Môle Hydatiforme

et
Choriocarcinome

Pascal Mourtialon

Provence Gynécologie
Polyclinique du Parc Rambot
Clinique de Vitrolles

Aix en Provence – 10 Janvier 2015 – OPTIS 2015

 LA VRAIE VIE épisode 1

•! 27 ans métrorragies à 7SA, cs chez son gynécologue

•! HCG 35 600UI/l, écho sac sans fœtus vivant
•! Poursuite des métrorragies: aspiration
•! Anapath: avortement ou môle partielle
•! Sortie de l
hôpital avec une contraception
 LA VRAIE VIE épisode 2

•! Ré-hospitalisation après 7 mois pour saignements

suite à 45 jours d
aménorrhée
•! Echographie: zone d
échogénicité mixte
•! 2ème aspiration
•! Anapath: ininterprétable
•! Saignement 3ème puis 4ème aspiration
•! Anapath: hyperplasie trophoblastique
•! hcg 63 000 avant la 4ème aspiration
 LA VRAIE VIE épisode 2

•! Enregistrement au Charing Cross Hospital

•! Décision de transfert MAIS
•! Ventre chirurgical avec hémopéritoine suite
à une perforation utérine
•! Chirurgie sur place hystérectomie et excision de tissus
tumoraux sur la vessie et la paroi pelvienne
•! Transfert au Charing Cross : méta pulmonaire
•! Polychimiothérapie
 LA VRAIE VIE épilogue

•! Relecture des lames au CCH

•! 1ère aspiration : MH
•! Aspiration 2, 3, 4 et hystérectomie : CHORIOCARCINOME
 Une môle hydatiforme
n
est PAS
une tumeur trophoblastique gestationnelle

Une môle n
est qu
une grossesse liée à une anomalie de la

fécondation:
. Môle complète = Diploïdie d
origine paternelle
. Môle partielle = Triploïdie d
origine paternelle

Une tumeur trophoblastique gestationnelle est un cancer:

. Survenant nécessairement après une grossesse
. Survenant le plus souvent après une grossesse môlaire
 MALADIE TROPHOBLASTIQUE
GESTATIONNELLE (MTG)

MOLE HYDATIFORME (MH) •! TUMEURS TROPHOBLASTIQUES

Partielle (MP) Complète (MC) GESTATIONNELLES:
•!MÔLE INVASIVE
•!CHORIOCARCINOME
•!TUMEUR TROPHOBLASTIQUE
DU SITE D
IMPLANTATION
•! TUMEURS TROPHOBLASTIQUES
EPITHELIODES
 Une môle hydatiforme partielle

• Triploïdie par diandrie = 3N chromosomes

•! Évolution : FCS ou syndrome polymalformatif
•! Eléments embryonnaires présents
–! En échographie
–! Histologiquement
•! Risque de tumeur trophoblastique < 5 %
 Môle hydatiforme partielle
!
Triploïdie non môlaire
Môle Partielle

X X Y X X X Y
X
X X Y
Y
Triploïdie

X X X X X Y
X
Y X X
Une môle hydatiforme partielle
 Une môle hydatiforme partielle

10 SA. hCG 198 000 UI/l

HCG = 516 000 Ui/l

Une môle hydatiforme partielle
 Une môle hydatiforme complète

•! Presque toujours, diploïdie 46 XX (ou 46 XY) par

diandrie
•! Pas d
éléments embryonnaire
•! Évolution en général favorable, après évacuation par
aspiration
•! Risque de tumeur trophoblastique " 15 %
 Une môle hydatiforme complète

Y
X X ou X
Fécondation

Y X
normale

Y
X X X X X
Môle complète

X X Y

X
X
Une môle hydatiforme complète

10 SA # HCG = 165000 Ui/l

Une môle hydatiforme complète

6 SA HCG = 940 000 Ui/l

Une môle hydatiforme complète

10SA #. hCG 240 000 UI/L

Trophoblaste vésiculaire d
une
môle hydatiforme complète
 Présentation clinique
des môles hydatiformes

•! La présentation historique est devenue exceptionnelle !

–! Métrorragies
–! Utérus plus volumineux que ne le voudrait le terme
–! Ovaires multi kystiques hyperstimulés
–! Vomissements incoercibles
–! Hyperthyroïdie
–! Pré éclampsie
–! Insuffisance respiratoire

•! Précocité du diagnostic par échographie et dosage des hCG.

