé à une perforation œsophagienne
la prothèse par impaction alimentaire [27] . mais n’indique pas nécessairement celle-ci. Plus rarement, on peut
Le taux de morbidité précoce des prothèses œsophagiennes se observer un pneumomédiastin secondaire à une perforation œso-
situe aux alentours de 20 %, du fait de problèmes liés aux patients phagienne.
dans 14,6 % des cas (douleur dans 12 %, perforation dans 0,6 %, Une fracture de prothèse se traduit le plus souvent par la
hémorragie dans 0,6 % et mortalité dans 1,4 % des cas) ou de pro- présence à la TDM d’un affaissement de la prothèse avec une obs-
blèmes techniques dans 5 % des cas (malposition : 0,3 % ; défaut truction partielle ou complète de la lumière de l’œsophage [26] .
d’expansion/de déploiement : 3,9 %/0,8 % ; migration : 0,3 %).
La morbidité tardive peut être également liée aux patients
(reflux gastroœsophagien : 3,7 % ; dysphagie récurrente : 8,2 % ;
hémorragie : 3,9 %, perforation œsophagienne [± chronique avec
fistule] : 3,6 % ; mortalité à 30 jours : 7,4 %) ou aussi à des pro-
“ Point fort
blèmes techniques (obstruction prothétique : 11,3 % ; migration
de la prothèse : 7 %) [28] . La TDM est l’examen de choix afin de rechercher une
La migration des prothèses œsophagiennes est plus fréquente complication après pose de prothèse œsophagienne.
lorsque les prothèses sont situées dans la partie proximale ou dis-
tale de l’œsophage, lorsque l’indication est une sténose peptique,
et pour les prothèses plastiques du fait de leur forme cylindrique
et de leur couverture lisse réduisant l’hyperplasie épithéliale (res-
pectivement de 29 % pour les prothèses plastiques, 3 % pour les Prothèses gastroduodénales
prothèses métalliques partiellement couvertes et 12 % pour les
prothèses métalliques totalement couvertes) [29] . Le traitement palliatif des sténoses gastroduodénales reposait
Enfin, la force d’expansion radiale exercée par les prothèses jusqu’en 1990 sur la chirurgie de dérivation qui était associée à une
plastiques est plus importante que celle des prothèses métalliques morbimortalité élevée (respectivement 30 % et 15 %). Dès lors, les
pouvant entraîner une gêne fonctionnelle, et favoriser les risques prothèses gastroduodénales se sont imposées comme une alterna-
de migration et de perforation [30] . tive fiable à la chirurgie de dérivation en situation palliative [33] .

Tableau 1.
Prothèses œsophagiennes : indications, résultats, complications.
Indications Résultats Complications
Prothèses œsophagiennes Succès technique : 95 % Malposition, perforation, hémorragie, compression
Mortalité : 2 % trachéale, migration, obstruction, RGO, douleur
Morbidité : 20 %
Métalliques : Dysphagie sur cancer Migration
- couvertes Perforations malignes Obstruction / incarcération
- non couvertes
Plastiques Sténoses bénignes réfractaires Migration
Perforations bénignes
RGO : reflux gastroœsophagien.
A B C
Figure 2. Patiente âgée de 53 ans avec carcinome épidermoïde non résécable du tiers inférieur de l’œsophage. Pose d’une prothèse endoluminale et
chimiothérapie systémique.
A. Prothèse œsophagienne à la tomodensitométrie, plan axial. La prothèse est correctement positionnée avec un bon déploiement (flèche, tête de flèche).
B. Tomodensitométrie, plan coronal. Prothèse œsophagienne (flèches).
C. Prothèse œsophagienne métallique à la tomodensitométrie, plan sagittal. La prothèse (flèches) est correctement positionnée avec un bon déploiement.
