Examens Imagerie Medicale Guide

Guide du bon usage
des examens d’imagerie

médicale
2005
Le Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale

est le fruit d’un travail conjoint de la Société Française de Radiologie (SFR) et de la
Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire (SFBMN), en
collaboration avec de nombreux partenaires représentant des sociétés savantes et
professionnelles et des Collèges nationaux des enseignants listés dans ce guide.
Ce guide a été rédigé en concertation et avec le soutien de la Direction Générale de

la Sûreté Nucléaire et de la Radioprotection (DGSNR) et de l’Agence Nationale
d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES).
Ce guide de recommandations est destiné à tous les professionnels de santé.

SOMMAIRE
Liste des contributeurs ………………………………………………… 4
Introduction ………………………………………………………………... 11
1. La radioprotection des patients : une obligation légale.
2. Les objectifs du “ Guide“
3. Le « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale
3.1. Pourquoi un « Guide français »
3.2. La méthode d’élaboration du « Guide »
Classification des doses efficaces ………….……………………… 18
Glossaire …………………………………………………………………… 20
Recommandations …………………………………………………….… 21
A. Tête (incluant les affections ORL) ………………………………………………………..22
B. Cou (parties molles) ………………………………………………………........................ 27
C. Rachis ………………………………………………………...............................................31
– Rachis cervical 31
– Rachis dorsal 32
– Rachis lombaire 32
D. Système locomoteur ………………………………………………………..................…..34
E. Cardio-vasculaire ……………………………………………………….............................39
F. Thorax ………………………………………………………..........................................…. 46
G. Appareil digestif ……………………………………………………….............................. 49

– Tractus digestif 49
– Foie, vésicule et pancréas 52
H. Uro-génital et surrénales ………………………………………………………................ 55
I. Obstétrique et gynécologie ………………………………………………………..............59
J. Maladies du sein ………………………………………………………............................. 61

– Patientes asymptomatiques 61
– Patientes symptomatiques 62
– Cancer du sein 65
K. Traumatismes ………………………………………………………................................. 67
– Tête : généralités 67
– Face et orbites 70
– Rachis cervical 71
– Rachis dorsal et lombaire 71
2
– Bassin et sacrum 72
– Membre supérieur 72
– Membre inférieur 73
– Imagerie d'un corps étranger 73
L. Cancer ………………………………………………………........................................….. 76
– Cancer du nasopharynx 76
– Cancer de la parotide 77
– Cancer des voies aéro-digestives supérieures 77
– Adénopathies cervicales 78
– Cancer thyroïdien 78
– Cancer broncho-pulmonaire 79
– Cancer de l'œsophage 80
– Cancer de l'estomac 80
– Tumeur maligne primitive du foie 80
– Tumeur maligne secondaire du foie 81
– Cancer du pancréas 81
– Cancer du côlon et du rectum 81
– Cancer du rein 82
– Cancer de la vessie 82
– Cancer de la prostate 83
– Cancer du testicule 83
– Cancer de l'ovaire 83
– Cancer du col de l'utérus 84
– Cancer du corps de l'utérus 84
– Lymphome 85
– Tumeurs ostéo-articulaires 86
M. Pédiatrie ………………………………………………………..........................…............ 87
– Système nerveux central 87
– Cou et rachis 88
– Appareil locomoteur 89
– Région cardio-thoracique 90
– Appareil digestif 91
– Uro-néphrologie 92
N. Radiologie interventionnelle ……………………………………………………............ 94

– Vasculaire interventionnel 94
– Digestif interventionnel 95
– Uro-génital interventionnel 97
– Abdomen et thorax interventionnels 97
– Appareil moteur interventionnel 99
3
Liste des contributeurs
Les contributeurs à ce guide sont les suivants :
Comité directorial
Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Noël Talbot (SFBMN), Michel
Bourguignon (DGSNR).
Comité de pilotage
Philippe Grenier (SFR – Président), Jean-Noël Talbot (SFBMN-CNEBMN-
Coprésident), Jacques Grellet (SFR- Secrétaire).
Michel Amiel (SFR), Denis Aucant (FNMR), Michel Bourguignon (DGSNR), Sophie
Chagnon (CERF), Yves-Sébastien Cordoliani (SFR), Jean-Nicolas Dacher (CERF),
Patrice Dosquet (ANAES), Guy Frija (SFR), Olivier Hélénon (CERF), Théodore
Herrmann (SFBMN), Marie-Claude Hittinger (ANAES), Bruno Silberman (FNMR),
Dominique Sirinelli (SFR), Laurent Verzaux (FNMR), Bertrand Xerri (ANAES).
Groupes rédactionnels et Groupes de travail

