mise au point

Diabète de type 1 ou 2 ?

ou autre ?

Le praticien peut se trouver confronté dans sa pratique à des

cas de diabète ne correspondant pas clairement aux caracté-
ristiques cliniques du diabète de type 1 ou 2. Il doit également
envisager la possibilité de formes particulières de diabètes
tels les MODY et le LADA souvent méconnues malgré une pré-
valence non négligeable. Plusieurs tests peuvent être réalisés
pour évaluer la sécrétion insulinique, la résistance à l’insuline
ainsi que le caractère auto-immun du diabète et aider ainsi le
Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 1248-53 praticien dans son orientation diagnostique et thérapeutique.

K. Gariani
 I. Hagon-Traub introduction

 J. Philippe Le diabète sucré est un groupe de maladies métaboliques ca-

ractérisées par une hyperglycémie chronique résultant d’un
Drs Karim Gariani
défaut de sécrétion d’insuline et/ou de résistance à l’insuline.
et Isabelle Hagon-Traub Si l’on trouve la première description des symptômes présen-
Département de médecine interne tés par des patients diabétiques chez les Egyptiens aux alen-
Ensemble hospitalier de la Côte
Hôpital de Morges tours de 1550 av J.-C., les Indiens sont, vers 150 av J.-C., les
Chemin du Crêt, 2, 1110 Morges premiers à donner une description de deux types de diabètes
[email protected] sucrés. Il faudra toutefois attendre la fin du XIXe siècle pour
[email protected]
voir apparaître une division claire du diabète sucré en deux
Pr Jacques Philippe grandes catégories. Dans la première, on trouve des patients
Service d’endocrinologie,
diabétologie et nutrition jeunes, minces avec des valeurs tensionnelles normales et un
HUG, 1211 Genève 14 début brutal des symptômes. Dans la deuxième au contraire,
[email protected]
les patients sont plus âgés, obèses, hypertendus et présentent
une apparition de la maladie de manière plus insidieuse.1
L’American Diabetes Association (ADA) propose une classifi-
cation étiologique du diabète qui comporte quatre catégo-
Type 1 or 2 diabetes ? or other ? ries : diabète de type 1, diabète de type 2, diabètes spécifiques et diabète ges-
Practitioners can be faced with cases of dia- tationnel (tableau 1).2
betes that do not clearly correspond to the
Les deux types de diabète les plus fréquents, les diabètes de type 1 et de
clinical characteristics of type 1 or type 2 dia-
betes. They should take into account forms of
type 2, se distinguent par des caractéristiques cliniques spécifiques (tableau 2)
diabetes such as MODY or LADA, which often et une prise en charge différente (tableau 3).
go unrecognised in spite of significant preva-
lence. Various tests can be conducted to
measure insulin secretion and resistance, and épidémiologie du diabète
to check whether the disease is auto-immune. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié en 1997 un rapport sur
This makes for correct diagnosis and pres-
l’épidémie mondiale de diabète actuelle et future. Au niveau mondial, le nombre
cription of the appropriate course of treat-
ment. de diabétiques était de 30 millions en 1985, de 177 millions en 2000 et atteindra
au moins 350 millions d’ici à 2025.3 La prévalence du diabète est en constante
augmentation avec une estimation pour la Suisse d’environ 300 000 personnes
atteintes, soit une personne sur vingt environ. L’étude lausannoise CoLaus qui a
inclus plus de 6000 personnes âgées entre 35 et 75 ans montre une prévalence
de diabète de 6,6%.4
Le diabète de type 1 concerne 10% des patients diabétiques et le diabète de
type 2 90%. Ces chiffres sont cependant imprécis puisqu’ils comprennent d’autres
formes de diabète à savoir le LADA (environ 10% des diabètes de type 2 dans
l’étude UKPDS)5,6 et les MODY (entre 2 et 5% des diabètes de type 2).7