Indications
Sténoses malignes “ Point fort
Lorsqu’une chirurgie à but curatif n’est pas réalisable, les PMAE
sont le traitement de référence des sténoses malignes gastroduo- L’indication la plus fréquente de prothèse gastroduodénale
dénales (Fig. 3) du fait de leur délai d’action rapide, d’un taux de est le cancer du pancréas localement évolué.
morbidité plus faible, d’une durée d’hospitalisation plus courte
et d’un moindre coût par rapport à une chirurgie palliative [34–36] .
L’indication la plus fréquente de pose d’une prothèse gastroduo-
dénale est l’obstruction duodénale secondaire à un cancer du
pancréas localement avancé [37] , mais elles peuvent également être Résultats
utilisées pour d’autres sténoses gastroduodénales malignes extrin- Le taux de succès technique des prothèses gastroduodénales est
sèques [38] . d’environ 94 % et le taux de succès clinique (défini par la levée des
Les contre-indications de la pose de PMAE pour des sté- symptômes obstructifs et la reprise d’une alimentation orale) est
noses malignes gastroduodénales sont les sténoses multiples, une d’environ 84 % [37, 40] . L’amélioration clinique est rapide puisque
impossibilité de l’abord endoscopique (en cas de carcinose périto- 60 à 90 % des patients peuvent reprendre une alimentation solide
néale ou d’antécédent de chirurgie gastroduodénale), la présence dès le lendemain de la pose de la prothèse [37, 40] . Cette amélio-
d’un saignement gastroduodénal important, une suspicion de per- ration clinique est durable dans le temps puisque 90 à 100 %
foration gastroduodénale ou une instabilité hémodynamique [38] . des patients s’alimentent normalement de façon solide trois à six
Aussi, lorsqu’un ictère obstructif est associé à une sténose gas- mois après la pose de la prothèse, avec une durée médiane de
troduodénale maligne, un drainage biliaire doit être effectué (par perméabilité de la prothèse de 219 jours [40, 41] .
voie endoscopique ou radiologique) avant la pose de la prothèse Toutefois, une récidive des symptômes obstructifs avec nécessité
duodénale [39] . de nouvelles procédures endoscopiques a été plus fréquemment
observée avec les prothèses qu’avec une chirurgie palliative,
Sténoses bénignes lorsque la survie est prolongée [42] .
Peu de données sont disponibles dans la littérature concernant
l’utilisation des prothèses, notamment les PMAE dans les sténoses Complications
gastroduodénales bénignes, mais l’utilisation de prothèses biodé-
gradables ou extractibles constituerait une bonne alternative à un Le taux de morbidité associé aux prothèses gastroduodé-
geste chirurgical [34] . nales se situe entre 11 et 43 % [41] . Les complications sont
A B C
Figure 3. Patiente âgée de 56 ans avec adénocarcinome gastroduodénal non résécable.
A. Prothèse métallique à la tomodensitométrie, plan axial (flèches). La prothèse est correctement positionnée avec un bon déploiement.
B. Tomodensitométrie, plan oblique, qui confirme le bon déploiement (flèches).
C. Reconstruction en 3D qui confirme le bon positionnement et le déploiement optimal.
Tableau 2.
Prothèses gastroduodénales : indications, résultats, complications.
Prothèses gastroduodénales Succès technique : 94 % Malposition, perforation, hémorragie,
Succès clinique : 84 % obstruction, migration, obstruction biliaire
Morbidité : 11–43 %
Métalliques : Sténose sur cancer gastroduodénal Migration
- couvertes ou pancréas Obstruction/incarcération
- non couvertes
Plastiques/biodégradables ± Sténoses bénignes Migration
représentées par la malposition, la migration, la fracture évidence d’une fuite de produit de contraste hydrosoluble hors
ou l’obstruction de la prothèse (tumorale ou alimentaire), de la lumière digestive affirme de manière spécifique le diagnos-
l’obstruction des voies biliaires (en cas de prothèse cou- tic de perforation duodénale, tout comme la mise en évidence de
verte notamment), la perforation gastroduodénale ou encore la saillie de l’extrémité distale de la prothèse hors de la lumière
l’hémorragie [43] . Le taux de migration des prothèses est plus élevé digestive.
