JOUEUR / DIRIGEANT / VOLONTAIRE

DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2022-2023

A remplir intégralement
Nom du club : .…………………………………………………………………………….….….… N° d’affiliation du club : …. …. …. …. …. …. En cas de première demande, fournir une photo d’identité
et un certificat médical (uniquement pour les majeurs)

IDENTITÉ LICENCIÉ MINEUR : AUTO-QUESTIONNAIRE MÉDICAL LICENCIÉ MAJEUR : AUTO-QUESTIONNAIRE MÉDICAL

NOM : ………………………………….……..…………….…………..………...… Sexe : M c / F c Le certificat médical n’est pas obligatoire. Ce principe est Le certificat médical est valable pour une durée de trois
applicable uniquement si la condition suivante est respectée : saisons. Ce principe n’est applicable que si les deux conditions
PRÉNOM : ……………..………..……...................……...........………….. Nationalité : ……………………………….......................
- l’interessé doit répondre au questionnaire de santé suivantes sont respectées pendant la période de trois saisons :
Né(e) le : ….… /....… /….…… à CP : ....…………. Ville de naissance : ………….……………………………………………………… (https://www.fff.fr/e/l/qs-li-min_2022_2023.pdf) et attester - l’intéressé doit conserver sa qualité de licencié d’une saison
Adresse (1): ………………………………………....………………………………………………………………....…………..…………………………. d’une réponse négative à toutes les questions. sur l’autre,
………………………………………....…… CP : ....…………. Ville : ………….……………………………....………..……………………………… Dans le cas contraire vous devez fournir le certificat médical - l’intéressé doit répondre chaque saison à un questionnaire de
ci-dessous qui ne sera valable que pour la saison en cours. santé (https://www.fff.fr/e/l/qs-li_2022_2023.pdf), et attester
Pays de résidence : ….…………….………………. Email (1) : …………………………………………………………..………………………... d’une réponse négative à toutes les questions.
Téléphones : fixe ……………………………………….……………….. mobile ……………………………………….………………………….. Par la présente, le bénéficiaire et son représentant légal
(1) Je fournis (ou mon représentant légal) une adresse postale et une adresse électronique auxquelles me seront envoyées des confirment avoir pris connaissance du questionnaire et Par la présente, je confirme avoir pris connaissance du
communications officielles notamment celles prévues par le règlement disciplinaire de la FFF ainsi qu’un lien pour activer mon attestent avoir : questionnaire et j’atteste avoir :
espace personnel sécurisé (Mon espace FFF) afin de prendre connaissance de mes éventuelles sanctions disciplinaires. A défaut, c Répondu NON à toutes les questions ; vaut autorisation de c Répondu NON à toutes les questions
j’accepte expressément que les adresses de mon club soient utilisées pour mes communications officielles. surclassement simple (dans les conditions de l’article 73.1 des c Répondu OUI à une ou plusieurs question(s) ; certificat
RG de la FFF) médical ci-dessous à faire remplir
c Répondu OUI à une ou plusieurs question(s) ; certificat Dans tous les autres cas (ex : première demande de licence),
CATÉGORIE(S) médical ci-dessous à faire remplir vous devez faire remplir le certificat médical ci-dessous.
Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent être cochées) :
Dirigeant c Volontaire c Joueur : Libre c Futsal c Entreprise c Loisir c
CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné, Dr ………………………………………………………………….…… (1) certifie que le bénéficiaire, identifié ci-dessous,
DERNIER CLUB QUITTÉ Pour les joueurs :
Saison : …...…… - ……...… Nom du club : ………………………………………………....…………….…..…....…………….….. - présente l’absence de contre-indication médicale à la Date de l’examen : .....… /.....… /…..…… (1)
Fédération étrangère le cas échéant : ……………………………………………………………………………………….…………………….. pratique du football : Bénéficiaire (nom, prénom)
- en compétition,
- en compétition dans la catégorie d’âge ………………………………………………………………… (1)
ASSURANCES
immédiatement supérieure (2). Signature et cachet (1)(3)
Je reconnais (ou mon représentant légal si je suis mineur) avoir pris connaissance, dans le document fourni au Pour les dirigeants :
verso ou ici https://fff.fr/e/ass/8000.pdf, par ma Ligue régionale et mon club :
- présente l’absence de contre-indication médicale à
à l’arbitrage occasionnel.
- des garanties responsabilité civile, individuelle accidents et protection juridique « intégrité des licenciés »
dont je bénéficie par le biais de ma licence et de leur coût, (1) Obligatoire. (2) Rayer en cas de non aptitude. (3) Le cachet doit être lisible en totalité (encre noire souhaitée).