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 Tableau 1. Caractéristiques cliniques des diabètes Tableau 2. Classification étiologique du diabète
de types 1 et 2 selon l’ADA2
Diabète de type 1 Diabète de type 2 1. Diabète de type 1
Age du diagnostic Enfance et adolescence Adulte (destruction des cellules b, résultant généralement en un déficit
absolu en insuline)
Prévalence dans la l 10% L 90%
population diabétique
A. médiation auto-immune
B. idiopathique
Génétique Polygénique Polygénique
2. Diabète de type 2
Début Rapide, aigu Variable, souvent (résistance à l’insuline et/ou défaut de sécrétion en insuline)
insidieux
3. Autres types spécifiques
Acidocétose Fréquente Rare
A. Défauts génétiques de la fonction de la cellule b (MODY,…)
Auto-immunité Présente pour type 1A Absente B. Défauts génétiques de l’action de l’insuline (diabète lipo-
Association HLA Oui Non atrophique,…)
C. Atteintes du pancréas exocrine (néoplasie pancréatique,
Obésité Non Fréquente
hémochromatose…)
Acanthosis nigricans Absent Souvent présent D. Endocrinopathies (Cushing, acromégalie, hyperthyroïdie,…)
E. Médicaments (glucocorticoïde,…)
Caractère familial % 2-4% 80%
de parents avec un F. Infections (cytomégalovirus,…)
diabète G. Formes non communes de diabète immunomédié (Stiff-man
syndrome,…)
Insulinosensibilité Normale Diminuée
H. Autres syndromes génétiques parfois associés au diabète
Insulinosécrétion Très basse Variable (syndrome de Down,…)
ADO Inefficace Efficace 4. Diabète gestationnel
Insulinothérapie Indispensable 20% des cas
Complications • Pas avant 5 ans • Déjà présente dans
chroniques d’évolution 30% des cas au mo-
Tableau 3. Critères diagnostiques du diabète sucré
• Complications à ment du diagnostic
prédominance micro- • Complications à 1 Glycémie plasmatique à jeun M 7 mmol/l. A jeun étant défini
angiopathique prédominance par l’absence de prise calorique depuis au moins 8 heures
macro-angiopathique ou
2 Symptômes d’hyperglycémie et glycémie plasmatique
aléatoire prise à n’importe quel moment de la journée
formes particulières de diabète M 11,1 mmol/l. Les symptômes classiques d’hyperglycémie
incluent la polyurie, la polydipsie et une perte de poids
LADA (Latent Autoimmune Diabetes inexpliquée
in Adults)
3 Lors d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée orale
Le diabète LADA se définit généralement par l’apparition
(HGPO) par une glycémie plasmatique M 11,1, 2 heures après
d’un diabète à l’âge adulte, la présence d’anticorps dirigés une charge de 75 g de glucose
contre le pancréas et un diabète non insulino-dépendant
durant les six premiers mois suivant le diagnostic. Dans
l’évolution de la maladie, on constate une diminution pro- mais également thérapeutique. Une diminution de la sé-
gressive de la sécrétion d’insuline (environ 50% des patients crétion d’insuline lors de la stimulation par le glucagon té-
deviennent insulinodépendants à six ans et la quasi-tota- moigne d’une fonction pancréatique résiduelle diminuée
lité à douze ans).8 motivant l’introduction d’une insulinothérapie.
Une étude australienne a développé un outil clinique Il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus établi
permettant de sélectionner les patients diabétiques chez concernant la prise en charge du LADA.
lesquels des examens plus spécifiques sont justifiés pour En fonction des capacités insuliniques, un traitement de
confirmer une suspicion clinique de LADA. Ces paramè- sulfonylurée peut être proposé initialement. Cependant,
tres sont mentionnés dans le tableau 4. La présence d’au une introduction précoce d’insuline pourrait avoir une fonc­
moins deux de ces paramètres cliniques a une sensibilité tion protectrice sur la cellule b et ainsi être préférée.9
de 90% et une spécificité de 71% et la présence d’aucun ou
un seul de ces paramètres a une valeur prédictive négative Tableau 4. Caractéristiques cliniques dans le LADA
de 99%.5 (Adapté de réf.5).
La confirmation du diagnostic se fait par un dosage des
• Age au moment du diagnostic l 50 ans
anticorps dirigés contre le pancréas, plus spécifiquement
les anticorps anti-GAD (glutamic acid decarboxylase) et • Symptomatologie aiguë
anti-IA-2 (protein tyrosine phosphatase IA2).8 • IMC l 25 kg/m2
L’évaluation de la fonction insulinosécrétrice de la cel- • Histoire personnelle de maladie auto-immune
lule b à l’aide du test au glucagon (cf. infra) se révèle utile • Histoire familiale de maladie auto-immune
dans le LADA à la fois dans une démarche diagnostique,

