1-Traitement Chirurgical Des Lésions Bénignes Gastriques
1-Traitement Chirurgical Des Lésions Bénignes Gastriques
1-Traitement Chirurgical Des Lésions Bénignes Gastriques
La chirurgie de l’estomac a connu ces dernières années une mutation spectaculaire. Considérée initiale-
ment comme difficile, elle a bénéficié de l’expérience acquise en chirurgie bariatrique et de l’amélioration
de la qualité des images grâce à la haute définition ainsi que des systèmes d’agrafage tissulaire.
Aujourd’hui, tous les types d’intervention ont été effectués par voie laparoscopique sur l’estomac et,
dans le cadre de lésions bénignes, cet abord doit être considéré comme un standard. Les indications de
prise en charge chirurgicale des maladies ulcéreuses sont devenues rares et concernent essentiellement
les complications de la maladie peu ou mal traitée. Il est alors possible d’envisager des gastrectomies
réglées, antrectomie et gastrectomie des deux tiers. La plus grande évolution a concerné la prise en charge
des tumeurs bénignes localisées qui aujourd’hui sont très facilement abordées par voie mini-invasive. Il
est possible de procéder à tous les types de résection atypiques plus limités par l’utilisation des systèmes
d’agrafage linéaires, droits et articulés et par l’apport de l’endoscopie qui permet une précision opératoire
supérieure à ce qui était envisageable jusqu’à aujourd’hui. L’endoscopie haute est l’outil standard pour
le diagnostic des lésions bénignes et dans certains cas représente également un outil thérapeutique. Les
inconvénients de l’endoscopie, surtout pour la localisation cardiale, sont représentés par l’approche en
rétrovision et par l’incapacité d’offrir une résistance et une précision suffisantes pour contrôler la dissec-
tion d’une manière sûre. La chirurgie laparoscopique intragastrique a surmonté ces limites par l’approche
directe de la région cardiale et offre également un angle de dissection approprié en utilisant le principe de
« triangulation » fondamental de la laparoscopie générale. Des résections gastriques étendues procédant
à l’ablation de la totalité de la grosse tubérosité et reproduisant l’intervention de chirurgie bariatrique de
gastroplastie verticale (sleeve gastrectomy) sont parfois nécessaires, mais également les résections de
la petite courbure avec tubulisation de l’estomac et anastomose œsogastrique. Les différentes modalités
de gastrectomie typiques et atypiques pour lésions bénignes sont successivement abordées.
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Plan Introduction
■ Introduction 1 La chirurgie de l’estomac connaît une mutation spectaculaire
■ Gastrectomies atypiques 2 depuis quelques années. Auparavant, l’intervention de référence
Introduction 2 de gastrectomie hors indication de cancer était la gastrectomie
Abord par laparoscopie 2 pour maladie ulcéreuse compliquée ou résistante au traitement
Laparoscopie par trocart unique 4 médical. La vagotomie associée à une pyloroplastie ou une antrec-
■ Gastrectomies typiques 4 tomie [1] est devenue de plus en plus rare avec l’apparition des
Définitions 4 traitements anti-H2 ; puis les inhibiteurs de la pompe à pro-
Technique de référence : gastrectomie des deux tiers par tons (IPP) et l’éradication d’Helicobacter pylori – efficaces chez
laparoscopie 6 la majorité des patients [2] –, la généralisation des traitements
endoscopiques [3] , la radiologie interventionnelle [4] ont rendu la
■ Particularités des résections gastriques par laparotomie 11 nécessité des gastrectomies plus rare : seuls 2,1 % des patients hos-
Incision 11 pitalisés pour maladie ulcéreuse nécessitent une gastrectomie [5] .
Rétablissement selon Péan 11 De moins en moins pratiquée, elle restait une référence pour
Rétablissement selon Billroth II 12 les pays où la contrainte financière de ces traitements en était
■ Conclusion 12 une limite mais la mondialisation des connaissances et des pra-
tiques a fait son œuvre, et les standards thérapeutiques deviennent
A B
Figure 1.
