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ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE DES ETATS SEPTIQUES GRAVES EN

REANIMATION AU CHANGE

I. Table des matières

II. LES GRANDS PRINCIPES .............................................................................................. 4
III. LES INFECTIONS PAR ORGANES .................................................................................. 6

MENINGITES COMMUNAUTAIRES ............................................................................................. 6

MENINGITES NOSOCOMIALES (post opératoire…), VENTRICULITES et INFECTION DE DVE/DLE .... 8
BRECHE OSTEOMENINGEE et PLAIE CRANIO CEREBRALE .......................................................... 11
ABCES CEREBRAL .................................................................................................................... 12
TOXOPLASMOSE CEREBRALE ................................................................................................... 14
PRISE EN CHARGE D’UNE ENCEPHALITE ................................................................................... 15
INFECTION DU SNC DU PATIENT IMMUNODEPRIME ................................................................ 24

PNEUMOPATHIE COMMUNAUTAIRE GRAVE............................................................................ 25

PNEUMOPATHIE D’INHALATION ............................................................................................. 28
PLEURESIE PURULENTE ........................................................................................................... 28
PNEUMOCYSTOSE (pneumocystis Jirovecci) ............................................................................. 29
PNEUMOPATHIE LIEE AUX SOINS (PAVM, …) ........................................................................... 30

BACTERIEMIE ET/OU INFECTIONS GRAVES A SAMS/SARM ....................................................... 32

BACTERIEMIE ET/OU INFECTIONS GRAVES A SAMS/SARM ....................................................... 33
INFECTIONS DE VVC OU CATHETER TUNNELISE OU CHAMBRE IMPLANTABLE ........................... 34
ENDOCARDITES ...................................................................................................................... 37
MEDIASTINITES POST OPERATOIRE DE CHIRURGIE CARDIAQUE ............................................... 39

INFECTIONS INTRA ABDOMINALES (PERITONITES ET ANGIOCHOLITES) GRAVES

COMMUNAUTAIRES ............................................................................................................... 40
INFECTIONS INTRA ABDOMINALES GRAVES NOSOCOMIALES OU LIEES AUX SOINS ................... 41
INFECTIONS URINAIRES GRAVES (ETAT de CHOC) .................................................................... 43
INFECTIONS A CLOSTRIDIUM DIFFICILE .................................................................................... 44

DERMOHYPODERMITES NECROSANTES (DHBN) GRAVES ......................................................... 45

NEUTROPENIE FEBRILE EN ETAT DE CHOC ................................................................................ 47

SPLENECTOMISE OU ASPLENIE FONCTIONELLE (antibioprophylaxie, vaccinations,
antibiothérapie) ..................................................................................................................... 49

PALUDISME GRAVE................................................................................................................. 50

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 2

IV. PHARMACOLOGIE DES ANTIBIOTIQUES EN REANIMATION ........................................53

Pharmacocinétique : PK (ce que l’hôte fait avec le médicament) .............................................. 53
Pharmacodynamie : PD (ce que le médicament fait au microorganisme) .................................. 54
Indices PK/PD ......................................................................................................................... 55

V. DOSAGE D’ANTIBIOTIQUE EN REANIMATION ............................................................56

VI. CARACTERISTIQUES DES ANTBIOTIQUES....................................................................57
PENICILLINES .......................................................................................................................... 57
CEPHALOSPORINES ................................................................................................................. 58
C3G ........................................................................................................................................ 59
BETA LACTAMINE A LARGE SPECTRE........................................................................................ 60
COLISTINE, BACTRIM .............................................................................................................. 61
ANTI BGN RESISTANTS ............................................................................................................ 62
QUINOLONES ......................................................................................................................... 63
AMINOSIDES .......................................................................................................................... 64
ANTI SARM ............................................................................................................................. 65
MLS ........................................................................................................................................ 68

VII. CONCENTRATIONS CRITIQUES SELON LA BACTERIE ET L’ANTIBIOTIQUE .....................69

ENTEROBACTERIES ................................................................................................................. 69
BACILLES A GRAM NEGATIFS NON FERMENTAIRES .................................................................. 70
COCCOBACILLE A GRAM NEGATIF............................................................................................ 70
BG+ ........................................................................................................................................ 71
COCCI A GRAM POSITIF ........................................................................................................... 72
COCCI A GRAM NEGATIF ......................................................................................................... 73

VIII. PEC DES INFECTIONS FUNGIQUES INVASIVES .............................................................74

CANDIDEMIE .......................................................................................................................... 75
ASPERGILLOSE INVASIVE PULMONAIRE................................................................................ 75
CRYPTOCOCCOSE .................................................................................................................... 75
MUCORMYCOSE ..................................................................................................................... 75

IX. SPECTRES DES ANTIFUNGIQUES ................................................................................76

X. CARACTERISTIQUES DES ANTIFUNGIQUES .................................................................77
FLUCONAZOLE ........................................................................................................................ 77
VORICONAZOLE ...................................................................................................................... 77
POSACONAZOLE ..................................................................................................................... 77
ITRACONAZOLE ...................................................................................................................... 78
CASPOFUNGINE ...................................................................................................................... 78
AMPHO B liposomale.............................................................................................................. 78
ISAVUCONAZOLE (CRESEMBA®) .............................................................................................. 79
FLUCYTOSINE.......................................................................................................................... 79

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 3

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 4

II. LES GRANDS PRINCIPES

Association? Peut être nécessaire si :

 il faut élargir le spectre

Quand?  en présence d’un état de choc
(privilégier les aminosides pour leur
Précocement (après hémocultures) :
effet bactéricide même si insuffisance
 dans l’heure si choc septique ou méningite rénale en réduisant le nombre total
 en particulier chez patients fragiles d’injections à 1 ou 2)
(splénectomisé fébrile, neutropénie fébrile)  Devant un risque de BMR

Attention

 Aminosides (A privilégier +++) :

o En une injection journalière
o Utiliser de fortes posologies
Comment? o Chez obese, utiliser le Poids
corrigé = poids idéal + 0.43 x
 effectuer une dose de charge (poids total – poids idéal)
 utiliser de fortes posologies durant la phase o Injection sur 30 minutes IVSE
initiale o Taux pic 30 minutes après fin de
 ne pas adapter la posologie à la fonction rénale injection
durant les 24 premières heures o Réinjection quand résiduel <
 tenir compte des paramètres PK/PD seuil
o temps/concentration dépendant o Préférer gentamicine si C+
o hydro/lipophile o Préférer amikacine si BGN
o liaison à l’albumine résistants (BLSE, pseudomonas,
o .… acinetobacter)
 Quinolones (A éviter, si utilisé privilégier
cf. Pharmacologie des antibiotiques
la levofloxacine)
o pas de FQ de façon répétée chez
un même patient (prendre en
compte les prescriptions
antérieures de FQ dans les six
Lequel?
mois précédents)
 tenir compte des microorganismes suspectés en o Pas de FQ sur les souches
fonction du site infecté d’entérobactéries ayant acquis
 tenir compte de la pénétration des antibiotiques une résistance de premier niveau
dans le tissu infecté (résistance à l’acide nalidixique
 tenir compte de la pression de sélection d’une et/ou acide pipémidique).
antibiothérapie préalable o Ciprofloxacine que si FDR de
 tenir compte du caractère communautaire/ pseudomonas
nosocomiale/lié aux soins o pas de FQ en monothérapie en
probabiliste dans les infections
nosocomiales sévères

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Carbapénèmes ?
5
1. En communautaire :
 NON Anti SARM?
 Sauf si choc septique et suspicion d’infection à BLSE ou à
BGN multirésistants :  Il faut prendre en compte la possibilité
o β-Lacta test + sur hémoc + ou autre prélèvement d’un SARM dans les infections sévères
microbiologique (détecte toute hydrolyse associées aux soins/nosocomiales chez:
enzymatique de C3G : BLSE, cephalosporinase 
déréprimé, carbapénémase)  Patients hémodialysés chroniques
o antécédent connu de colonisation/infection à (hors CHANGE)
entérobactérie productrice de BLSE, ou d’un P.  patients porteurs de plaies
aeruginosa cefta-R, sur un prélèvement <3 mois, chroniques
quel que soit le site  patients porteurs d’un cathéter
 A discuter devant un choc septique gravissime (à fortiori si de longue durée
pas de porte d’entrée évidente)  chez les patients de long séjour
 patients porteurs de SARM dans
2. En nosocomiale/lié aux soins : l'année écoulée (ou suspect de
 si tableau infectieux grave (choc septique, pneumopathie portage de SARM du fait d'une
très hypoxémiante, …) et haute prévalence de SARM dans
o exposition récente à une betalactamine/cephalo à l'hôpital en question)
large spectre (tazocilline, cefepime)
o ou colonisation à BLSE
 sur site particulier (neuroméningé, pancréatite)
3. Quelque soit la situation si : Durée ?
 si deux facteurs de risques parmi :
o traitement antérieur par C3G, FQ (dont monodose),  Elle est adaptée selon :
tazocilline dans les trois mois  le type d’infection (site et
o le portage d’une entérobactérie productrice de BLSE, microorganisme)
ou d’un P. aeruginosa caz-R, sur un prélèvement de <3  selon l’évolution clinique
mois, quel que soit le site  Selon le contexte clinique (aplasie…)
o une hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois
o le fait pour un patient de vivre en établissement
La procalcitonine
d’hébergement pour personnes adultes âgées
dépendantes (EHPAD) ou dans un service de soins de  peut être utile pour l’arrêt de
longue durée (SLD) et d’être porteur d’une sonde à l’antibiothérapie, lorsque la durée
demeure et/ou d’une gastrostomie optimale est difficile à prévoir
o une épidémie en cours dans le secteur de soins à BMR (Exemple PAVM à SARM ou à BGN
pour laquelle l’unique option thérapeutique est un non fermentant, ou inf° ayant une
carbapénème évolution non rapidement favorable)
 Arrêt antibiothérapie
o si PCT < 0,5 ng/ml ou
Réévaluation/désescalade ? o si PCT a diminué de plus de
80 % par rapport à la valeur
Indispensable à 48-72 h selon : maximale
 dosage de PCT initiale puis toutes les
 La situation clinique
48 à 72 heures après j3
 Les données microbiologiques
 Avec l'aide des infectiologues si besoin

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 6

III. LES INFECTIONS PAR ORGANES

MENINGITES COMMUNAUTAIRES

Prélèvements indispensables : Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :

 Hémocultures  Céfotaxime : 2 (à 4) g/100 cc NaCl 0,9 % sur 30 (à 60)

 PL (l’antibiothérapie peut être minutes puis 8 à 12 (voire 16g/80kg ou 20g/100kg) g/j :
débutée avant la PL en cas de 2g/48 cc NaCl 0,9 % IVSE vitesse en cc/h = à la
nécessité d’une imagerie cérébrale poso/24h (12 cc/h pour 12 g/j, …)
avant la PL) ET (si arguments pour listeria)
Microorganismes habituels :  Amoxicilline : 2 g IVL dans 100 cc de NaCl 0,9% sur 30
 Pneumocoque (50 %, 70 % si >40 minutes puis 12 g/j en continue : 4g/200 cc à la pompe
ans): C+ ou IVSE sur 8h soit 25 cc/h à renouveler 3 x/j
 Méningocoque: C- ET
 Listeria monocytogene (5-10 %): BG+

 Haemophilus (5-10 %): BG- [Vancomycine ou rifampicine si risque de pneumocoque de sensibilité
diminué (CMI au C3G ≥ 2mg/l)]
 Streptocoque B (5-10 %); C+
 Staphylocoque auréus : toujours ±
évoquer une endocardite infectieuse
 Dexaméthasone (cf. remarque antibiothérapie) : 10 mg
IVL x 4/j pendant 4 j

Remarque antibiothérapie

 En faveur de la listeria :
o terrain : > 65 ans ou si immunosuppression (pathologie ou médicament), cancer, diabète.
Seulement 4 % des listérioses surviennent chez jeune immunocompétent.
o clinique : l’atteinte des paires crânienne (rhombencéphalite) est rare (7%)
o PL : atteinte panachée (PNN le + souvent), PCR hly positive (Se 58 %, Sp 100 %)
 Dexaméthasone :
o à débuter idéalement avant l’antibiothérapie (10 mg IVL x 4/j pendant 4 j), chez patients non
immunodéprimés.
o Peut être administré jusqu’à 4h après la première dose d’antibiotique
o Diminue probablement les séquelles neurologiques, auditives. Diminue aussi probablement la
mortalité pour le pneumocoque (mais ne diminue pas la mortalité pour le méningocoque ou
Haemophilus).
o A poursuivre que si pneumocoque ou Haemophilus influenzae
o Si choc associé préférer hydrocortisone 200 mg/j
 Pour les poids extrême les posologies de :
o L’amoxicilline : 200 mg/kg/j
o Cefotaxime : 200 (à 300) mg/kg/j IVSE après bolus de 50 mg/kg sur 1 h
o Ceftriaxone : 75 (à 100) mg/kg/j en 2 à 3 injections

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 7

MENINGITES COMMUNAUTAIRES

Adaptation de l’antibiothérapie

Selon examen direct

 C+ ou C- ou BG- : C3G ; BG+ : amoxicilline + gentamicine

Selon la microbiologie et l’antibiogramme

 Pneumocoque :
o Evolution favorable
o et CMI amox < 0,1 relai amox 12g/j (ou 200 mg/kg/j)
o si CMI amox ≥0,1 : cefotaxime 8-12 g/j (ou 200
mg/kg/j)
o si CMI C3G ≥ 2mg/l : vancomycine 40- 60 mg/kg/j +
C3G ou vanco + rifampicine 300 mg/12h ou C3G +
rifampicine
o Evolution défavorable à 48-72h :
 Recherche foyer non drainé (empyème-> TDM, Durée
ventriculite, otite)  Pneumocoque 10-14 j
 PL de contrôle avec dosage C3G LCR (+ CMI germe)  Meningocoque 4 à 7 j
 poursuite C3G et discuter adjonction rifampicine (10  Haemophilus : 7-10 j
mg/kg/12h) ou vanco (60 mg/kg/j) ou Fosfomycine
 Listeria : ≥ 21 j
(200 mg/kg/j)
 Strepto B : 14-21j
• Méningocoque :  E.Coli : 21 j
 Staphylocoque : > 14 j
o Evolution favorable et CMI amox < 0,1 : amoxicilline
o Evolution favorable et CMI amox ≥ 0,1 : C3G
 Listeria: amox 200 mg/kg/j 21 j ± gentamicine ( 5 j max)
 Strepto B : amoxicilline
 Haemophilus ou E.Coli : C3G
 Staphylocoque :
o Meti sensible : penicilline M
o SAMR : vancomycine ou linezolide si CMI vanco > 2
mg/l ± rifampicine

Références

 2008 PEC des Meningites bacterienne, 17ème conférence de consensus, SPILF, SRL, SFAR
 2010 Meningite bacterienne et dexamethasone, métananalyse, lancet
 2013 Corticosteroids for acute bacterial meningitis (Review), The Cochrane Library

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 8

MENINGITES NOSOCOMIALES (post opératoire…), VENTRICULITES et INFECTION DE

DVE/DLE

Prélèvements indispensables :

 Ponction lombaire ou prélèvement de DVE/DLE indispensable avant toute antibiothérapie

Diagnostic sur LCR

 Direct positif ou culture positive et leucocytes >100/mm³, protéinorachie > 0,4 g/L et ratio
glycorachie/glycémie < 0,5 : débuter antibiothérapie
 Si direct négatif et doute sur l’analyse biochimique/cytologique, on peut rechercher d’autres
éléments en faveur d’une infection neuroméningée
o lactates LCR > 3,85 mmol/l
o [LeucoLCR/GRLCR] / [Leuco SANG/GRSANG] >>1
 Une culture positive sans leucocytose ou hyperprotéinorachie : contamination donc arrêt de
l’antibiothérapie
 Culture négative à 72h : arrêt de l’antibiothérapie

Diagnostic sur LCR sur DVE (pas systématique, uniquement en présence de symptômes)

Prélèvement au robinet distal Normal : Chercher autre foyer infectieux

Anormal : Germe +

Prélèvement au robinet proximal

LCR NORMAL, GERME négatif LCR NORMAL et GERME positif LCR ANORMAL et GERME positif
= CONTAMINATION = COLONISATION = VENTRICULITE
Changement du circuit externe  Discuter changement de cathéter de  Changement ou ablation
DVE du cathéter à discuter
 Pas d’antibiotique  Antibiotiques

LCR NORMAL et GERME positif

 du cathéter
 Antibiotiques

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 9

MENINGITES NOSOCOMIALES (post opératoire…), VENTRICULITES et INFECTION DE

DVE/DLE

Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :

Si pas de direct ou direct négatif

Microorganismes habituels :
 Meropénème : 2 g dans 100 cc de NaCl 0,9% IVL sur 30 minutes
 Staphylocoque auréus puis 6 g/j IVSE : 1g/48 cc de NaCL 0,9% vitesse 12 cc/h
 Staphylocoque non auréus
ET
(epidermidis +++)
 BGN (dont pseudomonas)  Linezolide : 600 mg IVL sur 60 minutes puis 1200 mg/j soit 1200
 Propionibacterium acnes mg (600 ml) à passer en continu IVSE (remplir la seringue de 50
 Corynebactéries (sur DVE cc puis vitesse 25 cc/h à reremplir toute les 2h)
essentiellement mais se méfier
des contaminations) Si direct positif à C+ : linézolide

Si direct positif à BGN : méropénème

ATTENTION toujours :

• Discuter l’ablation ou de changement de DVE si présent

• Rechercher et fermer un écoulement de LCR (post DVE, PIC …)

REMARQUE ANTIBIOTHERAPIE

 Pour améliorer la bactéricidie dans le LCR

o Privilégier des antibiotiques à bonne pénétration dans le LCR
o Les ATB lipophiles ont une concentration importante dans le LCR et un passage
rapide (rifampicine, fluoroquinolone, metronidazole, Phénicolés, linezolide)

Diffusion des antibiotiques dans le LCR : taux de diffusion LCR/sang

Bonne (50 %) Moyenne (30 %) Mauvaise (10 %)
Améliorée en cas d’inflammation méningée
Phénicolés Pénicillines G et A Pénicillines M
Quinolones C3G C1G et C2G
Rifampicine Carboxypénicilline Aminoside
Fosfomycine Uréidopénicillines Téicoplanine
Imidazolés Carbapénems Daptomycine
Bactrim Vancomycine Fucidine
Linézolide Cyclines
Macrolides, lincosamides
Polymyxines
o Augmentation des doses de C3G pour concentration LCR > 10 x la CMI
o Association d’antibiotiques synergiques
 Pour l’utilisation des carbapénèmes : toujours préférer le meropénème à l’imipenème car :
o moins neurotoxique à haute posologie
o meilleur pénétration méningée

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 10

MENINGITES NOSOCOMIALES (post opératoire…), VENTRICULITES et INFECTION DE

DVE/DLE

ADAPTATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE A LA CULTURE : avis infectiologue indispensable !!!

 SAMS :
o Classiquement pénicilline M, mais mauvaise diffusion méningée ou
o levofloxacine + rifampicine ou
o levofloxacine + fosfomycine ou
o Levofloxacine + cotrimoxazole
 SAMR, staphylocoque non auréus méti-R :
o linézolide IVSE (1200 à 1800 mg/j) + vancomycine intrathécale.
o Autres molécules utilisables : vancomycine, fosfomycine
 Enterobactérie du groupe non 3 : Cefotaxime ± quinolones
 Peudomonas, acinetobacter ou entérobactéries résistantes (groupe 3, …) : méropénème (discuter selon
antibiogramme cefazidime pour pseudomonas, cefepime pour enterobacterie du groupe 3) et discuter
l’association d’injections intrathécales d’aminosides ou de colimycine
 Propionibacterium acnes : Amoxicilline associée à rifampicine ou quinolones

Toujours discuter l’ablation de la DVE ou changement de DVE à J2-3 du début ATB

ANTIBIOTHERAPIE INTRA THECALE

 Indication : ventriculite sur DVE avec :

o Echec de l’antibiothérapie systémique
o Bactérie résistante ou avec CMI élevée (SARM, …)
 Les molécules
o Vancomycine
o Amikacine
o Colimycine
 En pratique : toujours Clamper 1 heure la ou les DVE après injection
o Vancomycine 10 mg/j (diluer 500mg/50ml de Nacl 0,9%, injecter 1 ml, puis rincer par 2 ml de Nacl
0,9%)
o Amikacine 25 mg/j (prélever 1ml d’une ampoule de 500mg/4ml, rajouter dans 9 ml de Nacl 0,9%,
injecter 2 ml puis rincer par 2 ml de Nacl 0,9%)
o Colimycine 10 mg/j (1 Million d’unités dans 8 ml de Nacl 0,9%, injecter 1 ml puis rincer par 2 ml de
Nacl 0,9%) (125 MUI Colimycine = 10 mg)

Références :

• 2010, Nosocomial bacterial meningitidis, Review NEJM

• 2004, Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis , IDSA guideline
• 2011, Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-
Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children, IDSA guideline
• 2013 Méningites nosocomiales, QFP SFAR
• 2016 guidelines DVE NeuroCritical care

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 11

BRECHE OSTEOMENINGEE et PLAIE CRANIO CEREBRALE

BRECHE OSTEOMENINGEE

 Diagnostic
o Fracture du massif facial à l’étage antérieur avec écoulement de liquide clair et/ou bulle d’air
intracrânienne.
o Toute fracture du rocher avec ou sans bulle d’air intracrânienne
 Conduite à tenir
o Pas d’antibiothérapie systémique
o prevenar 13
 le plus tôt possible si pas de choc (hémorragique, septique etc) ou pas de déficit immunitaire
en cours
 attendre stabilisation sinon (délai d’action sur portage ORL de 10 à 15 jours)
o Pneumo 23 à M2
o PL si fièvre ou aggravation neurologique inexpliquée

PLAIE CRANIO CEREBRALE

 Il s’agit d’une antibioprophylaxie de 48h

 En pratique :
o Amoxicilline-acide clavulanique 2 g dans 100 cc NaCl 0,9 % sur 30 minutes x 3/j pendant 2 jours

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 12

ABCES CEREBRAL

MICROORGANISMES SELON LE CONTEXTE

ATTENTION 25 % SONT POLYMICROBIENS :

1. PROPAGATION PAR CONTIGUITE (50 %)

A. Post traumatique ou post neurochirurgie
o Staphylococcus aureus, S. epidermidis,
streptocoque aerobie (milleri ++) et anaérobies
o Enterobacteries
o Anaérobies (clostridium, …)
B. Otite et mastoidites, sinusites
o Streptocoque aerobie (milleri ++) et anaérobies
o Staphylocoque
o Anaerobies (bacteroides, prevotella) LE DIAGNOSTIC
o Enterobactéries
o haemophilus  Hémocultures systématiques (+ dans
2. HEMATOGENE (30 %) 25 %)
A. Abces pulmonaire, empyeme, bronchectasies  Peu d’intérêt de la PL (parfois
o Anaérobies (Fusobacterium, actinomyces,
dangereuse)
bacteroides, prevotella)
o Nocardia  Ponction biopsie stéréotaxique :
o Streptocoque o intérêt diagnostic et
B. Endocardite thérapeutique +++
o Staphylocoque auréus o Pour abcès constitué, > 1cm de
o Streptocoque diamètre
C. Cardiopathie congénitales et shunt droit-gauche
o Intérêt de la PCR 16s
o Streptocoque
o Haemophilus  TDM IV + : diagnostic initial
D. Infections dentaires  IRM diffusion : intérêt ++++ :
o Streptocoque (aérobie et anérobie) o Peut différentier tumeur
o Anaérobies (fusobacterium, prevotella, (beaucoup + fréquent) et
actinomyces, bacteroides) abcès par mesure de l’ADC
3. IMMUNODEPRIMES
A. VIH
o Toxoplasma gondii
o Nocardia
o Mycobacteriies
o Listeria monocytogenes,
o Cryptococcus neoformans
B. NEUTROPNENIE
o BGN
o Aspergillose
o Mucomycose Durée Traitement
o Candida
o Scedosporium  4 à 6 semaines si chirurgie
C. TRANSPLANTE  6 à 8 semaine si traitement
o Aspergillus médical seul
o Candida
o Mucor mycose
o scedosporium
o Enterobacterie
o Nocardia
o T. gondii,
Retour sommaire tuberculosis
o Mycobacterium
 13
Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :