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 Sur le plan des complications micro et macrovasculaires, hygiéno-diététiques seules, antidiabétiques oraux (essen­
on observe une évolution comparable à celle des patients tiellement sulfonylurée) ou insuline.11
diabétiques de type 2.9
Diabète de type 2 chez le sujet jeune
MODY (Maturity Onset Diabetes La prévalence du diabète de type 2 chez l’adulte jeune
of the Young) est en constante augmentation ces dernières années en
Le diabète MODY regroupe des diabètes hétérogènes conséquence directe de l’épidémie mondiale d’obésité.
caractérisés par une dysfonction de la sécrétion d’insuline Les prévisions de l’OMS sont très pessimistes avec une
par la cellule b et transmis génétiquement. Les critères diag­ estimation d’ici 2015 à plus de 2,3 milliards d’adultes en
nostiques du MODY sont : une transmission autosomique surpoids (IMC M 25) et 700 millions d’obèses (IMC M 30).
dominante de type monogénique (plusieurs générations Une lutte doit donc être menée contre ce fléau en privilé-
atteintes et 50% des membres de la famille atteints), une giant une prévention ciblée sur les habitudes alimentaires
apparition avant l’âge de 25 ans, un diabète non insulino- et l’exercice physique et ce dès le plus jeune âge.12
dépendant généralement durant les premières années sui­ Plusieurs facteurs participent à l’apparition d’un diabète
vant le diagnostic.10 de type 2 chez le sujet jeune. Il s’agit d’un faible poids de
Il existe à l’heure actuelle sept formes de MODY iden- naissance, de certains facteurs génétiques et d’une séden-
tifiées avec un déficit spécifique. tarité durant l’enfance et l’adolescence.
Les gènes responsables codent pour des facteurs de Tout comme chez le patient diabétique de type 2 plus
transcription ou des enzymes comme la glucokinase. Les âgé, le développement de l’hyperglycémie résulterait de
différents MODY se distinguent par des prévalences, des la combinaison d’une insulinorésistance et d’un défaut de
anomalies associées, des valeurs de glycémies moyennes sécrétion d’insuline.
et une prise en charge différente (tableau 5). La distinction entre un diabète de type 1 ou 2 chez le
La confirmation d’une suspicion clinique de MODY pas- sujet jeune se base en premier lieu sur les mêmes élé-
se par une étude génétique. Il s’agit d’un examen onéreux ments cliniques que ceux du sujet plus âgé (tableau 1).
et fastidieux en raison de l’étude de l’ensemble du gène La présence d’un acanthosis nigricans est retrouvée chez
suspecté. plus de 80% des jeunes diabétiques de type 2. Cette lésion
Le traitement varie selon les types de MODY : mesures dermatologique doit être recherchée activement.

Tableau 5. Classification des MODY

(Adapté de réf.10,11).

Types de MODY Gènes atteints Prévalence Age moyen Glycémies Atteintes associées Prise en charge
parmi les au moment moyennes au Particularités
MODY du diagnostic moment du
diagnostic
MODY 1 Hepatocyte nuclear 5% 17 ans 15 mmol/l Sulfonylurée puis
factor-4-alpha insuline
(HNF-4-a)
Chromosome 20
MODY 2 Glucokinase (GCK) 22% 10 ans 11 mmol/l Mesures hygiéno-
Chromosome 7 diététiques suffisantes
dans la majorité
des cas
MODY 3 Hepatocyte nuclear 58% 14 ans 17 mmol/l, • Complications micro et macro- Sulfonylurée puis
factor-1-alpha hyperglycémie vasculaires sévères à long terme insuline
(HNF-1-alpha) abaissement • Présentation inaugurale
Chromosome 12 du seuil rénal pouvant mimer un diabète type 1
pour la glycosurie mais négativité des anticorps
MODY 4 Insuline promoter l 1% Agénésie pancréatique dans les ADO puis insuline
factor 1 (IPF-1) cas homozygotes avec diabète
Chromosome 13 néonatal
MODY 5 Hepatocyte nuclear 2% Kystes ou dysplasie rénale, Insuline
factor-1-beta atteintes génitale et hépatique,
(HNF-1-beta)/ hyperuricémie, pancréas de petite
Transcription factor 2 taille et déficit exocrine
(TCF2)
Chromosome 17
MODY 6 Neurogenic <1% Insuline
differenciation
factor-1 (NeuroD1)
Chromosome 2
MODY 7 Carboxyl ester lipase 1%
(CEL)

