L'avortement volontaire au Burkina Faso:

quand les réponses techniques permettent d'éviter

de traiter un problème social

Fatoumata Ouattara*, Katerini Tagmatarchi Storeng** 1

Au Burkina Faso comme dans de nombreux autres pays africains, l'avortement

provoqué fait l'objet d'une réprobation sociale et d'une restriction légale. Pourtant,
il constitue un problème de santé publique majeur dans la mesure où il est une
des causes principales de la mortalité maternelle et induit des conséquences sur
la santé des femmes. Non seulement il est dramatique pour les femmes concernées
et pour les travailleurs de la santé en contact avec elles, mais les acteurs de la
sphère institutionnelle sont également confrontés à sa nature multidimensionnelle:
problème de santé publique, question juridique, politique et sociale.
Dans cet article, nous nous intéresserons aux logiques institutionnelles des
politiques de santé menées sur la question de l'avortement. Dans une perspective
d'analyse de politiques publiques, si l'on accorde une attention «aux "écarts"
entre les politiques prévues et leur mise en œuvre réelle, et aux effets inattendus
de ces politiques », on conviendra que « [...] la traduction et l'application concrète
des politiques de santé sont influencées par les acteurs de leur implantation ».
[Ridde, 2011, p. 135.]
Au-delà des valeurs « universelles» promues dans les conférences internatio-
nales et régionales et auxquelles le gouvernement souscrit tout au moins officiel-
lement, quelles sont les logiques et les valeurs nationales/locales qui semblent
entériner finalement la mise en application ou non des normes officielles? Dans
une certaine mesure, il s'agit de considérer les conditions d'émergence d'une

* Anthropologue, IRD, UMR 151 «Laboratoire population environnement déve!oppement-UPEB »,

Marseille.
** Anthropologist, Centre for Development and the Environment, university of Oslo.
1. Nous remercions le Conseil norvégien de la recherche qui a financé cette recherche et nos collègues
qui y ont été impliqués. Nous exprimons notre gratitude aux informateurs rencontrés au Burkina Faso et
dans d'autres pays pour l'enquête relative à cette étude. Sans leur confiance et leurs paroles, notre article
n'aurait pas existé. Nous tenons également à remercier Véronique Domer pour son regard critique sur ce
manuscrit.

Autrepart (70), 2014, p. 109.124

110 Fatoumata Ouattara, Katerini Tagmatarchi Storeng

question de politique publique de santé, les modalités de sa formulation et celles

de sa mise en œuvre [Lemieux, 2009].
Comment expliquer par exemple que la réponse des autorités burkinabè face
au problème social majeur que constitue l'avortement à risque se limite à une
réponse technique aux problèmes sanitaires provoqués par les avortements clan-
destins, inscrite sous la promotion des soins après avortement? Dans quelle mesure
une telle position ressort du programme d'action élaboré à la Conférence des
Nations unies sur la Population et le Développement (CIPD) au Caire en 1994 ?
Notre démarche anthropologique s'inscrit dans un projet de recherche pluri-
disciplinaire sur la question des avortements au Burkina Faso 2. Selon une approche
consacrée à l'analyse institutionnelle et historique de la politique nationale, nous
tentons de saisir les nonnes et les logiques pratiques des acteurs impliqués dans
des prises de décision sur la question de l'avortement et des soins après avortement.
Les données ont été recueillies au niveau international et national. Nous avons
conduit quarante entretiens avec des responsables (administrateurs et fonction-
naires) du ministère de la Santé, d'organisations internationales et d'ûNG au
Burkina Faso. Nous avons accordé une attention particulière aux articles de la
presse locale parus pendant deux ans (de décembre 2009 à décembre 2012) ainsi
qu'à des documents de politique nationale. En outre, pour avoir une vue globale
des positions politiques internationales sur l'avortement, sept entretiens ont été
conduits avec des responsables d'organisations internationales et d'ûNG en
Europe et aux États-Unis 3. Tous les entretiens ont été ensuite transcrits
intégralement.

Des normes sociales et juridiques burkinabè qui réprouvent

la pratique de l'avortement
Dans quasiment toutes les sociétés du Burkina Faso, la découverte publique
de la pratique volontaire de l'avortement fait l'objet d'une réprobation. Il est
difficile de distinguer ce qui relève de la réprobation culturelle de ce qui tient de
celle de la religion 4 à l'égard de l'avortement. Une enquête sur les opinions néga-
tives des Burkinabè fait apparaître l'avortement, la prostitution et l'homosexualité
comme les phénomènes sociaux les plus désapprouvés [CGD, 2010]. Au Burkina
Faso, les articles de journaux qui se rapportent à l'avortement mettent en évidence
la récurrence, la prohibition et la discrétion qui l'entourent. Les titres des articles
évoquent ces caractéristiques sociales: « avortements clandestins [...] », « [... ] le

2. «Coût de la santé de la reproduction en Afrique de l'Ouest: une étude approfondie de l'association

entre pauvreté et accès aux soins liés aux avortements au Burkina Faso (2010-2013) ». Il s'agit d'un projet
pluridisciplinaire (économie, santé publique et anthropologie) financé par le Research Council of Norway.
3. Dans un autre article, nous développons une analyse sur l'articulation entre le national et l'interna-
tional à partir de ces données de terrain [Storeng, Ouattara, 2014].
4. Les principales confessions religieuses représentées et pratiquées au Burkina Faso sont l'islam, le
christianisme (le catholicisme et le protestantisme d'obédience pentecôtiste) et l'animisme.

