Cours de Néphrologie
Cours de Néphrologie
Cours de Néphrologie
NEPHROLOGIE
1er Doctorat
François-Pantaléon KAJINGULU
Docteur en médecine
Spécialiste en médecine Interne
Néphrologie
2015
01/04/2015 1
PLAN DU COURS
1. Introduction
2. Objectifs
3. Diagnostic d’une maladie de rein
4. Insuffisance rénale aiguë
5. Insuffisance rénale chronique
6. Etude systématique des maladies de rein
7. Dialyse
8. Transplantation rénale
9. Conclusion
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1. INTRODUCTION : Prérequis
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1. INTRODUCTION : Bibliographie
• Syllabus Néphrologie UCL
• Livre Rein et Santé
• Rein à VIH
• Précis de Néphrologie
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2. OBJECTIFS
A la fin de cours, l’étudiant doit être capable de :
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3. DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE DE REIN
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.
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3. DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE DE REIN
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EXAMEN CLINIQUE : anamnèse
2. Données complémentaires
* Cliniques
- Antécédents personnels ou familiaux de néphropathie (Polykystose rénale, Alport, etc.)
- Exposition à des facteurs néphrotoxiques (plantes médicinales, AINS, aminosides, abus
d’analgésiques, produits de contraste radiologiques, etc.)
- Genre de vie : tabagisme, habitude boire peu d’eau
- Facteurs de risque de maladie rénale chronique: Diabète sucré, HTA , Drépanocytose…
- Traitements médicaux ou chirurgicaux (hystérectomie avec possibilité de ligature accidentelle
des uretères, Immunosuppresseurs & Corticothérapie…)
* Laboratoire
Protéinurie / Hématurie / Leucocyturie / Culture d’urine / Créatinine sérique,
Clearance créatinine
* Imagerie
Echographie / UIV / Scanner
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EXAMEN CLINIQUE : anamnèse
3. Interrogatoire systématique
* Contrôler l’entièreté de l’interrogation
* Identifier d’éventuels problèmes indépendants de l’affection
actuelle
4. Histoire de la maladie actuelle (retracée dans les moindres détails)
A la manière d’un détective qui reconstitue l’histoire d’un forfait.
Les évènements relatés dans leur ordre chronologique en essayant de suivre
le canevas suivant :
- plaintes du malade,
- attitude du malade suite à ces plaintes (automédication,
consultation de guérisseur, pasteur, ou personnel soignant),
- quels examens a-t-on fait, quel(s) diagnostic(s) a t-on retenu, quels
médicaments a- t -on prescrit, à quelle dose journalière et pendant
combien de temps,
- comment le malade s’est-il senti à la suite de ce traitement, qu’a t-il
01/04/2015 fait dans la suite. 11
3. DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE DE REIN
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EXAMEN CLINIQUE : examen physique
L’examen physique doit être absolument systématique, mais aussi orienté vers :
1. Système cardiovasculaire
* Volémie (état d’hydratation)
- Poids corporel
- PA en couché (assis) et débout
- Pouls dans les mêmes positions
- Pression veineuse centrale : normal entre 5 à 7 cm H2O
- Etat des muqueuses
* Auscultation cœur (galop, frottement péricardique)
* Auscultation des poumons (râles de stase)
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EXAMEN CLINIQUE : examen physique
2. Système urinaire
* Loges rénales
Les loges rénales feront l’objet d’un examen physique par l’inspection, la
palpation, et percussion
* Hypogastre
L’examen de l’hypogastre comprend également l’inspection, la palpation et
la percussion afin de rechercher un globe vésical.
* Auscultation para-ombilicale
Rechercher un souffle para-ombilical systématique dans le cas d’une HTA
* Toucher rectal
Indications majeures de cet examen en Néphrologie sont l’infection urinaire,
et l’insuffisance rénale de cause obstructive chez l’homme.
* Toucher vaginal peut être indiqué dans l’insuffisance rénale aiguë dans un contexte
d’une infection non bien élucidée (manœuvres abortives non avouées)
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EXAMEN CLINIQUE : examen physique
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3. DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE DE REIN
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EXAMEN CLINIQUE : conclusion
* Hypothèse diagnostique
- Atteinte glomérulaire
- Atteinte tubulaire/Tubulo-interstitielle/Infection urinaire
- Atteinte vasculaire
- Insuffisance rénale aiguë
- Insuffisance rénale chronique
* Diagnostic différentiel
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3. DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE DE REIN
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EXAMEN CLINIQUE : prescription
1. Examens complémentaires
- Laboratoire
- Imagerie médicale
- Histopathologie
2. Traitement
- Définition des objectifs
- Choix des moyens
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EXAMEN CLINIQUE : prescription
1. Examens complémentaires
- Laboratoire (protéinurie, paramètres , urines et autres)
- Imagerie médicale
- Histopathologie
2. Traitement
- Définition des objectifs
- Choix des moyens
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES : laboratoire
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES : laboratoire
1. Protéinurie
* Importance
- Indicateur par excellence d’atteinte rénale organique
- Elément central de la définition du syndrome néphrotique
- Facteur de pronostic d’ une atteinte rénale chronique
- Facteur de risque cardiovasculaire
* Mécanismes
- Passage Trans-glomérulaire anormal des protéines à cause de
l’augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire
- Perturbation dans la réabsorption tubulaire proximale des protéines.
* Détection (recherche) et dosage des protéines
- Détection = recherche de la présence ou non des protéines dans les
urines,
- Dosage = détermination de la quantité des protéines dans les urines de
24 heures. La quantité détermine le diagnostic(SN),le pronostic rénal, et
le risque cardiovasculaire
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES : laboratoire
1. Protéinurie
* Albuminurie
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES : laboratoire
1. Protéinurie : détection
* Evaluation qualitative ou semi-quantitative :
- Résultats = nombre de croix correspondant à une concentration des
protéines dans les urines
- Méthode la plus utilisée : bandelettes réactives (dipstick : Albustix,
Multistix, Combur, etc.); acide sulfosalicylique (précipitation)
- Spécificité : Albumine pour les bandelettes réactives
Toutes les protéines pour l’acide sulfosalicylique.
Ainsi, dans le myélome : test à la bandelette sera négatif, test
à l’acide sulfosalicylique positif.
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES : laboratoire
1. Protéinurie : dosage
* Méthodes utilisées : Biuret, Esbach, Coomassie, rouge de Pyrogallol, ac.
Sulfosalicylique
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES : laboratoire
1. Protéinurie : Résultat et interprétation
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Types de protéinurie
Type Caractéristiques Observation
Surproduction ou Trace ou négative aux Hémolyse (si sang + bandelette)
bandelettes Para protéinémie
Surchage Quantité /24h plus grande Maladies des chaînes légères
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EXAMEN CLINIQUE : prescription
1. Examens complémentaires
- Laboratoire (protéinurie, paramètres , urines et autres)
- Imagerie médicale
- Histopathologie
2. Traitement
- Définition des objectifs
- Choix des moyens
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Examen complémentaires : laboratoire
2. Paramètres de la Fonction rénale
• Généralités
En clinique, l’évaluation de la fonction rénale se limite habituellement à
l’estimation du Taux de Filtration Glomérulaire (TFG = GFR).
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Laboratoire
2. Paramètres de la Fonction rénale
• Clearance de la créatinine = estimation de TFG : ml/min
CCr = [UCr x V] / Pcr
• UCr = concentration de la créatinine dans les urines en mg/dl ou µmol/l
• V = volume urinaire en ml/min
• PCr = concentration plasmatique de la créatinine
• Normes = 100 +/- 20 ml/min (F) et 120 +/- 20 ml/min (H)
Limites
• Sécrétion tubulaire (10 à 15%) CCr > TFG
• Collecte des urines de 24 h
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2. Paramètres de la Fonction rénale
• Equations basées sur la créatinine sérique = estimation de
TFG (e-GFR) : ml/min
MDRD (évaluation de TFG) GFR(ml/min/1.73m2)
=175 × {[serum creatinine (μmol/l) / 88.4] −1.154} × age (years)−0.203 × 0.742 (if female) ×
1.212 (if black)
N.B. 175 si taux de créatinine plasmatique calibrée à l’IDMS, sinon c’est 186
CKD-EPI
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2. Paramètres de la Fonction rénale
• Equations basées sur la créatinine plasmatique =
estimation de TFG (e-GFR)
CKD-EPI
eGFR = 141 x min(Scr/k, 1)a x max(Scr/k, 1)-1.209 x 0.993Age x 1.018 [if female] x 1.159 [if
black]
Scr is serum creatinine, k is 0.7 for females and 0.9 for males, a is -0.329 for females and -0.411 for
males, min indicates the minimum of Scr/k or 1, and max indicates the maximum of Scr/k or 1.
Ces équations devraient être utilisées dans des conditions semblables à celles
présentes au moment de leur développement (population, méthode de dosage de la
créatinine…) Voir calculateur sur internet
http://www.nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
http://www.nephron.com/MDRD_GFR.cgi
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2. Paramètres de la Fonction rénale
Créatinine sérique
Déterminants du taux sérique de la créatinine
• Facteurs liés à la quantité de la créatinine générée (produite) dans le corps
– Masse musculaire (âge, sexe, race, écrasement ou consomption musculaire )
– Apports en aliments cuits (viande cuite)
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2. Paramètres de la Fonction rénale
Créatinine sérique
Déterminants du taux sérique de la créatinine
• Facteurs liés métabolisme extrarénal de la créatinine
Excrétion extrarénale de la créatinine minime dans les conditions normales
Excrétion augmentée chez les patients avec insuffisance rénale chronique à cause de la
dégradation de la créatinine par la flore microbienne qui pullule dans l’intestin grêle par la
créatininase.
Cette voie peut représenter jusqu’au 2/3 de la quantité totale de créatinine excrétée par jour
en cas d’insuffisance rénale avancée. D’où risque de surestimation de TFG par créatinine
plasmatique qui peut être moyennement élevée alors que la filtration glomérulaire est
profondément réduite.