 Présentation clinique
des môles hydatiformes

Berkowitz 2009
 Présentation clinique
des môles hydatiformes
•! Échographie :
–! Sensibilité : 44 à 56%
–! Meilleure pour môle complète (VPP ! 90%)
–! Meilleure après 14 SA … Fowler 2006, Kirk 2007

•! hCG > 100 000 UI/l :

–! 46% des môles complètes Genest 1991

–! Seulement 10% des môles partielles Soto-Wright 1995

•! Seul Gold Standard : Histologie !

 Traitement des grossesses môlaires

•! Évacuation utérine
–! Par aspiration sous contrôle échographique
–! Perfusion d
ocytocine en fin de procédure
–! Prostaglandines non recommandées ?
–! Rhophylac® chez les patientes Rh-

•! Contrôle échographique post-évacuation

–! à J7-J14
–! Car rétention utérine post-curetage : 25%
–! 2ème curetage si rétention (diamètre antéro-post > 17 mm)
–! Jamais de 3ème curetage
 Traitement des grossesses môlaires

•! Place très restreinte de l
hystérectomie

–! En cas de môle hydatiforme chez une patiente n
ayant

plus de désir de grossesse et un âge en rapport.

–! La surveillance des hCG post-môlaire reste nécessaire

–! Risque d
évolution vers une TTG plus faible qu
en cas

d
aspiration : 20-33% ! 3,5-10%
Bahar 1989, Scully 1975
 Prise en charge des grossesses môlaires
sans complications

Evacuation
Echographie de contrôle 8 à 10 jours après
2ème évacuation si nécessaire selon résultat échographie
o (si rétention > 17 mm)
Surveillance des hCG :
! hCG toutes les semaines jusqu’à négativation
Puis
hCG tous les mois pendant :
6 mois en cas de môle partielle
6 mois en cas de môle complète qui se négative en
moins de 8 semaines (délai entre 1ère évacuation et
négativation des hCG)
12 mois en cas de môle complète qui se négative en
plus de 8 semaines
 La surveillance des hCG après une môle est
nécessaire en raison du risque secondaire de TTG

•! 1 hCG / semaine jusqu
à négativation

puis
•! 1 hCG/ mois pendant:
. 6 mois après môle partielle
. 12 mois après môle complète (6 mois si
négativation rapide en moins de 8 semaines)
 CENTRE DE REFERENCE DES MALADIES TROPHOBLASTIQUES
HOTEL DIEU DE LYON
61 quai Jules Courmont- 69288 Lyon Cedex 02
Attachée Scientifique : Tél. 04.72.41.32.41 Fax. : 04.72.41.34.92
Secrétariat Tél. : 04.72.41.32.52 – 04.72.41.32.51 – Fax . :04.72.41.39.01
E-Mail : daniel.raudrant@ chu-lyon.fr
[email protected]

Madame CRE Nel née en 1968

C o u r b e d 'é v o lu t io n d e s h C G
1er Curetage le 26/12/03

1000

473
2ème Curetage le 28/01/04
273

Môle hydatiforme partielle

216 207
R és u lta ts d e s d o s a g e s

100

1 hCG par mois 6 mois

10

1 2/ 10 /0 4

2 3/ 11 /0 4
2 0/ 01 /0 4

0 3/ 02 /0 4

0 2/ 03 /0 4

1 6/ 03 /0 4

1 3/ 04 /0 4

2 7/ 04 /0 4

2 5/ 05 /0 4

0 8/ 06 /0 4

0 6/ 07 /0 4

2 0/ 07 /0 4

1 7/ 08 /0 4

3 1/ 08 /0 4

2 8/ 09 /0 4

0 9/ 11 /0 4

2 1/ 12 /0 4
0 6 / 01 /0 4

1 7 / 02 /0 4

3 0/ 03 /0 4

1 1/ 05 /0 4

2 2/ 06 /0 4

0 3/ 08 /0 4

1 4/ 09 /0 4

2 6/ 10 /0 4

0 7/ 12 /0 4
D a t e s d e s p r é lè ve m e n t s
 Une môle hydatiforme
PEUT se transformer
en tumeur trophoblastique gestationnelle

Au même titre que n
importe quelle grossesse:

. Môle complète $ 15 % de TTG

. Môle partielle $ 3 % de TTG
. FCS $ 1 / 6000 TTG
. Accouchement$ 1 / 40000 TTG
 Quels sont les types histologiques de
tumeur trophoblastique gestationnelle ?
Les môles invasives
fréquents
Les choriocarcinomes gestationnels

Les tumeurs trophoblastiques du site d
implantation

rares
Les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes
 Après une môle, le diagnostic de TTG n
est
habituellement PAS histologique

Après une môle,

- c
est habituellement l
évolution anormale des hCG qui
permet de porter le diagnostic de TTG
-! c
est rarement l
histologie de choriocarcinome

-!L
histologie n
est pas nécessaire à l
instauration d
une

chimiothérapie +++
 Comment faire le diagnostic de TTG
après évacuation d
une môle ?

•! Soit sur l
évolution anormale des hCG (cf 3 critères infra)

•! Soit sur une histologie de choriocarcinome:

- parfois sur un curetage
- parfois sur une métastase

FIGO Oncology Committee 2002

 Comment faire le diagnostic de TTG
après évacuation d
une môle ?

•! Le délai moyen de diagnostic de TTG est de 2 à 4 mois

•! Les hCG ré-ascensionnent ou stagnent

- alors qu
ils ne sont pas encore redevenus négatifs ++
- plus rarement, ré-ascension après négativation des hCG
penser à éliminer une grossesse normale
débutante !
 Les 3 critères d
évolution anormale des hCG
après évacuation d
une môle

Critère N° 1

•! Augmentation des hCG

•! sur au moins 3 dosages hebdo consécutifs
•! sur au moins 2 semaines (J0, J7, J14)

FIGO Oncology Committee 2002

 CENTRE FRANCAIS DE REFERENCE DES MALADIES TROPHOBLASTIQUES
CHU LYON SUD
69495 Pierre-Bénite Cedex
Attachée Scientifique : touria.hajri@ chu-lyon.fr Tél. 04.72.41.32.41 Fax. : 04.72.41.34.92
E-Mail : daniel.raudrant@ chu-lyon.fr francois.golfier@ chu-lyon.fr

C o u r b e d 'é v o lu t io n d e s h C G

1 000 000

136131
R é s u lta ts d e s d o s a g e s

138467 J14
100 000

36290
J7
hCG en augmentation sur au moins 3 dosages
10 000 7650
J0
consécutifs hebdomadaires
3200
1994 sur au moins 2 semaines J0 – J7 – J14
1 000 840
530
250
100 135
116

10

1 2 /0 6 /0 6
2 6 /0 6 /0 6
1 0 /0 7 /0 6
2 4 /0 7 /0 6
0 7 /0 8 /0 6
2 1 /0 8 /0 6
0 4 /0 9 /0 6
1 8 /0 9 /0 6
1 5 /0 5 /0 6
2 9 /0 5 /0 6
1 7 /1 0 /0 5
3 1 /1 0 /0 5
1 4 /1 1 /0 5
2 8 /1 1 /0 5
1 2 /1 2 /0 5
2 6 /1 2 /0 5
0 9 /0 1 /0 6
2 3 /0 1 /0 6
0 6 /0 2 /0 6
2 0 /0 2 /0 6
0 6 /0 3 /0 6
2 0 /0 3 /0 6
0 3 /0 4 /0 6
1 7 /0 4 /0 6
0 1 /0 5 /0 6
D a te s d e s p ré lè v e m e n ts
 Les 3 critères d
évolution anormale des hCG
après évacuation d
une môle

Critère N° 2

•! Stagnation des hCG en plateau

•! sur au moins 4 dosages hebdo consécutifs
•! sur au moins 3 semaines (J0, J7, J14, J21)
NB: Une stagnation est une variation de moins de 10 % du taux d
hCG
FIGO Oncology Committee 2002
 CENTRE FRANÇAIS DE REFERENCE DES MALADIES TROPHOBLASTIQUES
CHU LYON SUD
69495 Pierre-Bénite cédex
Attachée Scientifique : [email protected] Tél. 04.72.41.32.41 Fax. : 04.72.41.34.92
E-Mail : daniel.raudrant@ chu-lyon.fr ; [email protected]