Autrepart (70), 20H

 Avortement volontaire au Burkina Faso 111

drame silencieux ». La presse locale, dominée par le mode de pensée de l'opinion

publique burkinabè (et vice-versa) considère l'avortement comme la conséquence
d'une mauvaise éducation des jeunes filles 5 et l'associe à une défaillance de res-
ponsabilité des parents. Les articles se terminent la plupart du temps par la mise
en évidence d'une nécessaire sensibilisation des jeunes filles aux questions de
sexualité de manière à éviter des grossesses dites non désirées.
La possibilité pour les femmes de pratiquer une interruption volontaire de
grossesse circonscrite selon des conditions précises (notamment la durée de la
grossesse) se situe dans le contexte d'un marquage des droits de la femme. Les
temps forts de ceux-ci ont été la Déclaration universelle des droits de l'homme et
des conférences internationales telles que la Conférence des Nations unies sur la
population et le développement (CIPD) au Caire en 1994, la Conférence mondiale
sur les femmes à Beijing en 1995. Notons qu'aucune de ces conférences n'a admis
un « droit à l'avortement », dont il est dit explicitement qu'il dépend des autorités
nationales.
Alors qu'entre 1950 et 1985, de nombreux pays développés ont libéralisé les
lois sur l'avortement en lien avec les droits de l'homme [Cook, Dickens, Bliss,
1999], dans les pays en développement, les lois sur l'avortement n'ont guère
changé depuis la période coloniale [Guillaume, 2009]. Par exemple, au Burkina
Faso, la loi française du 31 juillet 1920 instituée par le système colonial et essen-
tiellement caractérisée par l'interdiction de l'avortement et de toute méthode
contracepti ve n'a été supprimée qu'en 1986 par le régime révolutionnaire.
Dans le fond, l'avortement provoqué reste puni selon les articles 383 à 390 du
code pénal burkinabè. Un amendement du code pénal aménagé en 1996 permet
l'avortement à tous les stades de la grossesse quand la vie ou la santé de la femme
est en danger et en cas de malformation fœtale grave. Par ailleurs, il autorise
l'avortement durant les dix premières semaines de la grossesse en cas de viol ou
d'inceste. En termes de pénalité, l'avortement n'est plus perçu comme un crime
mais comme un délit. Les peines qui y sont liées renvoient - aussi bien pour les
femmes que pour les prestataires accusés - à une amende et/ou à une peine de
prison. Mais en pratique, les recours à l'avortement provoqué restent fréquents et
sont associés à des pratiques dites «clandestines» selon les autorités publiques
et les prestataires de soins [Guillaume, 2009].
Du côté des normes sociales, l'une des singularités de l'avortement en tant que
fait social est que les représentations populaires qui en relèvent manquent d'épais-
seur dans de nombreuses sociétés, et ce à tel point que l'on peut parler de « pau-
vreté des représentations» [Boltanski, 2004, p. 34-35]. Georges Devereux est sans
doute le premier anthropologue à avoir souligné, en utilisant les célèbres Human
relations areafiles à destinée « comparative et transculturelle », que l'avortement
« n'occupe nulle part une position centrale dans la culture» quand bien même

5. Dans la revue des articles de presse, il n' est presque jamais fait allusion à une mise en cause de
J'éducation des jeunes hommes.

Autrepart (70), 2014

112 Fatoumata Ouattara, Katerini Tagmatarchi Storeng

60 % des sociétés étudiées en ont connaissance [Devereux, 1955, cité par Bol-
tanski, p. 34]. Mais parallèlement à cette « sous-représentation» de l'avortement
dans les conceptions culturelles, l'avortement fait « l'objet de réprobation» dans
quasiment toutes les sociétés [Boltanski, 2004, p. 30]. Au Burkina Faso, la
condamnation juridique de l'avortement s'allie à la réprobation sociale et reli-
gieuse. Toutes les religions condamnant l'avortement, sa pratique s'entoure de
discrétion de la part des acteurs impliqués (les femmes, leur entourage, les pres-
tataires). L'expérience de l'avortement renvoie à des stratégies confinées dans le
secret [Rossier et al., 2006; Rossier, 2006; Rossier, 2007].