si elles sont couvertes et peut atteindre jusqu’à 25 %, nécessitant La fistule liée à une prothèse gastroduodénale peut se manifester
alors leur retrait si possible par voie endoscopique afin d’éviter une par la présence de produit de contraste hyperdense localisé au-delà
perforation digestive [40] . Le taux d’obstruction prothétique est lui de la paroi prothétique.
maximal avec les prothèses non couvertes et se situe aux alentours La fracture d’une prothèse gastroduodénale se traduit le plus
de 15 % ; le traitement peut consister à insérer une seconde pro- souvent, comme pour les prothèses œsophagiennes, par un affais-
thèse dans la première [40, 44] . Les facteurs de risque d’obstruction sement de celle-ci et une obstruction partielle ou totale de la
prothétique sont le caractère non couvert de la prothèse, l’absence lumière gastroduodénale [26] .
de chimiothérapie, le traitement d’une sténose anastomotique Enfin, la TDM peut s’avérer très utile afin de trouver l’étiologie
(gastrojéjunale/duodénale) [45] . Les perforations liées à la pose d’un saignement duodénal après la pose d’une prothèse duodé-
d’une prothèse gastroduodénale sont assez rares, avec comme fac- nale [46] (Fig. 4).
teurs de risque : une dilatation préalable à la pose de la prothèse,
une tentative de franchissement de la sténose avec l’endoscope,
l’utilisation d’un fil guide rigide, un traitement associé par cortico-
thérapie et/ou chimiothérapie, et/ou radiothérapie [43] (Tableau 2).
Prothèses coliques
En cas de cancer colique en occlusion, la chirurgie reste le
traitement de référence mais est associée à une morbimortalité
Imagerie et prothèses gastroduodénales importante (respectivement 40–60 %, 8–20 %) [47] et une altération
Comme pour les prothèses œsophagiennes, l’examen de réfé- de la qualité de vie avec près de 40 à 60 % de colostomies défini-
rence afin d’évaluer les prothèses gastroduodénales est le scanner tives [48] . Ainsi, depuis les années 1990, les prothèses coliques ont
multidétecteur ou la tomodensitométrie. Celle-ci est générale- été proposées dans le traitement des sténoses coliques malignes
ment effectuée avec ingestion d’eau, et parfois avec ingestion de chez des patients en situation palliative, puis en situation curative
produit de contraste hydrosoluble afin de dépister une perforation avant une chirurgie d’exérèse ou bridge to surgery [49] .
gastroduodénale, une fistule gastroduodénale ou une collection
extradigestive [26] .
La perforation liée à la pose d’une prothèse duodénale peut se Indications
manifester sur la TDM selon le site de perforation, soit par des
Sténoses coliques malignes
bulles d’air rétropéritonéales, soit par la présence d’air libre en
intrapéritonéal. Toutefois, la perforation peut parfois se mani- Situation palliative
fester de façon plus frustre avec la présence à la TDM de bulles Lorsque l’espérance de vie est courte, les prothèses coliques per-
d’air à proximité de l’extrémité distale de la prothèse. La mise en mettent de lever l’occlusion en évitant une chirurgie palliative

Figure 4. Patiente âgée de 70 ans avec adéno-

carcinome sur la tête du pancréas non résécable,
responsable d’une dilatation importante du
duodénum. Traitement palliatif avec prothèse
métallique autoexpansible non couverte.
A. Tomodensitométrie, plan axial, pro-
thèse métallique (flèche) dans le duodénum. La
prothèse est correctement positionnée avec un
bon déploiement.
B. Tomodensitométrie, 17 jours après la pose de
la prothèse, à cause de l’extravasation du produit
de contraste iodé (hématémèse) (flèche) partant
de la branche droite de l’artère hépatique, signe
que l’artère a été touchée lors de la pose de la
prothèse.
A B
Figure 5. Patient âgé de 61 ans avec adéno-

carcinome T4 du côlon gauche présentant une
obstruction aiguë du côlon.