1. CHEZ LE NON IMMUNODEPRIME

 Cefotaxime : 2 g/100 cc NaCl 0,9% IVL sur 30

minutes puis 200 mg/kg/j IVSE :
o 50kg 2g/48 cc NaCl 0,9 % vitesse 5 cc/h
o 60 kg V 6 cc/h, 70 kg : V 7 c/h, 80 kg: V
8 cc/h, …

Et ADAPTATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE A LA
CULTURE
 Metronidazole 500 mg IVL sur 30 minutes/6-8h
AVIS INFECTIOLOGUE INDISPENSABLE
Attention si l’oreille est la porte d’entrée, il peut
exister un risque de pseudomonas que l’on pourra  Anaerobies (bacteroides, fusobacterium,
couvrir par ceftazidime, cefepime ou meropénème prevotella) : metronidazole
 Actinomyces : amoxicilline
2. CHEZ LE VIH
 Enterobacterie (non groupe 3),
haemophilus : cefotaxime
 Listera : amoxicilline
 Cefotaxime + métronidazole (cf. ci-dessus)  Mycobacterium tuberculosis : Isoniazid,
rifampin, pyrazinamide, and ethambutol
Et
 Nocardia : meropeneme ou bactrim
 Traitement anti toxoplasmose (cf ci-dessous)  Pseudomonas : ceftazidime ou cefepime
ou meropenème
Et  Streptocoque : amoxicilline
 SAMS : oxacilline + levofloxacine ou
 Discuter quadrithérapie antituberculeuse
rifampicine en phase initiale puis en relai
levofloxacine + rifampicine
 Aspergillose et Scedosporium :
3. CHEZ LE TRANSPLANTE voriconazole
 Cefotaxime + métronidazole (cf. ci-dessus)  Cryptocoque, mucomycose : ampho B
Et liposomale

 Voriconazole

Et

 Bactrim

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

 Corticoides à discuter si HIC ou effet de

masse important
 Pas de traitement antiépileptique
systématique

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 14

TOXOPLASMOSE CEREBRALE

DIAGNOSTIC +

A. Probable si
 Sérologie Toxoplasma gondii positive en IgG
 Taux de CD4 < 200/mm3 (patient VIH le + souvent)
 Tableau clinico-radiologique compatible
o Atteinte neuro (céphalées, trble conscience +++, EME, déficit focal +++)
o Fievre inconstante
o atteintes extraneurologiques (choriorétinite, pneumonie, atteinte disséminée avec défaillance multiviscérale) sont rares
chez les patients infectés par le VIH, mais sont fréquemment observées chez les patients d’hématologie ou transplantés
d’organes solides
o L’imagerie cérébrale : syndrome multifocal composé de lésions se situant dans la SG (cortex, ganglions de la base) se
rehaussant en périphérie après injection de gadolinium. effet de masse fréquent lié à l’oedème périlésionnel.
 Réponse au traitement d’épreuve (14 jours)
B. Défini si
 Biopsie cérébrale avec mise en évidence de Toxoplasma gondii
1. PCR positive dans le sang ou le LCR

TRAITEMENT EN PRATIQUE

Traitement d’attaque (6 semaines)

 Pyriméthamine PO 200 mg en dose de charge puis :

o Si poids ≤60 kg : pyriméthamine 50 mg une fois par jour + sulfadiazine 1 g toutes les six
heures + acide folinique 10 à 50-100 mg/j
o Si poids > 60 kg : pyriméthamine 75 mg/j + sulfadiazine 1500 mg toutes les 6 heures + acide
folinique 10 à 50-100 mg/j

Alternatives thérapeutiques :
 Pyriméthamine + acide folinique + clindamycine 600 mg toutes les six heures IV ou PO
 si voie enterale impossible : TMP-SMX (TMP 5 mg/kg et SMX 25 mg/kg) 2 fois par jour IV ou PO
 Atovaquone 1500 mg deux fois par jour + pyriméthamine et acide folinique ou sulfadiazine

Traitement d’entretien (cf 2016 Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected
Adults and Adolescents, IDSA)

2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
 Corticoïdes à discuter si HIC ou effet de masse important
 Pas de traitement antiépileptique systématique
3. Discuter chez le VIH + l’adjonction d’un traitement antirétroviral efficace afin d’augmenter le
nombre de CD4

Références :

 2014 Brain Abscess Review NEJM

 2016 Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, IDSA

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 15

PRISE EN CHARGE D’UNE ENCEPHALITE

1. DEFINITION :
Atteinte inflammatoire du parenchyme cérébral se manifestant par :

 Des symptômes neurologiques :

o troubles vigilance : obnubilation au coma
o troubles du comportement, confusion
o crises d’épilepsie
o signes neurologiques focaux
 Fièvre très fréquente (parfois masquée par antipyrétiques)

ET

 LCR: > 4 éléments nucléés/mm³ (Attention : 1 élément nucléé/800 GR traduit une PL

hémorragique ou HSA
 Anomalies parenchymateuses à l’imagerie : TDM, IRM +++
 ± anomalies à l’EEG

2. LES ELEMENTS INDISPENSABLES DU DIAGNOSTIC

EXAMENS PARACLINIQUES
DONNEES EXAMEN CLINIQUE  IRM avec inj ° de gadolinium +++
EPIDEMIOLOGIQUES
 Signes neurologiques o Idéalement imagerie de
o Atteinte moelle ? première intention
 ATCD (néoplasiques,
o Atteinte TC ? o Elimine un diag différentiel
dysimmunitaires)
 Atteinte optique o Diagnostic une pathologie
 Immunosuppression
 Signes extra ischémique artérielle ou
 Médicaments neurologiques (cf veineuse
 Contexte épidémique, annexe 1) o Localisation des lésions (SG, SB)
saison
o Recherche vascularite
 Voyages récents
o Recherche atteinte des
 Contacts animaux
méninges
 Immunisation récente o Moëlle: atteinte médullaire et
(vaccination) ADEM
 Mode début et durée o Nature des lésions :
d’évolution  ADC élevé : oedème Vasogénique
(ADEM, PRES précoce),
 ADC bas : oedème cytotoxique (EAD,
abcès, ischémie)
 PL (20 gouttes pour biochimie et 80
gouttes pour microbio/viro) avec
culture et PCR
 EEG
 Sérologies
 Test immunologiques

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 16

3. ETIOLOGIES SELON EPIDEMIOLOGIE

(Études multicentrique française en 2007 et anglaise en 2010 , série Réa Bichat 2002-2012)
1. INFECTIEUX (40%)

VIRALE BACTERIEN

 Herpes (20 %)  LISTERIA (5 %)

 VZV (5-8 %)  BK (5 -8%)
 Entérovirus (1%)  Mycoplasma pneumoniae (1 %)
 EBV (0, 5-1%) plutôt chez ID
 CMV (0-1%) plutôt chez ID  Autre 1: Leptospirose, Chlamydia,
 HHV6 (0,5 -1%) plutôt chez ID borreliose (lyme), c burnetti,
 INFLUENZAE (0,5-1%) Bartonnella henselae
 primo-infection VIH  Autre 2: rickettsies, T whipplei,
Ehrlichia 

 Autres: adénovirus, Parainfluenzae,  Syphilis (MST)
Rougeole, Rubéole, Oreillons, TBE,
West Nil, Toscana, LCMV, virus JC 

AUTRE
 Si exposition zone d’endémie :
dengue, arbovirose, nipah, hendra,
 CRYPTOCOQUE (chez ID)
encephalite japonaise
 TOXOPLASMOSE (chez ID, plutôt
 Si exposition chauve souris : rage
abcès)

2. DYSIMMUNE (20 %)

 ADEM (11%)  Maladies de systemes

 Paraneoplasiques (0,5 %)  Vascularite du SNC au cours des maladies de
 Autoimmune idiopathique systemes (0,5 %): Behcet+++, sjogren, LEAD,
(7%) : anti NMDA, anti VGKC wegner, PAN, churg & strauss.
 Sclérose multiple (0,5 %)  Sarcoidose, histiocytose

3. NEOPLASIQUES (Recherche cellules néo dans LCR)

 Adenok (sein, poumon, mélanome)

 Leucemie/lymphome

4. MEDICAMENTEUSES 5. INCONNUE (37-48%)

 AINS
 ATB (sulfamide, penicilline)
 IgIV
 Anticorps anti CD3

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 17
4. DIAGNOSTIQUER ET PRENDRE EN CHARGE LES CAUSES INFECTIEUSES NECESSITANT UN
TRAITEMENT SPECIFIQUE
1. PL en urgence
 LCR avec examen direct + culture, cytologie et biochimie
 PCR HSV, PCR VZV et PCR entérovirus
 Si immunodépression cf bilan encéphalite de l’immunodéprimé
2. Débuter
o aciclovir IV 10 mg/kg/8h (15 mg/kg si vésicules cutanées ou signes de vasculopathie à
l’imagerie évoquant le VZV)
o et amoxicilline 200 mg/kg/j IVSE (pour couvrir la listeria)
3. IRM en urgence +++
4. EEG dès que possible
5. Raisonner et traiter selon les résultats paracliniques
 PCR herpes
o + : arrêt amox et investigation : TTT par aciclovir 10 mg/kg/j (cf ci-dessous E. Herpétique p 17)
o négative et IRM anormale ou pas de diagnostic alternatif = poursuite aciclovir et seconde PL
avec PCR herpes ≥ J4 du début des symptômes neurologique :
 PCR herpes n°2 + : aciclovir
 PCR herpes n°2 négative et faible probabilité clinique-IRM d’encéphalite herpétique =
stop aciclovir
 PCR herpes n°2 négative et forte probabilité clinique-IRM d’encéphalite herpétique =
poursuite aciclovir et recherche séroconversion dans le LCR à J10 (Ig G et M LCR et sérum)
 PCR VZV
o positive : stop amox et TTT par aciclovir 15 mg/kg/j pendant 15 j cf ci-dessous pages 18
o négative et suspicion clinico-radio d’inf° à VZV (éruption vésiculeuse, atteinte nerf crânien,
vascularite cérébrale) : poursuite aciclovir 15 mg/kg/j et seconde PL avec PCR à J4 et dosage
des Ac intrathécale si PCR négatif
 direct + à BG+ ou culture positive à listeria : amoxicilline 200 mg/kg/j ± gentamicine (cf TTT listeria)
o si culture négative et pas d’éléments en faveur de listériose: stop amoxicilline
o si culture négative et suspicion de listériose (exposition à risque/clinique/terrain/PL) :
poursuite amoxicilline et demander PCR LCR hly (Se 58 %, Sp 100 %) puis aviser selon résultats.
 BK
o Si suspicion : terrain/contage/LCR ou imagerie évocateur, localisation extra neurologique
demander recherche de BAAR dans LCR et PCR BK LCR
o Selon degré de suspicion et résultats de recherche BAAR/PCR débuter quadrithérapie anti BK
et corticoides si neurotuberculose prouvée (cf ci-dessous pages 18)
 En l’absence d’argument pour une des 4 étiologies infectieuse (ci-dessus) les plus fréquentes ou en
cas de suspicion d’encéphalite à bactéries intracellulaires, un traitement d’épreuve par doxycycline
peut être discuté (couvrant les bactéries intracellulaire : 2 % des encéphalites présumées infectieuses,
et les spirochètes : Tréponèmes, Borrelia : 1,5 % des encéphalites présumées infectieuses.)
6. Si pas de microorganisme mis en évidence :
 Sérologie VIH (Ac VIH 1 et 2, Ag P24, et charge virale si suspicion de primo infection)
 Ecouvillon nasopharyngé avec PCR grippe (en contexte épidémique)
 rechercher autres microorganismes selon le contexte (voyage, …) et traiter selon résultats (pages 17)
o Mycoplasme (PCR et sérologie), EBV et CMV (PCR, sérologie)
o Chlamydiae, borrelia, coxiella, bartonella, Evoquer et rechercher syphilis …
o Cf “Diagnostic Algorithm for Initial Evaluation of Encephalitis in Adults “

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 18

ENCEPHALITE HERPETIQUE

 Situation typique
o Absence de terrain (mais comorbidité sévère possible)
o Encéphalite aiguë fébrile
o LCR inflammatoire avec lymphocytes, et glycorachie normale
o TDM/IRM: atteinte temporale
 Ce qui peut manquer :
o Signes neurologiques frustes chez ID et personnes âgés
o Formes cliniques sans fièvre 10-15 %
o LCR initial absence de pléiocytose 10-15 %
o TDM initial normal : 33 % avant J7 : intérêt IRM +++
o PCR herpes négative au début des symptômes (jusqu’à 4 jours)
 Diagnostic :
o PCR herpes dans le LCR, peut mettre 4 jours à se positiver
o Exceptionnels cas ou encéphalite herpétique avec PCR négative, interet de la séroconversion dans le
LCR à J10 (Ig G et M LCR et sérum pour ratio)
o Cf « raisonner et traiter selon les résultats paracliniques » chapitre encéphalite page 16
 Traitement antiviral en pratique
o Aciclovir : 10 mg/kg (diluer dans Nacl 0,9% pour obtenir concentration max de 5 mg/ml à passer
sur 1 h) /8h
o corticothérapie adjuvante non recommandée
o relai oral par valaciclovir non recommandé
 Durée Traitement
 14 j (immunocompétent)
 21 jours (immunodéprimés)
 Si évolution neurologique non favorable :
 intérêt PCR de contrôle à l’arrêt du traitement pour décider de l’arrêt ou de la poursuite du
traitement jusqu’à 21 j
 discuter résistance/dosage aciclovir sang/LCR

Traitement des causes rares d’encéphalite infectieuse

 CMV (exceptionnelle) : cymevan

 Intracellulaires: mycoplasme et chlamydiae : cycline, quinolone
 Coxiella burnetti (cyclines)
 Bartonella sp (C3G+ cyclines)
 Tropheryma whipplei : PCR (cotrimoxazole)

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 ENCEPHALITE à LISTERIA 19
Seulement 4 % des listérioses surviennent chez le jeune
immunocompétent ENCEPHALITE à VZV

 Eléments évocateurs :  Eléments évocateurs :

o terrain : > 65 ans o éruption vésiculeuse
o immunosuppression (pathologie ou médicament), o atteinte des nerfs crâniens
cancer, diabète o vascularite cérébrale à l’IRM
o clinique : atteinte paires crânienne : rhombencéphale  Diagnostic
est rare (7%) o PCR VZV LCR à renouveler à J4 si
o PL atteinte panachée (PNN le + souvent) négatif et doute clinico–radiologique
 Diagnostic : o Intérêt +++ du dosage des Ac
o LCR : direct et culture, hémocultures intrathécale si PCR négatif
o PCR LCR hly positive (codant pour listeriolysine O de  Traitement :
listeria, Se 58 %, Sp 100 %) o Aciclovir : 15 mg/kg/8h pendant 14 j
 Traitement : o foscarnet en seconde intention (échec,
o amoxicilline : 200 mg/kg/jour pendant 21 jours, ± intolérance, résistance)
gentamicine pendant 5 jours maximum o pas d’indication de corticothérapie
o Si allergie amoxicilline : Bactrim 2 à 3 ampoules IV x systématique
3/j pendant 21 j o Corticothérapie à discuter si vascularite
cérébrale

ENCEPHALITE TUBERCULEUSE

 Patients à risque :
o VIH, TTT par immunosuppresseurs
o cancer, hémopathie
o patients originaires de pays à forte incidence, > 75 ans
 Diagnostic
o protéinorachie > 1g/l évoque inf° bactérienne : listéria ou BK
o PL :
 direct (recherche de BAAR, + > 80 %) et culture
 PCR sur échantillon > 2ml de LCR (VPN 84 %), mais Se 56 % et Sp 98%
o IRM : recherche arachnoidite, dilatation ventriculaire, cérébrite, vascularite, tuberculome et abces tuberculeux
 TTT
o TTT de référence en l’absence de résistance : trithérapie anti-tuberculeuse pendant 2 mois par :
 isoniazide (I : 5 mg/kg) + rifampicine (R : 10 mg/kg) + pyrazinamide (P : 30 mg/kg sans dépasser 2 g),
suivie d’une bithérapie par I-R pour une durée totale de 12 mois.
 L’éthambutol (E) (20 mg/kg) est ajouté au traitement initial dans l’attente de l’antibiogramme, car il
protège de l’émergence de résistance si la souche s’avérait résistante à l’INH.
o Adjonction systématique de corticoïdes (dexaméthasone, diminue la mortalité, NEJM 2004)

o peut se compliquer d’atteintes vasculaires, notamment de la base du crâne, d’hydrocéphalie, de

tuberculome/abcès, voire de compressions médullaires. La neurochirurgie doit être discutée sans attendre en cas
d’hydrocéphalie,
Retour sommaire de tuberculome/abcès ou de compression médullaire.
 20

5. RECONNAITRE ET TRAITER UNE ENCEPHALITE NON INFECTIEUSE

ADEM (encéphalomyélite aigue disséminée) Encéphalites paranéoplasiques et auto-

immunes
 Encéphalite post infectieuse ou post vaccinale
Tableau clinique d’encéphalite limbique (atteinte
 A évoquer devant :
du circuit hippocampo-mamillo-thalamique)
o Fièvre
o Trouble conscience
o Signes focaux  Début aigu ou subaigu (qq j à qq s)
o neuropathie optique  trouble de mémoire
o atteinte médullaire  DTS, confusion
o atteinte polyradiculaire possible  tableau psychiatrique: troubles
 IRM indispensable (peut être normale au comportementaux souvent au premier plan ±
début, à répéter) : anxiété dépression
o hyper signal T2 et FLAIR  crises convulsives partielles (temporal ++),
o lésions multiples, de grande taille (> 1 parfois généralisées
à 2 cm), disséminées, mal délimitées,  Atteinte hypothalamique (20 %) : hyperthermie,
asymétriques prise de poids, hypersomnie, dysautonomie
o prédominent dans la substance
 Peut être associé à néoplasie, à rechercher
blanche au niveau des régions sous-
corticales, des centres semi-ovales et Tableau paraclinique
à la jonction SG corticale–SB des
hémisphères cérébraux  IRM : anomalies >60 % :
o lésions périventriculaires 30-60 %
o hypersignal en séquences T2 et FLAIR
o lésions du corps calleux peu
dans lobes temporaux internes
fréquentes
o lésions sous-tentorielles 35 % o En séquence T1, la région amygdalo-
o Atteinte de la SG profonde (thalamus, hippocampique
noyaux gris centraux) 15 à 60 %  EEG : Le + svt ne retrouve que des ondes lentes,
o Atteinte moelle thoracique temporales uni- ou bilatérales.
 LCR :  LCR anormal (80 %) : pléiocytose et/ou
o Pleiocytose lymphocytaire (parfois à hyperprotéinorachie avec éventuellement
PNN) avec hyperprotéinorachie synthèse intrathécale d’immunoglobulines
o Peut être normal : 20-30%
 Si besoin avis : Conduite à tenir (avis neurologue)
o Dr Sonneville (réanimation Bichat) :
 Recherche Ac onconeuronaux LCR et sang (Tube
[email protected]
sec, bon de sérologie et rajouter demande à la
o Dr Marignier (neurologie Lyon) :
main) : si positif recherche néoplasie
[email protected]
 Si Ac onconeuronaux négatifs, Avis spécialisé
 TTT
indispensable : [email protected]
o Methylprednisolone 1g/j pendant 3 à
 ± Détection des anticorps anti-neuropile sur LCR :
5 jours
250 µl min (demande à imprimer cf bibliographie
o discuter
chapitre encéphalite autoimmune) :
 EP si mauvaise réponse aux
o Ac anti NMDA ou de type AMPA
corticoïdes (7 EP sur 14 j)
o Ex-VGKC : LGI1 et Caspr2
 IgIV : 2 g/kg sur 2 à 5 j o GABAb, ….

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 21

ANNEXES ENCEPHALITES

Annexe 1

Retour sommaire
 22

Annexe 2

Retour sommaire
 23

Annexe 2 suite

Références :

2013 CID consensus statement of the international encephalitis consortium

2008 Tunkel AR et al, The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the IDSA. CID

2009 Mailles A, Stahl JP Infectious encephalitis in France in 2007: A national prospective study. Clin Infect Dis 49:
1838- 47

2010 Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations
in England: A multicentre, population- based prospective study. Lancet Infect Dis 10: 835- 44

2017 Recommandations
Retour sommaire de prise en charge des encéphalites infectieuses de l’adulte, RPC SPILF
 24

INFECTION DU SNC DU PATIENT IMMUNODEPRIME

Les pathogènes rencontrés
Statut immunitaire et prophylaxies
 Syndrome (multi-)focal : abcès
 VIH avec LT4 < 200 /mm3 o Toxoplasmose
 Transplantés (la profondeur du déficit immunitaire o Aspergillose
est fonction des traitements ID administrés) o Autres : Mycobacterium tuberculosis, Listeria
 Autres déficit immunitaire … monocytogenes,
 Prise de prophylaxie ? (Bactrim) o Mucorales, Scedosporium et Nocardia
 Syndrome de méningoencéphalite
o Cryptococcose
o Méningite tuberculeuse

 LCR
o Bacterio standart ± PCR multiplex et/ou PCR universel
LES ANALYSES BILOGIQUES
(ARN 16s)
 Sanguine : o PCR herpes (Se et SP : 95-100%)
Hémocultures o PCR HHV6
Sérologie VIH ± PCR o PCR VZV (Se 80 %, Sp 98 %)
Sérologie toxoplasmose ± PCR o PCR CMV, enterovirus, EBV (Se 100 %)
Antigène galactomannane
o PCR JC (Se et SP 92 %)
Antigène cryptocoque
o Direct avec Encre de chine, culture : + 30-40 %
± β-D-glucane
VDRL-TPHA o Ag cryptocoque (Se 96%, SP 100 %)
± QuantiFERON-TB® o Antigène galactomannane (Se 87 % si méningite)
o PCR Toxoplasma gondii (Se 50 %, Sp : 90-100 %)
o Recherche BAAR par direct et culture
o PCR Mycobacterium tuberculosis complex systématique

Retour sommaire
 25
Aspergillose du SNC
Toxoplasmose
 infection opportuniste
o rare chez le patient VIH Cf lien
o courante chez les patients transplantés d’organes solides ou
d’hématologie
 Tableau le plus fréquent : abcès cérébral (atteinte angio-invasive responsable
de zones d’infarctus évoluant vers une nécrose septique)
 IRM : lésions annulaires, parfois des infarctus cérébraux ou une infiltration
des parois vasculaires.
 Diagnostic :
o PCR Aspergillus LCR Autres Pathogènes rencontrés et posologie
o recherche d’antigène galactomannane dans le LCR (+ dans 90 % des cas des traitements anti-infectieux
si méningite, alors que culture + dans 30 %)
 Candida spp.
o direct et culture LCR
o Amphotéricine B liposomale 5
 Traitement mg/kg/j + flucytosine 25
o Voriconazole 6 mg/kg/12 h durant 24 h puis 4 mg/kg/12 h mg/kg/6 h
o Ou amphotéricine B liposomale 5 mg/kg/j (si intolérance ou échec) o Corticoïdes : non
o Corticoïdes : non
 Cytomégalovirus
o Les données sur l’efficacité des échinocandines en association sont rares
o Ganciclovir 5 mg/kg/12 h
o Mauvaise pénétration cérébrale de caspo, posa, ampho B et bonne de
o Corticoïdes : non
vorico  Varicella zoster virus
o L’exérèse chirurgicale des lésions infarcies, où la pénétration des o Aciclovir 15 mg/kg/8 h
antifongiques est médiocre, facilite le diagnostic et pourrait améliorer le o Ou ganciclovir 5 mg/kg/12 h
pronostic o Corticoïdes : à discuter si
vascularite à l’IRM
 Méningite purulente
o Céfotaxime 300 mg/kg/j
o Corticoïdes : oui,
dexaméthasone 10 mg × 4/j
Nocardiose

 infection opportuniste rare, affectant principalement les patients greffés

d’organe solide (FDR : les niveaux élevés d’anticalcineurines, , l’utilisation de
tacrolimus, la dose de corticostéroïde, l’âge du patient et la durée du séjour en
soins intensifs après la transplantation)
Référence :
 Espèce la + fréquente pour inf° SNC : Nocardia farcinica
2017, Infections du système nerveux central du patient
 Traitement empirique (profil de sensibilité aux anti-infectieux varie d’une immunodéprimé, MIR
espèce à l’autre, donc association initiale) :
o Méropénème (6g/j) et cotrimoxazole (Triméthoprime 5 mg/kg/6 h +
sulfaméthoxazole 25 mg/kg/6 h)

Cryptococcose

 Especes: Cryptococcus neoformans +++, parfois Cryptococcus gattii.