A. Résection de la grande courbure : principe de la gastrectomie verticale. 1. Tube gastrique ; 2. estomac réséqué.
B. Résection de la petite courbure par réalisation d’un tube gastrique. 1. Estomac réséqué ; 2. tube gastrique.
universels. Parallèlement à cette évolution, on assiste depuis gastrectomies longitudinales (ou sleeve gastrectomy) dans le
quelques années à l’explosion de la chirurgie bariatrique [6] qui contexte de la chirurgie bariatrique (Fig. 1A) (cf. article EMC). Les
a amené les chirurgiens à acquérir la pratique de la chirurgie tubulisations gastriques pour œsophagoplastie (cf. article EMC)
gastrique par laparoscopie. De ce fait, l’abord laparoscopique réalisant par agrafage la résection de la petite courbure permettent
de l’estomac devient la technique de référence pour la prise en l’ablation de la plupart des lésions gastriques (Fig. 1B). Les progrès
charge des lésions bénignes, et est en développement rapide pour techniques réalisés dans le domaine des agrafages ont rendu ces
le traitement du cancer de l’estomac [7] . Ces lésions bénignes résections partielles rapides et sûres. La gamme de ces instruments
sont les léiomyomes, lipomes, gastrointestinal stromal tumors distribués par plusieurs compagnies permet au chirurgien d’avoir
(GIST) (tumeurs stromales gastriques et intestinales) [8] , de rares à sa disposition une multitude de solutions techniques. Les pinces
pathologies telles que la gastroparésie [9] . Elles sont traitées par une sont droites mais surtout articulées, de longueurs et d’épaisseurs
voie vidéoscopique : laparoscopie, cœlioscopie transgastrique ou d’agrafage variables pour s’adapter à tous les tissus et toutes
voie combinée endoscopie–laparoscopie [10] . Enfin, les résections les positions. L’expertise des sutures reste fondamentale pour
standardisées et étendues sont de plus en plus souvent remplacées compléter la fermeture des différentes incisions complémentaires.
par des résections limitées et ciblées avec l’objectif de préserver au Enfin, la disponibilité de caméras haute définition est impé-
maximum l’intégrité de la fonction de la poche gastrique. rative pour parvenir à effectuer ces résections en toute
Nous nous proposons de traiter l’approche chirurgicale des sécurité.
lésions gastriques bénignes par les principes techniques laparo- La localisation anatomique et le caractère pédiculé de la tumeur
scopiques, en précisant les particularités liées à la voie ouverte. sont les facteurs les plus importants dans le choix de la technique à
utiliser. Face à une tumeur de la paroi gastrique antérieure ou de la
grande courbure gastrique facile à visualiser, une résection cunéi-
Gastrectomies atypiques forme tangentielle par approche laparoscopique standard est la
méthode de choix. Si la tumeur est située sur la paroi postérieure
Introduction de l’estomac, à proximité du cardia ou du pylore, la résection
cunéiforme est plus difficile à réaliser avec des marges de sécurité
La qualité des bilans d’imagerie (examens échographiques, satisfaisantes et la chirurgie intragastrique représente une option
tomodensitométriques [TDM] et par imagerie par résonance valide pour cette localisation.
magnétique [IRM]) et de la fibroscopie diagnostique est à l’origine
de la mise en évidence de nombreuses tumeurs bénignes.
L’absence de diagnostic histologique exact, les risques éventuels Abord par laparoscopie
de dégénérescence [11] et de récidive [12] , la répétition des exa-
mens de surveillance et l’inquiétude des patients ou des médecins Tous les types d’abord de l’estomac sont aujourd’hui décrits
traitants peuvent amener à proposer une résection chirurgicale. par laparoscopie, ainsi que les voies plus originales telles
Les gastrectomies atypiques ne suivent pas de repères anato- que la laparoscopie transgastrique [13, 14] ou la voie combinée
miques stricts. Elles ont pour but de réséquer des tumeurs avec endoscopie–laparoscopie [13, 15] . Elles permettent aujourd’hui de
une marge de sécurité minimale mais suffisante, en préservant procéder à de multiples gestes de façon mini-invasive. Il est diffi-
au maximum le réservoir gastrique et sa vascularisation et en cile de donner une description exhaustive de toutes les techniques
préservant au moins une des deux courbures gastriques. Les proposées pour procéder à l’ablation partielle de la paroi gas-
procédés anciennement décrits (procédé de Wangensteen, 1940, trique, antérieure, ou postérieure. L’association d’une gastroscopie
réséquant la grande courbure) sont aujourd’hui repris dans les de repérage à la laparoscopie dans le même temps opératoire
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Figure 4.