A. Prothèse métallique à la tomodensitométrie
(flèche), plan axial, dans le côlon gauche. La pro-
thèse est correctement positionnée, l’obstruction
est levée.
B. Tomodensitométrie, plan axial, après chimio-
thérapie systémique et extraction de la prothèse,
qui montre la disparition complète de la tumeur
(flèche).
A B
avec généralement une colostomie définitive, assurant donc une prothèses couvertes ou biodégradables (facilement extractibles)
meilleure qualité de vie. Si l’espérance de vie est plus longue avec dans les sténoses anastomotiques semble être un élément promet-
réalisation d’une chimiothérapie prolongée, les prothèses sont teur [57] .
généralement associées à un taux de morbidité plus faible, un
délai avant une première cure de chimiothérapie plus court, une
meilleure qualité de vie et une survie comparable [50, 51] . Cepen-
dant, elles exposent à un risque accru de perforation lorsqu’une
chimiothérapie à base de bévacizumab est utilisée [51] .
“ Point fort
Situation curative La pose d’une prothèse colique pour un cancer en situa-
Lorsque le traitement est à visée curative, les prothèses peuvent tion palliative avec une espérance de vie limitée permet
être utilisées afin de lever l’occlusion dans un premier temps et d’améliorer la qualité de vie.
permettre une chirurgie carcinologique dite « élective » huit à dix
jours après (Fig. 5). Cette stratégie prothèse-chirurgie est d’ailleurs
maintenant validée dans le processus NICE (National Institute for
Health and Clinical Excellence) [47, 52, 53] .
Résultats
Sténoses coliques malignes extrinsèques
La pose d’une prothèse colique en présence d’une sténose Le succès technique est défini comme la pose réussie de la pro-
d’origine extrinsèque (tumeur locorégionale avancée ou carci- thèse à travers la sténose colique et se situe aux alentours de
nose péritonéale) n’est généralement pas indiquée du fait d’un 90 % [44, 50, 58] . L’échec technique est le plus souvent en relation
taux d’échec clinique élevé (aux alentours de 60 %) en raison des avec une difficulté à passer le fil guide au travers de la sté-
caractéristiques de ces sténoses qui sont souvent longues et mul- nose, notamment en cas de lésions coliques angulaires/tortueuses,
tiples [54] . Seules les sténoses coliques transverses en lien avec une d’une mauvaise préparation colique, d’un péristaltisme colique
tumeur gastrique semblent être une bonne indication de prothèse intense ou de sténoses coliques très serrées [50, 59, 60] .
colique du fait d’un taux de réussite clinique supérieur (environ Le succès clinique est défini par la levée des symptômes occlusifs
80 %) [55] . avec une décompression colique satisfaisante obtenue dans les
72 heures après la pose de la prothèse et est observé dans près de
Sténoses coliques bénignes 80 % des cas [50, 58] .
La pose de prothèses coliques pour des sténoses coliques
bénignes ne se conçoit que pour des sténoses serrées récidivantes
Sténoses coliques malignes
après des séances de dilatation répétées chez des patients inopé-
rables ou refusant la chirurgie [56] . Du fait d’une morbidité élevée Situation palliative
et d’une efficacité réduite, la pose de prothèses coliques en cas de Deux essais randomisés contrôlés ont retrouvé un taux de
sténoses diverticulaires, liées à une maladie de Crohn ou radio- colostomie plus bas, une meilleure qualité de vie et une durée
induites, n’est pas recommandée [57] . Toutefois, l’utilisation de d’hospitalisation plus courte lorsqu’une prothèse colique était
utilisée pour traiter une sténose colique maligne en situation

palliative par rapport à une chirurgie [61, 62] . Un troisième essai
contrôlé randomisé a été arrêté précocement pour des raisons de
sécurité du fait d’un taux de perforation colique anormalement
élevé dans le groupe prothèses, notamment avec des perfora-
tions coliques tardives (> 1 mois après la pose de prothèse) chez
les patients traités par une chimiothérapie à base de bévacizu-
mab [51, 63] . Les analyses du rapport coût/bénéfice sont plutôt en
faveur des prothèses par rapport à la chirurgie en lien avec une
durée d’hospitalisation plus courte et une morbidité plus faible ;
la réduction des coûts se situe aux alentours de 20 % en faveur des
prothèses [50, 58, 64] .