Neurologie
Groupe rédactionnel
• Rédacteurs-animateurs : Jean-Pierre Pruvo, Marc Steinling
Rédacteurs associés : Bruno Brochet, Claude Depriester, Vincent Dousset, Didier
Dormont, François Dubois, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Louis Mas, Jean-François
Meder.
Groupe de travail :
Frédéric Ricolfi, Alain Bonafé, Jérôme Berge, Jean-Paul Lejeune, Gérard Véry,
Didier Leys, Jean-Christophe Antoine, Catherine Lubetzki, Marie-Odile Habert.
ORL ophtalmologie
• Rédacteurs-animateurs : Guy Moulin, Charles Sulman, Hélène Gauthier, Nadine
Martin-Duverneuil.
Rédacteurs associés : Denis Bossard, Monique Elmaleh, Jacques Treil, Michel
Zanaret.
Groupe de travail :
Jean-Michel Triglia, Denis Ayache, Patrick Marandas, Jean-Pierre Caujolle,
Olivier Sterkers, Loïc Gaillandre, Patrick Segaud, Elie Serrano, Françoise
Montravers.
Appareil moteur
• Rédacteurs-animateurs : Gérard Morvan, Frédéric Paycha.
Rédacteurs associés : Patrick Chastanet, Jean-Claude Dosch, Jean-Luc Drapé,
Antoine Feydy, Jean-Charles Guilbeau, Nicolas Sans.
4
Groupe de travail :
Jean-Marie le Parc, Pierre Rochcongar, Catherine Cyteval, Frédérique Gires,
Gérard Lyon, Hervé Bard, Pascal Foulquié.
Appareil vasculaire
• Rédacteurs-animateurs : Jean-Paul Beregi, Jean-Pierre Laissy.
Rédacteurs associés : Patrice de Cassin, Jean-François Heautot, Jean-Pierre
Laroche.
Groupe de travail :
Michèle Cazaubon, Marc Tassart, Elisabeth Le Masne, Jean-Noël Fiessinger,
Francis Joffre, Francis Abramovici, Yves Castier, Christian Michel
Thorax
• Rédacteurs-animateurs : Michel Brauner, Bernard Bok.
Rédacteurs associés : Marie-France Carette, Gilbert Ferretti, Marc Abehsera.
Groupe de travail :
Hilario Nunes, Jésus Gonzales, Marc Riquet, Eric Dansin, Pierre Weinmann,
Hervé Foehrenbach, Catherine Beigelman, Jean-Pierre Muratet.
Appareil digest if
• Rédacteurs-animateurs : Yves Menu, Eric Zerbib.
Rédacteurs associés : Alban Denys (Lausanne), Serge Agostini, Michel Sagui,
Pierre-Jean Valette, Marjan Djabban, Gilles Drahi, Djamel Tiah.
Groupe de travail :
Jacques Chopponi, Bruno Vedrenne, Christian Boustière, Simon Msika,
Jean-Patrick Sales, Jean-François Cadranel, Jean-Baptiste Nousbaum,
Michel Chousterman, Fabrice Pienkowski, Bruno Meyrand, Paul Legmann, Yves
Pannis, Damien Huglo.
Appareil uro-génital
• Rédacteurs-animateurs : Catherine Roy, Marie-France Bellin, Alain Prigent.
Rédacteurs associés : Laurent Lemaître, Marc André, Nicolas Grenier.
Groupe de travail :
Jacques Hubert, Pierre Conort, Benoît Vignes, Jean-François Perrocheau,
Jean-Louis Puech, Alain Dana, André Champailler, Gilbert Deray, Jean-Claude
Bousquet, Mario Di Palma, Joseph Le Cloirec, Barbara Boukobza.
Gynéco-obstétrique
• Rédacteurs-animateurs : Yann Robert, Khaldoun Kerrou.
Rédacteurs associés : Christian Delattre, Catherine Garel, Sophie Taieb,
Christian Delattre, Damien Subtil.
5
Groupe de travail :
Laurent Lévy, Serge Sananès, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine
Corone, Bruno Meyrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker.
Affections mammaires
Groupe réda ctionnel
• Rédacteurs-animateurs : Joseph Stines, Claude Soler.
Rédacteurs associés : Luc Cambier, Christine Digabel, Charley Hagay, Anne
Tardivon
Groupe de travail :
Laurent Lévy, Serge Sananès, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George,
Carine Corone, Bruno Meyrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker.
Pédiatrie
• Rédacteurs-animateurs : Patrick Le Dosseur, François Bonnin, Pierre Schmit.
Rédacteurs associés : Gabriel Kalifa, Anne Geoffray, Michel Panuel, Laurent
Guibaud, Jean-François Chateil.
Groupe de travail :
Jean-Michel Triglia, Boris Apikian, Patricia Terjman, Bertrand Chevallier,
Jean-Pierre Jacquet.
Yves Héloury, Michel Foulard, André Calabet, Christophe Glorion, Jacques
Brouard, Frédérique Archambaud, Jacques Guillet.
Glandes endocrines
• Rédacteurs-animateurs : Jérôme Clerc.
Rédacteurs associés : Jean Tramalloni, Olivier Ernst, Laurence Rocher, Jacques
Young,
Yves Munera, Philippe Muller.
Groupe de travail :
Elisabeth Toubert, Dominique Tassy, Philippe Chanson, Hervé Monpeyssen,
Patrice Rodien, Jean-Louis Peix, Fabrice Ménégaux, Hervé Bouzac, Christine
Hoeffel.
Lymphome
• Rédacteurs-animateurs : Joseph Stinès, Jean Lumbroso.
Rédacteurs associés : Jacques Frija, Corinne Haioun, Alain Rahmouni, Yves
Menu.
Groupe de travail :
Bertrand Coifier, Hervé Tilly, Gilles Salles, Pierre Lederlin, Jacques Pasquier,
Patrick Bourguet
6
Polytraumatisés
• Rédacteurs-animateurs : Jean-Claude Dosch, Hubert Ducou le Pointe.
Rédacteurs associés : Patrice Taourel, Gérard Schmutz, François Portier,
François-Michel Lopez.
Groupe de travail :
Geneviève Reinhart, Jean-Philippe Steinmetz, Magaly Zappa, Francine Bonnet,
Francis Veillon, Thierry Pottecher, Serge Rohr.
Cardiologie
• Rédacteurs-animateurs : Dominique le Guludec, Jacques Machecourt.
Rédacteurs associés : Bernard Chevalier, Geneviève Derumeaux, Marie Py,
Didier Carrié, Didier Revel.
Groupe de travail :
Michel Slama, Jen-Yves Le Heuzey, Frédéric Anselme, Elie Mousseaux,
Laurent Lardennois, Jean Trocard, Catherine Dormard, Denis Agostini,
Jean-Michel Serfaty, Dominique Le Guwose, Alain Manrique.
Dosimétrie
Groupe de travail des physiciens médicaux
Hélène Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).
Groupes de lecture
Sept cent deux questionnaires ont été envoyés. Plus de 400 experts
pluridisciplinaires (425, taux de réponse : 60%), la plupart appartenant aux sociétés
savantes listées ci-dessous ont lu, noté et fait des remarques sur les
recommandations élaborées par les groupes rédactionnels et les groupes de travail.
Nous les remercions vivement de leur collaboration.
Liste des experts relecteurs ayant effectivement participé :
Neurologie (30 experts)
Thierry Moulin, Françoise Meunier-Vénier, Hubert Déchy, Bruno Brouet, Jean-Philippe Muller, Marc Hommel,
G. Brassier, JP. Hladky, KL. Mourrier, Christophe Cognard , Jacques Thiébot, André Gaston, Anne Pasco-
Papon, Françoise Cattin, Denis Trystram, Jean-Michel Hervochon, Denis Berteloot, Pierre Dobbelaere, Jean-
Louis Dietemann, Claude Depriester, Catherine Oppenheim, Pierre Olivier Kotzki, Françoise Baulieu, Jacques
Darcourt, Jean-Luc Moretti, Catherine Tainturier, Emmanuel Itti, Alain Prigent, Jacques Pasquier
(Expert préférant conserver l'anonymat = 1)
ORL / Ophtalmologie (19 experts)
Pierre Marandas, Olivier Berges, Laurence Desjardins, Kathlyn Marsot-Dupuch, Franck Rivaton, Philippe
Bartoli, Bernard Escudé, Monique Elmaleh, Frédéric Brun, Marie Gayet-Delacroix, Jean-Claude Ferrié,
Frédérique Dubrulle, Laurent Spellers, Patrick Eliot, Olivier Hahn, Christian Delgoffe, Olivier Mundler,
Catherine Tainturier, Michèle Duet.
Appareil moteur (36 experts)
Isabelle Guy, Isabelle Azais, Michel Lequesne, Paul Le Goff, Denis Rolland, Jacques Rodineau, André
Monroche, Philippe Beaufils, Michel Milaire, Daniel Goutallier, Christian Pharaboz, Bernard Le Henaff, Jean-
Louis Brasseur, Jacqueline Agratina, Philippe Madoule, Valérie Chicheportiche, Olivia Judet, Jean-Marc
Bondeville, Pierre Baixas, Gérard Calmet, Christophe Courthaliac, Didier Godefroy, Alain Blum, Anne Cotten,
Gérard Richardi,
Gilbert Dhumerelle, Eric Zerbib, Gérard Bonardel, Marc Steinling, Nathalie Beranger-Rial, Jacques Guillet
(Experts préférant conserver l'anonymat = 5)
Appareil vasculaire (36 experts)
7
Serge Moser, J-Ch. Crombez, MH Catteau, Anne Taquet, M Hanssen, Jean-Yves Leheuzey, E. Rosset, JM.
Cardon,
C. Laurian, J. Busquet, JG. Kretz, J. Constans, M. Turquet, E. Custoza, Philippe Léger, G. Deklunder,
Luc Turmel –Rodriguez, Philippe Bouillet, Daniel Alison, Claude Marsault, Christophe Bazin, Jean-Pierre
Urbain, Jean-Luc Dehaene, Pascal Romy, Daniel Colombier, Michel Nonent, Jean –Jacques Wenger, Nessim
Perez,
Jean-Pierre Cercueil, Jean-Louis Lasry, Philippe L’Hoste, Vincent Le Pennec, Pierre Du LAC, Philippe Otal,
Jean-Bernard Raffin.
Thorax (36 experts),
Yves Lequeux, Olivier Benezet, Eric Dansin, Jean-Marie Diancourt, Pierre Dugué, Serge Gaillard, Jean-
Pierre Grignet,
Jean-Pierre L’Huillier, François -Xavier Lebas, Michel Marcos, Boris Melloni, Jacques Piquet, Yves Rogeaux,
Nicolas Veziris, Gérard Zalcman, T. Le Chevalier, Jacques Azorin, Frédéric Clerc, Marcel Dahan, Jean-
François Velly, Isabelle Aubry, Emmanuel Coche, Pierre Fajadet, Laurent Hennequin, Sophie Maitre, Yves
Martin-Bouyer,
Dominique Musset, Sylvie Troglic, Jérôme Wannebroucq, Yves Berthezene, Myriam Wartsky, Michel
Meignan, Christian Claeys, Serge Cammilleri, Pierre-Denis Buffaz, Françoise Baulieu.
Appareil digestif (41 experts)
J. Birgé, Laurent Baugerie, Frédéric Prat, Etienne Dorval, Pierre Dalbies, Jean-Pierre Vinel, Jean-Christophe
Letard,
Jean-Claude Trinchet, Patrice Couzigou, Jean-Louis Dupas, Philippe Lévy, Marc Lemann, Marc Barthet,
Claude Altman, Bertrand Napoléon, Yves Panis, Pierre-Louis Fagniez, Bertand Millat, Corinne Vons,
Christine Denet, Jean-Pierre Arnaud, Christophe Penna, Marc Filippi, Bernard Moulin, Yves Gandon,
Philippe Manière, Philippe Soyer, Eric Guillemot, Jacques Drouillard, Almérida Martins, Pierre Fajadet, Denis
Régent, Didier Matthieu, Jean-Noël Bruneton, Joseph Le Cloirec, Alain Prigent, Damien Huglo, Jean-Louis
Baulieu, Frédéric Paycha, Gilles Grimon.
Appareil uro-génital (26 experts)
Guy Brillet, Marian Devonec, Thierry Rigot, Christian Saussine, Jean-Louis Davin, Patrick Coloby, Eric
Lechevallier,
François Rousselot, Marc André, Laurent Brubereau, Xavier Belin, Christine Caron-Poitreau, Thierry
Putemans, Laurence Rocher, Francis Joffre, Denis Thoumas, Marian Vuillard, François Cornud, Agnès Mure,
Patrick Younes, Thierry Provensol, Annie Lepailleur-Le Helloco, Jean-Marc Chevallet, Charles Veyret,
Frédéric Bruckert,
Jean-Claude Liehn.
Gynéco-obstétrique (27 experts)
Jean-Philippe Ayel, Bruno Bachelard, Hervé Fernandez, Jean-Yves Gillet, Philippe Grange, Michel
Herlicoviez, Roland Jeny, Philippe Lucot, Alfred Manela, Jean-François Oury, Olivier Parant, Michael Persch,
Yves Ardaens, Corinne Balleyguier, Patrick Blanquart, Sophie Deleris, Delphine Hernandez, Richard
Jacquet, François Jauvion, Valérie Juhan, Antoine Maubon, Djamel Mesli, Roland Zech, Jean-Louis Alberini,
Dany Grahek, Thierry Jacob, Roger-Paul Le Net.
Affections mammaires (36 experts)
Jean-Yves Bobin, Pierre Kerbrat, Lucien Piana, Jean-Pierre Lefranc, Jacques Rouesse, Richard Villet,
Frédéric Marchal, Philippe Rauch, Jean-Marc Classe, Jean-Bernard Dubois, Pascale Romestaing, Daniel
Georges, Jean-Marc Charpentier, Anne Genevois, Geneviève Chausson-Rousset, Jocelyne Chopier, Annick
Reizine, Béatrice Barreau, Pierre Haehnel, Edith Netter, Brigitte Séradour, Daniel Vanel, Bruno Boyer, Marie-
Hélène Dilhuydy, Pierre Willemin, Yves Gollentz, Emmanuel Chantrel, Valérie Juhan-Duguet, Yves
Grumbach, Dany Grahek, Jean-Louis Alberini, Roger-Paul Le Net, Thierry Jacob, Jacques Pasquier.
Pédiatrie (39 experts)
Valérie Uhl, Nicolas Breton, Patrick Olombel, Olivier Mouterde, Brigitte Lianas, Liliane Cret, Francis Leclerc,
Jacques Brouard, Philippe Mestdagh, Marc Jullien, François Doz, Pascal Le Roux, François e Moulin, Marc
Meunier, François Le Vavasseur, Christiane Bouillié, Raphaël Seringe, Pierre Vergnes, Arlette Le Mouël,
Florence Lair, Laurent Cadier, Corinne Veyrac, Laurence Mainard-Sinard, Catherine Puget, Jean-Marc
Chevallet, François Didier, Monique Elmaleh, Jean Louis Weber, Frédérique Nugue, Brigitte Bourlière, Jean
Louis Ferran, Christine André, Loïc Sorel, Michèle Monroc, Christophe Maunoury, André Lepailleur, Claire
Vaylet, Françoise Cavailloles, Joseph Le Cloirec.
Glandes endocrines (30 experts)
Philippe Dubarry, Simon Dominique, Rouxel-Jublank, Yves Boutonnat, Denis Reiss, Reginald Mira, Frédéric
Bosquet, Bénédicte Delas, Sébastien Nunez, Laurence Leenhardt, Roger-Charles Luciani, Jean-Louis
Kraimps, L de Calan,
L Bressler, Jean-Noël Bruneton, Denis Praght, Marie-Line Novello-Mallet, Alain Constantinesco, Jacques
Drouillard,
L Speleers, Marie-Ange Gomez, Philippe Otal, Anne-Marie Bernard, Françoise Bussière, Christian
Jeanguillaume, Marie Nacaudie, Jacques Pasquier, Badia Hélal, Rachida Lebtahi, Jean-Louis Beaulieu.
Lymphome (18 experts)
Binh Buy, Philippe Verbecq, Edith Netter, Bernard Woerly, Edmond Bihr, Guy Payenneville, Paul Besson,
Béatrice Barreau, René Gilles, Arnaud Boulinguez, Pierrre Kaemmerlen, Emmanuel Itti, Michel Meignan,
8
Damien Huglo, Olivier Mundler, Jean-Louis Beaulieu, Françoise Bussiere.
Polytraumatisés (28 experts)
Michel Garnon, Hélène Warter, Munir Abdulsalam, Catherine Busseuil, Jeannot Gaudias, Jean-Marie Haegy,
Alain Kalis, Fabrice Mairot, Patrick Miroux, Dominique Paternon, Jean-Jacques Rouby, F Sarasin (Genève),
Jean-Philippe Cahuzac, Pierre Chrestian, Christian Delaunay, Jean-Jacques Duron, Roger Giudicelli,
Christian Mabit, Gilbert Taglang, Claude Velpau, Christine Beihiba, Bernard Febvre, Louis De Monck,
Bernard Huber,
Isabelle Kahn-Carloz, Denis Matter, Yvan Narboux, Bruno Natali.
Cardiologie (23 experts)
J. Gabriel Buisson, Antoine Laffont, Pierre Cosnay, Boulmier, Gérald Phan Cao Phai, Eric Bonnefoy, Michel
Galinier, Martine Gilard, Jean-Claude Deharo, Philippe Costes, Gérald Vanzetto, Frédéric Brun, Louis Boyer,
Dominique Crochet, François Schwartz, Philippe Douek, Jean-Louis Barat, Emmanuel Itti, Olivier Mundler,
Pierre Weinmann, Doumit Daou, Nicolas Fourquet.
(Experts préférant conserver l'anonymat = 2)
Dosimétrie (3 experts)
Hélène Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).
Liste des Organismes, Sociétés Savantes, Associations Professionnelles et