Un contexte international face à l'avortement

La Conférence internationale sur la population et le développement (CIPO)
tenue au Caire en 1994 a placé la question de l'avortement à risque 6 dans les
pays à faible revenu et à revenu intermédiaire à l'avant-garde du débat interna-
tional. La prise en compte de ce sujet était notamment justifiée par l'importance
des conséquences dues aux complications des avortements non médicalisés [Guil-
laume 2009 ; Hugon 2005]. Le programme d'action adopté lors de la CIPD cor-
respondait à un compromis trouvé entre le militantisme des féministes des
organisations intergouvernementales et non gouvernementales en faveur de
l'octroi aux femmes du droit de pouvoir recourir à l'avortement et un certain
conservatisme des gouvernements, réticents ou opposés à favoriser ou accorder
un tel droit.
Le compromis entre les deux tendances fut précisément trouvé dans l'adoption
de perspectives visant à réduire le recours à l'avortement à risque en améliorant
les services de planification familiale, en rendant disponible des informations et
des conseils susceptibles d'atténuer la survenue de grossesses non désirées, et en
pratiquant l'avortement dans les meilleures conditions lorsqu'il est légal. Dans
tous les cas, le programme d'action adopté à la CIPO insistait sur l'investissement
des gouvernements dans la mise en place de services de qualité accessibles pour
la prise en charge médicale des complications de l'avortement [OeJong 2000].
Même si le Programme d'action de la CIPO n"avait pas force de loi, il a eu
une influence politique et morale indéniable sur de nombreux pays et a incité les
autorités sanitaires à prendre des engagements significatifs [Cohen, Richards
1994]. Dans les pays où la pratique de l'avortement est confrontée à des sanctions
sociale et juridique, l'influence de la CIPO semble avoir davantage agi sur les
aspects de santé publique, somme toute techniques, que sur un réel consensus
autour de la question des « droits reproductifs» impliquant une position claire des
gouvernements face à l'avortement - soit la position exacte de la CIPO.

6. Contrairement à ['avortement médicalisé, l'avortement à risque est défini comme un avortement

pratiqué par une personne ne disposant pas des compétences médicales requises et/ou pratiqué dans des
contextes où les conditions sanitaires sont inadéquates. De ce fait, l'avortement à risque peut impliquer la
mort ou une morbidité chez la femme [WHO, 2007].

Autreparr (70), 2014

 Avortement volontaire au Burkina Faso 113

En effet, à la suite de la CIPD, les soins après avortement (SAA) ont émergé
comme étant la principale recommandation de politique internationale pour traiter
les complications des avortements (spontanés et provoqués), surtout en Afrique
où peu de pays ont réformé leurs lois restrictives sur l'avortement provoqué. Les
SAA ne traitent pas de la légalité ou de la sécurité de l'avortement en soi, mais
se concentrent sur le traitement de ses conséquences, l'avortement incomplet, et
sur la fourniture de services de contraception post-avortement. Ils ont été mis en
place pour faire face aux conséquences néfastes de l'avortement à risque pour la
santé des femmes dans de nombreux pays où celles-ci n'ont pas un accès légal à
l'avortement [Rasch, 20 Il].
C'est le cas du Burkina Faso, pays marqué par l'acuité de la question de
l'avortement. En effet, le nombre d'avortements réalisés dans des conditions à
risque y a été estimé à 87 200 par an, soit 25 avortements pour 1 000 femmes
âgées de 15 à 49 ans. Dix pourcents des décès maternels y sont attribués aux
avortements provoqués [ministère de la Santé, 2011].
La souscription du gouvernement burkinabè aux accords internationaux sur la
santé de la reproduction s'est accompagnée d'une mise en œuvre d'actions des-
tinées à faire face aux conséquences médicales de l'avortement. En dépit de la
prégnance des recours à l'avortement non médicalisé dans un contexte de légis-
lation restrictive sur l'avortement, l'option institutionnelle reste clairement affi-
chée en faveur des SAA orientés sur la réduction de la mortalité maternelle
intra-hospitalière, qui est perçue comme un problème de santé publique.

La pratique des soins après avortement, pour éviter de débattre

de l'avortement
Consécutivement à la CIPD, le compromis entre les militants favorables à la
promotion de l'avortement et les acteurs d'institutions internationales et de gou-
vernements a consisté à opérer un glissement de la notion de droits vers celle de
santé.
Pour les pays africains, des rencontres régionales ont insisté sur l'articulation
entre les conséquences de l'avortement et la qualité des soins pour tenter d'inflé-
chir la mortalité maternelle.
De façon incontestable, le traitement politique de l'avortement au Burkina
Faso se situe dans la perspective de la CIPD, lieu de légitimation de la notion
de «droit reproductif» par la plupart des États qui y ont participé [Bonnet,
Guillaume, 2004]. Mais au-delà de ce consensus apparent, dans l'élaboration de
la politique nationale, c'est la dimension sanitaire qui apparaît être le point
d'entrée du traitement des conséquences de l'avortement et des politiques mises
en œuvre.
Notons que d'une certaine façon, la sémantique utilisée dans le domaine de
l'international oriente les options et les initiatives nationales. En passant de la

Autrepart (70), 2014

114 Fatoumata Ouattara, Katerini Tagmatarchi Storeng

«maternité sans risque» à la «maternité à moindre risque» dans un cadre

plus général et structurel de santé de la reproduction, l'art, pour les dirigeants
d'un pays dont le budget dépend fortement des subventions extérieures,
consiste à démontrer leur accord à l'égard des grandes questions internationales
en cours:

