CERFA

N° 16212*01

Demande d’autorisation d’instruction dans la famille

Année scolaire 2022/2023

1 Qu’est-ce que l’instruction et pour lesquels les résultats du contrôle pédagogique

dans la famille ? ont été jugés suffisants bénéficient d’une autorisation
d’instruction dans la famille de plein droit au titre
L’instruction est obligatoire pour tous les enfants
des années scolaires 2022-2023 et 2023-2024[1].
de 3 à 16 ans. Elle est donnée dans Si vous êtes concerné, reportez-vous au formulaire
les établissements d’enseignement publics ou privés. Cerfa n° 16213 et à sa notice.
Elle peut exceptionnellement être dispensée dans La signature de la demande d’autorisation de plein
la famille par les parents, par l’un d’entre eux droit par un seul des deux titulaires de l’autorité
ou par toute personne de leur choix, sur autorisation parentale est suffisante.
préalable du directeur des services départementaux
de l’éducation nationale (DASEN).
4 Comment faire une demande
2 Qui peut faire une demande d’autorisation d’instruction
d’autorisation d’instruction dans la famille ?
dans la famille ? La demande d’autorisation d’instruction dans
Vous pouvez faire une demande d’autorisation la famille se fait selon les étapes suivantes :
d’instruction dans la famille si vous êtes titulaire • Vous remplissez et signez le formulaire
de l’autorité parentale de l’enfant. Cerfa n° 16212 de demande d’autorisation
d’instruction dans la famille.
3 Pour quels motifs pouvez-vous La première demande d’autorisation
d’instruction dans la famille requise par l’article L. 131-5
solliciter une demande d’autorisation
doit être signée par les deux titulaires de l’autorité
d’instruction dans la famille ? parentale. En revanche, si votre enfant était
Vous pouvez demander l’autorisation d’instruire déjà instruit dans la famille l’année précédente,
votre enfant dans la famille pour les motifs suivants : la signature de la demande d’autorisation par un seul
1a. L’état de santé de l’enfant des deux titulaires de l’autorité parentale est suffisante.
1b. La situation de handicap de l’enfant • Vous rassemblez les documents justificatifs.
2a. La pratique d’activités sportives intensives • Vous envoyez votre dossier (formulaire
de l’enfant et documents justificatifs) par courrier à la Direction
2b. La pratique d’activités artistiques intensives des services départementaux de l’éducation
de l’enfant nationale (DSDEN) du lieu de résidence de l’enfant.
3a. L’itinérance de la famille en France  • La DSDEN accuse réception de votre demande
3b. L’éloignement géographique de tout en indiquant, le cas échéant, les documents
établissement scolaire public manquants à fournir.
4. L’existence d’une situation propre à l’enfant • Après réception de votre dossier complet,
motivant le projet éducatif vous recevrez une réponse de la DSDEN
dans un délai maximum de deux mois.
Par dérogation, les enfants régulièrement instruits
Passé ce délai et en l’absence de réponse
dans la famille au cours de l’année 2021-2022
de la DSDEN, votre demande est acceptée.
[1]  En application du IV de l’article 49 de la loi n° 2021-1109 du 24 août 2021 confortant le respect des principes de la République.

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5 Quels documents justificatifs devez-vous joindre à votre demande ?
→→ Dans tous les cas Exemple de justificatif de domicile : quittances
• Documents justifiant de l’identité de l’enfant : de loyer, factures d’eau, de gaz, d’électricité,
––copie lisible de la carte nationale d’identité de téléphone, etc.
(recto/verso) ou du passeport en cours de validité ; Si le titulaire de l’autorité parentale n’a pas
––copie lisible du livret de famille ou de l’extrait de justificatif à son nom :
d’acte de naissance. ––copie lisible de la carte d’identité (recto/
• Documents justifiant de l’identité des titulaires verso) ou du passeport en cours de validité
de l’autorité parentale : de l’hébergeant ;
––pour chaque personne responsable : copie ––lettre originale de l’hébergeant signée certifiant que
lisible de la carte nationale d’identité (recto/verso) le titulaire de l’autorité parentale habite chez lui ;
ou du passeport en cours de validité. ––justificatif de domicile au nom de l’hébergeant
• Dans le cas où les personnes titulaires de l’autorité de moins d’un an.
parentale ne sont pas ses parents : • Document justifiant de l’identité de la personne
––copie du document attestant qu’elles sont chargée d’instruire l’enfant lorsque cette dernière
titulaires de l’autorité parentale. n’est pas un des titulaires de l’autorité parentale :
• Document de moins d’un an justifiant du domicile ––copie lisible de la carte nationale d’identité
de chaque titulaire de l’autorité parentale. (recto/verso) ou du passeport en cours de validité.