Fédérations ayant contribué à ce rapport (liste alphabétique) :
Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation de la Santé (ANAES)
Association Française d’Urologie (AFU)
Association Française pour l’Étude du Foie (AFEF)
Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne (AFCE)
Collège Français de Pathologie Vasculaire.
Collège National des Enseignants de Biophysique et Médecine Nucléaire (CNEBMN)
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF)
Conseil des Enseignants de Radiologie de France (CERF)
Direction Générale de la Sûreté Nucléaire et de la Radioprotection (DGSNR)
Fédération Nationale des Médecins Radiologues (FNMR)
Formation Médicale Continue des Médecins Généralistes du Bas-Rhin.
Groupe d’Étude des Lymphomes de l’adulte (GELA)
Groupe de Recherche de la Thyroïde (GRT)
Médecins Généralistes correspondants de l’ANAES
Société de Néphrologie Pédiatrique
Société de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (SCTV)
Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française (SCV)
Société de Néphrologie
Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)
Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED)
Société Française d’Ophtalmologie (SFO)
Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou.
Société Française de Biophysique et de Médecine nucléaire (SFBMN)
Société Française de Cardiologie (SFC)
Société Française de Chirurgie digestive (SFCD)
Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT)
Société Française de Médecine du Sport
Société Française de Neurologie (SFN)
Société Française de Neurochirurgie
Société Française de Pédiatrie (SFP)
Société Française de Radiologie (SFR)
Société Française de Rhumatologie (SFR)
Société Française des Médecins Urgentistes (SFMU)
Société Nationale Française de Gastroentérologie (SNFGE)
Société Française du Cancer (SFC)
9
Sociétés radiologiques spécialisées
Collège d’Imagerie et de recherche en Oto-Rhino-Laryngologie (CIREOL)
Collège de Radiologie Interventionnelle (CRI)
Groupe d’Étude et de Travail en Radiologie Ostéo-Articulaire (GETROA)
Société d’Imagerie Abdominale et Digestive (SIAD)
Société d’Imagerie Cardio-Vasculaire(SFICV)
Société d’Imagerie Génito-Urinaire (SIGU)
Société Française de Neuro-Radiologie (SFNR)
Société Francophone d’Imagerie Pédiatrique (SFIP)
Société Française de Mastologie et d’Imagerie du Sein (SOFMIS)
Société d’Imagerie Thoracique (SIT)
10
INTRODUCTION
Bien que certaines techniques d’imagerie recourent à des rayonnements ionisants, le

