ROYAUME DU MAROC

UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE
PHARMACIE
RABAT

Année : 2019 Thèse n°08 /19CSVS

CENTRE DES ETUDES DOCTORALES DES SCIENCES

DE LA VIE ET DE LA SANTE
Formation Doctorale : Science du Médicament
THESE DE DOCTORAT

LE REGIME D’ASSISTANCE MEDICALE AU MAROC,

CRITIQUE HOLISTIQUE ET PISTES DE REFORME

Présentée et soutenue publiquement le 23 juillet 2019

Par :
M. Abdellatif MOUSTATRAF
Pour l’obtention du Doctorat
Encadré par :
Professeur Jamal TAOUFIK
PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat

Jury

Pr. Redouane ABOUQAL, PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat… Président

Pr. Jamal TAOUFIK, PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat…….. Directeur de la thèse
Pr. Ahmed BENNANA, PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat……. Rapporteur
Pr. Abderrazak HAJJIOUI, PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès…… Rapporteur

1
 DEDICACES

A ALLAH

Le très Haut, le très Grand, le Clément, L’Omniscient, l’Omnipotent.

Le Tout Puissant, le très miséricordieux d’avoir permis à ce travail d’aboutir à

son terme.

Au PROPHETE MOHAMED paix et salut sur lui.

A LA MEMOIRE DE MON TRES CHER PERE

Je dédie ce modeste travail à l'âme de mon père.

A MA TRES CHERE MERE

Source inépuisable de tendresse, de patience et de sacrifice. Que Dieu vous

protège.

A MA TRES CHERE EPOUSE

Tu voulais toujours le meilleur pour moi.

Tu étais toujours à mes côtés, Je te remercie de m’avoir soutenu et ne m'avoir

jamais déçu.

A MES CHERS ENFANTS BECHER, ILYAS ET SALWA

Puisse Dieu tout puissant vous protège du mal, vous préserve et vous accorde
santé et Bonheur.

2
 REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier vivement :

Professeur Jamal TAOUFIK

Professeur à la Faculté de Médecine et de la Pharmacie de Rabat, Université Mohamed

V de Rabat, qui m’a aidé, m’a orienté et m’a fait partager ses brillantes intuitions tout
au long de cette thèse. Qu’il soit aussi remercié pour sa gentillesse, sa disponibilité
permanente et pour ses encouragements permanents qu’il m’a prodigué.

Mes vifs remerciements au :

Professeur Redouane ABOUKAL

Professeur à la Faculté de Médecine et de la Pharmacie de Rabat, Université Mohamed

V de Rabat, qui m’a fait un grand honneur en acceptant de présider le jury de ma thèse.
Sa modestie jointe à ses compétences était pour moi une source d’énergie et de
motivation dans le domaine de la recherche et du développement.

Je remercie infiniment :

Pr. Ahmed BENNANA, PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat

Pr. Abderrazak HAJJIOUI, PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès

Pr. Jamal LAMSAOURI, PES, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat

qui ont accepté d’être membres de jury et qui m’ont aidé à affiner ma thèse par leurs
remarques pertinentes et leur collaboration afin de donner à ce travail la valeur et
l’utilité qu’il mérite.

Un grand merci aussi à tous les Professeurs et Enseignants de la Faculté de Médecine et

de la Pharmacie de Rabat qui m’ont permis de renforcer et diversifier mes connaissances
à travers des sessions de formation et des ateliers pratiques.

J’exprime ma gratitude à tous les cadres et les responsables que j’avais l’honneur
d’échanger avec eux dans le cadre de ce travail.

3
 SOMMAIRE

DEDICACES ...................................................................................................................................... 2

REMERCIEMENTS ........................................................................................................................... 3

LISTE DES TABLEAUX ET GRAPHIQUES ........................................................................................ 9

ACRONYMES .................................................................................................................................. 10

INTRODUCTION GENERALE ....................................................................................................... 11

CHAPITRE I : APPROCHE METHODOLOGIQUE ........................................................................ 16

I. DEMARCHE ADOPTEE .............................................................................................................................................. 17

I.1. PHASE 1 ......................................................................................................................................... 17

I.2. PHASE 2 ......................................................................................................................................... 17

I.3. PHASE 3 ......................................................................................................................................... 18

II. ECHEANCIER................................................................................................................................................................... 19

CHAPITRE II : DISPOSITIF DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE ................................. 20

I. PRINCIPES ET CONTEXTE ..................................................................................................................................... 21

I.1. PRINCIPES FONDATEURS ....................................................................................................... 21

I.2. CONTEXTE INTERNATIONAL ................................................................................................ 22

I.3. CONTEXTE NATIONAL ............................................................................................................ 23

II. DISPOSITIF JURIDIQUE DE L’AMO .................................................................................................................. 24

II.1. POPULATION ASSUREE ............................................................................................................. 24

II.2. PRESTATIONS GARANTIES ...................................................................................................... 24

II.3. FINANCEMENT ET GOUVERNANCE ...................................................................................... 25

II.4. ORGANES DE GESTIONS............................................................................................................ 26

II.5. PRESTATAIRES DE SOINS ......................................................................................................... 26

II.6. REGULATION ................................................................................................................................ 26

III. DISPOSITIF JURIDIQUE DU RAMED ................................................................................................................ 27

III.1. POPULATION CIBLE.................................................................................................................. 27

III.2. PROCESSUS D’IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES.................................................. 29

4
 III.3. PRISE EN CHARGE DES BENEFICIAIRES............................................................................ 32

III.4. FINANCEMENT ........................................................................................................................... 33

III.5. ORGANES DE GESTION ET DE GOUVERNANCE ............................................................... 34

III.6. REGULATION .............................................................................................................................. 35

IV. BENCHMARKING DU RAMED .............................................................................................................................. 37

IV.1. ETAT COMPARATIF ENTRE L’AMO ET LE RAMED ........................................................ 37

IV.2. BENCHMARKING A L’INTERNATIONAL ............................................................................ 38

CHAPITRE III : LE RAMED SELON UNE APPROCHE DESCRIPTIVE ........................................ 42

I. DEMARCHE DE MISE EN ŒUVRE...................................................................................................................... 43

I.1. AVANT LA MISE EN PLACE DU RAMED ............................................................................. 43

I.2. EXPERIENCE PILOTE ............................................................................................................... 43

I.3. GENERALISATION..................................................................................................................... 45

II. IDENTIFICATION DE LA POPULATION BENEFICIAIRE .................................................................... 46

II.1. CRITERES D’ELIGIBILITE ...................................................................................................... 46

II.2. COMMISSIONS D’ELIGIBILITE ............................................................................................. 49

II.3. SAISI ET COLLECTE DES DONNEES RELATIVES AUX BENEFICIAIRES .................. 52

II.4. CONTROLE DU BENEFICE DE L’AMO ................................................................................. 53

II.5. IMMATRICULATION ET ATTRIBUTION DES CARTES ................................................... 54

III. PRISE EN CHARGE DES BENEFICIAIRES ..................................................................................................... 55

III.1. ORGANISATION DES SOINS .................................................................................................... 55

III.2. ACCES AUX SOINS ..................................................................................................................... 57

IV. FINANCEMENT ET GESTION FINANCIERE ................................................................................................ 58

IV.1. MONTAGE FINANCIER............................................................................................................. 58

IV.2. COLLECTE DES RESSOURCES ............................................................................................... 59

IV.3. ALLOCATION DES RESSOURCES.......................................................................................... 62

IV.4. DEPENSES DIRECTES DES MENAGES ................................................................................. 64

IV.5. GESTION DES RESSOURCES ................................................................................................... 66

5
V. GOUVERNANCE ............................................................................................................................................................. 67

V.1. ACTEURS IMPLIQUES DANS LE RAMED ............................................................................ 67

V.2. SYSTEMES D’INFORMATION ET DE GESTION ................................................................. 70

V.3. REGULATION .............................................................................................................................. 71

V.4. SUIVI, EVALUATION ET CONTROLE ................................................................................... 74

VI. DONNEES CHIFFRES DU RAMED ....................................................................................................................... 75

VI.1. POPULATION BENEFICIAIRE ................................................................................................ 75

VI.2. PRESTATIONS FOURNIES AUX BENEFICIAIRES ............................................................. 77

CHAPITRE IV : LE RAMED SELON UNE APPROCHE ANALYTIQUE ........................................ 78

SECTION I : ANALYSE DU DISPOSITIF DE MISE EN ŒUVRE ................................................................... 79

I. DISPOSITIF DE L’ELIGIBILITE ........................................................................................................................... 79

I.1. PROCESSUS D’ELIGIBILITE ................................................................................................... 79

I.2. CONTROLE DU BENEFICE DE L’AMO ................................................................................. 80

I.3. FIABILISATION DES DECLARATIONS ................................................................................. 82

I.4. EFFICACITE DES CRITERES D’ELIGIBILITE .................................................................... 82

I.5. IDENTIFIANT UNIQUE ET ECHANGE DE DONNEES ....................................................... 83

I.6. ROLE DETERMINANT DES COMMISSIONS D’ELIGIBILITE ......................................... 85

I.7. FRONTIERES ENTRE L’AMO ET LE RAMED ..................................................................... 85

I.8. ROLE DE LA COMMUNICATION ET DE LA SENSIBILISATION ................................... 86

I.9. ANALYSE DU BILAN QUANTITATIF ..................................................................................... 87

II. GESTION DU RISQUE MALADIE ......................................................................................................................... 90

II.1. ACCES AUX SOINS ..................................................................................................................... 90

II.2. DISPONIBILITE DES SOINS ..................................................................................................... 91

II.3. REGULATION DE L’OFFRE DE SOINS ................................................................................. 92

II.4. ANALYSE DU BILAN DES PRESTATIONS FOURNIES ...................................................... 93

III. FINANCEMENT DU RAMED ................................................................................................................................... 93

III.1. FINANCEMENT, ENTRE LE BESOIN ET LES FONDS MOBILISES ................................ 93

6
 III.2. LIMITES DES RESULTATS OBTENUS................................................................................... 94

III.3. CONTRAINTES D’UN FINANCEMENT PERENNE .............................................................. 95

III.4. CONTRAINTES LIEES A LA GESTION FINANCIERE ....................................................... 97

III.5. CONTRAINTES LIEES A LA FACTURATION ET LA TARIFICATION DES ACTES

MEDICAUX ............................................................................................................................................. 97

IV. GOUVERNANCE DU RAMED ................................................................................................................................. 98

IV.1. ORIENTATIONS ET STRATEGIE............................................................................................ 98

IV.2. GESTION ..................................................................................................................................... 101

IV.3. CONTROLE ................................................................................................................................ 103

V. REGULATION DU RAMED ..................................................................................................................................... 107

V.1. CADRE DE REFERENCE ......................................................................................................... 107

V.2. REGULATION PAR LES RESSOURCES............................................................................... 107

V.3. REGULATION PAR LES DEPENSES..................................................................................... 109

V.4. REGULATION PAR L’OFFRE DE SOINS ............................................................................. 110

V.5. REGULATION PAR LA POPULATION ELIGIBLE ............................................................ 112

SECTION II : PRINCIPAUX ACQUIS ET CONTRAINTES DU RAMED .................................................. 113

I. POINTS FORTS ET POINTS FAIBLES DU RAMED .................................................................................. 113

I.1. AXES DE SYNTHESE ................................................................................................................ 113

I.2. ASPECTS LIES A L’ELIGIBILITE ......................................................................................... 113

I.3. ASPECTS LIES A LA GOUVERNANCE ................................................................................ 115

I.4. ASPECTS LIES AU FINANCEMENT ..................................................................................... 116

I.5. ASPECTS LIES A L’ACCES AUX SOINS .............................................................................. 117

I.6. ASPECTS LIES A LA GESTION.............................................................................................. 118

I.7. ASPECTS LIES A LA REGULATION..................................................................................... 119

II. SYNTHESE DES FACTEURS CARACTERISANT LA MISE EN ŒUVRE ..................................... 120

III. PISTES D’AMELIORATION ET RECOMMANDATIONS ...................................................................... 123

III.1. ASPECTS LIES A L’ELIGIBILITE ......................................................................................... 123

7
 III.2. ASPECTS LIES A LA GOUVERNANCE ................................................................................ 124

III.3. ASPECTS LIES AU FINANCEMENT ..................................................................................... 124

III.4. ASPECTS LIES A L’ACCES AUX SOINS .............................................................................. 125

III.5. ASPECTS LIES A LA GESTION.............................................................................................. 126

CHAPITRE V : EXIGENCES DE BONNE GOUVERNANCE ........................................................ 129

I. TABLEAU RECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS PROPOSEES ................................... 130

II. EXIGENCES DE BONNE GOUVERNANCE ................................................................................................... 133

II.1. PERFORMANCE ........................................................................................................................ 134

II.2. PARTICIPATION ....................................................................................................................... 134

II.3. PARTENARIAT .......................................................................................................................... 135

II.4. TRANSPARENCE ...................................................................................................................... 135

II.5. REDITION DE COMPTE .......................................................................................................... 135

II.6. RESPECT DE LA LOI ET NORMES JURIDIQUES ............................................................. 135

II.7. DURABILITE .............................................................................................................................. 135

CONCLUSION GENERALE.......................................................................................................... 137

RESUME ....................................................................................................................................... 141

ABSTRACT: .................................................................................................................................. 143

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ......................................................................................... 145

PUBLICATIONS ........................................................................................................................... 149

PUBLICATION 1 : POUR UN FINANCEMENT PERENNE DU REGIME D’ASSISTANCE

MEDICALE AU MAROC .................................................................................................................................................... 150

PUBLICATION 2 : REGULER L’AIDE MEDICALE DES PAYS A REVENU INTERMEDIAIRE :

LE CAS DU MAROC ............................................................................................................................................................. 151

ANNEXES ..................................................................................................................................... 152

8
 LISTE DES TABLEAUX ET GRAPHIQUES

Tableaux

 Tableau 1 : Echéancier de mise en œuvre

 Tableau 2 : Tableau comparatif entre l’AMO et le RAMED
 Tableau 3 : Tableau comparatif des expériences internationales
 Tableau 4 : Montage financier initial du RAMED
 Tableau 5 : Bilan des immatriculations au RAMED
 Tableau 6 : Bilan de prestations fournies dans le cadre du RAMED
 Tableau 7 : Bilan réparti par type de prestation médicale
 Tableau 8 : Evolution des effectifs du RAMED
 Tableau 9 : Besoin en financement pour le RAMED
 Tableau 10 : Ecart entre le financement mobilisé et le besoin théorique en financement
 Tableau 11 : Situation de la mise en œuvre du RAMED selon la matrice SWOT
 Tableau 12 : Etat récapitulatif des recommandations proposées

Graphiques

 Graphique 1 : Répartition des dépenses directes des bénéficiaires du RAMED par type de
prestation
 Graphique 2 : Répartition des dépenses directes des bénéficiaires du RAMED par prestataire
 Graphique 3 : Evolution quantitative des immatriculations par rapport à la cible
 Graphique 4 : Evolution du renouvellement d’éligibilité au RAMED
 Graphique 5 : Immatriculations par rapport à la cible par région
 Graphique 6 : Les sept piliers de la gouvernance du RAMED

9
 ACRONYMES

AMO Assurance Maladie Obligatoire

RAMED Régime d’Assistance Médicale

10
INTRODUCTION GENERALE

11
Testé en 2008 et généralisé en 2012, le Régime d’assistance médicale (RAMED), qui constitue avec
l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) le socle de la couverture médicale de base, est l’un des
programmes sociaux les plus suivis ces dernières années. Si sa mise en œuvre a été conçue pour
permettre dignement l’accès aux soins de la population démunie, l’objectif recherché consiste à
garantir la pleine participation des citoyens au développement durable du pays.
Depuis l’adoption de la nouvelle constitution en 2011 [1], le RAMED prend de plus en plus de place
dans les débats politiques, économiques et sociaux, dans la mesure où il est considéré comme la porte
d’entrée à la concrétisation du droit constitutionnel à la santé, considéré par Sa Majesté le Roi
Mohammed VI, comme l’une des priorités majeures du Royaume en matière sociale.
En dix ans d’existence, qu’en est-il de sa mise en œuvre sur le terrain ? Qu’est ce qui marche et qu’est
ce qui ne marche pas ? Les bénéficiaires sont-ils satisfaits des prestations fournies et celles-ci
répondent-elles à leurs besoins ?
En ciblant 8,5 millions de personnes, le bilan quantitatif renseigne sur l’immatriculation de plus de 12
millions de personnes qui ont bénéficié de plus de 20 millions de prestations médicales [2-3]. Le
RAMED a contribué à l’amélioration du taux de couverture médicale de la population marocaine en
passant de 16% en 2005 à plus de 60% en 2018 [4]. Toutefois, sur le plan qualitatif, le RAMED n’a
pas pu remplir pleinement sa mission puisque le bénéficiaire a encore des difficultés à accéder aux
soins et ne peut pas être servi de manière satisfaisante. Ceci déstabilise le régime, jour après jour, et
menace ainsi sa continuité en l’absence d’une stratégie claire et des objectifs tangibles à atteindre.
Le RAMED a été conçu selon la loi n°65-00 pour permettre à la population éligible de bénéficier d’un
panier de soins suffisant [5]. Toutefois, ce privilège a été rattaché exclusivement aux prestataires
publics de soins qui sont les seuls habilités à offrir aux bénéficiaires du RAMED ce panier selon leurs
besoins, alors que le secteur public de santé souffre déjà de plusieurs maux qui empêchent l’hôpital
public de fonctionner correctement et fournir un service adéquat.
En plus des contraintes liées au secteur public de la santé, le RAMED souffre également de ses propres
contraintes, à savoir : un large dépassement de la cible sachant que le régime continue d’immatriculer
de nouvelles personnes, la non séparation entre la fonction de gestion des ressources et celle de la
prestation de soins, un financement dé-corrélé des besoins réels de la population bénéficiaire, des
mesures de régulation du RAMED très insuffisantes et difficilement appliquées dans certains cas [2-
3-6].
Le RAMED qui doit prendre en compte ses propres contraintes, s’est retrouvé cerné d’autres
contraintes qui ne sont pas les siennes. Selon sa conception actuelle, sa réforme est intimement liée à
la réforme du secteur public de santé. Soutenu par le haut patronage royal, la mise en œuvre de la
réforme de ces deux domaines est devenue, ces dernières années, un des sujets pressants qui préoccupe
les pouvoirs publics en matière sociale.
Sa Majesté le Roi, a demandé, dans son discours du 29 juillet 2018 à l’occasion de la fête du trône, de
redresser les anomalies qui entachent l’exécution du RAMED et de revoir en profondeur le système
national de santé dont fait partie le secteur public qui en constitue la composante principale.
Devant une dynamique le mettant sous les projecteurs ces dernières années, le RAMED doit être revu
en profondeur dans l’objectif de permettre à la population démunie un accès aux soins digne et fluide,
rétablir sa crédibilité et garantir sa pérennité. Il doit saisir l’opportunité offerte actuellement, marquée
par un contexte favorable au changement.
Incontestablement, la nécessité de sa réforme s’impose, plus que jamais, pour normaliser le
fonctionnement du RAMED en tant que régime. Pour ce faire, le gouvernement mandaté à déclencher
cette réforme n’a pas d’éléments suffisamment détaillés pour ouvrir ce chantier sur de bonnes bases.
On parle surtout d’un diagnostic détaillé de la situation actuelle du RAMED, et ce, à travers des
12
rapports, documents actualisés, études actuarielles récentes. Tout ce dont dispose le gouvernement
aujourd’hui, ne dépasse pas un simple constat sur la situation actuelle qui ne permet pas d’être bien
éclairé sur la réalité des choses de manière exhaustive. Cela ne peut pas aider à proposer des pistes de
réforme susceptibles de qualifier le régime de manière progressive et avoir une stratégie claire de son
devenir. Devant l’insuffisance de travaux de recherche pouvant contribuer à la réflexion sur la réforme
du RAMED, cette thèse trouve toute son utilité, sachant qu’à travers la recherche scientifique, il est
toujours possible de parvenir à la couverture sanitaire universelle et de trouver des solutions innovantes
permettant un accès permanent à des services de qualité sans détériorer la capacité financière des
individus.

C’est dans ce contexte que s’inscrit la réalisation du présent travail qui consiste d’abord en un
diagnostic holistique relatant et analysant les insuffisances et les contraintes qui empêchent le RAMED
en tant qu’assistance médicale d’être un régime à proprement dit et ne pas être une simple démarche
pour bénéficier de prestations médicales à l’occasion de la survenue d’un incident morbide. L’objectif
général de ce diagnostic est de déceler ses points forts et ses points faibles aboutissant à proposer des
pistes d’amélioration et des recommandations permettant d’assurer sa performance et sa pérennité, et
ce, à travers des objectifs spécifiques, en l’occurrence :
 Discerner le soubassement juridique sur lequel repose la mise en œuvre du dispositif de la
couverture médicale au Maroc et en particulier le RAMED ;
 Présenter les étapes parcourues par le RAMED depuis sa mise en œuvre, notamment son
expérimentation dans l’ex-région de Tadla-Azilal en 2008, puis sa généralisation en 2012 ;
 Faire un diagnostic global de l’état actuel selon un référentiel établi ;
 Analyser les différentes composantes de sa mise en œuvre en faisant référence notamment à sa
conception réglementaire et aux bonnes pratiques relatives à l’assurance sociale ;
 Faire sortir les points forts et les points faibles notamment en matière du processus
d’identification des bénéficiaires, de l’accès aux soins de santé, du financement, de la
régulation et de la gouvernance ;
 Proposer des pistes d’améliorations et des recommandations pour faire face aux différentes
contraintes que connait le régime afin d’optimiser sa mise en œuvre et garantir sa pérennité.

Pour répondre à ces objectifs, il était essentiel de retracer l’évolution de la mise en œuvre du RAMED
et mettre en évidence ses forces et ses faiblesses dans l’objectif de proposer des pistes d’amélioration
et des recommandations en tenant compte de sa spécificité en tant que régime d’assistance médicale.

A rappeler que l’assistance médicale, considérée comme un système de couverture contre les risques
maladies, est financée par la collectivité ou généralement par l’Etat et destinée à tout individu ou à une
population particulière, notamment la population démunie. Par contre, l'assurance maladie est un
système de protection contre les risques maladies au profit des individus qui se sont protégés en
contrepartie d’une contribution financière. Afin d’assurer une couverture maladie à la population, il
peut y avoir un mélange entre les deux systèmes.
Pour ce faire, certaines questions ont été posées :
Quel est le dispositif légal et réglementaire dans lequel a été créé le RAMED ? Ce dispositif, a-t-il été
respecté ou pas ? Quel est le schéma actuel de sa mise en œuvre ?
Démarré par une expérience test, est ce que le RAMED a pu en profiter ? Quelles sont les leçons tirées
et sont-elles prises effectivement en considération dans la mise en œuvre de sa généralisation sur tout
le territoire national ?

13
Est-ce que le processus de ciblage a pu donner les résultats attendus en terme d’identification des
pauvres et vulnérables sur le plan qualitatif et quantitatif ? Les immatriculations réalisées
correspondent-elles à la cible ?
L’accès aux soins de santé est-il fluide et satisfaisant ? Sinon, quelles sont les difficultés rencontrées
par les bénéficiaires pour accéder aux soins ? Y-a-t-il un respect total ou partiel de la filière de soins ?
Avait-il un montage financier clair avant la mise en œuvre ? A-t-il a été respecté ou non et quel est son
décalage par rapport aux fonds mobilisés ? Ces derniers sont-ils suffisants pour faire face aux besoins ?
Quel est le gestionnaire des ressources affectées au RAMED et quel est le mode de gestion de ses
ressources ?
Quel est le mode de gouvernance du RAMED en présence de plusieurs acteurs impliqués ? Est-ce ce
qu’il a été géré selon les principes de la bonne gouvernance ? Est ce qu’il y a une stratégie claire et
des objectifs stratégiques concertés entre tous les intervenants ?
Quel est le niveau d’application des outils et des mesures de régulation du RAMED arrêtée par la
réglementation en vigueur ? Sont-ils suffisants ou pas ? Pourquoi sa régulation n’a pas été traitée de
la même manière que l’AMO notamment en ce qui concerne l’entité responsable de sa mise en
application ?
Qu’en est-il du suivi et du contrôle accompagnant la mise en œuvre du RAMED ? Y’avait-il une
réédition des comptes par les acteurs ?
Pour répondre à ces questions et d’autres, il était nécessaire d’arrêter une démarche méthodologique
tenant compte des spécificités du RAMED et du contexte d’évolution de sa mise en œuvre.
Pour cela, dans un premier temps, nous avons identifié et collecté tous les textes juridiques qui ont un
lien direct ou indirect avec le sujet de recherche ainsi que les documents, les rapports, les présentations,
les publications qui ont pu développer des thématiques propres qui touchent à certains aspects relatifs
au sujet.
Cette première phase était très utile dans la mesure où elle a permis de cerner le sujet et d’élaborer des
fiches descriptives permettant d’identifier les différentes composantes du sujet et les interconnexions
entre elles.
La deuxième phase s’est caractérisée par des contacts directs avec des personnes ressources et celles
qui sont impliquées à la mise en œuvre du RAMED que ce soit au niveau central ou au niveau local.
La troisième et la dernière phase a été consacré à l’exploitation des éléments collectés et à la rédaction
de la thèse tout en discutant davantage certains aspects avec des personnes ressources.
La présente thèse est présentée en cinq chapitres.
Dans le premier chapitre, nous avons développé, dans le premier article, l’approche méthodologique
à travers une mise en évidence de la démarche méthodologique préconisée et dans le deuxième article
l’échéancier de réalisation de ce travail de recherche.
Le deuxième chapitre, composé de trois articles, s’intéresse au dispositif juridique régissant le
dispositif de la couverture médicale de base notamment par rapport aux différentes composantes
relatives à la population couverte, l’accès aux soins, la gouvernance, le financement et la régulation.
En commençant dans le premier article par la présentation du contexte sur lequel le présent travail a
été réalisé, il est présenté dans le deuxième les dispositions juridiques régissant l’AMO et que le
troisième article a mis en exergue le dispositif juridique qui régit le RAMED.
Le troisième chapitre présente le déroulement de la mise en œuvre du RAMED selon une approche
descriptive permettant de faire l’état des lieux de son fonctionnement par rapport à ses différentes
14
composantes. En introduisant ce chapitre, composé de six articles, par la présentation de la démarche
adoptée par la mise en œuvre du RAMED, ce dernier a été décortiqué dans les autres articles pour
mettre en évidence tous ses processus de manière descriptive. Il s’agit de l’identification des
bénéficiaires dans le deuxième article, la prise en chaque dans le troisième, le financement et la gestion
financière dans le quatrième, la gouvernance dans le cinquième et pour finir, le sixième article traite
les chiffres clés enregistrés en matière de population couverte et les prestations médicales fournies.
Le quatrième chapitre est une approche analytique du RAMED. Ce chapitre, composée de deux
sections et sept articles, a été consacré dans la première section à l’analyse du dispositif de mise en
œuvre du RAMED permettant ainsi de déceler, dans la deuxième section, ses principaux acquis et
contraintes et de proposer des pistes d’amélioration capables de renforcer ses capacités et garantir sa
pérennité.
Enfin, dans le cinquième chapitre, nous avons présenté une récapitulation des recommandations
proposées ainsi que les principes et les exigences de bonne gouvernance sur lesquelles doit s’appuyer
la progression du RAMED.

15
CHAPITRE I : APPROCHE METHODOLOGIQUE

16
I. DEMARCHE ADOPTEE

Afin de réaliser ce travail de recherche, nous avons opté pour une démarche progressive et concertée
avec des personnes ressources. Le déroulement de la présente thèse est réparti en trois phases :

 Phase 1 : collecte d’informations et de documents ;

 Phase 2 : contacts et rencontres avec les personnes clés ;
 Phase 3 : consolidation et rédaction du rapport final.

A chaque phase, il y a des étapes pour faciliter le travail. Il s’agit des étapes suivantes :

I.1. PHASE 1
Etape 0 : définition du sujet
Cette étape préliminaire a consisté en la définition du sujet de manière sommaire et sa faisabilité. Des
séances de travail tenues avec le directeur de thèse ont abouti à la définition du sujet et son périmètre.
Une note de cadrage a été établie avec un échéancier de réalisation lors de cette étape.
Etape 1 : collecte de fonds documentaires
Dans cette étape et comme tout travail de recherche, il fallait collecter les documents utiles et
pertinents. Il s’agit, pour ce genre de sujet, des textes législatifs et réglementaires régissant la santé en
général et la couverture médicale en particulier et toute la documentation en lien avec la couverture
médicale de base et en particulier le RAMED. Selon la disponibilité, cela concerne les livrables des
études réalisées au profit du RAMED, les documents et les rapports produits par les acteurs impliqués
dans le RAMED, la littérature nationale et internationale en lien avec le sujet, les présentations et les
documents diffusés lors des colloques, séminaires et autres manifestations scientifiques.
Nous avons également assisté à des rencontres dont l’objet est proche du sujet étudié.
Cette étape a permis de :
 Élaborer des fiches en deux à trois pages sur une vingtaine de thématiques en lien avec le
RAMED et la couverture médicale en général ;
 Identifier des personnes clés en lien avec le sujet pouvant apporter un éclairage sur les
thématiques définies ;
 Elaborer une série de questions sommaires permettant de bien cerner le sujet recherché.
I.2. PHASE 2
Etape 2 : première série de rencontres et d’entretiens

Il s’agit de rencontres avec les personnes ressources (annexe 6) qui ont pu éclairer davantage certaines
choses théoriques permettant de regrouper le maximum possible d’informations sur la mise en œuvre
du RAMED et les événements qui l’ont marqué durant son expérience pilote et après sa généralisation.
Ces rencontres ont pu toucher des responsables, des directeurs et des cadres supérieurs, appartenant à
différentes structures et institutions gouvernementales au niveau central et au niveau local, ainsi que
des universitaires, des parlementaires, des élus locaux, des bénéficiaires du RAMED, des postulants
au RAMED déclarés non éligibles, etc.
Cette étape importante qui a permis d’avoir un aperçu global sur le déroulement de la mise en œuvre
du RAMED et d’affiner certains questionnements en lien avec les différentes thématiques recherchées
(annexe 5).
17
Etape 3 : consolidation des informations collectées
Cette étape a été consacrée à affiner les fiches élaborées dans la première étape et à en préparer d’autres
dans l’objectif de bien cerner le sujet et toucher toutes les composantes et les thématiques de celui-ci.
Elle a permis également de reformuler des questions établies dans la première phase et formuler
d’autres questions dans l’objectif d’apporter des réponses pertinentes et affinées (annexe 5).
A travers les questions ainsi établies, nous avons identifié des personnes ressources pouvant apporter
des réponses poussées et éclairer davantage certains points restés ambigus. Il s’agit, soit de personnes
déjà rencontrées soit de nouvelles personnes.
Etape 4 : deuxième série de rencontres et d’entretiens
Une deuxième série de rencontres (annexe 6) a été entamée pour consolider les éléments déjà établis
et en affiner d’autres. C’était l’occasion également de mettre en cohérence toutes les composantes du
sujet et prendre les avis des uns et des autres sur les possibilités offertes par le RAMED pour optimiser
son fonctionnement.
Cette étape cruciale pour la suite du travail a permis également d’avoir une visibilité plus claire sur le
socle de la thèse et le déroulement de sa rédaction.
I.3. PHASE 3
Etape 5 : arrêt d’un plan détaillé du rapport de la thèse

Un premier plan du rapport de la thèse a été présenté et discuté avec le directeur de thèse tout en
sollicitant d’autres personnes en lien avec le domaine de la recherche scientifique.
Ce plan a été accompagné par des grandes lignes de chaque partie à développer, et ce, pour plus de
clarté permettant de bien cerner le développement de tous les aspects du sujet.
En tenant compte des avis et des remarques formulées, un deuxième plan a été présenté et validé par
le directeur de thèse.
Etape 6 : rédaction du rapport de la thèse
En capitalisant sur les étapes précédentes qui étaient d’une grande utilité pour la suite, cette étape a pu
exploiter toutes les fiches établies pour la rédaction du rapport.
Ainsi, et au fur et à mesure de la rédaction, certains éléments ayant besoin de plus de détails et
d’éclaircissements ont fait l’objet de contacts avec des personnes clés pour plus de discussions et de
clarté.
Durant les étapes de la rédaction, des itérations avec le directeur de thèse étaient très fructueux pour
ajuster et affiner le rapport que ce soit par rapport à son agencement ou par rapport au contenu.
Etape 7 : lecture et validation du rapport
Après finalisation, une première version du rapport a été soumise au directeur de thèse pour émettre
des remarques et suggestions. Par ailleurs, et comme tout travail de recherche, d’autres avis étaient
utiles pour perfectionner le rapport.

Dans ce sens, une deuxième version a été établie et validée par le directeur de thèse avant de la
soumettre aux membres du jury.

18
II. ECHEANCIER

La notion du temps est cruciale pour entamer, de manière générale, une action ou un projet. Il fallait
en fait programmer les différentes étapes de la recherche ainsi que les activités à réaliser afin d’arriver
aux résultats escomptés dans le temps imparti pour être efficace et efficient. Il s’agit d’un échéancier
permettant de respecter le temps accordé en le répartissant sur les différentes étapes.
Tableau 1 : Echéancier de mise en œuvre
Étape Objet Durée

0 Définition du sujet Trois mois

1 Collecte de fonds documentaire Quatre mois

2 Première série de rencontres et d’entretiens Cinq mois

3 Consolidation des informations collectées Trois mois

4 Deuxième série de rencontres et d’entretiens Trois mois

5 Arrêt d’un plan détaillé du rapport de la thèse Un mois

6 Rédaction du rapport de la thèse Douze mois

7 Lecture et validation du rapport Trois mois

Il était difficile d’élaborer un échéancier définitif dès le départ, mais l’échéancier présenté dans le
tableau 1 a subi des changements et des adaptations au fur et à mesure de l’état d’avancement du
présent travail de recherche notamment par rapport à la disponibilité et l’exploitation des données et
des documents ainsi qu’aux rencontres effectuées.

19
CHAPITRE II : DISPOSITIF DE LA COUVERTURE
MEDICALE DE BASE

20
I. PRINCIPES ET CONTEXTE

I.1. PRINCIPES FONDATEURS

En adoptant en 2002 la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base, le Maroc a opté
pour une couverture sanitaire progressive tout en assurant le parachèvement de son expérience en ce
domaine et en consolidant les droits acquis par les citoyens marocains bénéficiant déjà d’une assurance
maladie [5]. Ladite loi n° 65-00 constitue le fondement de la protection sociale en matière de santé, en
se basant sur six principes fondamentaux et universels : l’obligation, l’équité, la solidarité,
l’universalité, l’interdiction de toute forme de discrimination et l’interdiction de la sélection du risque
maladie.
Elle a mis en place un système de couverture médicale de base en vue d’atteindre la couverture
universelle à travers deux régimes : l’AMO et le RAMED.

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, on entend par couverture sanitaire universelle, une
situation dans laquelle toutes les personnes et toutes les communautés bénéficient des services de santé
de qualité dont elles ont besoin sans se heurter à des difficultés financières [7]. Elle englobe la gamme
complète des services de santé essentiels de qualité, qu’il s’agisse de la promotion de la santé, de la
prévention, des traitements, de la réadaptation et des soins palliatifs.

Après l’adoption de la Constitution de 2011, le chantier de la couverture médicale est devenu une
priorité pour les pouvoirs publics. Son article 31 stipule que l’État, les établissements publics et les
collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation de tous les moyens à disposition pour faciliter l’égal
accès des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant de jouir des droits [1] :
 Aux soins de santé ;
 À la protection sociale,
 À la couverture médicale et à la solidarité mutualiste ou organisée par l’État.
L'Assurance Maladie doit permettre aux individus quels que soient leurs âges et leurs niveaux de
ressources, de se faire soigner selon ses besoins et améliorer leurs niveaux de santé. Elle constitue une
des composantes essentielles de la politique de l’Etat qui vise à garantir la pleine participation des
citoyens au développement durable du pays.
A cet effet, l'une des priorités de l'Etat en matière de santé est d'assurer à toute la population l'équité
et l'égalité à l'accès aux soins.
Cette priorité a fait l'objet d'un consensus national qui s'inscrit dans la mouvance internationale car
elle représente un instrument efficace de justice sociale et de lutte contre les inégalités.
La protection de la santé implique pour l'Etat, l'engagement d'assurer gratuitement les prestations de
santé préventive à l'ensemble des citoyens à titre individuel et collectif, l'organisation d'une offre de
soins de qualité répartie harmonieusement sur le territoire national et de garantir l'accès aux soins à
toutes les couches sociales de la population grâce à la prise en charge collective et solidaire des
dépenses de santé.
Le système de couverture médicale du Maroc est fondé sur les principes de la participation financière
et la mutualisation des risques pour l’AMO, et la solidarité nationale au profit de la population démunie
pour le RAMED [5].

Les assurées de l’AMO et les bénéficiaires du RAMED doivent être couverts sans discrimination
aucune due à l'âge, au sexe, à la nature de l'activité, au niveau et à la nature de leur revenu, à leurs
antécédents pathologiques ou à leurs zones de résidence [5].
21
 I.2. CONTEXTE INTERNATIONAL

La communauté internationale dont fait partie le Maroc s’est engagée, dans un nouvel agenda déclinant
les Objectifs de Développement Durable à l’horizon 2030. Les Objectifs de Développement Durable
portent sur une série de résultats ayant des liens intrinsèques entre eux et concrétisent l’engagement
de ne laisser personne de côté. Tous les Objectifs de Développement Durable ont des liens directs ou
indirects avec la santé des individus notamment l’Objectif 3 qui est exclusivement consacré à la santé
puisqu’il consiste à permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout
âge. L’Objectif 3 a comme objectif particulier la couverture sanitaire universelle et joint la santé au
développement. Le Maroc s’est inscrit dans cette démarche préconisée par les Objectifs de
Développement Durable pour fixer ses priorités au niveau des politiques et des programmes et choisir
les options de mise en œuvre, tout en mettant en place le suivi des progrès et les capacités du secteur
de la santé permettant d’atteindre l’Objectif 3 [8].

La couverture sanitaire universelle constitue un élément essentiel des Objectifs de Développement

Durable puisqu’il permet de contribuer directement ou indirectement à atteindre plusieurs parmi eux.
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, le but de la couverture sanitaire universelle en matière de
santé est de faire en sorte que tous les individus aient accès aux services de santé sans encourir de
difficultés financières [8].
Pour cela, il faut :
 Un système de santé solide, efficace et bien géré ;
 Des soins à un coût abordable ;
 L’accès aux médicaments et aux technologies médicales ;
 Des personnels de santé en nombre suffisant, bien formés et motivés.
On entend par système de santé l’ensemble des ressources humaines, matérielles, financières ainsi que
les institutions et les activités destinées à assurer la promotion, la protection, la restauration et la
réhabilitation de la santé de la population [9].

D’autre part, l’Organisation Mondiale de la Santé, consciente du rôle primordial de la couverture

sanitaire universelle pour améliorer le niveau de santé de la population à travers le monde, ne ménage
aucun effort pour progresser vers la couverture sanitaire universelle en obtenant un engagement
politique au plus haut niveau en faveur de la couverture sanitaire universelle. Elle donne en particulier
beaucoup d’importance à la couverture sanitaire des populations démunies.
Faisant suite aux engagements de ses prédécesseurs en matière de couverture sanitaire, le directeur
général de l’Organisation Mondiale de la Santé s’inscrit dans la continuité en déclarant : « Parvenir à
une couverture sanitaire universelle en assurant la sécurité financière des patients est fondamental
pour atteindre les objectifs sanitaires des Objectifs de développement durable. La santé pour tous doit
être le centre de gravité des efforts menés pour atteindre l’ensemble des Objectifs de développement
durable, car la bonne santé des individus est profitable à leur famille, leur communauté et leur pays.
Or, il reste encore beaucoup à faire. Environ 400 millions d’individus dans le monde – soit une
personne sur 17 – n'ont toujours pas accès aux services de santé de base. ». Dr Tedros, directeur
général de l’Organisation Mondiale de la Santé [8].
Dans le même sens, l’assemblée générale des Nations Unies a adopté le 12 décembre 2012 à
l'unanimité une résolution en faveur de la couverture sanitaire universelle qui souligne que la santé est
un élément essentiel du développement international. La résolution invite instamment les
gouvernements à accélérer la transition vers l’accès universel à des services de santé abordables et de
qualité [8].

22
 I.3. CONTEXTE NATIONAL
Le Maroc a pu réaliser des progrès de façon soutenue ces dernières décennies sur le plan économique
et social. Le pays a profondément changé tant au niveau démographique que socio-économique.
Une transformation radicale dans le paysage dans lequel opère le secteur de la santé a généré des
besoins et des attentes de la population en matière de droits, y compris le droit à la santé. Les appels à
la réforme émanant de la population, mais aussi la prise en compte des mutations relatives besoins de
la population, ont été prise en compte positivement par les pouvoirs publics en initiant des réformes
multisectorielles pour répondre aux besoins et aux défis d’aujourd’hui et de demain.
Le Gouvernement Marocain s’est engagé dans de nombreuses réformes dans le domaine de la santé
visant à améliorer la santé de toute la population. Ces ambitions ont été traduites à travers des
documents clefs, en particulier la constitution adoptée en 2011 par laquelle le Maroc a affirmé sa
volonté d’instaurer une série de réformes.
La constitution reconnaît en effet, de manière explicite, plusieurs droits liés à la santé [1] :
 Le droit à la vie (article 20) qui comprend également la lutte contre les mortalités évitables ;
 Le droit à la sécurité et à la protection de la santé (article 21) ;
 Le droit aux soins, à un environnement sain, à la couverture médicale (article 31) ;
 Le droit à la santé des personnes et catégories à besoins spécifiques (article 34) ;
 Le droit d'accès à des soins de qualité et à la continuité des prestations (article 154).
De plus, la loi cadre n° 34-09 sur le système de santé et l’offre de soins est également explicite sur
l’importance d’assurer un accès équitable aux soins de santé et d’une distribution juste des services de
santé [9]. Cette loi décrit les principes de base du système de santé marocain, à savoir :
 La solidarité et la responsabilisation de la population dans la prévention, la conservation et la
restauration de la santé ;
 L’égalité d’accès aux soins et services de santé ;
 L’équité dans la répartition spatiale des ressources sanitaires ;
 La complémentarité intersectorielle.
Quant au préambule de la loi n°65-00 portant code de la couverture médicale de base, promulguée en
2002 (annexe 1), il rappelle que l’amélioration du niveau de santé constitue une des composantes
essentielles de la politique qui vise à garantir la pleine participation des citoyens au développement
durable du pays. A cet effet, l’une des priorités de l’Etat en matière de santé est d’assurer à toute la
population l’égalité et l’équité dans l’accès aux soins [5].
La volonté royale était toujours un catalyseur et fil conducteur des réformes entamées. En effet, Sa
Majesté le Roi Mohammed VI a exprimé dans de nombreux discours la nécessité d’assurer aux
marocains, notamment aux plus démunis, l’accès à des soins de santé de qualité [6]. La 2ème conférence
nationale sur la santé organisée en juillet 2013 à Marrakech, sous le thème « Pour une nouvelle
gouvernance du système de santé », a été inaugurée par la lecture d’une lettre royale adressée aux
participants, par laquelle sa Majesté le Roi a réaffirmé sa volonté constante d’inscrire la promotion du
secteur de la santé parmi les grands chantiers essentiels du pays.
A travers la même lettre, Sa Majesté a exprimé également sa volonté de surmonter les obstacles du
RAMED et garantir l’accès aux soins à ses bénéficiaires, je cite : « ... A cette occasion, Nous tenons
tout particulièrement à réaffirmer notre ferme volonté personnelle d’assurer la mise en œuvre
optimale du RAMED, en lui permettant de surmonter tous les obstacles et en veillant à le développer
et à en simplifier les procédures, de sorte à garantir un large accès des catégories défavorisées parmi
nos citoyens à ce régime… ».

23
II. DISPOSITIF JURIDIQUE DE L’AMO

II.1. POPULATION ASSUREE

L'AMO s'étend aux [5] :

 Fonctionnaires et agents de l'Etat, des collectivités territoriales, des établissements publics et

des personnes morales de droit public ;
 Personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé ;
 Titulaires de pension des deux secteurs public et privé ;
 Travailleurs indépendants, aux personnes exerçant une profession libérale et à toutes autres
personnes exerçant une activité non salariée.

L’AMO s'applique également, aux anciens résistants et membres de l'armée de libération et aux
étudiants de l'enseignement supérieur public et privé.

Outre la personne assujettie à l'obligation de l'AMO au titre du régime dont elle relève, l'AMO couvre
les membres de sa famille qui sont à sa charge. Sont considérés comme membres de la famille à charge
:
 Le (s) conjoint (s) de l'assuré ;
 Les enfants à la charge de l'assuré, âgés de 21 ans au plus. Cette limite d'âge est prorogée
jusqu'à 26 ans pour les enfants poursuivant des études supérieures, à condition d'en apporter la
justification ;
 Les enfants pris en charge conformément à la législation en vigueur.

Toutefois, sont considérés comme personnes à charge sans limite d'âge, les enfants de l'assuré atteints
d'un handicap physique ou mental et les enfants pris en charge et qui sont dans l'impossibilité totale,
permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée.
Sont considérés comme personnes à charge sans limite d'âge, les enfants de l'assuré atteints d'un
handicap physique ou mental et les enfants pris en charge et qui sont dans l'impossibilité totale,
permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée.
L'assuré peut demander l'extension du bénéfice du régime de l'AMO dont il relève à son père et à sa
mère, à condition de prendre en charge la cotisation les concernant.

En cas de dissolution du mariage, la déclaration doit être faite auprès de l'organisme assureur de l'ex-
conjoint auquel la garde des enfants est confiée. Si la garde des enfants est confiée à une personne
autre que la mère ou le père, les enfants conservent le bénéfice de l’AMO de l'un des parents assurés.
Lorsque seul l'un des parents est assuré et en cas de dissolution du mariage, la déclaration est faite
auprès de l'organisme assureur de l'ex-conjoint.
II.2. PRESTATIONS GARANTIES

L'AMO garantit pour les assurés et les membres de leur famille à charge, quel que soit le régime dont
ils relèvent, la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie ou l'accident, à
la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle [5].

Les risques liés aux accidents du travail et aux maladies professionnelles demeurent régis par la
législation et la réglementation les concernant.
L'AMO donne droit, dans les conditions et selon les modalités fixées par voie réglementaire, au
remboursement et éventuellement à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et

24
de réhabilitation médicalement requis par l'état de santé du bénéficiaire et afférents aux prestations
suivantes [5] :
 Soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique
sanitaire de l'Etat ;
 Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
 Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;
 Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie
réparatrice ;
 Analyses de biologie médicale ;
 Radiologie et imagerie médicale ;
 Explorations fonctionnelles ;
 Médicaments admis au remboursement ;
 Poches de sang humain et dérivés sanguins ;
 Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux compte
tenu de la nature de la maladie ou de l'accident et du type de dispositifs ou d'implants ;
 Appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement ;
 Lunetterie médicale ;
 Soins bucco-dentaires ;
 Orthodontie pour les enfants ;
 Actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;
 Actes paramédicaux.

Sont exclues du champ des prestations garanties par l'AMO, les interventions de chirurgie esthétique,
les cures thermales, l'acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations
dispensées dans le cadre de la médecine dite douce.
II.3. FINANCEMENT ET GOUVERNANCE

Les ressources des régimes de l’AMO sont constituées par [5] :

 Les cotisations, majorations, astreintes et pénalités de retard dues en application des
dispositions particulières qui régissent les organismes gestionnaires de l’AMO ;
 Les produits financiers ;
 Les dons et legs ;
 Toutes autres ressources attribuées aux régimes de l’AMO en vertu de la législation ou de
réglementation particulière.
L'assiette des cotisations des assurés est définie par chaque régime de l’AMO selon le statut de
rémunération du salarié ou la nature du revenu pour le non salarié. Le taux de cotisation doit être
calculé de manière assurer l’équilibre financier de chaque régime de l’AMO en tenant compte des
charges des prestations, des coûts de gestion administrative et du prélèvement au profit de l'agence
nationale de l’assurance maladie ainsi que pour alimenter la réserve de sécurité que les organismes
gestionnaires sont tenus de la constituer en plus d’une réserve pour la couverture des frais de soins
restant à payer pour les prestations garanties.
Les comptes et opérations des organismes gestionnaires sont soumis annuellement à un audit
comptable et financier externe diligenté par le conseil d’administration de l'organisme concerné.

Les organismes gestionnaires sont soumis au contrôle technique et financier de l’Etat prévu par la
législation en vigueur afin de veiller au respect par ces organismes des dispositions législatives et
réglementaires. Ils doivent produire à l’administration tous états, comptes rendus, tableaux ou
documents de nature permettre de contrôler la situation financière, l’émission et le recouvrement des

25
cotisations, le règlement des dossiers, la constitution et la représentation des réserves et l’application
des conventions conclues avec les prestataires de soins. Les actes liés au remboursement ou la prise
en charge des frais des prestations garanties sont soumis à un contrôle à posteriori.
II.4. ORGANES DE GESTIONS

La gestion de l’AMO est confiée aux organismes ci-après [5] :

 La Caisse nationale de sécurité sociale instituée par le dahir portant loi n 1-72-184 du 15
joumada II 1392 (27 juillet 1972), pour les personnes assujetties au régime de sécurité sociale
et leurs ayant droits ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur privé ;
 La Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale et les sociétés mutualistes la
composant instituées conformément aux dispositions du dahir n 1-57187 du 24 joumada II
1383 (12 novembre 1963) portant statut de la mutualité, pour les fonctionnaires et agents de
l'Etat, des collectivités territoriales, des établissements publics et des personnes morales de
droit public et leurs ayants droit ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur public.

Les règles de coordination entre les différents organismes gestionnaires de l'AMO en cas de mobilité
des salariés entre les deux secteurs public et privé sont définies par voie réglementaire.
II.5. PRESTATAIRES DE SOINS

Ce sont les prestataires de soins de santé des deux secteurs public et privé, à savoir [5] :
 Les hôpitaux publics ;
 Les Centres hospitaliers universitaires ;
 Les cliniques privées ;
 Les médecins généralistes et spécialistes du secteur privé ainsi que les dentistes ;
 Les laboratoires de biologie médicale et les cabinets de radiologie ;
 …
Les relations entre les prestataires de soins et les organismes gestionnaires font l’objet de conventions
élaborées à l’initiative et sous la conduite de l’agence nationale de l'assurance maladie.

Les rapports entre les organismes gestionnaires et les prestataires de soins médicaux publics ou privés,
notamment en ce qui concerne les tarifs nationaux de référence pour le remboursement ou la prise en
charge, sont définis dans le cadre de conventions nationales conclues conformément aux dispositions
de la loi n°65-00 et des textes pris pour son application (annexes 1, 3 et 4).
II.6. REGULATION

Afin de veiller au bon fonctionnement du système de couverture médicale de base, le législateur a

confié à l’agence nationale de l’assurance maladie, en tant qu’établissement public doté de la
personnalité morale et de l’autonomie financière, la fonction de régulation de l’AMO [5]. A ce titre,
ladite agence a pour mission d'assurer l'encadrement technique de l'AMO et de veiller à la mise en
place des outils de régulation du système dans le respect des dispositions législatives et réglementaires
s’y rapportant, et ce, à travers onze missions arrêtées par l’article 59 de la loi n°65-00, à savoir :

 S’assurer, de concert avec l’administration, de l'adéquation entre le fonctionnement de l’AMO

et les objectifs de l’Etat en matière de santé ;
 Conduire, dans les conditions fixées par voie réglementaire, les négociations relatives à
l’établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d’une part, les
prestataires de soins et les fournisseurs de biens et de services médicaux d’autre part ;

26
  Proposer à l’administration les mesures nécessaires à la régulation du système d’AMO, en
particulier, les mécanismes appropriés de maîtrise des coûts de l’AMO et veiller à leur respect
;
 Émettre son avis sur les projets de textes législatifs et réglementaires relatifs à l’AMO dont elle
est saisie par l’administration, ainsi que sur toutes autres questions relatives au même objet ;
 Veiller à l’équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime de l’AMO
;
 Apporter l’appui technique aux organismes gestionnaires pour la mise en place d'un dispositif
permanent d'évaluation des soins dispensés aux bénéficiaires de l’AMO dans les conditions et
selon les formes édictées par l’administration ;
 Assurer l’arbitrage en cas de litiges entre les différents intervenants dans l'assurance maladie ;
 Assurer la normalisation des outils de gestion et documents relatifs à l’AMO ;
 Tenir les informations statistiques consolidées de l’AMO sur la base des rapports annuels qui
lui sont adressés par chacun des organismes gestionnaires ;
 Élaborer et diffuser annuellement un rapport global relatant les ressources, les dépenses et les
données relatives à la consommation médicale des différents régimes de l’AMO ;
 S’assurer que toute personne immatriculée à un régime de l’AMO ou admise au bénéfice du
RAMED, ou ses ayants droit, ne bénéficient que du seul régime dont ils relèvent.

L’agence nationale de l’assurance maladie est administrée par un conseil présidé par le chef de
gouvernement ou l'autorité gouvernementale déléguée par lui à cet effet. Ledit conseil comprend en
outre, des représentants : de l’administration, des employeurs, des assurés des secteurs public et privé
désignés par les centrales syndicales les plus représentatives, des organismes gestionnaires de l’AMO.
Siègent également au conseil d’administration de l’agence nationale de l’assurance maladie, avec voix
consultative, des représentants des prestataires de soins ainsi que des personnalités désignées pour leur
compétence dans le domaine de l’assurance maladie.
III. DISPOSITIF JURIDIQUE DU RAMED

Il est institué, conformément aux dispositions de la loi n°65-00 portant code de la couverture médicale
de base, un régime d'assistance médicale fondée sur les principes de l’assistance sociale et de la
solidarité nationale au profit de la population démunie, pour la prise en charge des frais de soins qui
leur sont dispensés dans les hôpitaux publics, établissements publics de santé et services sanitaires
relevant de l'Etat.

III.1. POPULATION CIBLE

Deux catégories de bénéficiaires sont admises au bénéfice du RAMED : les bénéficiaires remplissant
les conditions d’éligibilité et les bénéficiaires de droit [10-11].

Bénéficiaires déclarés éligibles sur la base des critères d’éligibilité :

Pour bénéficier du RAMED, le postulant doit remplir deux conditions :
 Ne pas être assujetti à aucun régime de l’AMO ;
 Ne pas disposer de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux
prestations médicales visées.
Bénéficient également avec les personnes éligibles au RAMED :
 Leur (s) conjoint (s) ;
 Leurs enfants à charge, non-salariés, âgés de 21 ans au plus et non couverts par une assurance
maladie obligatoire de base. Cette limite d’âge peut être prorogée jusqu' à 26 ans en cas de
poursuite des études dûment justifiée ;
27
  Leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans l’impossibilité totale et
permanente de se livrer à une activité rémunérée par suite d’incapacité physique ou mentale ;
 Les enfants qui vivent sous le même toit que les personnes bénéficiaires citées ci-dessus, et
qui se trouvent à leur charge effective, totale et permanente, sont, à condition d'en apporter la
preuve, admis au bénéfice des prestations garanties au titre de l’assistance médicale.
Pour opérationnaliser la deuxième condition de l’éligibilité, des critères ont été arrêtés par voie
réglementaire pour cibler la population démunie. A cet effet, une distinction entre le milieu urbain et
le milieu rural a été préconisée vu les spécificités de chaque milieu :
 En milieu urbain, les critères d'éligibilité du postulant sont définis comme suit :
 Disposer d'un revenu annuel inférieur à 5.650 DH par personne composant le ménage après
pondération du revenu déclaré, y compris les transferts, par des variables socio-économiques
du ménage ;
 Avoir un score des conditions socio-économiques, calculé sur la base de variables liées aux
conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 11.

 En milieu rural, les critères d'éligibilité du postulant sont définis comme suit :
 Avoir un score patrimonial, calculé sur la base de l’ensemble des éléments constituant son
patrimoine, inférieur ou égal à 70 par personne composant le ménage ;
 Avoir un score des conditions socio-économiques, calculé sur la base de variables liées aux
conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 6.

Les personnes reconnues éligibles sont classées en deux catégories :

 Personnes en situation de pauvreté :

Sont reconnues en situation de pauvreté les personnes résidantes dans le milieu urbain dont le revenu
pondéré est inférieur ou égale à 3.767 DH par personne et par an et les personnes résidantes en milieu
rural dont le score matrimonial est inférieur ou égal à 28.
 Personnes en situation de vulnérabilité :
Sont reconnues en situation de vulnérabilité, les personnes résidantes dans le milieu urbain dont le
revenu pondéré est supérieur à 3.767 DH par personne et par an et inférieur ou égal à 5.650 DH par
personne et par an et les personnes résidantes en milieu rural dont le score matrimonial est supérieur
à 28 et inférieur ou égal à 70.
Des arrêtés ont été publiés pour accompagner la mise en œuvre du processus d’éligibilité. Il s’agit de
deux arrêtés :
o Le premier arrêté concerne le modèle de formulaire que les postulants doivent remplir en
mentionnant les pièces justificatives à fournir (arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du
ministre de l’économie et des finances, de la ministre de la santé et du ministre de l’agriculture
et de la pêche maritime n°1513.11 du 30 mai 2011 définissant le modèle du formulaire de
demande du bénéfice du régime d’assistance médicale) ;
o Le deuxième arrêté fixe les variables liées aux conditions de vie, les coefficients de pondération
du revenu déclaré, les indices de calcul du score patrimonial, les indices de calcul des scores
des conditions socioéconomiques ainsi que la méthode de calcul desdits scores pour s’assurer
de l’éligibilité des postulants au RAMED (arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre
de l’économie et des finances, de la ministre de la santé et du ministre de l’agriculture et de la
pêche maritime n°836-08 du 29 septembre 2008, fixant les variables liées aux conditions de
vie, les coefficients de pondération du revenu déclaré, les indices de calcul du score
28
 patrimonial, les indices de calcul des scores des conditions socioéconomiques ainsi que la
méthode de calcul desdits scores pour le bénéfice du régime d’assistance médicale).