 Patients à risque : VIH avec LT4 < 100/mm3 +++
 Tableau : méningite subaiguë parfois associée à une encéphalopathie secondaire à une HTIC. Parfois l’atteinte est disséminée
 La pression d’ouverture du LCR est élevée (≥ 18 cm d’H2O) chez plus de 60 % des patients [45].
 LCR : hyperprotéinorachie, une glycorachie normale ou discrètement abaissée et une réaction lymphocytaire modérée. la
coloration par encre de Chine et les cultures objectivent une levure encapsulée dans 60 à 90 % des cas. La recherche d’antigène
cryptocoque dans le LCR est plus sensible et habituellement positive chez ces patients.
 Traitement :
o Amphotéricine B + flucytosine poursuivie jusqu’à négativation du LCR.
o Corticoides : non (surmortalité)
o L’élévation précoce de la PIC (> 25 cm H2O) au diagnostic est associée à la mortalité et nécessite une prise en charge
spécifique :
 PNEUMOPATHIE
PL évacuatrices COMMUNAUTAIRE
répétées si P° d’ouverture élevée, améliore la GRAVE
survie de 69 %, même si absence d’HTIC
 Discuter DVE, DVP si HIC mal contrôlée

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 26

PNEUMOPATHIE COMMUNAUTAIRE GRAVE

Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :

• Cefotaxime : 2 g/100 cc NaCl 0,9 % sur 30 minutes puis

puis 6 g/j : 2g/48 cc NaCl 0,9 % vitesse 6 cc/h

ET
Prélèvements indispensables :
 Hemocultures • Spiramycine (Rovamycine®) 3 MU dans 100 ml de G5%
 Antigénurie legionelle et sur 1 h x 3/24h
pneumocoque
Si contre-indication macrolides: Levofloxacine 500 mg IVL
 ECBC si possible (avec PCR
sur 30 minutes x 2 /j
légionelle)
 Ecouvillon nasopharyngé avec Si FDR pseudomonas :
recherche grippe (PCR) en période
épidémique, virus pneumotrope  Cefepime : 2g dans 100 cc de NaCl 0,9% IV sur 30
 Si pas de documentation à H24, minutes puis IVSE 4 à 6 g/j :
écouvillon nasopharyngé pour -4 g/j : 1g/48 cc de NaCl 0,9% vitesse 8 cc/h
recherche par PCR de mycoplasme
et chlamydiae - 6 g/j : 2g /48 cc de NaCl 0,9% vitesse 6 cc/h
• Si intubé : LBA avec PCR légionnelle,
ET
mycoplasme, chlamydiae, grippe, virus
pneumotrope • Ciprofloxacine 400 mg (200ml) IV sur 60 minutes x 3/j
Microorganismes habituels : Si staphylocoque aureus PVL+ fortement suspecté

 S. pneumoniae • Cefotaxime : 2 g/100 cc NaCl 0,9% IVL sur 30 minutes

 L. pneumophila puis 6 g/j IVSE 2g/48 cc NaCl 0,9 % vitesse 6 cc/h
 Mycoplasme pneumoniae
 Chlamydia ET (si légionnelle, atypiques non éliminés)
 H. influenzae
• Levofloxacine : 500 mg IVL sur 60 minutes x 2 /j
 Pseudomonas chez patient avec
FDR ET
 SAMS/SARM communautaire
• Linezolide : 600 mg IVL sur 60 minutes x 2 /j ou après
PVL+
bolus de 600 mg IVL sur 60 minutes, 1200 mg (600 ml)
à passer en continu IVSE/j (remplir la seringue de 50 cc
puis vitesse 25 cc/h à reremplir toute les 2h)

 Clindamycine : Bolus de 1200 mg dans 100 cc Nacl

O,9% sur 40 minutes puis IVSE : 4,8 g/j soit 2,4 g/48 cc
de NaCl 0,9 % vitesse 4 cc/h

ET

Immunoglobuline polyvalente 2 g/kg une fois

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 27

Remarque antibiothérapie Adaptation de l’antibiothérapie

• FDR pseudomonas: • Antigenurie positive à légionelle (se

positive en 24-48h pour 2 mois) ou PCR
o ATCD de BPCO grave hospitalisé > 4 x/an ou prélèvement pulmonaire positive :
récemment (<3 mois)
o DDB, mucoviscidose levofloxacine + macrolide si grave
o ATCD colonisation ou d'infection à (Rovamycine ou érythromycine)
pseudomonas
o VIH avec < 200 CD4 /mm^3
• Antigénurie positive à pneumocoque
• La ciprofloxacine permet de couvrir la légionnelle,
(se méfier de la positivité persistante
les atypiques et couvre le pseudomonas
d’une pneumopathie ancienne, jusqu’à
 Choix de la C3G : 6 mois, et des rares faux positifs sur
o En première intention cefotaxime : portage pharyngé) :
 meilleure activité anti staphylocoque
C3G jusqu’à l’antibiogramme, puis
 peu liée à l’albumine
amoxicilline si Amox S
 selectionne moins de germes
multiresistants
o ceftriaxone possible si pas de staphylocoque
et pas d’hypoalbuminémie
 si FDR pseudomonas: cefepime ou tazocilline +
quinolone antipseudomonas (ciprofloxacine)
• en période d'épidémie grippale discuter la Durée
recherche (PCR grippe sur écouvillon • Pneumocoque : 7-10 jours
nasopharyngé ou sur LBA) et le traitement anti • Légionnelle :
grippal (tamiflu 75 mg X 2 PO) o 5 jours de bithérapie
o 14 à 21 j (forme grave ou
• Evoquer une infection à SAMS/SARM immunodéprimé)
communautaire PVL+ si :
o Pneumopathie gravissime et/ou nécrosante
o Hémorragie intra-alvéolaire, leucopénie
o Terrain à risque : mauvaises conditions socio-
économiques, promiscuité, vie en collectivité,
toxicomanie, origine étrangère, jeune âge,
histoire d’infections cutanées familiales

Références :

2010, Mise au point Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de
l’adulte, SPILF, AFSAPS

2012 antibiothérapie légionellose, AFSSAPS, SPILF

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 28

PNEUMOPATHIE D’INHALATION

Prélèvements indispensables :
• Hemocultures si fièvre Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :
• ECBC si possible
 Amoxicilline-acide clavulanique 1 g dans 50 cc NaCl 0,9
• Si intubé : LBA si possible sinon CBT
% sur 30 minutes x 3/j
Microorganismes habituels :
Ou si allergie ou inhalation eau stagnante (lac)
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus spp  Cefotaxime : 2 g/100 cc NaCl 0,9% IVL sur 30 minutes
• Staphylococcus aureus puis 6 g/j IVSE 2g/48 cc NaCl 0,9 % vitesse 6 cc/h
• BGN (jusqu’à 40 %)
• Anaérobies + Metronidazole 500 mg IVL sur 30 minutes/8h
• Aeromonas hydrophila (eau du lac)
 aucune bactérie retrouvée : 40%

Remarque antibiothérapie

• Aeromonas hydrophila est retrouvé dans les eaux stagnantes. Il est résistant à l’amox-acide clavulanique

PLEURESIE PURULENTE

Prélèvements indispensables : Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :

• Hemocultures
• Ponction Pleurale  Cefotaxime : 2 g/100 cc NaCl 0,9% IVL sur 30 minutes
puis 6 g/j IVSE 2g/48 cc NaCl 0,9 % vitesse 6 cc/h
Microorganismes habituels :
+ Metronidazole 500 mg IVL sur 30 minutes/8h
 Polymicrobien le plus souvent
 Streptocoques +++ Ou si gravitée clinique ou FDR entérobactéries résistantes
 Anaérobies +++
 SAMS  Tazocilline 4 g dans 50 cc Nacl 0,9 % IVL sur 30 min puis
 Enterobactéries (E.COLI : coloscopie à 12 à 16 g/j en continue IVSE (4 g/48 cc de NaCl 0,9%
distance, klebsielle) vitesse 6 à 8 cc/h)
 Autres BGN + rares : pyo, haemophilus

Remarque antibiothérapie
Durée :
21 j (avis infectieux)  Drainage pleural impératif (1 ou 2 drains). Echo ou scanno-guidé
 Envisager fibrinolyse intrapleural + DNase (alternativement sans
melanger les 2 molécules) si drainage non satisfaisant :
Références : 1. Actilyse : 10 mg dans 50 ml de NaCl 0,9 % à injecter dans le drain
thoracique suivi d’une rinçure de 25 ml de Nacl /12h pendant 3 jours
Antibiogarde max. Clamper pendant 1 h le(s) drain(s).
2. Déclamper le(s) drain(s) pendant 1h puis
2011 Intrapleural Use of Tissue
Plasminogen Activator and DNase in
3. DNase ( pulmozyme) : 5 mg dans 50 ml de NaCl 0,9 % à injecter dans
Pleural Infection, NEJM le drain thoracique suivi d’une rinçure de 25 ml de Nacl /12h pendant
3 jours max. Clamper pendant 1 h le(s) drain(s).
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 29

PNEUMOCYSTOSE (pneumocystis Jirovecci)

PNEUMOCYSTOSE ?
LES 3 QUESTIONS A SE POSER Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :

1. PATIENTS A RISQUE ?  BACTRIM (amp de 5ml contenant 400 mg de

Chez VIH quand CD4 < 200/mm3 Sulfaméthoxazole et 80 mg de Triméthoprime)
 VIH inaugurale pendant 3 semaines :
 Mauvaise compliance au TTT
triméthoprime 15–20 mg/kg/j et sulfaméthoxazole
Chez le non VIH y penser devant : 75–100 mg/kg/j IV en 3 à 4 inj°/j soit :
 CD4 < 300/mm3
 hémopathies lymphoïdes +++ (LNH, LLC, 50 kg : 3 ampoules/ 375 ml (ou 150 ml si VVC) de Nacl
myélome, waldenstrom, LH, LAL), hémopathie 0,9% ou de G5% sur 1h /8h
myéloïdes : + rare (LAM, LMC)
 Transplantation organe solide (rein +++, poumon) 70 kg : 3 ampoules/ 375 ml (ou 150 ml si VVC) de Nacl
 Fortes doses de corticoïdes pour 0,9% ou de G5% sur 1h /6h
o cancer solide (cérébral +++)
o maladie inflammatoire 90 kg : 4 ampoules/ 500 ml (200 ml si VVC) de Nacl
o maladie auto-immune (PAN, Wegener ++) 0,9% ou de G5% sur 1h /6h
 Immunosuppresseurs :
o Corticoïdes > 30mg équivalent prednisone /j  Alternatives
et >12s o Pentamidine 4 mg/kg IV /j sur 60 minutes
o Chimio : fludarabine, cladribine, Efficacité comparable mais toxicité plus fréquente
cyclophosphamide, MTX CORTICOIDES

2. TABLEAU RADIO-CLINIQUE COMPATIBLE ?  Chez VIH systématique si hypoxémique (PaO2 <

3. RESULTATS DES PRELEVEMENTS INFECTIEUX ? 70 mmHg en AA)
 Possible sur ECBC (après aérosol de NaCl  Chez non VIH : probablement pour les patients
hypertonique)
les plus graves (P/F< 100 ?)
 Sur LBA
 Le protocole actuel (équivalent prednisone ou
o Direct : coloration et immunofluoresence
methylprednisolone) :
par Ac monoclonaux : n’est plus fait au
o J1 à 5 : 40 mg x 2 /j
CHANGE
o J6 à 10 : 40 mg /j
o Culture : n’existe pas
o J11 à 21 : 20 mg /j
o PCR :
 très Sensible mais risque de
ATTENTION SAVOIR :
diagnostiquer une colonisation
 Elimine une pneumocystose  20 % de coïnfection bactérienne, virale et
quand négatif fungique
Attention savoir :
 pneumocystose + choc septique =
 Chez VIH : beaucoup de microorganismes et
peu d’inflammation coinfection bactérienne ou à levure
 Chez non VIH : peu de microorganismes et  pas de substitution systématique en folate
beaucoup d’inflammation (PNN +++) : forme + lors d’un TTT par bactrim. Si substitution
grave utiliser l’acide folinique et pas l’acide
folique.

Références :

2015 Guidelines for Prévention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV

Infected Adults IDSA
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2010 Pneumocystose pulmonaire en dehors de l’infection à VIH Réanimation
 30

PNEUMOPATHIE LIEE AUX SOINS (PAVM, …)

ALGORITHME DIAGNOSTIC D’UNE PNEUMOPATHIE LIEE AUX

SOINS (PAVM, …)
Microorganismes habituels :
 ≥48h de l’admission à l’hôpital ou d’intubation
 Suspicion clinique :
 PAVM <5j :
o T° > 38,3°c ou < 36°c o Streptocoques
o Expectorations/aspirations purulents ou d’aspects modifiés o SAMS
o GB> 12 G/L ou < 4 G/L o Haemophilus influenzae
o Hypoxémie/oxygéno-dépendance (apparue ou aggravée) o Moraxella catarrhalis
o Signes auscultatoires en foyer o Entérobactéries sensibles
 Radio (∆ différentiel : atélectasie, épanchement, IOT sélective) o Anaérobies
o opacité en foyer (apparu ou évolutif), TDM/écho si doute
• PAVM ≥ 5j ou antibiothérapie
SUSIPICION DE PAVM ? : oui préalable ou FDR BMR
o Entérobactéries (dont
groupe 3: Enterobacter,
Réalisation d’un LBA selon protocole
Citrobacter freundii,
ou CBT si LBA non possible (patient non intubé et Serratia, Morganella,
Providencia)
trop hypoxique, …)
o Entérobactéries BLSE
Examen direct o Pseudomonas aeruginosa
o Acinetobacter baumannii
o SARM
o Autres (Cf. PAVM < 5j)
Présence de Non informatif ou négatif
microorganismes

Syndrome infectieux sévère ? (SDRA, choc

septique, immunodéprimé)
Références :

 2005, Guidelines for the Management

OUI NON of Adults with Hospital-acquired,
Ventilator- associated, and Healthcare-
Antibiothérapie Attendre les associated Pneumonia, ATS guideline
probabiliste résultats de la  2013, Infectiologie en réanimation,
considérant culture avant chapitre 23 : PAVM, SRLF
l’examen direct, d’initier une
 2014, Optimisation de la durée de
l’écologie du patient antibiothérapie
traitement des pneumonies acquises
sous ventilation mécanique,
Toujours réévaluer à H 24-48 : Réanimation
 2014, Stratégies de réduction de
 La pertinence du diagnostic de PAVM l’utilisation des antibiotiques à visée
o Culture + si > 10^4 UFC/ml pour LBA curative en réanimation (adulte et
o Culture + si 10^6 pour fibro-aspiration ou CBT pédiatrique), référentiel SRLF
 Arrêt des antibiotiques si diagnostic non confirmé et  2017, RFE PNEUMONIES ASSOCIÉES
AUX SOINS DE RÉANIMATION, SRLF et
absence de syndrome infectieux grave
SFAR
 L’antibiothérapie (adaptation/désescalade ?)

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 Remarque antibiothérapie
Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique : 31
 Prélèvements obligatoires avant ATB
1. PAVM< 5j et pas d’antibiothérapie préalable
(Hémocultures et LBA au mieux ou CBT)
ou de FDR de BMR
 Penser à rechercher herpes si VM
 Cefotaxime : 2 g/100 cc NaCl 0,9% IVL sur 30 minutes
prolongée (PCR herpes sur LBA + effet
puis 6 g/j IVSE 2g/48 cc NaCl 0,9 % vitesse 6 cc/h
cytopathogéne)
(± metronidazole si suspicion d’inhalation)
 Aminosides (amikacine si BGN, gentamicine
± Si choc si C+) si signes de gravité clinique (choc,
SDRA…) ou si germe connu comme très
 Gentamicine (si choc) : 6-8 mg/kg dans 50 cc Nacl résistant
0,9% IVSE sur 30 minutes/j ( Tx pic 30 min apres fin  FDR BLSE ou à autre BGN multirésistants : Cf
de inj°, TR avant prochaine inj°) indications de carbapenèmes dans « les
2. PAVM > 5j (ou FDR BGN non fermentant : grands principes »
antibiothérapie préalable dans les 90 jours
 FDR SARM : « les grands principes » p 4
ou séance EER avant diag ou SDRAou choc
septique)
 Cefepime : 2g dans 100 cc de NaCl 0,9% IV sur 30
min, puis 4 à 6 g/j IVSE: Adaptation de l’antibiothérapie
o 4g/j: 1 g/48 cc de NaCl 0,9 % vitesse 8 cc/h
 Privilégier une monothérapie pour le TTT
o 6g/j : 2g/48 cc de NaCl 0,9 % vitesse 6 cc/h des pneumonies associées aux soins après
documentation, y compris pour les bacilles a
Ou
Gram negatif non fermentant
 Tazocilline 4 g dans 50 cc Nacl 0,9 % IVL sur 30 min  Toujours desescalader l’antibiothérapie au
puis 12 à 16 g/j en continue IVSE : 4g/48 cc de NaCl spectre le plus étroit, avec une molécule
0,9% vitesse 6 à 8 cc/h diffusant bien dans le poumon
 Attention si enterobactéries du groupe 3
(même si sensible aux C3G) préférer
Ou (si FDR BLSE ou à autre BGN multirésistants)
l’utilisation de la cefepime ou alors une
 Meropénème : 2 g dans 100 cc de NaCl 0,9% IVL sur association C3G + aminoside (diminuant
30 minutes puis 3 à 4 g/j IVSE: ainsi le risque de sélectionner un mutant
o 3g/j : 500 mg/48 ccnacl 0,9 % V 12 cc/h céphalosporinase deréprimé)
o 4g/j : 1g/48 cc NaCl 0,9 % V 8 cc/h  PAVM à SARM : linezolide 1200 mg/j en 2
± (Si choc ou neutropénie ou suspicion de BMR) fois ou IVSE
 PAVM à BGN multi R mais sensibles à la
 Amikacine 30 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE sur colimycine et/ou aux aminosides et
30 minutes/j (Tx pic 30 min apres fin de inj°, TR avant lorsqu’aucun autre antibiotique n’est
prochaine inj°) efficace, il faut probablement administrer la
colimycine et/ou un aminoside par voie
Ou (si CI aminosides) nébulisée

 Ciprofloxacine 400 mg (200ml) IV sur 60 minutes x

3/j Durée
 Maximum 7 jours même pour BGN non
± (Si suspicion SARM = C+ au direct et FDR de SARM)
fermentant) sauf si
 Linezolide : 600 mg IVL sur 60 minutes x 2 /j ou après o Immunodépression
o Empyème
bolus de 600 mg IVL sur 60 minutes, 1200 mg (600
o pneumonie nécrosante ou abcédée
ml) à passer en continu IVSE/j (remplir la seringue de  chez les patients à haut risque de récidive
50 cc puis vitesse 25 cc/h à reremplir toute les 2h) (vieux, immunodéprimés, PAVM à SARM, ou
ayant une évolution moins rapidement
favorable) le TTT court de 7 j doit être
Retour sommaire
réfléchi selon évolution clinique et la PCT ?)
 32

BACTERIEMIE ET/OU INFECTIONS GRAVES A SAMS/SARM

Prélèvements :

En cas d’hémoculture positive à Cocci à Gram

positif en amas, il faut utiliser des tests rapides
permettant :

 la détection de S. aureus (présence du

gène SPA en PCR) Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :
 la recherche de résistance à l’oxacilline
(présence du gène mec A en PCR) 1. SAMS :
 Cloxacilline 2 g IVL dans 100 cc de NaCl 0,9% sur
30 minutes puis 12g/j en continue IVSE : 2 g/48
cc NaCl 0,9 % vitesse 12 cc/h
Remarque antibiothérapie
Ou en alternative aux pénicillines M
 Pour le SARM La vancomycine reste le
traitement de référence mais compte tenu  Céfazoline : Bolus de 30 mg/kg (environ 2g) dans
de son activité lentement bactéricide, de sa 100 ml de NaCl 0,9% sur 1 h puis 80-100 mg/kg/j
mauvaise pénétration tissulaire, de son IVSE :
index thérapeutique étroit et de ses effets - 6g/j : 3g/50 cc nacl0, 9 % Vitesse 4 cc/h
indésirables (insuffisance rénale) penser à - 8g/j : 4g/50 cc nacl0, 9 % Vitesse 4 cc/h
une alternative (avis infectiologue) : - 10 g/j : 5g/50 cc nacl0, 9 % Vitesse 4 cc/h
o SARM et infection pulmonaire : - 12 g/j : 3g/50 cc nacl 0,9 % Vitesse 6 cc/h
linezolide, ceftaroline ?
o SARM et infection méningée : ET
linezolide
o SARM et bactériémie ou EI (surtout  Gentamicine 6-8 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE
sur matériel : valve prothétique, PM, sur 30 minutes/j ( Tx pic 30 min apres fin de inj°,
DAI…) : daptomycine TR avant prochaine inj°)
o SARM et infection de la peau et des
tissus mous : daptomycine ou
tigecycline ou linézolide ou
ceftaroline

 En cas de bactériémie ou d'endocardite à

SARM, réaliser une CMI à la vancomycine. Si
CMI > 1 mg/l envisager alternative à la
vancomycine: daptomycine à forte dose (10
mg/kg/j)
 Toujours rechercher des signes toxiniques,
devant faire débuter un traitement
antitoxinique (Linezolide)

Retour sommaire
 33

BACTERIEMIE ET/OU INFECTIONS GRAVES A SAMS/SARM

Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :

2. SARM
 Vancomycine : bolus 35 mg/kg IVSE dans 50 cc NaCl 0,9 % sur 1 h (2 h si > 2g) puis
35 mg/kg/j en continue IVSE: 2g dans 50 cc de NaCl 0,9 % vitesse QSP posologie
souhaitée. Vancocynémie impérative à H24 (surdosage ?) et à J2 (état stable,
objectif 20-25 mg/l)

ET

 Gentamicine (idem ci-dessus)

ALTERNATIVES (± gentamicine ou autre) :

 Linezolide : 600 mg IVL sur 60 minutes x 2 /j ou après bolus de 600 mg IVL sur 60
minutes, 1200 mg (600 ml) à passer en continu IVSE/j (remplir la seringue de 50 cc
puis vitesse 25 cc/h à reremplir toute les 2h). Pas d’adaptation à la fonction rénale
ni à fonction hépatique
ou

 Daptomycine (sauf si atteinte pulmonaire, mais autoriser si abcès pulmonaire sur

EI) : 10 mg/kg à diluer dans 100 ml de NaCl 0,9 % IV sur 30 minutes/j (même
posologie/48h si cl créat < 30 ml/min; si IHC ?). Attention association à discuter
pour diminuer le risque d’émergence de mutants résistants ( pénicilline M,
fosfomycine, aminosides, rifampicine si materiel)
ou

 Tigécycline : 100 mg dans 100 ml de NaCl 0,9 % IV sur 30 min puis à partir de H12,
50 mg dans 100 ml de naCl 0,9% IV sur 30 min x 2/j (pas d'adaptation F° rénale; si
IHC sévère apres bolus de 100 mg faire 25 mg/12h)
ou

 Ceftaroline : 600 mg dans 100 ml de Nacl 0,9 % IV sur 1h toutes les 12h (voir toutes les 8 h
si infection sévère)

Références :

 2014 Stratégies de réduction de l’utilisation des antibiotiques à visée curative

en réanimation (adulte et pédiatrique), référentiel SRLF SFAR SPILF

Retour sommaire
 34

INFECTIONS DE VVC OU CATHETER TUNNELISE OU CHAMBRE IMPLANTABLE

Suspicion d’infection de VVC courte durée

Sur le plan microbiologique, en cas de culture de l’extrémité du cathéter (ablation), le seuil retenu pour parler d’infection
est 103 UFC pour toutes les bactéries sauf les BGN, les Staphylocoques aureus et les levures (pas de seuil limite)

Toujours discuter le retrait du cathéter

 Sepsis sévère ou choc septique, sans autre point d’appel que la VVC ?
 Signes locaux francs : placard inflammatoire, tunnellite, collection purulente ?