bénéfice qu’elles apportent aux malades est sans commune mesure avec les risques
potentiellement induits. La réduction de ces risques à leur minimum (radio protection
des patients) est depuis de nombreuses années une préoccupation des radiologistes
et des médecins nucléaires. La directive 97/43 a fait de cette règle éthique une
obligation légale.
La nécessité de transposer cette directive en droit français a été l’occasion d’une
concertation prolongée entre les professionnels impliqués : radiologistes, médecins
nucléaires, physiciens médicaux, manipulateurs, et les responsables du ministère
chargé de la santé à travers la DGNSR (Direction Générale de la Sûreté Nucléaire et
de la Radioprotection).
La première concrétisation pour répondre à cette demande imposée par la législation
a été la constitution d’un Comité Directorial composé de quatre personnes : Guy Frija
(SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Noël Talbot (SFBMN) et Michel Bourguignon
(DGSNR-CNEBMN) dont la mission a consisté à définir les objectifs et à mettre en
route les actions nécessaires.
Dès 2001, fut institué un Comité de pilotage qui associait les représentants des
sociétés savantes et des groupements professionnels aussi bien publics que libéraux
: SFR (Société française de Radiologie), FNMR (Fédération Nationale des Médecins
Radiologistes), CERF (Collège des Enseignants de Radiologie de France), SFBMN
(Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire), CNEBMN (Collège
National des Enseignants de Biophysique et de Médecine Nucléaire. Le comité
compte également trois membres de l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et
d’Évaluation de la Santé), ces derniers se chargeant plus spécifiquement de
proposer la méthodologie du consensus d’experts et d’en contrôler l’application.
La présente publication intitulée “Guide du bon usage des examens d’imagerie
médicale“ est destinée à guider le choix du médecin demandeur vers l’examen le
plus adapté à la pathologie explorée, en l’impliquant dans le respect du principe de
justification. Elle ne se limite donc pas aux examens d’imagerie par radiations
ionisantes : elle cite et éventuellement privilégie des techniques alternatives non
irradiantes.
1. – La radioprotection des patients : une obligation légale

