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    Patient Faraz, Ahmed

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    POLYCLINIQUE FARAH

    Marcory résidentiel, Place Donwahi / Rue des Bahias


    Angle carrefour Cours Loko Grand Bloc
    ABIDJAN
    Tél : 27 21 26 00 93 - Fax : 27 21 28 17 03
    Email : [email protected] - Site : polycliniquefarah.com

    PATIENT(E) - IPP 230020615 DÉBITEUR


    NOM, PRÉNOM M. FARAZ, AHMED
    PATRONYME FARAZ
    NÉ(E) LE 01/02/1978 M. FARAZ AHMED
    N° SS
    SÉJOUR – NDA 230515729
    ENTRÉ(E) LE 24/05/2023 à 09:56 ABIDJAN
    SORTI(E) LE 24/05/2023 à 09:56
    DISCIPLINE 97/114
    U.M. EXTERNE
    U.F. EXTERNE
    LIT/PLACE
    EXO. 00
    GESTIONNAIRE
    CLIENT COMPTANT

    SOCIETE :

    FACTURE N° 230514388 DU 24/05/2023 AU 24/05/2023


    DESIGNATION COEF MED / SPEC DATE QT PU TOTAL Part Part
    ASSU Patient
    PB – PRELEVEMENT SANGUIN 1,00 24/05/2023 1 2 500 2 500 2 500
    TIMB – TIMBRE FISCAL 1,00 24/05/2023 1 100 100 100
    Sous-Total - SEJOUR 2 600 2 600
    B – ACIDE URIQUE ACIDE URIQUE 10,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355 3 550 3 550
    B – CALCIUM MAGNESIUM CALCIUM 40,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355 14 200 14 200
    MAGNESIUM
    B – GLUCOSE GLYCEMIE A JEUN 10,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355 3 550 3 550
    B – hémoglobine glycosylée HBA1c 70,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355
    24 850 24 850
    HEMOGLOBINE GLYCOSYLEE HBA1c
    B – NUMERISATION FORMULE 30,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355
    10 650 10 650
    SANGUINE (NFS) NFS
    B – VITAMINE D VITAMINE D 125,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355 44 375 44 375
    Sous-Total - HONORAIRE 101 175 101 175
    Total Général (FCFA)
    103 175 103 175

    TOTAL Total Encaissé (FCFA)


    FACTURE -103 175 -103 175

    Montant Restant dû (FCFA) 0 0 0

    COUPON A JOINDRE AU REGLEMENT


    NOS COORDONNEES (AUTRE MODE DE REGLEMENT) Destinataire : FARAZ AHMED
    BANQUE BGFI BANK Patient(e) : 230020615 - FARAZ AHMED
    IBAN CI33CI 1620100200211010440121 Séjour : 230515729 du 24/05/2023 au 01/05/2023
    BIC BGFIABXXX Facture : 230514388 du 24/05/2023 au 01/05/2023
    DOMICIL. BGFIBANK Montant : 0 FCFA
    POLYCLINIQUE FARAH – Siren – APE – Société Anonyme au C.S. de – N° TVA

    Facture établie par : ZIADRE 332 et validée par ZIADRE 332 le 01/05/2023
    Imprimé le : 04/05/2023 à 13 :49 :13

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