NON OUI

Ecouvillon cutané du site d’insertion de VVC et culture  Ablation immédiate du KT

ET
 Antibiothérapie probabiliste
- +

Infection de cathéter Réaliser en simultané des hémocultures sur veine périphérique et sur VVC :
très peu probable Le résultat est évocateur d’une infection liée au cathéter si mise en évidence du
même micro-organisme sur la ponction centrale et la ponction périphérique et délai
différentiel de positivation des cultures > 2h en faveur du cathéter veineux central

Négatif ou + avec différentiel < 2h

+ Avec différentiel > 2h en faveur VVC

Surveillance Infection de VVC  Autre cause d’infection ?

 Si hemoc + à
stahpylocoque auréus ou
levure retrait KT quel que
Staphylocoque soit le différentiel

 Auréus
o Retrait KT
o ETO J0, J10 si BGN INF° VVC compliquée
négatif  Retrait KT  = EI, thrombophlebite
o ATB systémique
 ATB 7 à 14 j (pseudomonas, suppurée, ostéomyélite
14j
acinetobacter)  Retrait KT qq soit germe
 Non auréus
 ATB 4-6 semaines (6-8
o Retrait KT Levures
pour ostéomyelite)
o ATB 5-7 j
 Retrait KT
Enterocoque  ETO
 Antifungique pendant 14j par
o Retrait KT
rapport aux premieres
o ATB 7 à 14 j
Retour sommaire hemocultures négativées
 35

INFECTIONS DE VVC OU CATHETER TUNNELISE OU CHAMBRE IMPLANTABLE

Suspicion d’infection liée à un dispositif veineux central de longue durée : PAC, VVC tunnelisée

 Sepsis sévère ou choc

septique ?
 Signes locaux francs :  Ablation
placard immédiate du KT
inflammatoire, OUI ET
tunnelite, collection  Antibiothérapie
probabiliste
purulente ?

NON

NON
Documentation microbiologique Chercher une autre
étiologie à la fièvre

OUI
 Ablation du KT
Critères d’ablation secondaire du cathéter ? OUI ET
 Antibiothérapie
 EI ou localisation septique secondaire, thrombophlébite, systémique si
tunnelite ou infection de parties molles (abcès) indiquée
 Patient porteur d’une valve cardiaque ou prothèse
endovasculaire
 Hémoculture + à Staphylocoque aureus, Pseudomonas
aeruginosa, levure, mycobactérie, Corynebacterium  Ablation KT
jeikeium (2 Hc), Bacillus (2 hc).
 ETT
 Ablation fortement recommandée pour tous les autres
BGN  Echodoppler
veineux

NON Evolution NON

clinique
Traitement conservateur
favorable et Poursuite traitement
(verrou) + ATB systémique
HC négative OUI HC 48h après fin du
à 72h traitement

Retour sommaire
 36

INFECTIONS DE VVC OU CATHETER TUNNELISE OU CHAMBRE IMPLANTABLE

Antibiothérapie probabiliste en pratique

1. En l’absence d’hémoculture positive

 Betalactamine à large spectre couvrant le Verrous locaux sur le cathéter
pseudomonas et les enterobactéries: cefepime ou En cas de conservation du cathéter de
Tazocilline ou meropenem si facteur de risque BLSE longue durée
et/ou exposition récente à betalactamine à large
spectre)  Verrou vanco (Pour les Staphylocoques
+ coagulase négative ou autre bactérie
 Amikacine si choc gram +)
+ o 500 mg dans 50 ml de NaCl 0,9%
 Discuter un traitement anti SARM si FDR (vancomycine, o prelever 1 ml de cette solution, à
daptomycine) mélanger à 1 ml d’héparine 5000
UI/ml
2. Si hémocultures positives : tenir compte de o injecter 1,4 ml du mélange dans
l’examen direct : la chambre implantable (volume
 C+ amas SPA + MEC – (SAMS) : cefazoline chambre + gripper)
 C+ amas SPA + MEC + (SARM): vanco ou daptomcycine
 Verrou genta (Pour les bactéries gram
 BGN : cefepime ou tazocilline ou meropénème si FDR négatif : situation rare, ablation du
BLSE
cathéter généralement recommandée)
 Levure : caspofungine o Ajouter 4 ml de NaCl 0,9% à 1 ml
 … de genta 10 mg/ml et a 5 ml
d’héparine 25000 UI/5ml
o Injecter 1,4 ml du mélange dans
la chambre implantable (volume
chambre + gripper)
ECHO pour QUI ?
ATTENTION
 ETT
 Les verrous sont à changer toutes les
oSystématique si bactériémie à
24h (aspirer 2 ml avant de réinjecter
Staphylocoque aureus ou de
le nouveau verrou)
candidémie, à renouveler à J10 si
 14 j de traitement associé à une
négatif
antibiothérapie systémique
o en cas de persistance de la fièvre à J5
 vérifier hémocultures sur chambre
malgré l’ablation du cathéter et un
implantable et en périphérie à 48h
traitement antibiotique adapté
de TTT
 Echographie doppler veineux des membres
supérieurs
o Si signes signes locaux évocateurs de
TVP
o Dysfonctionnement du cathéter Références :
o persistance d’une fièvre inexpliquée à
J3 de l’ablation du cathéter et du Clinical practice guidelines for the diagnosis and
traitement antibiotique bien conduit management of intravascular catheter-related
o récidive d’infection avec le même infection : 2009 update by the Infectious Diseases
germe Society of America

Retour sommaire
 37

ENDOCARDITES

Antibiothérapie probabiliste en pratique :

Prélèvements indispensables :
1/Valves natives ou prothétique de > 12 mois
• Hémocultures
 Amoxicilline 12g/j : 2 g IVL dans 100 cc de NaCl 0,9% sur
Microorganismes habituels (Epidémiologie
30 minutes puis 12 g/j: 4g/200 cc à la pompe ou IVSE
en réanimation en % selon ref Mourvillier):
sur 8h soit 25 cc/h à renouveler 3 x/j
 Staphylocoque aureus : 50 % (39 %
ET
SAMS, 11% SARM)
 Streptocoque (oral et groupe D) : 23%  Cloxacilline 12g/j : 2 g IVL dans 100 cc de NaCl 0,9%
 Enterocoque : 6% sur 30 minutes puis en continue IVSE : 2 g/48 cc NaCl
 Staphylocoque non aureus 0,9 % vitesse 12 cc/h
 BGN, dont HACEK
 Fungique (Candida, aspergillose) : 4 % Ou (alternative à la pénicilline M)
 Pneumocoque  cefazoline: Bolus de 30 mg/kg (environ 2g) dans 100
 EI hémocultures négatives ml de NaCl 0,9% sur 1 h puis 80-100 mg/kg/j IVSE :
o Brucella - 6g/j : 3g/50 cc nacl 0, 9 % Vitesse 4 cc/h
o Coxiella burnetii - 8g/j : 4g/50 cc nacl 0, 9 % Vitesse 4 cc/h
o Bartonella - 10 g/j : 5g/50 cc nacl 0, 9 % Vitesse 4 cc/h
o Legionella - 12 g/j : 3g/50 cc nacl 0,9 % Vitesse 6 cc/h
o Mycoplasme
o Tropheryma whipplei ET

 Gentamicine: 3 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE sur 30

minutes/j
Remarque antibiothérapie
Si intolérant aux bêtalactamines :
 Aminosides: dose unique journalière
 Vancomycine (ou discuter Daptomycine seule si pas
 En présence d’une EI à SAMS (cas
d’atteinte pulmonaire, à fortiori si insuffisance rénale).
fréquent en réanimation) :
Posologie et modalité d’administration : cf infections
o En présence de localisations
cérébrales (abcès, lésions graves à SAMS/SARM)
ischémiques et/ou hémorragique) ET
discuter l’adjonction d’une
quinolone d'emblée  gentamicine
o Si mise en place d’une prothèse
2/Endocardites précoces (< 12 mois) sur valve prothétique
valvulaire discuter l’adjonction de
ou nosocomiale ou liée aux soins (couvrir SAMS, SARM,
rifampicine (600 mg X 2/j PO) à H48
entérocoque)
(avis infectieux)
o Discuter alternative (ou association)  Vancomycine + cloxacilline + gentamicine
à péni M/cefazoline si atteinte
méningée car mauvaise pénétration Ou ? daptomycine + gentamicine
dans le LCR
ET

 Rifampicine PO 600 mg x 2/j (à ≥ H72)

Retour sommaire
 38

ENDOCARDITES

Adaptation de l’antibiothérapie
Adaptation antibiothérapie suite
Cf Guideline ESC EI 2015 et avis infectieux 4. Enterocoque
 Amoxicilline : 200 mg/kg/j 4 à 6 S (6S
1. Staphylocoque auréus
si valve prothetique) + gentamicine
 Valve native et SAMS :
(si bas niveaux de résistance aux
o Cloxacilline 12g /j 4 à 6 S (2s pour EI droite
aminosides) 3 mg/kg/j (en 1 injection)
non comliquée)
2 à 6 S (6S si valve prothétique)
 Valve native et SAMS et allergie betalactamines:
o cefazoline 6 g/j (si réaction non Ou
anaphylactique au péni)
 vanco 30 mg/kg/j 6 S + genta 3
 Valve native et SAMR
mg/kg/j 6 S ( faecium)
o Vancomycine (30 mg/kg/j) seul
o Ou Daptomycine (surtout si IR ou CMI vanco Ou
> 1 mg/l) seul (mais certains proposent
l’adjonction de cloxa ou de fosfomycine pour  amox 200 mg/kg/j + ceftriaxone 2 g x
réduire le risque d’émergence de résistance) 2 /j (pour E.faecalis avec haut niveau
 Valve prothétique et SAMS : cloxacilline ≥ 6 S + de résistance aux aminosides)
rifampicine (à ≥H72) 600 mg x 2/j ≥ 6 S + gentamicine
3 mg/kg/j en 1 injection pendant 2 S
 Valve prothétique et SAMS et allergie
Durée
o Cefazo ( ou Vanco) >6s + rifampicine > 6s +
 durée du traitement est décomptée à
gentamicine 2s
partir de la dernière hémoculture
 Valve prothétique et SAMR
positive.
o Vanco (ou dapto ?) >6s + rifampicine > 6s +
 En cas de chirurgie :
gentamicine 2s
o si la culture de valve est négative, le
premier jour reste la date de la
2. Streptocoque oraux et Bovis
dernière hémoculture positive avec
 Si CMI < 0,125 ou strepto D (gallolyticus, ex bovis)
un traitement antibiotique
o Si sujet agé ou IRA : Amoxicilline : 100 à 200
postopératoire d’au moins 7 à 15
mg/kg/j OU CEFTRIAXONE 2g /j 4S (6 S si valve
jours.
prothétique)
o Si la culture de la valve est positive, le
o Si jeune, EI non compliqué sans IRA : Amox
premier jour de traitement
ou C3G + gentamicine pendant 2 S
correspond à la date de la chirurgie
 Si allergie : vanco 4 s, (6 S valve prothétique)

 Si CMI >0,250 : Amox ou C3G 4 S (6s pour valve

Références :
prothétique) et gentamicine 2 S
•2014, Stratégies de réduction de l’utilisation des antibiotiques à
 Si CMI > 0,250 et allergie : vanco 4 S (6s pour valve visée curative en réanimation (adulte et pédiatrique), référentiel
SRLF
prothétique) et genta 2 S
•2015 ESC Guidelines for the management of infective
3. Strepto A, B, C, G endocarditis, EHJ

 idem strepto oraux sans TTT court et avec aminosides •2015 Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial
Therapy, and Management of Complications , AHA, Circulation

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 39

MEDIASTINITES POST OPERATOIRE DE CHIRURGIE CARDIAQUE

ATTENTION LE TRAITEMENT EST TOUJOURS

A évoquer entre J10 et J20 post opératoire CHIRURGICAL
devant :
• douleur thoracique Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en
• un aspect inflammatoire de la cicatrice pratique :
• une disjonction sternale
• un écoulement issu de la cicatrice • Tazocilline 4 g dans 50 cc Nacl 0,9 % IVL
TDM si doute à la recherche d’une collection sur 30 min puis 12 à 16 g/j en continue
retrosternale ± bulle d’air IVSE : 4g/48 cc de NaCl 0,9% vitesse 6 à 8
cc/h
Ou
Prélèvements indispensables :
• Hémocultures • Meropénème si FDR BLSE : 2 g dans 100 cc
• Discuter une ponction à l’aiguille fine (IM) entre de NaCl 0,9% IVL sur 30 minutes puis 4 (à
les berges sternales après désinfection de la 6) g/j : 1g/48 cc de NaCL 0,9% IVSE vitesse
peau 8 à 12 cc/h

Microorganismes habituels ET si choc

• Staphylocoque auréus : 40-60% • Amikacine 30 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9%

• Staphylocoque coagulase négatif : 20-30 % IVSE sur 30 minutes/j (Tx pic 30 min apres
• BGN : 20-35 % fin de inj°, TR avant prochaine inj°)
• Entérocoque : 5-10 %
• Pas de germe : 5 % ± discuter un traitement anti SARM
• <1 % : levure, anaerobies … (vancomycine, linézolide)

Adaptation de l’antibiothérapie
Durée
Adapté au germe retrouvé, en utilisant des antibiotiques
avec bonne pénétration osseuse : Quinolone, Rifampicine,  3 à 6 semaines
Linézolide, bactrim

Références :

2013, Mediastinites post operatoire, Infectiologie en

réanimation, SRLF

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 40

INFECTIONS INTRA ABDOMINALES (PERITONITES ET ANGIOCHOLITES) GRAVES

COMMUNAUTAIRES

Prélèvements indispensables :
 Hémocultures
 Prélèvements per opératoire ne devant
pas retarder l’antibiothérapie Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :
 Obtenir examen direct du liquide • Tazocilline 4 g dans 50 cc Nacl 0,9 % IVL sur 30 min
péritonéal pour décider de l’adjonction puis 12 à 16 g/j en continue IVSE : 4g/48 cc de NaCl
d’un traitement anti fungique 0,9% vitesse 6 à 8 cc/h

Microorganismes habituels :
ET si choc
Polymicrobien +++
 Enterobacteries +++ (E.COLI) • Gentamicine 6-8 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE sur
 Anaérobies +++ (Bacteroides sp, 30 minutes/j ( Tx pic 30 min apres fin de inj°, TR avant
Clostridium sp, Peptostreptococcus sp) prochaine inj°)
 Streptocoques ++
 Enterocoque ++ ET Si levure à l’examen direct du liquide péritonéal ou
 Staphylocoque peritonitis score + :
 BGN non fermentants
• Caspofungine 70 mg dans 250 ml de NaCl 0,9 % IV sur
(pseudomonas…): rares
1h à J1 puis idem/j si poids > 80 kg, sinon 50 mg dans
 Levures : candida
100 ml de NaCl 0,9 % sur 1h/j ou 35 mg/j si IHC sévère

Si allergie avérée aux betalactamines :

Remarque antibiothérapie  Levofloxacine + metronidazole + gentamicine

 Aminosides uniquement si choc

 But : couvrir E.coli souvent résistant à
l’augmentin en communautaire, couvrir
entérocoque pour éviter abcès
secondaires d’où la tazocilline
 traiter levure si direct positif ou si
peritonitis score ≥3: Adaptation de l’antibiothérapie
o choc à l’admission
 Désescalader au spectre thérapeutique le plus étroit
o femme
o chirurgie sus mesocolique
o ATB ≥48h
 Pas de traitement des levures en Durée
premier intention pour les angiocholites
 infection localisée : 2-3 jours
 infection généralisée : 5-7 jours

Références :

 2015, Prise en charge des infections intra abdominales, RFE, SFAR SRLF

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 41

INFECTIONS INTRA ABDOMINALES GRAVES NOSOCOMIALES OU LIEES AUX SOINS

Prélèvements indispensables :
 Hémocultures
 Ponction à l’aiguille fine (echo/scanno Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :
guidée) des collections si doute
 Tazocilline 4 g dans 50 cc Nacl 0,9 % IVL sur 30 min puis
diagnostic
12 à 16 g/j en continue IVSE : 4g/48 cc de NaCl 0,9%
 Prélèvements per opératoire ne devant vitesse 6 à 8 cc/h
pas retarder l’antibiothérapie
 Obtenir examen direct du liquide Ou si 2 FDR BMR ou 1 FDR + choc
péritonéal pour décider de l’adjonction
d’un traitement anti fungique  Meropénème : 2 g dans 100 cc de NaCl 0,9% IVL sur 30
minutes puis 3 à 4 g/j IVSE :
Microorganismes habituels : o 3g/j : 500 mg/48 cc NaCl 0,9 % V 12 cc/h
o 4g/j : 1g/48 cc NaCl 0,9 % V 8 cc/h
Polymicrobien +++ ET

 Enterobacteries +++ • Amikacine 30 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE sur 30

 Anaérobies +++ minutes/j (Tx pic 30 min apres fin de inj°, TR avant
 Streptocoques ++ prochaine inj°)
 Enterocoque ++
ET Si levure à l’examen direct du liquide péritonéal ou
 Staphylocoque ++
peritonitis score positif ou colonisation multisite à levure
 BGN non fermentants : pseudomonas…
documenté
 Levures : candida
• Caspofungine 70 mg dans 250 ml de NaCl 0,9 % IV sur 1h
à J1; puis 70 mg/j si poids > 80 kg, sinon 50 mg dans 100
ml de NaCl 0,9 % sur 1h/j ou 35 mg/j si IHC sévère

Si allergie aux betalactamines :

• ciprofloxacine + metronidazole + amikacine +

vancomycine

Ou

 aztréonam + amikacine + vancomycine + métronidazole

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 42

Remarque antibiothérapie

 Aminosides sytématiques ( amikacine)

 traiter levure si direct positif ou si peritonitis
score ≥3 (choc à l’admission, femme, chirurgie
sus mesocolique, ATB ≥48h) ou colonisation Adaptation de l’antibiothérapie
connue multiple à levure (candida score)
 FDR BMR :  Désescalader au spectre thérapeutique le
o FDR BLSE ou à autre BGN multirésistants plus étroit
: Cf indications de carbapenemes dans «
les grands principes »
o Echec de traitement par une
antibiothérapie à large spectre par
céphalosporine de 3° génération ou
fluoroquinolone ou pipéracilline-
tazobactam Durée
o Récidive précoce (< 15 jours) d’une
 5 à 15 jours selon la gravité et l’efficacité
infection traitée par pipéracilline-
des drainages radio/chirurgicaux
tazobactam pendant au moins 3 jours
 Chez les patients porteurs connus
d’entérobactéries résistantes aux C3G,
d’entérocoques résistants à l’ampicilline et/ou à
la vancomycine ou de staphylocoques dorés
résistants à la méticilline (SARM), il faut
probablement tenir compte de ces germes dans
l’antibiothérapie probabiliste des péritonites
associées aux soins.
 Dans les péritonites associées aux soins, en cas
de facteurs de risque d’IIA à entérocoque
résistant à l’ampicilline (pathologie
hépatobiliaire, transplanté hépatique,
antibiothérapie en cours), il faut probablement
choisir une antibiothérapie probabiliste active
contre ces germes (vancomycine voire
tigécycline).