Les bénéficiaires de droit

Sont admis de droit au bénéfice de l'assistance médicale totale :

 Les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats, hospices, ou des
établissements de rééducation et de tout établissement public ou privé à but non lucratif
hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille ;
 Les pensionnaires des établissements pénitentiaires ;
 Les personnes sans domicile fixe.

Bénéficient également du RAMED, les personnes qui bénéficient de la gratuité, en vertu d'une
législation particulière, pour la prise en charge d’une ou de plusieurs pathologies.
III.2. PROCESSUS D’IDENTIFICATION DES BENEFICIAIRES

a. Comment postuler ?
Le postulant au RAMED doit déposer sa demande, établie sur un formulaire accompagné des
documents justificatifs, auprès de l'autorité administrative locale compétente au niveau des annexes
administratives, Caïdats, Pachaliks non découpées en annexes administratives, la plus proche du lieu
de sa résidence [10-11].

La demande est composée du formulaire rempli et les documents suivants :

 Une copie de la carte d'identité nationale ou de la carte nationale d'identité électronique du

demandeur ;
 Une copie de la carte d'identité nationale ou de la carte nationale d'identité électronique des
personnes majeures à charge ;
 2 photos d’identité du demandeur ;
 2 photos d’identité de la conjointe ;
 En cas d'incapacité physique ou mentale mettant un enfant dans l'impossibilité totale et
permanente de se livrer à une activité rémunérée, un certificat médical attestant ledit handicap,
délivré par les services compétents ;
 Un certificat de scolarité des enfants ou des enfants pris en charge âgés entre 21 et 26 ans ;
 Une attestation de vie collective dans le cas où il y a plusieurs bénéficiaires ;
 Une attestation de prise en charge effective totale et permanente des enfants qui vivent sous le
même toit que le demandeur ;
 Une attestation de salaire pour chacun des membres salariés dans le ménage ;
 Dans le cas de présentation de la Carte d’Identité Nationale ou du récépissé de dépôt de
demande de la Carte Nationale d’Identité Electronique, il est exigé un certificat de résidence.

Le formulaire peut être récupéré soit :

 En format papier au siège de l’autorité administrative locale ;

 Par téléchargement via le portail internet : www.ramed.ma, qui permet également de remplir
le formulaire en ligne pour permettre un traitement rapide de la demande.

La demande au bénéfice RAMED est introduite :

29
  Pour les ménages : par un des époux et, en cas d'empêchement ou d'impossibilité, par un des
enfants âgés au moins de 18 ans ou, à défaut, par un membre de la famille.
 Pour les personnes vivant seules : par la personne concernée elle-même ou, en raison
d'hospitalisation ou d'incapacité physique ou mentale, par un membre de sa famille ou, à
défaut, par les soins de l'autorité locale compétente d’attachement du lieu de sa résidence.
b. Les organes de décisions sur l’éligibilité des postulants :

Deux types de commissions permanentes sont créées afin d’arrêter les listes des personnes éligibles
au RAMED [10-11]. Il s’agit de la commission permanente provinciale ou préfectorale au niveau de
chaque province et préfecture, et de la commission permanente locale au niveau de l’autorité
administrative locale.

La commission permanente locale :

Instituée dans le ressort territorial de chaque caïdat, annexe administrative ou pachalik d'une ville non
découpée en annexes administratives, la commission permanente locale est présidée par l'autorité
administrative locale, et comprend les représentants locaux des autorités gouvernementales chargées
des finances, de la santé et de l'agriculture, un représentant de l'entraide nationale, et le président du
conseil communal concerné ou son représentant.
Elle a pour missions de :
 Vérifier l'exhaustivité des informations contenues dans les dossiers et des documents les
accompagnants ;
 S’assurer de la cohérence des informations fournies ;
 Statuer sur les dossiers de demande ;
 Établir la liste des personnes reconnues éligibles en précisant leurs catégories d'appartenance
;
 Établir la liste des personnes non éligibles au régime d'assistance médicale ;
 Transmettre les deux listes, accompagnées du procès-verbal, dûment paraphé et signé par le
président et chacun des membres présents, à l'autorité locale aux fins d'affichage et d'envoi à
la commission préfectorale ou provinciale.

En cas de refus du bénéfice du RAMED, le procès-verbal doit comporter notamment les motifs de ce
refus. Ces motifs sont notifiés par l'autorité locale à la personne concernée, à sa demande.
Le refus peut faire l'objet de recours devant la commission permanente préfectorale ou provinciale.
D’autre part, tout changement dans la situation du bénéficiaire, en rapport avec les conditions
d'éligibilité, doit être porté par celui-ci à la connaissance de l'autorité administrative locale qui en
informe la commission permanente locale en vue de prendre la décision qui convient. S'il est porté à
la connaissance du président de la commission permanente locale qu'une personne reconnue éligible
au RAMED a fait usage de fraude, fausse déclaration ou contrefaçon pour bénéficier des prestations
dudit régime, celui-ci en informe le président de la commission permanente provinciale ou préfectorale
qui doit diligenter une enquête pour s'assurer de la véracité des informations qui lui sont parvenues.
En cas de confirmation des actes reprochés à l'intéressé, le rapport de l'enquête est soumis à la
commission permanente provinciale ou préfectorale qui procède au réexamen du dossier au vu des
nouvelles données et statue conformément à ses attributions. Dans tous les cas, les autorités
gouvernementales chargées de l'intérieur et de la santé ainsi que l'agence nationale de l’assurance
maladie doivent être informées des décisions de ladite commission pour prendre les mesures qui
s'imposent, sans préjudice de l'application des dispositions légales, notamment l’article 142 de la loi
n°65-00. Ledit article 142 stipule que toute fraude, fausse déclaration ou contrefaçon en vue du
bénéfice de l'assistance médicale expose son auteur aux sanctions prévues en la matière par le code
30
pénal, sans préjudice pour l'administration de demander le remboursement des frais des prestations
dispensées à l'intéressé au titre de l'assistance médicale.

La commission permanente provinciale ou préfectorale :

La commission permanente provinciale ou préfectorale ou provinciale est présidée par le wali ou le

gouverneur territorialement compétent ou son représentant. Elle comprend, en outre, les représentants
à l’échelon de la préfecture ou de la province des autorités gouvernementales chargées des finances,
de la santé et de l’agriculture, un représentant de l’entraide nationale et le président de l’assemblée
préfectorale ou provinciale ou son représentant. Le président de la commission peut faire appel, à titre
consultatif, à toute autre personne dont la contribution lui paraît utile.
La commission permanente provinciale ou préfectorale se réunit une fois par mois et chaque fois que
les circonstances l'exigent. Elle statue valablement lorsque le nombre des membres présents est
supérieur ou égale à 3.
Elle est chargée de :
 Diligenter, en cas de contestation, des enquêtes administratives ou sociales ;
 Statuer, dans un délai maximum de 60 jours, sur les recours présentés contre les décisions des
commissions permanentes locales et transmettre ses conclusions à l'autorité locale concernée
qui procède à leur affichage et en informe la commission permanente locale intéressée ;
 Établir, dans un délai maximum de 15 jours, conformément au modèle défini par l'agence
nationale de l'assurance maladie, la liste globale définitive des personnes éligibles au régime
d'assistance médicale au niveau de la préfecture ou de la province concernée, y compris celles
retenues suite à un recours administratif ;
 Adresser la liste globale définitive, accompagnée du procès-verbal de réunion, dûment
paraphés et signés par le président et chacun des membres présents, au wali ou gouverneur de
la préfecture ou de la province compétent.
Le wali ou gouverneur compétent transmet ladite liste et le procès-verbal, aux services centraux des
ministères de l’intérieur et de la santé ainsi qu’à l’agence nationale de l’assurance maladie aux fins
d'immatriculation et d'attribution des cartes.

Le refus peut faire l'objet de recours devant la commission permanente provinciale ou préfectorale, et
ce, en déposant une demande de recours, dans un délai maximum de 60 jours suivant l'affichage des
listes, auprès de l'autorité administrative locale compétente qui la transmet sous huitaine à la
commission permanente provinciale ou préfectorale accompagnée du dossier initial du postulant,
assorti, le cas échéant, des éléments de son instruction par la commission permanente provinciale ou
préfectorale.

c. Immatriculation des bénéficiaires et attribution des cartes

Après réception du fichier global des bénéficiaires, l’agence nationale de l’assurance maladie procède
à l’immatriculation des bénéficiaires sur la base des listes définitives établies par l’autorité préfectorale
ou provinciale concernée et attribue une carte pour chaque foyer, et ce, dans un délai maximum de 30
jours à compter de la réception desdits listes. Les cartes d'assistance médicale sont remises aux
intéressés par l’autorité administrative locale compétente [10-11].
Les personnes reconnues éligibles au RAMED bénéficient d’une durée d’éligibilité fixée à trois ans.
Ils reçoivent des cartes d’assistance médicale pour accéder aux soins. La carte d'assistance médicale
est valable trois ans pour les personnes en situation de pauvreté et un an pour les personnes en situation
de vulnérabilité. La carte est renouvelée pour cette dernière catégorie à la fin de la première année et
de la deuxième année de la période d’éligibilité sous réserve du règlement du montant de la
participation partielle annuelle. A la fin de la durée d’éligibilité, ils doivent postuler de nouveau selon
la même démarche.
31
Par rapport aux personnes admises de droit au RAMED, elles ne reçoivent pas de cartes d’assistance
médicale et elles sont exemptées de la contribution partielle annuelle.
La carte d'assistance médicale doit obligatoirement comporter la photographie du bénéficiaire et du ou
des conjoint (s) et indiquer notamment :
 L’identité, ainsi que la catégorie à laquelle il appartient ;
 Le numéro de la carte d'identité nationale ;
 L’identité du ou des conjoint (s) ;
 L’identité des enfants à charge ;
 L’identifiant attribué au bénéficiaire et à chacun de ses ayants droits ;
 Le centre de santé de santé de base ;
 La date d'expiration de la carte.

En cas de naissance dans un ménage reconnu éligible au régime d'assistance médicale, le bénéfice
des prestations dudit régime est étendu pendant toute la période d'éligibilité au nouveau-né
moyennant la présentation de la carte de bénéficiaire et du livret de famille ou de l'extrait d'acte de
naissance. Le chef de ménage doit, en outre, faire une déclaration à l'autorité administrative locale.
III.3. PRISE EN CHARGE DES BENEFICIAIRES

Les personnes reconnues éligibles au RAMED ont, droit aux prestations médicalement requises
disponibles dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires
relevant de l'Etat [10-11].
L’admission aux établissements de santé des personnes reconnues éligibles au RAMED, a lieu au vu
de la carte d'assistance médicale, du carnet de santé et du document qui réfère le patient du centre de
santé de santé de base, en fonction du médicament requis par son état de santé, à la structure
hospitalière la plus proche dans la filière de soins. En cas de recours aux soins dispensés par les
établissements de soins de santé de base, la présentation de la carte d'assistance médicale n'est pas
exigée.
En cas d'hospitalisation en urgence, le patient est pris en charge immédiatement à l'hôpital. Il lui
incombe de fournir au cours ou à l'issue de son séjour à l'hôpital, la carte d'assistance médicale ou, à
défaut, le récépissé de dépôt de la demande du bénéfice des prestations du RAMED auprès de l'autorité
administrative locale du lieu de sa résidence.
Le RAMED couvre les prestations médicalement requises suivantes [5] :
 Soins préventifs ;
 Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
 Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l'accouchement et ses suites ;
 Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie
réparatrice ;
 Analyses de biologie médicale ;
 Radiologie et imagerie médicale ;
 Explorations fonctionnelles ;
 Médicaments et produits pharmaceutiques administrés pendant les soins ;
 Poches de sang humain et ses dérivés ;
 Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux ;
 Articles de prothèse et d'orthèse ;
 Lunetterie médicale ;
 Soins bucco-dentaires ;
 Orthodontie pour les enfants ;
32
  Actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;
 Actes paramédicaux ;
 Évacuations sanitaires inter-hospitalières.
Sont exclus de la couverture garantie par le RAMED, les interventions de chirurgie plastique et
esthétique, à l'exception des actes de chirurgie réparatrice et d'orthopédie maxillo-faciale
médicalement requis.
La prise en charge totale ou partielle au titre des prestations citées ci-dessus ne peut intervenir que
pour les maladies et blessures nécessitant l'hospitalisation, des soins ou des examens pratiqués dans
les hôpitaux publics, établissements publics de santé et services sanitaires relevant de l'Etat, et ne peut
intervenir que si celles-ci sont prescrites et administrées à l'intérieur du territoire national.
III.4. FINANCEMENT

Conformément à l’article 125 de la loi n°65-00, le RAMED est financé principalement par l'Etat et les
collectivités territoriales ainsi que par [5] :

 La participation des bénéficiaires ;

 Les produits financiers ;
 Les dons et legs ;
 Toutes autres ressources affectées à ce régime en vertu de législations et réglementations
particulières.
La contribution de l'Etat destinée au financement du RAMED est inscrite annuellement dans la loi de
finances, et celles des collectivités territoriales sont inscrites annuellement dans leurs budgets annuels.
Les contributions de l’Etat et des collectivités territoriales sont considérées comme des dépenses
obligatoires.
Quant à la contribution des collectivités territoriales qui sont les régions, les provinces et les
communes, le décret d’application n° 2-08-177 tel qu’il a été modifié et complété, se limitait
uniquement aux communes.
La contribution annuelle des communes constitue une participation à la prise en charge de la gratuité
des soins au profit des personnes bénéficiaires en situation de pauvreté dans le ressort territorial de la
collectivité locale concernée. Cette contribution est fixée à 40 DH par personne bénéficiaire et par an
dans la limite de l'effectif des personnes reconnues en situation de pauvreté dans la commune
concernée. Les communes contribuent au financement du RAMED sur la base d'une situation établie
par l'agence nationale de l’assurance maladie faisant ressortir l'estimation des personnes
potentiellement éligibles dans la catégorie des personnes en situation de pauvreté.
La contribution partielle annuelle des bénéficiaires au titre du RAMED est due par les personnes
reconnues en situation de vulnérabilité. Elle est fixée à 120 dirhams par personne annuellement dans
la limite d'un plafond de 600 dirhams par ménage quel que soit l’effectif des personnes le composant.
Les personnes éligibles de droit au RAMED en vertu des articles 118 et 119 de la loi n° 65-00 susvisée
sont exemptées du paiement de la contribution partielle annuelle.
Les ressources affectées au RAMED sont gérées par l'agence nationale d'assurance maladie selon les
articles 60 et 127 de la loi n°65-00. Les opérations relatives à la gestion financière du régime font
l'objet d'une comptabilité distincte de celle de l’AMO.
A ce titre, l'agence nationale de l’assurance maladie est soumise au contrôle financier, comptable et
technique prévu aux articles 52 à 56 de la loi n°65-00.

33
 III.5. ORGANES DE GESTION ET DE GOUVERNANCE

La gestion du RAMED implique plusieurs acteurs, dont principalement le ministère de l’intérieur, le

ministère de la santé, le ministère de l’économie et des finances et l’agence nationale de l’assurance
maladie.

La chefferie du gouvernement est impliquée également par le biais du dispositif de pilotage de la

réforme de la couverture médicale de base créé en 2013 par le circulaire du chef de gouvernement
n°13/2013 relatif au nouveau dispositif de pilotage et de gouvernance de la réforme de la couverture
médicale de base.
Le ministère de l’intérieur pilote le processus d’éligibilité, à travers ses démembrements sur le
territoire national. Il préside les commissions permanentes locales et la commission permanente
provinciale ou préfectorale, instruit le dossier de demande à soumettre aux membres des commissions,
et administre le système de gestion des données relatives aux postulants et bénéficiaires. Les
collectivités territoriales qui contribuent au financement du RAMED sont sous sa tutelle.
Les prestataires de soins de santé dans le cadre du RAMED sont les hôpitaux publics et les centres
hospitaliers universitaires. Le ministère de la santé assure les prestations aux bénéficiaires via son
réseau hospitalier (hôpitaux régionaux, provinciaux, locaux, …). Elle exerce également la tutelle sur
les centres hospitaliers universitaires.
Le ministère de l’économie et des finances assure la contribution financière de l’Etat à travers les lois
des finances [12-13-14-15-16].
En plus d’assurer la fonction de régulation de l’AMO, l’agence nationale de l’assurance maladie est
gestionnaire des ressources affectées au RAMED [5]. De ce fait, ladite agence est soumise à la tutelle
de l'Etat, laquelle a pour objet de faire respecter par ses organes compétents, les dispositions de la loi
n°65-00, en particulier celles relatives aux missions qui lui sont dévolues et, de manière générale, de
veiller au bon fonctionnement du système de couverture médicale de base. L'agence est également
soumise au contrôle financier de l'Etat applicable aux établissements publics conformément à la
législation en vigueur.
Puisque le législateur a confié la gestion des ressources affectées au RAMED à l’agence dans les
conditions fixées par la loi n°65-00 et les textes pris pour son application, il l’a soumise au contrôle
financier, comptable et technique prévu aux articles 52 à 56 de ladite loi n°65-00 au même titre que
les organismes gestionnaires de l’AMO.

L'agence nationale de l’assurance maladie est administrée par un conseil présidé par le Chef du
Gouvernement ou l'autorité gouvernementale déléguée par lui à cet effet. Lorsque le conseil
d'administration de ladite agence est appelé à se prononcer sur la gestion des ressources affectées au
RAMED, il est composé de :

 Deux représentants de l’autorité gouvernementale chargée de l’intérieur, dont un relevant de

la direction générale des collectivités locales ;
 Deux représentants de l’autorité gouvernementale chargée des finances, dont un relevant de la
direction du budget ;
 Deux représentants de l’autorité gouvernementale chargée de l’emploi, dont un relevant de la
direction des affaires sociales ;
 Trois représentants de l’autorité gouvernementale chargée de la santé, dont deux relevant
respectivement de la direction des hôpitaux et des soins ambulatoires et de la direction de la
planification et des ressources financières ;
 Les directeurs des centres hospitaliers universitaires.
34
Ce conseil peut inviter, à titre consultatif, toute personne dont la présence lui paraît utile. Le directeur
de l’agence assiste avec voix consultative aux réunions du conseil d’administration, dont il assure le
secrétariat.

III.6. REGULATION

La régulation du RAMED n’est pas aussi explicite comme dans le cas de l’AMO. Ni par rapport à
l’organe régulateur, ni par rapport aux outils de régulation. Cependant, un certain nombre de
dispositions législatives et réglementaires encadrant le régime ont des liens avec la régulation du
RAMED, à savoir :

La loi n°65-00 :

Article 116 : Bénéficient des prestations du RAMED :

 Les personnes qui ne sont assujetties à aucun régime de l’AMO et ne disposant pas de
ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales ;
 …

Article 120 : La qualité de bénéficiaire du régime d’assistance médicale est prononcée à la demande
de l’intéressé par l’administration dans les conditions et selon les modalités fixées par voie
réglementaire. L’octroi de cette qualité donne droit à la prise en charge totale ou partielle des frais
inhérents aux prestations médicales. La contribution partielle annuelle des bénéficiaires, ainsi que ses
modalités d’application sont fixées par décret.

Article 121 : Le RAMED couvre les prestations médicalement requises suivantes :

 Soins préventifs ;
 Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
 Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;
 …

Article 122 : Sont exclus de la couverture garantie par le RAMED, les interventions de chirurgie
plastique et esthétique, à l’exception des actes de chirurgie réparatrice et d’orthopédie maxillo-faciale
médicalement requis.

Article 123 : La prise en charge totale ou partielle au titre des prestations médicales ne peut intervenir
que pour les maladies et blessures nécessitant l’hospitalisation, des soins ou des examens pratiqués
dans les hôpitaux publics, établissements publics de santé et services sanitaires relevant de l’Etat.

Article 124 : La prise en charge totale ou partielle des prestations médicales ne peut intervenir que si
celles-ci sont prescrites et administrées à l’intérieur du territoire national.

Article 125 : Le RAMED est financé principalement par l’Etat et les collectivités locales et par :
 La participation des bénéficiaires ;
 …

Article 126 : La contribution de l’Etat destinée au financement du RAMED est inscrite annuellement
dans la loi de finances. Les contributions des collectivités territoriales destinées au financement dudit
régime constituent pour ces dernières des dépenses obligatoires conformément à la législation en
vigueur. Ces contributions sont inscrites annuellement dans les budgets desdites collectivités.

35
Article 127 : Les ressources affectées au RAMED sont gérées, dans les conditions fixées par la
présente loi et les textes pris pour son application, par l'agence nationale de l’assurance maladie. Les
opérations relatives à la gestion financière du RAMED par ladite agence font l’objet d'une comptabilité
distincte.

Article 142 : Toute fraude, fausse déclaration ou contrefaçon en vue du bénéfice de l’assistance
médicale expose son auteur aux sanctions prévues en la matière par le code pénal, sans préjudice pour
l’administration de demander le remboursement des frais des prestations dispensées à l’intéressé au
titre de l’assistance médicale.

Décret n° 2-08-177 tel qu’il a été modifié et complété

Article 13 : Tout changement dans la situation du bénéficiaire, en rapport avec les conditions
d'éligibilité prévue à l'article 2 ci-dessus, doit être porté par celui-ci à la connaissance de l'autorité
administrative locale qui en informe la commission permanente locale en vue de prendre la décision
qui convient.
Article 14 : S'il est porté à la connaissance du président de la commission permanente locale qu'une
personne reconnue éligible au régime d'assistance médicale a fait usage de fraude, fausse déclaration
ou contrefaçon pour bénéficier des prestations dudit régime, celui-ci en informe le président de la
commission permanente provinciale ou préfectorale qui doit diligenter une enquête pour s'assurer de
la véracité des informations qui lui sont parvenues. En cas de confirmation des actes reprochés à
l'intéressé, le rapport de l'enquête est soumis à la commission permanente provinciale ou préfectorale
qui procède au réexamen du dossier au vu des nouvelles données et statue conformément à l'article 16
ci-dessous…
Article 21 : les personnes reconnues éligibles au RAMED ont, selon la catégorie à laquelle elles
appartiennent, droit aux prestations médicalement requises disponibles dans les hôpitaux publics, les
établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'Etat.
Article 22 : Sous réserve des dispositions de l'article 23 ci-dessous, l'admission aux établissements de
santé visés à l'article 21 ci-dessous des personnes reconnues éligibles au régime d'assistance médicale,
a lieu au vu de la carte d'assistance médicale, du carnet de santé et du document qui réfère le patient
du centre de santé de rattachement, en fonction du médicament requis par son état de santé, à la
structure hospitalière la plus proche dans la filière de soins.
En cas de recours aux soins dispensés par les établissements de soins de santé de base, la présentation
de la carte d'assistance médicale n'est pas exigée.
A rappeler que le décret n°2-14-562 relatif à l'organisation de l'offre de soins, a défini la filière de
soins comme étant « une organisation verticale hiérarchisée de prise en charge des patients avec un
premier contact d'accès aux soins, représenté par le médecin généraliste ou le médecin traitant relevant
du secteur public ou privé, et des niveaux de recours aux soins organisés selon la nature de la morbidité
et les protocoles thérapeutiques quand ils existent ». Ainsi, des filières spécifiques ont été développées
pour huit morbidités, à savoir : le cancer du sein, le diabète, le cancer du col utérin, les maladies
mentales, les cancers de l'enfant, les addictions, l'hypertension artérielle, les affections buccodentaires.
Article 23 : En cas d'hospitalisation en urgence, le patient est pris en charge immédiatement à
l'hôpital. Il lui incombe de fournir au cours ou à l'issue de son séjour à l'hôpital, la carte d'assistance
médicale ou, à défaut, le récépissé de dépôt de la demande du bénéfice des prestations du RAMED
auprès de l'autorité administrative locale du lieu de sa résidence.

36
IV. BENCHMARKING DU RAMED

IV.1. ETAT COMPARATIF ENTRE L’AMO ET LE RAMED

Afin de mieux faire la distinction entre les deux régimes de la couverture médicale de base au Maroc,
notamment par rapport à la population concernée, le panier de soins, l’accès aux soins, le financement,
le mode de gouvernance et la régulation, le tableau suivant présente un état récapitulatif :

Tableau 2 : Tableau comparatif entre l’AMO et le RAMED

Régime AMO RAMED

Population  Travailleurs salariés et pensionnés  Les personnes non assujetties à
concernée des deux secteurs public et privé ; aucun régime de l’AMO et ne
 Travailleurs non-salariés ; disposant pas de ressources
 Le (s) conjoint (s) de l'assuré ; suffisantes pour faire face aux
 Les enfants à la charge de l'assuré, dépenses inhérentes aux prestations
âgés de 21 ans au plus, prorogée médicales ;
jusqu'à 26 ans pour les enfants  Le (s) conjoint (s) du bénéficiaire ;
poursuivant des études  Les enfants à la charge du
supérieures ; bénéficiaire, âgés de 21 ans au plus,
 Les enfants pris en charge ; prorogée jusqu'à 26 ans pour les
 Les enfants handicapés sans limite enfants poursuivant des études
d’âge ; supérieures ;
 L'assuré peut demander l'extension  Les enfants pris en charge ;
du bénéfice à son père et à sa mère.  Les enfants handicapés sans limite
d’âge.

Panier de soins Panier de soins illustré dans le De plus du même panier de soins
chapitre II (II.2) exception, l’évacuation sanitaire inter-
hospitalière.
Pour le poste médicament, il s’agit
des médicaments admis au Pour le poste médicament, il s’agit des
remboursement. médicaments et produits
pharmaceutiques administrés pendant
les soins.

Accès aux soins Libre choix du médecin traitant que Passage obligatoire par le centre de
ce soit dans le secteur public ou dans soins de santé primaire comme porte
le secteur privé. d’entrée et obligation du respect de la
filière de soins au sein du réseau
hospitalier du secteur public.

Financement Système contributif impliquant  Etat ;

l’assuré et l’employeur.  Communes (40 dirhams par
L’Etat contribue en tant personne en situation de pauvreté) ;
qu’employeur de ses fonctionnaires.  Personnes en situation de
vulnérabilité (120 dirhams par
personne sans dépasser 600 par
foyer).

37
 Gouvernance  Les organismes gestionnaires :  L’organisme gestionnaire :
CNSS et CNOPS et autres ; l’ANAM ;
 Les prestataires de soins des  Les prestataires de soins du secteur
secteurs public et privé ; public ;
 Le régulateur : l’ANAM.  Le régulateur : pas de régulateur
propre.

Régulation Des mécanismes et des outils de Certains mécanismes et outils ont été
régulation formalisés par la loi 65- formalisés à travers la loi 65-0 et ses
00 (article 59) et ses décrets décrets d’applications sans désigner
d’applications, tout en confiant la une entité responsable de la mise en
responsabilité de la mise en œuvre à œuvre à l’instar de l’AMO.
l’ANAM.

IV.2. BENCHMARKING A L’INTERNATIONAL

Pour mieux appréhender cette question relative au benchmark avec des régimes similaires, il est
judicieux de faire la comparaison avec des systèmes de couverture médicale ou de manière générale
de la protection sociale, ayant relativement les mêmes principes et fondements sur lesquels est basé le
système marocain.
On distingue classiquement trois grands modèles de protection sociale, à savoir :
 Le système Bismarckien ou assuranciel :
C’est le système le plus ancien qui est introduit en Allemagne par le chancelier Bismark en 1883. Ses
principes consistent à instaurer des régimes obligatoires d'assurance sociale pour la population active
afin de protéger les travailleurs. Ces régimes sont financés par des cotisations proportionnelles au
salaire, partagées entre salariés et employeurs.
 Le système Beveridgien ou assistanciel :
C’est un système relativement récent puisqu’il est introduit en 1942 à travers une proposition de
l’économiste William Beveridge qui a élaboré un rapport sur le système d’assurance maladie à la
demande du gouvernement. Il est fondé sur plusieurs principes, à savoir : l’universalité de la protection
sociale pour toute la population avec ou sans emploi, l’uniformité des prestations, fondée sur les
besoins des individus et non pas sur leurs revenus, l’unité de gestion étatique de l’ensemble de la
protection sociale. Le financement de ce système est basé sur l’impôt.

 Le système d'inspiration libérale :

C’est un système mixte qui combine l’assurance volontaire et des mécanismes d’assistance médicale
destinés à la population démunie. Il est implanté essentiellement aux Etats Unis d’Amérique où
environ 75% de la population sont couverts par une assurance privée volontaire et 10% de la
population défavorisée bénéficie des programmes publics (programme Medicaid, financé par l'impôt,
géré par les Etats). Alors que 15% de la population, soit environ 43 millions de personnes, sont
dépourvues de toute assurance.

Le Maroc a opté pour des régimes assurantiels basés sur le système bismarckien à travers la création
des régimes de protection sociale, notamment la couverture médicale et la retraite, à caractère
obligatoire destiné à la population solvable. Le RAMED, considéré comme régime résiduel financé et

38
géré par l’Etat, a été conçu en tant qu’assistance médicale pour permettre à la population démunie
l’accès aux soins.
En procédant à une comparaison au sein des systèmes bismarckiens, ça ne veut pas dire que les
systèmes beveridgiens ne peuvent pas apporter un plus à cette comparaison, mais ça peut être très utile
au moins par rapport aux bonnes pratiques et au respect des principes de la bonne gouvernance.
Le choix des régimes avec lesquels on a jugé utile ce benchmarking n’est basé sur des considérations
socioéconomiques, mais il s’agit des expériences internationales qu’on a jugé les plus intéressantes
vécues par certains pays qui n’ont pas nécessairement des revenus moyens proches à ceux du Maroc.

On peut distinguer trois types d’expérience avec lesquels on a fait la comparaison, à savoir :

 Les exemptions de cotisations d’assurance maladie (Ghana, Rwanda et de la République des

Philippines, …) ;
 Les exemptions de paiement en cas de recours aux soins (Mali, Cambodge, …) ;
 Les transferts d’argent conditionnels (Mexique, Brésil, Chili, …).
Pour simplifier le benchmarking, on va se limiter à une comparaison par rapport aux aspects liés à la
gouvernance, au financement, à l’éligibilité et à l’accès aux soins. Le tableau suivant présente un
résumé.
Tableau 3 : Tableau comparatif des expériences internationales
PhilHealth HealthEquityFun Programme Programme Protection
(Philippine) ds Oportunidade BolsaFamilia Universelle
(Cambodge) s (Ghana) (Brasil) Maladie
(France)
Gouvernance L’Etat via le Dispositifs Des Le gestionnaire Elle est gérée
département décentralisés, mutuelles est un par des
de la répertoriés par locales (entité organisme organismes
protection le ministère de de droit privé) étatique sous la privés chargés
sociale gère la santé qui gèrent la supervision du d'une mission
de manière assure la couverture ministère du de service
centralisée tutelle ; pour tout le Développemen (les Unions de
le ciblage les monde et t social et de la Recouvremen
des gestionnaires assurent la Lutte contre la t des
ménages. collectent le gratuité aux faim. cotisations de
financement, indigents. Sécurité
immatricule les Sociale et
bénéficiaires, d’Allocations
fait des Familiales.
conventions
avec des
prestataires
publics et
privés, règle les
paiements des
factures et
rendre compte
à la tutelle et
aux bailleurs.

39
Financement recettes de subvention Système L’allocation est Etat : la fiscalité
taxes sur les publique + contributif fixée selon le générale.
vices (tabac subvention avec des niveau de
et alcool). externe + fonds cotisations ressources et le
propres pour les nombre
collectés salariés et une d’enfants et
localement. péréquation varie entre 40
financée par et 105 € par
l’Etat. mois, avec un
La population plafond de
est censée revenu de 60€
adhérer à des par tête.
mutuelles de
district en
payant une
cotisation
modulée
selon le
revenu.
L’indigence
donne droit à
l’exemption
totale du
paiement de
la cotisation.
Eligibilité Des Dépôt d’un Le critère Des agents Personnes qui ne
procédures formulaire et d’exemption locaux des sont pas
basées sur calcul de score est le revenu municipalités couvertes à
l’évaluation de niveau de déclaré qui vérifient les quelque titre que
des vie + interview est contrôlé conditionnalité ce soit, par un
revenues à avec le par la s et assure le régime
travers ménage ; mutuelle qui contrôle de obligatoire
l’examen Les éligibles maitrise sa qualité du d’Assurance
d’un reçoivent une zone processus ; maladie ;
formulaire, carte de d’interventio Le respect des Le contrôle est
élaboré en bénéfice ; n. La décision conditionnalité facile pour
46 points ; Révision revient enfin s, des identifier les
des annuelle de au conseil paiements et éligibles.
défaillances l’éligibilité. d’administrat des
au niveau de ion de la renseignement
l’inclusion mutuelle. s sur le registre
et de unique se fait
l’exclusion sous la
dans le responsabilité
ciblage. du
gestionnaire.

Panier /accès le même Les soins Panier de Excellent pour Panier de soins
aux soins panier de garantis sont soins défini, les soins large et bien
soins, sans ceux mais varie primaires et défini, mais
distinction disponibles d’une prévention ; réduit par
40
entre les dans un mutuelle à réduit pour les rapport à celui
ménages territoire limité l’autre ; autres soins. des autres
inscrits. où le schéma Les Le ménage assurés.
assurantiel prestations de bénéficie des La prise en
opère. soins sont transferts avec charge est
identiques à un engagement gratuite pour les
celles des contractuel. revenus
assurés qui Dans le inférieurs à un
contribuent. domaine de la seuil.
santé, il doit
suivre les
programmes de
prévention (,
suivi de la
croissance des
enfants,
contrôles
médicaux pour
les femmes de
14 à 44 ans,
suivi pré et post
natal, …).

41
CHAPITRE III : LE RAMED SELON UNE
APPROCHE DESCRIPTIVE

42
I. DEMARCHE DE MISE EN ŒUVRE

I.1. AVANT LA MISE EN PLACE DU RAMED

Avant la mise en place du RAMED, l’Etat a toujours accordé aux indigents un accès gratuit aux soins.
L’assistance médicale gratuite au profit des indigents a été instituée par un arrêté viziriel en 1913. Cet
arrêté stipule que : « Les hôpitaux régionaux reçoivent gratuitement les indigènes nécessiteux et, contre
remboursement, les indigènes aisés ». Il introduit également la distinction entre les indigènes démunis
et les autres catégories de malades. Cette distinction était justifiée par le principe que toutes les
hospitalisations donnent lieu obligatoirement à un remboursement. Les frais de leurs soins étant
imputés sur le budget de l’Etat [17].

Les indigènes obtiennent un certificat d’indigence délivré par le chef des services municipaux ou le
chef des services de renseignement.
En 1923, cette pratique a été remplacée par un nouveau dispositif définissant la notion d’indigence et
les règles permettant d’identifier la qualité d’indigent pouvant bénéficier de l’assistance médicale
gratuite.
En appliquant ce dispositif, toute personne souhaitant la prise en charge par l’assistance médicale
gratuite doit justifier qu’elle n’a pas de ressources financières ou autres. Ce dispositif a introduit la
notion de présomption d’indigence pour tous les marocains.
Par ailleurs, les marocains pouvaient être exceptionnellement admis dans d’autres hôpitaux sans
certificat d’indigence dans certaines situations. Celles-ci renvoient aux cas où leur état nécessitait des
soins spéciaux ne pouvant être pris en charge dans les établissements sanitaires indigènes. De même,
ils pouvaient accéder aux établissements sanitaires sans certificats, lorsqu’ils se trouvaient dans des
localités dépourvues d’hôpitaux ou d’infirmeries indigènes.
En 1953, les pouvoirs publics avaient habilité les municipalités à prendre en charge les dépenses
occasionnées par l’hospitalisation des malades admis au bénéfice de l’assistance médicale gratuite.
Ces dépenses ont été encadrées par la suite par le décret n° 2.61.256 en 1961. Ce décret a identifié la
participation des municipalités aux dépenses des bénéficiaires de l’assistance médicale gratuite.
Cependant, aucun texte n’existait pour réglementer le dispositif de délivrance du certificat d’indigence.
Et c’était l’autorité qui délivrait ce certificat en procédant à l’appréciation de la capacité de la personne
à financer ses soins.
Resté en vigueur jusqu’à la mise en place du RAMED, le certificat d’indigence est destiné à une seule
personne et valable uniquement pour une seule prestation médicale.
I.2. EXPERIENCE PILOTE

Pour des raisons de faisabilité opérationnelle et financière, le déploiement de la couverture médicale

de base a commencé par la mise en œuvre en 2005 de l’AMO des salariés des deux secteurs public et
privé suivie par la mise en œuvre du RAMED en 2008.

Pour mettre en œuvre du RAMED, la commission interministérielle de coordination de la couverture

médicale de base présidée par le Premier Ministre avait décidé les actions suivantes :
 Accorder transitoirement la gestion financière au ministère de la santé (en plus de la
production de soins) et à l’agence nationale de l’assurance maladie (en plus de la régulation
de l’AMO) ;
43
  Réaliser une étude actuarielle sur le RAMED ;
 Maitriser le processus d’éligibilité ;
 Mettre à niveau l’offre de soins ;
 Entamer la mise en œuvre du RAMED par une expérience pilote à la région Tadla Azilal.

En effet, le RAMED a été mis en expérimentation en novembre 2008 dans l’ex- région Tadla-Azilal.
En ciblant une population d’environ 420.000 personnes, l’ex-région regroupait trois provinces : Béni
Mellal, Fquih Ben Salah et Azilal. L’objectif recherché consistait à tester le fonctionnement du régime
en ce qui concerne le processus d’identification des bénéficiaires, les critères d’éligibilité, la gestion
financière, la coordination entre les acteurs locaux, la prise en charge au niveau du réseau hospitalier,
le respect de la filière de soins, …
Un an et demi après le lancement de l’expérience pilote et dans l’objectif d’évaluer ses premiers
résultats, le ministère de la santé, en concertation avec les autres acteurs impliqués dans le RAMED,
a commandité une étude d’évaluation confiée à un bureau d’études indépendant.
Ladite étude consistait à valider sur le terrain la pertinence et la suffisance des conceptions initiales de
mise en œuvre du RAMED arrêtées par le livre III de la loi n°65-00 et son décret n°2-08-177 tel qu’il
a été modifié et complété (annexes 3 et 4).
L’étude d’évaluation a touché tous les aspects du déroulement de la mise en œuvre du RAMED afin
de déceler les insuffisances et les contraintes qui entravent son fonctionnement et repérer les points
positifs à consolider et développer. Cela a permis au bureau d’étude de proposer des recommandations
pour l’amélioration du régime avant de sa généralisation.
Selon l’étude, il a été enregistré des réalisations importantes, à savoir :
 Le processus d’éligibilité a bien fonctionné globalement grâce aux efforts du ministère de
l’intérieur en matière de mobilisation de moyens humains, organisationnels et techniques
déployés, ce qui dénote d’une efficacité et d’un esprit d’adaptation louables ;
 Mobilisation de moyens supplémentaires en matière d’offre de soins par le ministère de la
santé :
o Mise à niveau des structures de soins au niveau de la région ;
o Amélioration de l’offre de soins publics par l’achat de prestations (cas de dialyse) ;
o Effort budgétaire supplémentaire visant l’amélioration de la disponibilité des
médicaments, dispositifs médicaux et consommables au niveau des hôpitaux ;
o Progression des recettes des hôpitaux de 10 % et les certificats d’indigence ont
quasiment disparu.

De ce fait, cinq points de diagnostic ont été relevés par l’évaluation de l’expérience pilote :

 Un régime insuffisamment piloté et dont la gouvernance gagnerait à être revue dans le sens
d’une plus grande clarification des rôles et d’une mise en conformité avec la loi ;
 Des règles d’éligibilité difficilement lisibles et une méthode de scoring qui mérite d’être
simplifiée et mieux adaptée au retour d’expérience lors de l’année écoulée ;
 Un processus d’identification globalement maîtrisé même si des ajustements de moyens et
d’organisation s’avèrent nécessaires ;
 Un dispositif d’accès aux soins qui, bien qu’ayant été doté de moyens supplémentaires, peine
à répondre aux besoins des bénéficiaires ;
 Un mode de financement dé-corrélé de la réalité du terrain et qui appelle à une nécessaire
refonte.

44
Le diagnostic effectué à travers tous les aspects de la mise en œuvre du RAMED a permis au bureau
d’étude de proposer des recommandations dont ci-après les plus essentielles :
 Processus d’Identification
 Normaliser le processus d’identification en termes d’organisation et de système
d’information ;
 Lancer un plan de formation et de communication pour préparer la généralisation ;
 Simplifier le processus d’éligibilité et le fonctionnement des commissions locales.
 Accès aux soins
 Améliorer le dispositif d’accès aux soins par le renforcement des capacités de gestion ;
 Implémenter un système d’information de gestion hospitalière, garantissant un meilleur
suivi des coûts et des dépenses ainsi que la fiabilité des données.
 Financement et gouvernance
 Revoir le mode de financement du RAMED et clarifier le mécanisme de collecte et
d’affectation ;
 Adapter la gouvernance du RAMED avec le cadre réglementaire (séparation entre
prestataire, gestionnaire et régulateur).
 Pilotage
 Renforcer le pilotage du processus de généralisation du RAMED par la création d’une
structure projet ;

 Mettre en place des outils de suivi : tableaux de bord, indicateurs de suivi.

I.3. GENERALISATION

Suite à l’évaluation de l’expérience pilote de Tadla Azilal, les recommandations proposées ont été
discutées par les acteurs impliqués dans le régime afin de se mettre d’accord sur des actions permettant
de consolider les points forts et dépasser les insuffisances, et ce, dans l’objectif de planifier la
généralisation du régime.
En 2010 et suite à l’évaluation de l’expérience pilote, il était question de la faisabilité de l’application
de la disposition de la loi 65-00 relative à la gestion du RAMED qui a été soumis à la primature pour
la prise d’une décision. Dans ce sens, une proposition relative à la mise en place, au sein du ministère
de la santé, d’une direction centrale avec un statut lui permettant d’assurer la gestion financière du
RAMED a été discuté par la commission technique interministérielle présidée par le secrétaire général
de la Primature. Cette orientation n’a pas pu aboutir suite à un changement du gouvernement. En
revanche, une division a été créée pour le RAMED au sein de la direction de la planification et des
ressources financières mais sans autonomie et sans attribution financière. Elle n’est pas destinée à
gérer le financement du RAMED mais pour le suivi et l’accompagnement.
Vers la fin de l’année 2011, Sa Majesté le Roi, a donné ses instructions au Premier Ministre pour
engager la généralisation du RAMED à toutes les régions du Royaume.
La commission technique interministérielle, réunie le 17 juin 2010 a consacré ses travaux à étudier le
plan de généralisation du régime à toutes les régions du Royaume, ainsi que les actions à mener pour
la réussite de ce chantier. A cette fin, Il a décidé de créer 3 sous commissions :
- La première chargée du processus d’identification et d’éligibilité, présidée par le ministère
de l’intérieur ;
- La deuxième chargée du dispositif d’accès aux soins présidée par le ministère de la santé ;
- La troisième chargée de la gestion et du financement du RAMED, présidée par l’agence
nationale de l’assurance maladie.

45
Le processus s’est alors accéléré pour généraliser le RAMED et le lancement a eu lieu sous la
présidence effective de Sa Majesté le Roi le 13 mars 2012 à Casablanca.
Lors de cet événement, le ministre de la santé a présenté devant Sa Majesté le Roi les grandes lignes
du RAMED et la démarche pour sa généralisation sur tout le territoire national.
Suite au lancement de la généralisation du RAMED, une mobilisation totale a été observé dans toutes
les provinces et les préfectures du Royaume pour mettre à la disposition des citoyens, au niveau des
Caïdat, Pachaliks et Annexes Administratives, toute l’information nécessaire et un espace d’accueil et
de dépôt de dossiers. Des agents sur place ont été mobilisés pour informer et orienter les postulants au
RAMED.
Un mois après le lancement de la généralisation, SM Le Roi a personnellement distribué des cartes
RAMED à quelques bénéficiaires relevant de la préfecture de Casa-Anfa et a fait le parcours de la
filière de soins préconisée par le régime.
Un afflux important des postulants a été remarqué dès les premiers jours de la généralisation. Ce qui
a accéléré le rythme de prise en charge des dossiers déposés.

Afin d’accompagner la généralisation du RAMED et le parachèvement de l’AMO, le Chef du

Gouvernement a mis en place, sous sa présidence, un dispositif de pilotage et de gouvernance de la
réforme de la couverture médicale de base. Ce dispositif institué par la circulaire n°13/2013 a créé
deux comités : un comité de pilotage constitué par les ministres concernés et un comité technique
interministériel constitué par les secrétaires généraux et les directeurs des institutions ouvrant dans la
couverture médicale de base. L’objectif recherché consistait en la création d’un espace de concertation
entre les acteurs afin d’assurer le suivi et le pilotage de ladite réforme et œuvrer de manière collégiale
à atteindre la couverture sanitaire universelle. Ce dispositif a été remplacé par la circulaire du chef de
gouvernement n° 6-2018 du 30 Mars 2018 pour élargir le champ d’intervention et couvrir toutes les
composantes de la protection sociale. Elle a prévu la création de comités thématiques, dont l’un, confié
au ministère de la santé, a été chargé de la couverture médicale de base.
II. IDENTIFICATION DE LA POPULATION BENEFICIAIRE

II.1. CRITERES D’ELIGIBILITE

Si l’AMO est un régime destiné à la population solvable financièrement, le RAMED est un régime
résiduel destiné à la personne non couverte par l’AMO justifiant de l’insuffisance ou l’absence de
ressources pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales.

Le RAMED n’exclut pas seulement les assurés des régimes de l’AMO, mais également toute personne
assujettie à l’AMO. L’objectif consiste à avoir exclusivement les personnes en situation de pauvreté
et celles en situation de vulnérabilité qui ne sont ni bénéficiaires ni assujetties à l’AMO.
Condition du non assujettissement à aucun régime de l’AMO :
Lors des premières années de la mise en œuvre du RAMED, les commissions d’éligibilité n’avaient
pas la possibilité de s’assurer du non assujettissement à l’AMO. Ce n’est qu’à partir du 16 décembre
2014 que ce contrôle est devenu possible, et ce, grâce à une convention signée entre le ministère de
l’intérieur et les deux organismes gestionnaires de l’AMO : la Caisse nationale de sécurité sociale et
la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale.
Néanmoins, ce contrôle ne touche pas tous les assurés titulaires d’une assurance maladie, puisque la
Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale et la Caisse nationale de sécurité sociale ne
détiennent que l’information relative aux assurés qu’ils couvrent. Les assujettis aux régimes de l’AMO
ainsi qu’une partie de la population ayant une assurance privée échappent au contrôle.

46
Il est à rappeler que les anciens résistants et membres de l'armée de libération, les chioukhs et
moqaddems, les imams, … sont couverts par une assurance maladie auprès du secteur privé. De plus
que le régime des travailleurs indépendants, des personnes exerçant une profession libérale et de toutes
autres personnes exerçant une activité non salariée n’est pas encore opérationnel et aucun recensement
de cette population assujettie à l’AMO n’est disponible.

Pour l’agence nationale de l’assurance maladie, ce contrôle n’a été introduit légalement dans ses
prérogatives qu’à partir de novembre 2015 après la publication au bulletin officiel, de la loi n°116-12
relative au régime de l’AMO des étudiants (annexe 2). Le législateur a confié à ladite agence de
s’assurer que toute personne immatriculée à un régime de l’AMO ou admise au bénéfice du RAMED,
ou ses ayants droits, ne bénéficient que du seul régime dont ils relèvent. Sachant que l’agence nationale
de l’assurance maladie a mis en place depuis 2013, un contrôle à postériori des listes arrêtées par les
commissions d’éligibilité. Si ce n’était pas possible d’empêcher l’impression de cartes d’assistance
médicale pour les assurés de l’AMO, un effort considérable a été déployé par le ministère de l’intérieur
pour restituer les cartes aux personnes concernées malgré la résistance de certains assurés.
En 2014, l’agence est passée à un contrôle à priori, pour éviter l’immatriculation des assurés de
l’AMO. Cette opération, basée sur des listes communiquées par les organismes gestionnaires de
l’AMO, a été confrontée à plusieurs contraintes, à savoir : une mise à jour tardive de la situation des
assurées de l’AMO, la non disponibilité des listes des assurés non couverts par la Caisse nationale des
organismes de prévoyance sociale et la Caisse nationale de sécurité sociale, la difficulté de maitriser
les personnes assujetties aux régimes de l’AMO, la multitude d’acteurs et l’éparpillement des données.
Si l’agence nationale de l’assurance maladie rejette tous les assurés ayant des droits ouverts à la Caisse
nationale des organismes de prévoyance sociale et la Caisse nationale de sécurité sociale, elle ne le
fait pas pour les assurés ayant provisoirement des droits fermés et les personnes assujetties à l’AMO
[2-3]. Par conséquent, un bon nombre parmi cette population bénéficie du RAMED.
Les assurés de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale et de la Caisse nationale de
sécurité sociale disposant des droits fermés sont majoritairement des assurés de la Caisse nationale de
sécurité sociale. Ils avaient, au moment du contrôle, des droits fermés et attendaient l’ouverture des
droits après le cumul de 54 jours de cotisations pendant les derniers six mois. Ils postulent au RAMED
au moment où ils ont des droits fermés, mais leurs droits peuvent être ouverts à tout instant après
l’obtention de la carte RAMED. Cette population qui était de l’ordre d’un million de personnes, y
compris leurs ayant droits, sont aujourd’hui de l’ordre de trois cents mille personnes grâce au contrôle
effectif appliqué de manière périodique après l’obtention des cartes et au moment du renouvellement
d’éligibilité. Les assurés de l’AMO qui ont encore des cartes actives peuvent bénéficier des prestations
médicales tant qu’aucun contrôle n’est opéré au niveau de l’accès aux soins.
Par rapport aux personnes assujetties à l’AMO ainsi que leurs ayants droits, un bon nombre de
travailleurs indépendants ou exerçant une profession libérale ou une activité non salariée bénéficient
du RAMED. Il s’agit essentiellement des activités libérales exercées de manière informelle ou formelle
non structurée, à l’instar des petits commerçants, cordonniers, tailleurs, coiffeurs, …. Le contrôle de
cette catégorie paraît très compliqué voire impossible dans l’état actuel notamment pour le secteur
informel.
A rappeler que la loi n°98-15 relative au régime AMO des travailleurs indépendants et des
personnes non-salariées exerçant une profession libérale a été publiée au bulletin officiel le 13 juin
2017 et la publication des décrets d’application n’a été faite qu’en fin de 2018 pour que le régime soit
opérationnel en 2019.
Condition de ressources :

47
En plus du non assujettissement à aucun régime de l’AMO, le postulant ne doit pas avoir de ressources
suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales. Afin de rendre cette
deuxième condition opérationnelle, deux critères ont été fixés, le premier concerne le revenu en milieu
urbain ou le score patrimonial en milieu rural, et le deuxième concerne les conditions
socioéconomiques.
En milieu urbain, le postulant doit avoir :
 Un revenu pondéré inférieur ou égal à 5650,00 dirhams (si le revenu pondéré est
inférieur ou égal à 3767,00 dirhams, l’éligible est classée en situation de pauvreté,
sinon, il est classé en situation de vulnérabilité) ;
 Un score des conditions socioéconomiques inférieur ou égal à 11.
En milieu rural, le postulant doit avoir :
 Un score patrimonial inférieur ou égale à 70 (si ce score est inférieur ou égale à 28,
l’éligible est classé en situation de pauvreté, sinon, il est classé en situation de
vulnérabilité) ;
 Un score des conditions socioéconomique inférieur ou égal à 6.
Si les critères d’éligibilité ne sont pas les mêmes dans les deux milieux urbain et rural, il est constaté
que le renseignement de certaines déclarations dans le formulaire n’est pas facile et ne s’adapte pas
avec la population ciblée caractérisée par un taux d’alphabétisation supérieur au taux national (34%
en 2014).
Ces critères ont été paramétrés sur un programme informatique permettant de calculer les scores
d’éligibilité à partir des déclarations des postulants. Six ans après la généralisation du RAMED,
plusieurs constats ont été soulevés à propos de ces critères d’éligibilité.
Les postulants en milieu urbain peuvent être éligibles même s’ils ont un patrimoine dans le milieu
rural, puisque le patrimoine n’est pas comptabilisé pour les postulants du milieu urbain.
Les postulants en milieu urbain ayant l’essentiel ou la totalité de leurs activités dans le milieu rural ne
doivent remplir que la partie qui les concerne destinée au milieu urbain vu que, dans le formulaire de
demande, la partie relative au patrimoine est réservée aux postulants du milieu rural.
Les postulants résidents au milieu rural qui exercent une activité commerciale que ce soit en milieu
urbain ou en milieu rural peuvent être éligibles puisqu’en milieu rural, les revenus déclarés ne sont
comptabilisés dans le score patrimonial qu’à hauteur de 1%.
D’autre part, certains éléments qui composent les critères d’éligibilité ne sont plus déterminants pour
cibler la pauvreté et la vulnérabilité. Ce sont des critères dépassés avec le temps et l’évolution du mode
de vie de la population marocaine, à l’instar du téléphone mobile ou fixe, du raccordement à l’eau et
à l’électricité, du bétail, …
D’autres éléments sont renseignés mais n’entrent pas dans le calcul des scores malgré leurs
importances comme le cas du logement du postulant qui n’entre pas dans le calcul des scores
d’éligibilité et il n’y a pas de différence entre le locataire, le propriétaire ou ceux qui bénéficient d’un
logement gratuit.
En ce qui concerne le revenu fixé comme élément déterminant dans le milieu urbain, les commissions
d’éligibilité avec l’appui du ministère de l’intérieur trouvent énormément de difficulté pour le vérifier
ou au moins le cerner dans une fourchette raisonnable. Il est basé sur ce qui a été déclaré par le
postulant.
Pour le patrimoine, les éléments identifiés comme c’est le cas des terres agricoles, des arbres fruitiers
ou du cheptel ne peuvent avoir une valeur économique similaire sur tout le territoire national, il y a un

48
grand décalage entre les régions du Royaume notamment en matière de fertilité des terres ou par
rapport aux réserves en ressources en eau. Les critères d’éligibilité à caractère national ne tiennent pas
compte des spécificités géographiques et socioéconomiques propres à chaque région.
Par rapport aux seuils fixés, d’une part, pour identifier les éligibles au RAMED, et d’autre part pour
le classement en situation de pauvreté ou de vulnérabilité, la différence peut être faite à un centime
prêt. L’absence d’une fourchette d’incertitude ne permet pas la possibilité d’une marge de prise de
décision pour éviter l’inclusion et l’exclusion. Cela a laissé la porte ouverte aux commissions
permanentes locales pour agir sans argumenter leurs décisions.

II.2. COMMISSIONS D’ELIGIBILITE

Composition des commissions d’éligibilité

La composition de la commission permanente locale et la commission permanente provinciale ou

préfectorale a été conçue de manière à impliquer tous les acteurs concernés pour pouvoir apporter,
chacun en ce qui le concerne, une contribution au ciblage de la population et une prise de décision
collégiale. Il s’agit des membres suivants :

 Ministère de l’intérieur :

Ce ministère est présent sur tout le territoire national et c’est son représentant au niveau territorial qui
préside les deux commissions : l’Agent d’autorité (Caïd) préside la commission permanente locale et
le Wali ou le Gouverneur préside la commission permanente provinciale ou préfectorale. Le
représentant de ce ministère joue un rôle central et indispensable. Il mobilise des agents auxiliaires
pour collecter l’information sur les postulants et s’assure de la fiabilité des déclarations avancées dans
le formulaire de demande de bénéfice.
 Ministère de la santé : Le représentant de ce ministère participe aux deux commissions
d’éligibilité pour éclairer ses membres sur toutes les questions relatives au domaine
d’intervention de son ministère notamment en ce qui concerne l’offre de soins et l’affectation
des éligibles aux centres de soins de santé de base. Ladite affectation permet une répartition
adéquate et équilibrée tenant compte de la carte sanitaire et la proximité.
 Ministère de l’économie et des finances : Le rôle que peut jouer le représentant de ce
ministère est important en ce qui concerne le contrôle des déclarations des postulants en
matière de revenus de toutes natures. Or, ce représentant ne dispose pas d’informations utiles
pouvant éclairer la commission sur certaines déclarations des postulants.
 Ministère de l’agriculture et la pêche maritime : A l’instar du représentant du ministère de
l’économie et des finances, le représentant de ce ministère participe pour apporter tous les
éléments nécessaires en lien avec les revenus, le patrimoine agricole et foncier afin d’éclairer
les autres membres sur la fiabilité des déclarations des postulants. Il ne dispose pas
d’informations pour qu’il puisse jouer ce rôle.
 Les présidents des conseils communaux et des conseils provinciaux : Ils participent en tant
qu’élus locaux pour contribuer à la prise de décision sur l’éligibilité des postulants. Ils ont des
contacts permanents avec les citoyens en ce qui concerne la gestion des affaires locales c’est
ce que rend leur rôle très utile pour apporter un plus à la commission. La représentativité de
commune et de la province a été conçue également pour jauger le degré de pauvreté de leur
territoire de manière à être sensibilisé et redoubler les efforts de lutte contre la pauvreté. Or,
leurs interventions ne sont pas optimales et se limitent parfois à entériner ce qu’apportent les
autres membres de la commission, sachant que la commune contribue au financement du
RAMED.

