Dossier reçu le : ……………………………………………………………

Dossier validé le : ………………………………………………….………

Dossier validé par : ……………………………………………….……… Photo d’identité
(ne pas agrafer ni coller)
Licence n° : ……………………………………………………………………

Nom et Prénom du joueur(e) :

Date de naissance :
Catégorie du joueur :

Pour joueur(se) mineur(e)

Nom/Prénom père :
Profession père :
Employeur père :
Tel portable père :

Nom/Prénom mère :
Profession mère :
Employeur mère :
Tel portable mère :

Mail des parents :

Établissement scolaire :
Portable de l'enfant :

Cette fiche d'inscription est synonyme d'acceptation des règles de vie et de prise de photos qui paraîtront sur les différents
médias du club.
Elle vaut également autorisation pour le transport du joueur par les éducateurs ou d'autres parents, lors des rencontres ou
tournois ainsi que le transfert vers un établissement hospitalier en cas de problème de santé le nécessitant.

DATE : SIGNATURE :
Renseignements sanitaires :

PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’ACCIDENT (si autres que les personnes ci-dessus)
Nom :
Prénom :
Fonction :
Tél. port :

Lieu d’hospitalisation : Groupe sanguin :

Malade en car : Repas sans porc :
Emotivité, sensibilité de l’enfant (peur du sang, vertige, etc) :
Régime alimentaire :

Autres difficultés/recommandations : indiquez les autres maladies (allergies à un médicament, un

aliment ou autre, asthme, accident, convulsion, opération, etc) :

Renseignements obligatoires

N° Sécurité sociale ………………………………………………..

Mutuelle ………………………………………… N° de contrat ………………………………..

Adresse
Mutuelle………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Je soussigné(e) Mr ou Mme , déclare exact les renseignements portés sur

cette fiche et autorise les éducateurs et responsables du club à prendre, le cas échéant, les mesures
d’urgence et de soins nécessaires à la sauvegarde de la santé de mon enfant et à le
diriger vers l’établissement hospitalier le plus proche.

Fait le à

Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :

Engagement :

Votre inscription et/ou celle de votre/vos enfant(s) implique de votre part une participation à la vie du
club, notamment au niveau du transport des joueurs et des dirigeants sur les lieux de plateaux, matchs
ou tournois.
Nous comptons sur votre participation, votre soutien et votre engagement.

Aussi, nous alertons les parents que leurs enfants doivent être récupérés devant les vestiaires lors des
séances d’entraînement et des matchs se déroulant aux différents stades ou gymnase.
Le club décline toute responsabilité en cas d’accident survenu à un enfant étant parti seul.
Le club décline toute responsabilité en dehors des horaires d’entraînement de la catégorie du joueur.
Le club décline toute responsabilité en cas de vol.

De plus chaque licencié et ses parents (pour les mineurs) se doivent de connaître et de respecter le
règlement intérieur du club.

Je soussigné(e) Mr ou Mme (père, mère, tuteur) de l’enfant

:

 Autorise mon enfant à pratiquer le football à l’Olympique Salaise Rhodia et à utiliser les moyens de
transport mis à disposition par le club, y compris en voiture particulière. Je dégage la responsabilité du
club et des autres personnes pour tout accident qui pourrait survenir.

 Autorise l’Olympique Salaise Rhodia à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles mon
enfant pourrait apparaître (site internet, presse, etc.).

 Certifie avoir pris connaissance du règlement du club et m’engage à respecter celui-ci tout au long
de la saison.

Date : __________________

Signature des parents (pour les joueurs mineurs), précédé de la mention « Lu et approuvé » :
 Documents à fournir :

POUR LES RENOUVELLEMENTS DE LICENCES ET JOUEURS MUTÉS :

❑ Dossier dûment rempli
❑ Consulter votre boite mail et valider le mail concernant le renouvellement (vérifier les infos)
❑ Certificat médical (si besoin) ou questionnaire de santé (si pas besoin de certificat médical)
❑ 1 photo d’identité (ne pas la coller)
❑ 2 enveloppes timbrées sans adresse
❑ Le montant de la cotisation (possibilité de faire trois chèques), par carte bancaire ou espèces (en 1 fois)
Sont acceptés : Chèques vacances, Comité d’entreprises, Pass Loisir, Pass Région, Chèques sport, Pass Sport

POUR LES NOUVEAUX JOUEURS :