- de la possibilité d’y renoncer et des modalités pour y renoncer,

- de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires
LICENCIÉ MINEUR : SIGNATURE LICENCIÉ MAJEUR : SIGNATURE
(cocher obligatoirement l’une des deux cases ci-dessous) : Le représentant légal autorise le bénéficiaire de cette demande Le demandeur certifie que les informations figurant sur le
à prendre une licence au sein de ce club dans les conditions présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
c Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m’engage à établir moi-même énumérées dans le présent document (notamment celles
les formalités d’adhésion auprès de l’assureur. relatives aux assurances) ainsi que la création d’un espace Demandeur : …………………………………………………………….
personnel. Signature
OU BIEN c Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.
Le représentant légal certifie que les informations figurant sur le
OFFRES COMMERCIALES présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
REPRÉSENTANT DU CLUB : SIGNATURE
Je souhaite être informé(e) d’offres exclusives, sélectionnées pour moi, par la FFF c Je certifie que les informations figurant sur le présent
Je souhaite être informé(e) d’offres préférentielles de la part des partenaires officiels de la FFF c Représentant légal du demandeur : document ainsi que les pièces fournies sont exactes et
engagent la responsabilité du club.
Nom, prénom : …………………………………………………………………………
COORDONNÉES Signature Nom, prénom : …………..…………..………………………………
Les coordonnées d’un demandeur dirigeant ou volontaire sont susceptibles d’apparaître sur les annuaires
Le ….… /....… /….…… Signature
et/ou les sites internet de la FFF, des Ligues ou des Districts. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case c

Les données personnelles recueillies, propriété de la FFF, font l’objet d’un traitement informatique par la FFF aux fins de traitement des demandes et de gestion des licenciés. Elles sont destinées aux Clubs, Districts, Ligues et à la FFF et peuvent également être transmises à l’ARJEL dans le cadre du contrôle du respect des interdictions de paris sportifs. Pour les joueurs, ces données sont également
transférées à la FIFA dans le but d’identifier les clubs formateurs indemnisés lors de l’établissement du passeport FIFA. Pour les dirigeants, éducateurs et arbitres elles font également l’objet d’une transmission aux services de l’Etat afin d’assurer un contrôle d’honorabilité (art. L212-9 et L322-1 du code du sport). Les résultats sportifs des licenciés sont susceptibles d’être publiés en ligne et des
statistiques concernant l’activité sportive du licencié peuvent être réalisées. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » et au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 (RGPD), le demandeur bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits en s’adressant à la FFF via la
rubrique dédiée « Protection des données personnelles » sur les sites de la FFF, des Ligues et des Districts ou par courrier postal à l’adresse suivante : FFF, Déléguée à la Protection des Données (DPO), 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15.
 INFORMATIONS IMPORTANTES
LICENCE & ASSURANCE 2022/2023
CONTRATS D’ASSURANCE LICENCE

1. Contrat « Responsabilité Civile avec extension Accidents Corporels » - Police n°AR880061

Conformément aux dispositions légales et réglementaires, la Ligue a souscrit au bénéfice de ses clubs
et licenciés un contrat d'assurance collectif ayant pour objet de proposer, avec la licence, un certain
nombre de garanties en cas d'accident, dommages corporels ou sinistre survenant à l'occasion de la
pratique sportive.

Pour la saison 2022/2023, la Ligue a souscrit ce contrat d’assurance pour ses clubs et ses
licenciés auprès de la Compagnie GENERALI par l’intermédiaire de GENERALI#SPORTS.

