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    sur 4

    Département fédéral de justice et police

    Système de visa en ligne

    Demande de visa Schengen


    Ce formulaire de demande est gratuit.

    Online ID 000834974

    Partie réservée à l'administration


    Date de la demande : Documents justificatifs :
    Numéro de la demande de visa : Document de voyage
    Responsable du dossier : Moyens de subsistance
    Décision concernant le visa : Invitation
    Delivré C VTL A Moyen de transport
    Refusé Assurance maladie en voyage
    Valide de : au: Autres
    Nombre 1 2 Multiple Nombre de jours :
    d'entrées :

    Données personnelles du demandeur


    Nom (nom de famille) DIEYE Prénom(s) LATT SALL
    Nom de famille à la D
    naissance
    Date de naissance 18.07.2022 Mineur Oui
    (jj.mm.aaaa)
    Pays de naissance Sénégal Lieu de naissance SAINT-LOUIS
    Nationalité actuelle Sénégal Nationalité à la naissance Sénégal
    Autre(s) nationalité(s)
    Sexe Féminin
    Etat civil Marié(e) Données complémentaires
    (état civil)
    Numéro national d’identité 2251200202346
    Lien de parenté avec un Non Tuteur Non
    ressortissant de l’UE, de
    l’EEE ou de la CH

    Données personnelles du représentant légal


    Nom(s) Khadre Prénom(s) Abdou
    Nationalité Sénégal

    Document de voyage du demandeur


    Type de document de Passeport Données complémentaires
    voyage (document de voyage)
    Numéro du document de A02489835 Délivré par Sénégal
    voyage
    Date de délivrance 13.02.2020 Date d'expiration 12.02.2025
    (jj.mm.aaaa) (jj.mm.aaaa)

    Page 1 / 4 02.11.2023
    Adresse du domicile du demandeur
    Complément d'adresse c/o SAINT-LOUIS
    Rue / N° SOR CITE NIAKH ST LOUIS Case postale / N° case SEN
    postale
    Code postal / Localité SEN SOR CITE NIANKH Canton / Région SAINT-LOUIS
    Pays Sénégal
    Adresse électronique [email protected]
    Numéro 00221781766296 / Téléphone portable

    Titre de séjour du demandeur


    Réglementation du séjour Non
    dans un autre Etat
    N° du titre de séjour Date d´expiration
    (jj.mm.aaaa)

    Activité du demandeur
    Profession Autre Données complémentaires CUISINIER(Restauration)
    (profession)

    Données relatives à l'employeur et/ou au centre de formation du demandeur


    Données sur l'employeur / le Employeur Nom(s) FLAMINGO
    centre de formation
    Complément d'adresse c/o SITUE EN BORD DE
    FLEUVE,PISCINE
    Rue / N° BISSON 150 Case postale / N° case SEN
    postale
    Code postal / Localité SEN SAINT-LOUIS Canton / Région SAINT-LOUIS
    Pays Sénégal
    Adresse électronique [email protected]
    Numéro 00221776551723 / Téléphone portable

    Voyage prévu
    Objet du voyage Tourisme
    Informations
    complémentaries
    Etat membre de destination Suisse Etat de première entrée Suisse
    / Destination dans l’espace Schengen
    Nombre d'entrées MULT
    Durée du séjour en jours 31 Date d'arrivée (jj.mm.aaaa) 02.03.2024
    Date de départ (jj.mm.aaaa) 01.04.2024

    Visas Schengen antérieurs


    Empreintes digitales Non
    relevées précédemment
    Date de la saisie, si connue Numéro du visa
    (jj.mm.aaaa)

    Page 2 / 4 02.11.2023
    Autorisation d’entrée
    Délivré par
    Valable du (jj.mm.aaaa) Date d'expiration (jj.mm.aaaa)

    Données relatives à l'hôte et/ou à l'hébergement


    Hôtel
    Entreprise / Organisation Hôtel
    Nom(s) de la personne de Abdou khadre sall Prénom(s) de l'interlocuteur
    contact
    Complément d'adresse c/o
    Rue / N° Rue du Maupas 20,1004 Case postale / N° case 1004
    postale
    Code postal / Localité 1014 Lausanne Adm cant VD Canton / Région Laussanne
    Pays Suisse
    Adresse électronique [email protected]
    Numéro +33651794893 / Téléphone portable

    Données relatives aux frais de voyage et de subsistance


    Par le demandeur lui-même

    Argent liquide Non Carte de crédit Oui


    Chèques de voyage Non Hébergement prépayé Non
    Transport prépayé Non Autres Non

    Par l'hôte (visé dans la case 31 ou 32)

    Argent liquide Non Hébergement fourni Non


    Tous les frais sont financés Non Transport prépayé Non
    pendant le séjour
    Autres Non

    D'autre part

    Argent liquide Non Hébergement fourni Non


    Tous les frais sont financés Non Transport prépayé Non
    pendant le séjour
    Autres Non

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    Je suis informé que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est refusé.

    Applicable en cas de demande de visa à entrées multiples: Je suis informé de la nécessité de disposer d’une assurance maladie en voyage adéquate pour mon
    premier séjour et lors de voyages ultérieurs sur le territoire des États membres.
    En connaissance de cause, j’accepte ce qui suit: aux fins de l’examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire, de
    me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent
    formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités compétentes des États membres et traitées
    par elles, aux fins de la décision relative à ma demande de visa.
    Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d’annulation, d’abrogation ou de prolongation de visa,
    seront saisies et conservées dans le système d’information sur les visas (VIS) pendant une période maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront
    accessibles aux autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures et dans les États membres,
    aux autorités compétentes en matière d’immigration et d’asile dans les États membres aux fins de la vérification du respect des conditions d’entrée et de séjour
    réguliers sur le territoire des États membres, aux fins de l’identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l’examen d’une
    demande d’asile et de la détermination de l’autorité responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités
    désignées des États membres et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi
    qu’aux fins des enquêtes en la matière. L’autorité de l’État membre est compétente pour le traitement des données est le Secrétariat d'Etat aux migrations SEM.
    Je suis informé(e) de mon droit d’obtenir auprès de n’importe quel État membre la notification des données me concernant qui sont enregistrées dans le VIS ainsi
    que de l’État membre qui les a transmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été
    traitées de façon illicite. À ma demande expresse, l’autorité qui a examiné ma demande m’informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les
    données à caractère personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par la législation
    nationale de l’État concerné. L’autorité de contrôle nationale dudit État membre (Le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence PFPDT,
    Feldeggweg 1, 3003 Bern) pourra être saisie des demandes concernant la protection des données à caractère personnel.
    Je déclare qu’à ma connaissance, toutes les indications que j’ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera
    le rejet de ma demande ou l’annulation du visa s’il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l’État
    membre qui traite la demande.
    Je m’engage à quitter le territoire des États membres avant l’expiration du visa, si celui-ci m’est délivré. J’ai été informé(e) que la possession d’un visa n’est que
    l’une des conditions de l’entrée sur le territoire européen des États membres. Le simple fait qu’un visa m’ait été accordé n’implique pas que j’aurai droit à une
    indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises à l’article 5, paragraphe 1, du code frontières Schengen et que l’entrée me soit refusée. Le respect des
    conditions d’entrée sera vérifié à nouveau au moment de l’entrée sur le territoire européen des États membres.

    Lieu, date Signature

    Signature (pour les mineurs, signature de l’autorité parentale/du tuteur légal)

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