• Interférences dans le dosage
La méthode colorimétrique du dosage de la créatinine (picrate alcalin) peut reconnaître
comme créatinine chromogène des substances autres que la créatinine
(glucose , vitamine C, ac. Urique; protéines, corps cétoniques, pyruvate, certaines
céphalosporines).
La01/04/2015
méthode enzymatique peut interférer avec le glucose et le flucytosine (agent antifungique)
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2. Paramètres de la Fonction rénale
Créatinine sérique
Méthode de dosage & Calibrage
Méthodes de référence : très onéreuses, peu courantes en pratique
Méthodes usuelles
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2. Paramètres de la Fonction rénale
Créatinine sérique
Méthode de calibrage
Calibrage = Correction à apporter au résultat de dosage la créatinine obtenu par la méthode usuelle en
comparaison avec le résultat procuré par l’IDMS
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2. Paramètres de la Fonction rénale
Urée plasmatique
Déterminants du taux plasmatique de l’urée
– Production
Apports alimentaires protidiques (régime riche en viande) ;
Intensité de catabolisme protidique: infections (fièvre, sepsis), résorption d’hématome,
médicaments anti-anaboliques (corticostéroïdes et tétracycline) et jeune;
Hypovolémie ou déshydratation (réabsorption accrue de l‘urée au niveau du tubule proximal);
Fonctionnement normal du foie (baisse du taux en cas de cirrhose)
– Elimination de l’urée
Filtration glomérulaire, toutefois 50% de l’urée filtrée sont réabsorbés au niveau de tubule proximal.
Clearance de l’urée est inférieure au TFG.
• Ainsi le taux de l’urée sanguine peut augmenter indépendamment de taux de filtration glomérulaire.
• L’urée sanguine est donc un indicateur peu fiable de la fonction rénale.
• Intérêt clinique : évaluer les apports excessifs en protéines, établir un état de catabolisme accru des protéines
distinguer la forme pré-rénale (fonctionnelle) de la forme rénale organique de l’insuffisance rénale aiguë.
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Normes Homme Femme
Créatinine sérique 0,8-1,3 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl
(70-114 µmol/l) 53-97,2 µmol/l
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Laboratoire
3. Examen macroscopique, biochimique
microscopique et bactériologique de l’urine
Examen biochimique
Méthode : bandelettes réactives
– pH
– Hémoglobine – myoglobine
– Glucose
– Protéine (voir supra)
– Leucocytes estérase (faux négatif : conc glucose, protéine; tetracyc;
cephalexine,; tobramycine )
– Nitrite (présence des bactéries : faible sensibilité & forte spécificité)
– Pigments biliaires
– Corps cétoniques (acétoacétate & acétone, hormis B-hydroxybutyrate)
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Laboratoire
3. Examen macroscopique, biochimique
microscopique et bactériologique de l’urine
Examen microscopique
– Collecte de l’urine
(première ou seconde urine du matin, milieu du jet)
– Sédiment urinaire de préférence avec microscope à contraste de
phase
– Confronter le sédiment au résultat de la bandelette
– Examen des urines sans sédiment peu d’intérêt
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Elément Normes Morphologie Pathologie
Cellules
Cellules épithéliales
Cystine
Cholestérol
Médicaments
AB (sulfamidés, amoxycil, ciproflox.)
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AV (acyclovir, indinavir…)
GR déformés Cylindres hématiques Cylindres hémoglobiniques
- Situations d’infection urinaire (IU) sauf cystites aiguës simples d’évolution favorable.
- Dépistage des colonisations: grossesse, chirurgie urinaire
Etapes de l’ECBU
- Prélèvement, conservation
- Examen direct (cellules, bactéries)
- Culture, compte de germes
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Laboratoire
3. Examen macroscopique, biochimique
microscopique et bactériologique de l’urine
Culture, compte de germes
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Laboratoire
4. Autres examens de laboratoire
• Examen biochimique de l’urine
• Examen de sang
Hémogramme complet
Biochimie : ionogramme, protéines totales, acide, urique, glycose, albumine, électrophorèse des protéines, lipides
totaux, cholestérol et les fractions HDL et LDL, …
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Imagerie
Echographie / Doppler rénale
• Sidisparition de la différentiation corticomédullaire : dédifférentiation
cortico-médullaire; si très prononcée, impossibilité de définir la taille de cortex. On
parle alors des reins blancs à l'échographie.
•L'échographie reste l'examen de première intention dans le diagnostic des kystes et des
calculs rénaux.
En règle générale,
• Taille des reins diminuée = néphropathies chroniques, excepté dans polykystose
rénale, néphropathie diabétique, Néphropathie secondaire au VIH (HIVAN) , amylose
rénale, néphropathie sicklanémique ….
• Taille de reins par contre majorée dans les atteintes rénales aiguës, DS, Polykystose.
•En cas
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d'uropathie obstructive, les cavités pyélo-calicielles peuvent être dilatées. 52
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Imagerie
• Dimension des reins de 110 cm ± 20 cm de grand diamètre, les bords sont réguliers.
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Abdomen à blanc sans préparation (ABS)
• Examen simple , pas d’ usage des produits de contraste
•Autrefois très indiqué pour l'évaluation des ombres rénales : taille et contours des reins
(nécessité d’ une bonne préparation : absence des gaz et des matières fécales dans l'intestin)
• Ombres rénales sont moins bien visibles chez les individus de la race noire que ceux de la
race blanche : couche graisseuse péri-rénale moins fournie chez le noir.
• Dans la pratique néphrologique, il y a de moins en moins d'indication de cet examen là où il
existe l'échographie.
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Urographie intraveineuse (UIV)
Facteurs de risque de néphrotoxicité aux produits de contraste
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Autres examens
Tomodensitométrie digitalisée ou scanner
Donne une image tridimensionnelle des reins en coupes axiales
Scintigraphie rénale
Renseigne sur les aspects morphologiques et fonctionnels de rein
Pour mémoire
Urétero-pyélographie rétrograde (UPR)
Urethro-cytographie ascendante (UCA)
Retropmeunopéritoine
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Comprehensive Clinical Nephrology 3th ed. J.Feehally, J. Floege, R. J Johnson, 2007
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Histopathologie
Méthode de prélèvement
Ponction biopsie transcutanée
– Sous-guidage échographique
– Aveugle
Lombotomie : méthode
Indications
– Atteinte glomérulaires : protéinurie, hématurie glomérulaire
Définition de lésion, choix thérapeutique, contrôle de l’effet thérapeutique
– Insuffisance rénale de cause inexpliquée
Evaluation de la lésion et du pronostic
Contre-indications
– Rein unique, reins atrophiques, polykystose
– HTA non contrôlée, troubles d'hémostase, anémie profonde,… .
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Ponction biopsie rénale
Complications
Hémorragie
- soit hématurie macroscopique légère et rapidement résolutive
- soit saignement important avec émission des caillots
- et autres retentissements systémiques (coliques néphrétiques, néphrectomie thérapeutique, choc
hémorragique et décès).
N B. Biopsie rénale n'est pas un geste banal, et que dans tous les cas, il doit être réservé à des
personnes expérimentées.
Echantillon prélevé mis dans un flacon contenant une solution de fixateur. Après traitement technique
de l’échantillon, analyse par :
Microscopie optique - Colorations standards & colorations spéciales
Immunofluorescence
Recherche de la présence des immunoglobulines et des fractions de complément
Microscopie électronique
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REPERES PBR
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PBR
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PBR
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PBR
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PBR
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Rappels histologiques
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Le glomérule
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Flocculus
Capsule de Bowman
Lobule capillaire
. Cellule endothéliale
Membrane basale
Espace urinaire
Cellule mésangiale
Pédicelle
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Capillaire glomérulaire
• MBG: barrière de filtration ≥ 80 KD
• Sélection de charge molécules avec PM entre 70 et 80 KD
• Podocytes (épithélium viscéral) avec diaphragme de fente
• Endothélium fenêtré: cible des MAT et vasculites systémiques
Mésangium (squelette du glomérule)
• Cellules: en contact direct avec la lumière capillaire, fonction de soutien,
contractilité et élimination des macromolécules
• Matrice: collagène
Espace urinaire
• Epithélium pariétal
• Capsule de bowman
Artérioles afférentes et efférentes
• AA: synthèse de la rénine (cellules granulaires)
• Récepteurs AII: + + dans l’AE
• Acteurs essentiels du tonus vasculaire et de la régulation de la FG
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Microscopie Optique (MO)
a
a a
t a : artériole
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t : tube distal 76
Les
colorations
de la
biopsie
rénale
Trichrome de Masson Coloration argentique
(architecture globale, dépôts) (en MO) (membranes basales)
IgA
IgG
IgM
IF négative
C3
C1q
Fibrinogène
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Prolifération cellulaire
Endocapillaire:
- cellules sanguines: PNN (GN exsudative)
- cellules mésangiales : GN à IgA
Extracapillaire:
- rupture paroi capillaire glomérulaire
- irruption des cellules inflammatoires sanguines
- prolifération des cellules épithéliales
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Conclusions
Diagnostic d’atteinte rénale retenu
• Atteinte glomérulaire
• Atteinte vasculaire
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Classification of chronic kidney disease (CKD) based on glomerular filtration rate (GFR) as proposed by the Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) guidelines.
(Data from National Kidney Foundation: K/DOQI kidney disease outcome quality initiative. Am J Kidney Dis 2002;39:(Suppl 1):S1–
S266.)
