Annouche.

MALADIES AUTOIMMUNES CHEZ L’ENFANT • Cela permet une sélection négative ou positive, éliminant
ainsi les clones auto-réactifs
1- Définition
• L’auto immunité est la rupture des mécanismes de Tolérance périphérique
tolérance qui conduit à l’action pathogène du système • Définie par la présence d'une éducation à la maturation des
immunitaire vis- à-vis de constituants naturels de l’organisme lymphocytes tout au long de la vie
et à l’apparition d’une maladie dite auto immune • Les clones auto-agressifs seront soit détruits par apoptose,
• Les maladies auto-immunes MAI sont des maladies soit inactivés par anergie clonale (c’est à dire paralysie sans
inflammatoires, chroniques qui touchent un ou plusieurs Destruction
organes suite à un dysfonctionnement du système
Immunitaire Immuno-régulation
• En effet, le système immunitaire de l’organisme déclenche • Rôle des cellules T immun régulatrices qui viennent
une attaque inflammatoire et une immunisation envers les s’opposer à la différenciation des LT
antigènes du soi • Les cytokines produites par ces cellules joueraient un rôle
• Lorsque le corps devient le pire ennemi de soi, c’est le majeur, notamment les cytokines T Helper (Th1) vis-à-vis
début de la fin de la tolérance du soi ou le système des réactions cellulaires et les cytokines Th2 vis-à-vis de la
immunitaire devient pathogène et induit des lésions production des anticorps
cellulaires, tissulaires et organiques aboutissant à
l’autodestruction 3- Auto-immunité pathologique
• Fréquence : difficile à estimer sous diagnostiquées en • Perte de la tolérance du soi
réalité • Le système de régulation de l'auto-immunité physiologique
• Le diagnostic : il reste difficile, le plus souvent il est tardif peut être défaillant:
au stade de complications ; il se base sur des classifications - Hyperactivité
extrapolées de chez les adultes et qui ne sont pas adaptées à - Apparition d’une auto-immunité pathologique, auto-
l’enfant agressive
• Gravité : liée à l’atteinte multi-systémique, notamment, - Cela peut donc être le point de départ d’une maladie auto-
rénale, neurologique et cardiaque immune, soit par la prolifération de lymphocytes B auto
• Pronostic : il dépend de la forme clinique de la maladie agressifs, soit par la prolifération de lymphocytes T auto
agressifs de forte affinité
2- Auto-immunité physiologique - Ces maladies auto-immunes dépendent de facteurs
• Le système immunitaire a une fonction de reconnaissance immunogénétiques et de facteurs environnementaux.
de l'environnement exogène et endogène.
• Cette reconnaissance s'effectue via des récepteurs 4- Classification
spécifiques appartenant aux cellules de l'immunité Les maladies sont classées en deux groupes :
• Certains de ces récepteurs sont capables de répondre à des • Maladies spécifiques d’organes
molécules identiques à celle du soi • Maladies systémiques
• L’organisme présente donc un système de double
régulation Deux catégories des MAI
• Il permet de neutraliser les éléments auto-réactifs, qu'il soit
des clones cellulaires, des auto-anticorps, ainsi les antigènes Maladies spécifiques d’organes
du non soi • Glandes endocrines : Thyroïdites, Addison, DID,
• Il permet également de tolérer nos propres cellules, il s’agit Polyendocrinopathies auto-immunes
d'un phénomène naturel qui correspond à une tolérance • Tractus gastro-intestinal : Maladie de biermer, maladie
constante de la part du système immunitaire cœliaque
• Rein : Syndrome de Goodpasture
Tolérance centrale • Muscle et nerf : Myasthénie, polyneuropathies, Guillain-
• Dès le stade embryonnaire, il s'effectue une éducation des Barré, SEP
lymphocytes T (LT) et des lymphocytes B (LB), • Peau : pemphigus, pelade, vitiligo
respectivement dans le thymus et dans la moelle osseuse • Foie : Hépatites auto-immunes, Cirrhose biliaire primitive
Annouche.Z