Figure en page(s) suivante(s) un résumé des garanties incluses dans ce contrat ; la notice
d’information est téléchargeable sur le site Internet de la Ligue de Paris Ile-de-France, paris-
idf.fff.fr (rubrique « Document – Formulaires Club ») et sur le site www.assurfoot.fr.

Pour tous renseignements sur ce contrat, contacter le cabinet GENERALI#SPORTS par téléphone au
02.31.06.08.06 ou par mail : [email protected].

2. Contrat « Protection Juridique – Intégrité des licenciés » - Police n°68GSLFRINTLIC/01

Conformément aux dispositions légales et réglementaires, la Ligue a souscrit au bénéfice de ses
licenciés un contrat de protection juridique ayant pour objet de proposer un accompagnement juridique
et psychologique ainsi que la prise en charge des frais de procédure engagés par les victimes de
violences sexuelles, physiques et psychologiques dans le cadre de la pratique sportive.

Pour la saison 2022/2023, la Ligue a souscrit ce contrat de protection juridique auprès de CFDP
ASSURANCES par l’intermédiaire de GENERALI#SPORTS.
La notice d’information est téléchargeable sur le site Internet de la Ligue de Paris Ile-de-France,
paris-idf.fff.fr (rubrique « Document – Formulaires Club ») et sur le site www.assurfoot.fr.

Pour tous renseignements sur ce contrat, contacter l’assureur par téléphone au 02.31.29.15.32 ou par
mail : [email protected].

LA POSSIBILITE DE SOUSCRIRE DES GARANTIES COMPLEMENTAIRES

Compte tenu de votre situation personnelle, les garanties de base (pour la partie « Accidents
Corporels ») attachées à la licence peuvent vous paraître insuffisantes.
Aussi, il vous est proposé plusieurs « formules de garanties complémentaires » (Invalidité
Permanente, Décès, Indemnités Journalières) dont le détail et le coût sont présentés ci-après et
qui viennent augmenter les garanties de base attachées à la licence (formule A) ; le licencié
intéressé a la possibilité de souscrire individuellement à l’une des formules proposées en
renvoyant, à l’Agent GENERALI en charge de la gestion du contrat, le bulletin d’adhésion figurant
ci-après (la souscription peut également être effectuée en ligne sur le site www.assurfoot.fr).
 Ligue de Paris Île-de-France de Football
RAPPEL DES GARANTIES INCLUSES DANS L’ASSURANCE DE LA LICENCE DÉLIVRÉE PAR LA LIGUE

1. RESPONSABILITÉ CIVILE (GENERALI no AR880061) 2. INDIVIDUELLE ACCIDENT : Formule A (GENERALI no AR880061)

RESPONSABILITÉ CIVILE VIS-À-VIS DES TIERS La Ligue de Paris Île-de-France de Football informe ses adhérents de la nécessité de souscrire un contrat
Dommages corporels, matériels et immateriels confondus/an . . . . . . . . . . . . . . . 20 000 000 € d’assurance de personne ayant pour objet de proposer des garanties forfaitaires en cas de dommage
(tableau des garanties disponible dans son intégralité dans la notice d’information sur corporel survenu à l’occasion de la pratique sportive. À cet effet sont proposées, lors de la souscription
www.assurfoot.fr, rubrique téléchargements, Ligue Paris Île-de-France) de la licence, les garanties suivantes :