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 Lorsque les éléments cliniques ne permettent pas de Evaluation de l’insulinosensibilité
distinguer clairement un diabète de type 1 d’un type 2, Le test considéré comme le gold standard pour l’éva-
plusieurs tests de laboratoire peuvent se révéler utiles. La luation de la sensibilité à l’insuline est le «clamp» euglycé­
recherche des anticorps dirigés contre le pancréas endo- mique hyperinsulinique. Toutefois, en raison de sa com-
crine pour exclure un diabète de type 1 ainsi qu’un test au plexité de réalisation, son utilisation se limite à la recherche
glucagon sont des examens utiles pour le diagnostic de clinique.
diabète de type 2. La méthode HOMA (homeostasis model assessment)
La prise en charge consiste en des mesures hygiéno- (indice HOMA-IR) est à l’heure actuelle le moyen le plus
diététiques visant à une réduction de poids, mais égale- utilisé et le mieux validé pour l’évaluation de l’insulino-
ment au recours si nécessaire à un traitement médicamen- sensibilité. Il a été développé à partir de la modélisation
teux oral (metformine avec éventuelle association avec un mathématique des réponses quantitatives des principaux
autre ADO), voire à une insulinothérapie. La prévalence organes du métabolisme du glucose et s’obtient à l’aide
gran­dissante de l’obésité et du diabète de type 2 chez les d’une valeur plasmatique d’insuline ou de C-peptide et de
enfants et les jeunes adultes est sans aucun doute un pro- glycémie à jeun.15
blème de santé publique majeur. D’autres modélisations mathématiques utilisant les
mêmes paramètres ont donné naissance à de nouveaux
test pour l’orientation du type indices tel le QUICKI (Quantitative insulin sensitivity check
de diabète index) mais qui n’apportent pas de réels avantages par
rapport au HOMA.
Anticorps dirigés contre le pancréas Un indice HOMA supérieur à 2,4 est diagnostique d’une
Il existe à ce jour plus d’une dizaine d’anticorps identi- insulinorésistance.
fiés comme marqueur d’auto-immunité dans le diabète de Il permet de mettre en évidence une résistance insuli-
type 1. Parmi ceux-ci, quatre ont pris une place prépondé- nique avant même l’apparition du diabète et ainsi de pro-
rante en pratique clinique : les anti-ICA (Islet cell autoanti- poser au patient des mesures hygiéno-diététiques, voire
bodies), les anti-IA-2 (protein tyrosine phosphatase IA-2), l’introduction d’un traitement pour diminuer l’insulinoré-
les anti-IAA (insulin autoantibodies), et les anti-GAD (glu- sistance.
tamic acid decarboxylase).
Les anti-ICA sont présents chez plus de 70% des nouveaux Evaluation de l’insulinosécrétion
diabétiques de type 1 et possèdent une valeur prédictive L’évaluation de la réserve insulinique est un test fonc-
élevée (60 à 80%) chez les personnes apparentées au pre- tionnel mais non physiologique, utile pour mieux catégo-
mier degré de patients diabétiques de type 1 en cas de titre riser un diabète de type 1 ou type 2 dans des situations
élevé (L 80 U-JDF). Cet anticorps disparaît avec l’évolution où les éléments cliniques ne permettent pas de préciser
de la maladie et n’est présent que chez 5 à 10% des diabéti- l’origine du diabète et par conséquent de proposer le trai-
ques de type 1 dix ans après le diagnostic. Les anti-GAD sont tement approprié. Ces tests sont aussi utilisés pour suivre
de bons marqueurs pour le dépistage des sujets à risque, la fonction résiduelle de la cellule b en particulier dans les
surtout en association avec les anti-ICA et possèdent une cas de greffe de pancréas ou d’implantation d’îlots de Lan-
sensibilité de l’ordre de 90%. On les retrou­ve chez 50 à 80% gerhans.
des diabétiques de type 1 au moment du diagnostic.13,14 Cependant, l’évaluation de la réserve insulinique n’est
Les anti-IA-2 sont présents chez 55 à 75% des person- pas judicieuse lors d’une décompensation diabétique ou
nes récemment diagnostiquées. Leur intérêt réside essen- en phase aiguë d’un diabète inaugural.
tiellement comme marqueur d’une évolution rapide vers En pratique clinique, le test qui a été le plus régulière-
un diabète de type 1 avec une valeur prédictive positive ment utilisé est le test au glucagon qui permet une évalua-
dans les populations à risque de 75 à 100%.13 tion dynamique. Ce test se pratique à jeun avec mise en
Les anti-IAA ne sont présents que dans 30 à 40% des suspens des traitements antidiabétiques oraux ou de l’in-
nouveaux cas de diabète de type 1 et leur dosage doit être suline le matin du test. Le dosage du C-peptide et de la
réalisé avant toute insulinothérapie. Un patient traité par glycémie est effectué avant et six minutes après l’injection
insuline peut développer des anti-IAA ne permettant plus intraveineuse d’1 mg de glucagon. Des valeurs de peptide
une interprétation correcte du dosage de cet anticorps. C inférieures à 0,3 pmol/ml avant injection et/ou 0,6 pmol/
La recherche des anticorps dirigés contre le pancréas ml après stimulation impliquent l’introduction d’un traite-
permet de confirmer le diagnostic de diabète de type 1 et ment par insuline.
pourrait également avoir un rôle dans le dépistage précoce
du diabète de type 1 bien qu’il n’y ait actuellement pas de Tableau 6. Formules des indices HOMA-B,
consensus dans cette indication. HOMA-IR et QUICKI

