Les Injections Intramusculaires Ou Intraauriculaires

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elles-contre-indiquees-en-
Les injections intramusculaires ou

intraauriculaires
Même si les injections intramusculaires ou intraarticulaires ne font pas partie de la pratique
clinique en cardiologie, les médecins cardiologues sont régulièrement confrontés à ce problème
chez leurs patients sous traitement anticoagulant oral ou antiagrégant plaquettaire qui
peuvent nécessiter un tel geste.
Cette situation se rencontre majoritairement au cours de pathologies de l’épaule chez des

patients sous traitement anticoagulant ou antithrombotique. La population concernée est
surtout représentée par les patients ayant des séquelles neuro-fonctionnelles d’un accident
vasculaire cérébral (AVC) et présentant des complications telles que des douleurs d’épaule ou
de la spasticité au niveau de l’hémicorps déficitaire. Lors de douleurs d’épaule dans le cadre
d’un syndrome douloureux régional complexe de type II (syndrome épaule-main ou syndrome
algoneurodystrophique) ou de capsulose rétractile, des infiltrations intraarticulaires sont
fréquemment indiquées. Des injections intramusculaires de toxine botulinique sont aussi
couramment utilisées au cours du développement de phénomènes hypertoniques nocifs de
type spastique. D’autres circonstances cliniques imposent de réaliser des injections
intraarticulaires, telle l’arthrite dans un objectif diagnostique et thérapeutique.
La pratique d’injection intraarticulaire et surtout intramusculaire expose à un risque

hémorragique lorsque le patient est sous antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants oraux
et ce, d’autant que les infiltrations doivent être renouvelées à intervalles plus ou moins longs
(de quelques jours à quelques mois). Les complications hémorragiques secondaires à un geste
d’infiltration réalisé sous anticoagulants oraux existent et ne doivent pas être niées. Ce risque
est plus discuté sous antiagrégants plaquettaires.
Si le risque de complicat ion hémorragique sous AVK est indéniable, il est plus discut é
sous ant iagrégant s.
Ces situations sont régulièrement rencontrées en médecine générale, en rhumatologie et en

médecine physique et de réadaptation. Le cardiologue est alors sollicité pour savoir si le
traitement anticoagulant ou antithrombotique contre-indiquent les injections intraarticulaires
ou musculaires. Étant donné qu’il n’existe aucun consensus, plusieurs questions doivent être
posées afin de préciser cette conduite à tenir.
Le t rait ement peut -il êt re arrêt é ou une f enêt re t hérapeut ique est -elle possible
(encadré 1) ?
Encadré 1. Le t rait ement ant icoagulant s oraux ou ant iagrégant s plaquet t aires
peut -il êt re arrêt é ou une f enêt re t hérapeut ique est -elle possible ?
- Traitement par AVK à conserver impérativement :

• cardiopathies emboligènes telles les valvulopathies du coeur gauche,
• AVC ischémique à risque élevé de récidive :
dissection artérielle, thrombose veineuse cérébrale, macroangiopathie sténosante
serrée et évolutive, tronc basilaire, dolichoartères intracrâniennes, efficacité
insuffisante des antiagrégants, maladies de la coagulation, AVC du sujet jeune,
cardiopathies emboligènes, fibrillation auriculaire.
- Fenêtre thérapeutique autorisée :
• AVC ischémique sans risque élevé de récidive
Cette question se pose en fonction du contexte clinique. Dans le cadre d’une cardiopathie
emboligène, telles les valvulopathies du cœur gauche, les prothèses mécaniques, les
fibrillations auriculaires chroniques non valvulaires, le maintien des traitements
antithrombotiques n’est pas discutable. C’est chez le patient victime d’un AVC d’origine
ischémique et sous traitement antithrombotique (antiagrégants plaquettaires ou
anticoagulants oraux) que se discute un arrêt ou une fenêtre thérapeutique lors de l’indication
éventuelle d’une injection.
Les indications du traitement anticoagulant oral au long cours sont, dans le cadre des AVC
ischémiques, principalement associées à la mise en évidence formelle d’une cardiopathie
emboligène telles les valvulopathies du cœur gauche ou les prothèses mécaniques. L’utilité de
ce type de traitement a été aussi démontrée lorsque le bilan étiologique est en faveur d’une
fibrillation auriculaire chronique non valvulaire.
La décision de prescription d’antivitamines K (AVK) et sa durée sont donc posées par le

neurologue et le cardiologue. Les principaux critères décisionnels sont l’étiologie de l’AVC et le
risque de récidive. Les AVK sont alors prescrits et maintenus en prévention secondaire d’un
AVC ischémique survenant dans un contexte évident et à risque élevé de récidive : dissection
artérielle, thrombose veineuse cérébrale, macroangiopathie sténosante serrée et évolutive,
tronc basilaire, dolichoartères intracrâniennes, efficacité insuffisante des antiagrégants,
maladies de la coagulation, AVC du sujet jeune, cardiopathies emboligènes, fibrillation
auriculaire. Compte tenu du risque, l’anticoagulation ne peut être interrompue.
Ainsi, dans le cadre de la prévention secondaire, tous les AVC ischémiques bénéficient d’un
traitement antithrombotique qui doit être poursuivi selon les indications du neurologue.
Néanmoins, une fenêtre thérapeutique peut être effectuée avec les antiagrégants
plaquettaires comme avec les AVK et gérée en fonction du type d’antithrombotique.
Comment diminuer le risque hémorragique sans augment er le risque t hrombot ique