49
  L’entraide nationale : Le représentant de cette institution qui est sous la tutelle du ministère
de la famille, la solidarité, de l'égalité et du développement social, a un œil sur quelques
programmes sociaux destinés à la population démunie et octroie des aides et des subventions
aux pauvres et vulnérables. Si ce représentant est censé apporter tous les éléments qui pourront
contribuer au ciblage de la population, il ne dispose pas suffisamment d’informations pour
qu’il puisse représenter son institution comme c’est souhaité.

Si la composition de la commission permanente locale et de la commission permanente provinciale ou

préfectorale parait adéquate quantitativement et qualitativement, les membres des deux commissions
n’ont pas suffisamment d’outils et de moyens pour qu’ils puissent jouer pleinement le rôle qui leur est
confié.

Fonctionnement des commissions d’éligibilité

A titre de rappel, les attributions des commissions permanentes locales sont les suivantes :
1. Vérifier l'exhaustivité des informations contenues dans les dossiers et des documents les
accompagnants ;
2. S’assurer de la cohérence des informations fournies ;
3. Statuer sur les dossiers de demande ;
4. Établir la liste des personnes reconnues éligibles en précisant leurs catégories d'appartenance ;
5. Établir la liste des personnes non éligibles au régime d'assistance médicale ;
6. Transmettre les deux listes, accompagnées du procès-verbal, dûment paraphé et signé par le
président et chacun des membres présents, à l'autorité locale aux fins d'affichage et d'envoi à la
commission permanente provinciale ou préfectorale.

En l’état actuel et depuis la mise en œuvre du RAMED, les deux premières attributions sont confiées
à l’autorité administrative locale afin d’instruire le dossier avant de le soumettre à la commission
permanente locale. Un agent relevant de l’autorité administrative locale vérifie la complétude des
dossiers déposés avant qu’il ne délivre les récépissés aux postulants, sachant que l’agent d’autorité
locale (caïd) qui préside la commission permanente locale doit signer le récépissé. Ensuite, les données
déclarées par le postulant sont saisies dans une application informatique centralisée mise à la
disposition des autorités administratives locales. La saisie des déclarations sert au calcul des scores
d’éligibilité et au classement des postulants ayant des scores favorables conformément au décret
d’application selon leurs catégories d’appartenance (situation de pauvreté ou vulnérabilité). Une fiche
des scores calculés est jointe au dossier pour qu’il soit prêt à être présenté à la commission permanente
locale.
La troisième attribution qui consiste à statuer sur l’éligibilité des postulants est la principale attribution
de la commission permanente locale. Les membres de la commission permanente locale statuent sur
la base de ladite fiche des scores calculés. Les membres de la commission permanente locale ne
découvrent le dossier pour la première fois qu’au moment de la réunion et statuent, séance tenante, sur
l’éligibilité, sachant qu’ils ne disposent pas d’outils et de moyens permettant de vérifier le contenu des
déclarations ni avant ni lors de la réunion. Généralement, ils statuent sur la base de la fiche des scores
accompagnant le dossier.
La décision relative à l’éligibilité d’un postulant est prise généralement de manière unanime par tous
les membres de la commission permanente locale. Si un des membres a un avis différent par rapport
aux autres, la commission permanente locale ré-instruit le dossier de nouveau pour faciliter la prise de
décision ou reporte la décision pour une prochaine réunion afin de permettre la collecte d’éléments
supplémentaires avant de prendre la décision.

50
Sauf exception faite sur moins de 1% des dossiers déposés, la commission permanente locale confirme
le même résultat fourni par la fiche des scores. Mais, elle peut changer la catégorie d’appartenance
dans certains cas notamment de la situation de vulnérabilité à la situation de pauvreté.
Pour le reste des attributions (4, 5 et 6), c’est l’autorité administrative locale qui s’occupe de les
exécuter.
Par rapport à la commission permanente provinciale ou préfectorale, à titre de rappel, les attributions
consistent à :
 Diligenter, en cas de contestation, des enquêtes administratives ou sociales ;
 Statuer, dans un délai maximum de 60 jours, sur les recours présentés contre les décisions des
commissions permanentes locales et transmettre ses conclusions à l'autorité locale concernée
qui procède à leur affichage et en informe la commission permanente locale intéressée ;
 Établir, dans un délai maximum de 15 jours, conformément au modèle défini par l'agence
nationale de l'assurance maladie, la liste globale définitive des personnes éligibles au régime
d'assistance médicale au niveau de la préfecture ou de la province concernée, y compris celles
retenues suite à un recours administratif ;

 Adresser la liste globale définitive, accompagnée du procès-verbal de réunion, dûment

paraphés et signés par le président et chacun des membres présents, au wali ou gouverneur de
la préfecture ou de la province compétent.

Les commissions permanentes provinciales ou préfectorales ont été créés essentiellement pour assurer
l’arbitrage demandé par les postulants par rapport aux décisions prises par les commissions
permanentes locales. Ainsi, elle traite des contestations relatives aux éventuelles fraude ou fausses
déclarations pour bénéficier du RAMED.
En ce qui concerne les contestations, toute personne, postulant ou non, peut contester une (des)
décision (s) des commissions permanentes locales ou tout dérapage ou dysfonctionnement en lien avec
le bénéfice du RAMED conformément à l’article 14 du décret d’application. Il suffit de porter à la
connaissance du président de la commission permanente locale qu'une personne reconnue éligible au
RAMED a fait usage de fraude, fausse déclaration ou contrefaçon pour bénéficier des prestations dudit
régime. Celui-ci en informe le président de la commission permanente provinciale ou préfectorale qui
doit diligenter une enquête pour s’assurer de la véracité des informations qui lui sont parvenues et
procéder au réexamen du dossier au vu de nouvelles données et re-statue sur l’éligibilité de l’intéressé.
Dans tous les cas, les autorités gouvernementales chargées de l’intérieur et de la santé ainsi que
l’agence nationale de l’assurance maladie doivent être informées des décisions prises pour prendre les
mesures qui s’imposent, sans préjudice de l’application des dispositions de l’article 142 de la loi n 65-
00.
Or, depuis le démarrage du RAMED, cette piste n’a pas été explorée bien que les autorités ont constaté
des cas de fraude à travers des canaux informels ou via la presse écrite. A signaler qu’aucune
information sur d’éventuelles contestations n’a été déclarée ou diffusée par les autorités compétentes,
notamment les acteurs impliqués dans le RAMED.
Par rapport aux recours, à rappeler que la demande de recours doit être déposée dans un délai maximum
de 60 jours après l'affichage des listes par l’autorité administrative locale. La commission permanente
provinciale ou préfectorale a un délai maximal de 60 jours pour statuer sur le recours qui peut être
prolongé pour un complément d’information.
Un bon nombre de personnes concernées par le recours ne connait pas ce délai de 60 jours. Souvent,
ces personnes ne profitent pas de ce droit et n’arrivent pas à déposer leurs demandes de recours par
ignorance des délais impartis. Ils doivent attendre une année à partir de la date de refus de la demande,
51
pour déposer un nouveau dossier. Ce délai d’une année n’a pas de soubassement juridique mais juste
une disposition prise par l’administration pour éviter de nouveaux dépôts systématiques générant une
charge de travail supplémentaire.
Les demandes de recours déposées auprès de l’autorité administrative locale doivent être transmises
sous huitaine à la commission permanente provinciale ou préfectorale accompagnée du dossier du
postulant, assorti, le cas échéant, des éléments de son instruction par la commission permanente locale.
Habituellement, les commissions permanentes provinciales ou préfectorales reçoivent de manière
discontinue des demandes de recours généralement en lien avec le refus par motif de bénéfice de
l’AMO.
Pour statuer sur les recours, la commission permanente provinciale ou préfectorale a la possibilité de
diligenter des enquêtes sociales. Or, les enquêtes sociales diligentées ne sont pas systématiques et
concernent peu de recours déposés.
Les membres de la commission permanente provinciale ou préfectorale n’ont pas reçu d’encadrement
adéquat pour suivre une démarche permettant de mener à bien une enquête sociale. Ainsi, aucun
document (manuel de procédures, guide, …) n’a été diffusé pour les orienter à la conduite de ce type
d’enquête, et qui doit participer à l’enquête parmi les membres de la commission permanente
provinciale ou préfectorale.
D’après les enquêtes que les commissions permanentes provinciales ou préfectorales ont menées, il
s’agit d’un déplacement au lieu de résidence du postulant pour s’assurer de la véracité des déclarations
notamment par rapport aux conditions socioéconomiques et vérifier si l’intéressé a bien rempli le
formulaire ou il s’est trompé dans certaines de ces rubriques.

Pour les recours relatifs au bénéfice de l’AMO, la commission permanente provinciale ou préfectorale
revérifie les droits auprès des organismes gestionnaires (OG) de l’AMO et dans la plupart des cas,
c’est une question de mise à jour des droits qui n’est pas systématique notamment par rapport aux
assurés de la Caisse nationale de sécurité sociale.

II.3. SAISI ET COLLECTE DES DONNEES RELATIVES AUX BENEFICIAIRES

A la veille du lancement de l’expérience pilote, Le ministère de l’intérieur et l’agence nationale de

l’assurance maladie ont mis en place une application informatique pour la saisie des dossiers des
postulants et de calcul des scores pour servir le processus d’éligibilité.

L’application a été paramétrée conformément aux dispositions réglementaires notamment par rapport
aux critères d’éligibilité et à la méthode de calcul des scores liés à chaque condition permettant le
bénéfice au RAMED.
Administré au niveau central, l’application informatique a été installée uniquement au niveau des
provinces en l’absence d’une connexion internet au niveau des caïdats, pachaliks et annexes
administratives. Au démarrage du régime, des millions de dossiers ont été traité au niveau des
provinces. Cela a créé une charge de travail importante et des délais prolongés pour statuer sur
l’éligibilité des postulants ce qui a généré beaucoup de récépissés dépassant trois mois. Une souplesse
a été accordée aux porteurs de récépissés périmés pour les prendre en charge au niveau des hôpitaux
publics et aux centres hospitaliers universitaires.
Des erreurs de saisie, une faible connexion voire des coupures qui peuvent dépasser des jours dans
certains cas, une insuffisance d’opérateurs de saisie et du matériel adéquat, des récépissés périmés,
etc., sont les contraintes qui ont marqué la première année de l’expérience pilote.

52
Le ministère de l’intérieur et l’agence nationale de l’assurance maladie, chacun en ce qui le concerne,
ont fourni énormément d’efforts pour améliorer la qualité de la saisie et fluidifier le processus
d’éligibilité afin de réduire les délais. Ils ont pu capitaliser sur l’expérience pilote pour permettre au
processus une simplicité de collecte et d’échange de données tenant compte des délais réglementaires.
Pour sa part, le ministère de la santé a facilité l’accès aux soins aux bénéficiaires et aux titulaires de
récépissés périmés.
Dans ce sens, le ministère de l’intérieur a procédé à la mise en œuvre d’une deuxième version de
l’application qui a pu dépasser les difficultés rencontrées. D’autre part, il a relié les caïdats, les
pachaliks et les annexes administratives de manière progressive par une connexion internet et à mis à
leur disposition du matériel informatique et mobilier de bureaux pour pouvoir gérer les dossiers des
postulants au niveau local et éviter ainsi le va et vient des dossiers entre la province et les autorités
administratives locales.
L’application actuelle permet de programmer les réunions des commissions permanentes locales et de
faire le suivi de tout le processus avec un système de reporting performant.

II.4. CONTROLE DU BENEFICE DE L’AMO

Le ministère de l’intérieur effectue un contrôle du double bénéfice de l’AMO et du RAMED avant de

soumettre le dossier du postulant à la commission permanente locale. Alors que l’agence nationale de
l’assurance maladie le fait une fois qu’elle reçoit les listes des éligibles avant d’immatriculer les
bénéficiaires du RAMED.

En effet, juste après que le postulant ait déposé sa demande auprès de l’autorité administrative locale,
un contrôle se fait auprès de la Caisse nationale de sécurité sociale et la Caisse nationale des
organismes de prévoyance sociale en se basant sur le numéro le numéro de la carte nationale d'identité
électronique du chef de foyer et celui de la conjointe et les autres membres du foyer dépassant 18 ans.
Le résultat de ce contrôle figure sur une fiche synthétique et est présenté à la commission permanente
locale avec le dossier du postulant.
La commission permanente locale rejette les demandes déposées par les assurés à l’AMO ayant des
droits ouverts et accepte celles des assurés ayant des droits fermés et celles qui ne figurent pas parmi
les assurés de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale et la Caisse nationale de
sécurité sociale. A la réception des listes des foyers déclarés éligibles par les commissions d’éligibilité,
un deuxième contrôle se fait par l’agence nationale de l’assurance maladie de la même manière et
écarte uniquement les assurés ayants des droits ouverts qui sont généralement des assurés ayant des
droits fermés au moment du premier contrôle fait par le ministère de l’intérieur.
Une fois la carte attribuée au bénéficiaire, l’agence nationale de l’assurance maladie fait le contrôle
par la suite mais ce n’est pas systématique, sauf pour les bénéficiaires en situation de vulnérabilité au
moment où ladite agence génère la deuxième et la troisième carte. Alors qu’il se peut que les droits
d’un titulaire de la carte soient ouverts à tout moment après l’obtention de sa carte. Dans ce cas,
l’agence informe le ministère de l’intérieur sur d’éventuels cas détectés pour que la commission
permanente locale prenne les mesures qui s’imposent.
Le contrôle de la double immatriculation a été mis en place dans un premier temps en 2012 par l’agence
mais c’était un contrôle à postériori mais non systématique (après la distribution des cartes), et ce, pour
ne pas alourdir le processus d’éligibilité puisque le retour de l’information de la Caisse nationale des
organismes de prévoyance sociale et la Caisse nationale de sécurité sociale prenait plus de trois mois.
Ce contrôle n’était pas accompagné par la restitution de la carte pour les assurés ayant des droits
ouverts à l’AMO.

53
En 2014, avec la réduction des délais de retour de l’information, l’agence nationale de l’assurance
maladie est passée à un contrôle à priori de manière systématique, ce qui a permis d’empêcher les
détenteurs des droits ouverts d’avoir leurs cartes et transmettre au ministère de l’intérieur la liste des
assurés ayant des droits fermés à l’AMO pour prendre les mesures qui s’imposent.
En 2015, avec la publication de la loi n°116-12 relative au régime de l’AMO des étudiants, les missions
de l’agence nationale de l’assurance maladie ont été élargies avec l’amendement de l’article 59 de la
loi n°65-00 pour contrôler le double bénéfice entre les deux régimes, l’AMO et le RAMED. Mais
malgré cela, l’agence nationale de l’assurance maladie trouve des difficultés pour avoir l’exhaustivité
des assurés de l’AMO en plus des contraintes liées à la mise à jour permanente des données des assurés.
Encadré par des dispositions légales, le contrôle fait auprès de la Caisse nationale des organismes de
prévoyance sociale et la Caisse nationale de sécurité sociale a enregistré une amélioration continue du
temps de réponse en atteignant dernièrement 24 heures. Or, des contraintes persistent encore
notamment en ce qui concerne la fluidité d’échange et la qualité de l’information échangée.
D’autre part, ce contrôle est partiel puisqu’il ne touche que les assurés immatriculés par ces deux
organismes gestionnaires de l’AMO, ce qui ne permet pas à l’agence nationale de l’assurance maladie
d’assurer un échange fluide et instantané. Il s’agit des autres assurés couverts par des mutuelles
internes ou des assureurs privés qui échappent au contrôle et ceux qui sont assujettit à l’AMO.

Des tentatives ont été faites par l’agence nationale de l’assurance maladie pour qu’elle puisse disposer
des données actualisées de toute la population ayant une couverture médicale. Dans ce sens, l’agence
nationale de l’assurance maladie a proposé la généralisation de l’identifiant unique préconisé
actuellement par le RAMED, pour pouvoir faciliter le contrôle et la mobilité entre les régimes de la
couverture médicale de base. D’autre part, les assurés de la Caisse nationale de sécurité sociale ayant
des droits fermés bénéficient du RAMED sans savoir si cette fermeture est provisoire ou définitive.
Ceux qui ont provisoirement des droits fermés peuvent se retrouver avec des droits ouverts juste après
la remise de la carte d’assistance médicale. Ils sont nombreux aujourd’hui et bénéficient du RAMED
en l’absence d’un système d’information intégré permettant de les empêcher de bénéficier du RAMED
au moment de l’accès aux soins.

II.5. IMMATRICULATION ET ATTRIBUTION DES CARTES

Une fois que la liste des éligibles au RAMED arrêtée, l’agence nationale de l’assurance maladie reçoit
des données relatives aux bénéficiaires en format numérique en utilisant des codifications spécifiques
pour un échange fluide et efficient.

Avant la généralisation, l’agence nationale de l’assurance maladie recevait en parallèle les procès-
verbaux des réunions de l’ensemble des commissions d’éligibilités de la région pilote en format papier
contenant les listes des postulants et les décisions prises pour chaque demande de bénéfice du
RAMED. Ladite agence procédait à l’exploitation de ces listes en faisant un recoupement avec les
listes communiquées par format numérique, et ce, afin de signaler d’éventuels décalages entre les deux
listes. L’objectif consistait à tester le processus d’échange des données et optimiser le
perfectionnement de tous les applicatifs développés.
L’envoi desdits procès-verbaux en format papier a été abandonné après la généralisation du RAMED
puisque l’opération est devenue lourde avec la mise en place de plus de 1700 commissions d’éligibilité
et une moyenne annuelle de plus de quarante mille procès- verbaux. Par contre, il a été convenu entre
le ministère de l’Intérieur, le ministère de la santé et l’agence de consulter tous les procès-verbaux des
réunions des commissions d’éligibilité scannés sur la plateforme du système d’information du
ministère de l’Intérieur.

54
L’agence nationale de l’assurance maladie procède ainsi à l’immatriculation et la délivrance des cartes
aux bénéficiaires sur la base des données reçues du ministère de l’intérieur.
Pour pouvoir immatriculer les bénéficiaires et leurs délivrer des cartes d’assistance médicale, l’agence
nationale de l’assurance maladie reçoit des fichiers contenant des données personnelles de tous les
membres du foyer éligible, à savoir : nom et prénom, date et lieu de naissance, numéro de la carte
nationale d’identité électronique, lieu de résidence, province, région, nom du centre de soins de santé
de base, etc.
L’opération d’immatriculation des bénéficiaires est précédée par un contrôle d’éventuel bénéfice de
l’AMO. Dans ce sens, l’agence nationale de l’assurance maladie s’assure que toutes les personnes
composant le foyer ne sont pas des assurés auprès de la Caisse nationale des organismes de prévoyance
sociale ou la Caisse nationale de sécurité sociale, que ce soit en qualité d’assuré ou ayant droit d’un
assuré. L’agence rejette ainsi tous les assurés ayant des droits ouverts et en informe le ministère de
l’intérieur.
L’immatriculation des bénéficiaires requiert, pour l’agence, une série de contrôle de cohérence des
données qui est une étape utile pour éviter les erreurs de saisie et les doublons et s’assurer de manière
générale de la cohérence des données. Dans ce sens, l’agence a développé une application informatique
pour effectuer ce contrôle et informe le ministère de l’intérieur de toute donnée incohérente pour
permettre aux services concernés des provinces et préfectures d’apporter d’éventuelles rectifications
via son système d’information, en se basant sur les fonds de dossiers des bénéficiaires. L’échange des
données entre l’agence et le ministère de l’intérieur est fait via un protocole d’échange instantané et
sécurisé.
Les données validées font l’objet d’immatriculation des bénéficiaires qui consiste à attribuer un
identifiant unique à chaque membre du foyer bénéficiaire. Il s’agit d’un identifiant composé de
quatorze chiffres et basé sur des caractéristiques immuables des individus, à savoir : la province ou la
préfecture de naissance, le sexe, l’année, le jour et le mois de naissance, en plus d’une séquence et une
clé de contrôle. Chaque membre du foyer garde, par la suite, le même identifiant attribué notamment
en cas de changement de situation du bénéficiaire ou au moment du renouvellement de son éligibilité.

Sur la base des listes validées et l’immatriculation des bénéficiaires, l’agence procède à la préparation
des cartes d’assistance médicale destinées aux foyers bénéficiaires. L’agence fait appel à des
prestataires externes pour la personnalisation des cartes et leur délivrance aux province et préfectures.

Par rapport au délai réglementaire, le législateur a accordé à l’agence 30 jours pour l’immatriculation
des bénéficiaires et la remise des cartes, et ce, à compter de la date de réception desdites listes du
ministère de l’intérieur. En pratique, l’agence accompli cette tâche généralement en moins de 15 jours.
Néanmoins, des retards ont été constatés de temps à autre notamment lors du changement de prestataire
de production des cartes, en cas de pannes techniques ou en cas de rupture de stock de consommable
chez le prestataire. Depuis la généralisation, la moyenne pour délivrer les cartes est de dix jours.
III. PRISE EN CHARGE DES BENEFICIAIRES
III.1. ORGANISATION DES SOINS

L’admission aux établissements de soins de santé dans le cadre du RAMED, a lieu au vu de la carte
RAMED, du carnet de santé et du document qui réfère le patient du centre de santé de base, en fonction
des prestations médicalement requises par son état de santé, à la structure hospitalière la plus proche
dans la filière de soins.

Il est exigé des bénéficiaires, dans le cadre du RAMED, d’accéder aux soins via le centre de soins de
santé de base figurant sur sa carte d’assistance médicale comme point d’entrée, et ce, dans l’objectif
55
de respecter la filière de soins. Selon son état de santé, il peut être orienté vers un hôpital local,
provincial, régional ou vers un centre hospitalier universitaire.
La disponibilité des prestations médicales tout au long de la filière de soins est un élément déterminant
dans le parcours de soins dans le ressort du territoire de la province ou de la région. L’exception est
faite en cas de recours en urgence, où le patient est pris en charge immédiatement à l’hôpital le plus
accessible indépendamment de la filière de soins, et il lui incombe de fournir au cours ou à l’issue de
son séjour à l’hôpital, la carte d’assistance médicale ou, à défaut, le récépissé de dépôt de la demande
du bénéfice. Il faut rappeler que la présentation de la carte RAMED n’est pas exigée au niveau des
centres de soins de santé de base. Ces derniers assurent la gratuité des soins disponibles pour toute la
population quel que soit le statut du patient.
Il est mentionné sur la carte d’assistance médicale du bénéficiaire, le nom du centre de soins de santé
de base dont il relève. Généralement, c’est le centre de soins le plus proche du lieu de sa résidence.
C’est au moment de se prononcer sur l’éligibilité du postulant que la commission permanente locale
affecte le foyer à un centre de soins de santé de base.
Environ 2700 centres de soins de santé de base répartis sur le territoire national pour couvrir toute la
population. Si le ministère de la santé ainsi que les collectivités territoriales ont fait l’effort pour la
construction de ces centres, leur répartition géographique est inégale et les ressources font défauts.
L’implantation géographique de ces centres n’est pas souvent optimale et équilibrée. Dans certaines
zones géographiques notamment en milieu urbain, on peut trouver un nombre suffisant qui peut
dépasser le besoin. Alors que le manque est constaté dans d’autres zones, où l’implantation ne permet
pas un accès facile pour la population bénéficiaire. Ce qui constitue une contrainte à l’accès aux soins
pour la population concernée.
La construction de nouvelles structures hospitalières n’est pas accompagnée systématiquement par
l’affectation de ressources humaines, des équipements et matériels médicaux de manière suffisante.
Chaque année, plus de 600 centres de soins se retrouvent sans médecins pour plusieurs raisons, dont
principalement l’insuffisance de l’effectif des médecins, la répartition déséquilibrée de l’effectif
existant aggravée parfois par le non remplacement de ceux qui sont mutés [18-19]. Le ministère de la
santé doit gérer annuellement une opération d’affectation et de réaffectation de son personnel
notamment les médecins sachant que cette opération ne respecte pas souvent le remplacement
systématique des médecins mutés. D’autre part, le manque en ressources humaines notamment le
personnel médical est une problématique depuis des années bien que des efforts ont été consentis par
le ministère de l’économie et des finances pour satisfaire les besoins exprimés par le ministère de la
santé.
Devant cette situation, les bénéficiaires sont affectés dans certains cas à des centres plus loin de leurs
domiciles notamment dans le milieu rural ainsi que les zones enclavées. Ils doivent chercher un moyen
de transport, s’il existe, ou se débrouiller pour se rendre au centre de soins et parfois marcher à pied
pour parcourir des dizaines de kilomètres. Et, si la prestation n’est pas disponible, ce n’est que pour
avoir une fiche de liaison permettant de la chercher dans un hôpital public.
L’indisponibilité de soins et de médicament au niveau de certains centres de soins restent un handicap
pour l’accès aux soins à des milliers de personnes notamment celles qui sont porteuses d’une
affectation de longue durée. Leur état de santé se dégrade rapidement si l’accès aux soins pose
problème.
D’autre part, certains bénéficiaires se trouvant dans des zones limitrophes entre deux provinces sont
confrontés aux difficultés géographiques liées au respect du découpage administratif. Les bénéficiaires
d’une province peuvent accéder aux soins facilement à travers des centres de soins proches de leur
domicile mais relèvent d’une autre province. Une souplesse a été opérée par le ministère de la santé
56
pour permettre aux commissions permanentes locales de prendre en considération la proximité lors de
l’affectation des bénéficiaires concernés.
Pa rapport à l’organisation de l’accès aux soins, l’adoption en 2010 du règlement intérieur des hôpitaux
a poussé à une mise à niveau des services d’accueil et d’admission des hôpitaux publics ainsi qu’à
l’organisation des différents services de l’hôpital. Le RAMED a profité de cette organisation pour
mieux servir les bénéficiaires. Des bureaux et des guichets spécifiques au RAMED à l’entrée de
l’hôpital et du centre hospitalier universitaire ont été mis en place pour un accès aux soins fluide et
rapide. En plus des panneaux de signalisation indiquant les guichets d’accueil et d’admission propres
à chaque catégorie de patients selon son organisme de couverture médicale : RAMED, AMO, Payants.
Néanmoins, il a été observé dès les premières années de généralisation du RAMED, un encombrement
quotidien aux guichets dédiés au RAMED gênant parfois les guichets mitoyens, ce qui a généré un
temps d’attente important et une fuite des personnes solvables et des assurés vers le secteur privé.
Une autre mesure a été déclenchée en parallèle avec la mise en œuvre du RAMED, il s’agit de la
création d’observatoires régionaux du RAMED mis en place au niveau de toutes les directions
régionales de la santé comme mesure d’accompagnement visant l’amélioration de l’accès aux soins et
de manière générale l’amélioration de la gouvernance du RAMED. Ils jouent un rôle de collecte et de
consolidation des données relatives à la consommation médicale et coordonnent les actions des
structures hospitalières de la région. Ils constituent la source d’information pour l’administration
centrale du ministère de la santé en matière de consommation médicale.
III.2. ACCES AUX SOINS

Le RAMED a été mis en œuvre dans un contexte marqué par des contraintes profondes de l’offre de
soins dans le secteur public. Il s’agit essentiellement des insuffisances en ressources humaines et en
équipements médicaux, une répartition déséquilibrée de l’offre de soins disponible, un management
hospitalier fragmentaire, une gestion des approvisionnements inefficace notamment par rapport aux
médicaments et dispositifs médicaux, etc.
Devant ces contraintes ainsi que d’autres contraintes propres au RAMED, notamment son financement
et son mode de gouvernance, le régime trouve depuis sa généralisation des difficultés pour offrir à sa
population des prestations médicalement requises dont elle a besoin.
Les hôpitaux publics et les centres hospitaliers universitaires espéraient des ressources financières
supplémentaires importantes générées par la mise en œuvre du RAMED leur permettant une
amélioration de la disponibilité de l’offre de soins. Alors qu’ils essayent aujourd’hui à garder au moins
ce qui existait comme offre de soins avant l’entrée en vigueur du RAMED.
En l’état actuel, le panier de soins tel qu’il a été identifié par la loi n°65-00 est loin d’être concrétisé.
Cette situation a impacté la qualité de service rendu aux bénéficiaires, manifestée par :
 Le rallongement des rendez-vous qui dépassent parfois une année ;
 L’indisponibilité de certaines prestations médicales que le bénéficiaire était obligé de chercher
au bout de la filière de soins, sachant que des bénéficiaires ont été référés aux centres
hospitaliers universitaires pour des prestations basiques censées être disponibles aux niveaux
inférieurs de la filière de soins ;
 L’encombrement dans les hôpitaux publics et centres hospitaliers universitaires notamment au
niveau des services d’urgence ;
 L’insuffisance de l’offre de soins a généré des dépenses importantes des ménages alors que le
RAMED devrait fournir la gratuité à la population pauvre et vulnérable ;
 Le non-respect de la filière de soins en l’absence d’une répartition équitable de l’offre de soins
et bien adapté aux besoins de la population.

57
En l’absence d’un budget dédié au régime, les hôpitaux publics se débrouillent avec tous les moyens
mis à leur disposition pour satisfaire des besoins de plus en plus croissants sachant que les demandes
de prestations ne suivent pas souvent la logique de ce qui est médicalement requis. Certes, dans l’état
actuel, s’il faut satisfaire les besoins des bénéficiaires, ça ne peut être se faire qu’au détriment de la
qualité de service. Les bénéficiaires sont obligés dans certains cas de faire des déplacements pénibles
et coûteux pour avoir des prestations censées être disponibles à proximité. Si le régime est conçu pour
garantir la gratuité des prestations médicales, aujourd’hui, devant l’indisponibilité de certaines
prestations ou de médicaments dont il a besoin, le bénéficiaire paye de sa poche ou se débrouille pour
se soigner et ça peut être au détriment des autres besoins vitaux.

Les prestataires de soins sont obligés dans certains cas de gérer des confrontations avec des patients
qui n’acceptent pas l’indisponibilité de la prestation. Ces confrontations sont parfois agressives et
nuisent au bon fonctionnement de l’hôpital. Devant cette situation, les gestionnaires des hôpitaux
publics ainsi que les professionnels de santé se trouvent parfois gênés pour accomplir leurs missions.
Une telle situation a entaché la crédibilité des hôpitaux publics et des centres hospitaliers universitaires
et a généré une image négative chez certains bénéficiaires sur le RAMED. L’absence d’actions de
communication et de sensibilisation pour encadrer les relations entre les bénéficiaires et les prestataires
de soins vis-à-vis des droits et des obligations de tout un chacun est à l’origine de cette image négative
qui trouve de la place jour après jour auprès des bénéficiaires.
IV. FINANCEMENT ET GESTION FINANCIERE

IV.1. MONTAGE FINANCIER

Pour assurer un bon démarrage du RAMED, le régime a été testé en 2008 dans l’ex-région Tadla-
Azilal. Cette expérience a été précédée par une étude actuarielle mandatée en 2006 par le ministère de
la santé en concertation avec les autres acteurs impliqués dans le RAMED. L’étude a fixé comme
objectif principal : l’estimation des effectifs et les ressources à mobiliser pour sa mise en œuvre. La
réalisation de l’étude a pris en considération les transformations démographiques et l’évolution des
indicateurs socioéconomiques.

Confiée à des experts en la matière, l’étude a proposé une estimation des effectifs attendus au RAMED
avec des projections allant jusqu’en 2027 ainsi que des projections financières, et ce, selon trois
scénarios, optimiste, moyen et pessimiste. Le scénario retenu par le comité de suivi de l’étude s’est
mis d’accord sur une estimation d’un effectif de la population cible de huit millions et demi (8,5
millions) de personnes réparties en 45% en situation de pauvreté et 55% en situation de vulnérabilité.
Quant aux charges liées aux prestations médicales, l’estimation faite est de l’ordre de 2,7 milliards de
dirhams annuellement pour garantir à la population éligible un panier de soins hospitalier, et ce, sans
compter :
 Les prestations fournies par les centres de soins de santé de base en tant que porte d’entrée de
la filière des soins assurant la gratuité pour toute la population ;
 Les charges liées aux ressources humaines (salaires, indemnités, charges sociales, etc.)
notamment les professionnels de santé ainsi que le corps administratif.

Le budget global annuel nécessaire au RAMED proposé par l’étude a été estimé à 3 milliards de
dirhams. Ce budget englobe les charges relatives aux prestations médicales et les frais de gestion du
régime qui sont liés aux charges relatives au processus d’identification des bénéficiaires, à
l’immatriculation des bénéficiaires et l’édition des cartes, aux opérations de collecte et d’allocation
des ressources. A titre d’information, les frais de gestion relatif à l’AMO selon le décret n°2-05-740
sont fixés à 9.4% prélevés des recettes collectées.

58
Sur la base du montant estimé et la population ciblée, la consommation médicale annuelle moyenne
est de 317 dirhams par personne et le coût moyen annuel du RAMED par personne est de l’ordre de
352 dirhams.
Partant de ce qui précède, et tenant compte des dispositions règlementaires, à savoir :
 La contribution annuelle de la commune fixée à 40 dirhams par personne bénéficiaire classée
en situation de pauvreté ;
 La contribution du bénéficiaire classé en situation de vulnérabilité est de 120 dirhams par
personne composant le foyer du bénéficiaire avec un plafond de 600 dirhams par foyer ;
 Le reste du financement est supporté par l’Etat.

Avant de mettre en œuvre le RAMED en expérience pilote, un montage financier a été arrêté pour
pouvoir estimer l’approvisionnement du RAMED en ressources financières adéquates arrêté comme
c’est illustré dans le tableau 4.
Tableau 4 : Montage financier initial du RAMED.
Financement prévu en millions de dirhams %
L’Etat 2.270 75%
Communes 160 6%
Personnes vulnérables 570 19%
Total 3.000 100%

Il s’agit de trois milliards de dirhams dont la grande part doit être supportée par l’Etat, à savoir : 2,27
milliards de dirhams (75%). Le reste équivalent à 25% devrait être supporté par les personnes en
situation de vulnérabilité en contribuant de 570 millions de dirhams (19%) et les communes avec une
contribution de 160 millions de dirhams (6%).
Avec la généralisation du RAMED en 2012, le ministère de la santé ainsi que les acteurs impliqués
ont voulu avoir une visibilité sur l’évolution des effectifs attendus et les ressources à mobiliser à travers
l’actualisation de l’étude actuarielle réalisée en 2006.

En effet, ladite étude actuarielle actualisée en 2013 a fait sortir une consommation médicale annuelle
par personne de l’ordre de 617 dirhams. Basée sur l’historique de la consommation médicale dans
quatre hôpitaux publics et un centre hospitalier universitaire, l’étude a proposé une consommation
médicale estimée à 5,2 milliards de dirhams et un financement global annuel du régime de 5,7 milliards
de dirhams.

Ce qui génère un besoin de financement supplémentaire de l’ordre de 2,2 milliards de dirhams par
rapport aux prévisions initiales. Vu que les montants réglementaires de la contribution des communes
et des personnes en situation de vulnérabilité n’ont pas changé, ce montant doit être supporté
théoriquement par l’Etat.
IV.2. COLLECTE DES RESSOURCES

Conformément à l’article 125 de la loi n°65-00, le RAMED est financé principalement par l’Etat, les
collectivités territoriales et la participation des bénéficiaires.

Le décret d’application n°2-08-177, publié en 2008, a limité la participation des collectivités

territoriales au financement du RAMED uniquement aux communes au lieu d’impliquer également les
autres collectivités territoriales, à savoir les régions et les provinces. Ladite contribution a été arrêtée
annuellement à 40,00 dirhams par personne en situation de pauvreté.

59
Par le même décret, la contribution des bénéficiaires a été limitée uniquement aux personnes en
situation de vulnérabilité à raison de 120,00 dirhams annuellement par personne. Cette contribution se
limite à 600,00 dirhams par ménage lorsque le nombre de personnes composant le ménage dépasse
cinq personnes.

Depuis la mise en œuvre du RAMED, la mobilisation des ressources financières du RAMED a été
effectuée de la manière suivante :

La contribution de l’Etat :

La contribution de l’Etat est assurée par le fonds d’appui à la cohésion sociale. Créé par la loi des
finances de l’année 2012 [12], le fonds d’appui à la cohésion sociale est actuellement le pourvoyeur
principal du financement du RAMED. Il est considéré comme une contribution sociale à la solidarité
afin de financer aussi bien le RAMED que d’autres programmes sociaux créés par les gouvernements
successifs.

Le fonds d’appui à la cohésion sociale octroie chaque année, via la loi des finances, une enveloppe
budgétaire fermée pour l’ensemble des programmes sociaux. Après la présentation et la discussion de
la loi des finances, les deux chambres du parlement votent ladite enveloppe sans avoir plus de détail
sur chaque programme social y compris le RAMED. La répartition de l’enveloppe ne suit pas de
logique, sinon une logique minimaliste, en l’absence d’argument pouvant justifier la répartition de
cette enveloppe. Le montant global annuel du fonds d’appui à la cohésion sociale est variable et de
même pour sa répartition sur les programmes concernés.
De ce fait le montant annuel de la contribution de l’Etat destinée au financement propre du RAMED
n’est pas tout à fait clair dans la loi des finances en faisant référence à l’article 126 de la loi n°65-00.
Par conséquent, on constate l’absence d’individualisation des ressources RAMED dans la loi des
finances.
Malgré la création du fonds d’appui à la cohésion sociale en 2012, le décaissement des contributions
au profit des programmes sociaux n'a été effectué qu'à partir de 2014 [20]. Le montant total attribué
au RAMED est de 4,8 milliards de dirhams couvrant les années 2014-2017. Ce montant représente
53% des dépenses totales dudit fonds, sachant que ce dernier n’a dépensé que 6.674 millions de
dirhams sur 15.257 millions collectés pendant la période 2012-2016.
La moyenne annuelle de la contribution de l’Etat au financement du RAMED est de 1,46 milliards de
dirhams. Ce montant ne reflète ni les besoins réels du RAMED, ni les montants facturés par les
prestataires de soins dans le cadre du régime, sachant que les ressources allouées aux centres
hospitaliers universitaires et aux hôpitaux publics ne couvrent que la moitié des sommes facturées par
les prestataires de soins bien que la facturation soit non exhaustive.
D’autre part, le volume de la contribution de l’Etat ne prend pas en considération ce que vont apporter
les communes ainsi que les personnes en situation de vulnérabilité comme contributions financières,
surtout que l’Etat doit assurer le manque que peut générer l’insuffisance ou la collecte partielle des
contributions de ses deux autres financeurs.
Il est constaté que la contribution de l’Etat au financement du RAMED est dé-corrélé avec les besoins
réels de la population bénéficiaire et aucune évaluation n’a été faite pour mesurer les écarts entre,
d’une part, les montants alloués et les montants facturés, et d’autre part entre les montants alloués et
les besoins réels.
De ce qui précède, la contribution de l’Etat ne suit ni la logique de moyens ni la logique de résultat.

60
 La contribution des collectivités territoriales
Il convient de rappeler que la constitution marocaine dispose que les collectivités territoriales, sont les
régions, les provinces et les communes.
A rappeler que conformément à l’article 125 de la loi n°65-00, les collectivités territoriales contribuent
au financement du régime. Le décret d’application s’est contenté de limiter la contribution au
financement du RAMED uniquement aux communes.
En 2017, les contributions des communes versées au compte spécial de la pharmacie centrale
s’élevaient à 505 millions de dirhams. Ce montant ne dépasse pas 30% des participations prévues en
se référant au nombre de personnes immatriculées en situation de pauvreté, sachant que cette catégorie
représente 90% du total de la population bénéficiaire.
Pourtant, plusieurs communes trouvent des difficultés pour s’acquitter de leurs contributions
annuelles. Certes, les communes n’ont pas toutes les mêmes ressources financières. Si certaines
communes génèrent chaque année des excédents de budget importants, d’autres n’ont pas de
ressources financières suffisantes de manière régulière, et ce, malgré les efforts considérables déployés
par le ministère de l’intérieur pour renforcer et diversifier les ressources des communes. Un facteur de
complication a été constaté également pour l’acquittement de la contribution des communes qui
abritent plus de pauvres dans leur territoire et donc des montants importants à verser au RAMED, alors
que ces communes sont généralement déficitaires financièrement en l’absence de ressources
permanentes propres et qui gèrent leurs affaires en s’appuyant sur les aides et les subventions de l’Etat.
Par contre les communes ayant des recettes propres importantes ont relativement moins de pauvres et
par conséquent leurs parts de contributions sont dérisoires.
D’autre part, les versements des contributions des communes sont confrontés à une contrainte
juridique. Il s’agit du refus de certains trésoriers communaux, relevant du ministère de l’économie et
des finances, de verser lesdites contributions au compte spécial de la pharmacie centrale parce que ses
contributions doivent être versées à l’agence nationale de l’assurance maladie mandatée à gérer les
ressources affectées au RAMED comme il est stipulé par la loi n°65-00.
En l’absence d’un mécanisme permettant le suivi et l’évaluation de la collecte des contributions des
communes, la situation reste ambiguë quant à la participation effective des communes au financement
du RAMED. Si les montants versés ne dépassent même pas 30% du montant dû, aucune information
détaillée sur la liste des communes qui ont versé et le volume des montants versés par chaque
commune.
En l’absence d’un dispositif permettant le suivi, l’appui et l’évaluation de la collecte de ces
contributions, l’engagement des communes s’est affaibli vis-à-vis de l’acquittement de la contribution.
De ce fait, les acteurs concernés n’ont pas pu accompagner le financement du RAMED. Il s’agit du
ministère de la santé qui collecte ces contributions, du ministère de l’intérieur qui exerce la tutelle sur
les communes et du ministère de l’économie et des finances qui appose son visa sur les dépenses des
communes, et pourtant ce sont des dépenses obligatoires selon la loi organique n°131-14 relative aux
communes.
La contribution des bénéficiaires en situation de vulnérabilité
L’agence nationale de l’assurance maladie procède, depuis le démarrage du RAMED, à la collecte des
contributions des personnes en situation de vulnérabilité.
Pour ce faire, l’agence a ouvert un compte auprès d’Al Barid Bank depuis 2009 et a signé une
convention avec cette institution pour la gestion de l’opération de ladite collecte. Profitant d’un réseau
le plus étendu sur le territoire national, ce prestataire public a pu collecter plus de 150 millions de
dirhams jusqu’à la fin de l’année 2017. Ce montant représente un taux de retrait des cartes ne dépassant
61
pas 35% par rapport au total des cartes éditées au profit des personnes en situation de vulnérabilité. Al
Barid Bank verse, chaque mois, les montants collectés à un compte de l’agence ouvert à la trésorerie
générale du Royaume.
Conformément aux dispositions du décret d’application, l’agence devrait verser les montants collectés
au compte spécial de la pharmacie centrale géré par le ministère de la santé.
En l’état actuel, l’agence n’a pas pu verser les montants collectés à cause d’une contrainte juridique
relative à la discordance des dispositions dudit décret d’application avec les articles 60 et 127 de la loi
n°65-00 stipulant que l’agence est gestionnaire des ressources affectées au RAMED.
IV.3. ALLOCATION DES RESSOURCES

Depuis le lancement du RAMED, la contribution de l’Etat est versée directement aux prestataires de
soins. Le ministère de l’économie et des finances, via le fonds d’appui à la cohésion sociale, verse
chaque année des montants variables au profit des centres hospitaliers universitaires et des hôpitaux
publics, en plus d’une subvention annuelle accordée à l’agence nationale de l’assurance maladie.
L’Institut Pasteur du Maroc a également bénéficié une seule fois d’un montant de sept millions de
dirhams.

Les versements accordés par le fonds d’appui à la cohésion sociale se font directement au ministère
de la santé, aux centres hospitaliers universitaires et à l’agence selon la répartition suivante :
 47% accordé au ministère de la santé, via le compte spécial de la pharmacie centrale destiné à
l’achat des médicaments qui sont distribués au réseau hospitalier de tout le Royaume ;
 51% alloué aux cinq centres hospitaliers universitaires dont la distribution est à proportion
variable ;
 2% octroyé à l’agence pour faire face aux dépenses liées essentiellement aux cartes RAMED
et son budget de fonctionnement.
Le ministère de l’intérieur ne bénéficie pas du fonds d’appui à la cohésion sociale, il reçoit des
augmentations de certaines rubriques de son budget dans la loi des finances, de manière non
systématique et pas forcément en rapport avec le RAMED.
En plus de ce qui est accordé aux prestataires de soins dans le cadre du fonds d’appui à la cohésion
sociale, le ministère de l’économie et des finances considère que les subventions d’équilibres
accordées aux hôpitaux publics et aux centres hospitaliers universitaires sont également des fonds
destinés au RAMED. Ces subventions accordées bien avant la mise en œuvre du RAMED, sont versées
aux hôpitaux publics et aux centres hospitaliers universitaires pour faire face à la gratuité des
prestations fournies aux ex-porteurs de certificat d’indigence et sont encore maintenues avec la mise
en œuvre du RAMED comme des fonds supplémentaires de financement du RAMED.
En l’absence d’une comptabilité analytique au sein des hôpitaux publics et centres hospitaliers
universitaires et l’ambiguïté desdites subventions d’équilibres, il est difficile en l’état actuel de
distinguer les fonds réels propres au RAMED. Et par conséquent, on va se limiter dans ce qui suit aux
virements effectués dans le cadre du fonds d’appui à la cohésion sociale.
Ministère de la santé et centres hospitaliers universitaires :
La contribution de l’Etat accordée au RAMED est transférée directement aux centres hospitaliers
universitaires et au ministère de la santé pour servir les hôpitaux publics.
Dans le cadre du RAMED, tous les montants accordés au profit des hôpitaux publics sont virés
directement au compte spécial de la pharmacie centrale géré par le ministère de la santé. Sur le même
compte spécial, les communes versent leur contribution annuelle.

62
Les fonds collectés par ledit compte spécial sont utilisés pour l’achat des médicaments qui sont
distribués à tous les hôpitaux publics ainsi qu’aux centres de soins de santé de base. Notant que les
médicaments sont administrés à tous les patients qui fréquentent l’hôpital peu importe leurs statuts
(assuré AMO bénéficiaires du RAMED ou autres).
Il importe de signaler à cet égard que 75% à 80% des patients se rendant aux hôpitaux publics sont des
indigents. Au niveau des centres de soins de santé de base, les prestations sont gratuites pour tous, que
ce soit un bénéficiaire du RAMED ou un assuré de l’AMO ou sans couverture. C’est un choix de l’Etat
qui opte pour la prévention via les centres de soins de santé de base dans l’objectif de protéger la
population des maladies et pathologies courantes et contagieuses.
A rappeler également, qu’avec la mise en place du RAMED, l’allocation des ressources n’a pas été
accompagnée par un conventionnement propre au RAMED entre le ministère de l’économie et des
finances et le ministère de la santé permettant ainsi le suivi et l’évaluation des fonds alloués. Et si le
ministère de l’économie et des finances a conclu avec chacun des centres hospitaliers universitaires et
avec l’agence nationale de l’assurance maladie des conventions portant sur les subventions accordées
par le fonds d’appui à la cohésion sociale, ces conventions sont loin d’être un moyen d’organiser et
d’encadrer les relations entre l’organisme gestionnaire et les prestataires de soins à l’instar des
conventions conclues dans le cadre de l’AMO.
D’autre part, et en dehors du fonds d’appui à la cohésion sociale, le ministère de la santé procède dans
le cadre du budget général à un transfert d’un montant globalisé à chaque hôpital public, en tant que
service de l’Etat géré de manière autonome, sous sa tutelle. Ces montants alloués sont des fonds
d’équilibre, des subventions de fonctionnement, etc., et ce, sans pouvoir identifier la part du RAMED
dans ce budget.
Les budgets accordés aux hôpitaux publics de l’année N ne prennent pas en considération les montants
facturés dans le cadre du RAMED de l’année N-1, ce qui démotive les gestionnaires des hôpitaux
publics à procéder à une facturation en bonne et due forme et de faire l’effort pour chercher la
performance.
En ce qui concerne les centres hospitaliers universitaires, ils reçoivent du fonds d’appui à la cohésion
sociale des montants variables d’une année à l’autre. Les montants accordés ne suivent aucune logique
qui puisse justifier le montant global et sa répartition aux centres hospitaliers universitaires. De plus,
et à l’instar de ce qui est pratiqué avec les hôpitaux publics, les centres hospitaliers universitaires
obtiennent chaque année du ministère de l’économie et des finances des subventions accordées dans
le cadre du budget général.
A noter que des contrats ont été signés en 2015 entre le ministère de l’économie et des finances et
chaque centre hospitalier universitaire dans le cadre des allocations attribuées par le fonds d’appui à
la cohésion sociale. Les clauses contractuelles ne permettent pas de tracer et d’évaluer les fonds
alloués.
Il est évident qu’en l’absence de critères affichés par le ministère de l’économie et des finances par
rapport au mode de répartition des montants alloués, il est difficile de quantifier les ressources liées
au RAMED.
D’autre part, les gestionnaires des hôpitaux publics et des centres hospitaliers universitaires
considèrent que les fonds alloués au RAMED depuis sa mise en œuvre sont très insuffisants et ne
couvrent même pas les montants facturés, sachant que la facturation n’est pas exhaustive. Cela ne peut
pas donner une image fidèle de la consommation médicale. Ils considèrent également que les
contraintes financières sont à l’origine de l’incapacité des prestataires de soins à satisfaire les besoins
des bénéficiaires de plus en plus croissants sans appui budgétaire.

63
Ainsi, devant l’insuffisance de l’offre de soins, les dépenses des ménages se trouvent à des niveaux
élevés bien qu’il s’agisse d’une population démunie. Cela se manifeste par les charges liées aux
déplacements pour avoir la prestation ou l’achat de la prestation chez le secteur privé.
Si les prestataires de soins font l’effort avec les moyens mis à leurs dispositions pour satisfaire les
besoins des porteurs des cartes d’assistance médicale, cela se fait généralement au détriment de la
qualité de service, sans oublier que les prescriptions ne sont pas tous justifiées, ce qui génère une
consommation abusive notamment pour les consultations externes et les passages non justifiés par les
urgences qui ont évolué de manière exponentielle durant la généralisation du RAMED.
Si le régime est conçu pour garantir la gratuité des prestations médicales, l’insuffisance de l’offre de
soins remet en cause la gratuité des prestations médicales offertes dans le cadre du RAMED.
Ministère de l’intérieur :
Le ministère de l’intérieur n’est pas concerné par les allocations accordées par le fonds d’appui à la
cohésion sociale. Ainsi, il ne reçoit pas de montants propres au RAMED. Afin de faire face aux
dépenses liées à la mise en œuvre du RAMED, notamment la gestion administrative du processus
d’éligibilité, une bonification de certaines rubriques budgétaires de ce ministère a été accordée via son
budget annuel. A rappeler que le ministère de l’intérieur gère un système de gestion et d’informations
relatives à l’identification des bénéficiaires et met à la disposition des commissions d’éligibilité toute
la logistique nécessaire pour accomplir leurs missions. Toutes les phases du processus d’éligibilité
depuis le dépôt de dossier jusqu’à la livraison des cartes sont tracées sur son système d’information.
Aucun chiffre n’est identifié ou diffusé par ce ministère à propos du volume des montants reçus dans
le cadre du RAMED.
Agence Nationale de l’Assurance Maladie :
Chaque année budgétaire et depuis 2012, l’agence nationale de l’assurance maladie reçoit du fonds
d’appui à la cohésion sociale une subvention accordée dans le cadre du RAMED. La moyenne de la
subvention est d’environ 25 millions de dirhams pour couvrir essentiellement les charges liées à
l’immatriculation des bénéficiaires et la délivrance des cartes RAMED et des études confiées par son
conseil d’administration. L’agence a mis en place deux comptabilités distinctes pour gérer ses
ressources qui proviennent de deux sources différentes : une ponction des fonds de l’AMO en tant que
régulateur de ce régime et la subvention relative au RAMED. L’objectif consiste à assurer la séparation
des comptes, la traçabilité et la transparence de ses dépenses conformément à la règlementation en
vigueur.
D’autre part, l’agence a collecté plus de 150 millions de dirhams auprès des personnes en situation de
vulnérabilité qui ont retiré leurs cartes d’assistance médicale, sachant que les montants collectés sont
toujours gelés dans un compte de l’agence ouvert à la Trésorerie Générale du Royaume.

Il est important de signaler que l’agence a proposé à son conseil d’administration de mobiliser les
fonds collectés au profit des bénéficiaires du RAMED par voie contractuelle avec les prestataires de
soins. Cette proposition a fait l’objet en 2015, d’une résolution du conseil d’administration de l’agence,
mais ça n’a pas abouti en l’absence d’un consensus sur sa répartition entre les hôpitaux publics et les
centres hospitaliers universitaires.
IV.4. DEPENSES DIRECTES DES MENAGES

Le RAMED ouvre le bénéfice de soins de santé uniquement dans les structures hospitalières du secteur
public. Avec l’incapacité d’offrir tous les soins de santé dont a besoin la population bénéficiaire, le
patient est parfois obligé de chercher la prestation médicale auprès du secteur privé. Il se débrouille
par ses propres moyens ou à l’aide de sa famille pour se soigner.
64
En faisant référence au dernier rapport des comptes nationaux de la santé, publié en 2015 par le
ministère de la santé, les dépenses directes en santé en 2013 pour les bénéficiaires du RAMED
s’élèvent à 4,58 milliards de dirhams, soit une dépense moyenne de 757 dirhams par personne [21]. A
titre de comparaison, la dépense moyenne par personne ayant une assurance maladie est de 543
dirhams et elle s’élève à 1066 dirhams pour ceux qui ne disposent d’aucune couverture médicale. La
part de dépense directe des bénéficiaires du RAMED en 2013 représente 16,7% de la dépense directe
globale des ménages.
Par rapport à la répartition des dépenses directes des bénéficiaires du RAMED par prestation, 47%
concernent le poste des médicaments et biens médicaux, suivi du poste analyses et radiologies et celui
des consultations médicales et paramédicales qui représentent respectivement 25% et 13,6%. Le reste
de la dépense est partagé entre les hospitalisations (8,7%), les soins dentaires (3,8%) et la médecine
traditionnelle (1,9%).
La part la plus importante de cette dépense bénéficie aux médicaments et biens médicaux, sachant que
les médicaments sont fournis gratuitement aux centres de soins de santé de base et également en
hospitalisation dans les hôpitaux publics et les centres hospitaliers universitaires. Il se peut que les
médicaments disponibles dans les structures publiques hospitalières ne répondent pas aux besoins de
la population, ce qui peut expliquer la part importante de ce poste.
Graphique 1 : Répartition des dépenses directes des bénéficiaires du RAMED par type de
prestation

Source : Comptes nationaux de la santé : rapport de 2015

Quant à la répartition par prestataire, après les pharmacies d’officine qui prédominent avec 47%, on
trouve les cabinets privés qui profitent de 31,8%. C’est essentiellement pour faire des analyses et des
actes de radiologie en raison de l’incapacité des prestataires publics de soins de satisfaire les besoins
relatifs à ces deux prestations.

65
Graphique 2 : Répartition des dépenses directes des bénéficiaires du RAMED par prestataire

Source : Comptes nationaux de la santé : rapport de 2015

IV.5. GESTION DES RESSOURCES

La loi n°65-00 a confié la gestion des ressources affectées au RAMED à l’agence nationale de
l’assurance maladie qui n’a pas pu l’exercer puisque le décret d’application a simplifié le versement
des contributions des communes et celles des personnes en situation de vulnérabilité directement au
compte spécial de la pharmacie centrale géré par le ministère de la santé. De même pour la contribution
de l’Etat qui est versée chaque année au même compte spécial.

Le ministère de la santé et les centres hospitaliers universitaires reçoivent des fonds alloués au
RAMED sans passer par l’agence nationale de l’assurance maladie, cela ne peut pas la qualifier comme
organe de gestion des ressources affectées au RAMED, notamment en l’absence d’une traçabilité des
fonds alloués au RAMED selon les règles d’une gestion des ressources.
Ainsi, le ministère de l’économie et des finances en tant que gestionnaire du fonds d’appui à la
cohésion sociale, procède à l’allocation des ressources aux centres hospitaliers universitaires et à
l’agence nationale de l’assurance maladie par voie conventionnelle. Cela est considéré comme un des
actes de gestion des ressources mais sans pouvoir imposer les règles d’une gestion en bonne et due
forme.
A rappeler que le législateur, en confiant la gestion des ressources du RAMED à l’agence nationale de
l’assurance maladie, l’a soumise au contrôle financier, comptable et technique prévu aux articles 52 à
56 de la loi n°65-00, au même titre que les organismes gestionnaires de l’AMO.
Il s’agit essentiellement de soumettre l’agence nationale de l’assurance maladie au contrôle financier
et technique de l'Etat prévu par la législation en vigueur et de soumettre également ses comptes et ses
opérations annuellement à un audit comptable et financier externe.
La gestion des fonds du RAMED est caractérisée par une insuffisance de traçabilité et de transparence
qui rend difficile l’identification des ressources et des dépenses mobilisées au profit du RAMED. Cette
situation a lieu en l’absence d’un organe indépendant des prestataires de soins qui devrait assurer la
gestion des ressources.