Tests d’évaluation de l’insulinosécrétion • HOMA-B : (insulinémie à jeun (mU/L)*20)/(glycémie à jeun

et de l’insulinosensibilité (mmol/L)-3.5)
• HOMA-IR : (glycémie à jeun (mmol/L)*insulinémie à jeun
Il existe plusieurs tests pour évaluer l’insulinosensibi- (mU/ml))/22.5
lité et la sécrétion d’insuline qui peuvent, dans certaines • QUICKI : 1/(log glycémie à jeun( mg/dL)+log insulinémie
conditions, orienter le médecin dans le choix du traitement à jeun (microU/ml))
hypoglycémiant adapté.

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 Le modèle HOMA permet une évaluation concomitante marqueurs immunologiques qui peuvent aider le praticien
de la sécrétion et de la résistance à l’insuline avec une réa- dans son orientation diagnostique et dans l’instauration
lisation simple. Son utilisation en clinique pour évaluer les d’un traitement adapté.
réserves insuliniques (HOMA-B) n’est pas consensuelle.
Dans un diabète de type 2, il est préférable d’évaluer la
sensibilité et la sécrétion d’insuline en parallèle, car une éva­
luation seule de l’insulinosécrétion pourrait en cas d’insu- Implications pratiques
linorésistance surestimer la fonction de la cellule b (ta-
bleau 6).15 > La différenciation entre les diabètes de type 1 ou 2 n’est pas
toujours évidente en pratique clinique

conclusion > Certaines formes de diabète tels LADA et MODY possè-

dent des caractéristiques particulières et sont importantes
La distinction entre les diabètes de type 1 et type 2 se à reconnaître pour permettre l’instauration d’un traitement
révèle dans certaines situations cliniques un défi pour le adéquat
médecin de premier recours. De surcroît, plusieurs formes
particulières de diabète sont souvent méconnues et en-
> Différents tests évaluant la présence d’autoanticorps et la sé-
crétion d’insuline peuvent se révéler utiles pour orienter le
traînent un retard diagnostique, voire des errances théra- praticien vers un diabète de type 1 ou 2 lorsque les caracté-
peutiques. Il existe différents tests permettant d’évaluer la ristiques clinique ne sont pas concordantes
sensibilité à l’insuline, l’insulinosécrétion, ainsi que des

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