(encadré 2) ?
Encadré 2. Comment diminuer le risque hémorragique sans augment er le risque

t hrombot ique ?
- Lors d’un traitement par AVK :

• après arrêt du traitement AVK,
• prescription d’une HBPM sous forme de 2 injections par jour (8 heures et 20 heures),
• Au 5e jour, dosages de l’INR et du TP :
- injection possible si TP > 65 % et INR < 2
- l’injection d’HBPM n’est pas faite le matin du geste,
- l’injection du soir est ensuite réalisée,
• reprise des AVK dès la fin du programme d’injections en même temps que la
poursuite des HBPM qui seront arrêtées selon le protocole habituel lorsque deux INR
consécutifs à 2 jours d’intervalle sont en zone thérapeutique.
- Lors d’un traitement par antiagrégants plaquettaires :

• si arrêt temporaire possible :
- injection conseillée 7 à 10 jours après l’arrêt,
• Si l’arrêt du traitement antiagrégant n’est pas autorisé :
- utiliser momentanément un AINS à fort pouvoir antiagrégant : flurbiprofène (Cebutid
‚) à la dose de 100 mg (en 2 prises de 50 mg par jour).
Avec les AVK
Le risque hémorragique chirurgical impose d’obtenir en préopératoire un INR compris entre 1,5
et 2. En dehors de ce contexte bien codifié, et même si Thumboo et O’Duffy n’ont pas observé
dans leur étude de complication hémorragique au cours des 32 infiltrations intraarticulaires ou
des parties molles réalisées chez 25 patients sous AVK avec un INR < 4,5, il paraît prudent
compte tenu de la difficulté de certains gestes d’injection de conserver les règles préconisées
d’utilisation habituelle. Ainsi, la diminution de posologie du traitement par AVK doit être
effectuée pour obtenir un INR < 2.
Lorsque l’anticoagulation reste impérative, l’arrêt temporaire des AVK doit être réalisé sous
couverture anticoagulante à l’aide d’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou d’une
calcithérapie, dont l’avantage est d’être évaluée par le TCK. Dans ces contextes cliniques
chroniques, il n’y a le plus souvent aucune urgence pour ces injections intraarticulaires ou
intramusculaires, ce qui laisse la possibilité d’un relais thérapeutique. Par exemple et sur le plan
pratique, après arrêt du traitement AVK, une HBPM peut être prescrite sous forme de 2
injections par jour (8 heures et 20 heures) avec surveillance bihebdomadaire des plaquettes. Au
5e jour, les dosages de l’INR et du taux de prothrombine (TP) permettent ou récusent l’injection
: un TP supérieur à 65 % et un INR < 2 sont nécessaires pour autoriser le geste. Dans ce cas,
l’injection d’HBPM n’est pas faite le matin du geste. L’injection du soir est ensuite réalisée. Les
AVK sont repris dès la fin du programme d’injection en même temps que la poursuite des HBPM
qui seront arrêtés selon le protocole habituel lorsque deux INR consécutifs à 2 jours d’intervalle
sont en zone thérapeutique.
Sous antiagrégants plaquettaires
Si le risque hémorragique sous antiagrégants plaquettaires est discuté, il est néanmoins connu,
rarement prévisible et quantifiable. Il est vécu régulièrement dans les laboratoires d’explorations
neuromusculaires lors de la réalisation des examens électromyographiques de détection à
l’aiguille. Ce risque est indépendant de la dose que ce soit avec l’aspirine, la ticlopidine ou le
clopidogrel, du fait de leur action irréversible sur les plaquettes par le biais d’une inhibition de la
cyclooxygénase pour l’aspirine, de la fixation de l’adénosine diphosphate pour les
thiénopyridines. En fonction de la demi-vie des plaquettes, l’action de ces molécules se poursuit
de 7 à 10 jours. Le risque est dose-dépendant avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) qui inhibent aussi la cyclooxygénase, mais de façon réversible. La durée d’inhibition
dépend de la durée de présence de la molécule dans le plasma.
Ainsi, et même si certains auteurs ne recommandent aucune précaution particulière, lors de la