66
V. GOUVERNANCE

V.1. ACTEURS IMPLIQUES DANS LE RAMED

Le RAMED implique plusieurs acteurs, à savoir : le ministère de l’intérieur, le ministère de la santé,

le ministère de l’économie et des finances et l’agence nationale de l’assurance maladie. La Chefferie
du Gouvernement est impliquée également par le biais du dispositif de pilotage de la réforme de la
couverture médicale de base créé en 2013 et élargi en 2017 pour couvrir toutes les composantes de la
protection sociale.
Dans ce qui suit, nous allons relater les interventions actuelles de chaque acteur impliqué et les
interactions entre eux en matière de gouvernance du RAMED.
Comité interministériel de réforme de la couverture médicale de base
Les pouvoirs publics ont accordé une grande importance à la réforme de la protection sociale durant
ces dernières années. Le RAMED a été qualifié de priorité de la refonte de la politique sociale au
Maroc. C’est dans ce contexte que le RAMED a pris sa place dans les débats du dispositif de pilotage
et de gouvernance de la réforme de la couverture médicale de base.
Ce dispositif pris comme espace d’échange entre les acteurs impliqués a permis de déceler les
dysfonctionnements du RAMED et les acquis à consolider. Il a permis également de débattre des
scénarios possibles visant l’amélioration de sa gestion, sa gouvernance et son financement afin de
garantir sa pérennité.
Pour ce faire, ledit dispositif a créé un comité interministériel technique impliquant les secrétaires
généraux des ministères et les directeurs des établissements publics concernés, et un comité
interministériel de pilotage présidé par le chef du gouvernement impliquant les ministres concernés.
Un plan d’action a été arrêté en 2016 avec la participation de tous les acteurs afin de concrétiser la
réforme dans un échéancier raisonnable. Pour accompagner la réalisation dudit plan d’action, une unité
de suivi et d’évaluation confiée à l’agence nationale de l’assurance maladie a été mise en place pour
suivre les actions planifiées selon des indicateurs de suivi et de résultats.

Par rapport au RAMED, les discussions au sein des deux comités ont conclu qu’au lieu d’une gestion
financière éclatée actuellement entre le ministère de l’économie et des finances et le ministère de la
santé, le RAMED a besoin d’une gestion financière unifiée, lisible et transparente assurée par une
instance publique et indépendante, ajoutant que s’il s’agit de création d’un établissement public dédié,
il doit accompagner l’extension de l’offre de soins et la progressivité de la mobilisation du
financement.
Ministère de l’économie et des finances
Il joue un rôle capital dans le financement du RAMED puisque c’est l’entité gouvernementale qui doit
assurer la contribution financière de l’Etat, et ce, via les lois des finances. L’Etat est actuellement le
principal contributeur au financement du RAMED à hauteur d’au moins 80%. Les fonds sont assurés
principalement par le fonds d’appui à la cohésion sociale en plus des fonds qui proviennent sous forme
de subventions accordés aux hôpitaux publics et centres hospitaliers universitaires puisque ce
ministère les considère un support indirect au financement du RAMED.
Les trésoriers communaux relevant de ce ministère exercent également un contrôle à priori sur les
dépenses des communes. Ils apposent leur visa sur les versements des contributions des communes au
financement du RAMED.

67
La contribution de l’Etat ne transite pas par l’agence nationale de l’assurance maladie en tant que
gestionnaire des ressources. Conformément à la loi n°65-00, le ministère de l’économie et des finances
verse la contribution de l’Etat directement aux centres hospitaliers universitaires et au ministère de la
santé par le biais du compte spécial de la pharmacie centrale. D’autre part, ce ministère pilote la gestion
et le suivi des fonds accordés au Maroc par des instances internationales dans le cadre de l’appui
budgétaire du Royaume dans la consolidation de la couverture médicale et la protection sociale de
manière générale. Il s’agit essentiellement de l’Union Européenne, la Banque Africaine de
Développement, l’UNICEF et la Banque Mondiale.
En matière de couverture médicale, la délégation de l’Union Européenne a lancé depuis 2002 des
programmes d’appui et de consolidation à la réforme de la couverture médicale de base, à savoir :
 Programme d'appui à la réforme de la protection sociale par lequel l’union européenne accorde
au Maroc un financement qui s’élève à 109,2 millions d'euros (96 millions euros d'appui
budgétaire et 13,2 millions euros d'aide complémentaire) pour une période de mise en œuvre
2017-2021 ;
 Programme d'Appui à la couverture médicale de base (CMB III) qui couvre la période 2014-
2018 pour un financement qui s’élève à 52 millions d'euros (48 millions d’appui budgétaire et
4 millions d’aide complémentaire) dont l'objectif général est de contribuer à garantir à
l’ensemble de la population du Maroc l’accès aux prestations de soins de santé par la mise en
application de la loi 65-00 selon les principes de solidarité et d'équité. Ce programme est une
continuité des programmes CMB II (2008-2014 avec un financement de 40 millions euros) et
CMB I (2002-2008).

Ministère de l’intérieur :
Ce ministère joue un rôle central dans le processus d’éligibilité et l’identification des bénéficiaires.
Ses représentants président les commissions permanentes locales au niveau local au nombre de 1522
et les commissions permanentes provinciales et préfectorale au niveau provincial et préfectoral, au
nombre de 75. L’autorité administrative locale relevant de ce ministère est l’interlocuteur des autorités
publiques vis-à-vis des postulants au RAMED puisque c’est à ce niveau que s’opèrent les activités
liées au RAMED, en l’occurrence, l’information sur les conditions et le processus d’éligibilité, le dépôt
des demandes de bénéfice, la tenue des réunions des commissions permanentes locales ainsi que la
distribution des cartes d’assistance médicale aux bénéficiaires.
Le ministère de l’intérieur pilote et gère également, au niveau central un système d’information dédié
au processus d’identification des bénéficiaires du RAMED. Il s’occupe de la fiabilisation des
déclarations des postulants à travers le recoupement des déclarations avec des bases de données
d’autres institutions gouvernementales pour faciliter aux commissions permanentes locales la prise de
décisions sur les demandes déposées. A travers ce système d’information, il collecte et centralise les
listes validées des bénéficiaires par les commissions d’éligibilité afin de les communiquer à l’agence
nationale de l’assurance maladie pour des fins d’immatriculation des bénéficiaires et de
personnalisation des cartes d’assistance médicale. D’autre part, les communes contribuant au
financement du régime sont sous la tutelle de ce ministère qui approuve leurs budgets et leur assure
l’encadrement technique.
Ministère de la santé :
Le ministère de la santé assure la prise en charge des bénéficiaires à travers les hôpitaux publics et les
centres hospitaliers universitaires en tant que structures hospitalières relevant de l’Etat. Il veille au
respect de la filière de soins arrêtée par lui.
Les hôpitaux publics sont sous la responsabilité de ce ministère, alors que les centres hospitaliers
universitaires sont des établissements publics ayant l’autonomie financière et la personnalité morale,
68
sous la tutelle de ce ministère. Le secteur privé n’est pas concerné par le RAMED, mais les hôpitaux
publics et centres hospitaliers universitaires peuvent acheter, en cas de besoin, certaines prestations
pour combler l’insuffisance de l’offre disponible (cas de la dialyse), et ce, dans un cadre de partenariat
public-privé.
Le ministère de la santé récupère sa part de la contribution de l’Etat ainsi que la contribution des
communes via le compte spécial de la pharmacie centrale. Ce compte qui reçoit également d’autres
ressources, sert à l’achat des médicaments et dispositifs médicaux distribués aux hôpitaux publics et
aux centres de soins de santé de base.
Quant aux centres hospitaliers universitaires, ils encaissent leur part du fonds d’appui à la cohésion
sociale directement du ministère de l’économie et des finances pour faire face aux besoins des
bénéficiaires du RAMED.
Agence Nationale de l’Assurance Maladie
Instituée par la loi n°65-00 en 2002 et mise en place en 2005, l’agence nationale de l’assurance maladie
est chargée de la régulation de l’AMO et la gestion des ressources affectées au RAMED.
A titre de rappel, ladite agence n’a pas pu gérer les ressources du RAMED à cause d’une contrainte
juridique. Il s’agit de la discordance des articles 25 et 26 du décret n° 2-08-177 tel qu’il a été modifié
et complété avec les dispositions de la loi n°65-00. Ces deux articles disposent que les fonds collectés
auprès des communes et des personnes en situation de vulnérabilité soient versées au compte spécial
de la pharmacie centrale géré par le ministère de la santé, alors que les articles 60 et 126 de la loi n°65-
00 ont confié la gestion des ressources affectées au RAMED à l’agence.
En se référant à la loi n°65-00, ledit décret a réduit significativement le rôle de l’agence en matière du
RAMED en se limitant, en ce concerne l’aspect financier, à la collecte des contributions des personnes
en situation de vulnérabilité et l’élaboration des états estimatifs des contributions des communes. Et
par rapport à l’aspect d’éligibilité, son rôle concerne le contrôle du bénéfice de l’AMO,
l’immatriculation des bénéficiaires et l’attribution des cartes d’assistance médicale sur la base des
listes établies par les commissions d’éligibilité.
Autres intervenants
D’autres intervenants sont impliqués dans le RAMED par le biais des commissions d’éligibilité. Il
s’agit :
- Du ministère de l’agriculture et de la pêche maritime ;
- De l’Entraide Nationale (établissement public sous la tutelle du ministère de la famille, de la
solidarité, de l'égalité et du développement social) ;
- Des Conseils communaux et Conseils provinciaux et préfectoraux.
Or, les rôles de ces acteurs ont été marginalisés dans le processus de la mise en œuvre du RAMED. Ils
assistent aux réunions des commissions d’éligibilité sans une grande valeur ajoutée, sachant que le
législateur a voulu qu’ils participent pour appuyer les décisions prises du fait qu’ils gèrent des secteurs
vitaux et disposent d’informations décisives pour l’éligibilité.
Ils ne sont pas représentés également au conseil d’administration de l’agence nationale de l’assurance
maladie dédié au RAMED et ils n’étaient pas très impliqués dans les travaux des comités
interministériels de pilotage de la réforme de la couverture médicale de base institués en 2013.

69
 Les bénéficiaires
Ils sont la finalité derrière la création du régime. Les pouvoirs publics leurs accordent une attention
particulière dans un contexte marqué par des transformations sociales profondes. Ils sont devenus de
plus en plus exigeant et constituent une masse importante dans la société.
Les bénéficiaires du RAMED ne sont pas représentés au conseil d’administration de l’agence nationale
de l’assurance maladie dans sa composition RAMED, alors que les assurés de l’AMO sont représentés
aux conseils d’administration de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale et la Caisse
nationale de sécurité sociale en tant qu’organismes gestionnaires de l’AMO ainsi que celui de l’agence
nationale de l’assurance maladie, par le biais des syndicats des salariés les plus représentatifs.
Par rapport au processus d’éligibilité au RAMED, les bénéficiaires ne sont pas représentés aux
commissions d’éligibilité. En revanche, les élus à travers les présidents des conseils communaux et les
conseils provinciaux et préfectoraux siègent, respectivement aux commissions permanentes locales et
aux commissions permanentes provinciales et préfectorales.

En revanche, comme instrument de bonne gouvernance, tout citoyen a la possibilité d’informer la

commission permanente locale sur l’usage de fraude, fausse déclaration ou contrefaçon pour bénéficier
du régime conformément à l’article 14 du décret n° 2-08-177 tel qu’il a été modifié et complété. Or,
cet instrument n’est pas bien divulgué chez la population et il est rarement utilisé pour ne pas dire
jamais utilisé, sachant que l’administration est toujours prête à donner suite à tout soupçon de fraude
ou fausse déclaration comme ce fut le cas de fraudes diffusées par la presse écrite nationale.
V.2. SYSTEMES D’INFORMATION ET DE GESTION

On évoque dans ce volet, les systèmes d’informations existants qui ont un lien direct avec le RAMED.
Il s’agit des systèmes suivants :
Système de gestion des données RAMED du ministère de l’intérieur
Ce système géré au niveau central par le ministère de l’intérieur permet aux autorités administratives
locales de faire la saisie des données déclarées par les postulants au RAMED et le calcul des seuils
d’éligibilité.
Il permet également de fiabiliser certaines données des postulants à travers un recoupement avec les
données des organismes gestionnaires de l’AMO pour vérifier d’éventuel bénéfice de l’AMO et avec
les données de la direction générale de la sureté nationale.
Il centralise ainsi toutes les données saisies et les partage avec l’agence nationale de l’assurance
maladie pour des fins d’immatriculation et de confection des cartes d’assistance médicale.
Le système sert aussi au suivi et à l’évaluation de toutes les étapes du processus d’éligibilité et permet
d’avoir des statistiques et des indicateurs de suivi et de performance.
Système d’informations et de gestion du RAMED de l’agence nationale de l’assurance
maladie
Il permet de contrôler la cohérence des données et le double bénéfice de l’AMO et du RAMED. Les
données validées par le système de l’agence permettent également d’attribuer un identifiant unique à
chaque bénéficiaire et de préparer les fichiers de commandes de personnalisation des cartes tout en
gérant leurs cycles de vie. Il permet également, la gestion des contributions des personnes en situation
de vulnérabilité et génère les états estimatifs des contributions financières des communes.
Système d’informations hospitalier du ministère de la santé

70
Le système d’information hospitalier a été mis en place par le ministère de la santé au profit des
hôpitaux publics. Il permet l’enregistrement du patient selon son statut (AMO, RAMED, payant, …)
et sert à la facturation des prestations fournies à la sortie du patient. C’est un système décentralisé et
il n’est pas généralisé à tous les hôpitaux publics. Il est en amélioration continue pour combler
certaines insuffisances.
Système d’information propre à chaque centre hospitalier universitaire
Chaque centre hospitalier universitaire a son propre système d’information pour gérer le processus de
prise en charge et la facturation.
Ces systèmes ne sont pas interconnectés, ni entre eux, ni avec le système d’information hospitalier du
ministère de la santé. Les systèmes des centres hospitaliers universitaires de Fès, Marrakech et Oujda
sont des systèmes intégrés qui permettent de tracer tout le processus de prise en charge depuis l’entrée
du patient jusqu’à sa sortie. Ceux de Casablanca et de Rabat ne permettent pas de prendre en charge
toutes les activités de manière intégrée et nécessitent encore des évolutions pour atteindre le niveau
des autres centres hospitaliers universitaires.
A noter que la plupart des hôpitaux publics sont dotés d’un système d’information qui permet la
facturation des actes dispensés. Actuellement le ministère de la santé est en train de mettre en place
un système d’information intégré pour pallier aux insuffisances des systèmes actuels caractérisés par
l’hétérogénéité et le morcellement puisqu’ils ne couvrent pas toute la chaine des services fournis.
Il est constaté que le système d’information disponible dans les hôpitaux publics ne permet pas une
facturation exhaustive, sachant que le manque de ressources humaines au service d’accueil et
d’admission, qui s’occupent de la facturation, ne permet pas de profiter de ce système et de le
développer davantage pour combler ses insuffisances.
Considéré comme un outil incontournable pour la collecte, le suivi et le contrôle, les systèmes
d’informations ne peuvent jouer pleinement leurs rôles qu’avec la mise en commun de l’ensemble des
systèmes ou la mise en place d’une plateforme intégrée de partage et d’interactions entre les acteurs.
Cela a poussé l’agence nationale de l’assurance maladie, en concertation avec les autres acteurs
notamment le ministère de la santé, à mettre en place un système national intégré de gestion et
d’informations dédié au RAMED pour collecter, échanger et gérer l’information de manière efficace
et rationnelle. Ce système sera accompagné par la mise en place de nouvelles cartes intelligentes
remplaçant progressivement les cartes actuelles afin de permettre l’authentification des bénéficiaires
et le contrôle des droits dans une première étape. Alors que l’étape suivante va permettre d’alimenter
le système par un dossier médical du patient et éventuellement des plafonnements de la consommation
médicale en cas de besoins.

Les systèmes d’information existants sont des systèmes cloisonnés et hétérogènes et ne permettent
pas, en l’état actuel, de standardiser les échanges et de répondre aux besoins de manière intégrée.
V.3. REGULATION

Avant la mise en place de la couverture médicale de base au Maroc, la régulation du système national
de santé a été assurée exclusivement par le ministère de la santé. Elle portait essentiellement sur l’offre
et la demande des soins à travers les mesures suivantes :

 L’allocation des ressources ;

 La fixation des tarifs des actes médicaux ;
 Les autorisations de mise en marché des médicaments ;
 Les autorisations d’exercice des professionnels de santé ;
 Les autorisations d’installation des cliniques et officines ;
71
  La prévention à travers des programmes nationaux ;
 Le ticket modérateur ;
 La filière de soins ;
 Le panier des soins ;
 Etc.
La régulation exercée par le ministère de la santé est beaucoup plus une régulation des dépenses qui
se heurtait souvent à l’insatisfaction des patients.
Avec l’entrée en vigueur du dispositif de la couverture médicale de base en 2005, la régulation a pris
une nouvelle forme caractérisée par :
o L’obligation de l’assurance maladie pour les salariés des deux secteurs public et privé ainsi
que les autres catégories (actifs non-salariés, étudiants, …) ;
o La création du RAMED en tant que dispositif d’accès aux soins pour la population pauvre et
vulnérable en normalisant le ciblage en mettant fin au certificat d’indigence préconisé par le
dispositif de l’assistance médicale gratuite ;
o La création de l’agence nationale de l’assurance maladie en tant que régulateur de l’AMO et
gestionnaire des ressources du RAMED, donnant ainsi une nouvelle conception de la
régulation de la couverture médicale de base.
Si la régulation de l’AMO a été encadrée par la loi n°65-00 de manière explicite, ce n’était pas le cas
pour le RAMED.
Le législateur a permis la régulation de l’AMO à travers la mise en place des mécanismes et des outils
énumérés dans l’article 59 de la loi n°65-00 en donnant la responsabilité de la mise en œuvre à l’agence
nationale de l’assurance maladie.
Si la régulation est considérée comme une des composantes essentielles de la bonne gouvernance en
matière de système de santé et de couverture sanitaire, elle est conçue en tant que troisième fonction
qui constitue avec la gestion et la prestation de soins un trio pour la bonne marche de l’AMO.
De ce fait, la gestion de l’AMO a été confiée à la Caisse nationale des organismes de prévoyance
sociale et la Caisse nationale de sécurité sociale, la fourniture de soins aux prestataires de soins des
deux secteurs public et privé (médecins généralistes et spécialistes, cliniques privés, hôpitaux publics,
centres hospitaliers universitaires, laboratoires, officines, …), et la régulation à l’agence nationale de
l’assurance maladie, dans l’objectif de séparer les trois fonctions, en l’occurrence, la gestion, la
prestation de soins et la régulation.
La loi n°65-00 n’a pas accordé à la régulation du RAMED la même importance qu’elle a fait pour
l’AMO. Il s’agit de l’absence d’un régulateur propre au RAMED et l’insuffisance de mécanismes et
d’outils de régulation en comparaison avec l’AMO. Ce qui n’a pas permis au RAMED de profiter des
avantages d’une régulation appropriée.
La responsabilité de mise en application des mécanismes et des outils de régulation du RAMED tels
qu’ils sont édictés par la réglementation, a été partagée entre le ministère de l’intérieur, le ministère
de la santé, le ministère de l’économie et des finances et l’agence nationale de l’assurance maladie. Il
s’agit essentiellement de mécanismes et d’outils suivants :
Ciblage de la population :
Le RAMED cible une population démunie non couverte par l’un des régimes de l’AMO. Des critères
d’éligibilité permettent d’identifier les éligibles. La durée de l’éligibilité est fixée à 3 ans, sachant que
le législateur a prévu dans l’article 13 du décret n°2-08-177 tel qu’il a été modifié et complété (annexes
3 et 4), que tout changement dans la situation socioéconomique du bénéficiaire, en rapport avec les

72
conditions d'éligibilité doit être porté par celui-ci à la connaissance de l'autorité administrative locale
qui en informe la commission permanente locale en vue de prendre la décision qui convient.
L’objectif principal du ciblage de la population consiste à minimiser l’inclusion et l’exclusion, sachant
que le droit de recours contre les décisions des commissions permanentes locales est garanti. Ainsi, le
droit au bénéfice du RAMED est limité à trois ans renouvelables autant de fois, tant que le postulant
remplit les conditions exigibles.
En ce qui concerne la lutte contre la fraude, tout citoyen a la possibilité d’informer les autorités
administratives locales sur l’usage de fraude et de fausses déclarations pour bénéficier du RAMED.
Ce mécanisme est sous utilisé et donc reste peu efficace.
Panier et offre des soins
Conformément à l’article 121 de la loi n°65-00, le RAMED offre à sa population un panier de soins
suffisant et légèrement mieux que celui de l’AMO.
L’effet du panier de soins comme outil de régulation a été désamorcé par le fait que le décret n°2-08-
177 tel qu’il a été modifié et complété (annexes 3 et 4), a limité la générosité du panier de soins
puisqu’il l’a conditionné par la disponibilité des prestations au niveau des hôpitaux publics et des
centres hospitaliers universitaires.
Filière de soins :
L’admission aux établissements de santé dans le cadre du RAMED, a lieu au vu de la carte d’assistance
médicale, du carnet de santé et du document qui réfère le patient du centre de soins de santé de base,
en fonction des prestations médicalement requises par son état de santé, à la structure hospitalière la
plus proche dans la filière de soins. L’exception est faite pour les recours en urgence où le patient est
pris en charge immédiatement par les urgences de l’hôpital.
En tant qu’outil de régulation, la filière de soins a été définie de manière à organiser et hiérarchiser la
prise en charge des patients. Le respect de la filière de soins est confronté aujourd’hui à plusieurs
contraintes, notamment l’insuffisance et la répartition déséquilibrée de l’offre de soins, l’incapacité
d’assurer un paquet minimum généralisé de prestations.
Tarification :
Actuellement, les prestations fournies aux bénéficiaires dans le cadre du RAMED obéissent à la
tarification en vigueur appliquée par les hôpitaux publics et les centres hospitaliers universitaires
(arrêtés de 1998 et de 2004 applicable aux prestataires de soins publics). Alors que l’AMO bénéficie
d’une tarification spécifique négociée par voie de conventionnement.
La tarification en vigueur ne reflète pas les coûts de production des soins dans le secteur public et les
sous-estime systématiquement. Une différence de tarifs des mêmes actes professionnels entre le
secteur public le secteur privé sans que cette différence ne soit justifiée par les différences de coûts ou
de qualité, sachant que la nomenclature des actes professionnels, qui est à la base de la tarification
actuelle, est désuète.
Une tentative faite par le ministère de la santé et l’agence nationale de l’assurance maladie pour adapter
la facturation en vigueur aux spécificités du RAMED, n’a pas pu aboutir. L’objectif recherché
consistait à élaborer une tarification simplifiée propre au RAMED dans la perspective d’une gestion
indépendante des ressources du RAMED.
D’autre part, un modèle normalisé de relevé de prestations par bénéficiaire et par hôpital a été établi
dans le cadre d’une étude d’expertise élaborée par le ministère de la santé en concertation avec l’agence
nationale de l’assurance maladie. Ce modèle a permis au ministère de la santé de récupérer des données

73
agrégées sur la consommation médicale du RAMED par le biais des observatoires régionaux de la
Santé.
Prévention :
D’abord, Il y a lieu de signaler que la prévention fait partie du panier de soins garantis, aussi bien pour
l’AMO que pour le RAMED. En effet, la loi n°65-00, dans son article 7 pour l’AMO et son article 121
pour le RAMED, le droit aux soins curatifs, préventifs et de réhabilitation médicalement requis par
l’état de santé du bénéficiaire selon des programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique
sanitaire de l’Etat.
L’Etat a préconisé une politique générale de prévention à travers des programmes annuels, notamment
des compagnes de vaccination, des opérations ciblées de dépistage, suivi des maladies chroniques, etc.
Cependant et durant ces années la priorité a été accordée, en matière de prévention, à la maternité, au
suivi médical de l’enfant et au cancer.
De manière générale, les bénéficiaires du RAMED profitent de la prévention, au même titre que le
reste de la population marocaine.
Normalisation et nomenclature des actes médicaux :
En octroyant des prestations aux bénéficiaires dans les structures hospitalières publiques, le RAMED
profite des outils existants déjà en matière de nomenclature des actes médicaux et de normalisation
des procédures mises en place dans les hôpitaux publics et les centres hospitaliers universitaires.

En matière d’identification des patients, le RAMED a mis en place depuis sa mise en œuvre un système
centralisé d’attribution d’un identifiant personnel de la couverture médicale au niveau de l’agence
nationale de l’assurance maladie. Cet identifiant unique permet la lutte contre la fraude à travers
l’authentification du bénéficiaire au niveau des structures de soins et contribue au suivi et reporting en
matière de consommation médicale.
V.4. SUIVI, EVALUATION ET CONTROLE

A rappeler qu’avant le lancement de la généralisation du RAMED, le régime a bénéficié de la mise en

place des trois commissions relatives à l’éligibilité, l’accès aux soins et au financement et à la
gouvernance, afin d’accompagner la mise en œuvre et procéder au suivi et pilotage de tous le processus
du déploiement.

Les deux premières commissions ont pu assurer un rythme régulier de réunions avant et après la
généralisation avec une cadence hebdomadaire puis mensuelle par la suite. Par contre, peu de réunions
ont été tenues par la troisième commission et elles sont tenues généralement à la demande des acteurs
notamment pour mettre le point sur les contraintes liées au financement et à la gouvernance du régime
et proposer des pistes d’amélioration.
En parallèle, des réunions du comité interministériel de la réforme de la couverture médicale de base
ont été tenues de manière non régulière à partir de 2013 mais cette fois-ci pour appuyer les acteurs
impliqués et discuter des sujets d’ordre stratégique relevant de la réforme et l’extension de la
couverture et relever certaines questions de blocages qui entravent le bon fonctionnement de la
couverture médicale de base. Les insuffisances et les défis du RAMED ont été discutés tout au long
des débats entamés.
En matière d’évaluation, le RAMED a bénéficié d’une évaluation de l’expérience pilote réalisée en
2010 à la veille de la généralisation du régime, et ce, dans l’objectif de capitaliser sur les bonnes
pratiques, consolider les points forts et faire face aux dysfonctionnements et aux insuffisances
constatées. Une autre mission d’évaluation quantitative et qualitative appuyée par une enquête de

74
terrain est actuellement en cours de réalisation par un cabinet d’étude externe et implique tous les
acteurs du régime. Les résultats de cette étude paraîtront à la fin de l’année 2019 et devront permettre
aux pouvoirs publics d’avoir une vision très claire sur le déroulement de la mise en œuvre tout en
zoomant sur les points forts et les points faibles constatés durant les années de la généralisation du
régime. Pour pallier aux insuffisances constatées, la conclusion de cette étude sera focalisée sur la
proposition de recommandations pratiques.
En ce qui concerne le contrôle, des efforts ont été déployés par les différents acteurs pour lutter contre
la fraude de manière générale. Par rapport au contrôle de l’éligibilité, il s’agit de la fiabilisation des
déclarations et le contrôle de la double immatriculation. Les deux sont confrontés à des contraintes
liées aux échanges de données entre les administrations concernées.

En ce qui concerne le contrôle au niveau des prises en charge, un premier contrôle est celui de
l’authenticité de la carte, étant donné que l’identifiant personnel de la couverture médicale figurant sur
la carte contient une clé de contrôle pour s’assurer que la carte n’est pas falsifiée. Le deuxième contrôle
est celui de la vérification des photos des parents qui figurent également sur la carte et permet le
contrôle d’authentification du bénéficiaire. Cette possibilité n’est pas offerte pour l’authentification
des enfants en l’absence des photos ou d’autres moyens de vérification comme la biométrie.
VI. DONNEES CHIFFRES DU RAMED

VI.1. POPULATION BENEFICIAIRE

Les personnes immatriculées au RAMED depuis sa mise en œuvre jusqu’au 31 décembre 2017 a atteint
11,7 millions de personnes. Cette population correspond à plus de 4,7 millions de foyers.
Avec l’opération de renouvellement d’éligibilité après trois ans, les bénéficiaires ayant des cartes
actives au 31/12/2017 sont de l’ordre de 7,4 millions de personnes.
Le taux de rejet des demandes par les commissions d’éligibilité est d’environ 3 % par rapport aux
demandes déposées. En statuant sur les demandes déposées, les commissions ont révisé les résultats
fournis par le score calculé de 2% des demandes déposées. Ça concerne le basculement de la situation
de pauvreté vers la situation de vulnérabilité ou l’inverse, en plus de l’acceptation de postulants ayant
des scores défavorables.
Tableau 5 : Bilan des immatriculations au RAMED
Immatriculations 2017 à fin Immatriculations devenues
Cumul des Immatriculations
Région décembre invalides à fin décembre 2017 %
Foyers Bénéficiaires Foyers Bénéficiaires Foyers Bénéficiaires
TANGER-TETOUAN-AL HOCEIMA 47 554 111 121 355 734 932 173 141 443 364 625 39%
ORIENTAL 59 831 115 882 447 539 1 047 839 134 783 293 543 28%
FES-MEKNES 105 103 215 187 730 709 1 788 216 246 017 560 739 31%
RABAT-SALE-KENITRA 93 331 174 627 724 632 1 696 569 279 504 645 547 38%
BENI MELLAL-KHENIFRA 51 788 106 159 454 617 1 121 427 192 919 460 745 41%
CASABLANCA-SETTAT 90 424 192 317 755 829 1 800 316 304 278 703 775 39%
MARRAKECH-SAFI 82 502 185 762 591 936 1 586 477 238 628 629 260 40%
DRAA-TAFILALET 33 984 77 875 233 908 639 591 82 077 224 757 35%
SOUSS-MASSA 33 993 73 660 317 587 815 382 137 731 350 851 43%
GUELMIM-OUED NOUN 9 097 15 964 80 912 186 727 31 857 68 872 37%
LAAYOUNE-SAKIA EL HAMRA 6 579 10 529 66 556 148 573 24 786 52 331 35%
DAKHLA-OUED ED-DAHAB 2 094 4 854 11 910 33 107 5 811 15 902 48%
TOTAL 616 280 1 283 937 4 771 869 11 796 397 1 819 834 4 370 947 37%

Source : Agence nationale de l’assurance maladie

75
L’agence nationale de l’assurance maladie a délivré, depuis la mise en œuvre du RAMED, plus de 6
millions de cartes d’assistance médicale, y compris les renouvellements des cartes et les duplicatas.
La population cible estimée initialement à 8,5 millions de personnes a été atteinte quantitativement en
2015. Des décalages entre régions ont été constatés puisque certaines régions ont dépassé largement
la cible sur le plan quantitatif et d’autres ne l’ont pas encore atteinte (région de Drâa-Tafilelt).
Graphique 3 : Evolution quantitative des immatriculations par rapport à la cible

160% 146%
140%
130%
113%
120% 97%
100%
74%
80%
60%
31%
40%
20%
0%
2012 2013 2014 2015 2016 2017

Source : Agence nationale de l’assurance maladie

Au niveau provincial, treize provinces et préfectures n’ont pas encore atteint leurs cibles, dont quatre
provinces sont en dessous de 80% : Haouz (76%), Zagora (74%), Fahs-Anjra (66%) et Chefchaouen
(64%).
Par rapport à la répartition des bénéficiaires par milieu de résidence, le milieu rural représente 49%
des personnes immatriculées et la répartition entre les deux sexes est presque égale avec une
prépondérance légère du sexe féminin (52%).
Par rapport à l’état matrimonial, la population bénéficiaire est caractérisée par une prépondérance de
mariés (72%), suivi par les célibataires (14%). Les veuves représentent 9% des bénéficiaires.
Quant à la répartition par catégorie de bénéficiaires, 91% des personnes immatriculées sont déclarées
éligibles en situation de pauvreté et 9% en situation de vulnérabilité. La première année de la
généralisation du RAMED a enregistré 72% de personnes en situation de pauvreté. Depuis, ce
pourcentage ne cesse de s’accroitre pour atteindre 91% à la fin de 2017.
Par rapport à la pyramide des âges, 66% des bénéficiaires ont moins de 40 ans. 36% sont dans la
tranche d’âge 40-60 ans, alors que ceux qui dépassent 60 ans ne représentent que 8%.
En ce qui concerne le renouvellement d’éligibilité après trois ans de bénéfice, le taux de
renouvellement a commencé en 2015 avec un taux très bas, ne dépassant pas 2%. Il a évolué au fil du
temps pour atteindre à la fin de l’année 2017 un taux de 46%. Les bénéficiaires classés en situation de
pauvreté renouvellent plus que ceux en situation de vulnérabilité.
Par rapport au retrait de cartes, 95% des personnes en situation de pauvreté retirent leurs cartes sans
contribution financière, alors que seulement 32% de personnes en situation de vulnérabilité retirent
leurs cartes après l’acquittement de 120 dirhams par personne dans la limite de 600 par foyer. Ce qui
a généré le non retrait de plus de huit cent mille cartes.
Par rapport au contrôle du double bénéfice AMO/RAMED, ce contrôle a pu empêcher, depuis la mise
en œuvre du RAMED, plus de cent mille assurés de l’AMO d’avoir la carte d’assistance médicale.
D’autres assurées ayant des droits ouverts à l’AMO ont pu avoir des cartes d’assistance médicale
puisqu’ils ont été déclarés éligibles au RAMED au moment où ils avaient des droits fermés.

76
 VI.2. PRESTATIONS FOURNIES AUX BENEFICIAIRES

Selon les données disponibles au ministère de la santé, les hôpitaux publics et les centres hospitaliers
universitaires ont pu fournir aux bénéficiaires pour la période couvrant les années 2012-2017, plus de
26 millions de prestations médicales, 17 millions prestations fournies par les hôpitaux publics et 9
millions prestations fournies par les centres hospitaliers universitaires. La facturation de ces
prestations est de l’ordre de 8,5 milliards de dirhams.
Tableau 6 : bilan de prestations fournies dans le cadre du RAMED

Nombre d’actes Facturation Total

Hôpitaux Hôpitaux
CHU CHU N. d’actes Facturation
publics publics
2012 506 000 203 114 142 570 000 234 363 297 709 114 376 933 297
2013 2 711 000 739 592 504 654 000 548 569 394 3 450 592 1 053 223 394
2014 3 847 000 1 201 775 736 240 000 910 858 363 5 048 775 1 647 098 363
2015 4 217 000 1 299 348 678 000 000 940 125 127 5 516 348 1 618 125 127
2016 3 569 990 1 481 531 622 113 021 1 114 365 626 5 051 521 1 736 478 647
2017 5 170 350 1 694 015 704 739 158 1 385 198 383 6 864 365 2 089 937 541
TOTAL 20 021 340 6 619 375 3 388 316 179 5 133 480 190 26 640 715 8 521 796 369
Source : Agence nationale de l’assurance maladie

Il s’agit de plus de :
 Trois millions actes au niveau des urgences ;
 Cinq millions de consultations spécialisées externes ;
 Treize millions d’actes de diagnostic externes ;
 Deux millions d’hospitalisation ;
 Trois millions 300 milles de prise en charge relative aux affections de longue durée (ALD) et
affections lourdes et couteuses (ALC).
Tableau 7 : Bilan réparti par type de prestation médicale
Consultations
Diagnostic
Urgences spécialisées Hospitalisation ALD/ALC
externe
externes
Hôpitaux publics 2 083 480 3 265 708 10 491 089 1 323 181 2 857 882
CHU 1 060 637 1 832 277 2 528 519 669 519 528 423
TOTAL 3 144 117 5 097 985 13 019 608 1 992 700 3 386 305
Source : Agence nationale de l’assurance maladie

Les prestations médicales fournies dans le cadre du RAMED sont caractérisées par une dominance
des diagnostics externes avec 49% du total des prestations, suivis par les consultations spécialisées
externes avec 19% et les ALD/ALC avec 13% et on trouve en dernier 12% pour les urgences et pour
l’hospitalisation.

77
CHAPITRE IV : LE RAMED SELON UNE
APPROCHE ANALYTIQUE

78
SECTION I : ANALYSE DU DISPOSITIF DE MISE EN ŒUVRE

I. DISPOSITIF DE L’ELIGIBILITE

A rappeler que l’étude actuarielle réalisée en 2006 a estimé la population cible à 8,5 millions de
personnes répartie en 45% en situation de pauvreté et 55% en situation de vulnérabilité. En actualisant
l’étude en 2013, la population cible a été révisée à la baisse en proposant une estimation de 7,9 millions
de personnes. Ce n’est pas une baisse significative mais cette fois-ci la population en pauvreté a
basculé vers la vulnérabilité qui représentait 64% de la population cible. Certes, la population cible
n’est pas figée et est susceptible d’être revue à la hausse ou à la baisse selon la situation
socioéconomique du pays en général et de l’individu en particulier, néanmoins, les efforts déployés
par l’Etat pendant les dernières décennies sont très favorables à une baisse de la population démunie
concernée par le RAMED.
Après plus de six ans de sa mise en œuvre effective, le RAMED est loin des chiffres estimés puisque
la population immatriculée a atteint plus de 11,8 millions de personnes avec une répartition de 90%
en situation de pauvreté et 10% en situation de vulnérabilité.

D’autre part, avec des entrées et des sorties du RAMED, les immatriculés possédant des cartes actives
n’ont jamais dépassé huit millions de personnes.

I.1. PROCESSUS D’ELIGIBILITE

Le processus d’éligibilité engage l’intervention de plusieurs acteurs dont principalement le ministère

de l’intérieur et l’agence nationale de l’assurance maladie. Ce processus, qui commence par le dépôt
du dossier au niveau de l’autorité administrative locale et termine par l’attribution des cartes
d’assistance médicale, est tracé sur un système d’informations intégré qui relie le central avec les
structures déconcentrées du ministère de l’intérieur. De plus, une liaison spécialisée et sécurisée entre
le ministère de l’intérieur et l’agence nationale de l’assurance maladie sert au transfert de données des
bénéficiaires.
Si ce processus ne doit pas dépasser un délai réglementaire fixé à trois mois, il a été largement dépassé
notamment pendant les deux premières années de la généralisation, et ce, principalement pour les
raisons suivantes :
 Les dépôts massifs de demandes suite à l’effet d’appel déclenché par la généralisation ;
 Les opérations de saisie des dossiers effectuées uniquement au niveau des sièges des provinces
et préfectures avec des allers-retours avec les autorités administratives locales ;
 L’insuffisance des ressources humaines affectées qui se familiarisaient petit à petit avec les
opérations effectuées en l’absence de motivation ;
 Les interruptions de connexion à l’application de saisie et de gestion des données ;
 L’insuffisance de matériels adéquats pour fluidifier le processus.
Certes, le ministère de l’intérieur a déployé des efforts considérables pour réduire les délais surtout à
travers la connexion par internet de l’ensemble des autorités administratives locales, l’amélioration
des outils et matériels de travail, ainsi que la programmation systématique des réunions des
commissions d’éligibilité.
Pour sa part, l’agence nationale de l’assurance maladie a également œuvré dans le même objectif à
travers l’optimisation de son système d’information et l’élaboration des outils de normalisation qui ont
pu assouplir les procédures et rationaliser son intervention.

79
Suite à tous ces efforts, une amélioration continue des délais a été enregistrée ces dernières années en
enregistrant une moyenne d’octroi de la carte de deux mois, sachant que ce processus connaît parfois
des retards causés par des arrêts momentanés de la prestation de délivrance des cartes et des retards de
réunions de certaines commissions permanentes locales.
Le processus d’éligibilité génère une charge de travail très lourde et mobilise une logistique
importante. Sur le plan des ressources humaines, on trouve au moins une personne chargée du RAMED
au niveau de chaque autorité administrative locale et plus de quatre personnes au niveau de chaque
province et préfectures, ce qui mobilise plus de deux milles personnes relevant du ministère de
l’intérieur, sachant que ce ministère a pu s’appuyer, en plus, sur des stagiaires pour faire face à une
charge importante au démarrage. Sur le plan logistique, le ministère a procédé également à l’achat de
matériel informatique et bureautique pour faire face aux besoins en plus de la mise en place d’un
système d’information et de gestion dédié au RAMED.
D’autre part, la constitution du dossier exigée pour le bénéfice du RAMED nécessite une multitude de
papiers et de pièces justificatives accompagnant le formulaire de demande, ce qui rend le coût de la
constitution du dossier excessif notamment pour une population pauvre ou financièrement fragile. Ce
coût devient encore plus important pour les postulants résidents dans des zones rurales dispersées ou
des zones montagneuses enclavées puisqu’ils doivent parcourir des dizaines de kilomètres pour
constituer le dossier avant de le déposer au niveau de l’autorité administrative locale.

Pour appuyer la population, des associations se sont portées volontaires dans certaines localités pour
apporter de l’aide aux postulants et parfois supporter les frais engendrés. De leur part, les autorités
administratives locales ont pris l’initiative de se mobiliser au profit de la population à travers les souks
ou des campagnes organisées. Mais, cette initiative reste limitée et n’a concerné que quelques
provinces.

I.2. CONTROLE DU BENEFICE DE L’AMO

Afin de bénéficier des prestations du RAMED conformément à l’article 116 de la loi 65-00, le
postulant ne doit être assujetti à aucun régime de l’AMO et ne pas disposer de ressources suffisantes
pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales.
D’après la littérature disponible, l’assujettissement, en droit social, désigne l’obligation faite à une
personne salarié ou travailleur indépendant ou autre, de s’affilier à l’un des régimes de la protection
sociale.
De ce fait, toute personne assujettie ou assurée par l’un des régimes de l’AMO est exclue du RAMED
de par la loi n°65-00.
En faisant suite à l’article 116 de la loi n°65-00, l’article 2 du décret d’application n°2-08-177 tel qu’il
a été modifié et complété dispose que le postulant doit attester, dans le formulaire de demande, qu'il
ne bénéficie d'aucun régime de l’AMO ou de toute autre couverture médicale de base, soit en qualité
d’assuré, soit en qualité d’ayants droit.
Entre le mot « …assujetti… » et « … ne bénéficie d’aucun … » il y a un grand écart. La loi n°65-00 a
exclu toute personne assujettie à l’un des régimes de l’AMO même s’il n’en bénéficie pas, alors que
le décret n’a exclu que les bénéficiaires effectifs de l’un des régimes de l’AMO. Il en découle que les
salariés assurés de l’AMO ayant des droits fermés, les travailleurs indépendants, les personnes non-
salariées exerçant une profession libérale, les bénéficiaires d’une assurance au titre de l’article 114 de
la loi n°65-00, ne doivent pas bénéficier du RAMED mais paradoxalement, ils ont la possibilité d’en
bénéficier s’ils remplissent les autres conditions.

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Incontestablement, la condition de non bénéfice de l’AMO est indispensable mais le contrôle de cette
condition est confronté aux tentatives de bénéfice du RAMED d’une large population non assujettie,
notamment les assurés de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale et la Caisse
nationale de sécurité sociale et la population active non-salariée, en attendant le parachèvement de
tous les régimes de l’AMO.
En l’état actuel, les assurés de l’AMO ayant des droits fermés bénéficient effectivement du RAMED.
Il suffit qu’ils aient des droits fermés au moment du contrôle du dossier avant attribution de la carte.
Il s’agit essentiellement des salariés immatriculés à la Caisse nationale de sécurité sociale ayant
provisoirement des droits fermés qui profitent du RAMED de manière illégale. Ces salariés sont
repérés par les commissions d’éligibilités sans pouvoir les rejeter vu la fragilité de leur situation
économique. Ils peuvent continuer de bénéficier après l’ouverture des droits en l’absence d’un système
d’information intégré permettant de contrôler en temps réel au moment de l’accès aux soins. Il est
donc nécessaire de trouver une solution pour cette catégorie en concertation avec la Caisse nationale
de sécurité sociale, sachant que cette dernière collecte les cotisations de ses assurées ayant des droits
fermés en attendant de cumuler 54 jours pendant les six derniers mois pour l’ouverture des droits. Ils
bénéficient des prestations dans le cadre du RAMED sans que ce dernier ne bénéficie de leurs
cotisations collectées au titre de l’AMO.
En ce qui concerne les travailleurs indépendants et les personnes non-salariées exerçant une profession
libérale, bon nombre d’entre eux bénéficient illégalement du RAMED, en l’absence d’un contrôle
rigoureux et le retard qu’a connu le déploiement du régime des travailleurs non-salariés. Il s’agit
essentiellement des personnes exerçant soit une profession libérale informelle (des commerçants
ambulants et ceux exerçants des métiers informels) soit une profession libérale formelle mais non
structurée (cordonnier, tailleur, coiffeur, …). Avec la publication de la loi n°98-15 relative à l’AMO
des travailleurs indépendants et des personnes non-salariées exerçant une profession libérale, ils sont
assujettis à ce régime de l’AMO, mais il n’est pas évident que le basculement soit rapide. Il se peut
qu’ils continuent de bénéficier du RAMED pour des années, puisque ce régime va intégrer d’abord les
professions les plus structurées comme le cas des médecins, des avocats, etc. Ce qui va retarder leur
basculement vers l’AMO sauf si les pouvoirs publics, dans le cadre de la réforme de la couverture
médicale de base, décident de mettre fin à cette situation et d’accélérer le basculement afin de soulager
le RAMED.
Par rapport aux bénéficiaires d’une assurance propre au titre de l’article 114 de la loi n°65-00, et
puisqu’ils sont encore hors AMO, le contrôle paraît difficile pour les empêcher de bénéficier du
RAMED en l’absence de données fiables et exhaustives. La Caisse nationale de sécurité sociale
dispose de données sur une partie de cette population mais ces données ne sont pas toujours actualisées.
D’autre part, le contrôle, tel qu’il est fait aujourd’hui, exclut les assurés qui ne relèvent pas de la Caisse
nationale des organismes de prévoyance sociale et la Caisse nationale de sécurité sociale. Il exclut
également les assujettis à l’AMO qui sont solvables n’ayant pas de couverture maladie ou assurés à
titre personnel chez un assureur privé.
Avec toutes les avancées réalisées en matière de fiabilisation des déclarations des postulants au
RAMED, il paraît que le contrôle du double bénéfice AMO/RAMED est un des défis majeurs qui
entravent le ciblage de la population du RAMED. Tout en sachant que le chantier de la couverture
médicale de base n’est pas encore achevé puisque plus de 40% de la population n’est pas encore
couverte à date d’aujourd’hui, ce qui peut retarder la mise en place d’un contrôle rigoureux permettant
d’empêcher le bénéfice de plus d’un régime.

81
 I.3. FIABILISATION DES DECLARATIONS

En plus du contrôle du bénéfice de l’AMO, il est indispensable de renforcer le contrôle des

informations déclarées par les postulants pour optimiser le ciblage du RAMED.

A rappeler que les membres des commissions d’éligibilité n’ont pas suffisamment d’outils et de
moyens leur permettant de statuer correctement sur les demandes déposées. Il s’agit de s’assurer que
les informations déclarées par le postulant, à savoir : le (s) revenu (s), le patrimoine et les conditions
socioéconomiques, reflètent la réalité ou au moins sont très proches de la réalité.
Le ministère de l’intérieur a fait l’effort pour fiabiliser les déclarations mais il a trouvé des difficultés
dans le recoupement des déclarations faites par les postulants avec les bases de données des
administrations publics disposant d’informations utiles permettant le contrôle, à l’instar de la direction
générale des impôts, la conservation foncière, les régies d’eau et d’électricité, les offices régionaux de
mise en valeur agricole, etc. Par contre, elle a pu établir un échange avec la direction générale de la
sureté nationale pour avoir une cohérence des données biométriques.
En l’absence d’un texte juridique encadrant cette opération, il n’était possible de concrétiser cette
action que partiellement. Si certaines administrations et établissements publics sont représentés aux
commissions d’éligibilité pour contribuer à la fiabilisation des déclarations, leurs représentants ne
disposent pas de l’information qu’il faut et leur participation n’apporte pas un plus aux travaux des
commissions. Ils ne sont pas responsables de cette situation peut être, mais cela engage la
responsabilité et l’implication de leur administration centrale qui doit leur permettre l’accès aux
informations nécessaires avec un encadrement approprié et responsable.
Mais avant tout, la fiabilisation des déclarations est la responsabilité d’abord du postulant qui signe à
la dernière page du formulaire de demande de bénéfice une déclaration sur l’honneur attestant
l’exhaustivité et la véracité des informations fournies. Ainsi, il déclare également qu’il ne bénéficie
d'aucun système de couverture maladie, et que tout manque d’information entraînera le refus de
bénéfice du RAMED et la poursuite judiciaire tel que prévu par la loi n°65-00. Son article 142 dispose
que toute fraude, fausse déclaration ou contrefaçon en vue du bénéfice de l'assistance médicale expose
son auteur aux sanctions prévues en la matière par le code pénal, sans préjudice pour l'administration
de demander le remboursement des frais des prestations dispensées à l'intéressé au titre de l'assistance
médicale. Sauf que cette clause n’a jamais été appliquée malgré les cas de fraudes et de fausses
déclarations détectées. On cite au moins ceux qui sont rejetés par les commissions d’éligibilité pour
fausses déclarations, ou ceux ayant des droits ouverts à l’AMO.

Il faut souligner que la fiabilisation des déclarations est indispensable mais insuffisante pour préserver
le régime de l’inclusion. Il faut également agir sur les critères d’éligibilité et la démarche de prise de
décisions par les commissions d’éligibilité pour statuer convenablement sur les demandes déposées.

I.4. EFFICACITE DES CRITERES D’ELIGIBILITE

La démarche adoptée pour le ciblage dans le cadre du RAMED est basé sur une méthode d’évaluation
des ressources (méthode appelée TEMD : test d’éligibilité multidimensionnel) et sur un ciblage
géographique (distinction entre le milieu urbain et le milieu rural), et ce, en préconisant un système
déclaratif.

Il est clair que les critères d’éligibilité, comme illustré avant, ne peuvent pas jouer un rôle déterminant
pour un ciblage efficace de la population au RAMED.
Par rapport à la condition des ressources préconisée pour le milieu urbain, elle mérite d’être revue en
profondeur puisque les éléments qui la composent ne peuvent pas identifier de manière fiable la

82
population démunie. Du point de vue opérationnel, le concept du revenu comme indicateur de pauvreté
ou de vulnérabilité, ne peut être adapté au contexte marocain caractérisé économiquement par la
prédominance de l’informel et socialement par la solidarité familiale et la cohésion sociale.
Pour la condition liée au patrimoine préconisée dans le milieu rural, si on prend le cas des terrains
agricoles exploités, il y a une grande disparité en ce qui concerne la qualité des terrains entre les régions
du Royaume. Ils ne peuvent pas avoir la même valeur économique. D’autre part, le cheptel et le
poulailler sont des éléments qui changent tout le temps et sont difficilement contrôlables.
En ce qui concerne les conditions socioéconomiques dans les deux milieux, le score y afférent peut
être intéressant pour le ciblage, sauf qu’il est difficile de maitriser et vérifier ses composantes. Si on
prend le cas des équipements sanitaires, le nombre de pièces ou la possession d’un téléphone, etc., ils
ne sont pas tellement significatifs pour faire la distinction entre pauvre et non pauvre. Toutefois, le
locataire, le propriétaire et celui qui a un logement gratuit sont égaux par rapport aux critères fixés,
puisque ces informations renseignées sur le formulaire de demande ne sont pas comptabilisées dans le
calcul du score.
Aujourd’hui, il est nécessaire de revoir ces critères afin de corriger les insuffisances et les adapter de
manière à cibler les foyers démunis. La révision de ces critères doit être basée sur des éléments
déterminants de la pauvreté et de la vulnérabilité avec une révision périodique.
Certes, ces critères n’étaient pas exclusivement décisifs pour le processus de ciblage, mais ils ont
contribué à l’orientation des commissions d’éligibilité pour la prise de décision. Certaines
commissions ont pu combler les lacunes de ces critères par le biais de leur autonomie de décision et
leur capacité d’arbitrage qu’ils ont pu avoir au fil du temps puisque ce sont elles qui tranchent en
dernier lieu. C’est une bonne chose que les commissions repêchent certaines demandes refusées qui
méritent d’être éligibles bien que le score soit défavorable et également de même pour le rejet d’autres
demandes ayant des scores favorables calculés sur la base de fausses déclarations.
Néanmoins cette marge de manœuvre des commissions doit être bien maitrisée et davantage encadrée
pour garantir l’objectivité dans la prise de décision. Une autonomie arbitraire peut remettre en cause
même l’utilité des critères d’éligibilité, c’est pour cela qu’elle doit être structurée pour ne concerner
que les scores proches des seuils d’éligibilité. Normalement, en se référant aux attributions des
commissions d’éligibilité, tout avis de la commission contraire au score calculé doit faire l’objet d’une
enquête sociale afin de faire le point sur les déclarations et reproduire les scores s’il le faut avant de
statuer sur l’éligibilité du postulant.
La révision des critères d’éligibilité est indispensable mais elle ne veut rien dire avec des déclarations
difficilement vérifiables et en l’absence d’une démarche systématique de contrôle et de de fiabilisation
des déclarations.

I.5. IDENTIFIANT UNIQUE ET ECHANGE DE DONNEES

De manière générale, le chantier de la couverture médicale de base implique plusieurs acteurs,

notamment le ministère de l’intérieur, le ministère de la santé, le ministère de l’emploi, l’agence
nationale de l’assurance maladie, la caisse nationale des organismes de prévoyance sociale, la caisse
nationale de sécurité sociale, les hôpitaux publics, les centres hospitaliers universitaires, les cliniques
privées, les officines, …

S’il est primordial que tous ces acteurs communiquent entre eux pour des besoins fonctionnels, les
échanges entre eux connaissent un déficit énorme et ne leur permettent pas d’être efficaces dans leurs
interventions que ce soit en termes de coût et de qualité ou par rapport au temps.

83
Ces échanges d’informations et de données relatives aux assurés, aux prises en charge, à la facturation,
etc., nécessitent des passerelles et des plateformes dédiées et une normalisation des outils permettant
l’échange et le suivi de manière fluide et instantanée.

L’agence nationale de l’assurance maladie a initié en 2016 un grand projet qui consiste à mettre en
place un système national intégré de gestion et d’information scindé en deux sous projets, un pour
l’AMO et l’autre pour le RAMED. Ce projet qui s’inscrit dans le cadre du dispositif de la réforme de
la couverture médicale de base consiste à mettre en place une plateforme d’échange de données entre
tous les acteurs permettant d’authentifier les assurés, collecter les données, contrôler et valider les
prises en charge et les factures en plus de la restitution des rapports et des indicateurs de suivi.

Ce projet ambitieux a cumulé des retards pour sa mise en œuvre et est confronté à des difficultés
surtout celui de l’AMO du fait qu’il implique plusieurs acteurs à intérêts divergents. Celui du RAMED,
et bien qu’il implique moins d’acteurs qui sont tous publics n’arrive pas à être concrétisé pour qu’il
apporte un plus au régime.

L’identifiant de l’assuré ou du bénéficiaire est indispensable aux échanges et à l’exploitation des

données entre les acteurs et permet d’avoir une communication fluide et efficace. La situation actuelle
ne permet pas d’être pratique puisque chaque organisme gestionnaire a son propre système
d’identification. L’immatriculation des bénéficiaires du RAMED permet d’attribuer aux bénéficiaires
et à ses ayants droits un identifiant personnel de couverture médicale qui est unique et servira de base
dans les échanges entre l’agence nationale de l’assurance maladie, le ministère de l’intérieur et le
ministère de la santé.
Pour l’AMO, chaque organisme gestionnaire attribue à son assuré un identifiant propre sachant que
les ayants droits de l’assuré n’obtiennent pas d’identifiant et restent rattachés à l’assuré. En cas de
basculement entre régimes, l’assuré peut avoir plusieurs identifiants.
Cette situation complique la gestion de la couverture médicale et ne permet pas le suivi et le contrôle
liés à la mobilité des assurés entre les régimes, d’où l’utilité de mettre en place un identifiant unique
propre à chaque personne couverte qui doit accompagner le bénéficiaire depuis sa naissance.
En s’occupant de l’immatriculation des bénéficiaires du RAMED, l’agence nationale de l’assurance
maladie a pu mettre en place un système d’attribution d’un identifiant unique pour le RAMED, chose
qu’elle n’a pas pu faire pour l’AMO, ce qui créé pour elle, des difficultés en ce qui concerne le contrôle
des listes des personnes déclarées éligibles au RAMED par rapport à d’éventuels bénéfices de l’AMO.

L’agence nationale de l’assurance maladie, en tant que régulateur de l’AMO et responsable du contrôle
du bénéfice de plus d’un régime, doit se mettre d’accord avec tous les acteurs de la couverture médicale
de base sur la mise en place d’un identifiant personnel de la couverture médicale afin de garantir aux
acteurs le suivi, le contrôle et l’échange des données entre eux ainsi qu’avec d’autres institutions. Cette
démarche pourra conférer les avantages suivants :
 Assurer la traçabilité intra-régime ;
 Faciliter la communication des données entre les acteurs ;
 Suivre le flux des mutations des assurés entre l’AMO et le RAMED ainsi que les régimes
complémentaires ;
 Consolider les dépenses maladies d’un assuré à tout moment et assurer la traçabilité de
l’historique médical ;
 Contribuer à la lutter contre la fraude et les fausses déclarations ;
 Faire des recoupements des données entre les régimes ;
 Prévenir les fausses identités lors des consultations et au moment de la prescription médicale.