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KDGO 2012
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Méthode de prise en charge des pathologies
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Schéma DRETEP dans la Prise en Charge des Pathologies Rénales
D R E T E P
Définition de Retentissements / Etiologie Traitement Evaluation / Evolution Planning
Pathologie Complications
INDICATEURS GRADATION CHUTE DE IDENTIFICATION DÉFINITION EFFETS THÉRAPEU- EVOLUTION FAVORA-
ATTEINTE RÉNALE CLEAR. CRÉATININE AGENT(S) CAUSAL(S) OBJECTIFS TIQUES BLE
Biologique Complications Indicateurs de Poursuite de
l’atteinte rénale traitement
Imagerie COMPLICATIONS Troubles associés Indicateurs de la Arrêt de traitement
MORTELLES fonction rénale
Histopathologique Suppléance fon- Complications / Follow - up
ction rénale Troubles associés ambulatoire
TROUBLES ASSOCIÉS DÉTERMINATION Etiologie / facteurs Risque
(invalidantes/ impact sur FACTEURS DE RISQUE de risque cardiovasculaire
la qualité de vie)
Risque cardiovas- EFFETS EVOLUTION
culaire INDÉSIRABLES SUR DÉFAVORABLE
RISQUE Mesures non phar- Redéfinition
CARDIOVASCU-LAIRE macologiques
MESURES Mesures o Diagnostic
pharmacologiques
1. Introduction
2. Objectifs
3. Diagnostic d’une maladie de rein
4. Etude systématique des maladies de rein :
pathogénèse, épidémiologie, diagnostic & traitement
5. Dialyse et transplantation
6. Education, Prévention et détection précoce des
maladies de rein dans la communauté
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Classification des néphropathies
Aigues/ Sub aigues Chroniques
I. GNA
II. GNSA
III. GNC primitives (SNLGM,HSF,GEM,GNMP, GN IgA)
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, LED)
V. Le syndrome néphrotique (SN)
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Attention !
De nombreuses maladies = susceptibles d’atteindre le glomérule
Primitives = confinées au glomérule
(GNA, une minorité de GNSA, GNC primitives)
Secondaires = partie d’une maladie systémique
( la plupart des GNSA, GNC secondaires)
Les glomérulopathies sont définies et classées selon:
• Mode évolutif (aigue, sub aigue ,chronique)
• Etiologie (GN à Ac anti-GBM, glomérulopathie diabétique, GN du lupus, s° d’Alport).
Mal connue pour de nombreuses GNC primitives.
• Aspect histologiques ( ex. GNC primitives)
N.B: étiologie / +++ tableaux histologiques ( ex. LED)
tableau histologique /+++ étiologies ( ex. HSF)
syndrome clinique/ différents tableaux histologiques (s° néphrotique)
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Les grands mécanismes physiopathologiques dans le
néphropathies glomérulaires
1. A la phase initiale:
Soit inflammatoires( glomérulonéphrites):
Conflit immunologique
Immunité humorale: Ac circulant Anti-GBM
Complexe Ag-Ac circulants
Immunité cellulaire: Lymphocytes T avec cascade activation Compl.
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2. A la phase d’entretien:
• Développement de lésions interstitielles consécutives à la réabsorption
tubulaire des protéines ayant traversé la glomérule
• Auto aggravation des lésions glomérulaires sous l’effet de l’hyperfiltration
induite par la réduction néphronique
NB : Modification de la GBM
• Epaissie: régulière (diabète), irrégulière( Alport)
• Uniformément mince (hématurie familiale bénigne)
• Projections néoformées dans l’espace urinaire (GEM)
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Présentation clinique de GN
Clinique Un tableau de GNC, associant
Protéinurie
Hématurie Protéinurie abondante
(macroscopique, indolore , sans caillot)
± néphrotique
HTA
Altération variable TFG Hématurie microscopique
( selon type d’atteinte)
Très souvent, HTA
Anomalies urinaires Eventuellement altération rénale
GR dysmorphiques et/ou Petits reins de contours lisses au
Cylindriques hématiques stade évolué
Protéinurie> 3g/24 h
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Etiologies principales des glomérulopathies
1. Maladies générales: diabète, lupus, purpura rhumatoïde, amylose,
vasculites (polyartérite microscopique, Wegener), syndrome de Good Pasture
2. Infections:
a) bactériennes: streptocoques, staphylocoques, pneumocoques,….
b) Parasitaires: malaria
c) Virales: HCV, HBV, HIV
3. Maladies héréditaires:
Alport, Fabry, certains syndrome néphrotiques
4. Néoplasmes: GN « paranéoplasiques »
5. Aucune cause formellement identifiée, la grande majorité de GNC
01/04/2015 100
Néphropathies glomérulaires
I. GNA
II. GNSA
III. GNC primitives (SNLGM,HSF,GEM,GNMP, GN IgA)
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, LED)
V. Le syndrome néphrotique (SN)
01/04/2015 101
1. Glomérulonéphrite aigue (GNA)
• Clinique :
- Début brutal: 7 à 21 jours, en moyenne 10 jours.
Après infection, il peut s’agir : impétigo, pharyngite = forme
classique due au streptocoque (formation des Complexes Immuns),
- Sd néphritique aigu associé à
Rétention hydro sodée (œdèmes, dyspnée, HTA)
Hématurie: microscopique, souvent macro ;
Oligurie : cas sévère.
• Diagnostic :
- Aisé chez l’enfant, dans la forme classique; difficile chez l’adulte:
- S’enquérir de l’épisode infectieux ayant précédé la GNA.
Sinon, PBR = diagnostic et ∆∆ GNSA (mêmes germes PEC ≠).
- Chez l’adulte : états d’immunodepression(alcoolisme, cirrhose,
DS) autres bactéries ( staph.,pneumoc., enterobactéries,
salmonelles, légionelles…
NB. Ce tableau clinique ≠ GNIgA: timing de l’hématurie par rapport à
01/04/2015 l’infection est différent (IgA hématurie + fièvre concomitante). 102
• Biologie :
- Hématurie glomérulaire: cylindres hématiques dans 70% de cas.
- Protéinurie: < 2g/24h (70% de cas);
- FG : le plus souvent conservée; réduite dans 20% de cas.
- Abaissement du taux de complément C3: activation de voie
classique et de la voie alterne, retour à la normale dans les 6
semaines.
• Anatomopathologie
- prolifération diffuse des cell. endothéliales et mésangiales -
- infiltration des glomérules par des neutrophiles et des monocytes.
- Dépôts de C3 et d’IgG dans le mésangium, le long des capillaires
glomérulaires; dépôts en bosse sur le versant externe de la GBM
= typiques (visibilité au microscope électronique).
- Dans les formes les plus sévères : croissants glomérulaires (GNSA).
01/04/2015 103
• Evolution :
- Spontanément favorable= enfant;
- Pronostic réservé= adulte. Séquelles (microhématurie, HTA)
- Insuf. Rénale terminale: exceptionnelle.
• TTT :
- Durant la phase aigue: hypotenseurs et/ou diurétiques prescrits au
besoin.
01/04/2015 104
Néphropathies glomérulaires
I. GNA
II. GNSA
III. GNC primitives (SNLGM,HSF,GEM,GNMP, GN IgA)
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, LED)
V. Le syndrome néphrotique (SN)
01/04/2015 105
2. Glomérulonéphrite subaiguë
(GNSA)
• Clinique :
- Hématurie glomérulaire, HTA, protéinurie
- Insuf. Rénale + rein de taille normale
- Contexte d’une maladie inflammatoire, immunitaire ou infectieuse
+ Sd inflammatoire.
01/04/2015 106
• Biopsie :
- Croissants glomérulaire s= cellules épithéliales et mononucléaires
phagocytes dans la capsule de Bowman, occupant l’espace urinaire.
• Evolution :
- Fibrose si traitement n’est pas instauré à temps.
• Mécanisme :
- Point commun de GNSA = activation de leucocytes intracapillaires
- Rupture de la paroi capillaire
- Formation du croissant.
=> 3 variétés de GNSA selon le mécanisme et les marqueurs
sérologiques et immunohistochimiques:
01/04/2015 107
Glomérulonéphrite rapidement progressive
Elément central
Hématurie glomérulaire
Autres éléments
Protéinurie (parfois néphrotique)
HTA
Complications
Insuffisance rénale sévère
Traitement
Objectifs
Moyens
01/04/2015 108
Glomérulonéphrite rapidement
progressive
Histologic findings
01/04/2015 109
01/04/2015 110
01/04/2015 111
3 variétés de GNSA
Type (Fréquence=) IF glomérulaire Entités cliniques Sérologie
01/04/2015 112
• NB :
- IF = immunofluorescence
- ANCA = anti-neutrophil cytoplasmic anti-bodies
- c-ANCA= localisation diffuse dans le cytoplasme de neutrophiles
(souvent dirigés contre la protéinase 3 ou PR3)
- p-ANCA= localisation péri nucléaire dans le neutrophiles dirigés
contre la myélopéroxidase, ou MPO.
01/04/2015 113
GNSA Type I
• Définition
- Prototype néphropathie auto-immunitaire à médiation humorale.
- Caractéristiques: développement et dépôt d’auto-anticorps anti-
antigène du collagène de la GBM.
• Clinique
- Associe ou non à atteinte pulmonaire médiée par le même Ac.
Atteinte pulmonaire = Sd pneumo-rénal ou Sd de Goodpasture:
Conséquences: Hémoptysies, anémie, dyspnée, détresse respirat
Sans atteinte pulmonaire=GNSA à Anti-GBM ou isolée
• Diagnostic
Recherche des Ac anti-GBM circulants par ELISA.
• TTT = urgence
Associe: Plasmaphérèses; Méthylprednisolone en bolus , puis po ;
Cyclophosphamide.
01/04/2015 114
GNSA de type II (à Immuns- complexes)
• Définition
= Dépôt glomérulaire de complexes Ag-Ac. pcq: rupture de la paroi
capillaire. Plus agressive, comparée aux autres GN.
• Variétés
- Mode évolutif agressif de certaines GNC primitives (ex. GN Ig A) ou
secondaires (ex. LED)
- Forme la plus agressive de certaines infections bactériennes (abcès
profonds, endocardites)
- Complication de certaines hémopathies malignes ( lymphomes).
• TTT
- Dépend de la cause. Parfois endocardite: immunosuppresseur
(corticoïdes ± cyclophosphamide) + ttt de fond.
But: « éteindre l’incendie glomérulaire ».
01/04/2015 115
G. GNSA de type III (à ANCA)
• Définition
- GNSA à ANCA = caractérisée par absence de dépôts d’Ig dans le
glomérule. (GNSA pauci-immune: pcq dans l’IF, on a peu d’image)
- Détention à 85% de cas d’Ac circulants anti-cytoplasme des
neutrophiles (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies)
NB Ac = capables d’activer ces neutrophiles et de déclencher une
vasculite qui souvent est présente dans d’autres organes
- C’est la plus fréq.de GNSA. Sa fréq. augmente avec l’âge.