« Au niveau central ici, c'est de pouvoir élaborer des documents de politiques et

de stratégies et pouvoir en deuxième position accompagner en fait les structures
décentralisées et intermédiaires dans la mise en œuvre de ces politiques de santé,
c'est pour ce modèle de rôle que chacun doit jouer. [...] et accompagner les gens
dans la mise en œuvre [...] c'est-à-dire que nous travaillons aussi avec les... les
systèmes des Nations unies, quand vous prenez l'UNICEF, vous prenez l'UNFPA,
vous prenez l'OMS, nous tenons compte de certains nombres d'engagements que
les pays, les autorités hein! au plus haut niveau ont pris au cours justement des
conférencesou des rencontres au niveau international comme interafricain ou sous
régional. [...] Donc à partir de ces... c'est à partir de tout cela que nous adoptons
en fait les différents concepts pour élaborer notre propre politique. [...] pour que la
politique nationale soit en phase avec [...] les politiques mondiales sur le plan
sanitaire. » (Un responsable du ministère de la Santé, juillet 2012.)

Être «en phase» avec la politique internationale, c'est l'art de la gouvernance

étatique qui consiste à élaborer des documents politiques destinés à étayer le
niveau technique. Mais il convient de saisir les modalités cognitives par lesquelles
ces accords internationaux sont « réinterprétés» par les acteurs de politiques publi-
ques [Long, Long, 1992 ; Ridde, 2011].

Le développement d'une politique de l'avortement au Burkina Faso passe

essentiellement par le biais des soins après avortement (SAA). Les SAA recou-
vrent l'ensemble des soins procurés aux femmes qui arrivent dans une structure
de soins en situation d'avortement (provoqué ou non) incomplet. De fait, avant
l'introduction des soins après avortement, les femmes qui étaient reçues dans les
structures de soins hospitalières pour des complications à la suite d'un avortement
étaient prises en charge médicalement par la technique du curetage consistant
nomment à débarrasser l'utérus des débris. Une telle méthode impliquait donc
l'existence d'un bloc opératoire n'existant que dans les services obstétriques des
hôpitaux universitaires nationaux des deux plus grandes villes du pays, Bobo-
Dioulasso et Ouagadougou.

C'est à partir de 1997 que les SAA commencent à être introduits dans le pays.
Le démarrage organisé des soins après avortement est d'abord soutenu par des
gynécologues qui opèrent dans les deux centres hospitaliers universitaires du pays.
Réunis dans la Cellule de recherche en santé de la reproduction (CRESAR), ils
mettent au point un plaidoyer pour des soins après avortement construits sur
l'importance de la mortalité maternelle hospitalière due aux conséquences de
l'avortement. Celle-ci est estimée entre 24 et 28 % de la mortalité maternelle
globale à cette époque. Ces chiffres sont rappelés dans un état des lieux et servent
à mettre en évidence la nécessité de la planification familiale et de la prévention
des infections dues aux avortements à risque.

Autrepart (70), 2014

 Avortement volontaire au Burkina Faso 115

L'outillage technique de référence pour les soins après avortement devient

l'aspiration manuelle intra utérine (AMIU). En tant que pourvoyeuse du matériel
AMIU, l'ONG américaine Ipas, qui en est le fabriquant, devient donc un partenaire
privilégié. Bien que les SAA recouvrent communément d'autres dimensions (rela-
tion de confiance avec la patiente, conseils en planification familiale, liens avec
les autres services de la santé de la reproduction) que celle de l'appareillage tech-
nique que constitue l'AMIU, son évocation finit progressivement par se résumer
à la seule dimension technique, tant et si bien que de nos jours les soignants
évoquent l' AMIU pour parler des SAA.
Initiés dans le cadre de collaborations entre des cliniciens et une ONG, les
soins après avortement ont été progressivement intégrés au programme national
de santé et déclinés dans le programme national de développement sanitaire à
travers la promotion de la santé maternelle. La direction de la Santé de la famille
(devenue récemment direction de la Santé de la mère et de l'enfant, DSME) en
tant que direction centrale et technique du ministère de la Santé a intégré la
santé de la reproduction dans l'élaboration du Programme national de dévelop-
pement sanitaire (PNDS). C'est la DSME qui organise dans un premier temps
le relais pour coordonner la formation des prestataires de soins et s'attelle
ensuite à une politique de décentralisation des SAA au niveau des régions sani-
taires, dans les centres hospitaliers régionaux (CHR) et les districts sanitaires
représentés par les centres médicaux qui disposent d'une antenne chirurgicale
(CMA). Les SAA sont devenus une composante du volet des Soins obstétricaux
d'urgence du programme de maternité à moindre risque. En premier lieu, c'est
une politique de normes et de standards qui définit sur une période de 10 ans
le cadre général de la vision politique nationale sous la forme d'un PNDS. Le
PNDS en cours s'étend de 201 1 à 2020 et il est décliné en plans triennaux
permettant ainsi de déterminer et d'élaborer des stratégies et des objectifs autour
de programmes. C'est autour du PNDS que les différents partenaires techniques
et financiers se positionnent pour déterminer leurs secteurs d' intervention dans
la santé de la reproduction. La politique de la santé de la reproduction est une
référence pour les partenaires du développement sociosanitaire et pour la pla-
nification des interventions.
Au sein des différents services de la direction centrale et technique représentée
par la direction de la Santé de la mère et de l'enfant, les activités de SAA incluses
dans la santé de la reproduction apparaissent de façon transversale: par exemple,
la direction de la Santé des adolescents, des jeunes et des personnes âgées
(DASPAJ) s'occupe de la sensibilisation des jeunes et de leur accès aux soins, et
d'une sensibilisation des soignants à la santé des adolescents, notamment en
matière de santé de la reproduction; au service de soins obstétricaux et néonataux
d'urgence, il s'agira d'orienter la stratégie nationale sur une subvention des accou-
chements et des SAA. Ce cadre officiel souligne encore, par la focalisation sur
des groupes de personnes cibles (jeunes femmes, adolescents, etc.), la connexion
de la politique nationale burkinabè à la politique internationale articulée sur des
groupes de personnes.