La radioprotection des patients fait partie des obligations légales depuis l’ordonnance
2001-270 du 28 mars 2001 qui a transposé en droit français la directive 97/43
Euratom. Le décret d’application 2003-270 du 24 mars 2003 a modifié le Code de la
Santé Publique (CSP) en introduisant au livre 1er, titre 1er, chapitre V-I, une section 6
relative à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants à des
fins médicales ou médico-légales. Ce texte rend désormais obligatoire pour les
médecins demandant ou réalisant des examens d’imagerie utilisant les
rayonnements ionisants l’application des principes fondamentaux de
justification et d’optimisation.
q La justification des actes est le premier principe de la radioprotection : c’est
l’opération établissant le bénéfice net d’un examen par rapport au préjudice
potentiel lié à l’exposition aux rayonnements ionisants.
q L’optimisation des pratiques est le deuxième principe de la radioprotection.
Lorsqu’un examen utilisant les rayonnements ionisants est nécessaire (justifié), il
11
doit être optimisé : c’est l’opération permettant d’obtenir l’information diagnostique
recherchée au moyen de la dose d’exposition la plus faible possible.
Les méthodes d’optimisation en radiologie et en médecine nucléaire ne sont pas
traitées dans ce document : elles font l’objet de publications spécifiques, les
« Guides de procédures » prévus à l’article R. 1333.71 du code de santé publique.
Le “Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale“ est un outil
essentiel pour la mise en pratique du principe de justification. Il est destiné à
tous les professionnels de santé habilités à demander ou à réaliser des
examens d’imagerie médicale.
L’article R. 1333.56 concernant la justification des actes, affirme en effet que « toute
exposition d’une personne à des rayonnements ionisants dans un but
diagnostique…doit faire l’objet d’une analyse préalable permettant de s’assurer que
cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque
qu’elle peut présenter et qu’aucune autre technique d’efficacité comparable
comportant de moindres risques ou dépourvue d’un tel risque n’est disponible ».
Pour aider les praticiens à effectuer cette « analyse préalable », l’article R.