Cible de cette vasculite=Petit vx
• Clinique
- Signes généraux : altération état gn, fébricule, arthralgies, myalgies
(polyarthrite microscopique par opposition polyarthrite
macroscopique périarthrite noueuse qui atteint artères moyen
calibre).
- Atteinte appareil respiratoire : granulomes à la biopsie(maladie de
Wegener):otite, sinusite, ulcération nasale, infiltrats pulmonaires
01/04/2015
nodulaires, toux, hémoptysie. 116
• Diagnostic
- c-ANCA (anti-protéinase3)
souvent = wegener
- P-ANCA (anti-myéloperoxidase)
souvent polyartérite microscopique
• TTT
- TTT d’ attaque (6mois) : methylprédnisolone IV puis per os et
cyclophosphamide IV
- TTT d’entretien (18mois): prédnisolone faible dose et azathioprine
ou mycophénolate
01/04/2015 117
Néphropathies glomérulaires
I. GNA
II. GNSA
III. GNC primitives (SNLGM,HSF,GEM,GNMP, GN IgA)
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, LED)
V. Le syndrome néphrotique (SN)
01/04/2015 118
SYNDROME NEPHROTIQUE A
LESIONS GLOMERULAIRES MINIMES
• Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes(SNLGM)
• Clinique
- SN installation = brusque + œdèmes rapide
- Protéinurie parfois sévère : > 20 g/24h (> 80% alb)
- Absence d’Hématurie microscopique
- TA normale et
- Fonction rénale normale
• Mécanisme
- Encore non élucider.
- Probablement, sécrétion par lymphocytes T des facteurs
neutralisant sans détruire la barrière de filtration qui devient
perméable à l’albumine
01/04/2015 119
SNLGM= minimal change desease
• Diagnostic
- SN = protéinurie > 3 g/24h + hypoalbuminemie < 3g/dl + œdèmes
- Pas de lésion au MO Pas de dépôt IF
- ME : anomalie = effacement des pédicelles des podocytes
- Cause de 90 % de protéinurie chez l’enfants et
20 % SN d’adulte
Ce n’est pas une maladie chronique pcq pas d’évolution vers IRC
MAIS RECIDIVE ++
01/04/2015 120
TTT
- Bonne réponse aux corticoïdes
=> SN cortico-sensible (HSF mauvaise réponse aux corticoïdes)
- 1ère ligne = Prednisone 1mg/kg
=> rémission de la protéinurie
=> diminution lente de dose sur 6 mois
=> Rechutes+++ pendant la réduction des doses
- 2ème ligne = Cyclophosphamide ou Cyclosporine /Tacrolimus
Rituximab (anti CD-20)
01/04/2015 121
Minimal changes
01/04/2015
Microscopie électronique barrière de filtration Podocyte 122
01/04/2015 123
HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE ( HSF)
• Prévalence HSF = 10 % des protéinurie chez l’adulte
• Mécanisme
- Comme SNLGM = facteur circulant altérant la barrière de filtration
- Défaut de structure de podocytes ( maladie héréditaire
autosomique récessive et dominante)
=> Dans les deux cas = évolution vers IRC
• Clinique
= Comme SNLGM avec
- Micro hématurie inconstante
- Résistance aux Corticoïdes (SN cortico-résistant)
- Evolution vers l’IRC
- Récidive fréquente après transplantation rénale
01/04/2015 124
CAUSES OF ADULT NEPHROTIC SYNDROME
IgAN 4% 0% 14% 1%
MCGN 8% 0% 2% 1%
01/04/2015 126
Drugs Viruses
Secondary FSGS
01/04/2015 127
FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS
01/04/2015 128
PATHOLOGICAL CLASSIFICATION OF FSGS
Classic FSGS
Perihilar variant
Cellular variant
Collapsing variant
Tip variant
01/04/2015 129
• Focal and segmental glomerulosclerosis in
nephrotic syndrome: a new profile of adult
nephrotic syndrome in Zaire.
Pakasa Muyulu, Mangani Nseka, Dikasa Lusamba.
Department of Pathology, University of Kinshasa, Zaire.
01/04/2015 130
• TTT HSF (primaire)
- Corticoïdes 1 mg/Kg ou
- Cyclophosphamide si résistance aux corticoïdes
- Endoxan (repmlace les corticoïdes et cyclophosphamide)
01/04/2015 131
CLINICAL PRESENTATIONS OF FSGS
01/04/2015 132
TREATMENT OF PRIMARY FSGS
Renin-angiotensin blockade
BP control
Statins
IMMUNOSUPPRESSION
Corticosteroids
Cyclophosphamide
Cyclosporine
NEWER IMMUNOSUPPRESSIVES
Tacrolimus
Mycophenolate
Plasma exchange
Plasma adsorption
01/04/2015 133
GLOMERULONEPHRITE EXTRA MEMBRANEUSE
(GNEM)
• Définition
- Glomérulopathie non proliférative
- Dépôts d’Ig G sur la MBG versant externe <= altération de la
barrière de filtration
- Cause plus fréquente de SN chez l’adulte
- Ac anti PLA 2 R
• Clinique
- Protéinurie souvent sévère => SN dans 80 % des cas
- Hématurie microscopique dans 30 % des cas (pas d’hématurie
macroscopique)
- HTA dans 50 % des cas
01/04/2015 134
• Etiologie
- cause inconnue dans 80 % des cas
- dans 20 % :
- médicament (pénicillamine….)
- infection (hépatite B…)
- cancer (bronche, sein colon…)
- LED
• Evolution :
- 30 % rémission,
- 40 % SN persistant avec maintien de la fonction rénale
- 30% SN persistant avec détérioration de la fonction rénale
- Survie rénale : 70 % à 10 ans
• TTT
- TTT anti protéinurie
01/04/2015 135
Histologic findings
Light IF
01/04/2015 136
GLOMERULOPHRITE MEMBRANO-PROLIFERATIVE
(GNMP)
• Présentation (clinique et biologique)
- Protéinurie parfois sévère=> SN
- Hématurie constante parfois macroscopique
- HTA fréquente
- C3 baisse dans 75 % des cas
- C’est la GNC primitive la moins fréquente
• Mécanisme :
- Lésions prolifératives endomembraneuses
- Lésions de la paroi capillaires => aspect en double contour
- Dépôts de Ig et C3 en position endomembraneuse
01/04/2015 137
• Etiologie
- Inconnue dans la majorité des cas
- héréditaires quelques fois (déficit de régulation de la voie alterne
du complément
- souvent : infection chronique (hépatite C, endocardite lente, shunt
ventriculo-atrial infecté); LED, cryoglobulimémie
• Evolution :
- 10 rémission , 4o % fluctuante, 50% progression vers IRC -
- Survie rénale : 50 % à 10 ans
TTT
Aucun ttt spécifique
Eradiquer l’agent infectieux
01/04/2015 138
Membranous nephropathy
01/04/2015 139
01/04/2015 140
01/04/2015 141
01/04/2015 142
GLOMERULONEPHRITE A DEPOTS MESANGIAUX D’Ig A (GNIgA)
ou maladie de BERGER
• Clinique
- Hématurie microscopique constante
- Hématurie macroscopique (totale, indolore et sans caillot) soit
spontanément soit en même temps qu’une infection(grippe,
pharyngite
- Protéinurie modérée
- HTA très fréquente
C’est la plus fréquente de GNC primitives
• Mécanisme
- Prolifération mésangiale segmentaire et focale
- Dépôts mésangiaux diffus d’IgA
01/04/2015 143
• Etiologie
- Inconnue (synthèse d’Ig A anormale lors d’une infection ?)
- Parfois associée à la cirrhose
- Proche de purpura rhumatoïde
• Evolution
- Facteurs de mauvais pronostic : protéinurie ++, HTA++
• TTT
- Anti protéinurique
- Corticoïdes réservés
aux cas ne répondant pas au ttt anti proteinurique
aux formes subaiguës
01/04/2015 144
Néphropathie à IgA & Henoch
Schönlein Néphrite
01/04/2015 145
01/04/2015 146
01/04/2015 147
Bref,
GNC primitives
01/04/2015 148
Atteintes glomérulaires primitives
Glomérulonéphrite membranoproliférative Infections : Paludisme à Plasm malariae, Schistosomiase, Filariose, Hépat. B & C, VIH,
endocardite , suppurations profondes, shunt ventriculo-atriale
Maladies systémiques : LED, Connectivites mixtes, Sarcoïdose
Toxiques : Cirrhose éthylique
Néoplasiques : Carcinome rénale, lymphomes
Glomérulonéphrite aiguë post infectieuse
Glomérulonéphrite à IgA Purpura rhumatoïde (Henoch Schölein), hépatopathies chroniques, Crohn, polyarthrite
rhumatoïde
Glomérulonéphrite proliférative Maladies systémiques : Syndrome de Goodpasture
extracapillaire Vascularites : Wegener, périartérite noueuse micoscopique, syndome de Churg & Strauss
Autres : GN post infectieuse, LED, Purpura rhumatoïde (Henoch Schölein), Berger
ii. Non immunologique Prostanoîdes, PAF, ... Tubules Stress de reticulum endothélial
-Mécanique (hémodynamique) Transition epithélio-mésenchymal (EMT)
a. Mécanisme immunologique
Antigène glomérulaire
•Antigène de la membrane basale glomérulaire
•Antigène du podocyte
•Antigène non glomérulaire
•Intrinsèque : protéine par exemple (DNA)
Les lymphocytes T tiennent un rôle central dans l’induction et la médiation des maladies rénales causées par des
réponses immunes. En effet, ces cellules interviennent dans la régulation de la différentiation des lymphocytes B et
la production des anticorps ainsi que dans l’immunité cellulaire, ex. hypersensibilité cellulaire retardée, dans laquelle
le CD4 activent les monocytes et macrophages, avec la production des cytokines.