Situation curative
Un essai randomisé et deux méta-analyses ont retrouvé des
bénéfices en faveur de la stratégie prothèse puis chirurgie par rap- Figure 6. Patient âgé de 66 ans avec prothèse métallique pour traiter
port au « tout chirurgical », avec un taux plus haut de chirurgie un adénocarcinome T4 du côlon gauche. Tomodensitométrie, plan axial,
en un temps, moins de colostomies définitives, une tendance à quatre mois après pose de la prothèse, qui montre une croissance tumo-
une morbidité plus faible (moins de pertes sanguines, moins de rale (tête de flèche) intraluminale. Bon déploiement de la prothèse (flèche)
fistules anastomotiques et d’abcès de paroi), et une survie glo- et absence de migration.
bale et sans récidive équivalentes [47, 65, 66] . Toutefois, deux essais
prospectifs contrôlés randomisés ont été arrêtés prématurément
pour des raisons de sécurité en lien avec un taux élevé de perfo- de la sténose avec l’endoscope ou le fil guide avant la pose de la
rations coliques dans le premier essai et à une surmorbidité dans prothèse, la maladie diverticulaire ou une ischémie de la paroi
le deuxième essai [67, 68] . Le risque de dissémination métastatique colique [57, 75, 82] .
associé aux prothèses coliques semble être supérieur à celui de la Le type et la taille des prothèses coliques doivent être adaptés à
chirurgie du fait d’un surrisque de perforations, d’un taux de sur- la taille de la sténose afin d’éviter l’incarcération de la prothèse.
vie globale et sans récidive plus faible, d’un taux plus élevé de La migration de la prothèse est observée dans près de 11 % des
récidives locales et d’engainement périnerveux, d’un relargage de cas, le plus souvent du côté distal de la sténose avec une expul-
cellules tumorales circulantes et de la découverte dans près de 30 % sion par les voies naturelles. En cas de symptômes associés à une
des cas de microperforations sur les pièces de colectomie après pro- migration prothétique, celle-ci doit être extraite si possible par
thèse pouvant être à l’origine d’une carcinose péritonéale [69–74] . voie endoscopique [50, 64] . Les facteurs de risque de migration sont
la régression tumorale (chimiothérapie, radiothérapie ou théra-
Sténoses coliques bénignes pie locale par laser), le caractère partiel, bénin ou extrinsèque de
l’obstruction colique, un diamètre ou une longueur de la prothèse
Malgré un taux de réussite technique élevé (entre 90 et 100 %),
insuffisants, une angulation du côlon, la localisation dans le côlon
le taux de succès clinique est faible, et ce quel que soit le type de
gauche et le caractère couvert de la prothèse [60, 77, 80] .
prothèse colique utilisé (totalement/partiellement couvertes, non
L’obstruction de la prothèse se produit dans près de 10 % des cas,
couvertes), avec une morbidité notamment tardive élevée [57] .
le plus souvent liée à la prolifération tumorale, notamment chez
les patients traités en situation palliative (Fig. 6) ; moins souvent,
l’obstruction est secondaire à un prolapsus muqueux de la tumeur,
“ Point fort une fracture de la prothèse ou une impaction fécale [50, 75, 76, 82] .
L’obstruction prothétique peut être traitée par laser, chirurgie ou
par une deuxième prothèse dans la première si elle est liée à
L’utilisation de prothèses coliques pour des sténoses une prolifération tumorale, ou enfin par désobstruction médicale
bénignes reste controversée du fait d’un taux de succès ou endoscopique si l’obstruction est en lien avec une impaction
clinique faible et d’une morbidité élevée. fécale [44, 76] . La prévention de celle-ci repose sur un régime alimen-
taire pauvre en résidu et plus ou moins sur un traitement par des
laxatifs osmotiques (Tableau 3).