Madame ………………… née le

………………………..
Courbe d'évolution des hCG
Curetage le 05/04/2001
1000000

129600
100000
51730

10000
Résultats des dosages

1000

368,1

83
100 56 69 62
59
63 61 43
54
hCG en plateau sur au moins 4 dosages
41 19

consécutifs hebdomadaires
10

1
sur au moins 3 semaines (J0 – J7 – J14 – J21) 1 1 1
05/04/01

19/04/01

03/05/01

17/05/01

31/05/01

14/06/01

28/06/01

12/07/01

26/07/01

09/08/01

23/08/01

06/09/01

20/09/01

04/10/01

18/10/01

01/11/01

15/11/01

29/11/01

13/12/01

27/12/01

10/01/02

24/01/02

07/02/02

21/02/02

07/03/02

21/03/02

04/04/02

18/04/02

02/05/02

16/05/02

30/05/02

13/06/02
Dates des prélèvements
 Les 3 critères d
évolution anormale des hCG
après évacuation d
une môle

Critère N° 3

•! Persistance d
hCG positifs à plus de 6 mois de l
évacuation

- Situation rare

FIGO Oncology Committee 2002

 Comment faire le diagnostic de TTG
après un accouchement ?

•! Haute suspicion diagnostique si:

- hémorragie persistante inexpliquée du post-partum
- détresse respiratoire en rapport avec des métastases pulmonaires
inexpliquées
-! signes cliniques d
hyperthyroïdie
-! hémorragie d
un site métastatique
PENSER +++ A UN DOSAGE d
hCG SI HEMORRAGIE
PERSISTANTE A 2 MOIS DANS LE POST-PARTUM
 Les sites métastatiques des TTG

•! Pulmonaires: 65 % des métastases

•! Vaginales: 20 % des métastases
•! Cérébrales et / ou hépatiques: 15 % des métastases
•! Autres: rein, tube digestif…
 Quel bilan d
extension
APRES
diagnostic de TTG ?

•! IRM pelvienne + Echographie vaginale/doppler couleur

•! TDM thoraco-abdominal (R Pulm.+++ si méta. pulm.)

•! IRM cérébrale
IRM pelvienne: localisation utérine de TTG
Echo doppler: localisation myométriale de TTG
 Professeur F Golfier Professeur F Golfier

TDM et RP: Métastases pulmonaires de TTG

TDM abdominale: Localisation hépatique de TTG
 Professeur M Seckl

IRM ou TDM cérébrale: Métastase cérébrale

de choriocarcinome
 Quel bilan d
extension
APRES
diagnostic de TTG ?

•! IRM pelvienne et cérébrale (+ Echographie vaginale/doppler

couleur)

•! TDM thorax et abdomen (+ R Pulm si métastase au TDM pulm)

 Le bilan d
extension participe au calcul du
score FIGO
Score a,b 0 1 2 4
Age < 40 ans ! 40 ans
Grossesse précédente môle avortement accoucht

Intervallec : grossesse <4 4-6 7-12 > 12

précédente - début de
chimio (mois)
hCG plasmatiques <1000 1000 à 10 000 à >100 000
(UI/l) 10 000 100 000
a Les tumeurs du site d
implantation sont exclues de ce score
b le score total est obtenu en additionnant les scores individuels de chaque variable pronostique
c l
intervalle est le temps (en mois) séparant la date de l
avortement (môlaire ou non) ou de l
accouchement
(normal ou non) précédent et la date de début de chimiothérapie
 Le bilan d
extension participe au calcul du
score FIGO
Score 0 1 2 4
Nbre de métastases 0 1-4 5-8 >8
connues d
Sites métastatiques poumon rate tube cerveau
rein digestif foie

Diamètre de la plus
grande tumeur < 3 cm 3 - 5 cm ! 5 cm
(dont utérus)

Echec chimiothérapie - - mono poly

préalable chimio chimio
d Compter toutes les métastases et non les sites.
 SCORE FIGO 2000

Score " 6: Risque faible

#monochimiothérapie
Score ! 7: Risque élevé

# polychimiothérapie
 Chimiothérapie des
Tumeurs Trophoblastiques Gestationnelles
 PROTOCOLE METHOTREXATE

!! METHOTREXATE 1mg /kg IM J1 J3 J5 J7

!! FOLINORAL 10 mg per os J2 J4 J6 J8

Espacement entre les J1: 14 jours

Deux cures de consolidation après 1er hCG négatif ++
 PROTOCOLE METHOTREXATE

Pas d
alopécie,
Mucite fréquente (prévenue par l
acide folinique)
Hématotoxicité faible
Toxicité rénale et hépatique possible
Pneumopathie interstitielle sévère rare
 Efficacité et tolérance du protocole
Méthotrexate + acide folinique
(8-day MTX regimen)

n = 142 TTG à bas risque (score FIGO % 6)