01/04/2015 152
3). Conséquences pathologiques et pathogéniques
On peut distinguer 3 types d’atteintes glomérulaires :
1. Atteinte non proliférative (sans prolifération cellulaire), sans inflammation et sans dépôt de complexes immuns ; c’est le cas de minimal change et
de la sclérose focale et segmentaire, ou sans inflammation mais avec dépôt des complexes immuns ; c’est le cas de la glomérulopathie extramembraneuse ou
membraneuse. Dans ce type de réponse immunitaire non inflammatoire, la principale cellule responsable de la production des médiateurs semble être le
podocyte. L’atteinte glomérulaire peut être secondaire à:
a.Facteur circulant de perméabilité glomérulaire.
La nature exacte de ces facteurs n’est pas bien connue. Par contre la cible de ces facteurs serait la cellule épithéliale viscérale glomérulaire (podocyte), au
niveau des protéines (nephrin, CD2AP) du diaphragme de fente (slit diaphragm). Dans le mimimal change comme dans la sclérose segmentaire et focale, la
microscopie électronique met en évidence des anomalies au niveau des podocytes (fusion des pédicelles des podocytes).
b.C5b-9 ou Complexe d’attaque membranaire (Membrane Attack Complex ou MAC).
Dans la glomérulopathie extramembraneuse, on retrouve des dépôts sous épithéliaux des complexes immuns faits d’IGg et de C5b-9. La localisation sous
épithéliale des complexes immuns ne permet pas le contact avec les cellules inflammatoires circulantes à cause de la barrière constituée par la membrane
basale glomérulaire, et en plus, le sens du flux de l’ultrafiltrat vers l’espace urinaire ne favorise pas la rétrodiffusion de ces complexes vers la lumière vasculaire.
Les effets de MAC sur le podocyte sont d’une part la production des radicaux libres et des protéinases qui dégradent la membrane basale glomérulalire, et
d’autre part la synthèse de la TGFβ et de son récepteur. Ainsi, la production de la matrice extracellulaire va augmenter, et membrane basale va se trouver
épaissie.
Les atteintes non prolifératives entrainent une réponse glomérulaire d’expression néphrotique.
2. Atteinte proliférative
Associée aux dépôts d’immunoglobulines avec hypercellularité et inflammation, c’est le cas de
Sans dépôts d’immunoglobulines mais avec inflammation ; c’est le cas d’atteinte glomérulaire due aux Anca
Le dépôt dans le rein des complexes immuns circulants ou formés in situ, conduit à l’activation des cellules rénales intrinsèques par le biais de FC receptor et du
complément, ce qui conduit au recrutement des cellules inflammatoires. Mais il arrive aussi qu’une atteinte glomérulaire puisse être causée par des anticorps
uniquement, sans présence des complexes immuns dans le glomérule. C’est le cas des anticorps dirigés contre les composants cytoplasmiques des
neutrophiles, ou ANCA.
Dans l’atteinte proliférative, les complexes immuns sont habituellement situés dans l’espace subendothélial, dans le mésangium, ou dans la membrane basale
glomérulaire.
Ce type de localisation, du fait du contact possible avec les cellules inflammatoires circulantes, induit une vigoureuse réponse cellulaire glomérulaire. En effet, ces
complexes initient des multiples processus inflammatoires : activation du complément, génération des chemoattractants et des cytokines qui accèdent au
compartiment vasculaire, et qui conduit à l’infiltration des cellules inflammatoires circulantes (neutrophiles, lymphocytes, macrophages), ainsi qu’à l’activation des
cellules glomérulaires résidentes, particulièrement des cellules mésangiales. Dans ce type de réponse immunitaire inflammatoire, les principales cellules cibles
emblent être les cellules endothéliales et mésangiales qui vont réagir par la prolifération et le changement du phénotype.
Les atteintes prolifératives entrainent une réponse glomérulaire d’expression plutôt « néphritique ».
3. Autres atteintes
Il s’agit d’un groupe hétérogène d’atteinte glomérulaire secondaire aux maladies systémiques comme le diabète sucré, l’amyloïdose
01/04/2015 153
C . Mécanisme non immunologique
On retrouve plusieurs ici plusieurs facteurs à la base
A.Facteurs hémodynamiques :
Cas de figure hypertension artérielle. Le pathogénèse de l’atteinte glomérulaire a été développée ci
haut dans l’unité physiologique et physiopathologique du néphron.
B.Facteurs toxiques
D.Facteurs génétiques.
Les mutations dans des gènes codant pour des structures ou autres composants de la
barrière de filtration glomérulaire induisent des anomalies fonctionnelles qui vont se traduire
une manifestation d’atteinte glomérulaire. Ainsi, dans le syndrome d’Alport, on note une
mutation du gène COL4A5 codant pour la chaine α5 du collagène de type 4, localisé dans le
chromosome X. Par contre, les mutations dans les gènes ACTN4 et APOL1, sont associées à
une glomérulosclérose focale et segmentaire de type familiale, et à des anomalies diverses
comme l’albuminurie dans l’hypertension artérielle essentielle, néphropathie liée au diabète
de type 2, la glomérulosclérose de la néphropathie à VIH…Enfin, les mutations génétiques
codant pour les composantes du diaphragme de fente (slit diaphragm) seront associées à la
sclérose focale et segmentaire congénitale et familiale ou primitive. C’est le cas des gènes
NPHS1 et NPHS2 codant respectivement pour le Nephrin et Podocin, des mutations du 154
01/04/2015
gène
codant pour le CD2AP.
Néphropathies glomérulaires
I. GNA
II. GNSA
III. GNC primitives (SNLGM,HSF,GEM,GNMP, GN IgA)
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, LED)
V. Le syndrome néphrotique (SN)
01/04/2015 155
GNC SECONDAIRE
01/04/2015 156
DIABETE SUCRE
01/04/2015 157
The Global Burden of Diabetes (2000-2025)
38.4
30.7 37.5
18.6
24.5 57.2
16.7
25%
102%
47% 22.8
21.8
90% : type 2 9.1
150%
01/04/2015 159
Néphropathie diabétique
01/04/2015 160
Pathogénèse de la néphropathie
diabétique
Echo rénale
• Taille augmentée ou normale en inadéquation avec le degré de l’insuffisance
rénale
Autres faits
• Sensibilité accrue à l’insuline avec risque d’hypoglycémie
01/04/2015 163
Standards of Medical Care in Diabetes—2011
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011
Détection précoce
• Recherche de l’albuminurie (1x l’an)
• Evaluation de la fonction rénale (1x l’an)
Traitement
Objectifs
01/04/2015 165
01/04/2015 166
Clinique
• DS apparition IRC 5 à 10 ans
• Hyper filtration glomérulaire
• Apres quelques années = microalbuminurie
Disposer 3 ou 4 valeurs positives
• Apres micro albuminurie => protéine à la bandelette
• Aggravation protéinurie = > sd néphrotique
01/04/2015 167
Prévention et TTT
01/04/2015 168
Néphropathies glomérulaires
I. GNA
II. GNSA
III. GNC primitives (SNLGM,HSF,GEM,GNMP, GN IgA)
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, LED)
V. Le syndrome néphrotique (SN)
01/04/2015 169
AMYLOSE
01/04/2015 170
Amylose rénale
Histologic findings
01/04/2015 171
Type :
• Amylose AA =
Protéine A synthétisée par le foie dans les états inflammatoires:
infections suppuratives, rhumatismes inflammatoires, maladie
de crohn, fièvre méditerranéenne familiale
• Amylose AL =
Protéine L chaine légère d’Ig( kappa ou lambda)
Produit par myélome ou autres maladies caractérisées
par gammapathie monoclonale
• Amyloses héréditaires = plusieurs types génétiques
NB :
- Dénominateur commun histologique = réactif « rouge Congo » correspondant à
disposition similaires des fibrilles dans l’espace.