→→ Selon le motif de la demande

Motifs Documents à joindre
• Un certificat médical de moins d’un an sous pli fermé attestant de la pathologie
1a.  État de santé de l’enfant
de l’enfant.
• Le certificat médical prévu par l’article R. 146-26 du code de l’action sociale
et des familles (Cerfa n° 15695)
1b.  Situation de handicap
ou
de l’enfant
• Les décisions relatives à l’instruction de l’enfant de la commission des droits
et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH).
2a.  Pratique d’activités • Une attestation d’inscription auprès d’un organisme sportif ou artistique
sportives intensives et
• Une présentation de l’organisation du temps de l’enfant, de ses engagements
2b.  Pratique d’activités et de ses contraintes établissant qu’il ne peut fréquenter assidûment
artistiques intensives un établissement d’enseignement public ou privé.
• Toutes pièces utiles justifiant de l’impossibilité pour l’enfant de fréquenter
3a.  Itinérance de la famille
assidûment un établissement d’enseignement public ou privé en raison
en France
de l’itinérance de la famille en France.
3b. Éloignement
• Toutes pièces utiles établissant l’éloignement géographique de tout
géographique de tout
établissement scolaire public.
établissement scolaire public
• Une présentation écrite du projet éducatif comportant les éléments essentiels
de l’enseignement et de la pédagogie adaptés aux capacités et au rythme
d’apprentissage de l’enfant, à savoir notamment :
––une description de la démarche et des méthodes pédagogiques
mises en œuvre pour permettre à l’enfant d’acquérir les connaissances
et les compétences dans chaque domaine de formation du socle commun
de connaissances, de compétences et de culture ;
––les ressources et supports éducatifs utilisés ;
––l’organisation du temps de l’enfant (rythme et durée des activités) ;
4.  Existence d’une situation
––le cas échéant, l’identité de tout organisme d’enseignement à distance participant
propre à l’enfant motivant
aux apprentissages de l’enfant et une description de la teneur de sa contribution ;
le projet éducatif
• Toutes pièces utiles justifiant de la disponibilité de la ou des personnes chargées
d’instruire l’enfant ;
• Une copie du diplôme du baccalauréat ou de son équivalent de la personne
chargée d’instruire l’enfant ;
• Une déclaration sur l’honneur de la ou des personnes chargées d’instruire
l’enfant d’assurer cette instruction majoritairement en langue française (cf. annexe
Cerfa 16212, modèle de déclaration sur l’honneur d’instruire majoritairement
en langue française dans le cadre d’une demande d’autorisation d’instruction
dans la famille disponible sur le site service-public).

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 Dans ce cas, vous devez joindre
6 Quand et à qui devez-vous
les documents supplémentaires suivants
déposer votre demande ? à votre dossier :
––l’avis circonstancié du directeur
6.1 Cas général de l’établissement d’enseignement public
ou privé dans lequel est inscrit l’enfant
Vous devez déposer le dossier complet (formulaire
sur le projet d’instruction dans la famille ;
rempli, daté, signé et les documents justificatifs)
––tout document utile de nature à établir
auprès de la DSDEN du département de résidence
que l’intégrité physique ou morale de l’enfant
de l’enfant.
est menacée.
Pour la rentrée scolaire 2022, vous devez déposer
votre dossier entre le 1er mars et le 31 mai 2022.

6.2 Cas particuliers 7 Quelle est la durée

Vous pouvez déposer une demande d’autorisation d’une autorisation d’instruction
à tout moment de l’année auprès de la DSDEN : dans la famille ?
• Premier cas particulier : motifs tenant
à l’état de santé de l’enfant, à son handicap 7.1 Cas général
ou à son éloignement géographique de tout
L’autorisation est accordée pour la durée
établissement scolaire public apparus
de l’année scolaire.
postérieurement au calendrier de dépôt
En conséquence, vous devez déposer chaque
des demandes.
année une demande d’autorisation d’instruction
Dans ce cas, vous devez joindre tout élément
dans la famille auprès de la DSDEN du lieu
justifiant que le motif de la demande est
de résidence de l’enfant.
apparu postérieurement au calendrier de dépôt
des demandes (1er mars au 31 mai 2022).
• Deuxième cas particulier : lorsqu’après 7.2 Cas particulier
concertation avec le directeur de l’établissement L’autorisation peut être accordée pour une durée
d’enseignement public ou privé dans lequel est maximale de trois années scolaires lorsque
inscrit l’enfant, il est établi que l’intégrité physique la demande est motivée par l’état de santé
ou morale de l’enfant est menacée. de l’enfant ou son handicap.