Complications
Imagerie et prothèses coliques
Les prothèses coliques sont associées à un faible taux de morta-
lité situé aux alentours de 1 % [75, 76] . La TDM avec lavement à l’eau a supplanté le lavement opaque
La morbidité liée aux prothèses coliques peut être précoce (per- et est devenue l’examen de référence afin d’évaluer le degré,
foration, hémorragie, mauvais positionnement de la prothèse) ou la nature et la longueur d’une sténose colique avant la pose
tardive (migration de la prothèse, obstruction prothétique, éro- d’une prothèse. Elle permet aussi d’écarter une perforation colique
sion et/ou fistulisation de la paroi colique) [60, 77] . contre-indiquant la pose de la prothèse [83] . Après la pose de la
Les facteurs de risque de complications liés aux prothèses sont prothèse, une radiographie de l’abdomen (abdomen sans prépa-
le sexe masculin, un diamètre prothétique inférieur ou égal à ration) de face doit être généralement réalisée afin de s’assurer du
22 mm, une obstruction complète du côlon (sténose infranchis- bon positionnement et de la bonne expansion de celle-ci. Dans
sable), le caractère extrinsèque ou proximal (côlon droit) de la le cas d’une expansion initialement incomplète de la prothèse,
sténose, les antécédents de radiothérapie, une chimiothérapie la radiographie peut être répétée les jours suivants afin de sur-
prolongée (bévacizumab), la faible expérience de l’endoscopiste veiller son expansion complète. Cette radiographie peut servir de
et la dilatation préalable de la sténose avant la mise en place de la référence à titre comparatif en cas de doute sur une migration
prothèse [54, 78, 79] . ultérieure de la prothèse [82] .
L’hémorragie s’observe dans 0 à 5 % des cas. Elle est liée au sai- La TDM est utile aussi afin de dépister d’éventuelles
gnement de la tumeur la plupart du temps et s’arrête généralement complications liées à la pose d’une prothèse. L’utilisation d’un
spontanément sans traitement spécifique [60, 80, 81] . lavement aux hydrosolubles peut permettre de mettre en évi-
La perforation colique est une complication relativement rare dence une perforation colique chez des patients présentant des
(environ 5 % des cas) mais grave, avec un taux de mortalité situé signes cliniques évocateurs [26] . La TDM peut montrer alors un
aux alentours de 10 % [50, 75] . Les facteurs de risque de perforation niveau liquidien dans le péritoine et/ou une collection périco-
liés à la prothèse sont la dilatation préalable de la sténose, un lar- lique. Celle-ci peut d’ailleurs être traitée par drainage percutané
gage incomplet de la prothèse, les tentatives itératives de passage radiologique.

Tableau 3.
Prothèses coliques : indications, résultats, complications.
Prothèses coliques Succès technique : 90 % Malposition, perforation+, hémorragie,
Succès clinique : 80 % obstruction, migration
Morbidité : 25–30 %
Mortalité : 1 %
Métalliques : Sténose sur cancer colique Migration
- couvertes Obstruction/incarcération
- non couvertes
Plastiques/biodégradables Sténoses bénignes réfractaires Migration
non diverticulaires/maladies
de Crohn/radiques
La présence d’une dilatation importante du côlon après la pose

d’une prothèse colique doit faire évoquer une ischémie de sa paroi Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts
visible à la TDM sous la forme d’œdèmes de celle-ci [82] . en relation avec cet article.