- Accumulation des protéines dans le mesangium entraine progressivement lésion
irréversible
01/04/2015 172
01/04/2015 173
01/04/2015 174
01/04/2015 175
Néphropathies glomérulaires
I. GNA
II. GNSA
III. GNC primitives (SNLGM,HSF,GEM,GNMP, GN IgA)
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, VIH, LED)
V. Le syndrome néphrotique (SN)
01/04/2015 176
VIH
01/04/2015 177
Néphropathie
dans l’infection à VIH
1. Infection virale
01/04/2015 178
Infection virale
Atteintes rénales chroniques
1.Glomérulosclérose focale & segmentaire (HIV-
Associated Nephropathy HIVAN)
3.Microangiopathie thrombotiques
01/04/2015 179
01/04/2015 180
01/04/2015 181
HIV and CKD
• ESRD
– USA 30% due to HIVAN
– France 39.8%
• CDC, 2001 estimate:
– 151717 African Americans with AIDS
– 5300-18200 with HIVAN
• 3.5% with proteinuria in primary care
• 12% HIVAN at autopsy
• HIV Epidemiology Study: 7.2% of women had renal abnormalities
at baseline and >21% at end of 21 months
• Sub-Saharan Africa: estimated 1.1-3.6 millions with HIVAN
01/04/2015 182
HIVAN
Clinique
01/04/2015 183
HIVAN - Traitement
Dialyse
Transplantation rénale
01/04/2015 184
Néphropathie
dans l’infection à VIH
1. Infection virale
01/04/2015 185
Toxicité rénale de HAART (ARV)
HTA
01/04/2015 186
Tubule proximal
NRTIs
ANPs
Tubules distal et
Foscarnet collecteur
Cidofovir
Tenofovir
Indinavir
Didanosine
Foscarnet
Glomerule
Interferons
Foscarnet
Interstitium
Atazanavir
Acyclovir
Foscarnet
Interferon
Indinavir
Vaisseaux
? Interferon
? Valaciclovir
01/04/2015
Izzedine et al AJKD 2005 187
Néphropathies glomérulaires
I. GNA
II. GNSA
III. GNC primitives (SNLGM,HSF,GEM,GNMP, GN IgA)
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, VIH, LED…)
V. Le syndrome néphrotique (SN)
01/04/2015 188
NEPHROPATHIE LUPIQUE
01/04/2015 189
Néphropathie lupique
Définition
01/04/2015 190
01/04/2015 191
DIAGNOSTIC LED systémique
Faisceau d’arguments clinico-biologique : 4 critères / 11
ARA(association rhumatologues americains) permet le diagnostic de LED avec une sensibilité et
spécificité d 96 %
1. Eruption malaire en aile de papillon
2. Eruption de lupus discoïde
3. Photosensibilité
4. Ulcération buccales ou nasopharyngées
5. Polyarthrite non érosive
6. Pleurésie ou péricardite
7. Atteinte rénale: prot > 0.5/j ou cylindre d’hematie ou leucocytes
8.Atteinte neurologie: convulsion ou psychologie
9.Atteint hématologique: anémié hémolytique , leucocyte
<4000/mm3,lymphopénie<1500/mm3,thrombopenie<100000/mm3
10.Auto-anticorps: anti-ADN, anti-sm, anti coagualant circulant de type lupique ou anticorps
anti cardiolipne
11.Presence de FAN (sans médicament inducteur)
192
Classification des GN lupiques INS/RPS 2004
(International Society of Nephrology / Renal Pathology Society)
193
IV GN proliférative diffuse (>50%) 50 Hématurie Réservé Stéroïde +
Prolifération endocapillaire Protéinurie (survie rénale à Cyclophosphamide
Prolifération extra-axillaire ± SN ++ 5 ans =70%) (endoxan®) i.v ou
Atteinte segmentaire (S) ou ± IR Imurel® po ou
globale (G) Cellcept® po
Lésions actives (A) ou chronique
(C)
D I diffus et abondant dans le
mesangium + sous endothéliaux
± Thrombi intracapillaire
194
01/04/2015 195
01/04/2015 196
01/04/2015 197
01/04/2015 198
LED en bref,
5 stades histologiques
– Classe I:lesions minimes
– Classe II: prolifération mésengiale
– Classe III:GN proliférative focale + Ig G gran. et C3
– Classe IV:GN proliférative diffuse + Ig G gran.et C3
– Classe V:GEM + Ig G gran.et C3
3.Clinique et biologie
Femme jeune + altération de l’état général , febricule, arhtralgie,proteinurie et/ou micro
hématurie glomérulaire
Anticorps anti-DNA natif et hypocomplémentémie
4.Traitement
Corticoïdes et Immunosuppresseurs
Moyennant ce traitement pronostic transformé avec survie rénale à 10ans de 80%
Biopsie rénale guide précieux pour conduire le traitement
01/04/2015 199
Néphropathies glomérulaires
I. GNA
II. GNSA
III. GNC primitives (SNLGM,HSF,GEM,GNMP, GN IgA)
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, VIH, LED, Parasitoses…)
V. Le syndrome néphrotique (SN)
01/04/2015 200
NEPHROPATHIES DES
MALADIES PARASITAIRES
01/04/2015 201
Néphropathies des Maladies Parasitaires
Glomerulopathy-Induced by Parasites :
Major Parasitic Infections associated with Nephropathy
01/04/2015 202
Global Distribution of important Parasitic Nephropathies
01/04/2015 (Barsoum) 203
Chronic glomerulonephritis (P malariae nephropathy)
Historical Evidence
Hippocrate’s scripts 400 BC
Bright’s disease
British Guiana- NS virtually disappeared with eradication of Malaria
• Nigerian studies
High malaria parasitaemia density in NS
Characteristic clinico-pathological features
Generally poor response to treatment
01/04/2015 204
Clinical features
• Nephrotic syndrome
• Asymptomatic proteinuria
• Nephritic syndrome
• Chronic renal failure
• Peak age -3-7yr
• Relentless progression to ESRD 5-7yrs
• Poor response for immunosuppressives &
antimalarial therapy
01/04/2015 205
Figure Showing Quartan Malarial Nephropathy. P malariae GN:
PAS stainning of the glomerulus showing focal segmental sclerosis (in
an 8-year old child).
01/04/2015 206
P malariae GN with glomerulus showing non uniform thickening of the
glomerular capillary wall with splitting in places, sparse mesangial cellularity
& matricial expansion (Masson Trichome stain).
01/04/2015 207
Schistosomal nephropathy
Chronic trematode infection affecting 200m people in Asia, Africa, south America
S.Haematobium and S. Mansoni => glomerular lesions
Presentation
NS 60%
Proteinuria (poor selectivity)
CRF
C3,low, CIC present (IgA containing CIC++ in advanced cases)
Histology
Mesangial proliferative (early)
MCGN-majority
FGS uncommon
Membranous/diff proliferative GN/Crescentic GN
01/04/2015 208
Schistosomal Nephropathy
01/04/2015 211
Filarial Nephropathy
GN induced by Filariasis
Commonly seen in Loa Loa, O.Volvolus, W. Bancrofti infections
Presentation:
Acute nephritis ( post infectious)
NS
CRF
Histology:
MesPGN
Diffuse Proliferative GN
Mixed Membranous/proliferative GN
Minimal change ( O. volvolus)
01/04/2015 212
Akinsola A et al. Loiasis and glomerulonephritis. Report of two cases and review of literature.
West Afr. J. Med. 1988 1 62-68
01/04/2015 213
Néphropathies glomérulaires
I. GNA
II. GNSA
III. GNC primitives (SNLGM,HSF,GEM,GNMP, GN IgA)
IV. GNC secondaires (DS, Amyloses, VIH, LED…)
V. Le syndrome néphrotique (SN)
01/04/2015 214
SYNDROME NEPHROTIQUE
01/04/2015 215
Néphropathie glomérulaire : SYNDROME NEPHROTIQUE
Elément central
Protéinurie massive > ou = à 3g/24h
Autres éléments
Hypoprotéinémie
Hypoalbuminémie
Risque d’hypercoagulation et hyperlipidémie
Œdèmes
Baisse pression oncotique, hypovolémie
Stimulation SRAA et rétention Na/H2O
Déficit primitif du tube distal d’excréter le sodium
S.N peut être associé à HTA / hématurie glomérulaire / insuffisance rénale = SN impur
01/04/2015 216
01/04/2015 217
Physiopathologie des œdèmes dans le syndrome néphrotique
1 2
↑ endocytose des
↓albumine plasmat. & protéines filtrées
pression oncotique plasm
↑ avidité tubulaire
(collecteur) en NaCl (?Na/K
Aptase; ↑ GMP cyclique
↑ volume fluide interstitiel
phosphodiestérase )
& ↓ pression oncot interstitiel
œdème
Interaction entre 1 & 2 détermine le Vol plasm (↑, nl, ou ↓)
01/04/2015 Ponticeli & Glassock, treatment of primary glomerulonephritis,. Oxford University, Oxford 218
Syndrome néphrotique
Complications
- Troubles de coagulation
- Altération concentration de multiple protéines de coagulation
- ↑ aggregation plaquettaire
- immobilité,
- hypovolémie,
- infection
01/04/2015 219
Syndrome néphrotique :
NB.
* Infections : Sepsis – péritonites
(Streptocoque B hémolytique et gram -)
* Collections liquidiennes
→ site de development des microbes
→ dilution des facteurs immuns humoraux
* Peau fragile du patient néphrotique
→ porte d’entrée des microbes
Perte des IgG et des fractions de compléments
Perturbation de la fonction des lymphocytes et neutrophiles
* Dyslipémie
* Anémie
* Insuffisance rénale
01/04/2015 220
01/04/2015 221
01/04/2015 222
01/04/2015 223
01/04/2015 224
En résumé,
• Triade protéinurie > 3g/24h + hypo albuminurie < 3g/dl+ œdèmes
Augmentation de α2-globulines, de grande taille, synthétisé / foie et
hypercholestérolémie
• Etiologie
- Soit GNC primitive :
SNLGM (76% chez l’enfant),HSF,GEM (40% chez l’adulte), GNMP et autres
- Soit GNC secondaire
Diabete,amylose,lupus,cryoglobulinémie,purpura rhumatoïde
• Le SN chez adulte = indication de la biopsie rénale sauf si diagnostic clair
01/04/2015 225
01/04/2015 226
Plan du Cours
1. Introduction
2. Objectifs
3. Diagnostic d’une maladie de rein
4. Etude systématique des maladies de rein :
pathogénèse, épidémiologie, diagnostic & traitement
5. Dialyse et transplantation
6. Education, Prévention et détection précoce des
maladies de rein dans la communauté
01/04/2015 227
Classification des néphropathies
Aigues/ Sub aigues Chroniques
01/04/2015 229
Néphropathie Tubulo-interstitielle
Néphrite tubulo-interstitielle aiguë
* Causes
- Infections
- Idiopathique
01/04/2015 230
01/04/2015 231
01/04/2015 232
01/04/2015 233
01/04/2015 234
Néphropathie Tubulo-interstitielle
Néphrite tubulo-interstitielle chronique
01/04/2015 235
NIC = alteration (variable) fonctions tubulaires
Perte pouvoir de concentration des urines ou autre anomalie
• Si très précoce :énurésie, nycturie
• Parfois polyurie, boisson nocturne
• Parfois natriurese excessive
• Risque de déshydratation si RSS/diuretique
• Au stade IRC, acidose métabolique (souvent plus précoce et plus marquée que dans les GNC)
01/04/2015 236
• NIC urologiques ou pyélonéphrites chroniques
- Reflux vésico-urétéral => infection asc, fibrose interstitielle
depistage dans la fratrie
- Echo :Atrophie rénale asymétrique ,contours externes bosselés
- UIV/CT Scan: Inversion cupules calicielles + rétraction cortex
Uretère trop large
• Complications
- HTA plus fréquentes chez l’enfant
- IRC si atteinte bilatérale
- Amputation progressive du cortex
- Lésion d’HSF, secondaire à la réduction néphrotique
- Signe: protéinurie > 2g/24h ----> SN
01/04/2015 237
Classification des néphropathies
Aigues/ Sub aigues Chroniques
01/04/2015 239
TYPE
1.Sténose de l’artère rénale
2. Occlusion aigue de l’artère rénale
3.Néphroangiosclérose bénigne
4.HTA maligne
5.Embols rénaux de cholestérol
6.Microangiopathie thrombotique
7.Polyartérite macroscopique
8.Thrombose veineuse
01/04/2015 240
1.STENOSE DE L ’ARTERE RENALE
• Sténose de l’artère rénale=rétrécissement < 50% lumière
• Causes :
- Dysplasie fibro musvculaire
85% de cas, les sujets femmes jeunes, 2/3 de l’artère
avec souvent un aspect moni liforme = en chapelet
- Lésions athéromateuses
Sujets > 50 ans, souvent homme dans un contextre
Elle atteint l ’ostium et le1/3 proximal de l’artère avec
un aspect de plaques athéromatheuses irrégulières
• Mécanisme = ischémie progressive des néphrons avec
atrophie tubulaire, fibrose inertielle et hyalinose glomérulaire
01/04/2015 241
Clinique :
- HTA + l’IRC
HTA = renovasculaire : induite par l’activation SRA <= effet de l’ischémie
perçu /artériole afférente .Suspectée devant HTA installation rapide ou
d’aggravation rapide ainsi qu’en présence d’une HTA sévère ou résistant au
TTT
01/04/2015 242
• Diagnostic : suspecter une sténose de l’artère rénale devant
1. HTA d’installation ou d’aggravation rapide
2. HTA résistant au TTT
3. HTA maligne
4. IRC et/ou HTA sévère dans un contexte d’athéromateuse
5. OAP récidivant en l’absence de cardiopathies avérées
6. Souffle systolodiastolique lombaire ou abdominal
7. Asymétrie de la taille des reins(>2cm)
01/04/2015 243
• Traitement
- contrôler les FRCV
- angioplastie complétée par la mise en
place d’une end prothèse
01/04/2015 244
2. OCCLUSION AIGUE DE GROS TRONCS DE L’ARTERE RENALE
• Accident rare
• Etiologies :
- Traumatisme
- Embolie artérielle
- Anomalies de la coagulation
• Clinique :
- Lombalgie aigue + pas réponse aux antispamodiques ni
aux AINS
- Hématurie macroscopique(totale)
- IRA en cas d’atteinte bilatérale ou de rein unique
• Signes biologiques : LDH++ = infarctus rénal
• Diagnostic : par imagerie
• Traitement : trombolyse ou revascularisation
01/04/2015 245
3. NEPHROANGIOSCLEROSE BENIGNE
• Définition :
-HTA très sévère => atteintes brutale des
petites artères et artérioles rénales
• Anatomie pathologique :lésion élémentaire
- Epaississement hyalin de l’intima +
- Multiplication de la lame élastique et
- Epaississement modéré de la media
=> rétrécissement de la lumière et
=> lésions ischémiques
01/04/2015 246
• Le diagnostic est évoqué :
- Sujet > 60ans + découvre une altération modérée de la
fonction rénale en l’absence d’ATCD et de signe d’une
néphropathie spécifique
- Protyéinurie absente se limitant à microalbuminurie ne
depassant jamais 1.5g par 24h
- Sediment urinaire est vierge
- Taille des reins d’abord normale, se réduit
progressivement, contours lisses ou discrètement
irréguliers
- Progression de l’IR = lente comme NIC
• Traitement = TTT HTA.