Autrepart (70), 2014

116 Fatoumata Ouattara, Katerini Tagmatarchi Storeng

Localement, des organisations et associations de la société civile axées sur le

droit des femmes en général et les droits reproductifs en particulier peinent à
émerger. En d'autres termes, il y a une absence de plaidoyer orienté sur les droits
reproductifs des femmes. L'interpellation du ministère de la Santé sur des réformes
politiques qui se rapportent à l'avortement est pourtant faite, bien que discrète-
ment, par un certain nombre de médecins. On peut d'ailleurs se demander si la
réaction nationale aurait été moins technique si elle avait été nourrie par l'action
conjointe d'associations et d'ONG nationales et internationales.
On peut noter dans les faits que l'introduction des SAA par le biais de clini-
ciens et d'ONG est marquée par une relative prudence de la part des acteurs
(nationaux et internationaux) qui s'y engagent. Il fallait être prudent pour « ne pas
brusquer le ministère de la Santé» confie un gynécologue qui a participé au
démarrage des SAA au Burkina Faso. Étant donné la sensibilité du sujet, les
cliniciens craignaient que l'affichage de telles activités au Burkina Faso ne pro-
voque une réaction négative du ministère de la Santé. De fait, l'instauration des
SAA a tenu compte des cadres religieux et juridique du pays. Il était important
au plan politique de ne pas donner l'impression aux notables religieux et politiques
que cette promotion des SAA était une manière de promouvoir les avortements,
en encourageant les femmes à y recourir.
La crainte d'élargir la politique des SAA à une législation de l'avortement plus
permissive se comprend en lien avec la politique internationale et avec un cadre
régi par une morale culturelle et religieuse.
D'un côté en effet, la position des acteurs internationaux qui militent pour le
droit à l'avortement est de considérer que les SAA constituent une stratégie d' enga-
gement pour certains pays. Mais réciproquement, une stratégie nationale de l'avor-
tement articulée essentiellement sur une dimension technique des SAA s'apparente
à une manière de fermer toute possibilité de débat public sur l'avortement avec
des acteurs internationaux intervenant dans le pays. Les décideurs nationaux peu-
vent ainsi prétendre se conformer aux lignes directrices internationales sur l'avor-
tement médicalisé, une voie pour la maternité à moindre risque, et éviter d'avoir
à affronter directement les questions les plus épineuses et controversées relatives
à la pratique et la légalité de l'avortement.
On peut se demander si une telle perception de cette orientation technique
n'est pas un consensus implicite qui fait que les acteurs nationaux et internationaux
se maintiennent dans des zones de confort respectives. Tout se passe comme s'il
s'agissait d'un certain niveau d'engagement qui ne remet pas en cause l'état moral,
social et juridique de l'État. Rien ne fait« basculer le bateau », Il s'agit finalement
d'une politique du possible dans laquelle les aspects sociaux et juridiques ne sont
pas directement remis en question (Ouattara, Storeng, 2014].

Aulrepart (70), 2014

 Avortement volontaire au Burkina Faso 117

Dessoignantset des acteurs institutionnels pris dansdes dilemmes:

condamner l'avortement ou le traiter?
Parallèlement à l'optique politique nationale, il y a lieu de considérer les posi-
tions individuelles alliant expérience professionnelle et perceptions individuelles
sur la question de l'avortement. Ainsi, lorsque l'on demande l'avis des prestataires
de santé sur l'avortement, leurs réponses renvoient avant tout à l'opposition entre
une posture religieuse qui condamne l'avortement et leur pratique professionnelle
qui pourrait être aux antipodes des attentes de la morale religieuse:

« Si vous me prenez... simple citoyen appartenant à une religion catholique,

qu'est-ce que je pense de l'avortement? Je vous dirais "ce n'est pas bien" ! [...] je
n'en ferai jamais. Effectivement, je n'en fais pas. Parce que ma religion, à laquelle
je crois et j'appartiens heu l'interdit. [...] mais si vous me posez la question...,
gynécologueobstétricien, responsable de la santé de la reproduction de milliers de
personnes, [...] je vous dirais que je suis pour qu'il y ait des ouvertures pour l'avor-
tementlégalisé, médicalisé [...] parce que c'est la seule voie qui nous permet d'éviter
les complications qui occupent nos services inutilement [...] et qui finissent par
emporter la femme victime. » (Un gynécologue dans une structure de référence.)
En pratique, les professionnels de santé reconnaissent qu'ils sont amenés à
adapter leurs convictions personnelles pour résoudre ce dilemme. Certains disent
choisir l'option d'une pratique soignante au profit de la demande des patientes
sans pour autant négliger leur confession religieuse.