A. Réalisation d’une gastrotomie antérieure.
B. Exérèse par agrafage de la face postérieure.
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Laparoscopie par trocart unique
Le concept de la chirurgie par trocart unique a été proposé dans
2 le domaine de la chirurgie gastrique et intragastrique [30–32] . Cepen-
dant, la suture à travers un dispositif d’accès unique peut être assez
difficile à cause d’une triangulation déficitaire par rapport à la
cœlioscopie standard, et le placement de l’orifice d’accès unique
hors de la ligne médiane le long de la grande courbure de l’estomac
peut être plus avantageux. Cet abord demeure confidentiel en
raison des difficultés techniques.
3
B Gastrectomies typiques
Figure 5. Principes de la chirurgie endogastrique laparoscopique (A, Définitions
B). 1. Trocart à ballonnet ; 2. fil de traction ; 3. tumeur intragastrique.
Les gastrectomies partielles typiques consistent en l’ablation
superficiels. L’ablation des corps étrangers intragastriques peut d’un secteur gastrique déterminé. Le geste chirurgical le plus clas-
également être envisagée de cette façon en cas d’échec d’une gas- sique pour les gastrectomies typiques reste la gastrectomie des
troscopie conventionnelle. deux tiers par laparoscopie. La réalisation d’une exérèse plus limi-
Le principal avantage de la chirurgie intragastrique par rap- tée de l’estomac, telle qu’une antrectomie, permet de conserver
port à l’endoscopie est l’approche directe de la face postérieure un volume gastrique plus important.
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Antrectomie
L’antrectomie réalise une section plus économique de
l’estomac. La ligne de section gastrique est plus horizontale. Elle
part d’un point situé à 2 cm au-dessus de l’angulus, jonction des
parties horizontale et verticale de la petite courbure. Elle se ter-
mine sur la grande courbure au niveau d’un point situé à la partie
médiane de l’arcade gastroépiploïque (Fig. 6). Sur le plan tech-
nique, il n’y a que peu de différences entre les deux techniques.
Le rétablissement de continuité est assuré selon deux modalités
distinctes en fonction des choix des opérateurs et des consi-
dérations anatomiques locales constatées en peropératoire. Le
rétablissement de la continuité par cœlioscopie peut faire appel Figure 8. Anastomose selon Billroth I (Péan).
à une anastomose gastrojéjunale qui réunit le moignon restant de
l’estomac à la première anse jéjunale. Là encore, l’anastomose est
manuelle ou mécanique et dans le cadre des anastomoses gastro- Compte tenu de l’efficacité du traitement médical, les
jéjunales, il faut distinguer : recommandations actuelles ne préconisent plus la réalisation
• les rétablissements en « oméga » type Billroth II (Fig. 7) : selon concomitante d’une vagotomie [33] pour réduire l’acidité [34] . La
Polya, historiquement anastomose à bouche totale, ou selon gastrectomie polaire supérieure qui enlève la moitié supérieure
Finsterer, anastomose à bouche partielle. Par extension, et de l’estomac est devenue caduque hormis pour de rares tumeurs
depuis l’avènement des sutures mécaniques réalisant des ana- bénignes. Elle expose à un reflux acide et ses complications.
stomoses habituellement à bouche partielle, cette distinction La résection du cardia et celle de la grosse tubérosité peuvent
sémantique n’est plus toujours respectée ; faire appel à une technique de type tubulisation gastrique basse
• les anastomoses type Roux-en-Y, les plus fréquentes ; avec anastomose œsophagienne intra-abdominale ou intrathora-
• le rétablissement type Billroth I (selon Péan) (Fig. 8) est une cique (Fig. 1B). Aujourd’hui, cette technique est le plus souvent
option exceptionnelle par cœlioscopie du fait des difficultés remplacée par les techniques mini-invasives de type chirurgie
techniques. intragastrique.
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Matériel
Le matériel est celui utilisé pour toute intervention chirurgi- patient permet une meilleure exposition. Le chirurgien se posi-
cale par cœlioscopie. Il comprend un système optique composé tionne entre les jambes du patient, un aide de part et d’autre.
d’une optique opératoire à vision directe ou à vision latérale de L’instrumentiste se place à la droite du chirurgien (Fig. 10).