01/04/2015 247
4. HTA MALIGNE
• Conséquence aigue d’une HTA MAJEURE
- Par effet mécanique => lésions très sévères des petits
vx du rein.
• Définition : triade
- TA diastolique >120 mmgh
- Retinopathie au stade 3 ou 4 KW
- IRA aigue ou rapidement progressive.
• Anapath :
- Petites artères rétrécies en ‘’bulle d’oignon’’
- Lésions de nécrose fibrinoïde
01/04/2015 248
• ETIOLOGIE
- HTA essentielle 2/3des cas
- HTA 2aire (HTA renovasculaire) : 1/3 de cas
• CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
- Triade + Signes généraux +céphalées, insuffisance
ventriculaire gauche aigue,
- Signes biologiques : hyperaldostérolémie 2aire à
activation du SRA, anémie hémolytique - -
- Microangiopathique évoluant vers un SHU.
• PRONOSTIC ET TRAITEMENT
- Bon si IR n’est pas terminale au moment du ttt.
- Anticalcuques ou aux bloqueurs de l’AT, voire
hyopotenseurs centraux .
01/04/2015 249
5. EMBOLS RENAUX DE CHOLESTEROL
• Définition : impactation dans les petites artères du rein des
fragment de plaque d’atherome détachées de l’aorte ou des
artères rénales. C’est une maladies fréquentes.
• Etiologies
- Manipulation de l’aorte (coronarographie, angioplastie, pontage) ou
Artères rénales.
- TTT anti coagulant thrombolytique
01/04/2015 250
• Atteintes extra rénales
01/04/2015 251
• Eléments Diagnostiques:
- Emboles de cholestérol visibles au fond d’œil ou dans la
biopsie cutanée en zone de livedo
- Hyper éosinophilie (50%)
- Hypo complémentemie (assez rare)
• Diagnostic différentiel
- IRA par les produits de contraste iodé : survient 3 à 4
jours après l’administration de produit de contraste
et rentre dans l’ordre dans les 8 jours.
- Emboles = IRA > 8 jours
01/04/2015 252
• Pronostic/ attitude thérapeutique
- Pronostic imprévisible allant de l’issue fatale rapide à
une récupération tardive
- Arret des anticoagulants si possible.
- Statine benefique
- Insister sur la prévention : indication d’une angiographie
ou d’une revasculasation élective doit être bien
reflechie chez un sujet athéromateux.
01/04/2015 253
6. MAT
Microangiopathies thrombotiques (MAT)
• Définition= lésion anatomo-pathologique.
• Diverses entités cliniques regroupées : en commun
- Lésion endothéliale
- Glomérulaire (classification dans les glomérulopathies)
- Artériolaire souvent
*turgescence des cellules endothéliales
( dépôts clairs sous endothéliaux )
*hypertrophie de la musculaire des artérioles
* rétrécissement des lumières vasculaires
* thrombi de fibrine et des plaquettes
* ischémique des glomérules
01/04/2015 254
• Etiologies :
- Maladies(ou des modes évolutifs) aigues et le + souvent
inattendues (coup de tonnerre dans le ciel).
- 2 entités cliniques les plus fréquentes =
purpura thrombotique thrombocytopenique(PTT) et le
syndrome hémolytique et urémique (SHU)
01/04/2015 255
Purpura thrombotique thrombocytopenique (PTT)
01/04/2015 256
• Mécanisme :
Ces patients = quantité anormalement élevée des
multimeres du facteur de von willebrand (vWF)
=> responsables de l’agrégation et de l’activation
plaquettaire, initiant le processus de MAT.
Cause :
* Activité déficitaire de la protéine clivant le vWF
Appelée ADAMTS 13 (A Disintegrin and
Metalloprotease with thromboplastin)
* Mutation du gène codant ADAMTS 13,
* Anticorps générés contre cette protéine.
01/04/2015 257
• Traitement :
- Echanges plasmatiques, complètes, -
- Corticoïdes, et plus récemment
- Rituximab (anti-CD20).
01/04/2015 258
Syndrome hémolytique et urémique (SHU)
Définition : triade :
- Anémie hémolytique microangiopathique,
- Thrombopénie (le plus souvent sans purpura)
- IRA [anurie irréversible par nécrose corticale (rare)].
NB
- HTA fréquente, parfois sévère => HTA maligne ?
- Hématurie microscopique fréquente
- Protéine variable (1 à10g /24h).
- Maladie fréquente chez l’enfant que chez l’adulte.
01/04/2015 259
SHU = deux formes
* Forme épidémique = typique
- Diarrhée inaugurale(parfois sanglante) /E. Coli
ou de Shigella produisant une toxine s’attaquant
à l’ endothélium
- Bon pronostic spontané(régression de l’ IRA,
même si la gravite de celle-ci nécessite une
période de dialyse) avec IRC se manifestant 10
à 20 ans plus tard par hyper perfusion des
néphrons restants).
01/04/2015 260
* Forme non épidémique = atypique
- Pas de diarrhée,
- Retrouvée chez d’autres membres de la famille
- Assez souvent récidivante ;
Mécanisme:
- Dans la boucle d’inhibition de la voie alterne du
complément : le facteur H connait de mutations
=> l’identification du facteur muté est important pour
évaluer le risque de récidive après la transplantation
rénale(élevé en cas de mutation d’un facteur circulant
comme le facteur H, quasi nul en cas de mutation d’un
facteur tissulaire, fourni par le rein greffé).
TTT dans ces deux formes = échanges plasmatiques intensifs ; en
plein développement (par exemple, facteur H recombinant).
01/04/2015 261
Autres formes de MAT :
1. Le syndrome anti-phospholipide
2. Le SHU de fin de grossesse ou post-partum
3. L’ HTA maligne
4. La toxicité de certains médicaments (anticalcineurines , la
mitomycine…)
5. La toxicité (parfois très tardive) de la radiothérapie ou les
suites d’une greffe de moelle
6. Mode évolutif d’une maladie systémique comme la
sclérodermie (crise rénale sclérodermie).
01/04/2015 262
7. Polyartérite macroscopique
(ou periarterite noueuse)
• Définition :
= vasculite atteignant les artères de moyen calibre de
nombreux organes, dont le rein(jusqu’au glomérule).
• Manifestations rénales
- HTA, parfois très sévère
- Anévrismes des artères rénales, infarctus rénal, souvent
partiel
• Diagnostic : température, amaigrissement, atteinte d’autres
organes et détection des anévrismes
• Traitement : corticoïdes + cyclophosphamide
01/04/2015 263
8. Thrombose veineuse
• Entité clinique très rare et rarement symptomatique.
• Souvent découverte de l’imagerie.
• Les facteurs favorisants :
- sd néphrotique
- anomalies de la coagulation
- cancer du rein.
• Complications : embolies pulmonaires.