« ... en tant que prestataire, sur le plan professionnel [...] je suis tenue d'offrir des
soins quand le client me demande [...] mais dans ma conviction religieuse, je suis
catholique et je sais que l'avortement est banni ! [...] entre la volonté d'aider la
personne qui est en détresse et la volonté de suivre ma religion [...] s'il m'arrive
de poser cet acte, je vais me confesser, je ne vais pas chez n'importe quel prêtre
parce que je sais que je vais rencontrer des réticences. » (Une gynécologue.)
La majeure partie des représentants de l'église catholique n'est pas favorable
à la pratique de l'avortement, et leurs références religieuses compliquent le posi-
tionnement des personnels de santé sur la question. Ainsi, cette gynécologue
catholique confie qu'elle prendra les dispositions nécessaires pour éviter d'être
condamnée moralement. D'autres au contraire adaptent leurs pratiques de soins
à leur conviction religieuse, ce qui peut les conduire à une adaptation de leur
carrière professionnelle. C'est le cas de ce gynécologue obstétricien, embauché
dans une ONG qui promeut les SAA et est favorable à la pratique des avorte-
ments. Il a fait le choix de quitter ce poste bien rémunéré pour une pratique en
clinique privée qui lui permet de poursuivre sa pratique professionnelle en confor-
mité avec sa foi.

« C'est vrai que leur politique (celle de l'aNG), c'est plutôt... la légalisation de
l'avortement pour que les gens aient vraiment accès sans limite, [...] j'ai une posi-
tion... assez délicate, ambiguë en réalité, bon, au fond de moi, moi je suis un
musulman [hum !] je sais qu'on peut toujours trouver des... des voies pour certains
avortements. [...] par exemple,quandje prends un pays musulmancomme la Tunisie
où les choses sont vraiment "free", ça me donne quand même une ouverture d'esprit
par rapport à la question, ce n'est pas simple de laisser ça aussi libre que les gens

Autrepart (70), 2014

118 Fatoumata Ouattara, Katerini Tagmatarchi Storeng

le souhaitent parce que ça... ce n'est pas facile surtout que bon, on est dans un
milieu aussi... où les gens ne comprennent rien, rien, rien aux choses. [...] quand
ça arrive, c'est vraiment tout... une histoire; ça fait que avec les différents échanges
que j'ai eus je me suis rendu compte que la question n'était pas aussi simple. »
(Un gynécologue.)
Il s'agit ici d'une position ambiguë dans la mesure où sans pour autant condamner
complètement l'avortement, ce soignant confie que dans sa clinique, il n'est pas à
l'abri de demandes régulières d'avortement auxquelles il ne répond pas.
De l'offre de soins au niveau décisionnel, la politique des SAA est guidée par
des postures individuelles, privées. Le cadre international, qui doit être pris en
compte au niveau national, est confronté à la gouvernance. Mais cette gouvernance
est modulée par les représentations individuelles. Très concrètement, les position-
nements individuels jouent un rôle majeur dans le traitement médical et politique
de l'avortement.
Conscient de la sensibilité de cette question, un soignant nous confiait par
exemple que le changement de choix politique sur l'avortement dépend de la
position des responsables au ministère de la Santé. La non prise en compte offi-
cielle du misoprostol 7 dans le traitement de l'avortement incomplet (SAA), en
dépit des preuves scientifiques, est un exemple emblématique de la primauté des
considérations individuelles, y compris au niveau gouvernemental, sur la gestion
publique des questions de santé [Kumar, 2012].
À ce niveau en effet, les acteurs des réformes sanitaires justifient leurs positions
par le fait que ce médicament, caractérisé par son efficacité et la simplicité de sa
prise encouragerait, banaliserait et simplifierait les pratiques d'avortement. Face
à un preneur de décision non réceptif à l'intégration du misoprostol dans les SAA,
les responsables et acteurs d'une ONG internationale adopteront une stratégie de
contournement qui consiste à « court-circuiter » le système pour travailler direc-
tement avec les acteurs professionnels impliqués dans la pratique.
«En son temps, Dr... (une responsable de service technique du ministère de la
Santé), elle n'était pas réceptive, parce que elle-même, elle était souvent blo-
quée [...] elle dit que non, ce n'est pas possible, que scientifiquement que rien n'a
été démontré dans le cadre de l'utilisation du misoprotol dans les soins après avor-
tement. C'est patati patata, en fait, tout le monde était convaincu que c'est des
choses, c'était sa conviction personnelle, elle n'était pas pour. [...] On l'a court-
circuitée pour travailler avec les cliniciens de Sourou Sanou et Yalgado (les deux
hôpitaux nationaux). [...] On a même rassemblé les prestataires de ces structures-là,
on a fait une formation sur l'utilisation du misoprostol [...] on a même donné des
kits pour qu'ils puissent quand même le faire dans les hôpitaux. [...] On n'allait
pas du tout progresser.Je pense que ça a été une occasionquand même de vulgariser
l'utilisation du misoprostol dans les hôpitaux. [...] Quand vous avez à la direction

7. Le rnisoprostol, aussi nommé cytotec", est un médicament qui a été fabriqué pour traiter la préven-
tion de l'ulcère gastrique. Son efficacité a été également reconnue dans les soins obstétricaux où il peut
être utilisé pour permettre le déclenchement de l'accouchement, la prévention de l' hémorragie du post-
partum, le traitement des avortements médicamenteux et des avortements incomplets [Femandez et al.,
2009 ; Margulies, Campos, Voto, 1992; Raghavan, Abbas, Winikoff, 2012].