• RESPONSABILITÉ CIVILE AVANT LIVRAISON LES MONTANTS MAXIMUM DE GARANTIES ACCIDENTS CORPORELS

Garanties Montants Franchises Garanties de base

Tous dommages corporels, matériels et 20 000 000 € / année Titulaires de la licence Franchise
immatériels confondus: d’assurance
Décès (1) - Célibataire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 500 € NÉANT
DONT :
- Marié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 000 €
› Tous dommages résultant de la faute 5 000 000 € / année d’assurance NÉANT + 15 % par enfant à charge
inexcusable de l’employeur - accidents quel que soit le nombre de
Invalidité permanente - IP de 1% à 32% de taux d’invalidité(TI) : NÉANT
du travail – maladies professionnelles victimes
 25 000 € X TI ;
› Dommages matériels et immatériels 15 000 000 € / sinistre NÉANT - IP de 33% à 65% de taux d’invalidité (TI) :
consécutifs, DONT :  45 000 € XTI ;
- Dommages causés aux biens des préposés 50 000 € / sinistre 800 € - IP à partir de 66% de taux d’invalidité (TI) :
› Dommages causés aux biens confiés 150 000 € / sinistre NÉANT  90 000 €
et/ou prêtés (dommages matériels et Invalidité grave (transport exclu) - à partir de 66% de taux d’invalidité (TI) : NÉANT
immatériels consécutifs) 1 000 000 €
› Dommages relevant 8 000 000 € / sinistre et NÉANT Frais médicaux / pharmaceutiques/ 300 % tarif convention Sécurité Sociale NÉANT
de la Responsabilité Médicale 15 000 000 € / année d’hospitalisation (2)
d’assurance
Forfait optique / bris de lunettes (2) 400 € par accident NÉANT
› Dommages immatériels non consécutifs 2 000 000 € / année d’assurance 1 500 € /
Forfait dentaire (2) Maximum 500 € par dent NÉANT
(y compris les conséquences des manque- sinistre
ments à l’obligation résultant des disposi- Frais d’orthodontie (2) 1 000 € par accident NÉANT
tions de l’article L 321-4 du code du Sport) Forfait prothèse auditive (2) 1 000 € par accident NÉANT
› Atteinte à l’environnement accidentelle 1 000 000 € / année d’assurance NÉANT Frais de recherche, de secours et de 30 000 € par accident NÉANT
› Occupation temporaire de locaux - 2 000 000 € / sinistre NÉANT transport (2) Frais réels pour le transport et rapatrie-
dommages matériels et immatériels ment
consécutifs Frais de rattrapage scolaire et Frais 1 000 € par licencié 15 jours
› Responsabilité civile vestiaire non sportif 30 500 € / sinistre 100 € / sinistre de transport
Redoublement de l’année scolaire 1 000 € par licencié 15 jours
• RESPONSABILITÉ CIVILE APRÈS LIVRAISON Frais de reconversion professionnelle 5 000 € par licencié Si taux IP > à 25%
Franchises Forfait journalier hospitalier (2) Frais réels, NÉANT
Garanties Montants indemnisation au maximum pendant
par sinistre
365 jours
Pour l’ensemble des dommages 2000000€ / année d’assurance 500 €, y Frais de transport prescrits (2) Frais réels NÉANT
(corporels, matériels et immatériels compris au
Frais prescrits non remboursés par les 1 525 € par accident NÉANT
confondus) : titre des
régimes obligatoires
Corporels
DONT : (1) Pour les assurés de moins de 12 ans, la garantie est limitée aux frais d’obsèques (dans la limite du capital Décès) ;
› Dommages immatériels non consécutifs 350 000 € / année d’assurance 1 000 € (2) En complément ou à défaut des prestations fournies par les régimes sociaux obligatoires, les régimes
complémentaires, et dans la limite des frais engagés.
• DÉFENSE PÉNALE ET RECOURS . . . . . . . . . Seuil d’intervention : 500 €

(Les montants de prise en charge figurent intégralement dans la notice d’information.) 3. PROTECTION JURIDIQUE INTÉGRITÉ DES LICENCIÉS
(CFDP no 68GSLFRINTLIC/01)
NOTA :
Au bénéfice des personnes physiques (licencié.e.s).
GARANTIES ET TARIFS EN VIGUEUR POUR LA LICENCE 2022/2023. Cotisation assurance : 2,05 € TTC/an/licencié
Document sans valeur contractuelle.