Références :

 2015, Prise en charge des infections intra abdominales, RFE, SFAR SRLF

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 43

INFECTIONS URINAIRES GRAVES (ETAT de CHOC)

Prélèvements indispensables : Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :

• Hémocultures
• ECBU (et des urines obstructives perop  Cefotaxime : 2 g/100 cc NaCl 0,9% IVL sur 30 minutes
éventuellement) puis 6 g/j IVSE 2g/48 cc NaCl 0,9 % vitesse 6 cc/h ou
Ceftriaxone 2 g/100 cc NaCl 0,9% sur 30 mn /j
Microorganismes habituels:
ET
 E. coli +++ (attention aux Coli BLSE
communautaires)  Amikacine 30 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE sur 30
 autres Entérobactéries, entérocoque minutes/j (Tx pic 30 min apres fin de inj°, TR avant
 C. urealyticum prochaine inj°)
 P. aeruginosa
Si FDR E.Coli BLSE et choc septique
 S. aureus
 S. saprophyticus ou si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent
d’IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois] :

 Meropénème : 2 g dans 100 cc de NaCl 0,9% IVL sur 30

minutes puis 3 à 4 g/j IVSE :
Remarque antibiothérapie o 3g/j : 500 mg/48 cc NaCl 0,9 % V 12 cc/h
o 4g/j : 1g/48 cc NaCl 0,9 % V 8 cc/h
 FDR de Coli BLSE: ET
o IU ou colonisation urinaire à
EBLSE dans les 6 mois  Amikacine 30 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE sur 30
o ou antibiothérapie par péni + minutes/j (Tx pic 30 min apres fin de inj°, TR avant
inhibiteur, C2G, C3G ou prochaine inj°)
fluoroquinolones dans les 6 mois,
Si allergie cephalo ou carbapenemes :
o ou voyage récent en zone
d’endémie d’EBLSE aztréonam + amikacine
o ou hospitalisation < 3 mois, ou vie
en long séjour
 Aminosides : utiliser préférentiellement
l’Amikacine car coli BLSE fréquemment Adaptation de l’antibiothérapie
résistant à la gentamicine
 Femme + E.coli sauvage (amox S) : amoxicilline
 E Coli communautaire : 5% de C3G-R, 5 %
 Homme + E.Coli sauvage (FQ S, bactrim S) :
de FQ-R, 10 % de FQ-R si déjà exposé au
Fluoroquinolone ou bactrim
FQ, >20 % de Augmentin-R et de bactrim-
R
 Parmis les E.coli BLSE : C3G/aztréonam S :
5-10 % ; cefta/cefepim S : 20 %, Tazo S : Durée
80 % ; peneme S : 100%; genta/tobra S: 65  Femme : 10-14 j
%; Amiklin S: 90%  Homme : 14-21 j

Références : 2014, infections urinaires, Recommandations SPILF

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 44

INFECTIONS A CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :

1. Forme non sévère

 Arret si possible des antibiotiques responsable de
l’infection
 si pas une récidive ou pas de risque de récidive :
Metronidazole PO : 500 mg x 3/j
 Si risque de récidive ou première récidive :
Prélèvements :
o Vancomycine PO 125 mg X4/j
 Coprocultures avec recherche par PCR du
gène de la toxine B du clostridium difficile OU

o Fidaxomycine PO 200 mg x 2/j

 Si récidive multiple :
o Discuter transplantation fécale
o Fidaxomicine ou doses dégressives de vanco
o Si TTT oral impossible : Metronidazole 500 mg
IVL sur 20 minutes/8h

2. Forme sevère ou compliquée

 Arrêt si possible des antibiotiques responsable de
l’infection
Durée
 Vancomycine PO seule : 250-500 mg x 4/j pendant 10-
 Forme non sévère : 10 j 14j
 Forme sévère ou compliquée : 14 j
Ou

 Vancomycine 500 mg x 4/j entérale (SNG ou
lavement rectal) pendant 10-14 j

ET

 Metronidazole 500 mg IVL sur 20 minutes/8h pendant

10-14 jours

 discuter IMMUNOGLOBULINES et chirurgie si grave ++

Référence :

 2014, update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection, ESCMID

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 45

DERMOHYPODERMITES NECROSANTES (DHBN) GRAVES

DHBN type 2 (Membres)

DHBN thorax, abdominales, Fournier
Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en
pratique :
Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :
 Amoxicilline-acide clavulanique 2 g dans 100 cc
NaCl 0,9 % sur 30 minutes x 3-4 /j  Tazocilline 4 g dans 50 cc Nacl 0,9 % IVL sur 30
ET min puis 12 à 16 g/j en continue IVSE : 4g/48 cc
de NaCl 0,9% vitesse 6 à 8 cc/h
o Clindamycine : 600 mg IVL dans 100cc Nacl
0,9% sur 30 minutes puis 3,6 g/j IVSE soit 2,4 ET si choc
g/48 cc Nacl 0,9 % V 3 cc/h  Amikacine 30 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE
Ou sur 30 minutes/j ( Tx pic 30 min apres fin de
inj°, TR avant prochaine inj°)
o Linezolide : 600 mg IVL sur 60 minutes x 2 /j ou
après bolus de 600 mg IVL sur 60 minutes, 1200 ET
mg (600 ml) à passer en continu IVSE/j (remplir
 Discuter l’adjonction de metronidazole : 500
la seringue de 50 cc puis vitesse 25 cc/h à
mg IVL sur 20 minutes/6 à 8h
reremplir toute les 2h)

ET  ET si choc toxinique (linezolide ou

clindamycine et discuter IGIV : cf ci-dessus)
 Discuter Immunoglobuline polyvalente 1 g/kg/j
pendant 1 ou 2 j

DHBN cervico-faciale
Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :

 Cefotaxime : 2 g/100 cc NaCl 0,9% IVL sur 20 minutes puis 6-8 g/j IVSE 2g/48 cc NaCl 0,9 % vitesse 6-8 cc/h

+ Metronidazole 500 mg IVL sur 20 minutes/8h

Ou

 Tazocilline (si FDR entérobactéries résistantes) : 4 g dans 50 cc Nacl 0,9 % IVL sur 30 min puis 12 à 16 g/j en
continue IVSE : 4g/48 cc de NaCl 0,9% vitesse 6 à 8 cc/h

ET si choc :

o Gentamicine 6-8 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE sur 30 minutes/j (Tx pic 30 min apres fin de inj°, TR
avant prochaine inj°)
o si choc toxinique (linezolide ou clindamycine et discuter IGIV : cf ci-dessus)

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 46

DERMOHYPODERMITES NECROSANTES (DHBN) GRAVES

Prélèvements :
 Hémocultures
Remarque antibiothérapie
 Prélèvements locaux peropératoire (ne devant
pas retarder l’antibiothérapie)  Acide clavulanique et tazobactam pénètrent
moins bien les foyers cellulitiques que le
Microorganismes habituels :
métronidazole plus liposoluble: indication
1. DHBN type 2 (Membres) potentielle à une association.
 Streptocoque A ++++  Aminosides uniquement si choc: mauvaise
 Staphylocoque pénétration dans tissus infectés. Intérêt pour
la bactériémie
 Toujours discuter si choc toxinique présumé
l’adjonction :
2. DHBN thorax, abdominales, Fournier
o d'un antitoxinique :
(Polymicrobien +++)
 ou clindamycine (TTT de référence
 Streptocoques
dans la littérature, interet prouvé par
 Staphylocoques
EBM)
 Anaérobies
 linezolide : pour mémoire un certain
 Entérobactéries
nombre de souches de
 Pseudomonas staphylocoque auréus : (25 % ?) et de
souches de streptocoques (10 % ?)
sont résistants à la clindamycine
3. DHBN cervico-faciale ( polymicrobiens +++) rendant son activité antitoxinique
 streptocoques du groupe milleri (anginosus, nulle d’où l’interet therorique du
constellatus, intermedius) linezolide
 Streptocoques pyogènes o d’IGIV (1g/kg/j pendant 1 ou 2 jours) :
 quelques staphylocoques dorés ou à coagulase son administration est débattue dans la
négative littérature
 Anaérobies (Prevotella, peptostreptococcus, …)

Référence :

 Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections:
2014 Update by the Infectious Diseases Society of America

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 47

NEUTROPENIE FEBRILE EN ETAT DE CHOC

Prélèvements indispensables :
Quels antibiotiques ? Antibiothérapie en pratique :
• Hémocultures x 2 sur 2 sites différents
(périphérique et sur cathéter si un dispositif  Tazocilline 4 g dans 50 cc Nacl 0,9 % IVL sur 30
intraveineux est en place) permettant par un min puis 12 à 16 g/j en continue IVSE : 4g/48 cc
délai différentiel de positivité de > 2H d’avoir de NaCl 0,9% vitesse 6 à 8 cc/h
des arguments pour une infection du
dispositif intraveineux
(Alternative : cefepime ± metronidazole, mais
• Coproculture : pouvant mettre en évidence le
impasse sur entérocoque)
clostridium difficile et le germe prédominant
de la flore intestinal, le plus susceptible Ou si FDR BLSE ou d’infection à BGN multi résistants
d’entraîner une bactériémie par translocation
digestive (à couvrir impérativement)  Meropénème : 2 g dans 100 cc de NaCl 0,9% IVL
• ECBC, ECBU sur 30 minutes puis 3 à 4 g/j IVSE :
• La ponction ou la biopsie d’une lésion o 3g/j : 500 mg/48 cc NaCl 0,9 % V 12 cc/h
cutanée suspecte (candidose invasive non o 4g/j : 1g/48 cc NaCl 0,9 % V 8 cc/h
ET
candidémique)
• ± Antigénémie aspergillaire  Amikacine 30 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE
sur 30 minutes/j (Tx pic 30 min apres fin de inj°,
Devant tableau abdominal fébrile (++ si
TR avant prochaine inj°)
chimiothérapie à forte toxicité muqueuse)
évoquer l’entérocolite du neutropénique et ± Si suspicion infection à SARM :
pratiquer une TDM pour le diagnostic (épaisseur
 suspicion d’infection de voie d’abord vasculaire
de la paroi intestinale > 3 mm) et rechercher une
 porte d’entrée cutanée ou cellulite
complication nécessitant la chirurgie (perforation,  colonisation à SARM
épaisseur paroi digestive > 10 mm)  traitement anti SARM ( vanco, dapto, linezolide)

Microorganismes habituels ± Si suspicion d’infection à levure:

(Écologie basée sur 218 bactériémies à l'IGR en  Caspofungine 70 mg dans 250 ml de NaCl 0,9 % IV
hématologie entre 2010 et 2011) sur 1h à J1 puis idem/j si poids > 80 kg, sinon 50
mg dans 100 ml de NaCl 0,9 % sur 1h/j ou 35 mg/j
 E.COLI 14 % si IHC sévère
 autre entérobactérie 11%
 Pyo et apparenté 10 %
 entérocoque 11 %
 streptocoque 10 %
Durée de l’antibiothérapie
 anaérobies 4%
 staphylocoque aureus 3% Durée selon le foyer infecté mais ne pas interrompre
 staphylocoque coag neg 26 % tant que le neutropénie persiste (arrêter alors 2 à 5
 levure 3% jours après la sortie d’aplasie)
 polymicrobien 5%
 autres bactéries 3%
Références

 2013 INFECTIOLOGIE EN REA LIVRE SRLF

 2016 PRISE EN CHARGE DU PATIENT NEUTROPÉNIQUE EN
RÉANIMATION RFE SRLF

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 48

Remarque antibiothérapie

 Attention patients avec passé médical le + souvent: tenir compte des colonisations et des infections
antérieures +++.
 Ne pas utiliser en première intention la ceftazidime (à fortiori si mucite) car mauvaise activité anti-
streptococcique
 Rechercher FDR BLSE ou inf° à BGN multiresistants: TTT antérieur par tazocilline, cefepime et si FDR (cf
« les grands principes »)
 Rechercher FDR infection à SARM (colonisation ou ATCD inf° à SARM, dialysé chronique, patients porteurs
d’un cathéter de longue durée, H° en long séjour, suspicion inf° de KT ou porte d’entrée cutanée)
 Si symptomatologie abdominale penser à couvrir anaérobies et l’entérocoque (et rechercher
entérocolite du neutropénique : TDM +++)
 Aminosides si choc ou pneumopathie hypoxémiante
 Stop TTT anti SARM à 72 h si documentation inf° à germe sensible ou pas de documentation à SARM

Fièvre persistante à J3 J5 d’un traitement empirique chez neutropénique

TOUJOURS

 Evoquer une posologie d’antibiothérapie inadéquate (intérêt du dosage des antibiotiques)

 Renouveler les prélèvements infectieux, faire de l’imagerie pour rechercher un foyer à opérer /drainer (Echo,
TDM)
 Discuter l’adjonction de facteurs de croissance (GCSF)
 Evoquer un microorganisme non couvert par l’antibiothérapie initiale
o Bactéries multi résistantes
o Clostridium difficile
o Mycobactérie
o Intracellulaires : légionnelle, chlamydiae, mycoplasme ; bartonella
o Parasites (toxoplasmose), virus
o levures
 Evoquer une cause non infectieuse :
o Fièvre liée aux transfusions, aux médicaments
o Infection sur matériel (KT, chambre implantable…)
o Thrombose veineuse (sur KT +++)
o SAM
o Maladie hématologique ou néoplasique sous-jacente
o GVH

CONDUITE A TENIR

 Si pas de détérioration clinique et pas de progression de la maladie infectieuse

o En l’absence de documentation infectieuse : poursuivre la même antibiothérapie
o Si documentation infectieuse : adapter l’antibiothérapie en interrompant la bithérapie (arrêt quinolone,
aminosides, vancomycine)
 Si détérioration clinique : modifier le traitement anti-infectieux
o Elargir la bétalactamine
o Discuter l’adjonction d’un traitement anti SARM
o Adjonction d’un traitement anti levure (caspofungine) si neutropénie prolongée
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 49

SPLENECTOMISE OU ASPLENIE FONCTIONELLE (antibioprophylaxie, vaccinations,

antibiothérapie)

PEC DES PATIENTS ADULTES SPLENECTOMISES EN URGENCE

1. ANTIBIOTHERAPIE, à débuter en post opératoire immédiat, pour une durée de 2 ans chez l’adulte :
 Si pas de possibilité d’utiliser la voie orale ou entérale : amoxicilline 500 mg Iv x 2 /j
 Puis relai per os: PHENOXYMETHYLPENICILLINE (ORACILLINE): 1 cp (1 mUI) matin et soir
 Si allergie à la pénicilline : érythromycine 500 mg 1 x /j
2. VACCINATION A partir de J15 post splénectomie (ou avant si risque de perte de vue avant J15)
Remarque : VACCIN VACCIN ACT HIB VACCIN VACCIN VACCIN PNEUMO GRIPPE
J0 = J15 post PREVENAR 13 (HAEMOPHILUS BEXSERO NIMENRIX 23 SAISONNIERE
splénectomie (PNEUMOCOQUE) B) (MENINGO (MENINGO (PNEUMOCOQUE)
GROUPE B) A-C-W135-Y)

J0 x x x
J7 x
M1 x
M2 x
M6 x
Annuelle x

CONSIGNES AUX PATIENTS SPLENECTOMISES ou ASPLENIQUE

 Remise du document patient asplénique. (cf. biblio, AAA protocole médecin)

 Informer le patient et son médecin des risques infectieux
 Prescrire une antibioprophylaxie orale pour 2 ans (oracilline ou érythromycine si allergie)
 Vérifier les vaccinations dont la grippe
 Informer de la conduite à tenir en cas de Fièvre, morsure par un chien ou un chat : consulter en urgence (<24 heures) un
médecin
 Si fièvre ou morsure par animal et consultation médicale impossible dans les 24h automédication (faire prescription au
patient) par :
o Amoxicilline-acide clav : 1 g/8h
o Ou si allergie Pristinamycine 500mg : 2 comprimés toutes les 8 heures
 Se protégez contre les morsures de tiques (vêtements longs lors de balades en forêt ou dans les herbes hautes, +/-
répulsifs)
 Avant tout voyage sous les tropiques, consulter son médecin traitant pour mettre à jour les vaccinations et recevoir une
ordonnance de traitement préventif contre le paludisme

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT ASPLÉNIQUE FÉBRILE MICROORGANISME les plus souvent responsables
d’infections chez le splénectomisé
Antibiothérapie curative, en urgence (dans l’heure) après
prélèvements infectieux (hémocultures)  Pneumocoque, Haemophilus influenzae b,
Méningocoque
 Ceftriaxone 2 grammes IV par jour
 Salmonelle
 Si allergie : Levofloxacine 500mg x 2/j
 Escherichia coli
 Grippe
 Plus rarement Babesiose et Capnocytophaga
Retour sommaire canimorsus
 Paludisme
 50

PALUDISME GRAVE

Présence de Plasmodium falciparum, ou plus rarement P. vivax et P. knowlesi (exceptionnellement P.

malariae et P. ovale) et par une ou plusieurs manifestations clinico-biologiques définies pour l’adulte :

Prélèvements : Remarques :
 Frottis sanguin  Artesunate en premiere intention
 Goutte épaisse ou test  Quinine si artesunate non disponible dans les 2h après le diagnostic
rapide (HRP-2 et pLDH)  Toujours rechercher une coinfection bactérienne, (présente dans 30-
 hémocultures 50 % des cas) et la traiter précocement en cas d’état de choc
 Chez l’adulte, l’utilisation de la doxycycline (ou de la clindamycine chez
la femme enceinte ou l’enfant) en association à artésunate + quinine,
Retour sommaire pourrait être proposée en cas de suspicion de souche de sensibilité
diminuée à l’artésunate (retour de zones d’Asie du SE)
 51

Quel traitement

En première intention :

 Artésunate (MALACEF)
o 2,4 mg/kg à 0 heure, 12 heures et 24 heures, puis toutes les 24 heures.
o Au total : 9 doses maximum, soit 7 jours de traitement
o Un relais par voie orale peut être envisagé après 3 doses minimum de Malacef. Ce
relais per os (traitement complémentaire complet) est obligatoire pour tout
traitement inférieur à 9 doses de Malacef.
o Relai Per os par
 1er intention : arténimol/pipéraquine (Eurartésim) ou artémether-
luméfantrine (Riamet)
 2eme intention : atovaquone-proguanil (Malarone)
 3 eme intention méfloquine (Lariam) si contre-indication ou résistance aux
dérivés de l’artemisinine

OU Si non disponible dans les 2 heures :

 Quinine (quinimax, amp à 500 mg) :

o 16 mg/kg en 4h dans du G5 ou 10 % (max 1500-1800mg)
o Puis 24 mg/kg/j IVSE en continu (max : 2500-3000mg)
o Durée 7 jours, relai PO possible à H72
o Apres 7 jours de TTT, inutile de reprendre une chimioprohylaxie anterieure
o Pas de dose de charge si TTT dans les 2 jours par quinine curative, halofantrine,
mefloquine
o CI : fièvre bilieuse hemoglobinurique, hyperSe quinine et TDC/TDR grave
o Surveillance :
 Quininémie durant les 3 premiers jours (but : 10-12 mg/l ou 30-36 mmol/l)
 Glycémie
 QT (ECG, scope)
 Parasitémie jusqu’à négativation

ET si choc traiter une eventuelle surinfection bactérienne (en tenant compte du risque élevé
de colonisation à BMR de retour de zones d’endémie) :
 Céfépime ou pipéracilline/tazobactam ou carbapénèmes
ET
 amikacine

Références :

 2013, Place de l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme grave de l’adulte et de l’enfant, Rapport
HCSP
 2017, Prise en charge et prévention du paludisme d’importation, Mise à jour 2017 des RPC 2007, SPILF,
SRLF

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 52

Modalité administration du MALACEF

Médicament en ATU

I. Mode de reconstitution et d’utilisation du Malacef

Malacef se présente sous la forme d’un flacon de poudre contenant 60 mg d’artésunate et d’un
flacon de solvant contenant 1 ml d’une solution de bicarbonate de sodium

1- Ajouter la solution de bicarbonate de sodium (1 ml) dans le flacon contenant la poudre, après
avoir mis en place une aiguille dans la membrane obturant le flacon, permettant d’évacuer le gaz
produit par le mélange poudre - solvant

2- Agiter doucement pendant quelques minutes jusqu’à obtention d’une solution limpide

3- Laisser le gaz (CO2) s’échapper du flacon par l’aiguille de chasse d’air disposée au 1

4- Ajouter dans le flacon 5 ml de solution de glucose à 5 % de préférence ou de solution saline (0,9

%)

5- Agiter jusqu’à obtention d’une solution homogène et limpide

6- La solution ainsi obtenue peut être injectée au patient. La concentration de cette solution est de
10 mg/ml d’artésunate et son volume est de 6 ml (1+ 5 ml).

II. Tableau des doses par injection en fonction du poids

Retour sommaire
 53

IV. PHARMACOLOGIE DES ANTIBIOTIQUES EN

REANIMATION
Pharmacocinétique : PK (ce que l’hôte fait avec le médicament)

L’absorption (altérée en phase aigüe d’un état de choc et justifiant la voie parentérale à la phase aigüe)

La distribution : volume de distribution (Vd)

o Volume fictif dans lequel est dissout la quantité administrée afin d’obtenir la concentration observée dans le
plasma à T0
o Il tient compte de :
 la distribution extravasculaire qui dépend elle-même de la fixation protéique plasmatique et tissulaire (seule la fraction libre est susceptible de
diffuser dans les tissus)
 Des propriétés physico-chimiques de l’antibiotique déterminant sa capacité à diffuser à travers les membranes biologiques (Hydrophile vs lipophile)
 La vitesse de distribution dépend de la perméabilité de la mb ou du débit de perfusion sanguine assurant le transport de l’antibiotique dans les tissus.
o Un Vd faible (de l’ordre de 0,2 à 0,4 L/kg) correspond à une molécule à distribution extracellulaire exclusive
tandis qu’un Vd élevé (>1 L/kg) correspond à une molécule à distribution extravasculaire importante traduisant
soit une diffusion intracellulaire importante soit une fixation tissulaire importante.
o Chez les patients de réanimation le Vd est tres augmenté. L’hypoalbuminémie, qui concerne 40 à 50 % des
patients de réanimation, influence fortement le Vd des antibiotiques hydrophiles à forte fixation protéique et à
faible diffusion cellulaire (β-lactamines, aminosides, glycopeptides). La diminution des sites de liaison protéique,
entraîne une augmentation de la forme libre de l’antibiotique dans le plasma s’accompagnant d’une
augmentation de la concentration du médicament sous forme libre, pouvant seul diffuser vers les tissus, d’où
une augmentation du Vd et par conséquent d’une diminution de la Cmax

L’élimination (métabolisme et l’excrétion)= cl hépatique (métabolisation et élimination bilaire) + cl rénale

o antibiotiques ayant une élimination principalement rénale regroupent les molécules hydrophiles non métabolisées
tels que les aminosides, les glycopeptides et la plupart des β-lactamines
o t1/2=0,693×Vd/CL. Le temps pour atteindre un état d’équilibre correspond à quatre à cinq fois la demi-vie.
o Savoir que l’augmentation de la fraction libre secondaire à l’hypoalbuminémie des patients de réanimation, en
particulier des antibiotiques hydrophiles (β- lactamines, glycopeptides), conduit à une augmentation de la
clairance. À l’inverse, une insuffisance rénale organique ou par hypoperfusion s’accompagne d’une diminution de la
clairance rénale, conduisant à des concentrations plasmatiques élevées, exposant à un risque de toxicité accru.

Antibiotiques hydrophiles Antibiotiques lipophiles

Vd Faible Elevé
Intravasculaire et interstitiel intracellulaire
Clearance prédominante Rénale hépatique
Pénétration intracellulaire faible Elevée
Action sur germe Pas ou peu oui
intracellulaire
PK en situation de Augmentation du Vd Vd inchangé
réanimation Clearance augmenté ou diminué Clearance augmenté ou diminué
dépendant de la fonction rénale dépendant de la fonction hépatique
Exemples d’antibiotiques Β-lactamines, glycopeptides, macrolides, lincosamides, rifampicine,
aminoglycosides fluroquinolones, oxazolidinone,
Retour sommaire glycilcyclines
 54

Pharmacodynamie : PD (ce que le médicament fait au microorganisme)

 Bactéricidie
 CMI : concentration minimale inhibitrice : plus o concentration dépendante : efficacité rapide
faible concentration d'antibiotique (possible et intense fonction d’une Cmax élevée
d’atteindre in vivo) qui inhibe toute croissance o temps dépendante : efficacité corrélée au
visible d'un organisme après 24h d'incubation temps de contact entre l’antibiotique et la
dans un milieu de croissance spécifique (pouvoir bactérie au-delà de la CMI
bactériostatique d’un antibiotique)
 CMB : concentration minimale bactéricide :
 Concentration critiques : Ce sont des CMI plus faible concentration en agent capable
seuils, des bornes, qui permettent de statuer sur d’entrainer la mort d’au moins 99,99% des
la sensibilité ou la résistance d’une bactérie bactéries d’un inoculum (pouvoir bactéricide
donnée à un antibiotique d’un antibiotique). CMB> CMI
o C critique inferieure (c) : CMI en dessous de la o CMB/CMI <4 =>ATB bactéricide
quelle on dira que la bactérie est sensible o 4< CMB/CMI < 32 => ATB bactériostatique
o C critique supérieure (C) : CMI au-dessus de o CMB/CMI >32 => Bactérie tolérante
laquelle on dira que la bactérie est résistante
o c< CMI< C : souche intermédiaire

 Effet post antibiotique : maintien du pouvoir bactériostatique d’un antibiotique alors que sa concentration est
inférieure au seuil d’efficacité (savoir l’effet post antibiotique décroit avec le temps : réponse adaptative)
o Absence de recroissance après exposition à l’AB
o Quasi constant pour les CGP
o Majoré en présence de leucocytes
o Pour les BGN : Aminosides ++, Fluoroquinolones, daptomycine, Tetracyclines, macrolides, rifampicine mais
pas les B-lactamines (sauf carbapenemes), glycopeptides, linezolides, tigecyclines

Effet inoculum :
 CPM : Concentration de Prévention des Mutations o Baisse de l’activité ATB en
o Concentration minimale d’antibiotique qui prévient la
présence d’un inoculum élevé:
sélection de mutants résistants de premier niveau en
élévation de la CMI
présence d’un fort inoculum bactérien (109-1010 UFC/mL)
o Observé à des concentrations de
o En pratique = détermination de la CMI avec un inoculum de
5x10^7 UFC/mL
109-1010 au lieu de 105 UFC/mL
o β-lactamines, Glycopeptides et
o En faveur de l’utilisation de doses fortes d’antibiotiques
Linezolide
(>CPM), pas toujours atteignables en clinique (toxicité)
o Justifie l’association avec les
aminosides

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 55

Indices PK/PD

Objectif PK/PD pour les antibiotiques à Objectif PK/PD pour les antibiotiques à
bactéricidie temps-dépendante (betalactamines, bactéricidie concentration-dépendante
glycopeptides, linezolide) : (aminosides, fluoroquinolone) :

o Temps pendant lequel les concentrations o Quotient Inhibiteur : Cmax/CMI (> 8-10
sériques d’antibiotiques sont supérieures à pour aminosides et quinolones)
la valeur de la CMI (T>CMI). Idéalement o Rapport AUC sur CMI : AUIC (> 125
T> CMI à 100 % voire 100 % du temps > 4- pour les quinolones)
5 x la CMI pour les infections sévères.
 Intérêt de concentrations élevées et de la
 Intérêt de fractionner les administrations et réduction de nombre d’injections quotidienne
idéalement de la perfusion continue

PERFUSION CONTINUE POURQUOI DOSER LES ANTIBIOTIQUES

 Intérêt pour les antibiotiques  Contrôle de l’efficacité optimale par respect

o temps dépendants des paramètres PK/PD propres à chaque classe
o ½ vie courte ATB
o CMP basse o Cmax/CMI : pic
o Effet post-antibiotique faible o %T > CMI : résiduelle ou Tx plateau si
o CMI élevée ou limite perfusion continue
o Site difficile d’accès  Réduction du risque d’émergence de mutants-R
 Toujours effectuer une dose de charge au  Plus de contrôle du risque toxique
préalable  Importance surtout si
 Tenir compte du risque d’instabilité de o infections sévères (inoculum+++, site
l’antibiotique. 3 déterminants : dilution, d’accès difficile)
température, temps. o et/ou bactéries ayant des CMI élevées
 Tenir compte de la nécessité d’une voie  Le dosage plasmatique des antibiotiques au
dédiée du fait du risque d’incompatibilité et CHANGE concerne leur forme libre
d’interaction médicamenteuse

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 56

V. DOSAGE D’ANTIBIOTIQUE EN REANIMATION

 Infection grave (choc, ARDS, …) ? oui Dosage des antibiotiques
 Infection à germe résistant, ou à CMI élevées ?
 Infection d’un site difficile d’accès (méninges, …) ?  Quels antibiotiques doser au CHANGE ?
 Antibiothérapie et insuffisance rénale sévère / EER/ IHC  A quel moment ?