1333-70 prévoit que « le ministre chargé de la santé établit et diffuse un guide
de prescription des actes et examens courants exposant à des rayonnements
ionisants ».
C’est pour répondre à cette exigence que le Comité de Pilotage a entrepris la

rédaction du “Guide“. La méthode de travail utilisée pour construire ce document est
indiquée dans la réglementation : Le guide est élaboré « en liaison avec les
professionnels et en s’appuyant soit sur les recommandations de pratiques cliniques
établies par l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
(ANAES)…soit sur l’avis concordant d’experts ». Enfin, le dernier alinéa de l’article R.
1333-70 précise qu’il doit être « périodiquement mis à jour en fonction de l’évolution
des techniques et des pratiques » et faire « l’objet d’une diffusion auprès des
prescripteurs et réalisateurs d’actes ».
2. – Les objectifs du “Guide“

Tout en répondant à une obligation réglementaire, le guide du bon usage des
examens d’imagerie médicale doit permettre d’atteindre quatre grands objectifs dans
les domaines de la radioprotection des patients, de la rationalisation des pratiques,
des échanges interdisciplinaires et de l’organisation des audits cliniques.
q Réduire l’exposition des patients par la suppression des examens
d’imagerie non justifiés : l’existence d’un guide doit aider les médecins à
appliquer avec rigueur le principe de justification. La suppression des demandes
injustifiées constitue le moyen le plus simple et le plus efficace de réduire
l’exposition des patients et donc de renforcer la radioprotection.
Afin que tout acte exposant aux rayonnements ionisants soit justifié, un échange
préalable d’information écrit entre le demandeur et les réalisateurs de l’acte est la
mesure pratique de mise en application du principe de justification demandée par
le CSP (article R.1333.66). De la même façon que le demandeur fournit au
réalisateur les informations dont il dispose pour la justification de l’examen, le
réalisateur indique sur le compte-rendu les informations au vu desquelles il estime
l’acte justifié.
12
Questions préalables à la demande d’un examen d’imagerie médicale
Un examen utile est un examen dont le résultat — positif ou négatif — modifiera la prise en
charge du patient ou confortera le diagnostic du clinicien. Les principales questions que le
demandeur doit se poser sont les suivantes :
1. L’examen a-t-il déjà été pratiqué ? Par exemple dans un autre hôpital, dans un service
de soins externes, aux urgences. Tout doit être mis en œuvre pour obtenir les résultats des
examens précédents. Attention à la multiplication des examens !
2. Ai-je besoin de l’examen ? Non, si les résultats ne sont pas susceptibles de modifier la
prise en charge du patient, parce que le résultat positif attendu est généralement sans
impact sur la décision thérapeutique ou parce qu’un résultat positif est très improbable.
3. Ai-je besoin de l’examen maintenant ? C’est-à-dire avant que la maladie n’ait pu
progresser ou guérir. Des résultats immédiats sont-ils de nature à influencer le traitement ?
4. Est-ce l’examen le plus indiqué ? À impact clinique identique, il convient de
privilégier les techniques non irradiantes. Les techniques d’imagerie évoluant vite, il est
souvent opportun de discuter d’un examen avec un spécialiste de radiologie clinique ou de
médecine nucléaire avant de le demander. La possibilité d’une grossesse a-t -elle été
envisagée ? L’existence d’une grossesse, un allaitement, des antécédents d’intolérance aux
produits utilisés, l’âge peuvent influer le choix des techniques d’imagerie ; les enfants sont
plus sensibles aux radiations ionisantes.
5. Ai-je bien posé le problème ? Des informations cliniques inappropriées et une
mauvaise formulation des questions censées être résolues par l’imagerie peuvent conduire
à réaliser un examen inadapté (avec omission d’une vue essentielle, par exemple).
q Réduire l’exposition des patients par l’utilisation préférentielle des techniques non
irradiantes (imagerie ultrasonore et imagerie par résonance magnétique) :
lorsque, pour explorer une pathologie, plusieurs techniques d’imagerie médicale
disponibles sont censées apporter des résultats équivalents, il est recommandé
d’utiliser préférentiellement une technique non irradiante.
Il convient de pondérer cette recommandation pour les 2 raisons suivantes :
• Chaque modalité d’imagerie médicale étant fondée sur un principe physique
différent apporte une information spécifique. Il revient au praticien qui réalise
l’acte de faire in fine le choix de la meilleure technique. Cette responsabilité du
choix final de la technique est donnée au médecin réalisateur de l’acte, même
en cas de désaccord avec le praticien demandeur (article R.1333.57 du
CSP) ;
• La technique d’imagerie désirée de façon préférentielle n’étant pas forcément
disponible pour des raisons de délai de rendez-vous ou de disponibilité
géographique, le praticien réalisateur de l’acte pourra être amené à choisir
une autre technique, éventuellement irradiante, du fait de l’impératif d’un
diagnostic précoce.
q Améliorer les pratiques cliniques par la rationalisation des indications des
examens d’imagerie : les recommandations du “Guide“ sont formulées à
l’intention de tous les médecins, généralistes et spécialistes, quel que soit leur
mode d’exercice. Toutefois, pour ne pas tomber dans une extrême complexité,
elles ne couvrent pas le champ des hyperspécialités. De même, elles indiquent
des tendances et ne peuvent être érigées en règles intangibles. Certaines
pathologies complexes peuvent nécessiter des abords diagnostiques particuliers
non envisagés dans le document. La mise en œuvre des recommandations du
guide devrait conduire à une harmonisation des pratiques. On peut en attendre à
l'usage une amélioration appréciable en termes de santé publique et d’économie
de la santé.
13
q Servir de référentiel pour les audits cliniques : l’article R. 1333-73 du CSP
indique que « conformément aux dispositions de l’article L1414-1, 3ème, l’ANAES
définit, en liaison avec les professionnels, les modalités de mise en œuvre de
l’évaluation des pratiques cliniques exposant les personnes à des rayonnements
ionisants à des fins médicales. Elle favorise la mise en place d’audits cliniques
dans ce domaine ». La diffusion et l’utilisation du “Guide du bon usage des
examens d’imagerie médicale“ étant inscrites dans la réglementation, ce
document devrait constituer l’un des référentiels nationaux pour la mise en place
de l’évaluation des pratiques.
Il convient enfin de noter que le “Guide du bon usage des examens d’imagerie
médicale“ est un guide de bonnes pratiques et ne peut en aucun cas prétendre
à l’exhaustivité de toutes les situations cliniques ; les praticiens restent les
premiers responsables de la justification des actes qu’ils demandent ou qu’ils
réalisent.
3. – Le "Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale"