84
 I.6. ROLE DETERMINANT DES COMMISSIONS D’ELIGIBILITE

En ce qui concerne la composition des commissions d’éligibilité, la composition actuelle est

théoriquement valable et permet de jouer un rôle déterminant dans le ciblage de la population démunie.
Cependant, l’absence des représentants des postulants est un inconvénient majeur. Il serait profitable
d’impliquer les postulants à travers un représentant qui peut participer à titre consultatif pour lui donner
l’occasion d’émettre un avis et éclairer la commission sur certains éléments relatifs aux demandes
déposées.

La composition des commissions d’éligibilité a été faite dans le sens que ses membres apportent tous
les éléments nécessaires, chacun en ce qui le concerne, permettant ainsi de contribuer de manière
optimale à la prise de décision.

Par rapport aux attributions, la principale mission de la commission permanente locale consiste à
statuer sur les demandes déposées. Le mot « statuer » signifie, juger ou prendre une décision en vertu
de l'autorité qu'on détient, cela veut dire que la décision prise doit être conforme avec une disposition
préétablie. Or, il n’est pas dit explicitement comment la commission permanente locale doit prendre
la décision.
Implicitement ça doit être conforme à la réglementation, c’est-à-dire remplir les deux conditions
exigées : le non bénéfice de l’un des régimes de l’AMO et la non possession de ressources suffisantes.
Donc, le travail important que doit faire la commission permanente locale c’est de s’assurer que les
déclarations fournies par le postulant reflètent clairement la réalité du vécu du postulant et dans ce cas-
là elle décide selon ce que donnent les scores calculés basés sur les conditions exigées. En cas de doute
sur les informations déclarées dans le formulaire de demande, la commission permanente locale ne
doit pas statuer sans diligenter une enquête sociale.

Devant les lacunes des critères d’éligibilité, les commissions ont pu avoir une marge de manœuvre
importante pour statuer sur l’éligibilité. La marge offerte aux commissions et l’insuffisance de
fiabilisation des déclarations ont généré un recrutement massif d’éligibles en l’absence d’outils
nécessaires à la prise de décision. Avec un large dépassement de la population cible (immatriculation
de 40% de plus par rapport à la cible). La taille de la population bénéficiaire menace le régime, surtout
que ce dernier n’a pas encore touché tous les pauvres et les vulnérables. Il faut souligner que l’Etat a
fait beaucoup d’efforts ces dernières années pour lutter contre la pauvreté et que cela doit générer une
baisse continue la population bénéficiaire au lieu d’avoir le contraire.

I.7. FRONTIERES ENTRE L’AMO ET LE RAMED

Le RAMED est un régime résiduel qui doit couvrir ceux qui ne sont pas couverts par l’un des régimes
de l’AMO. Ce dernier s’applique aux :

 Fonctionnaires et agents de l'Etat, des collectivités territoriales, des établissements publics et

des personnes morales de droit public ;
 Personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé ;
 Titulaires de pension des deux secteurs public et privé ;
 Travailleurs indépendants, personnes exerçant une profession libérale et toutes autres
personnes exerçant une activité non salariée ;
 Anciens résistants et membres de l'armée de libération ;
 Étudiants de l’enseignement supérieur public et privé.

Aujourd’hui, les régimes de l’AMO ne sont pas tous opérationnels, notamment celui des travailleurs
non-salariés qui va toucher plus de dix millions de personnes.
85
Après la publication de la loi n°65-00 en 2002, il était admis que la mise en œuvre la couverture
médicale de base ne peut être que progressive dans la perspective d’atteindre la couverture médicale
universelle. Il était question également de commencer par les régimes de l’AMO avant la mise en
œuvre du RAMED considéré comme régime résiduel de la couverture médicale de base.

Or, le retard qu’a connu l’extension de l’AMO et la pression de la population vis-à-vis des droits
fondamentaux, a accéléré le lancement du RAMED avant de parachever les régimes de l’AMO
notamment celui des travailleurs indépendants. Cette situation a causé une pression anormale sur le
RAMED qui se trouvait en face à une population importante non encore couverte étant donné que le
taux de couverture ne dépassait pas 30% avant la mise en place du RAMED.

Le RAMED a déjà immatriculé et continue d’immatriculer une partie importante de la population

assujettie au régime des travailleurs non-salariés, et ce, en l’absence d’outils efficace de contrôle des
déclarations et la difficulté d’imposer aux fraudeurs des mesures coercitives.
Le problème ne va pas être réglé avec la publication de loi n°98-15 et ses décrets d’application, puisque
ce régime va commencer d’abord par les activités les plus organisées, sachant que le tissu économique
du pays est caractérisé par une forte dominance de l’informel, ce qui va prendre beaucoup de temps
pour son achèvement.

D’autre part, les seuils requis par les critères d’éligibilité ont été conçus en 2006 et n’ont jamais été
révisés ce qui ne reflète plus les seuils actuels de pauvreté et vulnérabilité arrêtés par le haut-
commissariat au plan vu le renchérissement de la vie. Cela génère l’élargissement d’une population
qui ne va se retrouver ni à l’AMO ni au RAMED.

I.8. ROLE DE LA COMMUNICATION ET DE LA SENSIBILISATION

La communication et la sensibilisation sont les grands absents de la mise en œuvre du RAMED. Il n’y
a que quelques actions limitées dans le temps qui ont été faites pendant les trois mois qui suivaient le
lancement de la généralisation du régime le 12 mars 2012. Il s’agit d’un spot publicitaire de 45
secondes diffusé sur les chaines télévisées et radios nationales, en plus d’affiches et de dépliants mis
à la disposition de la population au niveau des sièges des autorités administratives locales et au niveau
des hôpitaux publics.

Depuis le temps, aucune action de communication n’a été faite malgré un besoin pressant en raison
des contraintes vécues par le régime. Un des arguments qui n’a pas permis aux acteurs de
communiquer autour du RAMED est l’insuffisance des fonds dédiés au régime qui ne couvrent même
pas les besoins en prestations médicales. Un autre argument est également évoqué, c’est celui de
l’utilité d’une communication puisque l’offre de soins disponible ne répond pas aux besoins en plus
d’une qualité non satisfaisante des services offerts.
Dans le contexte actuel, la communication et la sensibilisation des bénéficiaires ainsi que les
professionnels de santé est un moyen de s’ouvrir sur la population pour que tout le monde soit au fait
des contraintes du régime. C’est un moyen également pour contribuer à la régulation de l’offre et de
la demande de soins permettant une maîtrise de la consommation médicale. C’est également un moyen
permettant la maîtrise de la taille de la population bénéficiaire afin d’optimiser le régime.
Or, devant le schéma actuel de gestion du RAMED, qui ne définit pas clairement qui est l’acteur
responsable qui doit communiquer autour du RAMED, sur quoi et comment doit-il communiquer.
C’est normalement c’est l’organisme gestionnaire du RAMED qui doit communiquer. L’agence
nationale de l’assurance maladie n’exerce pas actuellement ses attributions en tant qu’organisme
gestionnaire. Si le ministère de la santé est gestionnaire partiellement des ressources financières, toute

86
sorte de communication pourra créer un effet d’appel à la consommation que ce ministère ne peut pas
satisfaire. Il semble que l’absence de communication arrange la situation dans laquelle se trouve le
RAMED.
Avec des actions basiques de communication et de sensibilisation, il serait possible de contribuer à la
vulgarisation du régime pour en avoir une bonne perception. Le fait de véhiculer de simples messages,
peut donner au régime l’espoir d’une continuité soutenue et permettre aux bénéficiaires de s’approprier
le régime, tout en le protégeant contre les risques d’échec. Il s’agit par exemple de clarifier pour les
postulants les conditions d’éligibilité et les préjudices de la fraude et les fausses déclarations, leurs
droits et obligations, sensibiliser les patients sur les mauvaises pratiques liées à la surconsommation,
etc.
Personne ne peut nier le rôle important de la communication dans notre société. C’est un véritable
outil qui permet de mobiliser la société, resserrer les liens et changer les comportements. C’est un
garant de la cohésion sociale et l’instauration de la paix. Considérée comme moyen d’enseigner, de
renseigner et de prévenir, elle doit être intelligente et bien planifiée pour adapter le message à véhiculer
à la cible. Elle pourra apporter des gains importants pour optimiser la mise en œuvre du régime malgré
ses défis. Son absence est un problème qui peut aggraver la situation.
La communication et la sensibilisation dans le cadre du RAMED aujourd’hui est l’affaire de tous les
acteurs qui doivent coordonner entre eux. Si un des acteurs doit être le chef de file et le coordonnateur
des actions planifiées, il doit élaborer de manière concertée une stratégie de communication et
coordonner la mise en place d’un plan d’action éclaté en plusieurs volets (éligibilité, accès aux soins,
gestion du risque maladie, consommation médicales…). Ce plan d’action doit bien choisir la cible et
le message à véhiculer afin d’agir sur le besoin et le comportement du bénéficiaire et saisir sa
perception à travers les différents canaux de communication mais ça doit être dans les deux sens,
puisqu’une communication dans un seul sens est souvent boiteuse.
Dans ce sens, il faut écouter le citoyen et prendre en considération son avis et ses besoins afin d’adapter
le message avec l’objectif recherché. D’autre part, il est intéressant de l’impliquer dans la planification
et l’organisation de l’offre des soins pour lui donner l’occasion de participer à la définition des besoins
selon une démarche citoyenne le rendant un acteur dynamique. Cela pourra contribuer à la disponibilité
de soins et à la réduction des disparités de l’offre de soins.
En ce qui concerne sa représentativité au conseil d’administration de l’organisme gestionnaire et aux
commissions d’éligibilité, elle pourra se faire par le biais de la société civile et des instances de défense
des droits des consommateurs.
Il est clair que le bénéficiaire doit être au cœur de toute action d’amélioration du régime, ce qui permet
de dire que la communication et la sensibilisation sont des axes majeurs qui pourront contribuer
considérablement à agir sur le comportement de la population ciblée et à atteindre les objectifs
escomptés.

I.9. ANALYSE DU BILAN QUANTITATIF

En ce qui concerne l’éligibilité, la population cible a été estimée initialement à 8,5 millions personnes.
Aujourd’hui, si on tient compte du cumul des personnes immatriculées, la cible a été largement
dépassée, sachant que la cible a été atteinte quantitativement en 2015.
Cependant, avec des entrées et des sorties du régime suite aux renouvellements des cartes expirées
après 2015, le seuil de la cible par rapport aux cartes valides a été maintenu de manière globale.

87
Tableau 8 : Evolution des effectifs du RAMED
Année Effectif % par rapport à la Cumul d’effectif En %
cible
2012 2 641 843 31% 2 641 843 31%
2013 3 401 337 43% 6 043 545 74%
2014 1 837 483 23% 7 881 028 97%
2015 1 393 518 17% 9 274 546 113%
2016 1 226 870 15% 10 501 051 130%
2017 1 295 346 17% 11 796 397 146%
Source : Agence nationale de l’assurance maladie

En se référant aux cartes actives, le maintien du seuil ne signifie pas que ce large dépassement en terme
d’immatriculation soit occasionnel, sachant que le RAMED continue d’immatriculer de nouveaux
bénéficiaires et que ceux dont les cartes ont expiré peuvent revenir au régime à tout moment.
Cette situation mérite d’être analysée en profondeur afin d’éviter une inclusion massive difficilement
maitrisable.
Les chiffres réalisés en terme d’immatriculation peuvent être considérés comme une réussite sur le
plan organisationnel puisque le processus dans sa globalité, a pu mobiliser des équipes et des
commissions d’éligibilité qui ont fourni beaucoup d’efforts et dans la plupart des cas avec peu de
moyens.
En effet, ce n’est pas toujours évident de mettre en place un processus d’identification des bénéficiaires
sur tout le territoire national pour toucher plus de huit millions de personnes en un temps court. Il
fallait créer plus 1700 commissions d’éligibilité et statuer sur plus de six millions de demandes de
bénéfice en un temps court. Tout cela a été réalisé dans des conditions particulières marquées par un
manque de ressources humaines et matérielles et un accompagnement insuffisant des membres des
commissions et du personnel administratif.
Graphique 4 : Immatriculations par rapport à la cible par région

Immatriculation
435%
450% 336% Ayant cartes actives
400%
350%
300% 188% 218%
250% 154% 156% 167% 153%
200% 119% 137%145%
99%
150%
100%
50%
0%

Source : Agence nationale de l’assurance maladie

Toutefois, ces chiffres ne veulent pas dire que le régime a touché tous les pauvres et les vulnérables
du pays. Il est également relevé que les bénéficiaires ne sont pas tous des pauvres ou des vulnérables,
sachant que les rapports publiés par le Haut-Commissariat au Plan renseigne sur une population de
pauvres et de vulnérables au Maroc de l’ordre de 5,8 millions de personnes [22].

88
Ce dépassement concerne la population globale, étant donné que certaines provinces et préfectures
n’ont pas encore atteint leurs cibles, et que ce dépassement varie d’une région à l’autre.
Si l’immatriculation des bénéficiaires au RAMED a dépassé la cible, cette « surperformance » n’est
pas en soi un signe d’efficacité du régime. Cela peut témoigner de l'impact du mauvais choix du
système de couverture, caractérisé par la fragmentation et les conditionnalités des régimes contributifs
de l’AMO, sur le RAMED et qui est finalement financé par tous les contribuables.
Tout cela ne colle pas avec les objectifs attendus des politiques publiques pour la lutte contre la
pauvreté qui sont souvent une de ses préoccupations majeures de l’Etat. En optant pour une nouvelle
approche de développement humain tournée vers la réduction des déficits sociaux et des inégalités, le
Maroc a considéré le développement humain comme priorité majeure et a mis en œuvre ces dernières
années un vaste programme économique et social à caractère structurant, en témoigne l’initiative
nationale pour le développement humain, lancée en 2015 et les grands projets d’infrastructure et de
développement socioéconomique.
D’autre part le taux de renouvellement d’éligibilité au RAMED est de 46%, ce qui veut dire que plus
de 4 millions de personnes déjà immatriculées n’ont pas renouvelé leurs cartes expirées. On ne peut
dire si cette population va revenir en totalité ou partiellement et pour quand.
A rappeler que les renouvellements de l’éligibilité ont démarré timidement en passant de 14% en 2015
à 29% en 2016 puis à 46% en 2017. Le graphique suivant, donne l’évolution des cartes actives. La
tendance est à la hausse de cet indicateur.
Graphique 5 : Evolution du renouvellement d’éligibilité au RAMED

9 000 000
8 000 000
7 000 000
6 000 000
5 000 000
4 000 000
3 000 000
2 000 000
1 000 000
0

Bénéficiaires ayant cartes actives Foyers ayant cartes actives

Source : Agence nationale de l’assurance maladie

89
II. GESTION DU RISQUE MALADIE
II.1. ACCES AUX SOINS

L’accès aux soins dans le cadre du RAMED exige le respect de la filière de soins. C’est une mesure
qui n’est pas exigée pour les patients couverts par l’AMO puisqu’ils ont le choix entre le secteur public
et le secteur privé ainsi que le choix du médecin traitant.

La filière de soins est une des mesures importantes de rationalisation des ressources et de maitrise de
la consommation médicale. Le respect strict de la filière nécessite une offre de soins équilibrée
quantitativement et qualitativement. Or, la situation actuelle de l’offre de soins reste loin d’assurer un
minimum de prestations sur tout le territoire national. L’offre de soins disponible de manière générale
est concentrée essentiellement dans les grandes agglomérations. En s’éloignant du périmètre de
Casablanca-Kénitra, l’offre disponible ne répond pas aux besoins de la population et ne suit pas
nécessairement la logique de la proximité à la population.
Les structures de soins (plus de 140 hôpitaux publics et 2700 centres de soins de santé de base) sont
suffisantes en quantité et en qualité pour servir toute la population de manière rationnelle. Cependant,
sur le plan quantitatif, l’implantation géographique de ses structures ne permet pas un accès facile aux
soins notamment pour les zones enclavés et montagneuses. Et sur le plan qualitatif, le manque de
ressources humaines aggravé par un sous-équipement de la plupart des centres de soins et des hôpitaux
publics restent les deux facteurs principaux qui handicapent l’accès aux soins et la réponse favorable
aux besoins de la population. Cette réalité oblige bon nombre de bénéficiaires à parcourir de longs
trajets pour avoir des soins ce qui rend difficile le respect strict de la filière de soins.
En ce qui concerne les centres hospitaliers universitaires, les établissements existants à Rabat,
Casablanca, Fès, Marrakech et Oujda ne sont pas suffisants pour couvrir toute la population sachant
que celui de Marrakech couvre un large périmètre du territoire national, c’est pratiquement toute la
moitié sud du pays. Et ça ne s’arrête pas là puisque les centres hospitaliers universitaires doivent
également combler l’indisponibilité de soins censés être disponibles dans les hôpitaux publics, ce qui
génère une pression anormale sur les centres hospitaliers universitaires de manière quotidienne et
génère dans certains cas une dégradation du service offert.
L’accès peut être plus compliqué pour les bénéficiaires qui sont obligés de se mobiliser à la recherche
de travail loin de leur domicile ou pour d’autres raisons. Avec l’attribution d’une carte d’assistance
médicale regroupant tous les membres de la famille, le chef de foyer n’a pas plusieurs choix au moment
de son déplacement. Soit il va garder la carte avec lui, soit il va la laisser chez lui pour sa conjointe et
ses enfants. Dans les deux cas, le problème est toujours posé pour l’accès aux soins, si ce n’est pas
pour lui, ça sera pour ses ayants droits.
On trouve également la même contrainte pour un étudiant ayant droit au RAMED qui s’installe
généralement loin de ses parents. Il est obligé de respecter la filière de soins en utilisant la carte de ses
parents pour se rendre au centre de soins de santé de base inscrit sur la carte. Il ne peut ni respecter la
filière de soins ni se doter de la carte d’assistance médicale.
Pour le changement du domicile, le bénéficiaire doit se présenter à la délégation provinciale du
ministère de la santé muni d’une demande et d’une attestation de résidence pour qu’il soit affecté à un
nouveau centre de soins de santé de base selon sa nouvelle résidence. Il reçoit une attestation lui
permettant l’accès aux soins à partir de son nouveau centre de soins. Sa carte d’assistance médicale ne
change pas et il doit être muni à chaque fois de la carte et de ladite attestation. Or, bien que la solution
existe, elle est contraignante et n’est pas suffisamment divulguée auprès de la population et parfois
même auprès par les structures hospitalières. L’accès pour la population concernée n’est pas toujours
facile notamment pour ceux qui bénéficient d’un suivi médical permanent ou ont besoin de traitements
90
spécifiques comme c’est le cas du porteur de l’insuffisance rénale qui a besoin d’une place dans un
centre de dialyse relativement proche de son domicile.

Il faut dire que les contraintes liées à la proximité de l’accès aux soins et l’insuffisance de l’offre
disponible génèrent des dépenses directes liées à l’achat de prestations médicales et d’autres dépenses
indirectes liées au transport, à l’attente et parfois à l’hébergement pour la recherche de prestations
respectant la filière de soins.

II.2. DISPONIBILITE DES SOINS

En ce qui concerne le panier de soins, la mise en œuvre du RAMED a été marqué par un décalage
entre la loi n°65-00 et son décret d’application n°2-08-177 tel qu’il a été modifié et complété.

Conformément à l’article 121 de la loi n°65-00, le RAMED offre à ses bénéficiaires un panier de soins
suffisant et légèrement amélioré par rapport à celui offert par l’AMO. Il donne le droit aux soins
préventifs, actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, soins liés à
l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales, analyses de biologie médicale, radiologie et
imagerie médicale, explorations fonctionnelles, etc.

Néanmoins, son décret d’application a limité ce droit en imposant la condition de la disponibilité de

soins puisqu’il a mentionné que l’accès donne le droit aux prestations médicalement requises
disponibles dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires
relevant de l’Etat.

Le panier de soins généreux du point de vue théorique est loin d’être satisfait devant une offre de soins
insuffisante. C’est un des défis majeurs pour les hôpitaux publics et les centres hospitaliers
universitaires, surtout dans un contexte marqué par une pénurie de ressources et une population très
exigeante.
La disponibilité d’une offre de soins suffisante répartie sur tout le territoire national de manière
équilibrée a toujours été une des grandes contraintes du système public de santé surtout lors des deux
dernières décennies.

Plusieurs contraintes empêchent la disponibilité de soins. Il s’agit essentiellement du manque de

ressources humaines, financières et matérielles ainsi que des carences en matière de management
hospitalier. Actuellement, l’offre de soins, qu’elle soit publique ou privée, est concentrée dans l’axe
Casablanca-Kenitra et dans les grandes agglomérations comme Marrakech, Fès ou Tanger.
Certes, depuis la mise en œuvre du RAMED, la disponibilité de soins est de plus en plus en difficulté
face aux besoins des patients qui fréquentent l’hôpital public, que ce soit des bénéficiaires du RAMED
ou autres.
Malgré les efforts déployés par les hôpitaux publics et les centres hospitaliers universitaires, la gratuité
des soins accordée dans le cadre du RAMED a été captée par certains bénéficiaires comme un effet
d’appel à la surconsommation puisque la gratuité ouvre souvent l’appétit d’une consommation abusive
et non justifiée.
Bien que des fonds supplémentaires aient été mobilisés pour faire face aux besoins, la consommation
médicale ne cesse d’augmenter d’une année à l’autre depuis la généralisation du RAMED, sachant que
les fonds alloués ne suivent pas le rythme des besoins.
Les prestataires de soins qui n’ont pas pu maintenir la consommation médicale à certain niveau
reflétant leur capacité financière, souffrent également de la baisse de leurs recettes propres suite à une

91
fuite des assurés de l’AMO et des solvables. Ces derniers préfèrent solliciter le secteur privé pour
éviter l’encombrement au niveau des hôpitaux publics et centres hospitaliers universitaires.
Cette situation a impacté négativement le RAMED et a généré un mécontentement chez les
bénéficiaires qui constatent jour après jour une dégradation de la qualité des soins et des services
rendus et rencontrent souvent des difficultés pour l’accès aux soins, des rallongements des rendez-
vous qui dépassent parfois une année, l’indisponibilité de certaines prestations, l’encombrement au
niveau des services d’accueil et d’admission ainsi qu’aux urgences. Devant l’indisponibilité de
certains soins que doivent offrir les hôpitaux publics, les centres hospitaliers universitaires souffrent
d’une fréquentation anormale des bénéficiaires référés par les hôpitaux publics, et dans la plupart des
cas pour fournir des prestations médicales basiques censées être disponibles aux niveaux des hôpitaux
publics.
La disponibilité de soins n’est pas corrélée avec les différents niveaux de la filière de soins.
Ainsi, le manque de communication et de coordination entre les structures hospitalières, comme
l’absence d’un système d’information intégré, ne permet pas d’éviter aux patients de faire des
déplacements inutiles pour avoir une prestation médicale. Certains patients sont référés entre
différentes structures en parcourant des dizaines voire des centaines de kilomètres, mais parfois sans
pouvoir trouver la prestation médicale dont ils ont besoin. Le patient ne doit être référé qu’après avoir
la certitude de la disponibilité de la prestation médicale recherchée.
En bref, la prise en charge des patients dans le cadre du RAMED fait appel à la capacité du système
public de santé à répondre aux besoins de la population et en particulier des bénéficiaires du RAMED
qui n’ont pas d’autres choix hors les hôpitaux publics et les centres hospitaliers universitaires.
Le droit d’accès aux soins est une obligation pour l’État qui doit offrir à la population un accès fluide.
Il est essentiel de rappeler que la population du RAMED de par sa situation économique n’a que cette
carte d’assistance médicale pour se soigner. Tout manquement en matière de disponibilité de
prestations médicales a des conséquences négatives sur l’état de santé de ses bénéficiaires et génère
de lourdes dépenses pour la prise en charge des patients en cas de dégradation de son état de santé.

II.3. REGULATION DE L’OFFRE DE SOINS

En plus des contraintes liées au système national de santé notamment en matière d’offre de soins, le
RAMED a ses propres contraintes qui sont en lien avec son financement, sa gouvernance et sa
régulation. C’est pour ces raisons que le régime était obligé de s’adapter avec une offre de soins qui
répond partiellement aux besoins des bénéficiaires en prestations médicales. Si les assurés de l’AMO
ou encore les patients solvables ont l’alternative de chercher les prestations médicales au secteur privé,
le bénéficiaire du RAMED n’a que le secteur public pour se soigner.

Devant les contraintes rencontrées par le RAMED, sa régulation est devenue une nécessité pour
optimiser l’offre de soins disponible.
La régulation, telle qu’elle est pratiquée actuellement, est insuffisante voire absente en ce qui concerne
l’offre de soins disponible. Les outils de régulation appliqués à l’AMO, notamment les mécanismes
appropriés de maîtrise des dépenses et l'équilibre global entre les ressources et les dépenses, la
normalisation des outils de gestion, l’arbitrage, le conventionnement, etc., sont insuffisamment
appliqués au RAMED lorsqu’ils existent ou carrément absents. Cela a impacté l’efficacité et
l’optimisation de l’accès aux soins, surtout que les besoins des bénéficiaires sont de plus en plus
croissants avec des conséquences sur la qualité du service rendu.
Si la régulation de l’AMO a été confiée à l’agence nationale de l’assurance maladie, la mise en place
de la régulation du RAMED reste sous la responsabilité du ministère de la santé, sachant que les
92
prestations de soins sont dispensées par les structures hospitalières publiques sous la supervision de ce
ministère et que le secteur privé n’est pas impliqué dans le RAMED.
Cette situation n’a pas permis au régime de tirer profit de ses avantages notamment par rapport à la
rationalisation des ressources et la maîtrise de ses dépenses.
Devant cette situation, il fallait, dès la mise en œuvre du RAMED, opter pour la régulation de l’offre
disponible pour pouvoir la maîtriser de manière rationnelle. A rappeler que la législation en vigueur a
prévu quelques mesures de régulation de l’offre de soins. Il s’agit essentiellement du panier de soins
défini à l’article 121 de loi n°65-00 avant de le conditionner par la disponibilité des soins tel qu’il est
arrêté par le décret d’application. Ainsi que les autres outils de régulation, à savoir : les produits de
santé, l’infrastructure hospitalière, les ressources humaines, les équipements, la filière de soins et le
taux de couverture.

II.4. ANALYSE DU BILAN DES PRESTATIONS FOURNIES

Plus de 26 millions de prestations médicales ont été fournies aux bénéficiaires dans le cadre du
RAMED, dont 17 millions prestations fournies par les hôpitaux publics et 9 millions prestations
fournies par les centres hospitaliers universitaires avec une facturation totalisant 8,5 milliards de
dirhams depuis 2012.
Sur le plan qualitatif, les montants facturés par les cinq centres hospitaliers universitaires du Royaume
s’élèvent à 5,1 milliards de dirhams dépassant les montants facturés par les hôpitaux publics qui sont
de l’ordre de 3,3 milliards de dirhams, et ce, bien que le nombre d’actes médicaux dispensés aux
hôpitaux publics (20 millions de prestations) dépassent de loin ceux fournis par les centres hospitaliers
universitaires (6,6 millions de prestations).
Ce sont les prestations qui ont été enregistrées et facturées, sachant que la facturation n’est pas
exhaustive dans les hôpitaux publics.
Devant l’incertitude et la non exhaustivité des actes médicaux fournis aux patients dans le cadre du
RAMED, toute interprétation des chiffres présentés sera biaisée.
III. FINANCEMENT DU RAMED
III.1. FINANCEMENT, ENTRE LE BESOIN ET LES FONDS MOBILISES

Le montage financier arrêté en 2013 est devenu obsolète en faisant référence aux immatriculations
réalisées et à la répartition de la population bénéficiaire entre pauvreté et vulnérabilité, à savoir :
 11,2 millions de personnes immatriculées dont 7,1 avec des cartes actives ;
 90% sont en situation de pauvreté et 10% en situation de vulnérabilité dépassant largement les
prévisions estimées respectivement à 36% et 64% ;
 Seulement 213.000 foyers classés en situation de vulnérabilité (30%) sur 710.000, ont retiré
leurs cartes. En se basant sur ce qui précède, et en considérant que la consommation médicale
moyenne proposée par l’étude actuarielle de 2013 reste inchangée, le besoin théorique en
financement pour les bénéficiaires titulaires de cartes actives, est de 4,48 milliards de dirhams
répartis entre l’Etat, les communes et les personnes en situation de vulnérabilité (voir tableau
9).

93
Tableau 9 : besoin en financement pour le RAMED
Besoin en financement en millions de dirhams %
L’Etat 4.200 93,7%
Communes 256 5,7%
Vulnérables 25 0,6%
Total 4.481 100%

En faisant la comparaison entre le besoin théorique et le financement mobilisé, on constate que le

déficit est énorme comme il est illustré dans le tableau 10.
Tableau 10 : Ecart entre le financement mobilisé et le besoin théorique en financement
en millions de dirhams Financement mobilisé Besoin en financement Ecarts
L’Etat 1.170 4.200 - 3.030
Communes 108 256 -148
Vulnérables 0* 25 -25
Total 1.278 4.481 -3.203
* l’agence nationale de l’assurance maladie se chargeant de la collecte des contributions des personnes en situation de vulnérabilité n’a pas versé les
montants collectés

III.2. LIMITES DES RESULTATS OBTENUS

Sans douter des résultats obtenus, il est essentiel de souligner que des limites de la démarche adoptée
et des chiffres disponibles n’ont pas pu permettre d’affiner les résultats obtenus et d’obtenir une image
fidèle permettant d’avoir le besoin réel pour le financement du RAMED.
Premièrement, si le RAMED a pu immatriculer 11,2 millions de personnes, seuls les titulaires des
cartes actives ont été comptabilisés pour estimer le besoin en financement. Alors qu’on ne sait pas si
les titulaires des cartes expirées actives vont renouveler leur éligibilité ou pas ni quand ils vont le faire.
Deuxièmement, la consommation médicale moyenne annuelle par personne a été estimée en 2013 suite
à l’actualisation de l’étude actuarielle réalisée en 2006. Cette étude a été basée essentiellement sur la
moyenne de la consommation effective dans quatre hôpitaux publics pour une période donnée. Or,
l’enregistrement des actes médicaux dans les hôpitaux publics n’est pas exhaustif ce qui présente une
limite vis-à-vis l’estimation de ladite consommation médicale ainsi que de l’estimation du besoin en
financement.
Troisièmement, le nombre de personnes en situation de vulnérabilité représente aujourd’hui 10%
sachant que toutes les études réalisées par les instances étatiques nationales évoquent des pourcentages
dépassant 60% ce qui va impacter le besoin de financement du RAMED en préconisant un système de
contrôle rigoureux des déclarations des postulants.
Quatrièmement, en l’absence de données détaillées sur lesdites subventions accordées aux prestataires
de soins, on s’est limité, uniquement aux fonds accordés par le fonds d’appui à la cohésion sociale.

Cinquièmement, on n’a pas tenu compte des dépenses des ménages bénéficiaires du RAMED en 2013
puisque la population cible n’a été atteinte totalement qu’à partir de 2016. En plus, il n’y avait pas de
mesures concrètes pour la régulation de l’offre et la demande de soins. Suite au démarrage du régime
en 2013, le processus d’identification des bénéficiaires n’a pas pu maitriser la demande au bénéfice
suite à un dépôt massif de demande, en plus d’une surconsommation médicale que les hôpitaux publics
n’ont pas pu suivre.

94
 III.3. CONTRAINTES D’UN FINANCEMENT PERENNE

Par rapport aux fonds nécessaires à mobiliser, le déficit est important et s’élève à 3,2 milliard de
dirhams dont 94% doit être supporté par l’Etat.
La contribution de l’Etat ne suit pas la logique des besoins mais elle dépend des fonds collectés par le
fonds d’appui à la cohésion sociale. De plus, elle ne tient pas compte des contributions des communes
et des bénéficiaires classés en situation de vulnérabilité.
Si l’Etat ne peut pas assurer 94% du financement du RAMED, et ce, dans un contexte marqué par des
recettes propres limitées et une pression énorme sur les finances publiques, il est inconcevable de
laisser ce régime face à son propre destin. L’Etat ne peut pas supporter seul le financement du régime,
mais il est appelé à revoir le mode de financement du régime pour permettre aux bénéficiaires un accès
fluide, permanent et avec dignité.
En ce qui concerne les communes, le déficit en contribution s’élève à 141 millions de dirhams (115 au
lieu de 256 millions de dirhams). Or, même en arrivant à rattraper ce déficit, la contribution des
communes au nom des collectivités territoriales reste très timide par rapport au financement global,
sachant que l’Etat a fait beaucoup d’efforts en matière de décentralisation pour impliquer davantage
ces collectivités à la chose locale et au développement économico-social de leur territoire.
Dans son article 125 de la loi n°65-00, il est stipulé que, les collectivités territoriales contribuent au
financement du régime. Le législateur n’a pas bien spécifié s’il s’agit de toutes ou d’une catégorie de
collectivité territoriale. Apparemment, il a laissé la porte ouverte à l’exécutif détenteur du pouvoir
réglementaire de faire le choix au moment de la préparation des décrets d’application de la mise en
œuvre du régime.
Il se peut que le législateur ait voulu impliquer toutes les collectivités territoriales dans l’objectif de
diversifier les ressources et de créer une sorte de solidarité entre elles surtout qu’elles n’ont pas les
mêmes ressources, ni les mêmes capacités financières.
Six ans après la publication de la loi n°65-00, le décret d’application s’est contenté de limiter la
contribution au financement du RAMED uniquement aux communes rurales et urbaines, alors qu’il a
exclu les régions et les provinces.
Certes, l’un des objectifs recherchés derrière le choix de la commune consiste à profiter de sa proximité
des citoyens et la volonté des pouvoirs publics de l’impliquer davantage dans la politique de lutte
contre la pauvreté.
Peu importe les arguments avancés, ce choix est confronté à une contrainte majeure, puisque les
communes qui n’ont pas de ressources suffisantes ont plus de pauvres par rapport aux autres
communes ayant une capacité financière plus ou moins suffisante.
Toutefois, les régions et les provinces dispensées de la contribution au financement du régime ont des
capacités financières plus importantes que la plupart des communes. En plus, elles peuvent jouer un
rôle pour créer de la solidarité entre les communes pauvres et les communes riches afin de redresser
les décalages en matière de contribution financière à travers une péréquation entre les communes.
D’autre part, certaines communes sont confrontées, lors de l’acquittement de leurs contributions, au
refus du trésorier communal qui refuse d’approuver les virements au compte spéciale de la pharmacie
centrale en justifiant son acte par le fait que les ressources du RAMED doivent être gérées par l’agence
nationale de l’assurance maladie conformément aux dispositions de la loi n° 65-00. Et là, la question
qui se pose : comment certains trésoriers acceptent le virement de la contribution et d’autres le
refusent, alors qu’ils relèvent du même ministère qui est le ministère de l’économie et des finances.

95
Devant cette situation, et en l’absence d’un mécanisme de suivi permettant d’évaluer l’opération de
l’acquittement des contributions des communes auprès du compte spécial de la pharmacie centrale, la
situation des montants virés par les communes n’est pas claire, en l’état actuel. Les données diffusées
avancent un total de virement de 505 millions de dirhams couvrant la période 2012-2017, mais sans
pouvoir identifier les montants versés par chaque commune et pour chaque année.
D’autre part, l’insuffisance des actions permettant l’appui, l’accompagnement et la sensibilisation des
communes sur cet aspect a généré un affaiblissement de l’engagement de certaines communes vis-à-
vis du financement du régime qui souffre déjà de l’insuffisance de ses ressources.

Par rapport à la contribution des bénéficiaires classés en situation de vulnérabilité, les fonds collectés
ne représentent 30% du montant dû, et même ces montants collectés ne sont pas mis au profit du
RAMED à cause d’une contrainte juridique.

D’autre part, la catégorisation des bénéficiaires entre pauvreté et vulnérabilité est en déphasage
flagrant par rapport aux prévisions et la réalité sur le terrain. Ce qui a contribué à un déséquilibre du
montage financier. L’étude actuarielle actualisée en 2013 a tablé sur 64% en situation de vulnérabilité,
alors que les chiffres actuellement enregistrent 10%. C’est essentiellement des insuffisances d’outils
de contrôle des déclarations puisque les postulants déclarent le strict minimum pour être classés en
situation de pauvreté et échapper ainsi de la contribution imposée aux éligibles en situation de
vulnérabilité.

La part du financement des personnes en situation de vulnérabilité représentant 0,6% du financement

global, ne peut pas apporter grand-chose au financement du RAMED. D’autre part, la collecte de cette
contribution a un coût, ce qui remet en cause même l’opportunité de garder cette contribution. En plus,
elle constitue un handicap à l’accès aux soins puisque cinq cent mille bénéficiaires n’ont pas pu retirer
leurs cartes et donc sont restés sans couverture.

Tenant compte de cette situation, la question de l’utilité même de la contribution des bénéficiaires
classés en situation de vulnérabilité est remise en cause.

Pour ce qui est des fonds collectés par le compte spécial de la pharmacie centrale utilisés pour l’achat
des médicaments, ces derniers sont distribués à tous les hôpitaux publics et les centres de soins
primaires pour servir tous les patients sans distinction de leur statut. Le financement des centres de
soins de santé de base ne fait pas partie du RAMED, ils dispensent des soins et délivrent des
médicaments gratuitement à toute la population.
Or, dans le contexte actuel de la pénurie de ressources, il serait opportun de limiter la gratuité
uniquement pour le RAMED ou voir la possibilité d’impliquer les organismes gestionnaires de l’AMO
à contribuer au financement de ces centres et instaurer un ticket modérateur symbolique au reste des
patients.
D’autre part, les pouvoirs publics doivent absolument entamer la discussion sur ce sujet afin de trouver
des pistes pouvant assurer la pérennité du régime. Six ans de mise en œuvre du RAMED a généré des
contraintes sérieuses de son financement, ce qui doit pousser à une réflexion profonde sur la faisabilité
d’imposer une contribution même symbolique aux bénéficiaires. Il faut peut-être commencer
d’appliquer un ticket modérateur à certaines prestations médicales qui enregistrent une consommation
excessive, sachant que la logique de la gratuité génère souvent une consommation abusive.
Introduire progressivement un ticket modérateur peut être une l’assurance de la pérennité du régime.
Un ticket modérateur symbolique ne doit pas s’intéresser à la collecte des ressources financières mais
plutôt pour réguler l’offre de soins et maitriser la consommation dans des seuils raisonnables. Cela
requiert des choix bien étudiés des prestations nécessitant un ticket modérateur ou susceptible d’être
96
plafonnées, sans que cela ne constitue un frein à l’accès aux soins. Si dans une optique psychologique
le ticket modérateur peut paraître inacceptable pour la population concernée, il se peut de proposer un
plafond global annuel par personne avec la possibilité d’accorder des dérogations en cas de
dépassement de ce plafond. Il est essentiel de préciser que le choix entre le ticket modérateur et le
plafond global annuel doit faire l’objet d’une étude approfondie basée sur l’historique et l’évolution
de la consommation médicale.

Ce n’est pas toujours évident de conduire ce changement en l’absence d’une stratégie de

communication avec les citoyens et en particulier avec les bénéficiaires du RAMED. Ces derniers
doivent comprendre que la pérennité du RAMED exige la rigueur et l’efficience de ce régime et ça ne
doit être réalisé qu’à travers une prise de conscience des efforts fournis par l’Etat malgré ses ressources
qui restent limitées. Les contraintes financières qui empêchent l’hôpital à satisfaire les besoins des
bénéficiaires doivent interpeler ces derniers en les impliquant davantage à travers la communication
et la sensibilisation selon un langage simple et réaliste pour qu’ils puissent participer de leur part, à la
rationalisation de l’utilisation de l’offre disponible.
III.4. CONTRAINTES LIEES A LA GESTION FINANCIERE

La gestion des ressources est assurée conjointement par le ministère de la santé et le ministère de
l’économie et des finances, ce qui n’a pas permis de séparer les deux fonctions : la gestion des
ressources et la prestation de soins. Les deux fonctions doivent être exécutées selon les principes de
l’assurance sociale qui impose leur séparation afin de garantir la bonne gouvernance.

D’autre part, les fonds alloués aux hôpitaux publics et aux centres hospitaliers universitaires dans le
cadre du RAMED sont injectés dans leurs budgets sans avoir une comptabilité propre au RAMED. Et
devant l’insuffisance des fonds alloués, ils se débrouillent pour satisfaire partiellement les besoins du
RAMED.

La gestion actuelle des fonds du RAMED manque de traçabilité et de transparence rendant difficile
l’identification de ses ressources et ses dépenses propres. Cette situation n’aurait pu se produire s’il y
avait eu un organe de gestion indépendant des prestataires.
III.5. CONTRAINTES LIEES A LA FACTURATION ET LA TARIFICATION DES
ACTES MEDICAUX

Afin de suivre la traçabilité des fonds alloués au RAMED, il est indispensable de se doter d’un système
de tarification qui reflète le coût réel de la prestation et d’une facturation systématique obéissant à la
logique « prestation = facture ».

Or, des contraintes existent et ne permettent pas de suivre les ressources affectées au RAMED. La
plupart des hôpitaux publics sont dotés d’un système d’information qui permet la facturation des actes
dispensés. Néanmoins, la facturation reste partielle, principalement à cause de l’insuffisance de
ressources humaines, ce qui ne permet pas d’avoir une ouverture à plein temps du service d’accueil et
d’admission chargé de la facturation.
De plus les hôpitaux publics ne disposent pas de comptabilité analytique pouvant aider à la traçabilité
de fonds. Cette situation ne permet pas d’identifier réellement les dépenses liées au RAMED.
Par rapport à la tarification pratiquée par les prestataires publics de soins, elle est obsolète et ne prend
pas en charge toute les prestations fournies dans le cadre du RAMED. De plus elle n’est pas pratiquée
de la même manière dans tous les hôpitaux publics.
Si les hôpitaux publics souffrent déjà d’un enregistrement partiel de la consommation médicale, ils
sont également pénalisés par une tarification inadéquate, alors que les centres hospitaliers
97
universitaires maitrisent mieux la consommation médicale, mais la facturation sur la base de la
tarification en vigueur, génère un manque à gagner considérable pour ces établissements.

Par rapport à la nomenclature générale des actes professionnels, considérée comme un élément
essentiel pour établir une facturation, elle n’est pas adaptée et ne suit pas l’évolution de la médecine.
IV. GOUVERNANCE DU RAMED
IV.1. ORIENTATIONS ET STRATEGIE

a. Orientations royales

L’engagement royal pour soutenir la réforme du chantier de la santé et de la couverture médicale ne

date pas d’aujourd’hui. En 2005, SM le Roi Mohammed VI a présidé à Agadir, la cérémonie de
signature de la charte de la mise en œuvre du code de la couverture médicale de base qui a permis la
mise en application de la loi 65-00.

Quant au RAMED, SM le Roi a donné, en mars 2012, le coup d’envoi du lancement de sa

généralisation.
Quatre mois plus tard, la sollicitude royale a été traduite dans le discours royal du trône de 2012 dont
SM le Roi a abordé le RAMED. Fortement attaché à la concrétisation du principe d'équité et à la
nécessité de venir en aide aux personnes les plus démunies, SM a rappelé que ce régime est le fruit
d'une préparation de longue haleine, dans laquelle le Maroc s'est investi depuis dix ans, en vue de venir
en aide aux populations démunies.
A cet effet, il a invité le gouvernement, à travers son discours, à tout mettre en œuvre pour assurer au
régime le maximum de chances de réussite par un ciblage conséquent des populations concernées et
une prise en charge appropriée des prestations convenues.
Pour que ce régime puisse préserver sa vocation humanitaire, SM le Roi a insisté à ce qu'il ne soit pas
instrumentalisé par des tendances politiciennes de nature à le dévier de sa noble mission, avec tous les
dysfonctionnements que cela risque d'occasionner en la matière et dans bien d'autres domaines
sociaux.
Il était clair selon ces orientations que le gouvernement est appelé à assurer au RAMED un ciblage
conséquent des populations concernées et une prise en charge appropriée des prestations, et ce, loin
des interactions politiques.
Qu’en est-il de ces orientations après six ans de mise en œuvre ? La question peut être touchée à travers
deux étapes.
La première étape est inspirée de la lettre royale adressée aux participants à la deuxième conférence
nationale de la santé tenue en juillet 2013. SM le Roi a tenu tout particulièrement à réaffirmer à cette
occasion, sa ferme volonté personnelle d'assurer la mise en œuvre optimale du RAMED, en lui
permettant de surmonter tous les obstacles, et en veillant à le développer et à en simplifier les
procédures, de sorte à garantir un large accès des catégories défavorisées à ce régime.
Dans la perspective que le gouvernement donne suite aux orientations royales, une première réaction
royale a réaffirmé sa volonté de l’optimisation du RAMED et a attiré l’attention sur des obstacles
rencontrés par ce régime qu’il faut surmonter et des procédures contraignantes nécessitant la
simplification, et ce, afin de permettre un large accès de la population défavorisée.
La deuxième étape qui découle du discours royal du trône de 2018, on peut retenir le constat qu’au
lieu de surmonter tous les obstacles rencontrés et simplifier les procédures, le RAMED a poursuivi sa
98
mise en œuvre sans pouvoir apporter des changements tangibles. Ce qui a poussé SM le Roi à
demander au gouvernement de redresser les anomalies qui entachent l’exécution du RAMED, et,
parallèlement, refondre en profondeur le système national de santé caractérisé par des inégalités
criantes et une faible gestion.
Pour garantir un impact direct et tangible, il a insisté sur la nécessité de se concentrer sur les mesures
d’urgence à mettre en œuvre en engageant le gouvernement à amorcer, dans les plus brefs délais,
l’élaboration de telles mesures et qu’il doit le tenir périodiquement informé de leur état d’avancement.
b. Engagements gouvernementaux

Le chantier RAMED était présent dans les travaux du comité de pilotage et de gouvernance de la
réforme de la couverture médicale de base institué par la circulaire du chef du gouvernement
n°13/2013.

En tant qu’espace d’échange et de prise de décision impliquant tous les intervenants, ledit dispositif a
permis au RAMED un soutien gouvernemental. C’était une occasion pour sensibiliser toutes les parties
prenantes et attirer leur attention sur les défis et les contraintes susceptibles d’amener le régime vers
l’échec.
Toutefois, et malgré les multiples concertations faites pour pouvoir dépasser le stade de la
sensibilisation, le RAMED n’a pas connu de changements bien qu’une décision ait été prise pour la
création d’un établissement public pour la gestion du RAMED. Au lieu de concrétiser cette décision
et surmonter les obstacles rencontrés, la situation a continué à se dégrader.

Avec l’élargissement dudit dispositif en 2017 afin de toucher toutes les composantes de la protection
sociale, le débat sur le devenir du RAMED a été ouvert de nouveau mais sans pouvoir entériner la
décision prise par l’ancien dispositif. Le débat a été relancé pour discuter encore une fois les scénarios
possibles pour la gestion du RAMED en privilégiant une gestion par un organisme public existant.

Par rapport aux engagements du gouvernement, le programme gouvernemental 2016-2021 s’inscrit

dans la continuité. Il a révélé que les chantiers sociaux lancés par l’ancien gouvernement seront
maintenus, renforcées et étendus. Restant dans les généralités, ledit programme n’a pas pu apporter de
nouveau par rapport au RAMED puisque le gouvernement s’est engagé sur des mesures intangibles à
l’instar du renforcement de l’accès aux soins dans les hôpitaux publics et les centres de soins de santé
de base, à travers le renforcement du financement et de la gouvernance du RAMED.
En ce qui concerne l’aspect du financement, la loi de finance, considérée comme un instrument de
financement du programme gouvernemental, est le moyen de planification qui doit accompagner la
traduction des orientations stratégiques en actions. Or, la contribution de l’Etat au financement du
RAMED a suivi une logique de moyen et est resté loin de la logique de résultat. Dé-corrélée de la
réalité du RAMED, la contribution de l’Etat dans les documents accompagnants la loi de finance n’est
qu’un chiffre qui est dilué dans le fonds de cohésion sociale.
De point de vue sectoriel, le ministère de la santé a élaboré son plan d’action intitulé « Plan Santé
2025 ». Il s’inscrit dans la continuité des plans 2012-2016. Ses grandes lignes ont été approuvées en
Conseil de Gouvernement le 19 avril 2018. Il a nécessité un processus de préparation de six mois
d'étude et a impliqué plusieurs parties prenantes. Il repose sur 25 axes et 125 actions et nécessitera au
moins 24 milliards de DH d'investissements dont 14 milliards seront consacré à l’amélioration de la
capacité de l’offre hospitalière et 10 milliards pour le renforcement des différents programmes
nationaux de santé et de lutte contre les maladies, tout en sachant que ce financement nécessitera des
arbitrages budgétaires.

99
Dans son troisième volet, le plan santé 2025 prévoit l’amélioration de la gouvernance et l’optimisation
de l’allocation et de l’utilisation des ressources. Il a ainsi opté pour la progressivité pour le
parachèvement de l’AMO destinée aux des travailleurs non-salariés. Par rapport au RAMED, il s’est
engagé sur la création d’un organisme gestionnaire spécifique pour assurer la bonne gouvernance du
RAMED et œuvrer pour la soutenabilité de son financement.
Selon ce ministère, ledit plan a été basé principalement sur les directives du message royal adressé aux
participants de la 2ème Conférence nationale sur la Santé organisé en 2013. Et puisqu’il a été établi
avant le discours royal du 29 juillet 2018 à l’occasion de la fête du trône, il est indispensable de revoir
ce plan afin d’intégrer les récentes directives et orientations royales.

D’autre part, deux événements importants ont été organisés sous le haut patronage de SM le Roi
Mohamed VI et inaugurés par le chef de gouvernement, en lien avec le RAMED en tant que
composante essentielle de la couverture médicale et de la protection sociale de manière générale. Il
s’agit de la tenue des assises nationales de la protection sociale en novembre 2018 et des assises
nationales du financement du secteur de la santé en avril 2019.

Par rapport au premier événement sur la protection sociale, c’était une occasion pour le RAMED de
tirer profit des travaux des assises notamment à travers la présentation de quelques expériences
internationales en matière de couverture médicale et de ciblage de la population précaire. Pour faire
face aux contraintes et défis de la couverture sanitaire universelle, des propositions de
recommandations ont été discutées tout en ayant la conviction que les solutions sont uniques et
spécifiques à chaque système de protection sociale. Pour le RAMED, il a été recommandé de le
réformer et de renforcer son financement et à terme de le regrouper avec l’AMO pour constituer un
seul régime avec une seule caisse.

En ce qui concerne le deuxième événement sur le financement de la santé, une des recommandations
consiste à garantir la viabilité financière du régime AMO et RAMED en prospectant des financements
innovants (fiscalité sur les produits nuisibles à la santé par exemple) notamment pour le RAMED qui
doit capitaliser sur les avancées permises par le registre social unique en matière de ciblage et
d’identification des bénéficiaires pour une meilleure maitrise des coûts.

c. Conseil d’administration

Pour rappel, le conseil d’administration de l’agence nationale de l’assurance maladie dans sa

composition dédiée au RAMED a été mis en place pour se prononcer sur la gestion des ressources qui
lui sont affectées. Présidé par le ministère de la santé, y siègent, des représentants de l’administration
et les directeurs des cinq centres hospitaliers universitaires.
Le ministère de la santé est un prestataire de soins et un gestionnaire des ressources. Son ministre
préside le conseil d’administration dédié au RAMED qui doit se prononcer sur la gestion des
ressources. Dans cette situation, le ministère de la santé est juge et partie et son ministre doit être neutre
par rapport aux discussions et délibérations du conseil d’administration. D’autre part, ce ministère
exerce la tutelle sur l’agence qui est théoriquement gestionnaire des ressources affectées au RAMED.
Cette configuration ne peut pas être efficiente en matière de gestion et de gouvernance du RAMED.
Si cette question de la neutralité au sein du conseil d’administration reste posée pour le ministère de
la santé en tant que gestionnaire actuel d’une partie des ressources affectées au RAMED, le problème
ne sera pas résolu si c’est l’agence qui est gestionnaire des ressources conformément à la loi n°65-00,
puisque l’agence est sous la tutelle du ministère de la santé. D’autre part, les centres hospitaliers
universitaires qui sont représentés par leurs directeurs au conseil d’administration sont également sous
100
la tutelle du ministère de la santé et ne peuvent avoir d’indépendance dans leur intervention dans les
travaux du conseil d’administration.
Par rapport aux attributions et après huit sessions tenues, le conseil d’administration ne s’est jamais
prononcé sur la gestion des ressources affectées au RAMED qui est sa mission principale et sa raison
d’être. Ses travaux se limitent à présenter le rapport d’activités de l’agence à travers des chiffres
agrégés sur l’immatriculation et parfois des chiffres sur les prestations médicales fournies, et ce, juste
pour informer les membres du conseil d’administration et non pas pour interpeler les chiffres. Cela
peut remettre en cause l’utilité et l’efficacité même de ce conseil par rapport à sa mission principale.
A noter que la commission interministérielle de coordination présidée par l’ancien Premier Ministre a
pris la décision de confier la gestion des ressources du RAMED au ministère de la santé. Suite à cette
décision, le conseil d’administration a tenu le 24 octobre 2011 sa première session afin de formaliser
ladite décision par une résolution (résolution n°1) du CA. La résolution a suscité un débat sur les
prérogatives du conseil d’administration de déléguer la gestion des ressources du RAMED au
ministère de la santé. Un des membres du conseil d’administration a émis une réserve sur la résolution
en justifiant sa réserve par le fait que le conseil d’administration n’a pas la prérogative de passer outre
une disposition légale. Suite à cette résolution, le ministère de la santé a mis dans le circuit
d’approbation la création d’une direction centrale dédiée à la gestion du RAMED avec un statut lui
permettant d’assurer la gestion financière du régime mais cette proposition n’a pas pu aboutir après le
changement du gouvernement. La création d’une direction a été remplacée par la création effective
d’une division chargée du RAMED mais sans autonomie et sans attribution financière.
En ce qui concerne la composition du conseil d’administration, l’absence de représentants des
bénéficiaires du régime et des partenaires sociaux peut être appréhendée comme une insuffisance en
matière de gouvernance du RAMED. A l’inverse, le conseil d’administration de l’agence dédié à
l’AMO compte 6 représentants des salariés et 5 représentants des employeurs. La présence de l’Etat
en tant que financeur principal du régime et garant des intérêts de tous les citoyens, ne peut pas être
suffisante pour justifier l’absence de représentativité de la population bénéficiaire. Alors, peu importe
la forme de cette représentativité : syndicats, société civile, association des droits des consommateurs,
etc., l’essentiel c’est d’avoir une certaine équité entre l’AMO et le RAMED.
Par rapport aux membres de l’administration, l’absence des représentants du département ministériel
chargé de l’agriculture et de l’entraide nationale, est également préjudiciable puisqu’ils peuvent
contribuer positivement aux débats et décisions prises par le conseil d’administration. Cette absence
est injustifiable puisqu’ils sont représentés dans les commissions d’éligibilité.
IV.2. GESTION

Quel est la place des directives royales ainsi que du programme gouvernemental en ce qui concerne la
gestion du RAMED ?

Dans l’état actuel, la gestion du RAMED est partagée entre le ministère de l’intérieur, le ministère de
la santé, le ministère de l’économie et des finances et l’agence nationale de l’assurance maladie. La
gestion des ressources est exercée partiellement par le ministère de la santé.