❑ Idem documents demandés ci-dessus
+
❑ Demande de licence obligatoire à remplir attentivement et à faire signer par le médecin (partie certificat
médical)
❑ Photocopie d’une pièce d’identité (carte d’identité, livret de famille parents + enfants ou extrait de naissance)

COMPLEMENT POUR NOUVEAU JOUEUR ETRANGER : Né après 2010

❑ Photocopie d’une pièce d’identité de l’enfant
❑ Extrait de naissance de l’enfant
❑ Photocopie d’une pièce d’identité des parents
❑ Photocopie d’un justificatif de domicile (quittance EDF, LOYER ou TELEPHONE)

 Prix de la cotisation joueur Olympique Salaise Rhodia 2022/2023 :

- École de football (U6 à U9) : 130 € / (U10 à U11) : 150 €
- Préformation (U12 à U13) : 160 € / (U14 à U18) : 170 €

* Pack équipements ELDERA offert avec la licence

PARTIE RESERVEE AU CLUB

❑ Chèque N° : de
❑ Chèque N° : de
❑ Chèque N° : de
❑ Chèque CE : de
❑ Pass'loisirs : de
❑ Carte Pass’ N° : de
❑ Espèces avec chèque de caution N° de
❑ Chèques vacances ANCV ❑ Pass Sport de 50€
❑ Enveloppes timbrées ❑ Photo ❑ Justificatif de domicile
❑ Pièce d’identité ❑ Certificat Médical ❑ Questionnaire santé

Secrétariat de l'OLYMPIQUE SALAISE RHODIA : Y. DJEMAI 07 71 88 87 05 - D. Chrétien 06 88 57 01 52

 JOUEUR / DIRIGEANT / VOLONTAIRE
DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2022-2023
A remplir intégralement
Nom du club : .…………………………………………………………………………….….….… N° d’affiliation du club : …. …. …. …. …. …. En cas de première demande, fournir une photo d’identité
et un certificat médical (uniquement pour les majeurs)

IDENTITÉ LICENCIÉ MINEUR : AUTO-QUESTIONNAIRE MÉDICAL LICENCIÉ MAJEUR : AUTO-QUESTIONNAIRE MÉDICAL

NOM : ………………………………….……..…………….…………..………...… Sexe : M  / F  Le certificat médical n’est pas obligatoire. Ce principe est Le certificat médical est valable pour une durée de trois
applicable uniquement si la condition suivante est respectée : saisons. Ce principe n’est applicable que si les deux conditions
PRÉNOM : ……………..………..……...................……...........………….. Nationalité : ……………………………….......................
- l’interessé doit répondre au questionnaire de santé suivantes sont respectées pendant la période de trois saisons :
Né(e) le : ….… /....… /….…… à CP : ....…………. Ville de naissance : ………….……………………………………………………… (https://www.fff.fr/e/l/qs-li-min_2022_2023.pdf) et attester - l’intéressé doit conserver sa qualité de licencié d’une saison
Adresse (1): ………………………………………....………………………………………………………………....…………..…………………………. d’une réponse négative à toutes les questions. sur l’autre,
………………………………………....…… CP : ....…………. Ville : ………….……………………………....………..……………………………… Dans le cas contraire vous devez fournir le certificat médical - l’intéressé doit répondre chaque saison à un questionnaire de
ci-dessous qui ne sera valable que pour la saison en cours. santé (https://www.fff.fr/e/l/qs-li_2022_2023.pdf), et attester
Pays de résidence : ….…………….………………. Email (1) : …………………………………………………………..………………………... d’une réponse négative à toutes les questions.
Téléphones : fixe ……………………………………….……………….. mobile ……………………………………….………………………….. Par la présente, le bénéficiaire et son représentant légal
(1) Je fournis (ou mon représentant légal) une adresse postale et une adresse électronique auxquelles me seront envoyées des confirment avoir pris connaissance du questionnaire et Par la présente, je confirme avoir pris connaissance du
communications officielles notamment celles prévues par le règlement disciplinaire de la FFF ainsi qu’un lien pour activer mon attestent avoir : questionnaire et j’atteste avoir :
espace personnel sécurisé (Mon espace FFF) afin de prendre connaissance de mes éventuelles sanctions disciplinaires. A défaut,  Répondu NON à toutes les questions ; vaut autorisation de  Répondu NON à toutes les questions
j’accepte expressément que les adresses de mon club soient utilisées pour mes communications officielles. surclassement simple (dans les conditions de l’article 73.1 des  Répondu OUI à une ou plusieurs question(s) ; certificat
RG de la FFF) médical ci-dessous à faire remplir
 Répondu OUI à une ou plusieurs question(s) ; certificat Dans tous les autres cas (ex : première demande de licence),
CATÉGORIE(S) médical ci-dessous à faire remplir vous devez faire remplir le certificat médical ci-dessous.
Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent être cochées) :
Dirigeant  Volontaire  Joueur : Libre  Futsal  Entreprise  Loisir 
CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné, Dr ………………………………………………………………….…… (1) certifie que le bénéficiaire, identifié ci-dessous,
DERNIER CLUB QUITTÉ Pour les joueurs :
Saison : …...…… - ……...… Nom du club : ………………………………………………....…………….…..…....…………….….. - présente l’absence de contre-indication médicale à la Date de l’examen : .....… /.....… /…..…… (1)
Fédération étrangère le cas échéant : ……………………………………………………………………………………….…………………….. pratique du football : Bénéficiaire (nom, prénom)
- en compétition,
- en compétition dans la catégorie d’âge ………………………………………………………………… (1)
ASSURANCES
immédiatement supérieure (2). Signature et cachet (1)(3)
Je reconnais (ou mon représentant légal si je suis mineur) avoir pris connaissance, dans le document fourni au Pour les dirigeants :
verso ou en cliquant ici, par ma Ligue régionale et mon club :
- présente l’absence de contre-indication médicale à
à l’arbitrage occasionnel.
- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais de ma licence et de
leur coût, (1) Obligatoire. (2) Rayer en cas de non aptitude. (3) Le cachet doit être lisible en totalité (encre noire souhaitée).