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 Professions et catégories socio-professionnelles
CODE LIBELLÉ
AGRICULTEURS EXPLOITANTS
10 Agriculteurs exploitants
ARTISANS, COMMERÇANTS ET CHEFS D’ENTREPRISE
21 Artisans
22 Commerçants et assimilés
23 Chefs d’entreprise de 10 salariés ou plus
CADRES ET PROFESSIONS INTELLECTUELLES
31 Professions libérales
33 Cadres de la fonction publique
34 Professeurs, professions scientifiques
35 Professions de l’information, des arts et des spectacles
37 Cadres administratifs et commerciaux d’entreprise
38 Ingénieurs et cadres techniques d’entreprise
PROFESSIONS INTERMÉDIAIRES
42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés
43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social
44 Clergé, religieux
45 Professions intermédiaires administratives de la fonction
46 Professions intermédiaires administratives commerciales en entreprise
47 Techniciens
48 Contremaîtres, agents de maîtrise
EMPLOYÉS
52 Employés civils et agents de service de la fonction publique
53 Policiers et militaires
54 Employés administratifs d’entreprise
55 Employés de commerce
56 Personnels des services directs aux particuliers
OUVRIERS
62 Ouvriers qualifiés de type industriel
63 Ouvriers qualifiés de type artisanal
64 Chauffeurs
65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport
67 Ouvriers non qualifiés de type industriel
68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal
69 Ouvriers agricoles
RETRAITÉS
71 Retraités agriculteurs exploitants
72 Retraités artisans, commerçants, chefs d’entreprise
74 Anciens cadres
75 Anciennes professions intermédiaires
77 Anciens employés
78 Anciens ouvriers
PERSONNES SANS ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
81 Chômeurs n’ayant jamais travaillé
83 Militaires du contingent
84 Élèves, étudiants
85 Personnes sans activité professionnelle < 60 ans (sauf retraités)
86 Personnes sans activité professionnelle > = 60 ans (sauf retraités)

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N° 16212*01

Demande d’autorisation d’instruction dans la famille

Année scolaire 2022/2023
Le Cerfa est émis par le ministère de l’Éducation nationale, de la jeunesse et des sports[2].
Merci de remplir ce formulaire en majuscules.

Indiquer, le cas échéant, le dernier établissement scolaire fréquenté par l’enfant

(année scolaire, nom et adresse de l’établissement) :

Ce formulaire peut se remplir facilement sur ordinateur avec un lecteur pdf.

1 Pour quel motif sollicitez-vous une demande d’autorisation

d’instruction dans la famille ?
Cocher la case correspondante. Pour en savoir plus : consulter la notice.
1a. L’état de santé de l’enfant
1b. La situation de handicap de l’enfant
2a. La pratique d’activités sportives intensives de l’enfant
2b. La pratique d’activités artistiques intensives de l’enfant
3a. L’itinérance de la famille en France
3b. L’éloignement géographique de tout établissement scolaire public
4. L’existence d’une situation propre à l’enfant motivant le projet éducatif

2 Identité de l’enfant
Nom de naissance Prénom(s)

Sexe : M F

Date de naissance (jour/mois/année) : / /

Commune de naissance :

Pays de naissance

Nationalité :

Adresse du domicile de l’enfant

Numéro   Voie

Complément :

Code postal :   Commune :

[2]  En application de l’article R. 131-11-1 du code de l’éducation.

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3 Identité des personnes responsables de l’enfant

3.1 Représentant 1 : personne titulaire de l’autorité parentale   Madame   Monsieur

Nom de naissance Nom d’usage (si différent du nom de naissance)

Prénom(s) :

Date de naissance (jour/mois/année) : / /

Pays de naissance :
Commune de naissance Département de naissance

Vous avez l’autorité parentale de l’enfant car vous êtes :

Mère   Père   Autre (préciser) :

Reporter le code correspondant à la profession que vous trouverez en page 4 de la notice.

Profession et catégorie professionnelle :

Téléphone fixe : Téléphone portable :

Adresse mail : @
Adresse du domicile identique à celle de l’enfant ?   Oui Non

Remplir cette partie si différente de celle de l’enfant.

Adresse : Numéro   Voie

Complément :

Code postal :   Commune :

3.2 Représentant 2 : personne titulaire de l’autorité parentale   Madame   Monsieur

Nom de naissance Nom d’usage (si différent du nom de naissance)

Prénom(s) :

Date de naissance (jour/mois/année) : / /

Pays de naissance
Commune de naissance Département de naissance

Vous avez l’autorité parentale de l’enfant car vous êtes :

Mère   Père   Autre (préciser) :

Reporter le code correspondant à la profession que vous trouverez en page 4 de la notice.

