DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES SISPEO_DEL

EXEMPLAIRE A RETOURNER
A L'ADRESSE CI-DESSOUS

SIP DE VALENCE
Vos contacts CENTRE ADMINISTRATIF LE POLYGONE
15 AV DE ROMANS BP 51035
Par messagerie sécurisée dans votre espace
particulier sur impots.gouv.fr 26015 VALENCE
Par téléphone ou sur place auprès de
votre centre des finances publiques
horaires sur impots.gouv.fr, rubrique « Contact et RDV »
Tél : 04 75 79 51 68
HARDY LOUSSOUKOU MALANDA
Vos références 10 RUE PIERRE BARNERON
Numéro fiscal : 3055202417358
26000 VALENCE
Référence de l'avis : 2326007766389
Numéro de rôle : 016/2023
N° du contrat : 18349030
N° de RUM : NNFR46ZZZ00500202604620230018349030
Date d'établissement du document : 21/12/2023

Affaire traitée par : BARRIER Celine, ORDOC TVA OU SGDP

Objet : Délai accordé pour le paiement de votre impôt sur le revenu et prélèvements sociaux

Vous avez fait état de difficultés financières pour le règlement de votre impôt sur le revenu et prélèvements sociaux.
Compte tenu des éléments communiqués, un délai vous est accordé. La situation de votre impôt se détaille comme
suit :
Montant de l'impôt 1058,00 €
Sommes déjà versées 0,00 €
Montant restant dû 1058,00 €
Cette somme devra être réglée selon le calendrier suivant :
352 € le 02/01/2024 352 € le 02/02/2024 354 € le 02/03/2024
Les mensualités seront prélevées le 2 de chaque mois sur le compte :
Banque : Titulaire du compte : LOUSSOUKOU MALANDA HARDY
CL NIORT IBAN : FR32 3000 2078 330X XXXX XXX4 B06 - BIC : CRLYFRPP
Si vous ne respectez pas cet échéancier, vous perdrez le bénéfice du délai accordé et la majoration de 10%
légalement appliquée vous sera réclamée. Vous vous exposerez à l'engagement de poursuites sur la totalité des
sommes restant dues.

Restant à votre disposition,

Fait le 21/12/2023 en deux originaux.

Le contribuable Le Comptable Public par procuration
Céline BARRIER

Les informations recueillies pourront donner lieu à l'exercice d'un droit d’accès et de rectification auprès de votre centre des finances publiques et d'un droit de réclamation auprès de la Commission nationale de
l'informatique et des libertés dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée et le règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016.
Si vous estimez que votre demande n’a pas été traitée de manière satisfaisante, vous pouvez saisir le conciliateur fiscal de votre département. Ses coordonnées sont disponibles sur impots.gouv.fr ou auprès de votre
centre des finances publiques.
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particulier sur impots.gouv.fr 26015 VALENCE
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Tél : 04 75 79 51 68
HARDY LOUSSOUKOU MALANDA
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Numéro fiscal : 3055202417358
26000 VALENCE
Référence de l'avis : 2326007766389
Numéro de rôle : 016/2023
N° du contrat : 18349030
N° de RUM : NNFR46ZZZ00500202604620230018349030
Date d'établissement du document : 21/12/2023

Affaire traitée par : BARRIER Celine, ORDOC TVA OU SGDP

Objet : Délai accordé pour le paiement de votre impôt sur le revenu et prélèvements sociaux

Vous avez fait état de difficultés financières pour le règlement de votre impôt sur le revenu et prélèvements sociaux.
Compte tenu des éléments communiqués, un délai vous est accordé. La situation de votre impôt se détaille comme
suit :
Montant de l'impôt 1058,00 €
Sommes déjà versées 0,00 €
Montant restant dû 1058,00 €
Cette somme devra être réglée selon le calendrier suivant :
352 € le 02/01/2024 352 € le 02/02/2024 354 € le 02/03/2024
Les mensualités seront prélevées le 2 de chaque mois sur le compte :
Banque : Titulaire du compte : LOUSSOUKOU MALANDA HARDY
CL NIORT IBAN : FR32 3000 2078 330X XXXX XXX4 B06 - BIC : CRLYFRPP
Si vous ne respectez pas cet échéancier, vous perdrez le bénéfice du délai accordé et la majoration de 10%
légalement appliquée vous sera réclamée. Vous vous exposerez à l'engagement de poursuites sur la totalité des
sommes restant dues.

Restant à votre disposition,

Fait le 21/12/2023 en deux originaux.

Le contribuable Le Comptable Public par procuration
Céline BARRIER

Les informations recueillies pourront donner lieu à l'exercice d'un droit d’accès et de rectification auprès de votre centre des finances publiques et d'un droit de réclamation auprès de la Commission nationale de
l'informatique et des libertés dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée et le règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016.
Si vous estimez que votre demande n’a pas été traitée de manière satisfaisante, vous pouvez saisir le conciliateur fiscal de votre département. Ses coordonnées sont disponibles sur impots.gouv.fr ou auprès de votre
centre des finances publiques.
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SIP DE VALENCE
Vos contacts CENTRE ADMINISTRATIF LE POLYGONE
15 AV DE ROMANS BP 51035
Par messagerie sécurisée dans votre espace
particulier sur impots.gouv.fr 26015 VALENCE
Par téléphone ou sur place auprès de
votre centre des finances publiques
horaires sur impots.gouv.fr, rubrique « Contact et RDV »
Tél : 04 75 79 51 68
HARDY LOUSSOUKOU MALANDA
Vos références 10 RUE PIERRE BARNERON
Numéro fiscal : 3055202417358
26000 VALENCE
Référence de l'avis : 2326007766389
Numéro de rôle : 016/2023
N° du contrat : 18349030
N° de RUM : NNFR46ZZZ00500202604620230018349030
Date d'établissement du document : 21/12/2023
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Affaire traitée par : BARRIER Celine, ORDOC TVA OU SGDP

Objet : Demande de prélèvement

Ce formulaire de mandat doit être complété, daté et signé par le TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER puis
adressé uniquement au centre des finances publiques indiqué ci-dessus.
CREANCIER : DGFiP Identifiant créancier SEPA : FR46ZZZ005002
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la DGFiP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter
votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la DGFiP.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date
de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
NB : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER

Nom / prénoms : … … … … … … …… … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
N° et nom de la rue : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Bât. ; Rés., lieu-dit (etc.) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Code postal : … … … … … … … … … … … … Ville : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Pays : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Identification internationale

Numéro d’identification internationale du compte bancaire (IBAN) de la banque (BIC)

F R 3 2 3 0 0 0 2 0 7 8 3 3 0 0 0 0 1 9 8 9 3 4 B 0 6 C R L Y F R P P

Signé à :
Le 21/12/2023 Signature du titulaire du compte à débiter :

Les informations recueillies pourront donner lieu à l'exercice d'un droit d’accès et de rectification auprès de votre centre des finances publiques et d'un droit de réclamation auprès de la Commission nationale de
l'informatique et des libertés dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée et le règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016.
Si vous estimez que votre demande n’a pas été traitée de manière satisfaisante, vous pouvez saisir le conciliateur fiscal de votre département. Ses coordonnées sont disponibles sur impots.gouv.fr ou auprès de votre
centre des finances publiques.