Partant du fait que l’agence nationale de l’assurance maladie est le gestionnaire des ressources, son
conseil d’administration qui doit se prononcer sur la gestion des ressources n’a pas pu jouer pleinement
son rôle en tant qu’espace de concertation et de planification faisant suite aux orientations royales et
au programme gouvernemental.
Devant les contraintes empêchant le fonctionnement normal du conseil d’administration, l’agence
nationale de l’assurance maladie n’a pas pu être le meneur et le coordonnateur de toutes les actions
qui s’imposent pour gérer le RAMED.
101
Si le législateur a voulu que les ressources du RAMED soient gérées par l’agence nationale de
l’assurance maladie et que les autres acteurs interviennent, chacun en ce qui le concerne, autour de la
même sphère qui est son conseil d’administration, la gestion actuelle du régime est en marge de cette
conception, ce qui a vidé ce conseil de sa raison d’être et de son rôle en tant qu’instance de gouvernance
du régime.
Il ne faut pas considérer que la multiplicité des acteurs impliqués dans le RAMED est une contrainte
pour le régime, ça doit être un atout si les prérogatives sont claires et leur partage suit une logique
valable. Or, la contrainte réside dans l’absence de clarté et l’insuffisance de partage des responsabilités
entre les acteurs. Si le schéma initial avait été respecté, et ce malgré ses défauts, il aurait apporté un
plus pour le bien du régime.
La principale contrainte consiste en la non séparation entre les deux fonctions, à savoir : la gestion des
ressources et la prestation des soins. Or, pour avoir plus d’efficacité et de transparence, il n’est pas
bon pour le régime de concentrer les deux fonctions chez un seul acteur. La séparation entre les deux
fonctions a été entérinée par le législateur à travers la loi n°65-00 mais l’exécutif a préféré de garder
les deux fonctions, même partiellement, aux mains du ministère de la santé.
Et si ladite résolution n°1 du conseil d’administration n’a pas justifié la décision de confier la gestion
des ressources au ministère de la santé, il en est de même pour tous les documents, les rapports et les
publications diffusés par les différents acteurs impliqués dans le RAMED qui n’ont jamais donné des
arguments qui justifient cette décision.
Il se peut que le gouvernement n’ait pas voulu s’aventurer dans cette séparation qui nécessite
apparemment de mobiliser des fonds importants sachant que l’expérience du RAMED était encore
jeune. Et si c’était le cas, il aurait fallu adapter au moins la réglementation en vigueur pour
responsabiliser tout un chacun.
Toutefois, des questions doivent être posées : est-ce que le régime a tiré profit du mode actuel de
gestion ? Et si on avait assuré la séparation depuis la mise en œuvre du régime, est ce qu’on aurait pu
effectivement avoir une situation meilleure ?
Pour répondre à ces questions, les défis rencontrés aujourd’hui par le RAMED peuvent nous éclairer
sur des réponses relativement partielles.
Si aujourd’hui, on est incapable d’identifier les ressources réellement injectées dans le RAMED et de
même on ne peut pas estimer le coût réel du régime, c’est essentiellement parce qu’on n’a pas séparé
la gestion de la prestation même au sein du ministère de la santé. Si le gouvernement était obligé que
ce ministère gère les ressources, au moins il aurait fallu garantir la séparation des fonds en assurant
leur traçabilité au sein des hôpitaux publics et des centres hospitaliers universitaires pour que l’argent
du RAMED suive le patient, et il aurait fallu également développer un système d’information et de
facturation permettant d’avoir des chiffres qui reflètent la réalité de la consommation médicale et des
ressources dépensées.
Autrement dit, le gouvernement n’a pas pu profiter de la disposition légale qui a permis la gestion des
ressources affectées au RAMED par l’agence nationale de l’assurance maladie. Il était possible de
dissiper ses soucis en permettant à l’agence une gestion graduelle étalée sur une durée de 4-5 ans. On
aurait gagné des avancées en matière de gestion des ressources de manière progressive comme c’est
le cas d’une allocation des ressources par capitation dans un premier temps avant d’arriver à la
séparation totale qui va assurer la traçabilité des fonds allouées. Et en parallèle, on aurait pu gagner
sur d’autres plans, en l’occurrence le développement et le perfectionnement d’un système
d’information et de facturation, la mise en place et la maitrise des outils et mécanismes de régulation
permettant la rationalisation des ressources, la responsabilisation du conseil d’administration, la
réédition des comptes, etc.
102
Cela aurait permis également à l’agence d’assurer un accompagnement permanent des hôpitaux
publics et des centres hospitaliers universitaires tout en profitant de son expertise développée à travers
la régulation de l’AMO. Ainsi, on aurait pu avoir plus de visibilité sur l’évolution du régime et mieux
agencer sa réforme par la suite.
Par rapport à la régulation, elle doit être séparée de la gestion et de la prestation selon les principes de
l’assurance sociale afin d’instaurer la bonne gouvernance à travers l’efficacité, l’efficience et
l’économie. Les trois fonctions doivent être exécutées en harmonie afin de mener à bien le régime et
garantir sa pérennité.
Si l’agence, en tant que régulateur de l’AMO, n’avait pas la possibilité de réguler juridiquement le
RAMED, c’est parce qu’elle a été chargé de la gestion des ressources affectées au RAMED. Alors
qu’en fin de compte, l’agence n’a assuré ni la gestion des ressources du régime, ni sa régulation. Cela
aurait été mieux de permettre au ministère de la santé de gérer les ressources, de confier la régulation
du RAMED à l’agence, cela aurait permis de contribuer à l’amélioration de la maîtrise et la
rationalisation de ses ressources.
IV.3. CONTROLE

Le contrôle est un dispositif de gouvernance qui permet de vérifier l’exécution des actions
programmées et de s’assurer de leur cohérence avec les orientations stratégiques.
Peut-on dire donc qu’il existe un contrôle accompagnant la mise en œuvre du RAMED ? Et si c’est le
cas, est ce qu’il est suffisant ou pas ?
a. Contrôle politique

Par rapport au contrôle exercé par le parlement, il est fait à travers les questions parlementaires
adressées aux acteurs impliqués dans le RAMED notamment au ministre de la santé. Elles concernent
essentiellement les insuffisances liées à l’accès aux soins et la qualité de service offert et de manière
général les contraintes rencontrées par la mise en œuvre du régime.

Ainsi, des séances de travail sont tenues de temps en temps au sein des commissions parlementaires
en invitant le ministre de la santé pour discuter les contraintes du RAMED et les perspectives d’une
réforme permettant son optimisation.

Une de ces commissions a également invité le ministre de l’économie et des finances pour présenter
et discuter le rapport d’une mission de la cour des comptes sur le fonds d’appui à la cohésion sociale.
Le contrôle parlementaire est occasionnel et reste insuffisant par rapport à la charge politique d’un
chantier social important comme le RAMED.
Le parlement contrôle le gouvernement à travers son rôle législatif et de conseil. Ce contrôle tel qu’il
est exercé en l’état actuel n’apporte pas un plus au régime et ne permet pas d’exercer une pression sur
le gouvernement pour concrétiser des actions tangibles avec des échéanciers raisonnables.
D’autre part, un contrôle politique peut se faire à travers le programme gouvernemental en tant qu’acte
engageant le gouvernement dans son mandat. Cela nous renvoi aux engagements de l’actuel et du
précédent gouvernement par rapport au RAMED.
Lors du programme gouvernemental de 2012 l’année coïncidant avec la généralisation du RAMED,
le gouvernement précédent s’est engagé sur la réforme profonde des établissements publics opérant
dans la couverture médicale de base, notamment l’agence nationale de l’assurance maladie, la Caisse
nationale de sécurité sociale et la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale, et ce, pour
que ces établissements puissent remplir le rôle qui leur incombe et faire face aux défis qui se posent.
103
Ainsi, ledit programme a pris l’engagement de créer un fond public de sécurité sociale des indigents
et la diminution des charges supportées par les familles en ce qui concerne le financement de la santé.
Par rapport au programme de l’actuel gouvernement présenté en 2016, le gouvernement s’est engagé
sur une série de mesures dont le renforcement de l’accès aux soins dans les hôpitaux publics et les
centres de soins de santé de base, à travers le renforcement du financement et de la gouvernance du
RAMED.
Faisant référence à l’état actuel de la mise en œuvre du RAMED, il est constaté que les actions
effectivement réalisées restent en deçà des engagements. L’agence nationale de l’assurance maladie
en tant que régulateur de l’AMO et gestionnaire des ressources du RAMED n’a pas connu de réforme
à ce jour, et ce, malgré les initiatives menées par l’agence. Ainsi, le fonds d’appui à la cohésion sociale
créé en 2012 comme réponse à l’engagement relatif au fond public de sécurité sociale des indigents,
n’a pas pu résoudre la problématique du financement du RAMED. De même pour la gouvernance du
RAMED qui fait encore défaut puisque le régime est toujours en recherche d’un mode de gestion qui
pourrait faire face à la situation actuelle. Par rapport au renforcement de l’accès aux soins dans les
hôpitaux publics et dans les centres de santé de base, et malgré les efforts fournis, les mesures prises
ne sont pas à la hauteur des attentes des bénéficiaires qui trouvent encore des difficultés à l’accès aux
soins et à la disponibilité d’une offre qui réponde aux besoins.
D’autre part, il existe un autre type de contrôle exercé cette fois-ci par le gouvernement au profit du
RAMED. Il s’agit des travaux du comité interministériel du pilotage et de la réforme de la protection
sociale présidé par le chef de gouvernement.
Ce comité exerce son contrôle à travers le suivi de l’état d’avancement de tous les chantiers de la
protection sociale. Ce comité a instauré une démarche de suivi et d’évaluation périodique sur
l’évolution des deux régimes : l’AMO et le RAMED pour permettre à l’exécutif d’avoir plus de
visibilité permettant le parachèvement de la couverture sanitaire universelle. Le RAMED qui occupait
sa place au sein de ce comité depuis la création de ce dispositif, n’a pas connu de changement tangible.
Le comité est resté au stade des constats sans pouvoir concrétiser les solutions proposées.
b. Contrôle administratif

On évoque ici le contrôle exercé à travers les documents fournis au conseil d’administration de
l’agence nationale de l’assurance maladie. Il s’agit essentiellement des rapports d’activité et des
rapports d’audit.

Le rapport d’activité qui doit retracer toute l’activité liée au RAMED ne concerne que les activités
propres à l’agence en présentant des chiffres réalisés en matière d’immatriculation des bénéficiaires.
Ce rapport présente également, ces dernières années, d’autres chiffres relatifs aux prestations fournies
par les hôpitaux publics et les centres hospitaliers universitaires fournies par le ministère de la santé.
En l’absence d’une gestion des ressources par l’agence, ce rapport ne présente pas de chiffres sur la
collecte des ressources ni sur les dépenses liées à la consommation médicale.
En ce qui concerne le rapport d’audit qui est établit par un cabinet externe conformément à la
réglementation, il ne présente que la situation de la subvention accordée par le fonds d’appui à la
cohésion sociale à l’agence. L’auditeur émet à chaque fois une réserve sur la certification des comptes
de l’agence. Il se réfère à la loi n°65-00 qui a confié la gestion des ressources à l’agence et par
conséquent ne peut pas certifier ses comptes sans réserve.
Par rapport à l’audit interne, l’agence a une structure dédiée mais son intervention ne présente pas un
appui suffisant pour les activités en lien avec la gestion du RAMED. Une cartographie des risques liés
aux activités exercées par l’agence a été élaborée mais sans pouvoir l’exploiter de manière à apporter

104
une assurance contre les risques liés essentiellement à l’immatriculation des bénéficiaires et à
l’impression des cartes d’assistance médicale.
Pour le processus d’éligibilité, aucun dispositif n’a été mis en place pour contrôler le fonctionnement
des commissions d’éligibilité notamment en ce qui concerne le processus de prise de décision. Le
ministère de l’intérieur qui dispose d’une inspection générale n’a pas réalisé de missions de contrôle
du processus d’éligibilité. Et de même pour le ministère de la santé qui n’a pas diligenté de missions
relatives au processus d’accès aux soins.
D’autre part, le conseil d’administration n’a jamais évoqué la question du contrôle et aucune résolution
n’a été adoptée dans ce sens.
Ainsi, des institutions publiques ont également pu apporter au RAMED un contrôle administratif à
travers l’élaboration et la diffusion des rapports qui touchent totalement ou partiellement au RAMED.
Il s’agit du rapport du conseil économique, social et environnemental, élaboré en 2013 sous l’intitulé :
« les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé » [23]. Ce rapport a relevé des
contraintes et des insuffisances qui handicapent le RAMED en tant que couverture permettant l’accès
aux soins des indigents. Il s’agit, selon le rapport, de l’insuffisance du pilotage du RAMED ainsi que
sa gouvernance qui nécessite une revue dans le sens d’une plus grande clarification des rôles. Ainsi,
son mode de financement qui semble dé-corrélé de la réalité du terrain, a conduit à un accès aux soins
insatisfaisant nécessitant une refonte. Il a également proposé des recommandations pour optimiser
l’accès aux soins et le fonctionnement du RAMED, à savoir :
 Développer les capacités de financement des soins de santé de base en affectant principalement
les ressources financières du RAMED aux soins, et en facturant les soins à tous les assurés ;
 Mettre en place une structure de gestion du RAMED indépendante du ministère de la santé,
sous la supervision de l’agence nationale de l’assurance maladie, afin de garantir un pilotage
performant en harmonie avec le régime AMO.
Pour sa part, l’observatoire national du développement humain a réalisé en 2017 une étude
d’évaluation du RAMED. Après qu’elle ait révélée un certain nombre de difficultés à prendre en
considération de façon urgente, l’étude a proposé des mesures visant la soutenabilité financière du
régime, sa bonne gouvernance, la mise à niveau de l’offre de soins et l’amélioration des méthodes de
ciblage. D’autres mesures ont été proposées, même si elles dépassent le cadre du RAMED. Il s’agit
des mesures qui ne devraient pas pour autant être exclues du champ d’une réflexion plus large tendant
à refondre, à terme, l’ensemble du système national de santé.
Un autre contrôle pourrait être cité, c’est celui des instances internationales qui appuient le Maroc dans
la consolidation de la couverture médicale de base. Il s’agit essentiellement du programme d'appui à
la couverture médicale de base et le programme d’appui à la réforme de la protection sociale. Des
subventions conditionnées ont été accordées au Maroc pour améliorer son dispositif de la couverture
médicale de base et celui de la protection sociale de manière générale.
Le RAMED a profité également de l’appui à travers des études réalisées par le ministère de la santé et
l’agence nationale de l’assurance maladie en concertation avec les autres acteurs. Il s’agit de l’étude
actuarielle réalisée en 2006 et actualisée en 2013, des trois manuels de procédures relatifs à l’éligibilité
et à l’identification des bénéficiaires, de la gestion du risque maladie et du financement et de la
gouvernance, de l’étude d’évaluation des taux de retrait des cartes d’assistance médicale, etc.
On note également une étude réalisée par la banque mondiale intitulée « Morocco’s Subsidized Health
Insurance Regime for the Poor and Vulnerable Population : Achievements and Challenges » [24].
L’étude a passé en revue les réalisations du RAMED et a identifié les réformes potentielles pour relever
ses défis.

105
Toutes ces études ont attiré l’attention des acteurs sur certaines insuffisances et contraintes qui
entravent le bon fonctionnement du RAMED tout en proposant des recommandations d’amélioration.
c. Contrôle juridictionnel

Par rapport au contrôle juridictionnel, la cour des comptes a diligenté deux missions qui ont touché le
RAMED. Il s’agit de l’audit de la gestion du fonds d’appui à la cohésion sociale qui finance plusieurs
programmes sociaux et dont le RAMED est le grand bénéficiaire, en plus de l’audit de la gestion de
l’agence nationale de l’assurance maladie.

En ce qui concerne la première mission, la cour des comptes dans son rapport a reproché au fonds
d’appui à la cohésion sociale l’absence d’une stratégie intégrée pour la mise en œuvre des programmes
d’appui social et un manque de programmation cohérente de ses ressources et de ses dépenses [20]. Il
a relevé également que le fonds accumule un solde important s’élevant à 8,6 milliards de dirhams à
fin 2016, alors que des programmes sociaux connaissent un manque de financement.
Par rapport au RAMED, il a relevé qu’il souffre de manquements en termes de gouvernance
notamment l’absence d’un système de pilotage et de gouvernance, ainsi que le chevauchement des
compétences entre l’agence nationale de l’assurance maladie et le ministère de la santé en ce qui
concerne la gestion des ressources financières. Il a également cité le cumul de deux fonctions
incompatibles par le ministère de la santé, qui consistent en la gestion des fonds dédiés au RAMED et
de la prestation de soins à travers son réseau hospitalier. De plus, il a relevé certaines insuffisances,
dont notamment la difficulté du ciblage et le retard accumulé dans la récupération des cartes
d’assistance médicale permettant de bénéficier du régime.

Afin d’optimiser la gestion du RAMED, la cour des comptes a recommandé de :

 Déterminer l’entité ou la partie qui se chargera de la gestion du RAMED et de la coordination

entre les différents intervenants, en veillant à la séparation entre la mission de gestion du
régime et la mission de production des prestations de soins ;
 Veiller à la levée de la contradiction entre les dispositions de la loi n°65-00 et de son décret
d’application n°2.08.177 tel que modifié et complété ;
 Mettre en place un système de financement du RAMED qui permette d’arrêter l’enveloppe
financière allouée et les dépenses programmées, et de maîtriser les ressources financières
mobilisées tout en prenant en considération les nouvelles dispositions de la loi organique des
finances ;
 Mettre en place un système d’information intégré pour gérer le régime en se basant sur un
système de facturation fiable et intégré.

Ce rapport a été transmis par la Cour des Comptes au comité interministériel chargé de la réforme et
du pilotage de la couverture médicale de base mais sans engendrer des actions de redressement.
Par rapport à la deuxième mission de la Cour des Comptes opérée au niveau de l’agence nationale de
l’assurance maladie, la mission est toujours en cours et son rapport n’est pas encore diffusé.

D’autre part, la cour des comptes a publié, en 2018, un rapport sur les établissements de protection
sociale prenant en charge les personnes en situation difficile [25].

106
V. REGULATION DU RAMED
V.1. CADRE DE REFERENCE

Pour analyser l’état des lieux de la régulation du RAMED, il est utile de concevoir un cadre de
référence basé sur des principes généraux en tenant compte des spécifications de l’assistance médicale.
Il est également fondamental de tenir compte des spécificités du système national de santé et de la
couverture médicale de base.

La conception de la couverture médicale de base au Maroc, elle a été faite sur la base de la séparation
entre le gestionnaire et le prestataire et le régulateur pour l’AMO et son absence pour le RAMED.
L’objectif était de préserver l’équilibre entre les ressources et les dépenses et l’amélioration continue
de la prise en charge quantitativement et qualitativement ainsi que l’élargissement de la couverture
dans la perspective d’atteindre la couverture sanitaire universelle [26].

La séparation entre la régulation, la gestion et la prestation de soins opérée pour l’AMO, vise le respect
des principes de la bonne gouvernance. Il s’agit d’une démarche qui consiste à concilier entre les trois
objectifs suivants : gérer un budget défini permettant d’équilibrer entre les ressources et les dépenses,
assurer une offre de soins suffisante et de qualité et garantir l’équité dans l’accès aux soins. De ce fait,
le cadre de référence proposé est bâti sur les quatre piliers suivants :

 Les ressources, par lesquelles on cherche à assurer la performance ;

 Les dépenses, à travers lesquelles on cherche la rationalisation et l’efficience ;
 L’offre des soins, qui doit être suffisante en respectant les normes de qualité ;
 La population bénéficiaire, de manière à garantir une couverture inclusive et équitable.

L’analyse de l’existant selon ce cadre de référence va permettre de cerner l’ensemble des lacunes et
de proposer des améliorations pouvant contribuer à l’optimisation du régime et au renforcement de ses
capacités face aux contraintes.
V.2. REGULATION PAR LES RESSOURCES

a. Gouvernance
La gouvernance est l’une des grandes faiblesses actuelles du RAMED. Si le régime implique plusieurs
acteurs, les rôles ne sont pas bien clarifiés et ne sont pas répartis de manière cohérente et efficace. La
gestion actuelle du RAMED ne respecte pas les principes de la bonne gouvernance. L’agence nationale
de l’assurance maladie en tant que gestionnaire des ressources est en marge de ses missions légales et
son conseil d’administration n’a pas de regard, ni sur les ressources, ni sur les prestations fournies aux
bénéficiaires. La gestion est exercée conjointement entre le ministère de l’économie et des finances et
le ministère de la santé qui est également prestataire de soins. Cela ne concorde pas avec les principes
de l’assurance sociale imposant la séparation de ces deux fonctions. D’autre part, l’agence nationale
de l’assurance maladie en tant que régulateur de l’AMO et gestionnaire du RAMED ne peut être
efficace dans ces deux missions qui ne sont pas forcément incompatibles.
b. Montage financier
Le financement du régime est confronté à plusieurs dysfonctionnements qui risquent de mettre le
régime en difficulté dans le court terme et remettre en cause sa pérennité. Les ressources financières
mobilisées ne permettent pas de faire face aux besoins. La contribution de l’Etat est éparpillée entre
plusieurs acteurs et ne suit pas la logique de l’argent qui suit le patient. La collecte des contributions
des communes est partielle et reste loin d’un financement qui doit répondre aux besoins. Les sommes
collectées auprès des personnes en situation de vulnérabilité sont dérisoires et ne dépassent pas 30%
107
des montants dus. D’autre part, le montage financier initial a tablé sur 8,5 millions de personnes
répartie en 34% en situation de pauvreté et 64% en situation de vulnérabilité alors qu’après six ans,
plus de 11 millions bénéficiaires ont été immatriculés répartis respectivement en 90% et 10%. Ceci a
affaibli la capacité de financement du régime. En l’absence de traçabilité des fonds et de facturation
exhaustive, il est difficile d’identifier les dépenses réelles ou d’estimer le coût du RAMED. Le
financement du régime doit couvrir les besoins liés à la consommation médicale, les frais de gestion
du régime et la réserve de sécurité. L’insuffisance des ressources mobilisées doit pousser à une
amélioration progressive corrélativement aux objectifs attendus, et ce, à travers deux paramètres
essentiels : l’introduction des outils adéquats de régulation et le renforcement des capacités du
financement pour mobiliser des fonds supplémentaires. La contribution des communes est loin des
attentes, d’où la nécessité d’impliquer les régions et les préfectures en tant que collectivités territoriales
(CT) au financement du régime, surtout que leurs capacités financières dépassent celles des
communes. D’autre part, la suppression de la contribution des bénéficiaires doit laisser la place au
ticket modérateur ou un plafonnement de la consommation médicale, dans le double objectif de
maitriser la consommation et collecter plus de fonds.
c. Collecte des ressources
Actuellement, on ne pas parler de collecte des fonds du RAMED, puisque les contributions de l’Etat
et des communes sont versées directement aux prestataires de soins et les contributions des personnes
en situation de vulnérabilité sont gelées à l’agence nationale de l’assurance maladie sans pouvoir les
mettre au profit du RAMED. Afin de corriger cette situation, le gestionnaire doit récupérer chaque
année l’ensemble des contributions parvenues de l’Etat, des collectivités locales et des hôpitaux
publics et des centres hospitaliers universitaires (ticket modérateur). Dans ce sens, une enveloppe doit
être fixée annuellement en capitalisant sur l’historique et tenant compte des besoins. Un ajustement de
l’enveloppe doit être opéré chaque année pour garantir l’équilibre entre les recettes et les dépenses.
Dans ce sens, il faut procéder au conventionnement afin d’arrêter les modalités de collecte des
ressources.
d. Allocation des ressources
L’allocation des ressources doit s’opérer essentiellement selon trois rubriques :
 La prise en charge des bénéficiaires : l’allocation des ressources doit faire l’objet de
conventionnement entre l’organisme gestionnaire et les prestataires de soins sous l’encadrement
du régulateur à l’instar de l’AMO. Un système intégré de prise en charge et de facturation est
indispensable. Comme étape transitoire, l’allocation des ressources pour les hôpitaux publics peut
se faire par capitation pour une durée limitée en attendant la mise à niveau de l’offre de soins ;
 Les frais de gestion administrative du régime : il faut s’inspirer de l’AMO qui accorde un
prélèvement de 9,4% des cotisations collectées au profit des organismes gestionnaires et 0,6% au
régulateur (l’agence nationale de l’assurance maladie), sachant que ces pourcentages peuvent être
une minorité au début et se réajuster au fur et à mesure ;
 La constitution, à moyen terme, d’une réserve de sécurité comme tout régime d’assurance (l’AMO
prévoit 10%), sachant que le régime peut être dispensé de cette réserve tant qu’il est financé
majoritairement par des fonds publics.

e. Accompagnement de la mise en place

Il est indispensable que l’organisme gestionnaire et le régulateur garantissent de manière permanente

le suivi et l’évaluation des opérations de collecte et d’allocation des ressources. La mise en place de la
régulation et le suivi de son impact sont indispensables pour contribuer à l’amélioration des ressources,
la rationalisation des dépenses et le renforcement de l’offre de soins tout en veillant sur l’amélioration
de la qualité des prestations. Il faut souligner que la maitrise des dépenses ne signifie pas la réduction
108
du panier de soins, mais elle consiste à élargir le périmètre des prestations couvertes, renforcer le
contrôle et faire face à la déperdition. Dans ce sens, le régulateur appuyé par tous les acteurs, doit
élaborer un rapport global annuel en matière de ressources et dépenses afin de retracer les opérations
y afférentes ainsi que les mesures prises pour faire face aux éventuelles contraintes rencontrées.
V.3. REGULATION PAR LES DEPENSES

a. Conventionnement

En l’absence de conventionnement entre les acteurs impliqués, il n’est pas possible d’assurer un
cadrage et un encadrement du RAMED, d’où la nécessité d’un contrat programme entre l’Etat et les
acteurs impliqués afin de permettre l’accompagnement du régime. Ce contrat doit fixer les orientations
générales et définir les engagements de chaque partie prenante déclinés en objectifs stratégiques en
assurant la mise en place des outils de contrôle, de suivi et d’évaluation. Pour des aspects
opérationnels, il faut prévoir des conventions spécifiques conclues entre les acteurs impliqués en
faisant référence au contrat programme. Que ce soit entre deux ou plusieurs acteurs selon le besoin,
ces conventions doivent être établies et partagées entre tous les acteurs pour avis et suggestions avant
d’être soumises au conseil d’administration du régulateur pour validation. Le conventionnement,
considéré comme un des outils essentiels de la régulation du RAMED, doit apporter toutes les
garanties nécessaires à la rationalisation des ressources et à la maîtrise des dépenses.

b. Tarification
En l’absence d’une tarification spécifique au RAMED, il est nécessaire d’élaborer une tarification par
voie de négociation entre le gestionnaire et les prestataires de soins. Elle consiste à arrêter des forfaits
sur des groupes homogènes de pathologies en se basant sur les données disponibles ainsi que sur les
expériences réussies. Ceci peut rendre la facturation plus fluide et favorable à l’élaboration de relevés
agrégés de consommation médicale. De plus, elle peut contribuer au suivi et au contrôle permettant la
rationalisation des ressources et la maîtrise des dépenses. Avant d’adopter une nouvelle tarification, il
est utile de faire appel à une expertise pour faire des choix bien fondés. D’autre part, et tenant compte
des spécificités du RAMED, cette tarification, appuyée par des études médicotechniques et
actuarielles, doit être révisée tous les trois ans par voie de négociation. L’analyse et l’évaluation des
coûts des actes médicaux doit tenir compte de l’évolution des technologies de santé, du volume de la
consommation et de l’enveloppe globale accordée au régime.
c. Facturation
Malgré les efforts déployés, de nombreuses difficultés sont rencontrées par les hôpitaux publics pour
fluidifier la facturation. Il s’agit essentiellement des contraintes liées aux insuffisances du système
d’information, au manque de ressources humaines et aux difficultés empêchant le recouvrement des
créances. Il est primordial d’adopter un système intégré et évolutif de prise en charge et de facturation
pour l’ensemble des prestataires de soins pour répondre aux besoins. En parallèle, Il faut mettre en
place tous les prérequis d’une facturation optimale, notamment en matière de ressources humaines en
préconisant un système de motivation et un programme de formation continue.
La facturation est un élément clé pour assurer la traçabilité des fonds du RAMED et renforcer le
financement de l’hôpital. Elle permet la maitrise de l’information relative à la consommation médicale.
C’est un chantier indispensable pour renforcer le contrôle et permettre une régulation efficace.
d. Ticket modérateur
Si l’Etat a opté pour la gratuité des prestations fournies aux bénéficiaires, c’est pour permettre à tout
moment, un accès fluide aux soins de santé. Cependant, ni la gratuité n’est effective ni le patient n’est
satisfait. Le principe de la gratuité n’est pas toujours la solution idéale. Elle génère souvent une

109
consommation abusive et des dépenses en augmentation continue. En se référant aux données
disponibles sur la consommation médicale du RAMED, on constate que certaines prestations
enregistrent une surconsommation nécessitant d’être régulée. En tant qu’outil de régulation, le ticket
modérateur, pourra contribuer à la maitrise de la consommation sans qu’il soit un frein à l’accès aux
soins. Des précautions nécessaires doit être prises pour l’adapter au contexte du RAMED afin d’éviter
un effet pervers. Pour ce faire, le panier de soins peut être réparti en des groupes homogènes de
pathologies. A titre d’exemple, un groupe pourra bénéficier de la gratuité voire d’une contribution
symbolique (ne dépassant pas 10 à 15 dirhams par acte médical), un deuxième doit se voir appliquer
un forfait annuel plafonné et un troisième suivra la logique d’une contribution proportionnelle au tarif.
L’idée du forfait progresse dans la politique d’assurance maladie qui reste cependant fortement basée
sur la facturation à l’acte médical. Cet exercice nécessite une étude d’expertise pour se prononcer sur
sa faisabilité et faire des propositions bien fondées.

e. Prévention
Rappelons qu’en l’état actuel, il n’y a pas de programme de prévention spécifique pour la population
du RAMED. La prévention est une des mesures importantes de régulation. Une prévention spécifique
ou complémentaire au programme existant nécessite la collecte des données et le suivi de la
consommation médicale de manière continue. Dans un premier temps, et afin de rendre la prévention
plus efficace, il faut que l’organisme gestionnaire du RAMED accompagne le ministère de la santé
dans l’élaboration et la mise en œuvre des programmes existants. La prévention doit être renforcée par
la communication et la sensibilisation notamment en ce qui concerne les maladies chroniques, chose
qui peut apporter un gain important notamment en matière de réduction des dépenses.
f. Normalisation

Le RAMED profite de la normalisation préconisée par les prestataires de soins (nomenclature des actes
médicaux, normalisation des outils de gestion et des documents de prise en charge, etc.) avec quelques
particularités spécifiques au régime (fiche de liaison, modèle de facturation, …). De plus, le RAMED
a mis en place d’autres éléments importants de la normalisation pour tout ce qui est de l’éligibilité : le
formulaire de demande de bénéfice, le récépissé de dépôt de la demande, les procès-verbaux des
commissions d’éligibilité, les listes des bénéficiaires, l’attribution de l’identifiant personnel aux
bénéficiaires, etc. Or, malgré ces outils existants, il est indispensable de développer davantage la
normalisation pour toucher d’autres aspects du RAMED.
V.4. REGULATION PAR L’OFFRE DE SOINS

L’offre de soins disponible est confrontée à des contraintes structurelles du système national de santé.
La situation s’est aggravée avec la mise en œuvre du RAMED, notamment en ce qui concerne les
besoins des bénéficiaires de plus en plus croissants ce qui dégrade la qualité du service rendu année
après année.

a. En matière de produits de santé

Comme outil de régulation, les produits de santé occupent une place importante dans les charges
supportées par le RAMED. Dans le souci de maîtriser cet aspect, il est essentiel de collecter
suffisamment de données sur la consommation médicale. Dans le contexte actuel, le RAMED est
tiraillé entre une pénurie de ressources et la satisfaction des besoins, d’où la nécessité d’impliquer les
professionnels de santé dans la maîtrise de la consommation médicale car ils jouent un rôle central en
matière de prescription des produits de santé, en nature et en volume. Le management de l’hôpital a
également son rôle à jouer à travers un suivi permanent notamment par le biais du contrôle médical et
l’évaluation médico-économique. Ce suivi doit accorder une attention particulière aux affections de
longue durée (ALD) et aux affections lourdes et coûteuses (ALC) qui consomment une part importante
110
du budget de l’hôpital. A titre de comparaison, dans le cas de l’AMO, la consommation des ALD/ALC
représente 40% des dépenses totales. D’autre part, le panier de soins offert dans le cadre du RAMED
doit s’adapter aux besoins mais sans perdre de vue des moyens disponibles. Ainsi, il vaut mieux
commencer par un panier minimal dans l’objectif de l’élargir progressivement selon les moyens
disponibles et instaurer progressivement le ticket modérateur.
b. En matière d’infrastructure, ressources humaines et équipements
L’infrastructure hospitalière est suffisante en quantité mais mal répartie sur le territoire national et
parfois sous équipée. Le nombre de centres de soins de santé de base dépasse 2700 mais plus d’un
tiers ne sont pas médicalisés ou sont sous équipés. Les hôpitaux publics au nombre 150 sont souvent
sous équipés et manquent de ressources humaines alors que les cinq centres hospitaliers universitaires,
s’ils se trouvent dans une situation financière meilleure que les hôpitaux publics, ne couvrent pas un
périmètre très large. L’Etat et les collectivités territoriales sont appelés à multiplier les efforts pour la
mise à niveau de l’existant. Le chantier de la régionalisation avancée doit interpeller la région à jouer
un rôle central en matière de santé. Elle doit s’impliquer dans la planification du secteur au sein de son
territoire et mobiliser des ressources supplémentaires pour la mise à niveau de son offre de soins en
concertation avec le ministère de la santé. Tenant compte de l’existant, il serait judicieux de prévoir
dans l’immédiat un programme d’urgence qui consisterait à mobiliser des ressources exceptionnelles
pour la mise à niveau des hôpitaux publics et le renforcement des ressources humaines. Il serait utile
de définir, dans le cadre de ce programme, un paquet minimum généralisé d’offre de soins comme
base de référence, sachant que ledit programme pourrait profiter du cadre juridique instituant le
partenariat public-privé pour l’achat de prestations comblant les insuffisances.
c. Filière de soins
Comme outil de régulation du RAMED, la mise en place de la filière de soins est une mesure
importante pour favoriser l'accès aux soins, organiser le flux des patients et faciliter la mobilité des
patients entre les différents niveaux de la filière. C’est un moyen essentiel pour instaurer la
coordination, la continuité et l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires. Elle contribue à la
rationalisation de l’utilisation des soins de santé ainsi qu’à la réduction des coûts y afférents.
Néanmoins, la filière de soins doit être bien étudiée pour s’adapter aux besoins de la population et elle
ne doit pas constituer un frein à l’accès aux soins. Le respect de la filière des soins est confronté à
plusieurs contraintes liées essentiellement à une répartition inéquitable de l’offre de soins, au manque
de ressources humaines, aux insuffisances de certaines prestations, à la vulnérabilité des équipements,
ce qui ne permet pas dans certains cas d’imposer le respect strict de la filière de soins tel qu’elle est
organisée par le ministère de la santé. Il est nécessaire de renforcer l’offre de soins pour permettre une
disponibilité de proximité permettant au patient de ne pas parcourir de longues distances pour
bénéficier d’une simple prestation. Si le bénéficiaire doit transiter obligatoirement par le centre de
soins de santé de base, ce dernier doit être équipé et doté de ressources humaines suffisantes pour
assurer les soins primaires.
A rappeler que l'article 9 de la loi cadre n°34-09 relative au système de santé et à l'offre de soins,
dispose que l'offre de soins doit être répartie sur l'ensemble du territoire national de manière équilibrée
et équitable, sur la base de la carte sanitaire et des schémas régionaux de l'offre de soins. Ainsi, et
conformément à l’article 16 de la même loi cadre, la délégation préfectorale ou provinciale du
ministère de la santé contribue à l'élaboration des schémas régionaux de l'offre de soins et assure la
coordination entre les établissements de santé implantés dans son ressort territorial, notamment dans
le cadre de partenariat public-privé.
d. Taux de couverture
En admettant la gratuité des soins préconisée par le RAMED et la manière avec laquelle les
bénéficiaires appréhendent cette gratuité, le régime n’a pas suffisamment d’outils et de moyens pour
111
freiner la surconsommation non justifiée notamment en ce qui concerne certaines prestations comme
les consultations spécialisées externes et les diagnostics externes. Ceci pénalise les efforts déployés et
remet en cause la faisabilité et l’efficacité de la gratuité des prestations médicales fournies dans le
cadre du RAMED. En l’absence d’une régulation appropriée de l’offre de soins, la gratuité ne peut pas
être effective puisque les ressources affectées au régime sont limitées. Ainsi, peu importe les fonds
attribués au RAMED, ils ne peuvent pas suivre l’évolution de la consommation tant qu’il n’y a pas de
mesures pour réguler l’offre.

Le RAMED a besoin plus que jamais d’une régulation de l’offre de soins permettant d’utiliser l’offre
disponible avec plus de rationalisation. Et si la régulation de l’offre de soins est essentielle, elle n’est
pas suffisante puisque la régulation doit toucher les autres aspects du régime. Avec la soumission du
RAMED à une régulation similaire à celle de l’AMO, le régime pourrait certainement tirer profit
notamment au niveau de la rationalisation de ses ressources et la maîtrise de ses dépenses.
V.5. REGULATION PAR LA POPULATION ELIGIBLE

a. Taille de la population

Le RAMED a connu une adhésion massive pendant le démarrage, ce qui n’a pas permis d’exercer un
contrôle rigoureux des déclarations des postulants. Vers la fin 2017, ils étaient plus de onze millions
d’immatriculés dont 7,5 millions personnes ayant des cartes actives. Au fur et à mesure, des outils de
contrôle ont été appliqués mais méritent d’être renforcés davantage pour éviter l’inclusion et
l’exclusion. Néanmoins, deux catégories de bénéficiaires qui sont déjà identifiées font toujours partie
des bénéficiaires de manière illégale et pèsent lourd sur le régime : les assurés de l’AMO ayant
provisoirement des droits fermés et les non-salariés qui sont assujettit à l’AMO. Une solution doit être
trouvée pour la première catégorie et la deuxième catégorie doit basculer vers l’AMO. D’autre part, la
révision des critères d’éligibilité déjà obsolètes est devenue indispensable pour les adapter aux
évolutions du niveau de vie. Néanmoins, la maîtrise de la population bénéficiaire comme mesure de
régulation, ne dépend pas uniquement des critères d’éligibilité mais également du processus de prise
de décision par les commissions d’éligibilité. Ces commissions ne sont pas bien outillées et ont besoin
d’un référentiel pour bien encadrer leur fonctionnement en s’accordant une marge d’erreur
raisonnable, sachant que le processus d’éligibilité pourra toujours être amélioré puisque l’éligibilité
est renouvelable tous les trois ans.
b. Communication et sensibilisation

Tous les acteurs impliqués dans le RAMED sont unanimes sur l’intérêt de la communication et de la
sensibilisation de la population comme éléments déterminants pour la réussite et l’optimisation du
régime. Devant l’insuffisance de communication enregistré, le RAMED a besoin plus que jamais d’une
communication ciblée comme mesure de régulation permettant de maîtriser la taille de la population
bénéficiaire afin d’adapter le langage avec chaque cible : postulants, porteurs de cartes, professionnels
de soins. D’autre part, il faut impliquer le bénéficiaire et prendre en considération son avis et ses
besoins.

112
SECTION II : PRINCIPAUX ACQUIS ET CONTRAINTES DU RAMED
I. POINTS FORTS ET POINTS FAIBLES DU RAMED
I.1. AXES DE SYNTHESE

L’analyse de l’état actuel de la mise en œuvre du RAMED a permis d’identifier les insuffisances et les
acquis servant de base pour proposer des recommandations objectives et réalisables garantissant une
mise en œuvre optimale et soutenant sa pérennité. Pour ce faire, différentes méthodes d’analyse ont
été utilisées, notamment la méthode appelée SWOT (Strenghts, Weaknesses, Opportunities and
Threats), afin de pouvoir identifier les facteurs internes et externes favorables et défavorables
caractérisant la mise en œuvre du RAMED.
La synthèse a été établie selon six axes :
 L’éligibilité ;
 La gouvernance ;
 Le financement et le mode de gestion financière ;
 L’accès aux soins et la prise en charge des bénéficiaires ;
 La gestion et les interactions des acteurs impliqués avec le gestionnaire ;
 La régulation technique et financière.
I.2. ASPECTS LIES A L’ELIGIBILITE

L’analyse du dispositif de l’éligibilité dégage des points forts et des points faibles à plusieurs niveaux,
à savoir : processus et critères d’éligibilités, systèmes d’information, commissions d’éligibilité,
communication et sensibilisation, etc.

 Un processus d’éligibilité maitrisé mais long et coûteux

Le processus d’éligibilité a pu immatriculer plus de 11 millions de personnes, ce qui est considéré
comme une performance du régime sur le plan quantitatif. Cela confirme la maitrise des procédures et
la fluidité de tout le processus qui a pu développer une maitrise en matière de ciblage de la population.
Néanmoins, ce processus est généralement long et très coûteux sur le plan des ressources humaines et
de la logistique mobilisée. Il mérite d’être réduit en profitant de l’utilisation rationnelle des systèmes
de gestion et d’informations.
D’autre part, la préparation du dossier est coûteuse pour un foyer pauvre et cela peut constituer un
frein pour postuler au régime.
 La population immatriculée dépasse la cible sans toucher toutes les personnes démunies
Plus de onze millions de personnes ont été immatriculées au RAMED, dépassant largement la cible,
sachant que la population pauvre et vulnérable selon le Haut-Commissariat au Plan ne dépasse pas six
millions de personnes. Si la population immatriculée est un exploit sur le plan organisationnel et
administratif, le dépassement de la cible remet en cause tout le processus sachant que le RAMED n’a
pas encore touché toutes les personnes potentiellement éligibles.
 Certains éligibles à l’AMO bénéficient illégalement du RAMED
Le non parachèvement de l’AMO pèse lourd sur le RAMED. En l’absence de mise en œuvre du régime
AMO des travailleurs non-salariés, certaines catégories assujetties à ce régime profitent du RAMED.
Ainsi, certains assurés de l’AMO des salariés, profitent également du RAMED au moment où leurs
droits sont fermés. Il faut les écarter du RAMED conformément aux dispositions de la loi n°65-00. De

113
plus, il se peut que leurs droits soient ouverts après obtention de la carte d’assistance médicale, cela
ne les empêche pas de bénéficier de soins en l’absence du contrôle des droits au niveau de l’accès aux
soins.
 Le contrôle du bénéfice de l’un des régimes de l’AMO est opérationnel mais peu efficace
et inachevé
Le régime a pu gagner sur le plan du contrôle du double bénéfice AMO et RAMED. Ce contrôle a pu
empêcher des milliers d’assurés à l’AMO de chercher la gratuité du bénéfice du RAMED. Or, ce
contrôle n’est pas encore parfait du fait que l’agence nationale de l’assurance maladie en tant
qu’organe chargé de ce contrôle trouve des difficultés pour mettre à jour de manière permanente les
données transmises par la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale et la Caisse nationale
de sécurité sociale. Il manque d’efficacité puisqu’il détecte des assurés de l’AMO des salariés sans
pouvoir les éliminer du RAMED.
D’autre part, ce contrôle ne touche que le périmètre des assurés de la Caisse nationale des organismes
de prévoyance sociale, de la Caisse nationale de sécurité sociale et une partie de la population 114.
Tout le reste est en dehors du contrôle.
 Les déclarations des postulants sont insuffisamment contrôlées
Une des contraintes majeures du ciblage au RAMED est l’incapacité des commissions d’éligibilité à
assurer la fiabilité des déclarations des postulants.
Les commissions n’ont pas les moyens et les outils permettant de contrôler les déclarations des
postulants. Ils n’ont que les enquêtes sociales pour fiabiliser les déclarations, sachant que ce
mécanisme permit par la réglementation est très peu utilisée en l’absence d’un encadrement approprié.
Ainsi l’accès à des bases de données disposant des informations utiles permettant le contrôle n’est pas
fourni aux membres des commissions d’éligibilité.
L’élément positif qui a pu apporter aux commissions d’éligibilité une approche de la véracité des
déclarations est l’appui de l’autorité administrative locale soutenue par les auxiliaires d’autorité. Or,
cet appui n’est pas toujours systématique et parfois incertain vis-à-vis de l’inclusion et de l’exclusion.
 Les critères d’éligibilité sont devenus obsolètes et ne permettent pas au ciblage d’être
efficace
Les critères d’éligibilité ont été arrêtés avant la mise en œuvre du RAMED et n’ont jamais été révisés.
Malgré leurs insuffisances en termes d’efficacité de ciblage, ces critères ont pu tout de même servir à
l’identification de la population immatriculée.
Aujourd’hui, ces critères ne remplissent plus leur fonction car les principaux critères sont très
subjectifs ou devenus obsolètes comme le cas du patrimoine non comptabilisé en milieu urbain, la
possession d’un téléphone portable ou le fait de négliger le revenu dans le milieu rural.
La révision des critères d’éligibilité est indispensable mais non suffisante si de nouveaux critères ne
sont pas accompagnés du contrôle de la fiabilité des déclarations des postulants.
 Les commissions d’éligibilité nécessitent de l’appui pour plus d’efficacité
Les membres des commissions d’éligibilité ont fourni un effort important pour l’identification des
bénéficiaires au RAMED bien qu’ils ne disposent pas d’outils et de moyens leur permettant de jouer
pleinement leur rôle.

114
Ils ont pu développer une capacité d’intervention sur la base de l’expérience acquise lors des premières
années de la mise en œuvre du RAMED. Néanmoins, en l’absence d’un encadrement adéquat et de
l’insuffisance d’accompagnement, certaines décisions prises n’étaient pas bien fondées.
 Les zones d’incertitudes entre l’AMO et le RAMED encouragent la fraude
En raison de l’effet des seuils pratiqués par le RAMED, il y a des personnes qui sont écartés du
RAMED mais ne sont pas assujettit à l’AMO.
Cette population qui est à la frontière de l’AMO et du RAMED n’a pas de choix pour être couverte et
pourra tenter le bénéfice du RAMED en faisant des fausses déclarations.
 La non généralisation de l’identifiant unique ne favorise pas l’efficacité d’échange et de
contrôle des données entre les régimes de la couverture médicale de base
L’identifiant unique de couverture médicale adopté par le RAMED est très bénéfique en termes
d’échange et de contrôle de données entre les acteurs impliqués dans le régime. Cela a permis une
fluidité d’échange et une opérationnalisation des processus du RAMED. Il a servi également à
l’authentification lors du contrôle grâce à la clé de contrôle composant ledit identifiant.
Toutefois, en l’absence de généralisation de cet identifiant à tous les régimes de l’AMO, le contrôle
des basculements entre l’AMO et le RAMED est insuffisamment maîtrisable et peu efficace.
 Favoriser une communication adaptée au profit du RAMED
A part un spot publicitaire au démarrage de la généralisation du RAMED, la communication et la
sensibilisation sont quasi absentes. Cela a laissé place de temps en temps à des rumeurs qui sont
rapportées par la presse et les médias sans démenti ou responsable pour le faire. Cela a des
conséquences négatives sur le RAMED.

Une bonne communication peut contribuer à la maitrise du ciblage et de la consommation médicale à

condition que les messages transmis soient bien étudiés et ciblés.
I.3. ASPECTS LIES A LA GOUVERNANCE

Le RAMED bénéficie d’un appui royal en termes d’orientations stratégiques permettant l’amélioration
de sa gouvernance. L’implication royale dans ce chantier est un point fort pour le régime et lui donne
des garanties pour sa réussite, notamment à travers les deux discours royaux de 2012 et 2018 ainsi que
la lettre royale adressée aux participants à la deuxième conférence de la santé en 2013.

Ces orientations sont une feuille de route pour le régime. En rappelant les contraintes et les défis qui
entravent son optimisation, SM le Roi a mis en garde contre son exploitation politique et a invité le
gouvernement à lui assurer un ciblage conséquent des populations concernées et leur garantir une prise
en charge appropriée.
Le dispositif de pilotage et de gouvernance de la réforme de la couverture médicale de base institué
par la circulaire du chef du gouvernement n°13/2013 est une très bonne initiative en tant que soutien
politique et technique pour apporter un plus à la gouvernance de la couverture médicale de base.
Toutefois, son apport pour le RAMED reste limité puisque les insuffisances et les contraintes
rencontrées par le régime sont toujours là. Des discussions entamées sur le RAMED ont été très
fructueuses mais aucune décision concrète n’a été prise pour donner un nouveau souffle au RAMED
notamment en matière de gouvernance et de financement. Sauf pour la décision prise pour mettre à
niveau les hôpitaux publics sur trois ans en accordant un montant annuel d’un million de dirhams
chaque année à partir de 2016 mais cette décision a resté sans suite.

115
Le RAMED a pu avoir un autre appui politique à sa gouvernance à travers le programme
gouvernemental de l’actuel et de l’ancien gouvernement. Or, les engagements pris n’ont pas été
traduits en actions tangibles pour corriger les dysfonctionnements du régime.
Par rapport au conseil d’administration de l’agence nationale de l’assurance maladie dédié au
RAMED, cet organe de gouvernance est un support essentiel à la gouvernance du RAMED.
Cependant, il n’a pas pu jouer pleinement son rôle et il est resté en marge de la gestion des ressources.
Une des contraintes majeures consiste au non-respect du schéma légal de la gestion du RAMED. La
gestion de ses ressources confiées à l’agence nationale de l’assurance maladie, a été opérée
partiellement par le ministère de la santé qui est déjà prestataire de soins. Ceci n’a pas permis d’avoir
le coût réel du régime et son évolution durant sa mise en œuvre. Par conséquent, cette situation n’a
pas permis au régime d’avancer vers sa maturité en tant que régime de couverture médicale surtout
que la réflexion actuelle sur la réforme du RAMED tend vers un régime assurantiel.
Par rapport au contrôle, il est positif de voir le parlement réagir vis-à-vis des dysfonctionnements du
RAMED. Ceci grâce aux questions orales et écrites posées au gouvernement ou à travers les travaux
de ses commissions qui profitent de la présence des ministres concernés pour discuter les contraintes
du RAMED.
D’autre part, le contrôle exercé par le gouvernement se fait à travers le comité interministériel de
pilotage et de la réforme de la couverture médicale de base puis par celui de la protection sociale. C’est
une initiative très intéressante pour appuyer le RAMED et faire des propositions pour faire face à ses
contraintes. Or, ses travaux ne sont pas réguliers et ne disposent pas de mécanisme approprié de suivi
et d’évaluation des actions et ne fixent pas des échéanciers précis pour concrétiser les décisions.
Pour le contrôle administratif, malgré l’utilité des documents fournis par l’agence nationale de
l’assurance maladie aux membres du conseil d’administration, ils ne touchent pas à sa mission
principale relative à la gestion des ressources. Ainsi, aucun dispositif de contrôle n’a été mis en place
pour le contrôle du processus de l’identification des bénéficiaires et celui de l’accès aux soins.
Le point qui peut être considéré comme positif pour le contrôle administratif c’est celui des études
réalisées et des rapports diffusés par les acteurs ainsi que d’autres institutions gouvernementales et
non gouvernementales. Ces études ont pu mettre l’accent sur les maux du régime et proposer des
recommandations permettant d’optimiser sa mise en œuvre.

En ce qui concerne le contrôle juridictionnel, la mission de la cour des comptes relative à la gestion
du fonds d’appui à la cohésion sociale était une action très positive pour le RAMED. Le rapport de
cette mission a pu clarifier le montant des fonds mobilisés au profit du RAMED et les
dysfonctionnements constatés. De plus il a proposé des recommandations pour faire face à la situation
actuelle.
I.4. ASPECTS LIES AU FINANCEMENT

Une des points positifs en matière de financement du RAMED, est son montage financier arrêté à la
veille de sa mise en œuvre qui a estimé les dépenses liées aux prestations médicales à un montant
global de 3 milliards de dirhams incluant les charges de gestion. Il a également fixé la participation de
chaque partie : l’Etat (75%), les communes (6%) et les personnes en situation de vulnérabilité (19%).
Ce montage financier a constitué une base de budgétisation du financement du régime.

Cependant, le financement mobilisé est resté loin de ces trois milliards et n’a pas pu dépasser la moitié
du montant, puisque les communes et les personnes en situation de vulnérabilité n’ont pas versé la
totalité des montants dus. De plus que l’Etat n’a mobilisé qu’une partie de la contribution prévue, et
ce, sans pouvoir respecter la répartition initiale entre les principaux financeurs.
116
Il ne faut pas nier les efforts déployés pour accompagner la mise en œuvre du RAMED et en assurer
le financement nécessaire. L’exemple le plus concret est la création du fonds d’appui à la cohésion
sociale visant la sécurisation du financement des programmes sociaux y compris du RAMED sachant
que ce dernier a bénéficié de la moitié de ses dépenses en tant que contribution de l’Etat au financement
du RAMED. Le fonds d’appui à la cohésion sociale a pu mobiliser pour le RAMED une moyenne
d’un peu plus d’un milliard de dirhams annuellement. Or, les montants mobilisés dans le cadre du
fonds d’appui à la cohésion sociale restent dé-corrélés par rapport aux besoins réels du régime et ne
suivent pas la logique des résultats.
En revisitant les éléments de base de ce montage financier, le RAMED a besoin d’un financement d’au
moins 4,48 milliards de dirhams. Le déficit est important, ce qui a impacté négativement la prise en
charge des bénéficiaires.
Par rapport aux collectivités territoriales, c’est un point positif vu que le législateur les a impliqué dans
le financement du RAMED à travers la loi n°65-00. Or, le décret d’application a écarté les régions et
les provinces et n’a gardé que les communes pour le financement du RAMED. Ces dernières ont, dans
la plupart des cas, des difficultés financières puisque leurs ressources propres sont très limitées et
fonctionnent essentiellement avec leur part dans la TVA. D’autre part, ce sont les communes les plus
pauvres qui doivent contribuer le plus du fait qu’elles ont plus de pauvres, et ce, en l’absence d’une
solidarité des communes entre elles.
Les versements effectués par les communes n’ont atteint que le tiers des montants dus bien que ces
montants soient dérisoires et ne dépassent pas 5% du financement global. Cette situation n’a pas pu
être améliorée en l’absence d’un dispositif d’encadrement, de suivi et d’accompagnement permettant
plus d’engagement des communes vis-à-vis du financement du RAMED.
En ce qui concerne les contributions des bénéficiaires reconnus en situation de vulnérabilité, la collecte
est partielle et ne dépasse pas 30% des contributions dues. Le montant collecté par l’agence nationale
de l’assurance maladie ne profite pas au financement du régime pour une contrainte juridique liée au
déphasage entre la loi n°65-00 et son décret d’application.
Pour la gestion financière du RAMED confiée légalement à l’agence nationale de l’assurance maladie,
elle est assurée partiellement par le ministère de la santé mais sans pouvoir mettre en place les
fondamentaux d’une gestion financière. L’absence d’une individualisation des fonds accordés aux
hôpitaux publics et aux centres hospitaliers universitaires et la facturation partielle des actes fournis
n’a pas permis la traçabilité et la transparence des fonds alloués proprement au RAMED.

Ainsi, les frais de gestion du régime accordés aux activités en dehors des prestations médicales ne sont
pas identifiés et aucune réserve de sécurité n’a été constituée conformément aux principes de la
sécurité sociale.
I.5. ASPECTS LIES A L’ACCES AUX SOINS

L’accès aux soins dans le cadre du RAMED est conditionné par le respect de la filière de soins qui
commence par le centre de soins de santé de base. C’est une mesure importante qui peut contribuer à
la rationalisation de l’offre de soins et à la maîtrise de la consommation médicale.

Si les centres de soins de santé de base ne font pas partie du financement du RAMED, le passage
obligatoire par ces centres peut jouer le rôle de filtre pour le passage vers les autres niveaux de la
filière de soins. Or, les centres de soins de santé de base sont généralement confrontés aux contraintes
liées au sous-équipement ainsi qu’un manque de ressources humaines notamment de médecins
généralistes, ce qui ne leur permet pas d’assurer les soins primaires de manière appropriée.

117
L’accès n’est pas fluide pour tous les bénéficiaires. La proximité du centre de soins de santé de base
auquel est affecté le bénéficiaire n’est pas toujours garantie, notamment dans le rural et les zones
enclavées ainsi que dans les zones frontalières entre deux provinces qui suivent la logique du respect
du découpage administratif. Si cette proximité est assurée en milieu urbain et généralement dans les
petites agglomérations, il se peut que ces centres de soins manquent de médecins généralistes. Le
respect de la filière de soins est confronté également à la contrainte de la mobilité des bénéficiaires
notamment pour ceux qui souffrent de maladies chroniques.
D’autre part, La filière de soins n’est pas imposée aux assurés de l’AMO qui ont un libre choix du
médecin traitant entre le secteur public et le secteur privé.
De manière générale, la filière de soins telle qu’elle est organisée par le ministère de la santé est
confrontée aujourd’hui à plusieurs contraintes liées essentiellement à une offre de soins déséquilibrée
et insuffisante de manière globale.
Par rapport à la prise en charge des bénéficiaires dans le cadre du RAMED, le panier des soins tel quel
est arrêté par la loi 65-00 est suffisant voire même généreux par rapport à une couverture médicale de
base. Toutefois, la réalité de l’offre disponible est loin d’être au niveau de ce panier de soins.
D’ailleurs, le décret d’application a freiné la générosité du panier de soins en précisant qu’il s’agit de
prestations médicalement requise disponibles dans les hôpitaux publics et les centres hospitaliers
universitaires.
L’offre de soins dans les hôpitaux publics est confrontée au manque de ressources humaines et aux
carences liées au management hospitalier qui ne permet pas de faire face à la pénurie des ressources
de manière générale. Elle souffre également du manque de ressources matérielles, notamment les
équipements et les plateaux techniques.
L’insuffisance de l’offre de soins a engendré des dépenses directes non négligeables supportées par
les bénéficiaires en plus des dépenses indirectes générées par les déplacements à la recherche des
prestations.
Une autre insuffisance qui pèse lourde sur l’optimisation du RAMED est l’absence d’une régulation
de l’offre et la demande des soins surtout que toutes les prestations fournies sont gratuites.