3.1 Pourquoi un “Guide“ français ?
La Commission européenne, pour faciliter la transcription de la directive 97/43
Euratom par les États membres, a publié en 2001 un document de référence intitulé
« Recommandations en matière de prescription des examens d’imagerie médicale »
(Radioprotection 118).
Ce document, malgré ses qualités, ne pouvait être diffusé tel quel en France pour
trois raisons :
q il ne prend pas en compte les spécificités de la pratique médicale française,
parfois très différentes des spécificités de la pratique médicale britannique qui ont
servi à la réalisation du guide européen (selon le canevas du guide du « UK
Royal College of Radiologists ») ;
q il repose sur des références scientifiques antérieures à 1998, et il convenait de
les actualiser ;
q la version en langue française du document élaboré initialement en anglais
comporte de nombreuses fautes de traduction et quelques contresens.
3.2 – La méthode d’élaboration du “Guide“

Pour les raisons précédemment invoquées, le Comité de pilotage a décidé
d’entreprendre la rédaction d’un guide qui prenne en compte les spécificités de la
pratique médicale française et qui fera l’objet de mises à jour régulières. L’ANAES en
a fourni la méthode qui est celle de l’obtention d’un consensus formalisé.
14 groupes rédactionnels ont été créés selon les différentes thématiques de
spécialités médicales : neurologie, oto -rhino-laryngologie/ophtalmologie, appareil
locomoteur, système vasculaire, thorax, appareil digestif, appareil uro-génital,
gynécologie-obstétrique, affections mammaires, pédiatrie, glandes endocrines,
lymphome, polytraumatismes et cardiologie.
Chaque groupe rédactionnel a réuni un animateur et son adjoint, radiologiste et
médecin nucléaire, et des membres représentant les différents modes d’exercice de
l’imagerie médicale (hôpital, clinique, cabinet de ville), incluant également des
représentants des spécialités médicales.
14
Méthode du consensus formalisé
Cette méthode comporte trois phases qui sont indiquées sur le schéma :
Phase 1
2001 Groupes – Par les imageurs
2001 – Actualisation des
rédactionnels recommandations européennes
Phase 2
Groupes de travail – Réunion avec validation par
cotation
multidisciplinaires – Imageurs + Cliniciens
Phase 3
– Évaluation (cotation par
Groupes de lecture correspondance)
– Imageurs + Cliniciens
2004 Guide du bon usage

des examens d’imagerie
a) Phase 1 : groupes rédactionnels

En prenant comme base de départ le document européen, chacun des 14 groupes
rédactionnels a listé les items d’entrée et complété la bibliographie par rapport aux
données déjà existantes sur le document européen. À la suite de ce travail, il a
rédigé ses propres recommandations. Un certain nombre de recommandations sont
restées sous leur forme originelle, d’autres ont été modifiées. Enfin, des items ont été
ajoutés.
Les modifications de recommandations - ou leur ajout - par rapport au document
européen - conduisaient à la construction d’un argumentaire bibliographique 12, en
suivant le guide méthodologique de l’ANAES « Analyse de la littérature et gradation
des recommandations » ci-dessous désigné (cf. infra “ Comment utiliser le guide“).
Cette méthode critique établit un classement hiérarchique des indications de
l’imagerie médicale selon l’expérience clinique et la démonstration de la preuve de la
performance des différents examens par des travaux scientifiques reconnus.
1
NB Certaines recommandations sont assorties d’argumentaires bibliographiques qui peuvent
être consultés sur le site de la SFR (www.sfr-radiologie.asso.fr : > Groupes de travail > DG
Euratom 97/43 > Argumentaire Euratom)
15
b) Phase 2 : groupes de travail multidisciplinaires
Les recommandations ainsi rédigées ont été soumises à des groupes
multidisciplinaires comportant des spécialistes de l’imagerie médicale et des
médecins demandeurs d’examens d’imagerie représentant les différentes spécialités
médicales, dont la médecine générale. Les sociétés savantes de spécialistes
concernées avaient été préalablement sollicitées afin de fournir des listes d’experts
acceptant de participer à ces travaux. Les différents modes d’exercice de la
profession et les différentes régions étaient représentés au sein de ces groupes.
Pour chaque thème, un groupe de travail a été constitué (14 groupes de travail). Il
était composé des animateurs des groupes rédactionnels (un radiologiste et un
médecin nucléaire) et de 12 à 20 experts : pour moitié imageurs - et n’ayant pas
participé à la première phase – et pour moitié cliniciens spécialistes du domaine
considéré. Au moins un médecin généraliste était présent dans chaque groupe.
Ces experts ont reçu par courrier la version initiale du “guide“ accompagnée de
l’argumentaire correspondant. Il leur était demandé d’établir une cotation de
l’indication de l’examen dans la situation clinique considérée, selon un barème de 1 à
9 (1: non approprié – 9 : approprié). Ces résultats ont été colligés, les médianes
établies. Lorsque les notes n’étaient pas homogènes et /ou la médiane inférieure à 7,
l’item a été discuté lors d’une réunion plénière des experts à la recherche d’un
consensus.
À la suite de cette réunion, le groupe rédactionnel a fourni une version remaniée des
recommandations qui prenait en compte les remarques des participants.
c) Phase 3 : groupes de lecture