- de la possibilité d’y renoncer et des modalités pour y renoncer,

- de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires
LICENCIÉ MINEUR : SIGNATURE LICENCIÉ MAJEUR : SIGNATURE
(cocher obligatoirement l’une des deux cases ci-dessous) : Le représentant légal autorise le bénéficiaire de cette demande Le demandeur certifie que les informations figurant sur le
à prendre une licence au sein de ce club dans les conditions présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
 Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m’engage à établir moi-même énumérées dans le présent document (notamment celles
les formalités d’adhésion auprès de l’assureur. relatives aux assurances) ainsi que la création d’un espace Demandeur : …………………………………………………………….
personnel. Signature
OU BIEN  Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.
Le représentant légal certifie que les informations figurant sur le
OFFRES COMMERCIALES présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
REPRÉSENTANT DU CLUB : SIGNATURE
Je souhaite être informé(e) d’offres exclusives, sélectionnées pour moi, par la FFF  Je certifie que les informations figurant sur le présent
Je souhaite être informé(e) d’offres préférentielles de la part des partenaires officiels de la FFF  Représentant légal du demandeur : document ainsi que les pièces fournies sont exactes et
engagent la responsabilité du club.
Nom, prénom : …………………………………………………………………………
COORDONNÉES Signature Nom, prénom : …………..…………..………………………………
Les coordonnées d’un demandeur dirigeant ou volontaire sont susceptibles d’apparaître sur les annuaires
Le ….… /....… /….…… Signature
et/ou les sites internet de la FFF, des Ligues ou des Districts. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case 

Les données personnelles recueillies, propriété de la FFF, font l’objet d’un traitement informatique par la FFF aux fins de traitement des demandes et de gestion des licenciés. Elles sont destinées aux Clubs, Districts, Ligues et à la FFF et peuvent également être transmises à l’ARJEL dans le cadre du contrôle du respect des interdictions de paris sportifs. Pour les joueurs, ces données sont également
transférées à la FIFA dans le but d’identifier les clubs formateurs indemnisés lors de l’établissement du passeport FIFA. Pour les dirigeants, éducateurs et arbitres elles font également l’objet d’une transmission aux services de l’Etat afin d’assurer un contrôle d’honorabilité (art. L212-9 et L322-1 du code du sport). Les résultats sportifs des licenciés sont susceptibles d’être publiés en ligne et des
statistiques concernant l’activité sportive du licencié peuvent être réalisées. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » et au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 (RGPD), le demandeur bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits en s’adressant à la FFF via la
rubrique dédiée « Protection des données personnelles » sur les sites de la FFF, des Ligues et des Districts ou par courrier postal à l’adresse suivante : FFF, Déléguée à la Protection des Données (DPO), 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15.
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