Maladies systémiques - Ulcérations buccales

• Lupus érythémateux disséminé - Autres…
• Sclérodermie • Le premier pas c’est d’évoquer une maladie auto-immune
• Dermatomyosite • Dans un deuxième temps faire un état des lieux afin
• Polymyosite d’apprécier le rétrécissement du tableau clinique actuel et en
• Gougerot-Sjögren même temps rechercher une autre atteinte viscérale que
• Syndrome des anti-phospholipides celle initialement retrouvée
• Connectivite mixte • Dans une troisième étape savoir demander un bilan ?
• Vascularites primitives
Deux situations
• Pathologies auto immunes systémiques les plus connues • Des signes cliniques orientant vers une maladie auto-
chez l’enfant : immune plus qu’une autre ce qui va faciliter la demande d’un
 Lupus érythémateux systémique (LES)+++ bilan auto-immun précis par exemple : un rash malaire en
 Syndrome de Gougerot-Sjôgren aile de papillon (Vespetilio) associé ou non à des signes
 Les poly myosites et dermatomyosites rénaux guidera l’examinateur rapidement à la maladie
 Connectivite mixte (Sharp) lupique et à la demande du dosage des anticorps
 Les myosites de chevauchement antinucléaires
 Syndrome des anti-phospholipides • Un tableau clinique initial incomplet avec une atteinte
 Vascularites (Wegener, péri artérite noueuse…..) organique
protéiforme et non spécifique d’où le recours à la pratique
5- Démarche diagnostique d’un bilan plus complet que le contexte le nécessite (Tous
• Quand et Comment évoquer une maladie auto immune Azimut)
systémique :
Bilan initial
devant un tableau inaugural aigu et urgent : • NFS / Frottis sanguin / VS / Fonction hépatique / fonction
- Un syndrome thrombotique inexpliqué (syndrome rénale/Ponction de moelle…) afin d’écarter une maladie
catastrophique des anti phospholipides) pouvant mimer une maladie auto-immune systémique :
- Atteinte poly -viscérale inexpliquée « dans une ambiance - Cancer et hémopathie
inflammatoire » - Infection / Septicémie
- Atteinte d’organe sévère et évolutive potentiellement - Toxiques ou médicamenteux
irréversible- Atteinte neurologique centrale et/ou • Bilan auto-immun : pour mettre en évidence les auto-
périphérique (SEP / psychose …) anticorps
- Atteinte hématologique : cytopénie (anémie hémolytique
auto immune, purpura thrombopénique …) Quels anticorps demander
- Ou bien dans le cadre d’une atteinte articulaire isolée « en • En fait, on dispose de cinq catégories d’auto-anticorps :
plein poussée » (Arthrites +++) ou associée à d’autres - Antinucléaire
atteintes d’organe - Anti tissus ou anti cellules
- Anticorps anti IgG
Devant des signes d’alerte spécifique essentiellement - Anti phospholipides
cutanés pouvant faciliter une orientation diagnostique : - Anti cytoplasmes des polynucléaires
- Rash malaire en masque de loup (Vespertilio)
- Lupus discoïdes Anticorps antinucléaires (AAN)
- Syndrome de Raynaud • Chef de file des autoanticorps
- Sclérose localisée ou généralisée • Ac dirigés contre un ou plusieurs éléments du noyau des
- Calcinose sous cutanée- Papule de Gottron cellules qui sont alors considérés comme des antigènes du
- Œdème rose liliacée des paupières non soi (étranger à l'organisme)
- Livedo reticularis • Il faut savoir interpréter le titre et leurs fluorescence
- Sensation de bouche sèche, absence des larmes (L’aspect defluorescence correspond à un type de matériel
- Alopécie nucléaire reconnu par l'auto-anticorps)
Annouche.Z