(dont 0,80 € au titre des garanties Individuelle Accident et 0,05 € au titre de la Protection Juridique). Le licencié Elle consiste en l’accompagnement juridique et psychologique ainsi que la prise en charge des frais de
a la possibilité de renoncer (i) aux garanties Individuelle Accident (d’un coût de 0,80 € TTC) et (ii) aux garanties procédure engagés par les victimes de violences sexuelles, physiques et psychologiques dans le cadre
Protection Juridique (d’un coût de 0,05 € TTC), et donc à toute couverture (i) en cas d’accident corporel, et (ii) de la pratique sportive.
de violences sexuelles, physiques et psychologiques subies dans le cadre de la pratique sportive, par tout moyen
permettant de faire la preuve de cette renonciation au siège de la Ligue simultanément à la demande de licence. Notice d’information complète disponible sur www.assurfoot.fr, rubrique téléchargements.
Document non contractuel à caractère informatif, les garanties peuvent donner lieu à exclusions, limitations
et franchises. Pour en connaître le détail, reportez-vous aux notices d’information sur www.assurfoot.fr,
rubrique téléchargements, Ligue Paris Île-de-France.
 Ligue de Paris Île-de-France de Football
SOUSCRIPTION DES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES PROPOSÉES DANS LA DEMANDE DE LICENCE

Compte tenu de votre situation personnelle, les garanties précédentes (Individuelle Accident : Formule A) peuvent vous paraître insuffisantes, c’est pourquoi
nous vous donnons la possibilité de souscrire individuellement des garanties complémentaires directement auprès de GENERALI SPORTS - ASSURFOOT
sur www.assurfoot.fr.

Capitaux Indemnités
Garanties complémentaires Capitaux Décès Tarif
Invalidité journalières
Formule B Formule A + 25 % Formule A + 25 % 20 € / jour (1) 40 € /an
Formule C Formule A + 50 % Formule A + 50 % 24 € / jour (1) 80 € /an
(1) À compter du 22e jour et pendant 365 jours
vient en remplacement des montants de la Formule A

Formule D « Spécial Invalidité »

À partir de 33 % de taux d’invalidité, 120 000 € – 21 € /an
capital de référence porté à :
(exemple : si invalidité 40 %, indemnité de 48 000 €)

Formule E :
Indemnités journalières à compter du 5e jour et pendant 730 jours (*) 8 € / jour 22 € /an
Formule F :
Indemnités journalières à compter du 5e jour et pendant 730 jours (*) 12,50 € / jour 35 € /an
Formule G :
Indemnités journalières à compter du 5e jour et pendant 730 jours (*) 16 € / jour 44 € /an
Formule H :
Indemnités journalières à compter du 5e jour et pendant 730 jours (*) 23 € / jour 56 € /an
(*) vient en cumul des garanties de la Licence (formule A)

Profitez de la souscription en ligne avec

paiement sécurisé sur www.assurfoot.fr,
c’est simple, rapide et sûr !
Un
Prise de garantie immédiate simple cl
ic
suffit !

Si vous ne souhaitez pas souscrire en ligne, retrouvez le formulaire de souscription dans la

rubrique téléchargements de www.assurfoot.fr
Document sans valeur contractuelle.

ASSURFOOT est une marque de GENERALI#SPORTS

N° ORIAS : 18 004 613
16, rue du Long Douet
14760 BRETTEVILLE-SUR-ODON
Tél. : 02 31 06 08 06
[email protected]
 GENERALI SPORTS-ASSURFOOT
N° ORIAS : 18 004 613
(Immatriculation vérifiable sur www.orias.fr)
16 Rue du Long Douet
14760 BRETTEVILLE SUR ODON
Tèl : 02.31.06.08.06

[email protected]

LIGUE DE PARIS ILE DE FRANCE DE FOOTBALL

Police n°AR880061

RAPPEL DES GARANTIES INCLUSES DANS L’ASSURANCE DE LA LICENCE DÉLIVRÉE PAR LA LIGUE

1. RESPONSABILITE CIVILE
RESPONSABILITÉ CIVILE VIS-A-VIS DES TIERS
• DOMMAGES CORPORELS, MATERIELS ET IMMATERIELS CONFONDUS ........................... 20 000 000 €