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 Avortement volontaire au Burkina Faso 119

de certaines structures, des gens qui ne sont pas favorables à ce que vous proposez,
il faut revoir la stratégie... il y a des femmes qui meurent, faut qu'on réduise ça. »
(Une prestataire dans une ONG.)
L'introduction du misoprostol dans les SAA reste donc jusqu'à présent au
Burkina Faso une question délicate pour laquelle l'État, les ONG, les cliniciens
et les usagers ne semblent pas encore avoir trouvé de consensus. Mais la sensibilité
de la question s'accompagne aussi de sa discrétion car toute mise en évidence
d'une négociation sur ce sujet entraînerait un débat d'acteurs autour de l'avorte-
ment sécurisé.

Bien souvent, les acteurs décisionnels considèrent que « la société burkinabè

n'est pas prête» pour une loi moins restrictive à l'égard de la pratique de l'avor-
tement. Une responsable de structure du ministère de la Santé nous expliquait
cette perception en justifiant sa position par la défaillance du système de santé
mais aussi par l'état des valeurs culturelles et religieuses:

«Je pense que nous ne sommes pas prêts à aller vers la légalisation de l'avortement.
La légalisation de l'avortement suppose quand même des services bien équipés,
des services bien disponibles... et des compétences en tout cas [...] qui [...] comment
on appelle ça, qui nous permet de le faire, peut-être que les compétences existent
mais il faut de l'équipement et aussi la légalisation... Selon les quelques films que
j'ai eus à voir sur la pratique de l'avortement dans les pays où cet acte a été légalisé
c'est toute une démarche, c'est toute une démarche impliquant l'individu lui-même,
la femme elle-même, impliquant sa famille et... moi, personnellement je ne pense
pas qu'à l'étape actuelle là, de nos valeurs, de nos croyances religieuses là, qu'on
puisse vraiment mettre en place toute cette démarche-là. Moi, c'est... c'est person-
nellement mon point de vue. »
À l'instar d'autres pays (y compris occidentaux), l'exemple de la non-inscrip-
tion du misoprostol dans les standards officiels de l'offre de SAA montre « [...]
combien la traduction et l'application concrète des politiques de santé sont influen-
cées par les acteurs de leur implantation ». [Ridde, 2011, p. 118.] Des acteurs dont
les représentations sur l'avortement mettent en évidence des dilemmes entre pos-
tures sociales, religieuses et postures techniques. On peut donc comprendre dès
lors comment les négociations avec des acteurs extérieurs (organismes internatio-
naux, ONG) se font sur la base de ces positionnements délicats.

« X (une ONG) s'est intimement impliquée dans ce travail pour que l'avortement
soit légalisé. Ici, à un moment donné, bon, on avait un projet pour essayer de voir
dans quelle mesure, bon, on peut... faire plaidoyer pour ça, mais bon, nous, on a...
en analysant l'environnement [...] on a dit que ça allait être très difficile, on aura
plus de résistance. [...] mais en résumé au niveau [...] du siège, c'est une ONG qui
travaille beaucoup dans les dispositions à prendre pour légaliser l'avortement. [ ]
vraiment ce sont des questions très délicates au Burkina, vu l'environnement [ ]
religieux, social, etc., même juridique, ça va être difficile, nous on s'est dit que ça
serait voué à l'échec. Voilà! Si on entreprend, les mentalités ne sont pas encore
préparées... »
L'argument des normes culturelles et religieuses est utilisé par les ONG comme
un justificatif pour modifier leurs pratiques face à la position formelle

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120 Fatoumata Ouattara, Katerini Tagmatarchi Storeng

« internationale» de leurs sièges. Même si d'un point de vue international, le

militantisme explicite d'une ONG internationale dans le plaidoyer pour la légali-
sation de l'avortement l'a privée des subventions d'une importante institution
connue pour son hostilité à l'égard de la libéralisation de l'avortement, dans son
intervention au Burkina, la stratégie de l'ONG sera de l'ordre de la prudence pour
aborder le sujet de l'avortement. En évoquant la collaboration entre l'ONG pour
laquelle elle travaille et une autre ONG, un prestataire de services confie:

« [... ] eux, ils voulaient aller un peu plus loin, parce que avec X (ONG), ils ont dit
non, eux, ils vont venir faire l'avortement, faire quoi, je dis "il faut rester dans la
légalité". On dit que l'avortement n'est pas légal, on ne peut pas faire l'avortement
[...] parceque à un certain moment, ils étaient chauds, ils disent "Non, il faut lutter
pour légaliser l'avortement", je dis "Il faut aller doucement pour ne pas être en
porte à faux", parce que déjà avec l'AMIU, les gens ne comprennent pas très bien.
Parce que dans la "clarification des valeurs" même qu'on a faite avec les parle-
mentaires [...] ils sont revenus trop sur ça; que parce que les gens disent que
l'AMIU-là, c'est l'avortement qu'on est en train de faire. Donc beaucoup était
contre, beaucoup était contre l'AMIU ».
De fait l'aspiration manuelle intra-utérine pouvant être utilisée à la fois pour
traiter l'avortement incomplet et pour provoquer l'avortement suscite un malaise
chez certains soignants (non favorables à l'avortement provoqué) sur son usage
qui, selon eux, est similaire à la provocation de l'avortement.

Le contexte juridique et social normatif peut rendre problématique le traitement

de l'avortement dans des univers de soins mettant à découvert aussi bien les
femmes que les prestataires de soins. De fait, dans les structures de soins, les
situations de stigmatisation et de discrimination de la part des soignants vis-à-vis
des femmes, qui se présentent pour des soins après avortement, sont fré-
quentes [Drabo, 2013]. Les valeurs morales s'immiscent ainsi dans les contextes
d'offre de soins.

Conclusion
Dans cet article, nous avons mis en évidence la prégnance de la politique
globale internationale sur les lignes de positionnement nationale (Lopreite, 2012],
mais aussi le rôle des positionnements personnels, des idéologies et des convic-
tions morales (Okonofua et al., 2009].
Alors que les acteurs internationaux perçoivent les SAA comme une voie pos-
sible pour ouvrir une discussion sur l'avortement [Ouattara, Storeng, 2014], les
acteurs nationaux utilisent les SAA comme une fermeture, une stratégie pour éviter
toute possibilité de débat sur une légalisation de l'avortement qui leur apparaît
comme un changement sociétal impossible à impulser.
Notre analyse met en évidence la manière dont, au Burkina Faso, l'encadre-
ment international des avortements à risque en tant que problème de santé publique
a permis de supprimer le débat sur l'avortement de la sphère purement morale et

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religieuse au niveau local, et ce, pour refondre le traitement de ses conséquences

technique et sanitaire. Dans un environnement où sa pratique fait l'objet d'une
restriction légale et d'une condamnation morale et religieuse, l'accent mis sur la
prévention des grossesses non désirées et la fourniture de soins post-avortement
ne consiste guère à s'intéresser à la sécurité de l'avortement: la législation sur
l'avortement cantonnant la possibilité d'avortement à des situations très particu-
lières, l'insuffisance des infrastructures de soins de santé etla stigmatisation asso-
ciée de façon générale constituent des obstacles pour des avortements sécurisés
médicalement [Kumar, 2012].
Nous avons montré que les positions morales personnelles jouent clairement
un rôle important dans le développement de la politique de l'avortement. La
controverse autour de la non-inscription du misoprostol que nous discutons ci-
dessus rappelle ce que Kumar [2012] a décrit au Sri Lanka, où les questions liées
à l'efficacité du misoprostol sont devenues sans objet puisque la décision de
reporter l'enregistrement du médicament était basée sur les valeurs sociales des
décideurs clés. Cela illustre comment l'opposition personnelle à l'avortement d'un
responsable clé peut infiltrer les décisions politiques et empêche la question de
l'avortement à risque d'être résolu [Kumar, 2012]. De même, dans le cas du
Nigeria, les responsables ont été guidés par des considérations morales et reli-
gieuses plutôt que par des approches fondées sur des preuves scientifiques dans
la lutte contre le problème de l'avortement non médicalisé [Okonofua et al., 2009].
Au Burkina Faso, la mise en œuvre des SAA laisse peu de place à une politique
de réforme plus large sur la santé de la reproduction. Au contraire, l'accent marqué
sur les SAA représente une politique de non-engagement. Le gouvernement peut
ainsi soutenir la prétention d'avoir résolu le problème de l'avortement à risque à
travers une action de santé publique. Le débat sur les solutions possibles au pro-
blème de l'avortement est ainsi relégué exclusivement au secteur de la santé,
exprimé en termes de préoccupation de mortalité et de morbidité résultant de
l'avortement « dangereux ». Alors que la mortalité maternelle est un problème de
santé publique et qu'un quart des avortements pratiqués le sont dans des conditions
à risques, le sujet de l'avortement ne fait pas l'objet de débat public. L'argument
selon lequel l'interdiction amène les femmes à adopter des conduites à risques en
faisant des avortements clandestins, pouvant de ce fait l'interdiction elle-même
constituer une source de prise de risque n'est pas pour le moment évoqué dans
les espaces publics. La question de l'avortement en soi (et les questions sociales,
morales, religieuses, juridiques et politiques qu'il soulève) est tue dans le discours
technico-médical actuel, bien que l'économie morale de l'avortement se manifeste
dans les réactions réservées au cadre individuel et privé.

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122 Fatoumata Ouattara, Katerini Tagmatarchi Storeng

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