L’apparition de symptômes occlusifs après la pose d’une pro-
thèse colique doit faire suspecter une obstruction de celle-ci. La
TDM peut en faire le diagnostic et préciser également la nature Références
de l’obstruction, à savoir une prolifération/progression tumorale,
une impaction fécale ou une migration de la prothèse. [1] Mariette C, Piessen G, Triboulet J-P. Therapeutic strategies in oeso-
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ment des sténoses digestives bénignes ou malignes. L’amélioration 2014;(10):CD005048.
des techniques de pose et des matériaux a permis de réduire la [4] Adler DG, Fang J, Wong R, Wills J, Hilden K. Placement of Polyflex
morbimortalité liée à cette technique et à en préciser les indica- stents in patients with locally advanced esophageal cancer is safe and
tions. La pose d’une prothèse digestive en cas de sténose maligne improves dysphagia during neoadjuvant therapy. Gastrointest Endosc
doit être systématiquement discutée en réunion de concertation 2009;70:614–9.
pluridisciplinaire afin de définir sa place au sein d’un traite- [5] Mariette C, Gronnier C, Duhamel A, Mabrut J-Y, Bail J-P, Carrere
ment le plus souvent multimodal. En effet, son impact sur le N, et al. Self-expanding covered metallic stent as a bridge to surgery
plan oncologique est source de débats, notamment en cas de in esophageal cancer: impact on oncologic outcomes. J Am Coll Surg
perforation digestive. Aussi, la faible efficacité et la morbidité rela- 2015;220:287–96.
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cations. Enfin, l’imagerie, et plus particulièrement la TDM, joue [7] Siersema PD. Stenting for benign esophageal strictures. Endoscopy
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de complications liée aux prothèses digestives. [8] Thomas T, Abrams KR, Subramanian V, Mannath J, Ragunath K.
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cer de l’œsophage. [11] Vakil N, Morris AI, Marcon N, Segalin A, Peracchia A, Bethge N,
• Les complications liées à la pose d’une prothèse et al. A prospective, randomized, controlled trial of covered expandable
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œsophagienne sont la pose incorrecte de la prothèse, gastroesophageal junction. Am J Gastroenterol 2001;96:1791–6.
l’hémorragie, la perforation, la compression de la trachée, [12] Mayoral W, Fleischer D, Salcedo J, Roy P, Al-Kawas F, Benjamin S.
la migration de la prothèse, la fracture, la croissance tumo- Nonmalignant obstruction is a common problem with metal stents in the
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• L’innocuité oncologique des PMAE reste incertaine et 2008;103:304–12.
donc un sujet de préoccupation. [14] Power C, Byrne PJ, Lim K, Ravi N, Moore J, Fitzgerald T, et al.
• La pose d’une prothèse colique est généralement consi- Superiority of anti-reflux stent compared with conventional stents in
dérée comme étant une intervention à risque faible. the palliative management of patients with cancer of the lower esopha-
• Les sténoses bénignes sont de plus en plus souvent trai- gus and esophago-gastric junction: results of a randomized clinical trial.
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tées avec des prothèses, même si le taux faible d’efficacité [15] Wenger U, Johnsson E, Arnelo U, Lundell L, Lagergren J. An antireflux
et le taux élevé de morbidité réduisent leur utilisation. stent versus conventional stents for palliation of distal esophageal or car-
• L’imagerie par TDM est fondamentale dans la planifi- dia cancer: a randomized clinical study. Surg Endosc 2006;20:1675–80.
cation, l’évaluation et la recherche de complications liées [16] Li XA, Chibani O, Greenwald B, Suntharalingam M. Radiotherapy dose
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B. Malgras ([email protected]).
Service de chirurgie digestive et cancérologique, Hôpital Lariboisière, AP–HP, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
Unité Inserm U965-CART, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
A. Dohan.
Service d’imagerie abdominale et interventionnelle, Hôpital Lariboisière, AP–HP, 2 rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
Université Diderot, Paris 7, Sorbonne-Paris-Cité, 10, avenue de Verdun, 75010 Paris, France.
R. Lo Dico.
M. Boudiaf.
M. Pocard.
P. Soyer.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Malgras B, Dohan A, Lo Dico R, Boudiaf M, Pocard M, Soyer P. Prothèses digestives et imagerie.
EMC - Radiologie et imagerie médicale - abdominale - digestive 2016;11(2):1-10 [Article 33-018-A-10].
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Plan développement des traitements néoadjuvants dans la pathologie

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