30◦ , un câble de lumière froide, une caméra haute définition et L’intervention commence par l’introduction d’un premier trocart
un écran haute définition. Une instrumentation conventionnelle ombilical sous contrôle de la vue. Les autres trocarts sont placés de
à la plupart des procédures laparoscopiques est utilisée : deux ou part et d’autre, pour assurer la dissection et l’exposition. Ils sont
trois trocarts de 5 mm ; deux ou trois trocarts de 10 à 12 mm ; trois espacés de 5 à 7 cm (Fig. 11). Une exploration première de la cavité
pinces fenêtrées atraumatiques ; un crochet coagulateur mono- abdominale est réalisée.
polaire protégé ; une pince bipolaire ; un système d’hémostase et Mobilisation et libération de la grande courbure
section, à ultrasons (type SonicisionTM ), ou à coagulation bipolaire
Ce temps réalise la libération de la face postérieure de l’estomac
(type LigasureTM ) ; un système d’aspiration ; un écarteur atrauma-
qui représente la clé de la gastrectomie. Le premier geste est l’abord
tique à foie (Fig. 9).
de l’arrière-cavité des épiploons. Il est réalisé par l’exposition de
Installation du patient et voie d’abord la grande courbure gastrique : l’épiploon est présenté par l’aide
L’intervention est menée sous anesthésie générale, le patient opératoire et la main gauche de l’opérateur réalise une traction
en décubitus dorsal. Une sonde nasogastrique permet de vider vers le haut du corps de l’estomac afin de tendre les vaisseaux
totalement l’estomac. Un billot gonflable de préférence, ou une unissant l’estomac à l’épiploon (Fig. 12). Le côlon transverse est
petite cassure de la table au niveau de la pointe des omoplates du laissé à la partie inférieure du champ opératoire à l’aide de la
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Figure 15. Section de l’artère gastrique droite au contact du pylore. Figure 17. Dissection et section des branches de l’artère gastrique
1. Artère hépatique commune ; 2. artère gastrique droite ; 3. section de gauche pour libérer la petite courbure gastrique.
l’artère gastrique droite ; 4. artère gastroduodénale.
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Figure 19.
A. Ouverture du mésocôlon et fixation de la face postérieure de l’estomac au mésocôlon.
B. Choix de l’anse grêle qui sera suturée à l’estomac.
C. Anastomose latérolatérale par agrafage mécanique.
D. Anastomose manuelle selon Polya.
de la continuité. Les techniques décrites dans la littérature font anisopéristaltique. Une incision de la paroi du grêle et de l’estomac
état de plusieurs petites différences mais les grands principes sont est réalisée à l’aide des ciseaux ou du crochet à l’extrémité gauche
identiques : de la ligne anastomotique prévue (Fig. 19B). L’agrafeuse passe par
• l’anastomose peut être réalisée manuellement ou par agra- le trocart latéro-ombilical gauche. Les deux mors d’une agrafeuse
fage mécanique–anastomose circulaire ou anastomose linéaire. à anastomose et section (linéaire de 60 mm) (GIA® ) sont intro-
Nous préférons l’agrafage mécanique malgré un surcoût lié au duits par ces orifices et une anastomose latérolatérale est effectuée
matériel car il entraîne une diminution significative du temps (Fig. 19C). La pince est retirée et l’anastomose est brièvement éver-
opératoire ; sée pour s’assurer de l’absence de saignement sur les tranches de
• l’anastomose est latérolatérale, entre la face postérieure de section. La brèche d’introduction de l’agrafeuse est fermée par sur-
l’estomac et la première anse jéjunale ; jet ou points séparés. Le test de l’anastomose peut être contrôlé
• l’anastomose peut être réalisée de manière précolique ou rétro- par gastroscopie ou son étanchéité vérifiée par injection d’air ou
colique ; de bleu de méthylène par la sonde nasogastrique.
• l’anse jéjunale servant à l’anastomose est courte, entre 20 et Anastomose manuelle. Bien entendu, cette anastomose est réa-
40 cm, pour respecter la physiologie du circuit digestif ; lisable par une suture manuelle. Après section de l’estomac par
• l’anastomose est anisopéristaltique, c’est-à-dire que l’anse affé- une agrafeuse linéaire, la face postérieure de l’estomac est pré-
rente est placée du côté de la petite courbure de l’estomac. Ainsi, sentée en regard du grêle comme pour l’anastomose mécanique.
les sécrétions biliopancréatiques arrivent au niveau de la petite Cette exposition est réalisée par des fils repères, éventuellement
courbure, et l’estomac s’évacue par son point le plus déclive, au transpariétaux. L’anastomose latérolatérale est préférée. Le pre-
niveau de la grande courbure ; mier temps est un surjet d’adossement séroséreux entre l’anse
• on peut la compléter d’une anastomose au pied de l’anse grêle et la face postérieure de l’estomac. Puis, on effectue une
réalisant une anastomose en « oméga ». Celle-ci faciliterait la incision au bistouri monopolaire de la paroi gastrique posté-
vidange intestinale et limiterait le reflux biliaire symptoma- rieure et de l’anse jéjunale sur sa partie antémésentérique. Enfin,
tique. un surjet antérieur est réalisé à l’aide de fil résorbable PDS® 3,0
Les temps de réalisation de l’anastomose en situation rétro- (Fig. 19D).