Profession et catégorie professionnelle :

Téléphone fixe : Téléphone portable :

Adresse mail : @
Adresse du domicile identique à celle de l’enfant ?   Oui Non
Adresse du domicile identique à celle du représentant 1 ?   Oui Non
Remplir cette partie si vous avez répondu non aux deux questions précédentes.

Adresse : Numéro   Voie

Complément :

Code postal :   Commune :

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4 Identité de la ou des personne(s) chargée(s) d’instruire l’enfant
Remplir la rubrique 4 seulement si la ou les personne(s) est (sont) différente(s) des personnes titulaires
de l’autorité parentale de l’enfant.
S’il y a plus de deux personnes chargées d’instruire l’enfant, vous pouvez joindre sur papier libre
le descriptif suivant pour chacune d’elles.

4.1 Personne chargée d’instruire l’enfant 1

Madame   Monsieur
Nom de naissance Nom d’usage (si différent du nom de naissance)

Prénom(s) :

Date de naissance (jour/mois/année) : / /

Pays de naissance

Commune de naissance Département de naissance

Cocher la case.
Mère   Père  

Autre (préciser) :

4.2 Personne chargée d’instruire l’enfant 2

Madame   Monsieur
Nom de naissance Nom d’usage (si différent du nom de naissance)

Prénom(s) :

Date de naissance (jour/mois/année) : / /

Pays de naissance

Commune de naissance Département de naissance

Cocher la case.
Mère   Père  

Autre (préciser) :

5 Lieu de dispense de l’instruction dans la famille

Cocher la case correspondante.
Domicile de la personne responsable 1 Domicile de la personne responsable 2

6 Le cas échéant, identité de l’organisme d’enseignement à distance

participant aux apprentissages de l’enfant

7/9
7 Déclaration sur l’honneur
Je certifie sur l’honneur que les renseignements indiqués
et les documents joints sont exacts.

Je m’engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette demande

auprès de la direction des services départementaux de l’éducation nationale
du lieu de résidence de l’enfant.

Personne titulaire de l’autorité parentale 1 Personne titulaire de l’autorité parentale 2

À À

Fait le / / Fait le / /
Signature Signature

8/9
 Traitements des données à caractère personnel
Vos données personnelles sont Sont destinataires de vos données,
collectées sous la responsabilité du dans le cadre de leurs attributions et dans
ministre chargé de l’éducation nationale la limite du besoin d’en connaître, les personnes
(110 rue de Grenelle 75007 Paris) pour l’exécution chargées d’instruire les demandes d’autorisation
d’une mission d’intérêt public au sens du e) au sein des DSDEN, ainsi que les personnes
de l’article 6 du règlement général (UE) 2016/679 autorisées, dans le cadre de leurs fonctions,
du Parlement européen et du Conseil du 27 avril au sein de la direction générale de l’enseignement
2016 sur la protection des données (RGPD). scolaire (DGESCO) du ministère chargé
de l’éducation nationale.
Vos données sont collectées afin d’instruire
les demandes d’autorisation d’instruction Vous pouvez exercer vos droits d’accès,
dans la famille et d’assurer le contrôle pédagogique de rectification, de limitation, d’opposition
des enfants instruits dans la famille. que vous tenez des articles 15, 16, 18 et 21
du RGPD en vous adressant au délégué
En cas de réponse favorable à votre demande,
à la protection des données du ministère
vos données seront supprimées par les personnes
de l’éducation nationale à l’adresse suivante :
chargées d’instruire les demandes d’autorisation
[email protected].
de la direction des services départementaux
de l’éducation nationale (DSDEN) de votre lieu Après avoir contacté le délégué à la protection
de résidence à l’issue de la durée de validité des données, si vous estimez que vos droits
de l’autorisation d’instruction dans la famille. Informatique et Libertés ne sont toujours pas
respectés, vous pouvez faire, conformément
En cas de réponse défavorable, vos données
au règlement européen n° 2016/679/UE
seront supprimées par les personnes chargées
du 27 avril 2016 et à la loi informatique
d’instruire les demandes d’autorisation au sein
et libertés du 6 janvier 1978 modifiée,
de la DSDEN de votre lieu de résidence à l’expiration
une réclamation en ligne  ou par voie postale :
du délai de recours contentieux, soit deux mois
à compter de la notification de la décision, À l’attention du délégué à la protection des données
sauf dans l’hypothèse où un recours serait formé, 3 Place de Fontenoy
nécessitant leur conservation jusqu’à l’issue TSA 80715
de la procédure. 75334 Paris Cedex 07

https://www.cnil.fr/fr/adresser-une-plainte

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