Antibiotiques temps dépendant

Antibiotiques concentration dépendant
 Cloxacilline, Amoxicilline
 Aminosides  Cefazoline, Cefotaxime
 Daptomycine  Cefepime, piperacilline, ceftazicime
 Quinolone (levofloxacine,  meropénéme
ciprofloxacine)
Si antibiotique administré de façon continue, dosage à n’importe quel moment
(si > 6-12 h après l’initiation de l’antibiothérapie). En pratique Au CHANGE le
matin avant 10 h
A leur taux pic : 30 minutes après la fin
de l’injection Si antibiotique administré de façon discontinue, dosage à leur taux résiduel
(Apres 2 ou 3 injections et juste avant la prochaine injection)

EFFICACITE ?

1. Doit obéir au paramètre PK/PD de l’antibiotique

 Betalactamines : Tx Plateau (administration continue) ou Tx résiduel (en discontinue) : 100 % du T > CMI ou
> 4-5 x la CMI si choc septique ou immunodéprimés. A défaut de CMI utiliser les concentrations critiques p
68-72
 Aminosides : Tx pic à 30-40 mg/l pour gentamicine et 60-80 mg/l pour amikacine
 Quinolone : Tx pic : 10 x CMI (cipro) ou 12 x CMI (levofloxacine). A défaut de CMI utiliser les concentrations
critiques p 68-72
 Daptomycine : Tx pic > 100 mg/l
 Linézolide : Tx résiduel > 2 mg/l
 Vancomycine : Tx plateau à 20-25 mg/l en administration continue
2. Doit tenir compte du % de diffusion dans le tissu visé (lors de site d’accès difficile)
3. Doit tenir compte de certaine particularité PK/PD pour certaines situations cliniques
 Objectif de Taux de betalactamines à 10 x la CMI dans le LCR lors d’infection neuro-méningé

RECHERCHE D’UN SURDOSAGE (TOXICITE)

 Betalactamines
o Risque neurologique (> 50 %) si TR meropeneme > 64 mg/l, TR piperacilline > 361 mg/l
o Risque néphrotoxicité (> 50 %) si TR meropeneme > 44 mg/l, TR piperacilline > 452 mg/l
 Quinolone ?
 Aminosides : Seuil toxique gentamicine : TR > 1 mg/l, amikacine : TR > 5 mg/l
 Daptomycine : seuil toxique : TR > 25 mg/l
 Linézolide : seuil toxique : TR > 6 mg/l
 Vancomycine : seuil toxique : Tplateau > 25 mg/l
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 Colistine : seuil toxique : TR > 2,4 mg/l
 57

VI. CARACTERISTIQUES DES ANTBIOTIQUES

PENICILLINES
Cloxacilline Amoxicilline Amoxicilline +Acide clavul
Mode d’action Inhibition de la synthèse du Inhibition de la synthèse du peptidoglycane Inhibition de la synthèse du
peptidoglycane par liaison aux PLP par liaison aux PLP peptidoglycane par liaison aux PLP
Spectre  C+ ( SAMS, SNAMS, strepto  C+ sauf staphylocoque (R: 90 %) et  C+ sauf SAMR, Enterocoque
pyogene) enterocoque faecium (40-80%), nocardia faecium (40-80%),
 Anaérobies: clostridium ( 50-80 % de R)  BGN (E.Coli: R: 30 %) sauf
perfringens  BGN (E.Coli: R: 50%), sauf enterobactéries groupe 3, 4; et
enterobactéries groupe 2, 3, 4 et pyo + pyo + Acinetobacter + stenotroph
Acinetobacter, stenotrophomonas  Anaérobies
 Anaérobies sauf bactéroides, prevotella  Résistance des intracellulaires
(R: 70 %)
 Résistance des intracellulaires
Lipo/hydrophile hydrophile hydrophile hydrophile

VD 0,3 à 0,4 l/kg 0,2 l/kg pour l'acide clav

½ vie 45 minutes 1-1,5 H ; 16 H si anurie

Fixation protéines 90 % 17% 17 et 25 %

Métabolisme faible 20 % Ac clav : +++

Elimination Forme active Forme active urines et selles, et sous forme de CO2
Urinaire 70%, Biliaire 30% urinaire 70% biliaire 5-10% dans l'air expiré.

Dialysable non Oui (extraction 47%)

Biodisponibilité orale 70% 80%

Diffusion faible dans le LCR et le tissu Bonne, méningée satisfaisante à forte dose
cérébral ; bonne dans os

Effet post ATB Faible ou nul Faible ou nul

Bactéricide/statique bactéricide bactéricide

[C] ou T dépendant Temps dépendant Temps dépendant

Objectif PK/PD 100 % T > CMI 100 % T > CMI 100 % T > CMI

Dosage plasmatique  Doser après 12h  Doser après 12h d’administration IVSE  Doser après 12h d’administration
 Quand ? d’administration IVSE  But : 100 % T > 4 – 5 x CMI (ou IVSE
 Objectif efficacité ?  But : 100 % T > 4 – 5 x CMI (ou concentration critique p 66 en l’absence  But : 100 % T > 4 – 5 x CMI (ou
concentration critique p 66 en de CMI) si choc septique ou concentration critique p 66 en
 Seuil toxicité ? l’absence de CMI) si choc immunodéprimé l’absence de CMI) si choc
septique ou immunodéprimé  Tx toxique ? septique ou immunodéprimé
 Tx toxique ?  Tx toxique ?
Toxicité neuropsychiques, rénales (cristallurie) et Diarrhées, vomissements + celle de
gastro-intestinales l’amox
incompatibilité acides aminés, les émulsions HSHC, acides aminés ; émulsions lipidiques,
lipidiques, midazolam, néosynéphrine ; mannitol, midazolam, cipro,
clarithromycine, vancomycine, solution de lactate,
acides aminés
Stabilité 4 j à 23 ° à 50 mg/l dans du glucose 8 H à 25 ° à 20 mg/ml dans Nacl 4H à 20/2 mg/l à 25° dans Nacl
dans un récipient en verre Ne pas diluer avec glucose, ne pas effectuer
des concentrations > 20 mg/l : qui altèrent la
stabilité
Modalité 100 à 200 mg/kg/j en 4-6 inj° ou en  3-4 g/j : 1g/50 cc NaCl 0,9 % sur 30 3 à 8 g/j
continue (poso max 12 g/j) minutes x 3 à 4 /j
administration IV  Au-delà de 6 g/j (EI, méningite : 200 1 à 2 g dans 50/100 cc NaCl 0,9 % sur
mg/kg/j) préférer l’administration 30 minutes x 3-4/j
Poso EI/méninges : 2 g IVL dans 100 continue :
cc de NaCl 0,9% sur 30 minutes puis Bolus de 2 g IVL dans 100 cc de NaCl 0,9% sur
12g/j en continue IVSE : 2 g/48 cc 30 minutes puis :
NaCl 0,9 % vitesse 12 cc/h - 6 g/j : 1 g/48 cc nacl 0,9 % V 12 cc/h
- 9g/j : 3 g dans 150 cc à la pompe ou IVSE
sur 8h, soit 19 cc/h à renouveler 3 x /j
- 12g/j : 4g/200 cc à la pompe ou IVSE sur
8h soit 25 cc/h à renouveler 3 x/j
Adaptation f° rénale Diminution de 50 % si IR (cl < 30 Oui, GPR Oui, GPR
ml/min) ou IHC
Les ruses à connaitre Anti SAMS de référence, actif sur Ne pas diluer avec glucose, ne pas effectuer
Strepto pyogene, clostri perfringens des [ ] > 20 mg/l : qui altèrent la stabilité

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 58

CEPHALOSPORINES
Céfazoline

Mode d’action Inhibition de la synthèse du peptidoglycane

par liaison aux PLP

Spectre C+ : SAMS, strepto, pneumo (R : 30-70%)

Lipo/hydrophile
VD
½ vie 100 minutes

Fixation protéines 85-90 %

Métabolisme non

Elimination forme active, essentiellement par l'urine et,

très accessoirement, par la bile.

dialysable
Biodisponibilité orale
Diffusion liquide pleural, le liquide articulaire
et le liquide ascitique
faible dans LCR
Effet post ATB
Bactéricide/statique bactéricide

[C] ou T dépendant Temps dépendant

Objectif PK/PD 100 % T > CMI

Dosage plasmatique  Doser après 12h d’administration IVSE

 Quand ?  But : 100 % T > 4 – 5 x CMI si choc
 Objectif efficacité ? septique ou immunodéprimé
 Tx toxique ?
 Seuil toxicité ?
Toxicité
incompatibilité
Stabilité 7 jours à 50 mg/ml dans PP avec du NaCl 0,9
%
Ne pas dépasser 100 mg/ml

Posologie IV 80-100 mg/kg/j (voire 150) pour EI,

bactériémie, pneumopathie à SAMS,
ostéoarticulaire, ILC.
Modalité Bolus de 30 mg/kg (environ 2g) dans 100 ml
de NaCl 0,9% sur 1 h puis 80-100 mg/kg/j
administration IV IVSE :
- 6g/j : 3g/50 cc nacl0, 9 % Vitesse
4 cc/h
- 8g/j : 4g/50 cc nacl0, 9 % Vitesse
4 cc/h
- 10 g/j : 5g/50 cc nacl0, 9 %
Vitesse 4 cc/h
- 12 g/j : 3g/50 cc nacl 0,9 %
Vitesse 6 cc/h
Adaptation f° rénale Oui GPR

Les ruses à connaitre  Bon anti SAMS : Alternative à

l’utilisation de penicilline M en cas de
rupture de stock de penicilline M
 Il n’existe pas de concentration critique
disponible pour le staphylocoque
 Mauvaise pénétration méningée

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 59

C3G
Ceftriaxone Céfotaxime Ceftazidime
Mode d’action Inhibition de la synthèse du Inhibition de la synthèse du Inhibition de la synthèse du
peptidoglycane par liaison aux PLP peptidoglycane par liaison aux PLP peptidoglycane par liaison aux PLP
Spectre  C+ sauf SAMR, entérocoque,  C+ sauf SAMR, entérocoque,  C+ (mauvaise action anti strepto
listéria listéria et SAMS) sauf SAMR,
 BGN sauf entérobactéries  BGN sauf entérobactéries entérocoque, listéria.
groupe 3 et 4 (R 30-40 %), pyo, groupe 3 et 4 (R 30-40 %), pyo,  BGN dont pyo (incst) sauf
acinétobacter, sténotropho, acinétobacter, sténotropho, entérobactéries groupe 3 et 4 (R
Burkholderia cepacia Burkholderia cepacia 30-40 %), sténotrophomonas
 Anaérobies sauf Bacteroides  Anaérobies sauf Bacteroides  Anaérobies sauf Bacteroides
fragilis Clostri difficile, prevotella fragilis Clostri difficile, prevotella fragilis, Clostri difficil, prevotella
(R : 20 %), fusobact (R : 20 %) (R : 20 %), fusobact (R : 20 %) (R : 20 %), fusobact (R : 30 %)
 Résistance des intracellulaires  Résistance des intracellulaires  Résistance des intracellulaires
Lipo/hydrophile Hydrophile hydrophile hydrophile

VD 7-12 l 7-12 l 33,6 l

½ vie 8H 0,7 – 1,3 h 1,7 – 1,8 h

Fixation protéines 80-95% 35-40 % 17%

Métabolisme non

Elimination urinaire (60 % inchangée) et biliaire urinaire (60 % inchangée) et biliaire urinaire (90% inchangée)

dialysable non oui oui

Biodisponibilité orale nulle nulle nulle

Diffusion sérique et tissulaire bonne, méningée sérique et tissulaire bonne, méningée Bonne, méningée satisfaisante à forte
satisfaisante à forte dose satisfaisante à forte dose dose
Effet post antibiotique Faible ou nul Faible ou nul Faible à nul

Bactéricide/statique bactéricide bactéricide bactéricide

[C] ou T dépendant Temps dépendant Temps dépendant temps dépendant

Objectif PK/PD 100 % T > CMI 100 % T > CMI 100 % T > CMI

Dosage plasmatique  Doser avant la troisième inj°  Doser après 12h  Doser après 12h
 Quand ?  But : 100 % T > 4 – 5 x CMI (ou d’administration IVSE d’administration IVSE
 Objectif efficacité ? concentration critique p 66 en  But : 100 % T > 4 – 5 x CMI (ou  But : 100 % T > 4 – 5 x CMI (ou
l’absence de CMI) si choc concentration critique p 66 en concentration critique p 66 en
 Seuil toxicité ? septique ou immunodéprimé l’absence de CMI) si choc l’absence de CMI) si choc
 Tx toxique ? septique ou immunodéprimé septique ou immunodéprimé
 Tx toxique ?  Tx toxique : Tmin > 8 x CMI
Toxicité neuropsychiques, rénales (cristallurie) Diarrhées, vomissements + celle de
et gastro-intestinales l’amox
incompatibilité Diuretiques, bicarbonates et Aciclovir, ganciclovir, Solutions
aminosides bicarbonaté, medic basique (pH > 9),
vanco, acetylcystéine, nicardipine,
midazolam, propofol, aminosid
Stabilité 24 H à 25 ° à 50 mg/ml dans Nacl dans 20 H à 20 ° à 40 mg/ml dans Nacl ou
PP G5% dans PP
Apparition de produit de dégradation
toxique au dela de 8 h
Posologie IV PNP, pyelonephrite : 2 g/ 100 ml de pneumopathie : 6 g/j 3 à 6 (voir 12) g/j
Nacl 0,9 % IVL sur 30 minutes/j méningites : 200-300 mg/kg/j 2 g/100 cc de NaCl 0,9 % sur 30
Modalité administration IV minutes puis IVSE
Pour les méningites (75-100 2 g/100 cc NaCl 0,9 % IVL sur 30 mn - 3 g/j : 1 g/48 cc NaCl 0,9 %
mg/kg/j) dose totale à fractionner en puis : IVSE vitesse 6cc/h
2 injections /jour  6 g/j : 2g/48 cc NaCl 0,9 % - 4g/j : 1g/48 cc V 8 cc/h
vitesse 6 cc/h - 6 g/j : 2g/48 cc Nacl 0,9 % V 6
 X g/j: 2g/48 cc NaCl 0,9 % IVSE cc/h
vitesse en cc/h = à la poso/24h - 8 g/j : 2g/48 cc V 8cc/h
(12 cc/h pour 12 g/j, …) - 12 g/j : 3g/48 cc V 8 cc/h
Adaptation fonction rénale Non Oui, GPR Oui, GPR

Les ruses à connaitre  Activité anti staphyloccocique  Meilleure activité anti staph que  mauvaise activité anti-
médiocre la ceftriaxone streptococcique
 Ne pas utiliser sur les  Ne pas utiliser sur les  Activité anti Pseudomonas
entérobactéries du groupe 3 entérobactéries du groupe 3  Ne pas utiliser sur les
entérobactéries du groupe 3

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 60

BETA LACTAMINE A LARGE SPECTRE

Céfépime Piperacilline + tazobactam Méropénème
Mode d’action Inhibition de la synthèse du Inhibition de la synthèse du Inhibition de la synthèse du
peptidoglycane par liaison aux PLP peptidoglycane par liaison aux PLP peptidoglycane par liaison aux PLP

Spectre  C+ sauf SAMR, entérocoque,  C+ sauf SARM, entérocoque  C+ sauf SARM, entérocoque
listéria faecium faecium
 BGN dont pyo (incst) et  BGN dont pyo (incst) et  BGN dont pyo ( incst) et
enterobacteries groupe 3, 4 ( enterobacteries groupe 3, 4 enterobacteries groupe 3, 4
incst) sauf sténotrophomonas, (incst) sauf stenotrophomonas sauf stenotrophomonas
Burkholderia cepacia  Anaérobies  Anaérobies sauf clostridium
 Anaérobies sauf Bacteroides  Résistance des intracellulaires difficile
fragilis, Clostri difficile,  Résistance des intracellulaires
prevotella (R : 15 %)
 Résistance des intracellulaires
Lipo/hydrophile hydrophile Hydrophile hydrophile

VD 25 l 20-30 l 11-27 l

½ vie 1,8-2,2 H 0,83 (Pip ), 0,78 ( Taz ) h 1h

Fixation protéines 16-19% 50 % (Pip) 23 % (Taz) 2%

Métabolisme peu métabolisé : 7 % 75 %

Elimination urinaire urinaire 50 % inchangée et biliaire Urinaire : 50-75 % forme inchangée,

faible 28 % sous forme inactive, 2% dans
selle
dialysable oui oui Oui (50 % d’élimination par 1 séance
d’EER ou 24h d’HFC ?)

Biodisponibilité orale nulle nulle nulle

Diffusion Bonne (poumon ++), méningée bonne, faible dans les méninges sans bonne en particulier méningée
satisfaisante à forte dose inflammation

Effet post antibiotique Faible à nul faible ou nul net > 2h

Bactéricide/statique bactéricide bactéricide bactéricide

[C]/temps dépendant Temps dépendant Temps dépendant Temps (et concentration) dépendant

Objectif PK/PD 100 % T > CMI 100 % T > CMI 100 % T > CMI

Dosage plasmatique  Doser après 12h  Doser après 12h  Doser après 12h
 Quand ? d’administration IVSE d’administration IVSE d’administration IVSE
 Objectif efficacité ?  But : 100 % T > 4 – 5 x CMI (ou  But : 100 % T > 4 – 5 x CMI (ou  But : 100 % T > 4 – 5 x CMI (ou
concentration critique p 66 en concentration critique p 66 en concentration critique p 66 en
 Seuil toxicité ? l’absence de CMI) si choc l’absence de CMI) si choc l’absence de CMI) si choc
septique ou immunodéprimé septique ou immunodéprimé septique ou immunodéprimé
 Tx toxique : > 35 mg/l en IVSE  Tx toxique : Tmin > 8 x CMI  Tx toxique : Tmin > 8 x CMI
et TR > 20 mg /l en discontinu
Toxicité toxicité neurologique
(encéphalopathies réversibles…)
incompatibilité erythromycine, propofol, midazolam, Aciclovir, amiodarone, amphotericin Aciclovir, amphotericine B,
phenytoine, piritramide, B, azithromycin, dobutamine, diazepam, ondansetron, doxycycline
theophylline, nicardipine, N- gancyclovir, haloperidol,
acetylcysteine, vancomycine, vancomycine, Aminosides,
dobutamine. bicabronate
Polymyxine B et Imipénem
Stabilité 2 j (1) à 24 ° à 100 mg/ml dans Nacl 24 H à 25 ° à 150 / 18 mg/ml dans 6 h à 20 mg/l dans Nacl dans PVC à
(ou G5%) dans PP NaCl ou 5% dans PP 25 °

Posologie 4 à 6 g/j 12 à 16 g/j 3-4 g/j (PNP) à 6 g/j (méningites)

Modalité administration IV 2g dans 100 cc de NaCl 0,9% IV sur 4 g dans 50 cc Nacl 0,9 % IVL sur 30 2 g dans 100 cc de NaCl 0,9% IVL sur
30 minutes puis IVSE : min puis 30 minutes, puis IVSE
- 4 g/j : 1g/48 cc de NaCl 0,9% 12 à 16 g/j en continue IVSE : 4g/48 - 3g/j : 500 mg/48 cc V 12 cc/h
vitesse 8 cc/h cc de NaCl 0,9% vitesse 6 à 8 cc/h - 4g/j : 1g/48 cc V 8 cc/h
- 6 g/j : 2g /48 cc de NaCl 0,9% - 6 g/j : 1g/48 cc de NaCL 0,9% V
vitesse 6 cc/h 12 cc/h
Adaptation fonction rénale Oui, GPR Oui, GPR Oui, GPR

Les ruses à connaitre ATB de choix pour les Ne pas faire des seringues de plus de Carbapénème de choix car perfusion
entérobactéries du groupe 3 4 g/50 cc du fait de la viscosité continue possible, bonne
pénétration méningée

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 61

COLISTINE, BACTRIM
COLISTINE BACTRIM
Mode d’action effet polycationique désorganisant les groupes Ces deux composants agissent en synergie par blocage
phosphates des lipopolysaccharides de la simultané de deux enzymes catalysant des réactions
membrane des bacilles à Gram négatif, responsable successives dans la chaîne métabolique de l'acide
d'une augmentation de la perméabilité mb et d'une folinique, essentielle à la survie de nombreux micro-
fuite du contenu intracel, resp mort de la bactérie organisme
Spectre  C+ et BG+ : résistance naturelle  C+ : strepto, SAMS et SAMR, mais enterocoque R
 BGN (R de certaines enterobacteries, R de 30  Spirochetes (listeria, borrelia, treponemes)
% des sténotrophomonas)  BGN : beaucoup de R sur enterobacteries, pyo R,
 Anaérobies : résistance naturelle stenotrophomonas souvent S
 Toxo, pneumocystis, nocardia, rickettsies
Lipo/hydrophile hydrophile

VD 140 l

½ vie 10-20 h 10 H

Fixation protéines 50 % 66% pour sulfamethoxazoleb et 45 % pour

trimethoprine
Métabolisme 85 % en forme non active

Elimination urinaire (60-70 %), biliaire nulle Urinaire (80%)

dialysable oui oui

Biodisponibilité orale nulle bonne

Diffusion tissulaire moyenne, LCR nulle Bonne dans LCR, oreille, poumon, prostate, os

Effet post antibiotique Faible ou nul sur K pneumoniae

Oui sur Pseudomonas et Acinetobacter
Bactéricide/statique  Bactéricide mais re-croissance à 24 heures Bactéricie
avec CMI élevé
 Effet inoculum : net pour P. aeruginosa

[C]/temps dépendant Concentration-dépendant

Objectif PK/PD AUC24h/CMI > 7-23

Dosage plasmatique 
 Quand ?  Objectif ?
 Objectif efficacité ?  Tx toxique : Tmin > 2,4 mg/l (risque IRA
accrue)
 Seuil toxicité ?
Toxicité  Rénale (10 à 30 %) Risque leucopénie, thrombopénie, anémie
 SNC ? Risque hyperkaliémie, hyponatrémie
 Neuromusculaire ?
incompatibilité bicarbonate

Stabilité
Posologie 80 mg = 1 MU = 33,3 mg de colistine Ampoule à 400 mg sulfaméthoxazole/ 80 mg
1 mg de colistiméthate sodique = 12 500 UI triméthoprine
Modalité administration IV
 Si Cl > 30 ml/min : 75 000 à 150 000 U/kg/j  2 ampoules/250 ml de NaCL 0,9% ou G5%
sans dépasser 12 M UI par j en 1 à 3 inj°/j sur 1H x 2 /j
 Si Cl 10 à 30 ml/min : 30000 à 50000 UI/kg  Pour pneumocystose : triméthoprime 15–20
/12 à 18h mg/kg/j et sulfaméthoxazole 75–100
 Si Cl < 10 ml/min : 30000 à 50000 UI/kg /18 à mg/kg/j IV en 3 à 4 inj°/j
24h
Dilution 1amp/125 cc de G5% ou Nacl.,
si VVC : 1 amp/50 cc (voir pure)
Adaptation fonction rénale Oui, cf GPR Oui, cf GPR

Les ruses à connaitre  Utiliser en association pour éviter

l’émergence de résistance : Synergie avec
beta lactamines (ceftazidime ++), Rifampicine,
Cyclines
 Parfois restaure la Se aux carbapenemes
 rôle protecteur rénal de l’acide ascorbique 2
à4g/j
 intérêt des aérosols dans les atteintes
pulmonaires.