•! Taux de succès du 8-day MTX = 77,5 %

•! Taux de rémission complète = 99,9 %

•! Toxicité de grade 3 – 4 = 4,2 % (dont grade 4 = 1,4 %)

GE Chalouhi, F Golfier et al Am J Obstet Gynecol 2009
 PROTOCOLE ACTINOMYCINE D

En cas d
échec du MTX avec hCG à des taux faibles

(< 1000 UI/l)
•! 0,5 mg dose totale à J1, J2, J3, J4 ,J5
•! 1 cure de consolidation
•! Plus de toxicité hématologique, de rashs cutanés,
de stomatite et d
alopécie que le MTX
 PROTOCOLE EMA-CO 1/2

Cure EMA :
J1 Etoposide 100 mg/m&
Methotrexate 100 mg/m&
Actinomycine D 0,5 mg
J2 Etoposide 100 mg/m&
Actinomycine D 0,5 mg
Acide folinique 15 mg 2 fois/j

Newlands ES et al Br J Obstet Gynecol 1986

 PROTOCOLE EMA-CO 2/2

Cure CO :
J8 Vincristine 1mg/m&
Cyclophosphamide 600mg/m&

puis EMA J1 et J2
CO J8…..
Espace entre les J1: 14 jours (2e EMA J15, J16)
Deux cures de consolidation après 1er hCG négatif ++
Newlands ES et al Br J Obstet Gynecol 1986
 PROTOCOLE EMA-CO

Efficacité: 78 % de rémission complète chez 272 patientes

à haut risque
•! Toxicité hématologique (G-CSF possible)
•! Alopécie systématique
•! Mucite
•! Neuropathie
•! Aménorrhée régressive (sauf femme âgée)
Newlands ES et al Br J Obstet Gynecol 1986
 Cas particulier: Métastases cérébrales

Environ 10 % des TTG à haut risque

Facteur pronostique défavorable ++
Apparition de méta. cérébrales en cours de ttt péjoratif +++
Priorité à la chimiothérapie EMA-CO avec MTX à forte dose
Chirurgie parfois
Pas de radiothérapie systématique

Rustin GJ et al J Clin Oncol 1989

 Fertilité après traitement d
une TTG

Pas d
altération de la fertilité,

habituellement après chimiothérapie
chez les femmes jeunes

Grossesses suivantes sans complication spécifique,

•! Attendre 12 mois si bas risque

•!Attendre 18 mois si haut risque

Berkowitz RS et al J Reprod Med 1994

 CAS CLINIQUE-QCM 1

Mme Niels 33 ans, Rh -, G3P2 se présente aux urgences

le 10/01/2015 pour des métrorragies. Sa date des dernières
règles est le 15/11/2104. Quelles sont les hypothèses vraies
CAS CLINIQUE QCM-1
 CAS CLINIQUE QCM-2

Le dosage d’hcg revient à 100000 et l’échographie retrouve

des écho floconneux en tempête de neige. Vous évoquez le
Diagnostique de môle hydatiforme.
Quel examen vous permet d’affirmer le diagnostic ?
CAS CLINIQUE QCM-2
CAS CLINIQUE QCM-2
 CAS CLINIQUE QCM-3
La patiente bénéfice d’un premier curetage aspiratif puis
d’un second à J15 pour une rétention de plus de 20 mm.
L’anapath conclue à une MC. La môle complète est ?
CAS CLINIQUE QCM-3
 CAS CLINIQUE QCM-4
L’échographie montre une vacuité utérine complète. Vous
Instaurer une surveillance hebdomadaire par hcg. Il apparaît
Une stagnation en plateaux sur 4 dosages consécutifs sur 3
Semaines. Quelles sont les propositions vraies ?
CAS CLINIQUE QCM-4
 CAS CLINIQUE QCM-5

Vous réalisez le bilan d’extension le score FIGO est à 8.

Que proposez-vous?
CAS CLINIQUE QCM-5
Merci de votre attention