01/04/2015 264
MALADIES RENALES
HERAIDITAIRES
01/04/2015 265
Syndrome d’Alport
Définition
1.Anomalies rénales
2.Anomalies cochléaires
3.Anomalies oculaires
01/04/2015 267
Md
Syndrome d’Alport
Manifestations cliniques
Anomalies rénales
•Hématurie
•Protéinurie absente aux premières années de la vie, apparaît
avec l’âge, et peut être néphrotique
•HTA apparaissant et gagnant en sévérité avec l’âge
•IRC apparaissant dans l’âge adulte et progressant vers le stade V
01/04/2015 268
de MRC
Syndrome d’Alport
Manifestations cliniques
Anomalies Cochléaires
•Surdité de perception pouvant porter sur les
fréquences conversationnelles
01/04/2015 270
Syndrome d’Alport
Traitement
•Prévention de la MRC
01/04/2015 271
4. Polykystose rénale autosomique de l’adulte
Définition
C’est une maladie héréditaire avec une atteinte
mutlisystémique caractérisée par la présence des
kystes multiples et bilatéraux associée à la
présence des kystes au niveau d’autres organes
(foie, pancréas, membranes arachnoïdes); et
d’autres manifestations non kystiques comme :
prolapsus de la valve mitrale, anévrysmes
intracraniens, et hernies
Objectifs
01/04/2015 275
Plan du Cours
1. Introduction
2. Objectifs
3. Diagnostic d’une maladie de rein
4. Etude systématique des maladies de rein :
pathogénèse, épidémiologie, diagnostic & traitement
5. Dialyse et transplantation
6. Education, Prévention et détection précoce des
maladies de rein dans la communauté
01/04/2015 276
INSUFFISANCE RENALE
Troisquestions auxquelles il faudrait répondre
dès le départ
S’agit il d’une :
01/04/2015 278
INSUFFISANCE RENALE
Insuffisance Rénale Aiguë IRA
ou
Acute Kidney Injury (AKI)
Définition :
Syndrome clinique caractérisé par une chute brutale (sur des jours
ou semaines) du taux de filtration glomérulaire, entrainant une
accumulation des déchets de métabolisme (urée, créatinine…)
01/04/2015 279
AKIN and RIFLE stratification of AKI
S’agit il d’une :
01/04/2015 282
01/04/2015 283
INSUFFISANCE RENALE
Trois autres questions en cas d’IRA
S’agit il d’une :
Causes
01/04/2015 284
01/04/2015 285
Causes of
low
perfusion
states
01/04/2015
Abuelo JG, N Engl J Med
286
2007;357:797-805
Factors increasing
susceptibility to
renal
hypoperfusion
01/04/2015 288
INSUFFISANCE RENALE
Trois autres questions à se poser en cas
d’IRA
S’agit il d’une :
3. Insuffisance rénale
parenchymateuse
01/04/2015 289
01/04/2015 290
01/04/2015 291
Principaux facteurs étiologiques de l’IRA aux CUK
(5)
? Direct GFR Oliguria
glomerular
01/04/2015 294
effect
INSUFFISANCE RENALE PARENCHYMATEUSE
(NTA)
Manifestations cliniques
1.Oligo-anurique,
01/04/2015 295
Phase Oligo-anurique
2.Troubles hydroélectrolytiques
Volémie : généralement hypervolémie , mais parfois hypovolémie
Troubles électrolytiques : hyperkaliémie, hyponatrémie de dilution
3.Troubles acido-basique
Acidose métabolique
4.Troubles endocriniens
Baisse de sécrétion de l’ érythropoïétine (anémie vers le 10ème jour, sinon chercher
d’autres causes à l’anémie : hémolyse, diathèse hémorragique)
01/04/2015 296
Phase de Reprise de la diurèse et polyurie
1.Troubles hydro-électrolytiques
Diurèse pouvant atteindre les 6L par jour
Hypovolémie & Déshydratation
Hypokaliémie
hypernatrémie parfois
3.Paradoxe clinico-biologique
Augmentation continue de taux de créatinine et urée au début, malgré la
reprise de la diurèse
4.Catabolisme important
01/04/2015 297
Phase de normalisation de la diurèse
convalescence
2.Conséquences de catabolisme
Perte de poids
01/04/2015 298
01/04/2015 299
Traitement
o Hyperkaliémie
o Encéphalopathie
3.Traitement étiologique
5.Etat nutritionnel
6.Dialyse
01/04/2015 300
01/04/2015 301
Traitement de l’hyperkaliémie
Objectifs Moyens
Faire entrer le potassium dans • Insuline
la cellule • Bicarbonate de sodium
• Agonistes bêta-2 adrénergiques
S’agit il d’une :
01/04/2015 306
INSUFFISANCE RENALE
Troisquestions auxquelles il faudrait répondre
dès le départ
S’agit il d’une :
01/04/2015 308
01/04/2015 309
01/04/2015 310
KDGO 2012
01/04/2015 311
Prévalence de MRC dans le monde
RDCongo 12.4%
USA 11.0%
Beijing 13%
Australia 14.0%
01/04/2015 312
Prévalence de MRC dans le monde
01/04/2015 313
• In the United States for instance, the total Medicare
cost for dialysis and transplantation was $12.7 billion in
1999 and is expected to exceed $28.3 billion in 2010.
01/04/2015 314
Etio-Physiopathologie de l’IRC
01/04/2015 315
Principal causes of chronic kidney disease
Disease
Glomerulonephritis
Nephrosclerosis
Diabetes
01/04/2015 317
01/04/2015 318
Physiopathologie de l’IRC
Mécanismes physiothologiques
• Acidose métabolique
o Diminution de l’ammoniogénèse et d’acidité titrable
• Système hématologique
o Anémie (n-n) : ↓ production de l’érythropoïétine; ↓ durée de vie GR
↓ réponse de la moelle à l’érythro. contexte urémie ;
saignement
o Diathèse hémorragique
(trouble d’adhésion GPIb récept WF & aggrég. plaquet GP Iib/III récep fibrinog.) :
ecchymose, pétéchies gingivorragies, venoponction, hémorragies digestives, péricarde,
01/04/2015 319
plèvre , etc.
01/04/2015 320
Physiopathologie de l’IRC
Mécanismes physiothologiques
• Métabolisme minéral & osseux
Ostéodystrophie rénale
•Ostéite fibreuse
•Ostéomalacie
01/04/2015 321
01/04/2015 322
01/04/2015 323
Physiopathologie de l’IRC
1.Hypertension artérielle
2.Protéinurie
3.Hyperglycémie
4.Dyslipémie
5.Obésité
6.Hyperuricémie
7.Tabagisme
8.Autres
01/04/2015 324
01/04/2015 325
Grands axes évolutifs de MRC
• Evénements cardiovasculaires
1. Introduction
2. Objectifs
3. Diagnostic d’une maladie de rein
4. Etude systématique des maladies de rein :
pathogénèse, épidémiologie, diagnostic & traitement
5. Dialyse et transplantation
6. Education, Prévention et détection précoce des
maladies de rein dans la communauté
01/04/2015 330
5. Dialyse & Transplantation
01/04/2015 331
01/04/2015 332
Dialyse péritonéale
01/04/2015 333
01/04/2015 334
01/04/2015 335
Fluid composition = dialysat
• Electrolytes : Na / Cl / Ca / Mg
• Agents osmotique : glucose / glycérol / ac.
Aminés / Icodextrine
• Tampon : lactate / Acétate / Bicarbonate
•Stérilité absolue
• Conditionné dans des poches de 1 ; 2 L ou plus
•Poches jumelées (poches pleines et poches
vides)
01/04/2015 336
Avantages
- simplicité
- autonomie
-coût moindre
Complications
- péritonite
- baisse de l’ultrafiltration
- cathéter (dysfonctionnement
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Hémodialyse
01/04/2015 339
Accès vasculaire
Cathéters centraux
Fistules artério-veineuses
Greffes artério-veineuses
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01/04/2015 341
dialysat
01/04/2015 342
01/04/2015 343
Complications
- Dialysis reaction
- Cardiovascular : hypotension/arrythmie cardiaque/
mort soudaine
01/04/2015 345
,
01/04/2015 348
Détection précoce
01/04/2015 349
Kidney International, Vol. 67, Supplement 94
(2005), pp. S2-S7
01/04/2015 350
Population à risque de MRC
Hypertension
Diabetes Mellitus
Proteinuria
Obesity
Smoking
Analgesic abuse / indiscriminate use of herbal remedies
Communicable diseases (HIV, Hepatitis B & C, malaria,
schistosomiasis, filariasis)
Family history of renal failure
Dislipidaemia
01/04/2015 351
Low birth weight
How to screen?
• An important area in screening for CKD is the
standardization of the screening tool.
• Both the American Diabetes Association and the
National Kidney Foundation support the use of
standard urinary dipsticks for screening of
proteinuria, with subsequent quantitation using
either a spot or timed urine collection.
• The NKF-KDOQI guidelines recommend that
individuals be screened for CKD using a spot urine
sample for protein and an estimate of GFR based
on serum creatinine concentration.
01/04/2015 352
EVALUATI0N AND ESTIMATING PROGRESSION OF
CHRONIC KIDNEY DISEASE
• Estimates of GFR are the best overall indicators of the
level of kidney function.
• Serum creatinine concentration alone should not be
used to assess the level of kidney function
• ln adults, a number of equations can be considered for
the estimation of GFR, for exampIe, the Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) formula or the Cockroft-
Gault equation. We recommend the need for validation
of these formulas based on ethnicities in different parts
of the world.
01/04/2015 353
EVALUATI0N AND ESTIMATING PROGRESSION OF CHRONIC
KIDNEY DISEASE
• All patients with CKD should be considered to be at
high risk for the development of cardiovascular
disease.
• We strongly recommend relevant screening for the development of
CKD, and recognize its close interrelationship with cardiovascular,
diabetic, and chronic metabolic diseases. Traditional cardiovascular
disease risk factors should be screened in all patients with CKD.
These include documentation of smoking history, measurement
of blood pressure, body weight, body mass index, fasting
plasma glucose, fasting lipid profile, serum uric acid level,
and 12-lead eIectrocardiogram (ECG).
• For adults with GFR <60 mL/min/1.73m2, evidence that
complications of CKD are present should be sought. Relevant tests
include hemoglobin or hematocrit, serum albumin, calcium, and
phosphate levels.
01/04/2015 354
CONCLUSION
1. Education, Prévention et détection précoce
des maladies de rein dans la communauté
01/04/2015 355
Prévention
01/04/2015 356
1. Agir sur les facteurs de progression de MRC
01/04/2015 357
EDUCATION DE LA POPULATION
01/04/2015 359