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 62

ANTI BGN RESISTANTS

TEMOCILINE (MEGABAN) CEFTOZOLANE + TAZOBACTAM
(ZERBAXA)
Mode d’action  dérivé semi-synthétique de la ticarcilline Inhibition de la synthèse du peptidoglycane par
 Inhibition de la synthèse du peptidoglycane liaison aux PLP (équivalent de ceftazidime)
par liaison aux PLP (faible affinité pour les C+) +
 Le groupement méthoxylé bloque l’action des Tazobactam (inhibiteur de beta lactamase)
β-lactamases par encombrement stérique. La
résistante. à l’hydrolyse par les β-lactamases
concerne les enzymes plasmidiques et
chromosomiques, mais aussi les
céphalosporinases et les BLSE.
Spectre  Resistance naturelle des Gram +  C+ : strepto oui, mais modeste sur staph. Pas
 couvre BGN de type entérobactérie et d’action sur enterocoque
Burkholderia cepacia.  BGN +++: Le meilleur anti pseudomonas, actif
 Inactif sur Pseudomonas, Acinetobacter et sur enterobacteries, Pas active sur EPC, Agit
stenotrophomonas. sur E BLSE classe A et C mais pas sur classes B
 Inactif sur anerobies et D
 Stable vis à vis de BLSE et ampC  Activité anti anaerobie limitée (bacteroides et
fuso S, clostridium R)
Lipo/hydrophile
VD 0,24 l/kg 13,5 et 18,2 l

½ vie 5h 3h et 1h

Fixation protéines 85 % 20 et 30 %

Métabolisme Très peu non

Elimination 80 % sous forme inchangée Rénale sous forme inchangée (dont 20 % apres
hydrolysation sous forme inactive pour le
tazobactam)
dialysable  Oui Coefficient d’extraction séance HD de 6 % Oui
(faible) En cas d’hemodiafiltration continue utiliser forte
 Faire 1 g après chaque séance d’EER posologie : 3g x 3 /j
Biodisponibilité orale nulle

Diffusion  Bonne dans bile, digestif, le tissu Bonne dans le poumon (60 %)
prostatique, génitaux urinaire, le liquide
interstitiel et le liquide lymphatique,
peau, poumon.
 Mauvaise dans les méninges
Effet inoculum non

Effet post antibiotique ?

Bactéricide/statique bactéricide bactéricide

[C]/temps dépendant Temps dépendant

Objectif PK/PD 100 % du T > 4 à 5 x la CMI

Dosage plasmatique
 Quand ?
 Objectif efficacité ?
 Seuil toxicité ?
EI / Toxicité Risque d’infection à clostridium difficile

incompatibilité bicarbonate sodique, de protéines ou d'hydrolysats

de protéines, et de lipides, aminosides, beta
lactamine, ciprofloxacine, vit K, vancomycine,
clariyhromycine, propofol, midazolam, nicardipine
Stabilité 24h entre 20 et 37 ° dans eau ppi ou G5%, 16h dans
NaCl 0,9%
Indications Pneumopathie, pyelonephrite, bactériémie, inf° Inf° abdo compliquées, pyelonephrite
plaies PAVM ?
infections à entérobactéries BLSE et à P. aeruginosa
Posologie 2g dans 50 ml de eau PPI ou G5% sur 30 minutes  1 g ceftolozane/0,5 g tazobactam dans 100 cc
puis 4 à 6 g /j soit : 2 g/48 cc eau PPI ou G5% vitesse de Nacl ou G5% à passer sur 1 h toutes les 8h
Modalité administration IV 4 à 6 cc/h  En réa sur PAVM probablement : 2 g x 3/j

Adaptation fonction rénale Oui (si Cl < 30 ml/min) cf GPR Oui si cl < 50 ml/min cf GPR

Les ruses à connaitre  Stable vis à vis de BLSE et ampC  Le meilleur anti pseudomonas
 Pas active sur EPC, agit sur E BLSE classe A et
C mais pas sur classes B et D

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 63

QUINOLONES
Lévofloxacine Ciprofloxacine

Mode d’action Agit sur le complexe ADN-ADN-gyrase et sur la Agit sur le complexe ADN-ADN-gyrase et sur la
topoisomérase IV topoisomérase IV
Spectre  C+ sauf SARM, entérocoque faecalis (R : 0 à 30  C+ SAMS sauf strepto, SARM et enterocoque
%) et faecium  BGN dont pyo
 BGN sauf pyo (R : 20-50 %) et acinetobacter  Anaerobies sauf Peptostreptococcus et
 Anaerobies sauf bacteroides (R : 20 %), Propionibacterium acnes
prevotella  Intracellulaire dont légionellose
 Intracellulaire dont légionellose
Lipo/hydrophile lipophile Lipophile

VD 100 l 2-3 L/ kg masse corporelle

½ vie
Fixation protéines 30-40 % 20 - 30 %

Métabolisme Peu < 5% 30 %

Elimination Rénale rénale (50 % inchangée), fécale et biliaire

dialysable Oui ? non

Biodisponibilité orale 99-100% Bonne
400 mg / 12 h IV = 500 mg / 12 h per os
pour AUC
400 mg / 8 h IV = 750 mg / 12 h per os pour
AUC
Diffusion tissulaire très bonne très bonne
Effet post antibiotique net net

Bactericide/statique Bactéricide bactéricide

[C] ou temps dépendant Concentration-dépendant et temps Concentration-dépendant et temps
dépendant dépendant

Objectif PK/PD - AUC / CMI - AUC / CMI

- Cmax / CMI - Cmax / CMI
Dosage plasmatique  Dosage 30 minutes apres 3 ème inj°  Dosage 30 minutes après 3 ème inj°
 Quand ?  Objectif Cmax/CMI ≥ 12  Objectif Cmax/CMI ≥8-10
 Objectif efficacité ?  Seuil toxicité ?  Seuil toxicité ?
 Seuil toxicité ?
Précautions Epilepsie, tendinopathie, grossesse
Toxicité confusion, troubles de la conscience, crises confusion, troubles de la conscience, crises
convulsives allongement QT hypoglycémie convulsives allongement QT hypoglycémie,
IRA
incompatibilité héparine ou avec des solutions alcalines Héparine, pénicilline ou avec des solutions
alcalines
Posologie 500 à 1000 mg/j 1200 mg /j en 3 x

Modalité administration IV 500 mg IVL sur 60 minutes /12h 400 mg IVL sur 60 minutes /8h

Adaptation fonction rénale Oui, GPR Oui, GPR

Les ruses à connaitre  Relai Per os dès que possible  Relai Per os dès que possible
 Ne pas utiliser en monothérapie sur  Ne pas utiliser en monothérapie sur
gros inoculum gros inoculum

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 64

AMINOSIDES
Gentamicine Amikacine
Mode d’action Elle forme une liaison avec les sous-unités 30S des Elle forme une liaison avec les sous-unités 30S des
ribosomes bactériens, ce qui entraîne une « fausse ribosomes bactériens, ce qui entraîne une « fausse
lecture » de l'ARNm lecture » de l'ARNm
Spectre  C+ (attention entérocoque est naturellement  C+ (attention entérocoque est naturellement
résistant : bas ou haut niveau de R, Synergie avec résistant : bas ou haut niveau de R, Synergie avec
betalactamine en cas de bas niveau de R) betalactamine en cas de bas niveau de R)
 BG+  BG+
 BGN  BGN
 Résistance naturelle de tous les anaérobies stricts  Résistance naturelle de tous les anaérobies stricts
 Résistance des intracellulaires  Résistance des intracellulaires
Lipo/hydrophile hydrophile hydrophile
VD faible Faible (24 l)
½ vie 2H 2H
Fixation protéines 0-3% <10%
Métabolisme aucun aucun
Elimination rénale rénale
dialysable Oui Oui
50 % épurée en 4 à 6 h 50 % épurée en 4 à 6 h
Biodisponibilité orale nulle nulle
Diffusion Nulle dans les méninges, médiocre dans de Médiocre dans de nombreux tissus
nombreux tissus (poumon, péritoine, os),
Bonne dans les reins
Effet post antibiotique Oui prolongé Oui prolongé
Bactericide/statique bactéricide bactéricide
Concentration ou temps Concentration dépendant Concentration dépendant
dépendant
Objectif PK/PD Cmax/CMI Cmax/CMI
Dosage plasmatique  Tx pic : 30 minutes apres la fin d’une  Tx pic : 30 minutes apres la fin d’une
 Quand ? injection de 30 min IVSE injection de 30 min IVSE
 Objectif efficacité ?  Objectif Cmax/ CMI ≥8-10 ou Tx pic= 30-  Objectif Cmax/ CMI ≥8-10 ou Tx pic= 60-
 Seuil toxicité ?
40 mg/l en l’absence de CMI 80 mg/l en l’absence de CMI
 Toxicité : ne pas réinjecter tant que  Toxicité : ne pas réinjecter tant que
résiduel (TR) n’est pas < 1 mg/l résiduel (TR) n’est pas < 5 mg/l
Précautions - La posologie est uniquement fonction du - La posologie est uniquement fonction du
poids ou poids corrigé chez l’obèse = poids ou poids corrigé chez l’obèse =
poids idéal + 0.43 x (poids total – poids poids idéal + 0.43 x (poids total – poids
idéal). Elle sera ensuite adaptée au Tx Pic. idéal). Elle sera ensuite adaptée au Tx Pic.
- La réinjection sera effectuée uniquement - La réinjection sera effectuée uniquement
lorsque le taux résiduel est < seuil lorsque le taux résiduel est < seuil
Toxicité Rénale et cochléovestibulaire Rénale et cochléovestibulaire
Incompatibilité β lactamines β lactamines
Posologie, Modalité 6-8 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE sur 25-30 mg/kg dans 50 cc Nacl 0,9% IVSE
administration IV en 30 minutes, pic 30 minutes apres la fin de sur 30 minutes, pic 30 minutes apres la
pratique l’injection, Tx résiduel à H24 fin de l’injection, Tx résiduel à H24
Adaptation à la fonction Dose : non, mais espacement des inj° selon Tx Dose : non, mais espacement des inj° selon Tx
rénale résiduel résiduel
Si EER discontinue administrer inj° 1 h avant Si EER discontinue administrer inj° 1 h avant
EER EER
Les ruses à connaitre  1 ou 2 injections suffisent le + souvent  1 ou 2 injections suffisent le + souvent
 Durée < 5j sauf EI  Durée < 5j sauf EI
 A privilégier pour les infections à CG+  A privilégier pour les inf° à pyo et à
Providencia spp.

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 65

ANTI SARM
Linezolide Tedizolide Daptomycine

Mode d’action inhibition de la synthèse protéique inhibition de la synthèse liaison aux mb bact ( en presence de Ca),
par liaison à l’ARN ribosomal du protéique par liaison à entraînant une dépolarisation, resp d’une lyse
ribosome l’ARN ribosomal du riboso bactérienne
Spectre C+ (Résistance BGN) C+ (Résistance BGN) C+ (Résistance BGN)
 Strepto (dont entérocoques)  Strepto (dont  Strepto (dont entérocoques)
 Staphylocoques (dont SARM) entérocoques)  Staphylocoques (dont SARM)
 Quelques anaérobies  Staphyl (dont SARM)  Quelques anaérobies
 Quelques anaérobies
Lipo/hydrophile lipophile hydrophile

VD 40-60 l 67-80 l 0,2 L/Kg

½ vie 3,5-6H 12h 8-9 h

Fixation protéines 31% 90%

Métabolisme hépatique peu ou pas métabolisée

Elimination Rénale 30% inchangé foie 80 %, Rénale < 20 % rénale essentiellement, sous forme inchangée

dialysable Oui, baisse de 30 % apres 3h d’EER non Non ?

Biodisponibilité orale 100% 90 % nulle

Diffusion Bonne en pulmonaire, Tissulaire faible

cerebromeningé, os
Effet inoculum non non

Effet post antibiotique Non ? Oui, prolongé

Bactericide/statique Bacteriostatique in vitro Bacteriostatique in vitro Bactéricide

Bactericide ? si T >CMI > 75 % Bactericide in vivo?
[C] ou temps dépendant Temps dépendant Concentration dépendant

Objectif PK/PD T>CMI > 85% AUC/CMI > 3 AUC/CMI

AUC/CMI= 80-120 Cmax /CMI = 12 – 94
Dosage plasmatique  Dosage avant la prochaine inj° ?  Tx Pic 30 minutes apres fin de inj°, résiduel
 Quand ?  Objectif Cmin > 2 mg/l avant prochaine injection
 Objectif efficacité ?  Toxicité si Cmin > 6 mg/l  Cmax > 100 mg/l
 Seuil toxicité ?  Cmin < 25 mg/l

Précautions Attention chez patients Stop statine (risque de rhabdomyolyse)

thrombopénique
Toxicité  Médullaire (thrombopénie   Toxicité musculaire (élévation CPK): Cmin >
surtout si > 7j et si PQ de base < 24,3 mg/l x 30 le risque d’élévation des CPK
150 G/l)  pneumonie éosinophile
 Neuropathie (dont optique)
 Acidose lactique
incompatibilité amphot B, chlorpromazine, diazépam, Glucose
pentamidine, érythromycine,
phénytoïne bactrim, ceftriaxone
ne jamais associer aux IMAO et IRS
Stabilité ?

Posologie 1200 mg en 2 x/j ( IV ou PO) 200 mg/j 6 à 10-12 (inf° grave) mg/kg/j

Modalité administration IV 600 mg IVL sur 60 minutes x 2 /j 200 mg dans 250 ml de 10 mg/kg à diluer dans 100 ml de NaCl 0,9 % IV
ou nacl 0,9 % IVL sur 60 sur 30 minutes/j
bolus de 600 mg puis 1200 mg (600 minutes/jour
ml) à passer en continu IVSE/j si cl créat < 30 ml/min :
(seringue de 50 cc vitesse 25 cc/h à meme posologie/48h
reremplir toute les 2h) si IHC ?
Adaptation à la f° rénale Non en HDVVC ; Si cl < 30 ml/min ou Non si HD ou cl créat < 30 ml/min
HDi : 600 mg/j même poso/48h
F° hépatique Non ?
Les ruses à connaitre Durée de TTT < 28 j  Inefficace dans les infections pulmonaires
car inactivé par le surfactant
 Peut être utilisée dans EI avec abcès
pulmonaires
 Association souhaitable pour diminuer
émergence de mutants résistants :
o péni M (synergie++) ou fosfomycine
o si matériel : genta, rifampicine

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 66

ANTI SARM

Vancomycine Tigecycline
(AVIS INFECTIEUX)
Mode d’action inhibiteurs de la synthèse du peptidoglycane de la inhibe la synthèse protéique des bactéries en se
paroi bactérienne par affinité de l'extrémité (D- ala- fixant sur la sous-unité ribosomale 30S et en
D-ala) des précurseurs du peptidoglycane bloquant l'entrée d'ARN
Spectre Spectre limité aux C+ (dont SAMR, SNAMR, Spectre large :
entérocoque)  C+ dont SARM, anerobies
Anti SARM de référence  BGN mais Se inconstantes (klebsielle,
enterobacter …), Se à 88% des EPC
Pyo résistant naturellement
Lipo/hydrophile Hydrophile

VD faible 7-9 l/kg, hautement diffusible

½ vie 6-12 h si rein normal

Fixation protéines 55% 70-90 %

Métabolisme non <20 %

Elimination Rénale (90 % sous forme inchangée) excrétion biliaire/fécale 59 % excrétion rénale :
33 % (faible)
dialysable oui Non

Biodisponibilité orale nulle non

Diffusion médiocre

Effet inoculum oui

Effet post antibiotique modérément long Oui : 3-4 h pour SA et 2-3 h pour E.Coli

Bactéricide/statique Lentement bactéricide Bactériostatique

[C] ou temps dépendant Temps dépendant Temps dépendant

Objectif PK/PD AUC / CMI > 400 AUC/CMI > 17,9 pour IPTM
En perfusion continue : AUC=TR X 24 ; TR = 14-18 X AUC/CMI > 6,9 pour IIA
CMI ; TR= 20 – 25 mg/l
Dosage plasmatique  A partir de H12-24 en IVSE ?
 Quand ?  Objectif IVSE (continu) : 20-25 mg/l ; en
 Objectif efficacité ? discontinu : C min 10-15 mg/l voire 15-20 pour
 Seuil toxicité ? haute CMI
 Toxicité continue T> 25 mg/l, discontinue cmin
> 20 mg/l
Toxicité Néphrotoxicité (augmente si TR > 20-25 mg/L) Digestive : nausées vomissement surtout si
Immunoallergie (DRESS) augmentation de posologies
Thrombopénie, leucopénie réversible
incompatibilité nombreux médicaments (donc voie dédiée), dont ampho B ou Ampho Liposo, diazépam, éso et
les bétalactamines, moxifloxacine, aminosides, oméprazole, et solutions IV pouvant entraîner une
macrolides, propofol, valproic acid, phenytoin, augmentation du pH >7
theophylline, methylprednisolone, furosemide
Stabilité 96 h à 40 mg/l à 25 ° dans glucosé dans PVC 24h à 25 °

Posologie et Modalité  Dose de charge : 35 mg /Kg en 1h si < 2g, en 100 mg dans 100 ml de NaCl 0,9 % IV sur 30 min
2h si > 2g (Poids pour un BMI < 30 ?) puis à partir de H12, 50 mg dans 100 ml de NaCl
administration IV  Dose d’entretien: 2g/50 cc de Glucosé vitesse 0,9% IV sur 30 min x 2/j
selon posologie Si IHC sévère apres bolus de 100 mg faire 25
- 35 mg/Kg/24h si Cl creat > 50 ml/mn/1,73 m2 mg/12h)
- 14 mg/Kg/24h si Cl creat = 40ml/mn/1,73m2
- 10 mg/Kg/24h si Cl creat = 30 ml/mn/1,73m2
- 7 mg/Kg/24h si Cl creat = 20ml/mn/1,73m2

Si TR < 20 mg/l, dose de charge de 500 mg et

augmenter de 500 à 1000 mg la dose tot/j
Si TR > 30mg/l, arrêt de la perf continue pdt 4h et
diminuer la dose totale journalière de 500 à 1000
mg
Adaptation à la f° rénale Non
oui : 25 mg/12h
F° hépatique
Les ruses à connaitre  Lentement bactéricide  Ne pas utiliser en probabiliste (qu’avec
 Index thérapeutique étroit antibiogramme et CMI)
 Flush possible lorsque injection trop rapide  Cmax souvent proche de break point d’où
(red man syndrome) risque d’échec thérapeutique
 Intérêt dans infection à EPC

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 67

ANTI SARM

CEFTAROLINE CEFTOBIPROLE

Mode d’action Inhibition de la synthèse du peptidoglycane Inhibition de la synthèse du peptidoglycane

par liaison aux protéines liant la pénicilline (PLP) par liaison aux protéines liant la pénicilline (PLP)
Spectre C+ : dont SAMR, SNAMR, pneumocoque résistant aux C+ : dont SAMR, SNAMR, pneumocoque résistant aux
pénicillines, mais inefficace sur entérocoque péni, efficace sur entérocoque faecalis uniquement
BGN : même spectre anti BGN que C3G (sans activité anti BGN : efficace sur 80 % des enterobacteries, hors BLSE et
Pseudomonas) cephalosporinase. Actif sur le pseudomonas
Lipo/hydrophile hydrophile

VD 20,3 l 18 l

½ vie 2,5 h 3h

Fixation protéines 20 % 16 %

Métabolisme
Elimination Rénale Rénale sous forme inchangée

dialysable Oui oui

(lors d'une dialyse de 4 heures, approximativement 74 %
de la dose administrée a été retrouvée dans le dialysat)
Médicament a administré après la séance, les jours
d'hémodialyse
Biodisponibilité orale
Diffusion Bonne dans la peau et le poumon

Effet post antibiotique modeste

Effet inoculum non non

Bactericide/statique bactéricide bactéricide

[C] ou temps dépendant Temps dépendant Temps dépendant

Objectif PK/PD Staphylocoque : 50 % de T > CMI % T > CMI

BGN 60 % T> CMI
Choc septique : 100 % du T > 4-5 x CMI
Dosage plasmatique 
 Quand ?
 Objectif efficacité ?
 Seuil toxicité ?
Toxicité Hémato et allergie : rare
21 % de neutroopénie si TTT > 3 s

incompatibilité ampho B, caspofungine, dizepam, filgrastim,

labetolol, phosphate de K, dobutamine et MgSO4

Stabilité 6h à température ambiante pour une dilution de 400-600

mg dans 250 ml de Nacl 0,9% ou SG 5%
Posologie et Modalité  600 mg dans 100 ml de Nacl 0,9 % IV sur 1h toutes  500 mg (voire 1 g si infection sévère) /250 ml Nacl
les 12h voir toutes les 8 h si infection sévère 0,9 % IVL sur 2h toutes les 8 h
administration IV Si insuffisance rénale :
 400 mg / 12h si Cl créat = 30 - 50 ml/mn
 300 mg / 12 h si Cl creat = 15 - 30 ml/mn
 200mg / 12 h si Cl creat < 15 ml /mn ou dialyse
IM impossible
Adaptation à la f° rénale Oui cf GPR
Non
f° hépatique
Les ruses à connaitre Action sur biofilm Efficace sur pseudomonas et entérocoque faecalis
Inefficace sur entérocoque et pseudomonas

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 68

MLS
érythromycine spiramycine Clindamycine

Mode d’Action se fixent sur les ribosomes pour se fixent sur les ribosomes pour se fixent sur les ribosomes pour
perturber la synthèse protéique perturber la synthèse protéique perturber la synthèse protéique

Spectre  C+, mais R de certains  C+, mais R de certains

pneumocoque, strepto et pneumocoque, strepto et
staphylocoque staphylocoque
 BGN : pas d’action sur  BGN : pas d’action sur
enterobacteries et BGN non enterobacteries et BGN non
fermentants fermentants
 Activité modeste anti  Activité modeste anti
anaerobies anaerobies
 Action sur mycoplasme,  Action sur mycoplasme,
chlamydiae, legionelle et chlamydiae, legionelle et
ricketssie, coxiella ricketssie, coxiella
Lipo/hydrophile lipophile lipophile

VD
½ vie 100 min 5 heures 2,5 h

Fixation protéines 65 % 10% 80-94%

Métabolisme hépatique hépatique hépatique

Elimination biliaire, urinaire (faible 10-15 %) Biliaire prépondérante Biliaire prépondérante

Urinaire forme active : 14% Urinaire: 6,4%
dialysable oui ? non

Biodisponibilité orale 60-80 %

Diffusion Bonne sauf méninges - Bonne sauf méninges Très bonne sauf méninges
- Concentration parenchymateuse et
intraphagocytaire très supérieures
aux concentrations sériques.
Concentration ou temps Temps dépendant Temps dépendant Temps dépendant

dépendant
Effet post antibiotique Faible ou nul oui

Bactéricide/statique bactériostatique Bactériostatique mais bactéricide si C

et T élevés
Objectif PK/PD T > CMI 50 % T > CMI, 100 % T > CMI ?