colique sont les suivants. L’estomac a été sectionné. Deux fils Les temps de réalisation de l’anastomose positionnée de
repères ont été placés de part et d’autre de l’estomac. Le côlon manière précolique sont similaires avec ceux de l’approche rétro-
transverse est soulevé par deux pinces et le mésocôlon trans- colique sans la nécessité de réaliser une brèche dans le mésocôlon
verse est ouvert par une brèche verticale de 5 à 7 cm dans la transverse. Les patients présentant une obésité morbide néces-
zone avasculaire située entre l’arcade de Riolan et la racine du sitent parfois la réalisation d’une omentectomie complémentaire
mésocôlon (Fig. 19A). La zone anastomotique sur l’estomac est ou une section de l’épiploon pour diminuer la tension sur
située à sa face postérieure. L’anastomose est réalisée de façon l’anastomose.
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Figure 22. Anastomose selon Péan par introduction d’une pince à anastomose circulaire par voie transgastrique.
A. Anastomose par une pince introduite par la face antérieure de l’estomac.
B. Introduction de la pince à agrafage circulaire par le moignon gastrique avant sa résection.
1
Conclusion
2 L’intérêt de l’approche laparoscopique des résections gastriques
réglées typiques et atypiques est de permettre une exploration
abdominale complète et une dissection comparables à celles réa-
lisées par voie ouverte, mais également en proposant un champ
d’intervention plus large, les résections atypiques étant paradoxa-
lement plus difficiles à réaliser par laparotomie. La reprise du
Figure 24. Drainage du moignon duodénal par sonde de Pezzer. transit, le volume d’alimentation ingéré, l’index de performances
1. Lame de drainage au contact ; 2. sonde de drainage type Pezzer. et la satisfaction des patients sont meilleurs après une approche
vidéoassistée qu’après un abord conventionnel [23] . L’expérience
acquise en chirurgie bariatrique a aussi modifié la prise en charge
dans l’estomac de dedans en dehors, puis dans le duodénum de postopératoire, avec reprise de l’alimentation dès le lendemain de
dehors en dedans. Ils sont ensuite mis en attente sur des pinces l’intervention, et des durées d’hospitalisation écourtées.
fines. Lorsque tous les points du plan postérieur sont passés, ils Les résections atypiques et les résections muqueuses endogas-
sont noués après rapprochement de l’estomac et du duodénum, triques laparoassistées complètent l’arsenal thérapeutique mis à
les nœuds étant dans la lumière digestive. Une dizaine de points la disposition des opérateurs et représentent une part de plus en
est nécessaire pour réaliser ce plan postérieur. En laparoscopie, un plus importante des résections gastriques.
surjet est préféré. Il est alors possible d’effectuer le plan antérieur.
Les points sont passés dans l’estomac de dehors en dedans, puis
dans le duodénum de dedans en dehors, toujours en extramu- Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
queux. Ces points peuvent être noués immédiatement, car il n’y relation avec cet article.
a pas de problème d’exposition. L’angle supérieur de l’anastomose,
correspondant à la jonction du manche et du cadre de la raquette,
doit être minutieusement enfoui afin de prévenir toute fistule à ce
niveau. Idéalement, il faut réaliser un point en U d’enfouissement. Références
Pendant tout le temps de la suture, l’assistant tient à proximité de
l’anastomose un aspirateur pour éviter de souiller le champ opé- [1] Weil PH, Buchberger R. From Billroth to PCV: a century of gastric
surgery. World J Surg 1999;23:736–42.
ratoire. Un drainage aspiratif ou passif (Redon ou lame de Delbey
ou scurasil) est placé en regard de l’anastomose. L’alimentation [2] Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE. Peptic ulcer disease. Lancet
2009;24:1449–61.
est reprise au deuxième jour postopératoire. Le drain est retiré
[3] Chiu PW, Ng EK, Wong SK, Teoh AY, Cheung FK, Yung MY, et al.
après mobilisation le cinquième jour postopératoire. Ce procédé
Surgical salvage of bleeding peptic ulcers after failed therapeutic endo-
a comme avantage principal d’être simple, rapide et facile à réa-
scopy. Dig Surg 2009;26:243–8.
liser. Il rétablit le circuit digestif physiologique. À l’inverse, la [4] Loffroy R, Guiu B, D’Athis P, Mezzetta L, Gagnaire A, Jouve JL,
localisation même de l’anastomose rend une fistule à ce niveau et al. Arterial embolotherapy for endoscopically unmanageable acute
particulièrement grave, empêchant toute réalimentation. gastroduodenal hemorrhage: predictors of early rebleeding. Clin Gas-
troenterol Hepatol 2009;7:515–23.