Malgré les contraintes rencontrées par l’offre de soins, le RAMED a pu offrir plus de vingt millions
de prestations médicales aux bénéficiaires. Il s’agit de tous les types de prestations médicales y
compris les ALD, les ALC, les opérations les plus couteuses, les greffes, …or, certaines prestations
ont enregistré une consommation abusive en l’absence de mesures et de mécanismes de régulation de
la demande de soins.
I.6. ASPECTS LIES A LA GESTION

L’une des faiblesses majeures du RAMED est l’absence d’un organe de gestion pour qui lui sont gérées
les ressources affectées de manière indépendante des prestataires de soins. Malgré la conviction du
gouvernement de la nécessité de séparer les deux fonctions, rien n’a été fait.
Le gouvernement aurait pu entériner une décision prise en 2016 par le comité interministériel de la
réforme de la couverture médicale de base, par laquelle ce comité a recommandé la création d’un
établissement public pour la gestion du RAMED et la réforme, en parallèle, des missions de l’agence
nationale de l’assurance maladie pour qu’elle puisse réguler le RAMED.
Si cette création peut paraître coûteuse, son apport serait très rentable à moyen et long termes. Le
retard qu’enregistre la mise en circuit d’un projet de loi y afférent est très pénalisant pour la pérennité
du régime et crée un attentisme qui ne permet pas aux acteurs d’anticiper la réforme.

118
Il est intéressent de créer une dynamique de discussion sur le sujet notamment à travers des
propositions de projet de loi comme l’ont fait certains groupes parlementaires ou des recommandations
proposées par des instances institutionnelles comme le conseil économique, social et environnemental
[23-27], mais une décision rapide doit être prise car il n’y a plus de temps à perdre, et peu importe le
schéma de gestion adopté, l’essentiel est d’assurer une gestion indépendante qui puisse corriger les
dysfonctionnements constatés.
I.7. ASPECTS LIES A LA REGULATION

La mise en œuvre du RAMED n’a pas pu profiter des outils et mécanismes de régulation prévus par
la réglementation, et ce, en l’absence d’un régulateur responsable dédié au régime.

Par rapport aux outils de régulation, l’existence d’outils et de mesures conçus pour la mise en place
du RAMED est un point positif pour le régime. Or, ils restent insuffisants pour tirer profit des
avantages que pourra offrir la régulation au RAMED. D’autre part, la mise en pratique de ces outils
est confrontée avec les contraintes rencontrées sur le terrain, notamment l’absence d’un acteur pouvant
assumer la responsabilité du respect de leur application.

Par rapport à l’identification de la population bénéficiaire, le ciblage tel qu’il est pratiqué ne garantit
pas suffisamment d’efficacité notamment en ce qui concerne l’inclusion et l’exclusion du régime.
Le panier de soins n’a pas joué son rôle comme mesure de régulation puisque l’hôpital public donne
ce qu’il a comme prestations médicalement requises disponibles, et ce, indépendamment du panier
prévu par la réglementation. En l’absence d’un système d’information intégré pour la prise en charge
des bénéficiaires, il n’était pas possible d’encadrer l’accès aux soins et maitriser la consommation
médicale.
La filière de soins est une mesure très positive pour réguler le RAMED mais son respect se heurte à
l’indisponibilité de certaines prestations, à l’insatisfaction des besoins des bénéficiaires face à une
filière rigide et une répartition déséquilibrée de l’offre de soins.
En ce qui concerne la tarification des actes médicaux qui peut apporter un plus à la régulation du
RAMED, elle est devenue obsolète et ne peut être adapté au RAMED, sachant que les fonds du
RAMED ne suivent pas ses bénéficiaires.
En ce qui concerne la prévention, elle est générale et souvent n’est pas spécifique au RAMED.
Par rapport au conventionnement, en l’absence d’un organe de gestion indépendant du ministère de la
santé en tant que prestataire de soins, il n’y aucune forme de conventionnement dans le cadre du
RAMED, à part des conventions que le ministère de l’économie et des finances a signé avec chacun
des centres hospitaliers universitaires et l’agence nationale de l’assurance maladie portant sur les
subventions accordées par le fonds d’appui à la cohésion sociale. Or, ces conventions ne sont pas
conclues pour permettre à la population assurée l’accès aux soins reconnus de qualité médicalement
requis. C’est juste pour justifier l’allocation des ressources du fonds d’appui à la cohésion sociale.
Elles n’atteignent pas le niveau des conventions conclues dans le cadre de l’AMO entre les organismes
gestionnaires et les prestataires de soins.
Le ticket modérateur qui doit aussi appuyer la régulation du RAMED n’existe pas puisque le régime
accorde la gratuité des prestations médicales. Si la gratuité est un privilège pour le bénéficiaire, elle
n’est pas effective. Au lieu d’assurer la gratuité des prestations prévues par le panier de soins, le
RAMED est confronté à l’insuffisance de l’offre de soins. Cela génère pour les ménages des dépenses
très élevées remettant en cause ladite gratuité.

119
Quant à la communication avec le bénéficiaire et le citoyen de manière générale qui peut être considéré
comme un autre mécanisme de régulation, elle est totalement absente et aucune action n’a été menée
depuis la généralisation.

La mise en œuvre du RAMED a été caractérisée par la faiblesse de la régulation qui devrait être assurée
en parallèle avec la gestion et la prestation de soins. Les trois fonctions doivent être exécutées en
harmonie afin de mener à bien le régime et garantir sa pérennité.
Dans ce cadre, l’agence nationale de l’assurance maladie a pu développer une expertise en matière de
régulation de l’AMO. L’AMO a été mise en place en séparant les trois fonctions, alors que le RAMED
n’a pas été traité de la même manière.
Si la loi n°65-00 n’a pas envisagé de mettre en place la régulation du RAMED, à l’instar de ce qui se
pratique pour l’AMO, c’est parce que l’agence nationale de l’assurance maladie en assurant la gestion
et la régulation du RAMED aurait être dans une situation conflictuelle. Or, ladite agence n’a assuré ni
l’un ni l’autre, ce qui a fait manquer au régime une opportunité dont il a besoin aujourd’hui.
Par rapport à l’organe responsable de la régulation du RAMED, il faut rappeler que la couverture
médicale de base est naturellement régulée par l’Etat. Avec l’évolution de l’action publique et les
transformations de la manière avec laquelle l’Etat agit en tant que régulateur, le choix fait pour une
délégation de la régulation de la couverture médicale de base de l’Etat à l’agence a concerné
uniquement l’AMO. De ce fait, la régulation du RAMED a été conservée par le ministère de la santé
au nom de l’Etat.
Or, cette question de la régulation du RAMED au sein du ministère de la santé est quasi absente dans
les stratégies et les plans d’action de ce ministère et aucune structure relevant de ce ministère ne
s’intéresse de cette fonction tellement utile pour l’optimisation du RAMED.

Par contre, si les pouvoirs publics voient les choses autrement, et a souhaité que la régulation comme
prérogative régalienne de l’Etat, doit être assurée par le ministère de la santé, ce dernier ne peut être
prestataire de soins, gestionnaire des ressources et régulateur. A part que ce ministère crée des
structures sous sa responsabilité pour exercer séparément ses trois missions, sachant que l’objectivité
recherchée pour le bien du RAMED va rester douteuse.
II. SYNTHESE DES FACTEURS CARACTERISANT LA MISE EN ŒUVRE
En capitalisant sur l’analyse réalisée, un résumé de la situation de la mise en œuvre du RAMED selon
la matrice SWOT est présenté dans le tableau suivant, en croisant les éléments internes et externes.
Tableau 11 : Situation de la mise en œuvre du RAMED selon la matrice SWOT

Forces Faiblesses
- La mise en place du RAMED a permis de - Le processus d’éligibilité est long et coûteux
mettre fin à l’usage du certificat d’indigence ; pour l’administration et le postulant ;
- Le processus d’éligibilité est rodé et dénote - L’absence de moyens de fiabilisation des
d’une maitrise du ciblage ; déclarations a affaibli l’efficacité du ciblage ;
- Une grande capacité de ciblage de la - La population cible a été atteinte
population attendue en un temps court (moins quantitativement, mais sans toucher tous les
de trois ans) ; pauvres et les vulnérables ;
- La mobilisation soutenue des acteurs impliqués - Les critères d’éligibilité sont dépassés avec
aux niveaux local et central a permis de l’évolution des déterminants
vulgariser rapidement le régime ; socioéconomiques ;

120
- Le contrôle du bénéfice de l’AMO opéré pour - Le contrôle du bénéfice de l’AMO est partiel
statuer sur l’éligibilité des postulants a été mis puisqu’il ne touche pas tous les régimes de
en place progressivement depuis 2013 et l’AMO ;
formalisé en 2015 en confiant cette tâche à - La gestion des ressources affectées au
l’agence nationale de l’assurance maladie ; RAMED confiée à l’agence nationale de
- La mise à la disposition des bénéficiaires une l’assurance maladie n’a pas été
carte d’assistance médicale leur permettant opérationnalisée ;
l’accès aux soins à tout moment est un acte de - Le conseil d’administration de l’agence
respect à la dignité des bénéficiaires et une Nationale de l’Assurance Maladie dédié au
concrétisation du droit à la santé, édicté par la RAMED est en marge de sa mission qui
constitution ; consiste à se prononcer sur la gestion des
- L’arrêt d’un montage financier avant le ressources ;
démarrage de la mise en œuvre du RAMED - Le contrôle administratif est partiel et se fait
comme outil de planification et de pilotage du à travers certaines études réalisées et des
financement du régime ; bilans chiffrés des immatriculations
- L’accès aux soins par le biais du centre de soins présentées à l’occasion de chaque de session
de santé primaires est un choix pertinent pour du conseil d’administration ;
organiser le parcours médical coordonné ; - Le montage financier initial n’a pas été
- La filière de soins est un très bon outil pour respecté les fonds mobilisés restent au-deçà
réguler l’offre et la demande de soins. des besoins réels de la population
bénéficiaire ;
- La contribution de l’Etat au financement du
RAMED a subi une logique de moyens et non
pas de résultats ;
- La collecte des contributions des communes
et des personnes en situation de
vulnérabilité reste partielle ne dépassant pas
30% des montants dus ;
- Les contributions de l’Etat et des communes
sont gérées par le ministère de la santé qui est
en même temps prestataire de soins ;
- Les communes les plus pauvres contribuent le
plus du fait qu’elles ont plus de pauvres, et ce,
en l’absence d’une solidarité entre les
communes
- L’agence nationale de l’assurance maladie
collecte les contributions des personnes en
situation de vulnérabilité sans pouvoir mettre
les montants collectés au profit des
prestataires de soins à cause de la discordance
entre les textes juridiques en vigueur ;
- Les prestataires de soins n’ont pas pu assurer
tout le panier de soins prévu et opte pour ce
qui est disponible en soins ;
- Le manque de ressources humaines et
matérielles et des carences en management
hospitalier au niveau des hôpitaux publics et
des CHU sont, essentiellement, à l’origine
d’une satisfaction partielle des besoins des
bénéficiaires en prestations médicales ;

121
 - La contribution des bénéficiaires en situation
de vulnérabilité n’a pas joué son rôle en tant
qu’outil de régulation puisqu’elle a privé 70%
de cette population, qui n’a pas retiré la carte,
d’accéder aux soins.

Opportunités Menaces
- Hésitations de l’exécutif pour mettre en
- Appui fort des hautes instances du pays œuvre les orientations royales en actions
matérialisé par les orientations et les discours tangibles notamment la réforme de la mise en
royaux à différentes occasions ; œuvre du régime ;
- La mise en place du dispositif de pilotage et de - Le non parachèvement de l’AMO pèse lourd
gouvernance de la réforme couverture sur le RAMED notamment que ce dernier
médicale de base élargi en 2018 pour couvrir la couvre les assurés de l’AMO ayant des droits
protection sociale ; fermés et certaines catégories des travailleurs
- L’apport du parlement en matière de contrôle non-salariés ;
politique notamment à travers les questions - Le schéma légal de gestion du RAMED
orales au gouvernement et la tenue de partageant les rôles entre les principaux
discussions au sein des commissions acteurs n’a pas été respecté ;
parlementaires ; - Le rôle joué par le ministère de la santé en tant
- L’appui de la cour des comptes en tant que prestataire et gestionnaire est en porte à
qu’instance institutionnel exerçant un contrôle faux avec les principes de l’assurance sociale
juridictionnel notamment à travers ses et ceux de la bonne gouvernance ;
recommandations formulées lors de sa mission - L’implication des collectivités territoriales
relative à la gestion du fonds d’appui à la (communes, provinces/préfectures et
cohésion sociale ; régions), à travers la loi n°65-00, pour
- La sécurisation du financement du régime à contribuer au financement du RAMED a été
travers la création du fonds d’appui à la réduite uniquement aux communes ;
cohésion sociale ; - Les montants réellement dépensés
- L’implication des collectivités territoriales au proprement pour le RAMED ne sont pas
financement du RAMED est une consolidation connus et aucune réserve de sécurité n’a été
de la dimension territoriale vis-à-vis les constitué ;
politiques publiques ; - La répartition géographique déséquilibrée de
- Le panier de soins préconisé par le RAMED est l’offre de soins disponible n’a pas permis
complet et généreux ; d’avoir le respect de la filière de soins ;
- La filière de soins arrêtée par le RAMED est - L’insuffisance de l’offre de soins a engendré
un outil de régulation permettant d’organiser des dépenses directes non négligeables
l’offre de soins et le flux de l’accès aux soins ; susceptibles d’appauvrir davantage les
- Des outils et de mécanismes de régulation ont bénéficiaires ;
été conçus pour accompagner la mise en œuvre - L’absence d’une entité responsable de la
du RAMED, en l’occurrence : le ciblage de la régulation du RAMED à l’instar de l’AMO
population bénéficiaire, la filière de soins, le impacte négativement la pérennité du régime.
panier de soins, la contribution des
bénéficiaires, …

122
III. PISTES D’AMELIORATION ET RECOMMANDATIONS
III.1. ASPECTS LIES A L’ELIGIBILITE

Le ciblage est un des instruments et mécanismes nécessaires à la bonne gouvernance du RAMED. Sa

réforme est la porte d’entrée pour la réussite et une condition de la réforme du RAMED. C’est une
nécessité indispensable pour sa soutenabilité financière et sa pérennité.

Dans ce sens, il a été opté pour mettre en place un instrument important de ciblage de la population
afin d’encadrer et verrouiller le bénéfice des programmes sociaux. Il s’agit du Registre National de la
Population et le Registre Social Unique. Le premier est destiné pour l’enregistrement et la constitution
d’une base de données des citoyens avant de bénéficier d’un ou plusieurs programmes sociaux, alors
que le deuxième, considéré comme une plateforme d’éligibilité à tous les programmes sociaux, servira
de base à la classification de la population selon des critères bien définis.

Le Registre Social Unique permettra le renforcement de la capacité de ciblage des catégories pauvres
et vulnérables directement concernées par le soutien social et l’amélioration de la coordination entre
les différents programmes de soutien et de protection sociale dont fait partie le RAMED.

Sa Majesté le Roi a fait savoir que "La nouvelle initiative du Registre Social Unique est un début
prometteur, susceptible d’induire un accroissement progressif du rendement des programmes sociaux,
à court et à moyen terme".

Certes, la réforme du RAMED va profiter de ce dispositif permettant de fiabiliser davantage

l’identification des bénéficiaires afin d’assurer une meilleure prise en charge des bénéficiaires et par
conséquent garantir la pérennité du régime. Ce dispositif qui va démarrer dans un premier temps en
période de test dans une région à partir de de la fin de l’année 2019, sera opérationnelle dans tout le
territoire national à partir de l’année 2024.
Le processus d’identification des bénéficiaires au RAMED est globalement maitrisé, mais il nécessite
des ajustements pour optimiser son fonctionnement et n’identifier que la population qui mérite le
bénéfice du régime afin d’éviter l’exclusion et l’inclusion abusives.
Il s’agit d’apporter les ajustements suivants :
 L’allégement des tracasseries liées au dépôt du dossier de la demande de bénéfice par la
dématérialisation et la collecte des informations via les institutions gouvernementales
concernées ;
 La mise en place d’un système de fiabilisation des déclarations en recoupant les déclarations
avec d’autres bases de données (impôts, cadastre, régies, …) ;
 En lieu et place de la condition de revenu en milieu urbain ou du patrimoine en milieu rural, il
faut opter pour la condition liée à la dépense annuelle du ménage par tête. Le revenu doit être
inférieur au seuil de vulnérabilité/pauvreté. Cela permettra à corréler les critères avec la
capacité de payer des soins de santé ;
 Concevoir un autre type de seuil d’éligibilité, calculé en fonction des dépenses des ménages et
du coût du risque maladie avec un mécanisme de révision annuel de ces seuils en fonction du
coût de la vie (prix des produits alimentaires). Les seuils doivent être dynamiques dans le temps
;
 Catégoriser la population bénéficiaire pour d’éventuel besoin d’instauration d’un ticket
modérateur à certaines catégories de bénéficiaires, il faut prévoir au moins trois seuils :
 S1 (pauvreté absolue) = dépense minimale pour couvrir les besoins alimentaires ;
 S2 (pauvreté relative) = dépense totale en lien avec S1 (alimentaire et non alimentaire) ;

123
  S3 (vulnérabilité) = 1,5 × S2 (seuil en dessous duquel les ménages sont susceptibles de
retomber dans la pauvreté relative.
 Réaliser une étude actuarielle pour pouvoir identifier les éléments déterminants des critères, à
partir des dernières données sur la consommation des ménages publiée par le Haut-
Commissariat au Plan ;
 Trouver des solutions urgentes pour les assurés de l’AMO ayant des droits fermés à travers un
mécanisme au sein de l’AMO et non pas dans le RAMED ;
 Accélérer l’intégration des bénéficiaires du RAMED qui sont assujettis à l’AMO des
travailleurs indépendants et des personnes non-salariées exerçant une profession libérale,
notamment ceux du secteur informel ;
 Renforcer le contrôle du double bénéfice de deux régimes en fluidifiant les échanges et le
recoupement des informations entre l’AMO et le RAMED pour que la personne ne bénéficie
que du seul régime dont elle relève ;
 Proposer une offre d’assurance maladie à caractère volontaire pour à ceux qui sont écartés du
RAMED et non assujettis à l’un des régimes de l’AMO.
III.2. ASPECTS LIES A LA GOUVERNANCE

Le RAMED a besoin d’une bonne gouvernance pour sa pérennité. Les orientations royales sont une
véritable feuille de route pour sa bonne gouvernance. Il faut absolument entamer une réforme radicale
dépassant les actions classiques et les mesurettes adoptées jusqu’à présent.
Dans ce sens, il est recommandé les actions suivantes :
 Traduire les orientations royales en actions avec un engagement ferme et un échéancier
raisonnable ;
 Renforcer le dispositif de la réforme de la protection sociale pour davantage d’implication des
différents acteurs en établissant un plan d’action réalisable avec des indicateurs de résultats
clairs instaurant le suivi et l’évaluation ;
 Assurer au RAMED une gestion indépendante du ministère de la santé et de l’agence nationale
de l’assurance maladie et adopter une séparation des fonctions à l’instar de ce qui est pratiqué
pour l’AMO ;
 Doter le conseil d’administration de pouvoir de décisions stratégiques pour le bon
fonctionnement du RAMED ;
 Traduire les décisions stratégiques du conseil d’administration en actions en assurant le suivi,
l’évaluation et le contrôle ;
 Assurer au RAMED, le soutien du parlement, et l’impliquer dans sa pérennité ;
 Établir un contrat programme entre le gouvernement et les acteurs impliqués afin d’assurer
l’engagement d’atteindre des objectifs stratégiques et la partage des rôles selon une démarche
de concertation et de prise de décisions ;
 Mettre en place un espace régional de concertation pour le suivi et l’évaluation des besoins en
prestations et en ressources humaines en favorisant la motivation, la formation continue et la
mobilité au sein de la région.
III.3. ASPECTS LIES AU FINANCEMENT

Si le RAMED a opté pour la gratuité des soins fournis à ses bénéficiaires, l’hôpital public ne peut pas
suivre l’évolution des besoins en l’absence d’un mécanisme de financement classique du RAMED lui
permettant son équilibre budgétaire.
En l’état actuel, les fonds propres au RAMED ne permettent pas de satisfaire les besoins de la
population bénéficiaire, ce qui entache l’acceptabilité sociale du régime et menace sa pérennité. Il est
indispensable de soutenir son financement par une diversité de ses ressources et plus d’engagement
des acteurs afin de garantir un financement pérenne géré selon les principes de la bonne gouvernance.
124
A cet effet, il est proposé certaines actions et mesures dans le cours terme en raison du déficit important
en matière de ressources affectées proprement au RAMED. Il s’agit de :

 Chercher d’autres sources de financement, en plus d’une révision de la contribution de l’Etat

et celle des collectivités territoriales ;
 Assurer un engagement de l’Etat qui doit être le garant de tout le financement du régime et
responsabiliser l’organisme de gestion dans la collecte et le suivi permanent des différentes
ressources du régime ;
 Elaborer un montage financier évolutif qui réponde aux besoins de la population bénéficiaire
et mettre en place un dispositif de collecte et d’allocation des ressources financières en
favorisant l’attribution des fonds selon la consommation médicale ;
 Impliquer davantage les collectivités territoriales au financement du régime par une
contribution consistante, notamment des régions et des provinces ;
 Instaurer la solidarité entre des collectivités territoriales au profit d’une contribution corrélée
avec la capacité financière de chaque collectivité ;
 Assurer à moyen terme et de manière progressive une contribution consistante des collectivités
dépassant 30% du financement global avec la répartition entre les régions (50%), les provinces
(30%) et les communes (20%) ;
 Sensibiliser les collectivités territoriales au fait que la réduction de leur contribution financière
est liée à la réduction de la pauvreté ;
 Supprimer la contribution actuelle imposée aux bénéficiaires en situation de vulnérabilité et la
remplacer par une contribution proportionnelle à la consommation ;
 Instaurer un ticket modérateur graduel sur les prestations les plus consommées et/ou un
plafonnement de la consommation médicale pour maitriser la consommation plus que pour
collecter des fonds ;
 Réduire les dépenses des ménages à des seuils raisonnables et supportables pour la population
bénéficiaire ;
 Imposer aux hôpitaux publics et centres hospitaliers universitaires d’avoir une comptabilité
propre au RAMED en plus d’une comptabilité analytique afin d’assurer la traçabilité des fonds
du régime ;
 Revoir la gratuité totale au niveau des centres de soins de santé primaires qui peut être assurée
uniquement aux bénéficiaires du RAMED dans l’objectif d’optimiser l’offre de soins.
III.4. ASPECTS LIES A L’ACCES AUX SOINS

La mise à niveau de l’offre de soins est une nécessité incontournable pour faire face aux besoins de la
population bénéficiaire. Or, la pérennité d’une offre de soins optimisée a besoin de la solvabilité des
structures de soins à travers un mécanisme de financement approprié.
Il y a lieu de garantir un accès fluide et digne pour les bénéficiaires du RAMED pour rendre ce régime
crédible non seulement pour les bénéficiaires mais également pour l’opinion publique et internationale
qui trouve dans ce régime un modèle social qui concrétise le droit à la santé pour tous.
Dans ce sens, des mesures urgentes et d’autres nécessitent plus de temps doivent être prises pour un
accès approprié aux soins de santé. Il s’agit de :
 Doter les centres de soins de santé de base d’un minimum de prestations exigées par le panier
de soins primaires ;
 Assouplir en attendant, le parcours des soins pour permettre la proximité et la mobilité des
bénéficiaires ;
 Exiger à moyen terme le passage obligatoire par un centre de soins mais sans le spécifier sauf
pour les actes nécessitant un suivi comme le cas des maladies chroniques ;

125
  Redéfinir et assurer un paquet minimum généralisé de l’offre de soins comme base de référence
à chaque niveau de la filière de soins et dans le cadre du schéma régional de l’offre de soins ;
 Assurer l’engagement ferme du ministère de la santé ainsi que des managers des hôpitaux
publics et centres hospitaliers universitaires à garantir ce paquet ;
 Veiller à l’équilibre géographique de l’offre de soins en comblant le déficit par l’achat de
prestations auprès du secteur privé ;
 Donner la priorité aux médicaments génériques et recourir à l’achat groupé des médicaments
et dispositifs médicaux en préconisant une gestion intégrée du stock permettant aux
professionnels de santé d’être informés de manière régulière ;
 Faire appel au conventionnement avec les pharmacies d’officine pour permettre à la population
l’accès aux médicaments en ambulatoire de manière fluide ;
 Permettre aux médecins traitants l’accessibilité aux informations actualisées sur les soins
disponibles à chaque niveau de la filière de soins pour plus d’efficacité ;
 Préconiser à moyen terme l’instauration d’un plafonnement annuel de consommation par
personne ;
 Revoir le panier de soins pour l’adapter avec la disponibilité tout en faisant l’effort pour un
élargissement progressif ;
 Instaurer des mesures de régulation de l’offre et la demande de soins permettant la
rationalisation de la consommation médicale.
III.5. ASPECTS LIES A LA GESTION

La fonction de gestion du RAMED est éclatée entre plusieurs acteurs. La population du RAMED
dépasse celle de l’AMO, alors que cette dernière a pu exister et assurer sa continuité avec deux
organismes gestionnaires. Les conséquences de ce choix pèsent lourd sur le régime et ne lui ont pas
permis d’être un régime à proprement dit. Il est devenu aujourd’hui indispensable de mettre en place
une véritable fonction de gestion du RAMED.
Dans ce sens, des mesures doivent être prises pour un schéma de gestion permettant au régime de
s’aligner avec les principes de l’assurance sociale et de la bonne gouvernance. Il s’agit des mesures
suivantes :
 Créer ou confier à un organe existant la fonction de gestion du RAMED indépendamment de
la fonction de prestation de soins ;
 Doter l’organe de gestion de toutes les prérogatives qui lui permettent d’assurer pleinement ses
missions et d’assumer ses responsabilités ;
 Mettre en place une véritable gestion du RAMED basée sur les principes de la bonne
gouvernance touchant tous les processus liés à l’identification des bénéficiaires, l’accès aux
soins, la collecte et l’allocation des ressources, … ;
 Faire appel au conventionnement entre les différents acteurs pour mieux organiser les actions
partagées et permettre le suivi, l’évaluation et le contrôle ;
 Allouer les ressources sur la base de la facturation des actes fournis aux bénéficiaires ;
 Veiller à l’établissement d’un rapport global annuel sur les ressources et les dépenses avec des
indicateurs de performance ;
 Soutenir à court terme l’obligation d’une facturation exhaustive dans les hôpitaux publics et
les centres hospitaliers universitaires en optant pour un système d’information intégré ;
 Renforcer les programmes actuels de prévention en les adaptant aux besoins de la population
du RAMED ;
 Mettre en place des outils de normalisation adaptés, renforcer les normes médicotechniques et
concevoir un cadre approprié de contrôle médical ;
 Instaurer les bonnes pratiques et renforcer le management hospitalier.

126
 ASPECTS LIES A LA REGULATION
Avec les défis et les contraintes qui entravent sa mise en œuvre, la régulation est un des besoins
déterminants pour la continuité du RAMED.
La régulation du RAMED doit être traitée à travers deux aspects. Le premier concerne les outils et les
mesures de régulation permettant de maintenir le bon fonctionnement du régime, et le deuxième
consiste à identifier l’organe qui va se charger de veiller à leur application de manière appropriée [28-
29].
Par rapport aux outils et mesures de régulation, il faut renforcer l’existant et en mettre en place d’autres
qui auront un impact positif à court et moyen terme pour le régime, à savoir :
 Affiner davantage le ciblage de la population bénéficiaire du RAMED afin de faire ne profiter
du régime que la population concernée tout en ayant des seuils d’inclusion et d’exclusion très
raisonnables ;
 Veiller à l’équilibre financier du RAMED et renforcer la soutenabilité de son financement ;
 Préconiser un panier de soins dynamique et réaliste qui réponde aux besoins de la population ;
 Adapter la filière de soins avec la disponibilité de prestations médicales dans les hôpitaux
publics et les centres hospitaliers universitaires ;
 Assurer un service minimum à chaque niveau de la filière des soins avant d’imposer un strict
respect de la filière ;
 Renforcer les liens avec les bénéficiaires dans l’objectif de les impliquer et les faire adhérer à
la conduite du changement contre les mauvaises pratiques liées à l’éligibilité et la
consommation médicale ;
 Opter pour une tarification simplifiée arrêtée par voie de négociation entre l’organisme
gestionnaire et les prestataires de soins sous la supervision du régulateur ;
 Tirer profit des programmes de prévention pour réguler l’offre et la demande de soins en
concertation avec le ministère de la santé ;
 Faire appel aux conventionnements entre les différents acteurs pour mieux organiser les actions
partagées et permettre le suivi et l’évaluation ;
 Introduire progressivement un ticket modérateur pour garantir la pérennité du régime en
étudiant la faisabilité et l’impact de cette mesure de régulation avant de l’imposer.
La mise en place d’outils et de mesures permettant la régulation du RAMED exige du régulateur d’être
bien outillé pour garantir le respect de l’application stricte de ces outils et mesures, et ce, à travers le
suivi, l’évaluation et le contrôle. Il faut également disposer du pouvoir de sanction pour mettre de
l’ordre dans certaines situations qui nuisent au bon fonctionnement du régime.
En ce qui concerne l’organe responsable de la régulation du RAMED qui est théoriquement le
ministère de la santé, le temps est venu pour poser la question : est-ce que cette fonction régalienne de
l’Etat doit être encore gardée entre les mains du ministère de la santé ou peut-on la déléguer comme
ça été fait pour l’AMO ?
On peut répondre simplement que la régulation du RAMED est une nécessité aujourd’hui et que ce
qui est l’essentiel c’est de la mettre en place pour tirer profit de ses apports.
Il n’est pas nécessaire de la déléguer mais il est indispensable de la séparer de la prestation de soins et
de la gestion des ressources pour qu’elle soit efficace.
Si l’Etat veut maintenir la régulation du RAMED au sein du ministère de la santé, il est possible de
mettre en place une structure dédiée à la régulation du RAMED qui soit indépendante de la direction
de la planification et des ressources financières ainsi que la direction des hôpitaux et des soins
ambulatoires. Mais va-t-on garantir son indépendance au sein de ce ministère ?

127
A l’instar de ce qui est pratiqué dans la régulation d’autres secteurs, il est toujours utile et rentable
pour l’Etat de confier la fonction de régulation à une structure indépendante de la gestion et en dehors
du périmètre du ministère de tutelle. On cite le cas du secteur des télécoms, de l’audiovisuel, de
l’activité portuaire, …
En dehors du ministère de la santé, ça ne peut être que l’agence nationale de l’assurance maladie
puisqu’elle est le régulateur déjà de l’AMO qui constitue avec le RAMED le socle de la couverture
médicale de base. Si ce choix est adopté, il doit être conditionné par le détachement total de l’agence
de la fonction de gestion du RAMED.
Dans ce cas-là, le choix de l’agence pour réguler le RAMED parait le bon choix d’autant que l’agence
a pu acquérir une expertise dans la régulation de l’AMO pendant plus de douze ans d’existence, et ce,
malgré les limites qu’elle connait pour exercer cette mission convenablement.
A rappeler que toutes les études réalisées dans le cadre du RAMED ont recommandé la régulation du
RAMED par l’agence, et ce, quel que soit le mode de gestion adopté pour le RAMED.
Il est utile de signaler que le choix de l’agence pour réguler le RAMED doit être accompagné par le
renforcement de ses capacités et de la doter de vraies prérogatives pour qu’elle soit une véritable
autorité de régulation.

128
CHAPITRE V : EXIGENCES DE BONNE
GOUVERNANCE

129
I. TABLEAU RECAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
PROPOSEES
Faisant suite au chapitre précédant qui a permis de dégager des propositions de pistes d’amélioration
et des recommandations permettant au RAMED son optimisation en tant que régime de couverture
médicale, une synthèse a été établi selon les aspects liés à la gouvernance, à l’accès aux soins, au
financement, à la régulation, à la gestion et à l’éligibilité.
Le tableau suivant présente ladite synthèse des recommandations proposées.
Tableau 12 : Etat récapitulatif des recommandations proposées

Aspects liés à la gouvernance

1 Traduire les orientations royales en actions avec un engagement ferme et un échéancier
raisonnable ;
2 Renforcer le dispositif de la réforme de la protection sociale pour davantage d’implication des
différents acteurs en établissant un plan d’action réalisable avec des indicateurs de résultats
clairs instaurant le suivi et l’évaluation ;
3 Assurer au RAMED une gestion indépendante du ministère de la santé et de l’agence
nationale de l’assurance maladie et adopter une séparation des fonctions à l’instar de ce qui
est pratiqué pour l’AMO ;
4 Doter le conseil d’administration de pouvoir de décisions stratégiques pour le bon
fonctionnement du RAMED ;
5 Traduire les décisions stratégiques du conseil d’administration en actions en assurant le suivi,
l’évaluation et le contrôle ;
6 Assurer au RAMED, le soutien du parlement, et l’impliquer dans sa pérennité ;
7 Établir un contrat programme entre le gouvernement et les acteurs impliqués afin d’assurer
l’engagement d’atteindre des objectifs stratégiques et la partage des rôles selon une démarche
de concertation et de prise de décisions ;
8 Mettre en place un espace régional de concertation pour le suivi et l’évaluation des besoins en
prestations et en ressources humaines en favorisant la motivation, la formation continue et la
mobilité au sein de la région.
Aspects liés à l’accès aux soins
9 Doter les centres de soins de santé de base d’un minimum de prestations exigées par le panier
de soins primaires ;
10 Assouplir en attendant, le parcours des soins pour permettre la proximité et la mobilité des
bénéficiaires ;
11 Exiger à moyen terme le passage obligatoire par un centre de soins mais sans le spécifier sauf
pour les actes nécessitant un suivi comme le cas des maladies chroniques ;
12 Redéfinir et assurer un paquet minimum généralisé de l’offre de soins comme base de
référence à chaque niveau de la filière de soins et dans le cadre du schéma régional de l’offre
de soins ;
13 Assurer l’engagement ferme du ministère de la santé ainsi que des managers des hôpitaux
publics et centres hospitaliers universitaires à garantir ce paquet ;
14 Veiller à l’équilibre géographique de l’offre de soins en comblant le déficit par l’achat de
prestations auprès du secteur privé ;
15 Donner la priorité aux médicaments génériques et recourir à l’achat groupé des médicaments
et dispositifs médicaux en préconisant une gestion intégrée du stock permettant aux
professionnels de santé d’être informés de manière régulière ;

130
16 Faire appel au conventionnement avec les pharmacies d’officine pour permettre à la population
l’accès aux médicaments en ambulatoire de manière fluide ;
17 Permettre aux médecins traitants l’accessibilité aux informations actualisées sur les soins
disponibles à chaque niveau de la filière de soins pour plus d’efficacité ;
18 Préconiser à moyen terme l’instauration d’un plafonnement annuel de consommation par
personne ;
19 Revoir le panier de soins pour l’adapter avec la disponibilité tout en faisant l’effort pour un
élargissement progressif ;
20 Instaurer des mesures de régulation de l’offre et la demande de soins permettant la
rationalisation de la consommation médicale.
Aspects liés au financement
21 Chercher d’autres sources de financement, en plus d’une révision de la contribution de l’Etat
et celle des collectivités territoriales ;
22 Assurer un engagement de l’Etat qui doit être le garant de tout le financement du régime et
responsabiliser l’organisme de gestion dans la collecte et le suivi permanent des différentes
ressources du régime ;
23 Elaborer un montage financier évolutif qui réponde aux besoins de la population bénéficiaire
et mettre en place un dispositif de collecte et d’allocation des ressources financières en
favorisant l’attribution des fonds selon la consommation médicale ;
24 Impliquer davantage les collectivités territoriales au financement du régime par une
contribution consistante, notamment des régions et des provinces ;
25 Instaurer la solidarité entre des collectivités territoriales au profit d’une contribution corrélée
avec la capacité financière de chaque collectivité ;
26 Assurer à moyen terme et de manière progressive une contribution consistante des collectivités
dépassant 30% du financement global avec la répartition entre les régions (50%), les provinces
(30%) et les communes (20%) ;
27 Sensibiliser les collectivités territoriales au fait que la réduction de leur contribution financière
est liée à la réduction de la pauvreté ;
28 Supprimer la contribution actuelle imposée aux bénéficiaires en situation de vulnérabilité et la
remplacer par une contribution proportionnelle à la consommation ;
29 Instaurer un ticket modérateur graduel sur les prestations les plus consommées et/ou un
plafonnement de la consommation médicale pour maitriser la consommation plus que pour
collecter des fonds ;
30 Réduire les dépenses des ménages à des seuils raisonnables et supportables pour la population
bénéficiaire ;
31 Imposer aux hôpitaux publics et centres hospitaliers universitaires d’avoir une comptabilité
propre au RAMED en plus d’une comptabilité analytique afin d’assurer la traçabilité des fonds
du régime ;
32 Revoir la gratuité totale au niveau des centres de soins de santé primaires qui peut être assurée
uniquement aux bénéficiaires du RAMED dans l’objectif d’optimiser l’offre de soins.

Aspects liés à la régulation

33 Affiner davantage le ciblage de la population bénéficiaire du RAMED afin de faire ne profiter
du régime que la population concernée tout en ayant des seuils d’inclusion et d’exclusion très
raisonnables ;
34 Veiller à l’équilibre financier du RAMED et renforcer la soutenabilité de son financement ;
35 Préconiser un panier de soins dynamique et réaliste qui réponde aux besoins de la population ;
36 Adapter la filière de soins avec la disponibilité de prestations médicales dans les hôpitaux
publics et les centres hospitaliers universitaires ;

131
37 Assurer un service minimum à chaque niveau de la filière des soins avant d’imposer un strict
respect de la filière ;
38 Renforcer les liens avec les bénéficiaires dans l’objectif de les impliquer et les faire adhérer à
la conduite du changement contre les mauvaises pratiques liées à l’éligibilité et la
consommation médicale ;
39 Opter pour une tarification simplifiée arrêtée par voie de négociation entre l’organisme
gestionnaire et les prestataires de soins sous la supervision du régulateur ;
40 Tirer profit des programmes de prévention pour réguler l’offre et la demande de soins en
concertation avec le ministère de la santé ;
41 Faire appel aux conventionnements entre les différents acteurs pour mieux organiser les
actions partagées et permettre le suivi et l’évaluation ;
42 Introduire progressivement un ticket modérateur pour garantir la pérennité du régime en
étudiant la faisabilité et l’impact de cette mesure de régulation avant de l’imposer.
Aspects liés à la gestion
43 Créer ou confier à un organe existant la fonction de gestion du RAMED indépendamment de
la fonction de prestation de soins ;
44 Doter l’organe de gestion de toutes les prérogatives qui lui permettent d’assurer pleinement
ses missions et d’assumer ses responsabilités ;
45 Mettre en place une véritable gestion du RAMED basée sur les principes de la bonne
gouvernance touchant tous les processus liés à l’identification des bénéficiaires, l’accès aux
soins, la collecte et l’allocation des ressources, … ;
46 Faire appel au conventionnement entre les différents acteurs pour mieux organiser les actions
partagées et permettre le suivi, l’évaluation et le contrôle ;
47 Allouer les ressources sur la base de la facturation des actes fournis aux bénéficiaires ;
48 Veiller à l’établissement d’un rapport global annuel sur les ressources et les dépenses avec des
indicateurs de performance ;
49 Soutenir à court terme l’obligation d’une facturation exhaustive dans les hôpitaux publics et
les centres hospitaliers universitaires en optant pour un système d’information intégré ;
50 Renforcer les programmes actuels de prévention en les adaptant aux besoins de la population
du RAMED ;
51 Mettre en place des outils de normalisation adaptés, renforcer les normes médicotechniques et
concevoir un cadre approprié de contrôle médical ;
52 Instaurer les bonnes pratiques et renforcer le management hospitalier.
Aspects liés à l’éligibilité
53 L’allégement des tracasserie5s liées au dépôt du dossier de la demande de bénéfice par la
dématérialisation et la collecte des informations via les institutions gouvernementales
concernées ;
54 La mise en place d’un système de fiabilisation des déclarations en recoupant les déclarations
avec d’autres bases de données (impôts, cadastre, régies, …) ;
55 En lieu et place de la condition de revenu en milieu urbain ou du patrimoine en milieu rural,
il faut opter pour la condition liée à la dépense annuelle du ménage par tête. Le revenu doit
être inférieur au seuil de vulnérabilité/pauvreté. Cela permettra à corréler les critères avec la
capacité de payer des soins de santé ;
56 Concevoir un autre type de seuil d’éligibilité, calculé en fonction des dépenses des ménages
et du coût du risque maladie avec un mécanisme de révision annuel de ces seuils en fonction
du coût de la vie (prix des produits alimentaires). Les seuils doivent être dynamiques dans le
temps ;
57 Catégoriser la population bénéficiaire pour d’éventuel besoin d’instauration d’un ticket
modérateur à certaines catégories de bénéficiaires, il faut prévoir au moins trois seuils :

132
 S1 (pauvreté absolue) = dépense minimale pour couvrir les besoins alimentaires ;
S2 (pauvreté relative) = dépense totale en lien avec S1 (alimentaire et non alimentaire) ;
S3 (vulnérabilité) = 1,5 × S2 (seuil en dessous duquel les ménages sont susceptibles de
retomber dans la pauvreté relative ;
58 Réaliser une étude actuarielle pour pouvoir identifier les éléments déterminants des critères, à
partir des dernières données sur la consommation des ménages publiée par le Haut-
Commissariat au Plan ;
59 Trouver des solutions urgentes pour les assurés de l’AMO ayant des droits fermés à travers un
mécanisme au sein de l’AMO et non pas dans le RAMED ;
60 Accélérer l’intégration des bénéficiaires du RAMED qui sont assujettis à l’AMO des
travailleurs indépendants et des personnes non-salariées exerçant une profession libérale,
notamment ceux du secteur informel ;
61 Renforcer le contrôle du double bénéfice de deux régimes en fluidifiant les échanges et le
recoupement des informations entre l’AMO et le RAMED pour que la personne ne bénéficie
que du seul régime dont elle relève ;
62 Proposer une offre d’assurance maladie à caractère volontaire pour à ceux qui sont écartés du
RAMED et non assujettis à l’un des régimes de l’AMO.

II. EXIGENCES DE BONNE GOUVERNANCE

Afin d’entamer la réforme du RAMED, il est essentiel de s’appuyer sur les principes et les exigences
de la bonne gouvernance. Cela doit nous renvoyer à la nécessité d’assurer un bon déroulement de sa
mise en œuvre, sa continuité et sa pérennité.

Pour assurer une meilleure optimisation de la mise en œuvre du RAMED, sa gouvernance doit
s’articuler sur sept piliers :
Graphique 6 : les sept piliers de la gouvernance du RAMED

133
 II.1. PERFORMANCE

En fixant des objectifs à atteindre par le RAMED, les résultats doivent être suivis et comparés avec
les objectifs attendus. Dans ce sens, il est nécessaire de prévoir des systèmes de gestion et de
performance permettant de mesurer et de renforcer l’efficacité et l’efficience des services fournis au
bénéficiaire, notamment en matière de ciblage et d’accès aux soins. Cela exige l’utilisation des
ressources disponibles de manière rationnelle avec des missions d’audit et d’évaluation de manière
régulière pour optimiser les services offerts aux bénéficiaires.

L’administration doit être très réactive pour rendre un service de qualité au bénéficiaire. Toutes les
procédures et les règles relatives des différents processus, depuis le dépôt de la demande de bénéfice
jusqu’à la satisfaction des besoins en prestations médicales, doivent être adaptées aux attentes de la
population et à leur besoin. Elles doivent être tracées, formalisées et diffusées à tout le monde.
Les demandes et les plaintes du bénéficiaire doivent être traitées dans un délai raisonnable de manière
claire et transparente.
Comme tout régime de couverture sanitaire, il est normal que le RAMED ait besoin de compétences
et de capacités professionnelles adaptées à la mesure des défis auxquels il est confronté.
Les interventions de tous les acteurs nécessitent de mobiliser suffisamment de personnel pour assurer
une production optimale ayant un impact positif sur les bénéficiaires.
Un programme de formation continue adaptée aux besoins et un système de motivation et
d’encouragement des ressources humaines sont la clé de la réussite pour obtenir de meilleurs résultats
et progresser continuellement vers une performance du régime permettant une prise en charge à la
hauteur des attentes de la population.
Si l’accès aux soins de santé est un service public que doit offrir le RAMED, sa gestion financière doit
être saine et ne doit pas générer des charges dépassant le coût du service offert [29].

D’autre part, la gestion financière doit obéir aux règles de la bonne gouvernance et aux principes de
l’assurance sociale [29-30]. Il faut adopter une programmation pluriannuelle accompagnée des
estimations des ressources et des dépenses sans oublier que ces dernières doivent intégrer les charges
de gestion administrative du régime ainsi que la réserve de sécurité.

II.2. PARTICIPATION

Le bénéficiaire doit être placé au cœur des objectifs du RAMED. Il doit constituer une préoccupation
permanente des pouvoirs publics en l’impliquant d’une manière clairement définie dans la vie et
l’évolution du régime pour qu’il puisse exprimer ses besoins et ses difficultés et faire entendre sa voix
lors de la prise de décisions, que ce soit directement ou par l’intermédiaire d’organes représentant ses
intérêts. Sa représentation au sein des commissions d’éligibilité à titre consultatif et au conseil
d’administration de l’organe de gestion à titre délibératif est un acte de démocratie citoyenne qui va
apporter un plus au RAMED.
Pour faire face aux défis du RAMED notamment en matière de gestion classique marquée par une
bureaucratie rigide, il faut chercher de nouvelles solutions efficaces permettant d’assurer aux
bénéficiaires le meilleur service possible. Il faut capitaliser sur les expériences internationales réussies
et profiter de l’évolution de la technologie et des techniques de gestion et d’information pour rendre
le régime plus performant et plus crédible.
Cela doit être accompagné par l’instauration d’un climat favorable aux changements en vue d’atteindre
l’acceptabilité et l’appropriation de tout changement opéré.

134
 II.3. PARTENARIAT

Le RAMED impliquant plus d’un intervenant nécessite des partenariats et des conventions entre les
acteurs, et ce, afin de mettre en commun les ressources et atteindre les résultats attendus.

Les ressources affectées au RAMED doivent être regroupées et affectées de manière transparente pour
réaliser des objectifs fixés de manière concertés et les résultats attendus doivent être discutés et
évalués.
Le partenariat renforce et favorise le dialogue entre les acteurs dans un climat sain et responsable
permettant de partager les responsabilités et les rôles de manière cohérente et complémentaire.

II.4. TRANSPARENCE

Le RAMED doit s’ouvrir davantage sur le grand public pour plus de transparence. Il ne faut pas laisser
le champ libre aux rumeurs véhiculées de temps en temps qui nuisent au bon déroulement du régime
et discréditent l’action publique.

Pour que le RAMED puisse faire face aux contraintes et défis et évolue vers sa maturation, cela requiert
des mesures efficaces pour prévenir et combattre toutes les formes de corruption ou d’exploitation
politique. Le régime représente l’intérêt général qui doit être au-dessus des intérêts politiques ou
individuels.

II.5. REDITION DE COMPTE

Un des principes essentiels de la bonne gouvernance est l’obligation de rendre compte. Tous les
intervenants du RAMED doivent rendre compte de leurs activités dans un environnement
d’engagement et de responsabilité. Il faut instaurer la logique de suivi et d’évaluation de manière
permanente.

Les acteurs impliqués, notamment les prestataires de soins, l’organe de gestion et le régulateur sont
tenus pour responsables de leurs décisions à travers des rapports d’activité, des comptes rendus. Le
parlement et la cour des comptes peuvent jouer un rôle important pour le contrôle à postériori et
proposer des recommandations permettant de remédier aux éventuelles insuffisances en qualité de
service et à la déperdition des fonds.

II.6. RESPECT DE LA LOI ET NORMES JURIDIQUES

Afin de crédibiliser le RAMED, il est essentiel de respecter la législation en vigueur et d’assurer son
application de manière impartiale. Le RAMED ne doit pas fonctionner en porte à faux avec les textes
juridiques et si un texte ne correspond pas aux orientations fixées, il doit être amendé pour rétablir la
légalité et la conformité de l’arsenal juridique.

Le RAMED n’est qu’une concrétisation du droit à l’accès aux soins, préconisé par la constitution.
C’est à travers ce régime que l’Etat doit rendre la dignité aux bénéficiaires en protégeant leurs droits
et lutter contre la discrimination et l’exclusion.

II.7. DURABILITE

Si le RAMED est un régime résiduel, cela ne veut pas dire qu’il doit disparaître à terme. La population
ciblée devrait baisser par la poursuite des politiques publiques visant la lutte contre la pauvreté. C’est
un régime qui doit s’inscrire dans la durabilité et il faut que les politiques actuelles prennent en compte

135
les besoins des générations futures sans que les décisions prises ne mettent le régime en difficulté dans
l’avenir.

136
CONCLUSION GENERALE

137
Devant des changements profonds aux niveaux démographique et socio-économique, le paysage dans
lequel opère le secteur de la santé a été transformé radicalement générant des attentes de la population
par rapport au droit à la santé, et plus particulièrement chez la population défavorisée. L’évolution des
besoins a été marquée par des exigences de plus en plus croissantes en matière d’accès aux soins de
santé sans que l’Etat n’ait pas pu suivre. Le contexte actuel est marqué par la reconnaissance de
manière explicite des droits liés à la santé, à travers la Constitution, notamment le droit à la couverture
médicale (article 31 de la Constitution).
L’amélioration du niveau de santé constitue une des composantes essentielles de la politique sociale
qui vise à garantir la pleine participation des citoyens au développement durable du pays. A cet effet,
l’une des priorités de l’Etat en matière de santé est d’assurer à toute la population l’égalité et l’équité
dans l’accès aux soins.
En optant pour l’AMO en tant que régime destiné à une population solvable, l’Etat marocain a voulu,
à travers la mise en place du RAMED, assurer à la population démunie la prise en charge gratuite, au
moment opportun, selon ses besoins en optant pour un panier de soins large et suffisant.
Le RAMED est mis en place dans le but de garantir l’accès aux soins de santé aux personnes
économiquement défavorisées qui ne bénéficient pas de l’AMO. En mettant fin à une gratuité relative
octroyée par un certificat d’indigence de manière occasionnelle, le régime a pu offrir à ses bénéficiaires
une carte d’assistance médicale leur permettant l’accès aux soins de santé à tout moment pendant une
durée de trois ans renouvelable autant de fois.
Sur la base d’un diagnostic global de la mise en œuvre du RAMED, le bilan est relativement positif
sur le plan quantitatif notamment en matière d’identification et d’immatriculation des bénéficiaires
ainsi que par rapport aux prestations médicales fournies. Cependant, sur le plan qualitatif, le régime
confronte multiples contraintes et défis qui entravent sa mise en œuvre de manière fluide et optimale.
Par rapport à la gouvernance, le régime manque de visibilité et d’orientation stratégique depuis son
démarrage. Il a suscité l’intérêt des pouvoirs publics mais sans que cela apporte des choses positives
et des actions tangibles pouvant optimiser son fonctionnement. La principale contrainte consiste à la
non séparation entre les deux fonctions naturellement conflictuelles : la prestation de soins et la
gestion. Les deux sont assurées par le ministère de la santé. Le législateur a prévu une gestion du
régime indépendante du prestataire de soins, mais l’exécutif n’a pas donné suite à cette indépendance
pour des raisons non justifiées. Les instruments de pilotage du régime sont insuffisants surtout que le
régime implique plusieurs acteurs avec un chevauchement des rôles dans certains aspects. Le conseil
d’administration de l’agence nationale de l’assurance maladie en tant que gestionnaire légale se trouve
en marge de sa mission principale qui consiste à se prononcer sur la gestion des ressources affectées
au régime. Des insuffisances en matière de contrôle notamment le contrôle administratif n’ont pas
permis de profiter de ses apports positifs surtout en ce qui concerne l’optimisation progressive de la
mise en œuvre du régime.
Quant à l’identification des bénéficiaires, l’insuffisance du contrôle des déclarations des postulants
ainsi que le dépassement des critères d’éligibilité ne permettent pas d’avoir l’efficacité du ciblage de
la population. Par rapport au processus mis en place, il est globalement long et très coûteux que ce soit
du côté de l’administration qui mobilise des ressources humaines et matérielles importantes ou du côté
des postulants qui doivent dépenser des frais contraignants pour la constitution du dossier de demande.
Ledit processus génère également un attentisme relativement non justifié. D’autre part, la répartition
des bénéficiaires en pauvreté et vulnérabilité suit une logique subjective tendant à échapper de
l’acquittement de la contribution financière. Le dépassement de la cible pèse lourd sur le régime et
génère une marge importante d’inclusion et d’exclusion, surtout que certains éligibles à l’AMO
bénéficient illégalement du RAMED. L’insuffisance, voire l’absence d’accompagnement de la
population, n’a pas pu contribuer à l’optimisation de la cible.

138
En ce qui concerne l’accès aux soins de santé, le régime a opté pour un panier de soins généreux mais
il n’a pas pu offrir à ses bénéficiaires leurs besoins de manière fluide et satisfaisante, à cause de
l’indisponibilité de certaines prestations médicales avec une répartition déséquilibrée de l’offre
disponible. Les contraintes du secteur public de la santé comme prestataire de soins de santé exclusif
pour le régime ont constitué un handicap pour le fonctionnement du régime et ont limité sa marge de
manœuvre pour répondre aux besoins. Toutes ces contraintes et d’autres ont impacté négativement la
qualité de service offert et ont généré des dépenses non négligeables chez les bénéficiaires censés être
démunis, ce qui remet en cause la question de la gratuité préconisée par le régime et sa crédibilité.
Pour ce qui est du financement, le montage financier arrêté initialement n’a pas été respecté. Cela a
généré une insuffisance des fonds par rapport aux besoins réels nécessitant annuellement au moins 4
milliards de dirhams. Le financement prévu fixant la collecte de trois milliards de dirhams n’a pas été
atteint à cause d’une collecte partielle des ressources, notamment des contributions de l’Etat et des
collectivités territoriales. La gestion financière se fait conjointement par le ministère de la santé et le
ministère de l’économie et des finances loin de l’agence nationale de l’assurance maladie qui est le
gestionnaire légal. D’autre part, les fonds alloués ne suivent pas les patients bénéficiaires du régime.
Cette situation n’a pas permis d’avoir une image claire ni sur le volume des ressources et des dépenses,
ni sur leur traçabilité et leur suivi.
Par rapport à la régulation du RAMED, elle n’a pas été traitée au même titre que l’AMO. Sur la forme,
il n’y a pas de régulateur propre comme le cas de l’AMO. Sur le fond, les mécanismes et les outils que
disposent les textes juridiques en vigueur restent très insuffisants et trouvent du mal à être appliqués
convenablement, sachant que la responsabilité de leur application reste éparpillée entre plusieurs
acteurs. L’absence d’un organe responsable de la régulation n’a pas permis de rationaliser les
ressources et de maîtriser les dépenses surtout que la mise en œuvre du régime est marquée par le
manque de ressources et l’insuffisance de l’offre de soins ainsi qu’une consommation non maîtrisée.
Suite aux résultats de ce diagnostic global, des recommandations et des pistes d’amélioration ont été
proposées dans la perspective d’augmenter les capacités du RAMED à répondre aux besoins des
bénéficiaires. Il s’agit de mettre en valeur les points positifs enregistrés et dépasser les insuffisances
et les contraintes qui entravent son fonctionnement de manière optimale.
Tout à bord, il est impératif de renforcer la gouvernance du RAMED en adoptant une stratégie de mise
en œuvre claire et réaliste et que tous les acteurs doivent y adhérer. La création d’une véritable gestion
du régime impose une séparation fonctionnelle entre la prestation de soins et la gestion et la mise en
place d’un organe indépendant du prestataire de soins et du gestionnaire pour s’occuper de la
régulation. Un contrat programme doit traduire les orientations stratégiques en actions tout en clarifiant
le rôle de chaque acteur et mettant en place un dispositif permettant le suivi et l’évaluation de manière
périodique. Pour assurer la rationalisation dans la gestion, il est nécessaire de faire appel à la
contractualisation entre le gestionnaire et les prestataires de soins dans le respect des principes de la
bonne gouvernance. Ceci ne peut être fait de manière optimale qu’à travers la mise en place d’un
système d’information intégré permettant une facturation exhaustive, une tarification spécifique et une
nomenclature appropriée.
En ce qui concerne le ciblage de la population bénéficiaire, la révision des critères d’éligibilité s’avère
indispensable pour réduire significativement la marge d’inclusion et d’exclusion. Les commissions
d’éligibilité doivent être bien encadrées et leur rôle doit être revu pour plus d’efficacité dans le ciblage.
Avant d’opérationnaliser le nouveau dispositif relatif au registre social unique et au registre national
de la population, il faut capitaliser sur le système actuel du ciblage afin de renforcer les points positifs
et faire face aux insuffisances.
Pour répondre aux besoins des bénéficiaires en prestations médicales, le patient, à terme, ne doit pas
se soucier de la disponibilité des soins. Si aujourd’hui le service offert dans le cadre du RAMED est

139
lié totalement aux prestataires de soins du secteur public, ça doit être une opportunité pour les hôpitaux
publics et les centres hospitaliers universitaires pour qu’ils puissent renforcer leurs capacités à travers
l’amélioration de leurs ressources propres et la mise en place de la régulation de l’offre et la demande.
Mais ce n’est pas seulement une question des ressources puisque l’offre de soins disponible n’est pas
suffisante, chose qui ne peut être réalisée qu’à travers l’implication du secteur privé. Si le RAMED
nécessite une gestion assurantielle à moyen et long terme, l’organe de gestion doit privilégier l’hôpital
public à court terme et opter pour l’achat de prestations auprès du secteur privé afin de combler le
déficit.
Par rapport au financement, la recherche d’autres sources de financement ainsi que la révision de la
contribution de l’Etat et des collectivités territoriales s’imposent. A cout terme, la contribution de
l’Etat doit être revue de manière à assurer les besoins de la population, en obligeant les prestataires de
soins à mettre en place une comptabilité analytique permettant de tracer les fonds propres au RAMED.
Par rapport aux collectivités territoriales, les régions et les provinces doivent s’impliquer davantage
au financement du régime. La contribution des collectivités territoriales au financement du RAMED
doit être substantielle. Avec la participation de toutes les catégories des collectivités territoriales et de
manière solidaire, le montant global de la contribution sera consistant, et ce, sans fragiliser leurs
capacités financières. Cela pourra éventuellement contribuer à l’amélioration du ciblage de la
population éligible et renforcer l’implication des conseils locaux, provinciaux et régionaux à la lutte
contre la pauvreté. D’autre part, dans le contexte actuel marqué par une pénurie de ressources, il faut
revoir la gratuité totale au niveau des centres de soins de santé primaires qui ne peuvent suivre
l’évolution des besoins exprimés. La gratuité peut être assurée uniquement aux bénéficiaires du
RAMED alors qu’une contribution financière de l’AMO pourra renforcer l’offre de soins primaires et
améliorer la qualité de service rendu, notamment pour les médicaments qui méritent d’être servis aux
bénéficiaires par le biais des pharmacies d’officine par voie de contractualisation.
En conclusion, le RAMED est un très bon concept en matière sociale et constitue un instrument très
adapté pour réduire les inégalités sociogéographiques d’accès aux soins. Si sa pérennité est
indispensable, il est essentiel de s’investir dans sa réforme pour qu’il évolue vers un régime de
couverture médicale de base plus crédible. Cela va lui permettre de devenir un véritable instrument
permettant de qualifier un bon nombre de ses bénéficiaires à être productif et faire face à la pauvreté
et la vulnérabilité.