Dosage plasmatique   
 Quand ?
 Objectif efficacité ?
 Seuil toxicité ?
Précautions Administration lente sur 1h Ne pas administrer si déficit en G6PD
Administration lente sur 1h

Toxicité Attention au risque d’allongement Attention au risque d’allongement Colite clostridium difficile
du QT du QT hypersensibilité

incompatibilité Tous les médicaments allongeant le Tous les médicaments allongeant le ampicilline, phenytoine,
QT QT barbiturique, gluconate Ca, MgSO4-

Stabilité 12 H à 4 j à 5mg/ml à 25° Pas de données 24h à 25 ° à 60 mg/ml

Posologie / Modalité 1 g dans 100 ml de G5% ou Nacl sur 1,5 à 3 MU dans 100 ml de G5% sur Bolus de 600 mg dans 100 cc Nacl O,
1H x 3-4/j 1H x 3/j 9% sur 30 minutes puis IVSE :
d’administration IV - 2,4 g/48 cc Nacl 0,9 % vitesse :
o 2 pour 2,4 g/j
o 3 pour 3,6 g/j
o 4 pour 4,8 g/j
Adaptation à la fonction Cl > 15 ml : pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
< 15 ml/min et HD : 1 à 3 g/j HD : pas d’adaptation
rénale CVVH ?
Les ruses à connaitre Allonge le QT donc injection lente sur 1H et éviter l’association à des Activité antitoxinique sur
molécules allongeant le QT streptocoque et staphylocoque
quand celui-ci est sensible

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 69

VII. CONCENTRATIONS CRITIQUES SELON LA BACTERIE ET

L’ANTIBIOTIQUE
ENTEROBACTERIES

ENTEROBACTERIES

Antibiotiques Concentrations
critiques (mg/L)
S≤ R>
Amoxicilline 8 8
Amox + Ac Clav 8 8
Pipe ± tazobactam 8 16
Ceftolozane + 1 1
tazobactam
Cefotaxime 1 2
Ceftriaxone 1 2
Ne pas utiliser les ceftriaxone, cefotaxime,
ceftazidime pour traiter les entérobactéries du
groupe 3
Cefepime 1 4
Ceftazidime 1 4
imipeneme 2 8
Meropeneme 2 8
Aztréonam 1 4
Ciprofloxacine 0,5 1
Levofloxacine 1 2
Ofloxacine 0,5 1
Amikacine 8 16
Gentamicine 2 4
Tigécycline 1 2
Colistine 2 2
Fosfomycine 64 128
Bactrim 2 4
Résistance naturelle des
Temocilline 8 Entérobactéries
8
aux b-lactamines
Nouvelle classification
Salmonella
Gr oupe 0 Absence de béta-lactamase Proteus mirabilis

E. coli, Shigella
Gr oupe I Céphalosporinase non exprimée

Gr oupe I I Pénicillinase chromosomique

Klebsiella, C. diversus
(bas niveau)

Enterobacter, Morganella,
Gr oupe I I I Céphalosporinase inductible C. freundii, Hafnia, Serratia,
Providencia

Gr oupe I V Pénicillinase + Céphalosporinase Yersinia, Serratia fonticola

Gr oupe V Céfuroximase Proteus vulgaris, P. penneri

Résistance* naturelle des

Céphalosporinase entérobactéries
chromosomique de bas niveau

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 70

BACILLES A GRAM NEGATIFS NON FERMENTAIRES

ACINETOBACTER PSEUDOMONAS

Antibiotiques Concentrations Antibiotiques Concentrations

critiques (mg/L) critiques (mg/L)
S≤ R> S≤ R>
Pipe ± tazobactam 16 64 Pipe ± tazobactam 16 16
Cefepime 8 16 Ceftolazan + 4 4
Ceftazidime 8 16 tazobactam
Cefotaxime 8 32 Cefepime 8 8
Ceftriaxone 8 32 Ceftazidime 8 8
imipeneme 2 8 imipeneme 4 8
Meropeneme 2 8 Meropeneme 2 8
Ciprofloxacine 1 1 Aztréonam 1 16
Levofloxacine 1 2 Ciprofloxacine 0,5 1
Amikacine 8 16 Levofloxacine 1 2
Gentamicine 4 4 Amikacine 8 16
Colistine 2 2 Gentamicine 4 4
Bactrim 2 4 Colistine 4 4

BURKHOLDERIA CEPACIA STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA

Antibiotiques Concentrations Antibiotiques Concentrations

critiques (mg/L) critiques (mg/L)
S≤ R> S≤ R>
Ticar Ac Clav 16 64 Ticarcilline + Ac clav 16 64
Ceftazidime 8 16 Levofloxacine 2 4
Meropeneme 4 8 Bactrim 4 4
Levofloxacine 2 4
Bactrim 2/38 2/38

COCCOBACILLE A GRAM NEGATIF

PASTEURELLA MULTOCIDA

Antibiotiques Concentrations
critiques (mg/L)
S≤ R>
Pénicilline G 0,5 0,5
Amoxicilline 1 1
Céfotaxime 0,03 0,03
Cipro, levofloxacine 0,06 0,06
Doxycycline 1 1
BGN EXIGEANT
Bactrim 0,25 0,25
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 71

 Haemophilus influenzae : amox S ou Amox R par sécrétion d’une bêta-lactamase

(sensible alors à l’amox + acide clav)

BG+

LISTERIA

Antibiotiques Concentrations
critiques (mg/L)
S≤ R>
Pénicilline G 1 1
Ampicilline 1 1
Meropénème 0,25 0,25
Erythromycine 1 1
Bactrim 0,06 0,06

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 72

COCCI A GRAM POSITIF

ENTEROCOQUE
STAPHYLOCOQUE AUREUS
Antibiotiques Concentrations
Antibiotiques Concentrations critiques (mg/L)
critiques (mg/L) S≤ R>
S≤ R> Amoxicilline 4 8
Pénicilline G 0,12 0,12 imipeneme 4 8
Oxacilline (SA, S 2 2 meropeneme ? ?
lugdunensis) Gentamicine Bas niveau Haut niveau
de R= de R
Oxacilline (autres 0,25 2 Sensible si
association
especes de péni ou
Ceftaroline (SA) 1 1 vanco
(synergie)
ceftobiprol 2 2
Vancomycine 4 4
Ciprofloxacine, oflo 1 1
Teicoplanine 2 2
Levofloxacine 1 2
Tigecycline 0,25 0,5
Teicoplanine (SA) 2 2
Daptomycine 4 4
Teicoplanine (S coag 4 4
neg) Linezolide 4 4
Telavancine 1 1
Vancomycine (SA) 2 2
En cas de bactériémie ou d'endocardite à SARM,
réaliser une CMI à la vancomycine. Si CMI > 1 PNEUMOCOQUE
mg/l envisager alternative à la vancomycine
(daptomycine, …) Antibiotiques Concentrations
Vanco (SCN) 2 2 critiques (mg/L)
S≤ R>
Gentamicine 1 1
Pénicilline G 0,06 2
Erythromycine, 1 2
Pénicilline G 0,06 0,06
clarithro, azithro méningite
Clindamycine 0,25 0,5 Amoxicilline 0,5 2
Tigecycline 0,5 0,5 Amoxicilline 0,5 0,5
Daptomycine 1 1 méningite
Fosfomycine IV 32 32 Amoxicilline 2 2
Linezolide 4 4 pneumonie
Rifampicine 0,06 0,5 Cefepime 1 2
Bactrim 2 4 Cefotaxime, CTX 0,5 2
Meropénème 2 2
Meropéneme 0,25 1
(meningite)
Ciprofloxacine 0,12 2
Levofloxacine 2 2
Vancomycine 2 2
Erythromycine, 0,25 0,5
clarithro, azithro
Clindamycine 0,5 0,5
Linezolide 2 4
Rifampicine 0,06 0,5
Bactrim 1 2
ceftaroline 0,25 0,25
Retour sommaire ceftobiprol 0,5 0,5
 73

STREPTOCOQUE A, B, C, G
AUTRE STREPTOCOQUE
Antibiotiques Concentrations
Antibiotiques Concentrations
critiques (mg/L)
critiques (mg/L)
S≤ R>
S≤ R>
Pénicilline G 0,25 0,25
Les souches ayant des CMI au-dessus de la concentration critique Pénicilline G 0,25 2
supérieure sont très rares (streptocoques du groupe B) Amoxicilline 0,5 2
Cefotaxime, CTX 0,5 0,5
Gentamicine Bas niveau Haut
de R= Se en niveau de cefepime 0,5 0,5
association R Meropénème 2 2
aux Gentamicine Bas niveau Haut
penicillines de R= Se en niveau de
ou avnco ( association R
synergie aux
Levofloxacine 1 2 penicillines
ou avnco (
Vancomycine, teico 2 2
synergie
Erythromycine, 0,25 0,5
Levofloxacine 1 2
clarithro, azithro
Vancomycine, teico 2 2
Clindamycine 0,5 0,5
Erythromycine 0,25 0,5
Tigecycline 0,25 0,5
Clindamycine 0,5 0,5
Daptomycine 1 1
Linezolide 2 4
Linezolide 2 4
Rifampicine 0,06 0,5
Rifampicine 0,06 0,5
Bactrim 1 2
Bactrim 1 2

COCCI A GRAM NEGATIF

 Neisseria meningitidis
 Moraxella catarrhalis
 : amox S ou Amox R par par sécrétion bêta-lactamase (sensible
alors à l’amoxicilline + acide clavulanique)

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 74

VIII. PEC DES INFECTIONS FUNGIQUES INVASIVES

QUI DOIT BENEFICIER D’UN TRAITEMENT ANTIFUNGIQUE EN URGENCE ?

1. Hémocultures positives à levure : caspofungine en urgence

2. Infection intra abdominale grave
 et prélèvement péritonéal positif à levure : caspofungine en urgence
 ou péritonitis score (choc à l’admission, femme, chirurgie sus mesocolique, ATB
≥48h) ≥ 3 : caspofungine en urgence
3. Probablement chez le patient neutropénique de réanimation, en sepsis non
documenté déjà exposé à une antibiothérapie à large spectre, en défaillance
multivisceral : il y a probablement un intérêt à un traitement anti fungique
empirique en urgence, à fortiori si colonisation multisite à levure.
4. Probablement pas chez le patient non neutropénique de réanimation, en sepsis non
documenté déjà exposé à une antibiothérapie à large spectre dans les 5 jours, en
défaillance multivisceral et avec colonisation multisite à levure : il n’y a probablement
pas d’intérêt à un traitement anti fungique empirique en urgence (EMPIRICUS, JAMA
2016).

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 75

CANDIDEMIE
ASPERGILLOSE INVASIVE
 Retirer ou changer les cathéters PULMONAIRE
 Bilan d’extension:
o FO (Si + : 4 à 6 s de TTT)
o ETO  Diagnostic
o Hémoc quotidienne jusqu’à négativation o TDM thoracique +++, LBA
 TRAITEMENT : o Ag aspergillaire sang et LBA (validés chez
o Caspofungine 70mg J1 puis 50mg/j sauf si patient avec hémopathie maligne ou
préexposition echinocandine (ou micafungin: greffé de moelle)
100 mg/j ou anidulafungine dose de charge 200
 TTT :
mg, puis 100 mg/j
o Première ligne: Si pas de pré exposition au
o A J5 : Si stable hémodynamiquement et espèce
voriconazole : Traitement par
sensible, hemoc négativées: possibilité de
voriconazole: améliore la survie
switcher pour du fluconazole 400mg/j
o Monitorer avec dosages: objectif: 1-5mg/L
(6mg/kg/j)
(plus élevé si atteinte SNC ou os)
o Alternative à caspofungine (intolérance, ou
o Toxicité: hépatique, neurologique (sur
résistance) : ampho B liposomale 3 à 5mg/kg/j
dosage), visuelle, cutanée, neurologique
 Durée du traitement
périphérique
o si non neutropénique, non disséminé et stable:
o Attention interactions: immunosup, AVK,
14 jours à partir de hémoc stérilisée
ARV, rifampicine, ...
o si neutropénique non disséminé, 14 j à partir de
o Pas de supériorité d’une association
hémoc stérilisée et jusqu’ à la fin de la
o En alternative ou de souche R aux azolés:
neutropénie
amphotéricine B liposomale 3mg/kg/j
o si Endocardite : au moins 6 semaines après la
(+/- caspofungine si R azolés)
chirurgie (constamment nécessaire) avec haute
o Durée 6 à 12 s en F° de profondeur de l’ID
dose de caspofungine : 140 mg/j
 ATTENTION :
 Quand infection controlée: ne pas retarder la
o Candida parapsilosis: sensibilité diminuée
chimiothérapie si hémopathie sous jacente
echinocandines
IDSA 2016
o Candida glabrata: sensibilité diminuée
fluconazole, +/- voriconazole et posaconazole,
parfois echinocandines
IDSA 2016

CRYPTOCOCCOSE

MUCORMYCOSE  Provenant de l’inhalation de spores de C.

neoformans issues de fientes d’oiseaux, et
donnant une primo- infection pulmonaire
 Mucor ou un Rhizopus, champignons filamenteux susceptible de disséminer à tout l’organisme,
de l’ordre des Mucorales, couramment présents en particulier aux méninges
dans l’environnement (sol, végétaux en
 Bilan d’extension systématique: PL avec prise
décomposition, déjections animales)
de pression, hémoculture, culture urines,
 L’hyperglycémie chronique et l’immunodepression imagerie thoracique, Ag sérique, Ag LCR
concourent à leur développement
 Traitement d’attaque si SNC ou disséminée:
 Mucorales R aux voriconazole, S aux polyènes, o Normalisation de la pression du LCR
posaconazole, isavuconazole par ponctions et dérivation si
 TTT : Amphotéricine B liposomale forte dose: 5-7.5 nécessaire
mg/kg/j ; 10mg/kg/j si SNC o L-AmB 3 mg/kg/j + 5 FC 100mg/kg/j
 Relais par posaconazole quand infection controlée en 4 prises PO
 Chirurgie: o Pendant 15 jours et jusqu’à
o En urgence pour sinus négativation de la culture sur le LCR
o Si possible pour le poumon  Puis consolidation: Fluconazole 400mg/j
 Mortalité effroyable pendant 8 semaines
 Maintenance: Fluconazole 200mg/j
ECIL 2013
ESCMID 2014
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 76

IX. SPECTRES DES ANTIFUNGIQUES

Candines:
Polyènes Fluconazole Itraconazole Voriconazole Posaconazole Isavuconazole Caspofungine,
Micafungine

Amphotericine Triflucan® Sporanox® Vfend® Noxafil® Cancidas®,

B Mycamine®

C. albicans + + + + + + +

C. glabrata + +/- - +/- +/- +/- +

C. krusei + - - + + + +

C.tropicalis + + + + + +

C.
+ + + + + + +/-
parapsilosis

Cryptococcus + + + + + + -
neoformans

Candines:
Polyènes Fluconazole Itraconazole Voriconazole Posaconazole Isavuconazole Caspofungine,
Micafungine

Amphoterici Triflucan® Sporanox® Vfend® Noxafil® Cancidas®,

ne B Mycamine®

Aspergillus + - + + + + +
fumigatus

A. terreus - - + + + + +

A. lentulus + - - - - - +

Mucorales + - - - + + (CMI -
variable)

Fusarium + - + + + - +/-

Scedosporium +/- - +/- + + + -

apiospermum

Scedosporium - - - +/- +/- -

prolificans

Histoplasma + + + + + +
Spp

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 77

X. CARACTERISTIQUES DES ANTIFUNGIQUES

FLUCONAZOLE VORICONAZOLE POSACONAZOLE

Lipo/hydrophile Hydrophile ?? lipophile lipophile

VD 0,6-0,7 L/Kg 4,6 l/kg 5-25l/kg
½ vie 25-40 h 6-9h 35 h (20-66)
Fixation protéines 10 % 58% > 98%
Métabolisme faible hépatique faible
Elimination urinaire sous forme éliminé par métabolisation Elimination: forme inchangée
inchangée (80 %) hépatique, < 2 % de la dose dans les fèces (66 %)
étant excrétée sous forme
inchangée dans les urines
dialysable oui non non
Biodisponibilité orale 93 % 96 %, diminué par prise Biodisponibilité? Absorption
alimentaire augmentée par repas riche
en graisse ou boisson acide
Etat d’équilibre 4-5 j lors de TTT PO 5-7 j lors de TTT PO 5-7 j lors de TTT PO
Diffusion Bonne LCR : bonne Bonne pénétration tissulaire
LCR: bonne (90 % des Pénétration LCR faible
concentrations plasmatiques
en cas de méningite)
Effet post antibiotique Oui, prolongé Oui, prolongé Oui, prolongé
Bactericide/statique Fongistatique sur candida Fongistatique sur candida
Fongicide sur cryptocoque Fongicide sur C kruséi et
crypto, aspergillose
Concentration ou temps Temps et concentration Temps et concentration Temps et concentration
dépendant dépendant dépendant dépendant
Objectif PK/PD AUC / CMI (> 100 ?) AUC / CMI (> 25 ou 100 ?) AUC/CMI
Dosage plasmatique  2 – 5 j après début ou  2 – 5 j après début ou  7 j après début ou modif
 Quand ? modif de ttt modif de ttt de ttt
 Objectif efficacité ?  ?  C min > 2 mg/L (> 3 pour  Cmin > 1-1,2 mg/L
 Seuil toxicité ?  > 5-6 mg/l ? inf° neuroméningé)  > 5 – 6 mg/L ?
 > 6 mg/L
Précautions Corriger hypok, hypoMgSO4-
et hypocalcémie avant
d'initier le voriconazole
Toxicité Hépatique, allongt QT,
Neurologique dont optique
incompatibilité Nutrition parentérale
Posologie, Modalité dose de charge=12 mg/Kg, J1 : 6 mg/kg/12h Infection fungique invasive
administration IV entretien = 6 mg/Kg/j J2 et plus : 4 mg/kg/12h
 Amp Iv (300 mg), Cp (100
en pratique : poche de 400 En pratique mg) :
mg/200 ml ou 200 mg/100 200/400/600 mg dans 300 mg x 2 J1 puis 300 mg /j
ml à perfuser à la vitesse 50/100/250 ml de NaCl  Sol buv :
200 mg (5 ml) 4 fois/j
de 10 ml/min 0,9% à passer sur 2h/12h
Adaptation à la fonction Oui, GPR Non Non
rénale
Les ruses à connaitre  Inactif sur C Kruséi et Dosage impératif, variabilité
asperg interindividuelle importante.
 5-10 % de C glabrata Cf vidal pour relai PO
résistants

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 78

ITRACONAZOLE CASPOFUNGINE AMPHO B liposomale

Lipo/hydrophile lipophile lipophile lipophile

VD 10,7 kg Faible (9,5 l) 0,1 à 0,4 l/kg
½ vie 34±9h 7 h
Fixation protéines 99,8 % 96 % ?
Métabolisme hépatique dégradation plamatique ou inconnue
tissulaire > 90%
Elimination 3 à 18 % sous forme pas de filtration glomérulaire
inchangée dans les feces et d'élimination rénale
dialysable non non non
Biodisponibilité orale Biodisponibilité: 55 % faible nulle
variabilité +++ Absorption
augmentée par un repas
riche en graisse ou une
boisson acide. Absorption
supérieure de la solution
buvable.
Etat d’équilibre 15 j lors de TTT PO
Diffusion LCR moyenne, bonne LCR : faible Pénétration tissulaire très
pénétration tissulaire bonne sauf urine et LCR
Effet post antibiotique Oui, prolongé marqué sur le candida, Oui, prolongé
dépendant de la [c] et du
temps de contact, nul sur
Aspergillus
Bactéricide/statique Fongicide vis-à-vis de Fongicide
Candida, fongistatique sur
Aspergillus
[C] ou temps dépendant Temps et [c] dépendant Concentration dépendant Concentration dépendant
Objectif PK/PD AUC / CMI > 100 ? , Cmin > 1 Cmax/CMI > 4 ? 10 ? Cmax / CMI = 2 – 4
mg/L AUC/CMI ?
Dosage plasmatique  5 – 7 j après début ou
 Quand ? modif de ttt
 Objectif efficacité ?  Cmin > 1 mg/L
 Seuil toxicité ?  > 5 – 6 mg/L ?
Toxicité Hépatique : élévation ASAT, Anaphylaxie, atteinte rénale,
ALAT, bili hypoK et hypo MgSO4-
incompatibilité NaCl

Posologie IV et Modalité J1 : 70 mg/250 ml de NaCl 0,9 3 à 5 mg/kg/j

administration % à passer sur 1h /24h En pratique reconstituer avec
puis 50 mg/100 ml de Nacl eau ppi puis dilué avec G5%
sur 1h /24h (70 si > 80 kg) pour obtention solution à 2
mg/ml à passer sur 60
minutes
Adaptation à la fonction Non, mais si IHC sévère après
rénale la dose de 70 mg à J1
administrer 35 mg/j
Les ruses à connaitre Cryptocoque résistant au Risque anaphylaxie (surveiller
cancidas le début de l’administration)

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 79

ISAVUCONAZOLE (CRESEMBA®) FLUCYTOSINE

Lipo/hydrophile
VD 450 l
½ vie 100-130 H
Fixation protéines 99%
Métabolisme hépatique

Elimination  46 % dans fèces

 45 % dans urine après métabolisation
 Très faible élimination urinaire sous
forme inchangé

dialysable
Biodisponibilité orale 98 %

Etat d’équilibre
Diffusion Bonne diffusion SNC, nulle LCR

Effet post antibiotique

Bactéricide/statique

[C] ou temps dépendant

Objectif PK/PD AUC/CMI T> CMI

Dosage plasmatique 
 Quand ?  Cmin > 25 mg/l en
 Objectif efficacité ? discontinu ou > 50 mg/l
 Seuil toxicité ? en administr continue
 Cmax > 50-100 mg/l en
discontinu ou > 50 mg/l
en continue
Toxicité Moins nephrotoxique que voriconazole et
itraconazole (qui contiennent de la
cyclodextrine pour solubiliser le produit et qui
est nephrotoxique)
incompatibilité  Ne pas associer à rifampicine,
carbamazepine et barbiturique
(augmentent les taux)
Posologie IV et Modalité  200 mg (1 flacon de 200 mg /250 ml de
administration NaCl 0,9 % ou G5% sur 1 h)/j apres dose
de charge de 200 mg x 3/j pendant 2
jours

 Relai PO : 2 cp/j ( cp 100 mg) dès que

possible car excellente biodisponibilité
Adaptation à la fonction Non, ni à la fonction hépatique
rénale
Sampling time

Les ruses à connaitre  Alternative au vorico dans aspergillose

 Alternative à l’ampho B dans mucorale (si
insuffisance rénale)

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