[5] Wang YR, Richter JE, Dempsey DT. Trends and outcomes of hospi-
Rétablissement selon Billroth II talizations for peptic ulcer disease in the United States, 1993 to 2006.
Dans les autres types de rétablissement de la continuité par Ann Surg 2010;251:51–8.
laparotomie, la section duodénale peut être réalisée par agrafage, [6] Lazzati A, Guy-Lachuer R, Delaunay V, Szwarcensztein K, Azoulay
D. Bariatric surgery trends in France: 2005-2011. Surg Obes Relat Dis
ou manuellement par rapport à l’approche cœlioscopique. Deux
2014;10:328–34.
clamps droits rigides sont placés de part et d’autre de la zone
[7] Nam BH, Kim YW, Reim D, Eom BW, Yu WS, Park YK, et al.
de section. La section duodénale est effectuée aux ciseaux droits
Laparoscopy assisted versus open distal gastrectomy with d2 lymph
ou à l’aide d’un bistouri, manuel ou électrique (position coupe).
node dissection for advanced gastric cancer: design and rationale of
Une fermeture par points séparés ou par surjet extramuqueux est a phase II randomized controlled multicenter trial (COACT 1001). J
réalisée. La plupart des auteurs effectuent alors un second plan Gastric Cancer 2013;13:164–71.
d’enfouissement par une seconde rangée de points ou par la réa- [8] Grignol VP, Termuhlen PM. Gastrointestinal stromal tumor surgery
lisation d’une bourse d’enfouissement. Ce plan d’enfouissement and adjuvant therapy. Surg Clin North Am 2011;91:1079–87.
nécessite une longueur de 2,5 cm de paroi duodénale, longueur [9] Darido E, Farrell TM. Laparoscopic longitudinal gastrectomy and duo-
supérieure à celle requise pour appliquer une agrafeuse. Le risque denojejunostomy for treatment of diabetic gastroparesis. Surg Obes
principal de cette suture est la survenue d’une fistule postopéra- Relat Dis 2012;8:811–3.
toire. Ce risque bien que faible, de l’ordre de 4,5 % [11] , reste une [10] Mittal SK, Filipi CJ. Indications for endo-organ gastric excision. Surg
complication grave de cette chirurgie. Si aucune suture de qualité Endosc 2000;14:318–25.
n’est réalisable, il faut alors réaliser une duodénostomie, ou fis- [11] Joensuu H, Hohenberger P, Corless CL. Gastrointestinal stromal
tule dirigée sur sonde. Après libération et section du duodénum, tumour. Lancet 2013;382:973–83.
une sonde en caoutchouc, sonde multiperforée ou sonde de Pez- [12] Nguyen NT, Shapiro C, Massomi H, Laugenour K, Elliott C, Stamos
zer, est introduite dans la lumière du moignon duodénal sur 3 à MJ. Laparoscopic enucleation or wedge resection of benign gastric
4 cm. Une bourse ou des points ferment le moignon autour de la pathology: analysis of 44 consecutive cases. Am Surg 2011;77:1390–4.
sonde (Fig. 24). La sonde est extériorisée dans le flanc droit par un [13] Ghushe ND, Dulai PS, Trus TL. Laparoendoscopic transgastric resec-
trajet aussi direct que possible, et est doublée par une lame de drai- tion of a submucosal mass at the gastroesophageal junction. J
nage. Cette duodénostomie ramène 300 à 600 ml de liquide par Gastrointest Surg 2012;16:2321.
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[14] Sahm M, Pross M, Lippert H. Intraluminal resection of gastric tumors [27] Chaves DM, Moura EG, Milhomem D, Arantes VN, Yamazaki K,
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[15] Kitano S, Shimoda K, Miyahara M, Shiraishi N, Bandoh T, Yoshida institutional analysis. Arq Gastroenterol 2013;50:148–52.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Mutter D, Nedelcu M. Traitement chirurgical des lésions bénignes gastriques. EMC - Techniques
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