140
RESUME

141
 LE REGIME D’ASSISTANCE MEDICALE AU MAROC, CRITIQUE HOLISTIQUE ET
PISTES DE REFORME

Auteur : Abdellatif MOUSTATRAF

Mots-clés : Assistance médicale, gestion du risque maladie, gouvernance, régulation, financement de
l’assurance maladie, pauvreté.

Introduction :
L’assistance médicale dans un pays à revenu intermédiaire comme le Maroc nécessite souvent
l’accompagnement et l’appui de manière régulière. Mis en œuvre depuis 2008, le RAMED en tant
qu’assistance médicale permet à une large population démunie l’accès aux soins de santé. Néanmoins,
il rencontre de multiples contraintes et défis qui empêchent son évolution et son optimisation.
L’objectif consiste à identifier et analyser les points forts et les points faibles qui entravent son
fonctionnement afin proposer des pistes d’amélioration et des recommandations permettant d’assurer
sa performance et sa pérennité.

Méthodes :
L’analyse de la mise en œuvre du RAMED ainsi que la proposition de pistes d’amélioration et des
recommandations sont basées sur la revue de la littérature disponible, le diagnostic de l’état actuel, les
rapports diffusés par les acteurs institutionnels et la relecture des textes juridiques encadrant la
couverture médicale de base.

Résultats :
Le fonctionnement actuel du RAMED risque d’affaiblir davantage sa soutenabilité financière et
menace sa pérennité. Des difficultés en matière de gouvernance et de pilotage, l’absence de traçabilité
des ressources affectées, des carences de l’offre de soins disponibles et l’insuffisance des outils de
régulation sont les principales contraintes qui marquent sa mise en œuvre. L’analyse de l’existant a
permis d’appréhender le sujet selon les axes suivants : la gouvernance, l’éligibilité, le financement,
l’accès aux soins, la gestion et la régulation. Ce qui a rendu possible la proposition des pistes
d’amélioration et des recommandations susceptibles de qualifier le RAMED d’un régime géré selon
les principes de l’assurance sociale et de la bonne gouvernance.

Conclusion :
Les pistes de réforme proposées ont besoin d’un appui politique et d’un engagement soutenu du
gouvernement pour renforcer les acquis et se projeter dans des actions à grande valeur ajoutée
permettant d’optimiser la mise en œuvre du RAMED et de d’améliorer sa perception auprès du citoyen
et en particulier du bénéficiaire.

142
ABSTRACT:

143
 Medical assistance scheme in Morocco, holistic criticism and reform proposals

Author : Abdellatif MOUSTATRAF

Keywords: Medical assistance, disease risk management, governance, regulation, financing health
insurance, poverty.

Introduction:
The usefulness of medical assistance in a middle-income country like Morocco needs to be supported
on a regular basis. Implemented since 2008, the medical assistance scheme as long as medical
assistance allows a large population to deny access to health care. Nevertheless, it encounters multiple
constraints and challenges that prevent its evolution and optimization. The purpose of this work is to
identify and analyze its strengths and weaknesses that hinder its implementation to suggest
improvement and recommendations to ensure its performance and sustainability.

Methods:
The analysis of implementation state of the medical assistance scheme and the proposed for
improvement and recommendations are based on the review of the available literature, the diagnosis
of the current state, some reports disseminated by the institutional actors and the proofreading legal
texts framing basic medical coverage.

Results:
The current progress of medical assistance scheme may further weaken its financial sustainability and
threatens its durability. Difficulties in governance and management, the lack of traceability of the
resources allocated, the lack of available healthcare and the weaknesses of regulation tools are the
main constraints that mark its implementation. Analysis of its implementation made it possible to
apprehend this subject according to four axes: the governance, the eligibility, the financing, the access
to the care, the management and the regulation. This made it possible to propose possible ways of
improvement that could qualify the medical assistance scheme towards a regime managed according
to the principles of social insurance and good governance.

Conclusion:
The proposed recommendations need strong political support and commitment from the government
to build on the gains and project on high value-added actions to optimize the implementation of
medical assistance scheme and improve its perception by the citizen and in particular the beneficiary.

144
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

145
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148
PUBLICATIONS

149
PUBLICATION 1 : POUR UN FINANCEMENT PERENNE DU REGIME D’ASSISTANCE
MEDICALE AU MAROC

150
PUBLICATION 2 : REGULER L’AIDE MEDICALE DES PAYS A REVENU
INTERMEDIAIRE : LE CAS DU MAROC

151
BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

152
 ANNEXE 1 :
Extrait de la loi n°65-00 portant code de la couverture médicale de base

Préambule
La politique de développement sociale prônée par Sa Majesté le Roi Mohammed VI, que Dieu
l'Assiste, repose fondamentalement sur la solidarité et la cohésion sociale. L'amélioration du niveau
de santé constitue une des composantes essentielles de cette politique qui vise à garantir la pleine
participation des citoyens au développement durable du pays. A cet effet, l'une des priorités de l'Etat
en matière de santé est d'assurer à toute la population l'égalité et l'équité dans l'accès aux soins. Cette
priorité fait l'objet d'un consensus national qui s'inscrit dans la mouvance internationale car elle
représente un instrument efficace de justice sociale et de lutte contre les inégalités. La protection de la
santé implique pour l'Etat, l'engagement d'assurer gratuitement les prestations de santé préventive à
l'ensemble des citoyens à titre individuel et collectif, l'organisation d'une offre de soins de qualité
répartie harmonieusement sur le territoire et de garantir l'accès aux soins à toutes les couches sociales
de la population grâce à la prise en charge collective et solidaire des dépenses de santé. L'Etat doit
prendre les mesures nécessaires pour obliger le promoteur de recherche à prendre en charge les soins
des personnes qui se prêtent à des recherches scientifiques. Afin de concrétiser l’engagement de l’Etat,
qui consacre le principe du droit à la santé tel que prévu par les conventions internationales, la présente
loi constitue le parachèvement de l’expérience du Maroc en matière de couverture médicale et
consolide les droits acquis par les citoyens marocains bénéficiant d’une assurance maladie. Cette
assurance sera progressivement étendue à l'ensemble des citoyens, toutes catégories sociales
confondues. A cette fin, un système obligatoire de couverture médicale de base sera mis en place en
vue d'atteindre l'accès universel aux soins ; l'Etat devant veiller à l'équilibre financier à travers
l'encadrement permanent du système de couverture.
Dans ce cadre, la présente loi portant code de la couverture médicale de base institue :
 Une assurance maladie obligatoire de base (AMO) fondée sur les principes et les techniques
de l’assurance sociale au profit des personnes exerçant une activité lucrative, des titulaires de
pension, des anciens résistants et membres de l’armée de libération et des étudiants ;
 Un régime d'assistance médicale (RAMED) fondée sur les principes de l'assistance sociale et
de la solidarité nationale au profit de la population démunie.
Ce code constitue le fondement de la protection sociale en matière de santé. D'autres dispositifs et
mesures d'accompagnement, y compris les décrets d'application de la présente loi, seront soumis aux
partenaires sociaux et aux parties concernés avant leur édiction.
…
Titre VI : Agence nationale de l'assurance maladie
Article 57 :
Il est créé, sous la dénomination de "agence nationale de l’assurance maladie ", un établissement public
doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière.
Article 58 :
L'agence nationale de l'assurance maladie est soumise à la tutelle de l'Etat, laquelle a pour objet de
faire respecter par les organes compétents de l'agence, les dispositions de la présente loi, en particulier
celles relatives aux missions qui lui sont dévolues et, de manière générale, de veiller au bon
fonctionnement du système de couverture médicale de base. L'agence est également soumise au
153
contrôle financier de l'Etat applicable aux établissements publics conformément à la législation en
vigueur.
Article 59 :
L'agence nationale de l'assurance maladie a pour mission d'assurer l'encadrement technique de
l'assurance maladie obligatoire de base et de veiller à la mise en place des outils de régulation du
système dans le respect des dispositions législatives et réglementaires s'y rapportant. A ce titre, elle
est chargée de :
 S’assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le fonctionnement de
l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs de l'Etat en matière de santé ;
 Conduire, dans les conditions fixées par voie réglementaire, les négociations relatives à
l'établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d'une part, les
prestataires de soins et les fournisseurs de biens et de services médicaux d’autre part ;
 Proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation du système d'assurance
maladie obligatoire de base et, en particulier, les mécanismes appropriés de maîtrise des coûts
de l'assurance maladie obligatoire de base et veiller à leur respect ;
 Émettre son avis sur les projets de textes législatifs et réglementaires relatifs à l'assurance
maladie obligatoire de base dont elle est saisie par l’administration, ainsi que sur toutes autres
questions relatives au même objet ;
 Veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d'assurance
maladie obligatoire de base ;
 Apporter l'appui technique aux organismes gestionnaires pour la mise en place d'un dispositif
permanent d'évaluation des soins dispensés aux bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire
de base dans les conditions et selon les formes édictées par l'administration ;
 Assurer l'arbitrage en cas de litiges entre les différents intervenants dans l'assurance maladie ;
 Assurer la normalisation des outils de gestion et documents relatifs à l'assurance maladie
obligatoire de base ;
 Tenir les informations statistiques consolidées de l'assurance maladie obligatoire de base sur
la base des rapports annuels qui lui sont adressés par chacun des organismes gestionnaires ;
 Élaborer et diffuser annuellement un rapport global relatant les ressources, les dépenses et les
données relatives à la consommation médicale des différents régimes d'assurance maladie
obligatoire de base.
Article 60 :
Outre les attributions qui lui sont dévolues par l’article 59 ci-dessus, l'agence est chargée de la gestion
des ressources affectées au régime d’assistance médicale dans les conditions fixées par la présente loi
et les textes pris pour son application. A ce titre, l'agence est soumise au contrôle financier, comptable
et technique prévu aux articles 52 à 56 de la présente loi.
Article 61 :
L'agence est administrée par un conseil présidé par le Premier ministre ou l'autorité gouvernementale
déléguée par lui à cet effet. Il comprend en outre :
a) des représentants de l'administration ;
b) des représentants des employeurs ;
c) des représentants des assurés des secteurs public et privé désignés par les centrales syndicales les
plus représentatives ;
d) des représentants des organismes gestionnaires de l'assurance maladie obligatoire de base.

154
Siègent également au conseil d'administration de l'agence, avec voix consultative, des représentants
des prestataires de soins ainsi que des personnalités désignées pour leur compétence dans le domaine
de l'assurance maladie. Le mode de désignation, le nombre de sièges à pourvoir ainsi que la durée du
mandat des membres du conseil autres que les représentants de l'administration sont fixés par voie
réglementaire. Un membre suppléant est désigné pour chaque membre titulaire et dans les mêmes
conditions que celui-ci. En cas de décès, de démission ou de déchéance d’un membre appartenant à
une des catégories visées au b), c) et d) ci-dessus, un nouveau membre est nommé dans les mêmes
formes que son prédécesseur, dont il achève le mandat.
Sont déchus de leur mandat, par décret, les membres appartenant aux dites catégories ayant encouru
une condamnation pour crime ou pour délit, à l’exclusion des délits involontaires, punis d’une peine
de prison de trois mois au moins sans sursis. Sont démis de leur mandat, dans les mêmes formes les
membres desdites catégories dont la carence totale ou les absences répétées aux réunions du conseil
d'administration entravent le fonctionnement normal dudit conseil.
Lorsque le conseil d'administration de l'agence est appelé à se prononcer sur la gestion des ressources
affectées au régime d'assistance médicale, il est composé uniquement des représentants de
l'administration et des directeurs des établissements publics de soins et d'hospitalisation désignés par
voie réglementaire.
Article 62 :
Le conseil d'administration est investi de tous les pouvoirs et attributions nécessaires à l'administration
de l'agence et à cet effet, règle par ses délibérations les questions générales relevant des missions de
celle-ci. Il est notamment chargé de :  arrêter le programme d'action de l'agence ;  arrêter le budget
de l'agence et approuver les comptes ;  autoriser les acquisitions et aliénations des biens meubles et
immeubles ;  élaborer le statut du personnel de l'agence et le faire approuver conformément à la
réglementation en vigueur. Article 63 : Le conseil d'administration se réunit sur convocation de son
président de sa propre initiative ou à la demande des deux tiers de ses membres aussi souvent que les
besoins de l'agence l'exigent et au moins deux fois par an. Article 64 : Le conseil d'administration
délibère valablement lorsque la moitié au moins de ses membres sont présents. Toutefois, lorsque ce
quorum n'est pas atteint, lors d'une première réunion, le président convoque de nouveau, dans les
quinze jours qui suivent, les membres du conseil pour une seconde réunion qui se tient valablement
quel que soit le nombre des membres présents. Les décisions du conseil sont prises à la majorité des
voix des membres présents. En cas de partage égal des voix, celle du président est prépondérante.
Article 65 : Le conseil d'administration peut confier à des commissions spécialisées des tâches
déterminées relevant de ses attributions. La composition et les modalités de fonctionnement de ces
commissions spécialisées sont fixées par ledit conseil.
Article 66 :
L'agence est gérée par un directeur nommé conformément à la législation en vigueur.
Article 67 :
Le directeur détient tous les pouvoirs et attributions nécessaires à la gestion de l’agence. Il exécute les
décisions du conseil d'administration. Il représente l'agence en justice et peut intenter toutes les actions
judiciaires ayant pour objet la défense des intérêts de l'agence ; il doit, toutefois, en aviser le président
du conseil d'administration. Il assure la gestion de l'ensemble des services de l'agence et nomme le
personnel dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur. Il est habilité à engager les
dépenses par acte, contrat ou marché conformément à la législation et à la réglementation en vigueur
pour les établissements publics.
Il fait tenir la comptabilité des dépenses engagées, liquide et constate les dépenses et les recettes de
l'agence conformément à la législation et à la réglementation en vigueur. Il délivre à l'agent comptable
155
les ordres de paiement et les titres de recettes correspondants. Il peut recevoir délégation du conseil
d'administration pour le règlement d'affaires déterminées. Il peut déléguer, sous sa responsabilité,
partie de ses pouvoirs aux cadres placés sous son autorité. Il présente au conseil d'administration, en
fin de chaque année, un rapport sur les activités de l'agence, ainsi que le projet de programme d'action
pour l'année suivante. Il assiste aux réunions du conseil d'administration et des commissions
spécialisées, avec voix consultative.
Article 68 :
Les ressources de l'agence comprennent :
 Un prélèvement uniforme des cotisations et des contributions dues aux organismes
gestionnaires des régimes d'assurance maladie obligatoire de base, dont le taux est fixé par voie
réglementaire ;
 Une proportion des ressources du régime d'assistance maladie affectée à la gestion dudit régime
;
 Les subventions ;
 Les dons et legs acceptés par le conseil d'administration ;
 Les avances remboursables du Trésor ou des organismes publics ou privés ;
 Les emprunts autorisés conformément à la réglementation en vigueur ;
 Toutes autres ressources en rapport avec son activité, notamment celles qui peuvent lui être
affectées par les textes législatifs et réglementaires.
Article 69 :
Les dépenses de l'agence comprennent :
 Les dépenses de fonctionnement et d'équipement ;
 Le remboursement des avances et emprunts ;
 Toutes autres dépenses en rapport avec la couverture médicale.
Article 70 :
Le personnel de l'agence est constitué :
o Par des agents recrutés par ses soins conformément au statut du personnel ;
o Par des fonctionnaires détachés des administrations publiques conformément à la législation et
à la réglementation en vigueur.
…
Livre III : Le Régime d’assistance médicale
Article 115 :
Il est institué, conformément aux dispositions de la présente loi, un régime d’assistance médicale au
profit des personnes visées aux articles 116 à 119 ci-dessous pour la prise en charge des frais de soins
qui leur sont dispensés dans les hôpitaux publics, établissements publics de santé et services sanitaires
relevant de l’Etat.
Titre Premier : Bénéficiaires
Article 116 :
Bénéficient des prestations du régime d' assistance médicale dans les conditions fixées par voie
réglementaire : les personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d' assurance maladie obligatoire
de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux
prestations médicales visées à l' article 121 ci-dessous ;  leur (s) conjoint (s) ;  leurs enfants à
156
charge, non-salariés, âgés de 21 ans au plus et non couverts par une assurance maladie obligatoire de
base. Cette limite d’âge peut être prorogée jusqu' à 26 ans en cas de poursuite des études dûment
justifiée ;  leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans l’impossibilité totale et
permanente de se livrer à une activité rémunérée par suite d'incapacité physique ou mentale.
Article 117 :
Les enfants qui vivent sous le même toit que les personnes bénéficiaires citées ci-dessus, et qui se
trouvent à leur charge effective, totale et permanente, sont, à condition d’en apporter la preuve, admis
au bénéfice des prestations garanties au titre de l'assistance médicale.
Article 118 :
Sont admis de droit au bénéfice de l'assistance médicale totale :  les pensionnaires des établissements
de bienfaisance, orphelinats, hospices, ou des établissements de rééducation et de tout établissement
public ou privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille ;  les
pensionnaires des établissements pénitentiaires ;  les personnes sans domicile fixe.
Article 119 :
Bénéficient également du régime d'assistance médicale, les personnes qui bénéficient de la gratuité,
en vertu d'une législation particulière, pour la prise en charge d'une ou de plusieurs pathologies. Article
120 : La qualité de bénéficiaire du régime d'assistance médicale est prononcée à la demande de
l'intéressé par l'administration dans les conditions et selon les modalités fixées par voie réglementaire.
L'octroi de cette qualité donne droit à la prise en charge totale ou partielle des frais inhérents aux
prestations prévues à l'article 121 ci-dessous. La contribution partielle annuelle des bénéficiaires, ainsi
que ses modalités d'application sont fixées par décret.
Titre II : Prestations garanties et modalités de prise en charge
Article 121 :
Le régime d'assistance médicale couvre les prestations médicalement requises suivantes :  soins
préventifs ;  actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;  soins relatifs
au suivi de la grossesse, à l'accouchement et ses suites ;  soins liés à l'hospitalisation et aux
interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice ;  analyses de biologie
médicale ;  radiologie et imagerie médicale ;  explorations fonctionnelles ;  médicaments et
produits pharmaceutiques administrés pendant les soins ;  poches de sang humain et ses dérivés ; 
dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux ;  articles
de prothèse et d'orthèse ;  lunetterie médicale ;  soins bucco-dentaires ;  orthodontie pour les
enfants ;  actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;  actes paramédicaux ; 
évacuations sanitaires inter-hospitalières.
Article 122 :
Sont exclus de la couverture garantie par le régime d’assistance médicale, les interventions de chirurgie
plastique et esthétique, à l’exception des actes de chirurgie réparatrice et d’orthopédie maxillo-faciale
médicalement requis.
Article 123 :
La prise en charge totale ou partielle au titre des prestations citées à l'article 121 ci-dessus ne peut
intervenir que pour les maladies et blessures nécessitant l'hospitalisation, des soins ou des examens
pratiqués dans les hôpitaux publics, établissements publics de santé et services sanitaires relevant de
l'Etat.

157
Article 124 :
La prise en charge totale ou partielle des prestations visées à l'article 121 ci-dessus ne peut intervenir
que si celles-ci sont prescrites et administrées à l'intérieur du territoire national.
Titre III : Financement et gestion du régime d'assistance médicale
Article 125 :
Le régime d'assistance médicale est financé principalement par l'Etat et les collectivités locales et par
:  la participation des bénéficiaires visée à l'article 120 ci -dessus ;  les produits financiers ;  les
dons et legs ;  toutes autres ressources affectées à ce régime en vertu de législation et réglementation
particulières.
Article 126 :
La contribution de l'Etat destinée au financement du régime d'assistance médicale est inscrite
annuellement dans la loi de finances. Les contributions des collectivités locales destinées au
financement dudit régime constituent pour ces dernières des dépenses obligatoires conformément à la
législation en vigueur. Ces contributions sont inscrites annuellement dans les budgets desdites
collectivités.
Article 127 :
Les ressources affectées au régime d'assistance médicale sont gérées, dans les conditions fixées par la
présente loi et les textes pris pour son application, par l'agence nationale d'assurance maladie instituée
à l'article 57 ci-dessus. Les opérations relatives à la gestion financière du régime d'assistance médicale
par ladite agence font l'objet d'une comptabilité distincte.

158
 ANNEXE 2 :
Extrait de la loi n°116-12 relative au régime de l’assurance maladie obligatoire de base des
étudiants

Chapitre VIII
Code de la couverture médicale de base
Article 29 :
Les dispositions de l’alinéa 3 de l’article 5 de la loi n°65-00 portant code de la couverture médicale de
base sont modifiées comme suit :
« Toutefois, cette limite d’âge est prorogée jusqu’à « 26 ans pour les enfants poursuivant des études
supérieures, « à condition d’en apporter la justification. »

Article 30 :
Les dispositions de l’article 59 de la loi n°65-00 portant code de la couverture médicale de base sont
complétées comme suit :
« Article 59, -L’agence nationale de l’assurance maladie «a pour mission
…………………………..s’y rapportant.
« A ce titre, elle est chargée de :
« ……………………………………………………………………………………….
« ……………………………………………………………………………………….
« -élaborer et diffuser …………………………………….de base :
« -s’assurer que toute personne immatriculée à un régime d’assurance maladie obligatoire de base ou
admise « au bénéfice du régime d’assistance médicale, ou ses ayants « droit, ne bénéficient que du
seul régime dont ils relèvent.
« Pour permettre à l’agence nationale de l’assurance « maladie d’accomplir la mission dont elle est
chargée en vertu « du dernier alinéa du 2ème paragraphe de cet article, tous les « organismes,
établissement et les parties qui dispensent des « prestations en matière de couverture médicale au profit
de « leurs adhérents ou assurés et leurs ayants droit, sont tenus « de communiquer les informations les
concernant demandées « par l’agence précitée, selon les modalités fixées par voie « réglementaire .»

159
 ANNEXE 3 :
Décret n°2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) portant application des
dispositions du livre III de la loi n°65-00 relatives au régime d’assistance médicale.

Chapitre premier : Conditions du bénéfice des prestations du régime d'assistance médicale

Article premier :
Les conditions du bénéfice des prestations du régime d'assistance médicale par les personnes visées
aux articles 116 à 119 de la loi n° 65-00 susvisée sont fixées conformément au présent chapitre.
Article 2 :
Pour bénéficier des prestations du régime d'assistance médicale, les personnes visées à l'article 116 de
la loi susvisée n° 65-00, doivent :
1 - attester, dans le formulaire visé à l'article 9 ci-dessous, qu'elles ne bénéficient d'aucun régime
d'assurance maladie obligatoire de base ou de toute autre couverture médicale de base, soit en qualité
d'assurés, soit en qualité d'ayants droit ;
2 - être reconnues, sur la base des critères d'éligibilité prévus aux articles 3 et 4 ci-après, ne disposant
pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux soins.
Article 3 :
En milieu urbain, les critères d'éligibilité du postulant au régime d'assistance médicale sont définis
comme suit :
1 - avoir la qualité de résidant dans une commune dont le taux de pauvreté, calculé sur la base des
indicateurs de pauvreté définis par le haut-commissariat au plan, est supérieur ou égal à 30 % ;
2 - disposer d'un revenu annuel inférieur à 5.650 DH par personne composant le ménage après
pondération du revenu déclaré, y compris les transferts, par des variables socio-économiques du
ménage ;
3 - avoir un score des conditions socio-économiques, calculé sur la base de variables liées aux
conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 11.
Pour être éligible, le postulant doit répondre au moins à deux des trois critères sus-indiqués.
Article 4 :
En milieu rural, les critères d'éligibilité du postulant au régime d'assistance médicale sont définis
comme suit :
1 - avoir un score patrimonial, calculé sur la base de l'ensemble des éléments constituant son
patrimoine, inférieur ou égal à 70 par personne composant le ménage ;
2 - avoir un score des conditions socio-économiques, calculé sur la base de variables liées aux
conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 6.
Pour être éligible, le postulant doit répondre aux deux critères sus-indiqués.

160
 Article 5 :
Les variables liées aux conditions de vie, les coefficients de pondération du revenu déclaré, les indices
de calcul du score patrimonial, les indices de calcul des scores des conditions socio-économiques ainsi
que la méthode de calcul desdits scores, prévus aux articles 3 et 4 ci-dessus, sont définis par arrêté
conjoint des autorités gouvernementales chargées de l'intérieur, des finances, de la santé et de
l'agriculture.
Peuvent être modifiés suivant la même procédure, les montants de revenu, les scores des conditions
socio-économiques, ainsi que le score patrimonial fixés dans les articles 3 et 4 précités.
Article 6 :
Pour le bénéfice des prestations du régime d'assistance médicale, les personnes reconnues éligibles en
vertu des articles 3 et 4 ci-dessus sont classées, en fonction du revenu ou du patrimoine pondérés
prévus à l'article 25 et 26 ci-dessous, en deux catégories :
- Les personnes en situation de pauvreté ;
- Les personnes en situation de vulnérabilité.

Article 7 :
La prise en charge des personnes visées à l'article 118 de la loi précitée n° 65-00, est effectuée sur la
base de demandes de soins présentées par les directeurs de l'établissement qui les hébergent.
Les établissements privés à but non lucratif hébergeant des orphelins, des enfants abandonnés ou des
adultes sans famille doivent être dûment autorisés par l'administration conformément aux dispositions
de la loi n° 14-05 relative aux conditions d'ouverture des établissements de protection sociale et de
leur gestion.
Chapitre II : Modalités d'identification des personnes pouvant bénéficier des prestations du
régime d'assistance médicale
Article 8 :
Le bénéfice des prestations du régime d'assistance médicale par les personnes visées à l'article 116 de
la loi susvisée n° 65-00 a lieu à la demande. Cette demande est introduite :
1 - pour les ménages, par un des époux et, en cas d'empêchement ou d'impossibilité, par un des enfants
âgés au moins de 18 ans ou, à défaut, par un membre de la famille.
2 - pour les personnes vivant seules, par la personne concernée elle-même ou, en cas d'incapacité par
suite d'hospitalisation ou d'incapacité physique ou mentale, par un membre de sa famille ou, à défaut,
par les soins de l'autorité locale compétente à raison du lieu de sa résidence.
Article 9 :
Le postulant au bénéfice des prestations du régime d'assistance médicale doit déposer sa demande
auprès de l'autorité administrative locale compétente à raison du lieu de sa résidence, établie sur un
formulaire accompagné des documents justificatifs.

161
 Le modèle du formulaire de demande et la liste des documents l'accompagnant sont définis par arrêté
conjoint des autorités gouvernementales chargées de l'intérieur, des finances, de l'agriculture et de la
santé.
Article 10 :
Dès réception du formulaire de la demande et des documents l'accompagnant, l'autorité administrative
locale procède à la vérification des documents et éléments d'informations fournis et délivre
immédiatement au postulant un récépissé portant le numéro et la date de dépôt de ladite demande.
La vérification des documents et éléments d'information a pour objet de s'assurer de la complétude des
informations fournies.
L'autorité administrative locale compétente doit tenir un registre spécial dans lequel doivent être
consignés les éléments d'information portés sur les récépissés délivrés aux postulants. Elle transmet
les formulaires de demande, accompagnés des documents justificatifs, à la commission permanente
locale prévue à l'article 12 ci-dessous dans un délai maximum de 15 jours.
Article 11 :
Le récépissé ne confère pas au postulant la qualité d'éligible au régime d'assistance médicale. Il permet
à son détenteur l'accès aux soins d'urgence, en attendant la réunion de la commission prévue à l'article
12 ci-dessous et la délivrance de la carte prévue à l'article 19 ci-dessous. Sa durée de validité ne peut
excéder trois (3) mois.
Article 12 :
Il est institué, dans le ressort territorial de chaque caïdat, annexe administrative ou pachalik d'une ville
non découpée en annexes administratives, une commission permanente locale.
La commission permanente locale a pour missions de :
 Vérifier l'exhaustivité des informations contenues dans les dossiers et des documents les accompagnant
;
 S’assurer de la cohérence des informations fournies ;
 Écarter les demandes des postulants qui bénéficient d'un régime d'assurance maladie obligatoire de
base ou de toute autre couverture médicale de base, soit en qualité d'assurés, soit en qualité d'ayants
droit ;
 Statuer sur les dossiers de demande ;
 Établir la liste des personnes reconnues éligibles en précisant leurs catégories d'appartenance, telles
que prévues à l'article 6 ci-dessus ;
 Établir la liste des personnes non éligibles au régime d'assistance médicale ;
 Transmettre les deux listes, accompagnées du procès-verbal, dûment paraphé et signé par le président
et chacun des membres présents, à l'autorité locale aux fins d'affichage et d'envoi à la commission
préfectorale ou provinciale visée à l'article 16 ci-dessous.

En cas de refus, le procès-verbal doit comporter notamment les motifs de ce refus.

Ces motifs sont notifiés par l'autorité locale à la personne concernée, à sa demande.
Le refus peut faire l'objet de recours devant la commission permanente préfectorale ou provinciale
prévue à l'article 16 ci-dessous.

162
 Toute demande de recours doit être déposée, dans un délai maximum de deux mois suivant l'affichage
des listes, auprès de l'autorité locale compétente qui la transmet sous huitaine à la commission
préfectorale ou provinciale accompagnée du dossier initial du postulant, assorti, le cas échéant, des
éléments de son instruction par la commission permanente locale.
Article 13 :
Tout changement dans la situation du bénéficiaire, en rapport avec les conditions d'éligibilité prévue à
l'article 2 ci-dessus, doit être porté par celui-ci à la connaissance de l'autorité administrative locale qui
en informe la commission permanente locale en vue de prendre la décision qui convient.
Article 14 :
S'il est porté à la connaissance du président de la commission permanente locale qu'une personne
reconnue éligible au régime d'assistance médicale a fait usage de fraude, fausse déclaration ou
contrefaçon pour bénéficier des prestations dudit régime, celui-ci en informe le président de la
commission permanente préfectorale ou provinciale qui doit diligente rune enquête pour s'assurer de
la véracité des informations qui lui sont parvenues.
En cas de confirmation des actes reprochés à l'intéressé, le rapport de l'enquête est soumis à la
commission permanente préfectorale ou provinciale qui procède au réexamen du dossier au vu des
nouvelles données et statue conformément à l'article 16 ci-dessous.
Dans tous les cas, les autorités gouvernementales chargées de l'intérieur et de la santé ainsi que l'agence
nationale de l'assurance maladie doivent être informées des décisions de ladite commission pour
prendre les mesures qui s'imposent, sans préjudice de l'application des dispositions de l'article 142 de
la loi n° 65-00 susvisée.
Article 15 :
La commission permanente locale est présidée par l'autorité administrative locale compétente dans le
ressort territorial du caïdat, de l'annexe administrative ou du pachalik d'une ville non découpée en
annexes administratives.
Outre son président, la commission comprend :
 Les représentants locaux des autorités gouvernementales chargées des finances, de la santé et de
l'agriculture ;
 Un représentant de l'entraide nationale ;
 Le président du conseil communal concerné ou son représentant.
Le président de la commission peut faire appel, à titre consultatif, à toute autre personne dont la
contribution lui paraît utile.
La commission permanente locale se réunit au moins deux fois par mois et chaque fois que le nombre
des demandes l'exige. Elle statue valablement, dans un délai maximum de 30 jours, lorsque le nombre
des membres présents est supérieur ou égale à 3.
Ce délai peut être prorogé de 30 jours au maximum en cas de complément d'information demandé au
postulant ou d'enquête sociale.

163
 Article 16 :
Il est institué dans chaque préfecture ou province, une commission permanente préfectorale ou
provinciale chargée de :
 Assurer la coordination et le suivi des commissions permanentes locales ;
 Diligenter, en cas de contestation, des enquêtes administratives ou sociales ;
 Statuer, dans un délai maximum de 60 jours, sur les recours présentés contre les décisions des
commissions permanentes locales et transmettre ses conclusions à l'autorité locale concernée qui
procède à leur affichage et en informe la commission permanente locale intéressée ;
 Établir, dans un délai maximum de 15 jours, conformément au modèle défini par l'agence nationale de
l'assurance maladie, la liste globale définitive des personnes éligibles au régime d’assistance médicale
au niveau de la préfecture ou de la province concernée, y compris celles retenues suite à un recours
administratif ;
 Adresser la liste globale définitive, accompagnée du procès-verbal de réunion, dûment paraphés et
signés par le président et chacun des membres présents, au wali ou gouverneur de la préfecture ou de
la province compétent.
Le wali ou gouverneur compétent transmet ladite liste et le procès-verbal, aux services centraux des
ministères de l'intérieur et de la santé ainsi qu'à l'agence nationale de l'assurance maladie aux fins
d'immatriculation et d'attribution des cartes de bénéficiaires en application des articles 18 et 19 ci-
dessous.
Article 17 :
La commission permanente préfectorale ou provinciale est présidée par le wali ou le gouverneur
territorialement compétent ou son représentant.
Elle comprend, en outre :
 Les représentants à l'échelon de la préfecture ou de la province des autorités gouvernementales
chargées des finances, de la santé et de l'agriculture ;
 Un représentant de l'entraide nationale ;
 Le président de l'assemblée préfectorale ou provinciale ou son représentant.
Le président de la commission peut faire appel, à titre consultatif, à toute autre personne dont la
contribution lui paraît utile.
La commission permanente préfectorale ou provinciale se réunit une fois par mois et chaque fois que
les circonstances l'exigent. Elle statue valablement lorsque le nombre des membres présents est
supérieur ou égale à 3.
Article 18 :
La durée d'admission au régime d'assistance médicale des personnes reconnues éligibles est fixée à
deux ans. Celles-ci sont immatriculées par l'agence nationale de l'assurance maladie au fichier global
des bénéficiaires dudit régime sur la base des listes définitives établies par l'autorité préfectorale ou
provinciale concernée.

164
Article 19 :
A l'exception des personnes éligibles au régime d'assistance médicale en vertu des articles 118 et 119
de la loi n° 65-00 susvisée, il est attribué aux personnes reconnues éligibles au régime d'assistance
médicale des cartes délivrées par l'agence nationale de l'assurance maladie dans un délai maximum de
30 jours à compter de la réception des listes.
Les cartes d'assistance médicale sont remises aux intéressés par l'autorité administrative locale
compétente.
La durée de validité de la carte est de deux ans pour les personnes reconnues en situation de pauvreté
et d'un an pour les personnes reconnues en situation de vulnérabilité. Pour cette dernière catégorie, le
renouvellement de la carte se fait à l'expiration de la première année de la période d'éligibilité sous
réserve du règlement par lesdites personnes du montant de la participation partielle annuelle.
Article 20 :

La carte d'assistance médicale doit obligatoirement comporter la photographie du bénéficiaire et du ou

des conjoint (s) et indiquer notamment :

- L’identité, ainsi que la catégorie à laquelle il appartient ;

- Le numéro de la carte d'identité nationale ;
- L’identité du ou des conjointes ;
- L’identité des enfants à charge ;
- L’identifiant attribué au bénéficiaire et à chacun de ses ayants droits ;
- Le centre de santé de rattachement ;
- La date d'expiration de la carte.

Chapitre III : Modalités de prise en charge des personnes reconnues éligibles au régime
d'assistance médicale
Article 21 :
Les personnes reconnues éligibles au régime d'assistance médicale ont, selon la catégorie à laquelle
elles appartiennent en vertu de l'article 6 ci-dessus, droit aux prestations médicalement requises
disponibles dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires
relevant de l'Etat.
Article 22 :
Sous réserve des dispositions de l'article 23 ci-dessous, l'admission aux établissements de santé visés
à l'article 21 ci-dessus des personnes reconnues éligibles au régime d'assistance médicale, a lieu au vu
de la carte d'assistance médicale, du carnet de santé et du document qui réfère le patient du centre de
santé de rattachement, en fonction du médicalement requis par son état de santé, à la structure
hospitalière la plus proche dans la filière de soins.
En cas de recours aux soins dispensés par les établissements de soins de santé de base, la présentation
de la carte d'assistance médicale n'est pas exigée.
Article 23 :
En cas d'hospitalisation en urgence, le patient est pris en charge immédiatement à l'hôpital. Il lui
incombe de fournir au cours ou à l'issue de son séjour à l'hôpital, la carte d'assistance médicale ou, à
165
défaut, le récépissé de dépôt de la demande du bénéfice des prestations du régime d'assistance médicale
auprès de l'autorité administrative locale du lieu de sa résidence, prévu à l'article 10 ci-dessus.
Article 24 :
En cas de naissance dans un ménage reconnu éligible au régime d'assistance médicale, le bénéfice des
prestations dudit régime est étendu pendant toute la période d'éligibilité au nouveau-né moyennant la
présentation de la carte de bénéficiaire et du livret de famille ou de l'extrait d'acte de naissance.
Le chef de ménage doit, en outre, faire une déclaration à l'autorité administrative locale, conformément
aux dispositions de l'article 13 ci-dessus.
Chapitre IV : Modalités de financement du régime d'assistance médicale
Article 25 :
La contribution partielle annuelle des bénéficiaires au titre du régime d'assistance médicale prévue à
l'article 120 de la loi n° 65-00 susvisée est due par les personnes reconnues en situation de vulnérabilité.
Sont reconnues en situation de vulnérabilité au sens de l'article 6 ci-dessus, les personnes résidantes
dans le milieu urbain dont le revenu pondéré est supérieur à 3.767 DH par personne et par an et
inférieur ou égal à 5.650 DH par personne et par an et les personnes résidantes en milieu rural dont le
score patrimonial est supérieur à 28 et inférieur ou égal à 70.
La contribution partielle annuelle des bénéficiaires est fixée à 120 DH par personne et par an dans la
limite d'un plafond de 600 DH par ménage quel que soit l'effectif des personnes le composant.
Lesdits bénéficiaires procèdent au versement du montant de la contribution partielle annuelle susvisée
au profit de l'agence nationale de l'assurance maladie à un compte spécifique ouvert par ledit
établissement auprès de la Trésorerie générale du Royaume.
A la fin de chaque trimestre, l'agence nationale de l'assurance maladie procède au virement de
l'ensemble des contributions perçues au compte d'affectation spéciale n° 3.200.1.12.00.1. intitulé «
Fonds spécial de la pharmacie centrale ».
Article 26 :
La contribution annuelle des communes prévue à l'article 126 de la loi n° 65-00 susvisée constitue
une participation à la prise en charge de la gratuité des soins au profit des personnes bénéficiaires en
situation de pauvreté dans le ressort territorial de la collectivité locale concernée.
Sont reconnues en situation de pauvreté au sens de l'article 6 ci-dessus, les personnes dont le revenu
pondéré est inférieur ou égal à 3.767 DH par personne et par an lorsqu'elles sont résidantes en milieu
urbain, ou dont le score patrimonial est inférieur ou égal à 28 lorsqu'elles sont résidantes en milieu
rural.
Cette contribution est fixée à 40 DH par personne bénéficiaire et par an dans la limite de l'effectif des
personnes reconnues en situation de pauvreté dans la commune concernée.
Les communes procèdent annuellement et avant le 31 mars de chaque année au virement de leur
contribution susvisée au compte d'affectation spéciale n°
3.200.1.12.00.1 intitulé « Fonds spécial de la pharmacie centrale » sur la base d'une situation établie
par l'agence nationale de l'assurance maladie faisant ressortir l'estimation des personnes

166
potentiellement éligibles au régime d'assistance médicale dans la catégorie des personnes en situation
de pauvreté.
Article 27 :
Les personnes éligibles de droit au régime d'assistance médicale en vertu des articles 118 et 119 de la
loi n° 65-00 susvisée sont exemptées du paiement de la contribution partielle annuelle.
Article 28 :
Les dispositions du présent décret seront mises en œuvre dans la région de Tadla Azilal et étendues
aux autres régions, par arrêté conjoint des autorités gouvernementales chargées de l'intérieur, des
finances et de la santé.
En attendant la mise en œuvre du régime d'assistance médicale dans une région, la procédure
administrative de prise en charge des personnes économiquement démunies, pour l'accès aux
prestations de soins et de services de santé, demeure en vigueur.
Article 29 :
Les ministres de l'intérieur, de l'économie et des finances et de la santé sont chargés, chacun en ce
qui le concerne, de l'exécution du présent décret qui sera publié au Bulletin officiel.

167
 ANNEXE 4 :
Décret n° 2-11-199 du 7 chaoual 1432 (6 septembre 2011) modifiant et complétant le décret
n° 2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) portant application des dispositions du
livre III de la loi n° 65-00 relatives au régime d’assistance médicale.

Article 1

Les articles 3, 10 (premier alinéa), 12, 16, 18, 19 (troisième paragraphe) 20 et 22 du décret susvisé
n° 2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) sont modifiés et complétés comme suit :

Article 3.- En milieu urbain, les critères d’éligibilité du postulant au régime d’assistance médicale sont
définis comme suit :
1. disposer d’un revenu annuel………………..……socio-économiques du ménage ;
2. avoir un score des conditions socio-économiques, …………,. inférieur ou égal à 11..
Pour être éligible, le postulant doit répondre aux deux critères sus indiqués.

Article 10 (premier alinéa).- A la réception du formulaire de la demande et des documents

l’accompagnant, l’autorité administrative locale procède à la vérification des documents et éléments
d’informations fournis et délivre immédiatement au postulant un récépissé portant le numéro et la date
de dépôt de ladite demande.

Article 12.- Il est institué, …………………………une commission permanente locale.

La commission permanente locale a pour missions de :
- vérifier l’exhaustivité des informations contenues dans les dossiers et des documents les
accompagnant ;
- s’assurer de la cohérence des informations fournies ;
- statuer sur les dossiers de demande ;
- établir la liste des personnes reconnues éligibles …………………………..….
(le reste sans modification.)

Article 16.- Il est institué dans chaque préfecture ou province, une commission permanente
préfectorale ou provinciale chargée de :
- diligenter, en cas de contestation, des enquêtes administratives ou sociales ;
- statuer, dans un délai………………………………………………………..…. ;
(le reste sans modification.)

Article 18.- La durée d’admission au régime d’assistance médicale des personnes reconnues éligibles
est fixée à trois (3) ans.
Celles-ci sont immatriculées………………………………………………………..………..
(Le reste sans modifications.)

Article 19 (troisième paragraphe).- La durée de validité de la carte est de trois (3) ans pour les
personnes reconnues en situation de pauvreté et d’un an pour les personnes reconnues en situation de
vulnérabilité. Pour cette dernière catégorie, le renouvellement de la carte se fait à l’expiration de la
première année et de la deuxième année de la période d’éligibilité sous réserve du règlement par
lesdites personnes du montant de la participation partielle annuelle.

Article 20.- La carte d’assistance médicale doit obligatoirement comporter la photographie du

bénéficiaire et du conjoint et indiquer notamment :

168
 - L’identité, ainsi que la catégorie à laquelle il appartient ;
- Le numéro de la carte d’identité nationale ou de la carte nationale d’identité électronique ;
- L’identité du conjoint ;
- L’identité des enfants à charge ;
- L’identifiant personnel de couverture médicale (IPCM) attribué au bénéficiaire ainsi que
les identifiants attribués à chacun de ses ayants droit ;
- La date de naissance et le sexe de chaque ayant droit ;
- Le centre de santé de rattachement ;
- La date d’expiration de la carte.

Article 22.- Sous réserve des dispositions…………………….…..dans la filière de soins.

En cas de changement d’adresse, l’intéressé est tenu de fournir à la délégation du ministère de la santé
du lieu de son nouveau domicile, un document attestant ce changement.
En cas de recours aux soins……………………………………………………………..……..
(Le reste sans modification.)

Article 2
Le ministre de l’intérieur, le ministre de l’économie et des finances et la ministre de la santé sont
chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret qui sera publié au Bulletin
officiel.

169
 ANNEXE 5 :
Questionnaire

1. Quel est le dispositif légal et réglementaire régissant le RAMED ? Est-ce que ce dispositif a été
respecté ou pas ? Sinon, pourquoi et comment sa mise en œuvre a été opérée ?

2. Quel est le mode de gouvernance du RAMED en présence de plusieurs acteurs impliqués ? Est-
ce ce qu’il a été géré selon les principes de la bonne gouvernance ? Est ce qu’il y a une stratégie
claire et des objectifs stratégiques concertés entre tous les intervenants ?

3. Quelles sont les prérogatives des acteurs impliqués ? Sont-elles respectées et quelles sont les
difficultés rencontrées ?

4. Est-ce que le RAMED a pu profiter de son expérience test à l’ex-région Tadla Azilal ? Quelles
sont les leçons tirées et sont-elles prises effectivement en considération dans la mise en œuvre
de sa généralisation sur tout le territoire national ?

5. Le ciblage préconisé par le RAMED est adopté par d’autres programmes sociaux comme l’aide
aux veuves ou tayssir, est ce que ça veut dire qu’il est efficace pour identifier les pauvres et les
vulnérables ?

6. Est-ce que le processus d’identification des bénéficiaires a pu donner les résultats attendus sur
le plan qualitatif et quantitatif ? Les immatriculations réalisées correspondent-elles à la cible ?
Comment justifier le dépassement de la cible ?

7. Par rapport aux délais du processus d’éligibilité, sont-ils suffisants ? Sont-ils respectés ? Sinon,
pour quelles raisons ? comment peut-on les améliorer ?

8. Est-ce que le processus de dépôt de la demande de bénéfice est fluide ? Y a-t-il beaucoup de
paperasse ? Nécessite-il un allégement et si oui, comment ?

9. Est-ce que le formulaire de demande de bénéfice est facile à remplir ? Les critères d’éligibilités
sont-ils clairs et vulgarisés pour les postulants ?

10. Existe-il un mécanisme de fiabilisation et recoupement des déclarations avec d’autres

informations disponibles ?

11. Y a-t-il des justifications claires par rapport à la catégorisation du bénéfice du RAMED entre
pauvreté et vulnérabilité ? Pourquoi la majorité des personnes catégorisées en vulnérabilité ne
retirent leurs cartes ?

12. Est-ce que le processus de prise de décision par les commissions d’éligibilités est bien encadré ?
Est-ce que les membres desdites commissions disposent des outils suffisants pour statuer sur
l’éligibilité des postulants ?

13. La composition actuelle ainsi que le mode de fonctionnement des commissions d’éligibilités
sont-ils adéquats ? Nécessitent-ils une révision ?

170
14. Comment il est le système d’information en vigueur utilisé par le ministère de l’intérieur, par
l’agence nationale de l’assurance maladie ainsi que par le ministère de la santé à l’échelon central
et local pour le RAMED ? Sont-ils des systèmes intégrés ? Communiquent-ils entre eux ?

15. L’accès aux soins de santé est-il fluide et satisfaisant ? Sinon, quelles sont les difficultés
rencontrées par les bénéficiaires pour accéder aux soins ? Y a-t-il un respect de la filière de
soins ?

16. Comment les prestataires de soins gèrent le manque de ressources et l’indisponibilité de certaines
prestations notamment vis-à-vis des bénéficiaires de plus en plus exigeants ?

17. Quelle solution suggérez-vous pour faire face aux besoins de prestations ?

18. Sachant que le RAMED est destiné à une population démunie, comment expliquez-vous l’octroi
de médicament uniquement en hospitalisation et pas en ambulatoire ?

19. Si le médicament en ambulatoire peut être fourni, selon la disponibilité, au niveau du centre de
soins de santé primaire, à tout le monde, est que vous ne voyez pas qu’il faut prioriser le
bénéficiaire du RAMED ?

20. En cas de non disponibilité d’un médicament vital pour le patient, il se peut que son niveau de
santé se dégrade rapidement, quel est votre avis sur une telle situation ?

21. Est-ce que l’insuffisance de l’offre de soins peut justifier le non-respect de la filière de soins ?

22. Peut-on dire que le centre de soins de santé primaire est devenu pour le bénéficiaire du RAMED
un frein à l’accès aux soins ?

23. Avec la mise en place de la carte sanitaire, comment vous voyez son application ? Répond-elle
aux besoins du RAMED ?

24. Est-ce qu’on peut qualifier l’achat de prestations médicales externes (Exemple : Dialyse)
préconisé par le ministère de la santé comme solution efficace et efficiente ? Peut-elle répondre
aux besoins du RAMED ? ou existe-il d’autres alternatives ?

25. Devant l’insuffisance de l’offre de soins, existe-il des chiffres sur le poids du reste à charge pour
les bénéficiaires ? pouvez-vous le comparer avec celui de l’AMO ?

26. Comment expliquez-vous l’obligation du respect de la filière de soins pour le bénéficiaire du

RAMED alors que l’assuré de l’AMO a le choix du médecin traitant dans le secteur public et le
secteur privé à travers tout le territoire national ?

27. Existent-ils des chiffres sur la consommation médicale propre au RAMED ? Quel est le poids
des ALD/ALC ?

28. Avait-il un montage financier avant la mise en œuvre ? Est-ce que ce montage a été respecté ?

29. Est-ce que le financement mobilisé répond aux besoins ? peut-on dire qu’il existe une corrélation
entre les besoins et les fonds mobilisés ? Si ces derniers sont jugés insuffisants, sur quelle base
sont-ils identifiés ?

171
30. Comment sont-ils les processus de recouvrement des contributions des communes et celles des
personnes en situation de vulnérabilité ?

31. Pourquoi l’exécutif n’a pas impliqué toutes les collectivités territoriales au financement du
RAMED comme il est stipulé dans la loi n°65-00 ?

32. Étant donné que les communes contribuent sur la base du nombre de ses pauvres, comment
pouvez-vous commenter le fait que les communes pauvres doivent contribuer plus que les
communes riches

33. Est-ce les fonds mobilisés sont bien tracés ? Sont-ils gérés selon les principes de l’assurance
sociale ?

34. Comment peut-on expliquer le versement des contributions au ministère de la santé en tant que
prestataire de soins ?

35. Pourquoi l’ANAM n’a pas pu verser les montants collectés auprès des personnes en situation de
vulnérabilité au compte spécial de la pharmacie centrale géré par le ministère de la santé ?

36. Comment voyez-vous la création du fonds de cohésion sociale pour financer, entre autres, le
RAMED ? quelle est la part du RAMED ? Est-ce qu’il a résolu la problématique du financement
du RAMED ? Peut-il assurer la soutenabilité de son financement de manière pérenne ?

37. Peut-on identifier ce que coûte le RAMED aujourd’hui en termes de budget global ? Est-ce qu’il
y a un équilibre entre les ressources et les dépenses ?

38. Avez-vous des suggestions pour améliorer le financement du RAMED ainsi que sa gestion
financière ?

39. Que pouvez-vous dire de la gestion financière de RAMED ?

40. Est-ce que la facturation au niveau des hôpitaux publics est systématique, exhaustive ? Sinon,
quelles sont les principales causes et quelles solutions pouvez-vous proposer ?

41. Quel est le gestionnaire effectif des ressources affectées au RAMED et par quel mode sont gérées
ces ressources ?

42. Pourquoi le législateur n’a pas donné à la régulation du RAMED la même importance que celle
de l’AMO ? Pouvez-vous donner plus d’explications ?

43. En pratique, est-ce que les outils et les mécanismes prévues pour la régulation du RAMED ont
été mis en œuvre ? Sont-ils suffisants ?

44. Est-ce que le RAMED en tant que régime d’assistance sociale a besoin d’une régulation ?

45. Si le RAMED a besoin d’une régulation, pourquoi le législateur n’a pas désigné une entité
responsable de sa mise en œuvre à l’instar de l’AMO ?

46. Qu’en est-il du suivi et du contrôle accompagnant la mise en œuvre du RAMED ? Y’avait-il une
réédition des comptes par les acteurs ? comment et à quel niveau ?
172
47. Y avait-t-il des études réalisées en lien avec la mise en œuvre du RAMED ? Lesquelles ? Quelles
leçons peut-on en tirer ?

48. Comment peut-on évaluer le rôle des instances de contrôles vis-à-vis la mise en œuvre du
RAMED ?

49. Est-ce que le parlement a joué son rôle pour contribuer à l’optimisation de la mise en œuvre du
RAMED ?

50. Y avait-t-il des missions d’audit de la cour des comptes spécifiques au RAMED ? Si oui, quelles
sont ses recommandations ?

51. Peut-on dire que le parlement a joué son rôle pour l’optimisation de la mise en œuvre du
RAMED ?

52. SM le Roi, que Dieu l’assiste, a évoqué explicitement les contraintes du RAMED en plusieurs
occasions, tout en invitant le gouvernement à redresser les anomalies qui entachent son
exécution, comment appréciez-vous la réactivité du gouvernement ?

53. En s’inspirant des orientations royales, quelles actions phares proposez-vous pour optimiser la
mise en œuvre du RAMED ?

54. SM le Roi, que Dieu l’assiste, a insisté à ce que le RAMED ne soit pas instrumentalisé par des
tendances politiciennes de nature à le dévier de sa noble mission. A votre avis, comment peut-
on protéger le régime pour qu’il puisse préserver sa vocation humanitaire ?

173
 ANNEXE 6 :
Liste des personnes rencontrées
Nom et Prénom Fonction Structure
Chef de Division des Affaires Agence Nationale de l’Assurance
Sabah BENKEMMOUN
Juridiques Maladie
Chef de Division des Normes Agence Nationale de l’Assurance
Leila BENMAKHLOUF
Médicotechniques Maladie
Agence Nationale de l’Assurance
Jilali HAZIM Ex-Directeur Général
Maladie
Chef de Service Santé à la Direction Ministère de l’Economie et des
Jihane HABTI EL IDRISSI
du Budget Finances
Expert international en couverture
Jeremy FROMENTIN Consultant
médicale
Chef de Division Actuariat et Etudes Agence Nationale de l’Assurance
Imane SNINATE
Economiques Maladie

Chef de Département des Etudes Agence Nationale de l’Assurance

Hicham MOUHDI
Economiques et Actuarielles Maladie

Direction de la Réglementation et des

Hatim FAQUIRI Ministère de la Santé
Contentieux
Ex-Chef de Division de Suivi de Mise
Hassan SEMLALI Ministère de la Santé
en œuvre du RAMED
Expert international en couverture
Giovani CASCONE Consultant
médicale
Ex- Chef de Département des Etudes Agence Nationale de l’Assurance
Fouad BENJELLOUN
Economiques et Actuarielles Maladie
Chef de Division des Systèmes Agence Nationale de l’Assurance
Brahim FAQIHI
d'Information Maladie
Ministère de l’Economie et des
Bouchra MAZOUAR Cadre à la Direction du Budget
Finances
Ex- Chef de Département du Agence Nationale de l’Assurance
Bouchaib MOURJANE
Conventionnement et Normalisation Maladie
Chef de Division de Suivi de Mise en
Anas RIHANI Ministère de la Santé
œuvre du RAMED
Chef de Service Stratégie et
Agence Nationale de l’Assurance
Amal YASSINE Organisation au Département
Maladie
Conventionnement et Normalisation
Expert international en couverture
Alain LETOURMY Consultant
médicale
Professeur de l’enseignement
Faculté de Médecine et de
Ahmed ZAHIDI supérieur, Conservateur de la
Pharmacie de Rabat
bibliothèque
Directeur des Hôpitaux et des Soins
Ahmed BOUDAK Ministère de la Santé
Ambulatoires

174
 Agence Nationale de l’Assurance
Abdelmajid SAHNOUN Conseiller du Directeur Général
Maladie
Ex-Chef de Division Analyse des Agence Nationale de l’Assurance
Abdeljabbar BOUGHALEB
Données et Décisionnel Maladie
Ex- Chef de Division des Systèmes Agence Nationale de l’Assurance
Abdelilah BAGHDADI
d'Information Maladie

175