5 types d'aspect de fluorescence Dosage du complément

• Fluorescence homogène : anticorps anti matériel du noyau
(ADN, nucléosome) (LES) Il fait partie du bilan auto-immun de routine car
• Fluorescence ponctuée : anticorps anti centromère du • l’hypocomplémentémie est un mécanisme pathogénique
chromosome (CREST syndrome) commun à plusieurs maladies auto-immunes non liées à
• Fluorescence nucléolaire : d'anticorps anti-topoisomérase 1 l’organe, il serait même un facteur prédictifs de mauvais
ou anticorps Scl70 en faveur de la Sclérodermie systémique pronostic
• Fluorescence mouchetée : Les anticorps reconnaissent les • Les fractions du complément les plus fréquemment
antigènes solubles du noyau, ils sont appelés les anticorps demandées sont la fraction C3, C4, CH50
anti-ENA
6- Diagnostic positif
• Fluorescence cytoplasmique :
multiples autoanticorps  Difficile:
- Anti ribosome : neurolupus - Plusieurs organes touchés multiplie le nombre de
- Anti mitochondrie : cirrhose biliaire primitive symptômes
- Anti actine : hépatite autoimmune - Le symptôme initial n’est pas unique, stéréotypé, les
- Anti Jo1 : myopathie inflammatoire patients se dirigeant, selon le symptôme principal, vers tel ou
tel spécialiste d’organe
Antigènes solubles - Difficulté à interpréter un ensemble de symptômes
• Les anti-RNP présents dans le Syndrome de Sharp - La biologie va orienter le diagnostic en fonction de la
• Les anti-Sm qui sont les anticorps les plus spécifiques du recherche d’autoanticorps ( il convient d’être méfiant
Lupus (avec l’anti DNA) lorsque les tests biologiques sont dissociés de la clinique) (La
• Les anti-SSA présents dans le Gougerot, le Lupus découverte d’un auto-anticorps, hors d’un contexte clinique,
systémiques ne permet pas d’affirmer l’existence d’une maladie)
• Les anti-SSB sont propres au Gougerot
• Un faisceau d’arguments cliniques et biologiques
Anticorps anti phospholipides • Classifications adaptées à l’enfant
• Ces anticorps appartiennent aux anticorps antinucléaires.
• Ils complètent le bilan des AAN, deux types sont utiles dans Atteinte systémiques sévères
la pratique courante : - Atteinte rénale (néphropathie)
- Anti-cardiolipines - Atteinte neurologique
- Anti-β2GP1 - Atteinte cardiaque
- Atteinte hématologique
• Les auto-anticorps sont utiles au diagnostic de maladie - Syndrome d’activation macrophagique (orage cytokinique
auto immune
• Parfois c’est une urgence diagnostique pour une prise en Pronostic
charge précoce • Dépend de :
• Il faut penser à les demander à bon escient et surtout - Atteinte systémiques sévères
savoir les interpréter - Atteinte rénale
- Atteinte neurologique
 Retenir - Atteinte cardiaque
• Des ANA à bas titre (≤1/80) peuvent être présents chez des - Atteinte hématologique
enfants en bonne santé. - Activité de la maladie (scores d’activité validés pour l’enfant)
• Plus le titre des ANA est élevé, plus la valeur prédictive - Age de début
positive en faveur d’un LES est élevée.
• Le dosage des ANA est à éviter en l’absence de clinique 7- Traitements
évocatrice d’une maladie autoimmune
• Il n’existe pas de corrélation entre le titre des AAN et LES GLUCOCORTICOIDES
l’évolutivité de la maladie
Annouche.Z

Corticoïdes oraux Bolus de corticoïdes Atteinte

• Utilisation large • Indication ciblée cutanée
• Doses généreuses • Formes sévères
• Attaque et entretien • SAM
• Formes sévères ++++ • Lupus à activité haute
• Lupus actif • Maitrise des situations critiques
• Effets • Rôle potentiel de stabilisation de
secondaires++++ l’inflammation des poussées aigues
• Bilan lésionnel lourd • Elimine la signature del’interféron
• Aide à ↓ la dose de la formeorale