2. INDIVIDUELLE DU FOOTBALLEUR : Formule A

La ligue de Paris Ile de France de Football informe ses adhérents de la nécessité de souscrire un contrat d’assurance de personne ayant pour objet de proposer des garanties forfaitaires en cas
de dommage corporel survenu à l’occasion de la pratique sportive. A cet effet sont proposées, lors de la souscription de la licence, les garanties suivantes :

ACCIDENTS CORPORELS
• DÉCÈS : • FRAIS MÉDICAUX, PHARMACEUTIQUES, CHIRURGICAUX, D’HOSPITALISATION,
- Célibataire 27 500 € à concurrence de 300 % du tarif de Convention de la SS
- Marié 31 000 € • FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER Frais Réels
+ 15 % par enfant à charge, maximum 45 % • FRAIS MEDICAUX NON PRIS EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE, maximum 1525 €
• INVALIDITÉ PERMANENTE : • REMBOURSEMENT DES DENTS * maximum par dent 500 €
a) 1 % à 32 % (taux d'IPP x Capital de Référence) 25 000 € • FRAIS 1er APPAREIL ORTHODONTIE * maximum 1000 €
b) 33 % à 65 % (taux d'IPP x Capital de Référence) 45 000 € • REMBOURSEMENT BRIS LUNETTES * maximum 400 €
c) à partir de 66 % 90 000 € • REMBOURSEMENT PROTHESES AUDITIVES 1000 €
• INVALIDITÉ GRAVE(transport exclu) 1 000 000€ • RAPATRIEMENT Frais Réels
• SCOLARITE : (franchise 15 jours) maximum : 1 000 €
• FRAIS DE TRANSPORT PRESCRITS * maximum Frais Réels
Soutien pédagogique et frais de transport 1 000 €
Redoublement de l’année scolaire
• FRAIS DE RECONVERSION PROFESSIONNELLE : 5 000 €
Si taux d’invalidité supérieur à 25%

NOTA : GARANTIES ET TARIFS EN VIGUEUR POUR LA LICENCE 2022/2023

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BULLETIN DE SOUSCRIPTION DES GARANTIES COMPLEMENTAIRES
Compte tenu de votre situation personnelle, les garanties ci-dessus peuvent vous paraître insuffisantes, c’est pourquoi
nous vous donnons la possibilité de souscrire individuellement des garanties complémentaires directement auprès de
GENERALI SPORTS-ASSURFOOT (par courrier, mail ou téléphone) ou sur www.assurfoot.fr.

Cochez
Indemnités
Garanties complémentaires Capitaux Décès Capitaux Invalidité Tarif l’option
journalières
choisie
o Formule B Formule A + 25% Formule A + 25% 20 € / jour (1) 40 € /an

o Formule C Formule A + 50% Formule A + 50% 24 € / jour (1) 80 € /an
(1) À compter du 22 ème
jour et pendant 365 jours

o Formule D « Spécial Invalidité »
A partir de 33% de taux d’invalidité, capital de référence porté à : 120 000 € 21 € /an 
(exemple : si invalidité 40%, indemnité de 48 000 €)
o Formule E : Indemnités journalières à compter du 5ème jour et pendant 730 jours (*) 8 € / jour 22 € /an 
o Formule F : Indemnités journalières à compter du 5ème jour et pendant 730 jours (*) 12.50 € / jour 35 € /an 
o Formule G : Indemnités journalières à compter du 5ème jour et pendant 730 jours (*) 16 € / jour 44 € /an 
o Formule H : Indemnités journalières à compter du 5ème jour et pendant 730 jours (*) 23 € / jour 56 € /an 
(*) vient en cumul des garanties de la Licence

Nom et Prénom : …………………………………………………………………………………… Date de Naissance : ………………………..

Adresse complète: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Club : ……………………………………………… N° d’affiliation :………….. Adresse email : ………………………………………………

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16 Rue du Long Douet
Date et signature du joueur : 14760 BRETTEVILLE SUR ODON

Document à compléter et à retourner, signé et accompagné de votre règlement.