réalisation d’infiltrations intraarticulaires ou intramusculaires, les antiagrégants plaquettaires
sont généralement arrêtés temporairement.
Chez les patients victimes d’AVC ou de cardiopathie ischémique, l’arrêt pendant quelques jours
des antiagrégants est la plupart du temps autorisé par le neurologue ou le cardiologue. Quand
la réalisation d’injection intramusculaire ou intraarticulaire n’est pas une urgence, il est prudent
de garantir au patient le minimum de risque en retardant le traitement de 7 à 10 jours au terme
desquels l’effet antiagrégant est épuisé.
Si l’arrêt du traitement antiagrégant n’est pas autorisé, il est préférable d’utiliser
momentanément un AINS à fort pouvoir antiagrégant et dont l’un des intérêts est d’avoir un
effet réversible en quelques heures. Le flurbiprofène (Cebutid ‚) à la dose de 100 mg (en 2 prises
de 50 mg par jour) peut être utilisé en remplacement. Son activité est épuisée en 24 heures et
l’injection est réalisée juste avant une des deux prises quotidiennes.
Quelles précaut ions prendre lors des inject ions (encadré 3) ?
Encadré 3. Quelles précaut ions prendre lors des inject ions ?
- S’interroger sur les sites d’injection pour minimiser le risque de perforations

vasculaires.
- Les aiguilles utilisées sont fines (21 à 25 G).
- Aspiration avant d’injecter le produit pour rechercher une éventuelle brèche

vasculaire.
- Compression manuelle au point d’infiltration pendant 1 à 2 minutes après le geste.
Pour la réalisation d’un geste local, au-delà du respect des règles d’hygiène largement
débattues, et particulièrement lors des injections intramusculaires de toxine botulinique, pour
diminuer le risque d’accident hémorragique, il est nécessaire de s’interroger sur les sites
d’injection. Au niveau des articulations, et même si le patient est sous antiagrégants
plaquettaires, certains auteurs estiment que le risque hémorragique lors d’infiltrations est
mineur, d’autant plus que les aiguilles utilisées sont fines (21 à 25 G).
Ainsi, une simple compression manuelle au point d’infiltration pendant 1 à 2 minutes après le
geste suffit pour compenser une action antiagrégante.
Pour les injections intramusculaires de toxine botulinique, les aiguilles utilisées servent à la fois
au repérage par des techniques électromyographiques (électrostimulation ou détection) et à
l’injection du produit. Leur calibre est faible également, 25 et 26 G. Les sites d’injection sont
conditionnés par les zones de plus grande densité de terminaisons nerveuses et de plus grande
concentration en jonctions neuromusculaires. Les aborder entraîne parfois un risque de
perforation vasculaire.
L’électrostimulation ou la détection utilisée pour le ciblage des sites d’injection, que nous
préconisons et qui permet un positionnement extrêmement précis de l’aiguille dans le muscle à
traiter, évite ce risque. La progression en profondeur de l’aiguille doit toujours être contrôlée par
une aspiration simultanée orientant vers une éventuelle brèche vasculaire.
La connaissance de l’anatomie clinique topographique permet de limiter le risque de perforation

des pédicules vasculaires profonds.
Ainsi lors de chaque injection, en fonction de la localisation anatomique du muscle à injecter et

d’autant qu’un risque vasculaire existe, une réflexion sur les voies d’abord des injections
s’impose en s’appuyant sur les connaissances fournies par l’anatomie clinique.
Conclusion
• La réalisation d’injections intraarticulaire ou intramusculaire chez un patient sous traitement

anticoagulant oral ou antiagrégant plaquettaire expose au risque d’hémorragie locale, source
d’un éventuel hématome compressif et douloureux.
• Cette complication est rare si l’on prend soin de raisonner ce risque, de différer le traitement
de quelques jours afin de préparer le patient à recevoir l’injection et de s’assurer de l’innocuité
des voies d’abord du geste.
• Cela impose un partenariat décisionnel avec le médecin cardiologue, qui a prescrit le
traitement anticoagulant ou antiplaquettaire, et le médecin traitant si un relais thérapeutique
s’impose.
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Les injections intramusculaires ou

Cette situation se rencontre majoritairement au cours de pathologies de l’épaule chez des

La pratique d’injection intraarticulaire et surtout intramusculaire expose à un risque

Ces situations sont régulièrement rencontrées en médecine générale, en rhumatologie et en

- Traitement par AVK à conserver impérativement :

La décision de prescription d’antivitamines K (AVK) et sa durée sont donc posées par le

Comment diminuer le risque hémorragique sans augment er le risque t hrombot ique

Encadré 2. Comment diminuer le risque hémorragique sans augment er le risque

- Lors d’un traitement par AVK :

- Lors d’un traitement par antiagrégants plaquettaires :

Avec les AVK

Sous antiagrégants plaquettaires

Ainsi, et même si certains auteurs ne recommandent aucune précaution particulière, lors de la

Quelles précaut ions prendre lors des inject ions (encadré 3) ?

Encadré 3. Quelles précaut ions prendre lors des inject ions ?

- S’interroger sur les sites d’injection pour minimiser le risque de perforations

- Les aiguilles utilisées sont fines (21 à 25 G).

- Aspiration avant d’injecter le produit pour rechercher une éventuelle brèche

- Compression manuelle au point d’infiltration pendant 1 à 2 minutes après le geste.

La connaissance de l’anatomie clinique topographique permet de limiter le risque de perforation

Ainsi lors de chaque injection, en fonction de la localisation anatomique du muscle à injecter et

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