IMMUNOSUPPRESSEURS

Cyclophosphamide Mycophenolate mofetil Atteinte Arthrites symétriques: IPP,

• Principal traitement • Faible utilisation à articulaire MCP, poignets, genoux,
d’induction l’induction (65%) coudes, chevilles, épaules,
• Néphropathies lupiques • Indication rénale articulations
sévères • Un regain d’ intérêt(phase coxo-fémorales
• Peu utilisée dans les d’entretien) L’arthropathie de Jaccoud
atteintes • Résultats excellents et
neuropsychiatriques encourageants
• Effets secondaires • Peu d’effets délétères et L’atteinte • 50%-60% des cas
• Toxicité gonadique une nette diminution de rénale • Fréquence : enfant et sexe masculin
prouvée l’activité SLEDAI • Bandelettes urinaires: dépistage
• Peu utilisé en maintenance • Supériorité prouvée • Ponction Biopsie Rénale: Quant et pourquoi?
• Remplacé • Candidat potentiel……. • Classer la néphropathie lupique: Pourquoi ?
par………………………. Principal traitement • Insuffisance rénale et dialyse ≈ 10% des cas
d’induction de la néphrite • Protéinurie
lupique avancée et d’autres • Hématurie
indications… • Insuffisance rénale
Perspective d’avenir • Syndrome néphrotique
• HTA
• Pas de corrélation anatomoclinique entre
l’intensité des signes urinaires et le grade de la
HYDROXYCHLOROQUINE : Regain d’intérêt
néphropathie lupique
Atteinte • Péricardite ++++
• Utilisation importante
cardiaque • Myocardite
• Baisse de l’activité SLEDAI prouvée
• Endocardite de LibmanSacks
• Amélioration de la survie prouvée
• Insuffisance cardiaque
• Facteur prédictif d’une bonne évolution
• Athéroslérose
• Efficace et sûr
• Vascularite
• Résultats cohérents aux études récentes (2017)
• Infarctus
Traitement incontournable du lupus
• Coronarite Résultats d’autopsie

8- Complications
• A cours terme : Pronostic vital en jeu (SAM, insuffisance
aigue d’organes vitaux, ….)
• A moyen et cours terme: maladie chronique
- Conséquences liées à la maladie
- Conséquences liées aux médicaments à long cors
Annouche.Z
Atteinte
pleuro-
pulmonair
e

Atteinte Symptômes variables et peu spécifiques

digestive Les douleurs abdominales aigues : la seule
expression de la maladie lupique
Atteinte Négligée
oculaire Rare mais……
Pronostic fonctionnel
Bilan initial ++++
Chez l’enfant
• Diagnostic n’est pas aisé « errance diagnostique »
• Formes initiales trompeuses « Nomadisme médicale »
• Pronostic grave rapidement progressif
• Errance thérapeutique
• Doses médicamenteuses inadaptées le plus souvent
généreuses
• Effets délétères sur des malades « en pleine croissance »
Atteinte • Anémie hémolytique autoimmune Coombs • Travaux, études, chez l’enfant « limités voire quasi absents
Hémato- +++ • Absence d’études pédiatriques en Algérie +++++
logique • Leucopénie • Manque de spécificité clinique
Lymphopénie++++ • Polymorphisme clinque «malade de partout »
• Thrombopénie • Moins de 16 ans
Fréquence ++++ • Prédominance féminine
« incontournable » • 1- 5 ans lupus infantile (Sex ratio S/M équilibré)
Polymorphe • Manque de classifications pédiatriques!
Gravité variée • Manque de score d’évaluation de l’activité !
Valeur diagnostique et pronostique • Manque de protocole thérapeutique !
Après tout « l’enfant n’est pas un petit adulte »!
9- Classification