A nouveau, 14 groupes multidisciplinaires ont été créés. Les recommandations
amendées par le groupe de travail (de la phase 2) ont été soumises à un large
groupe de lecture composé d’experts multidisciplinaires (trente à soixante lecteurs
par thème). Huit cents experts ont reçu des questionnaires de vote : quatre cent vingt
réponses ont été obtenues. Concernant cette phase, un vote était demandé quant à
la pertinence de chaque recommandation d’examen. La cotation allait de 1 à 9 (1 :
non approprié - 9 : approprié). À nouveau, les résultats de ces votes ont été colligés
et les médianes établies.
L’arbitrage définitif a été effectué par le Comité de pilotage aidé par les animateurs
de chaque groupe rédactionnel (radiologiste et médecin nucléaire), au vu de
l’ensemble des documents précédemment établis et des remarques et cotations des
experts-relecteurs.
3.3 – Comment utiliser le guide

Le guide se présente sous la forme d’un tableau à 5 colonnes :
q première colonne : symptômes et/ou pathologie pour laquelle l’examen d’imagerie
médicale est envisagé.
q deuxième colonne : modalité d’imagerie
q troisième colonne : mention d’indication de l’examen et le grade de la
recommandation pour la situation clinique considérée.
16
Recommandations d’indication de l’examen :
Mentions d’indications
• Indiqué. Examen généralement indiqué pour établir le diagnostic et orienter le traitement dans le
contexte clinique évoqué.
• Indiqué seulement dans des cas particuliers. (cas généralement précisés dans les
commentaires).
• Examen spécialisé. Il s’agit d’examens complexes ou onéreux qui ne sont pratiqués que sur la
demande de médecins ayant l’expérience requise et l'expertise clinique pour intégrer les résultats
de l’imagerie en vue d'une prise en charge appropriée du patient. Ils peuvent nécessiter un
entretien avec un spécialiste de radiologie ou de médecine nucléaire, en particulier dans le cadre
d'une consultation multidisciplinaire.
• Non indiqué initialement. Examen non indiqué en première intention dans le contexte clinique
considéré mais auquel il peut être fait appel en fonction de l’évolution, de la complexité de la
situation, ou pour tenir compte de facteurs particuliers inhérents au patient.
• Non-indiqué. Il s’agit des examens pour lesquels il n’y a pas de justification pour la pathologie ou
le symptôme en question.
• Contre-indiqué.
Grades de la recommandation :
Le grade de la recommandation est indiqué par la lettre A, B ou C. Ce classement
s’appuie sur l’analyse des publications internationales selon une gradation
scientifique (cf recommandations ANAES sur le site de cet organisme [www.has-
sante.fr] : analyse de la littérature et gradation des recommandations. Guide
méthodologique 2000).
Grade A : preuve scientifique établie (études de fort niveau de preuve : par

exemple essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais
majeur, méta-analyse d’essais contrôlés randomisés, analyse de décision
basée sur des études bien menées)
Grade B : présomption scientifique (études de niveau de preuve
intermédiaire : par exemple essais comparatifs randomisés de faible
puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de
cohorte)
Grade C : faible niveau de preuve (études de moindre niveau de preuve :
par exemple études cas-témoin, séries de cas).
q quatrième colonne : commentaires.
q cinquième colonne : niveau d'exposition induit par l’examen d’imagerie (cotation

de 0 à IV). Ce niveau d'exposition moyen du patient est exprimé en terme de
dose efficace (mSv).
La dose efficace, dose calculée, prend en compte de façon spécifique l'exposition
de chaque organe et sa radiosensibilité ; elle reflète un niveau de risque lié à
l’exposition aux rayonnements ionisants identique à celui qui résulterait d’une
exposition globale du corps entier de façon homogène. La notion de dose efficace
permet ainsi la comparaison des expositions partielles entre elles.
Le domaine des doses efficaces a été arbitrairement découpé en 5 classes (cf le

tableau ci-dessous). La classe II correspond au domaine de dose efficace annuelle
moyenne, en France, du fait de l'exposition naturelle au rayonnement ionisant.
17
Classification des doses efficaces
Classe Intervalle de dose Exemples
efficace (mSv)
0 0 Ultrasons, imagerie par résonance magnétique
I <1 radiographie pulmonaire, radiographie standard
des membres
II 1-5 Urographie intraveineuse, radiographie
standard du bassin, du rachis lombaire,
scintigraphie du squelette, tomodensitométrie
du crâne et du cou
III 5-10 Tomodensitométrie du thorax ou de l’abdomen,
scintigraphie myocardique, TEP au FDG
IV >10 Certaines explorations en médecine nucléaire
ou en TDM, certaines procédures en radiologie
interventionnelle
Note concernant la classification des doses efficaces
Le classement proposé correspond à des examens standard et indique des ordres

de grandeur. Dans la réalité, la dose délivrée peut varier considérablement avec la
morphologie des patients, les caractéristiques des équipements et la procédure
utilisée. Quelques exemples parmi d’autres montrent bien le caractère indicatif du
classement :
1) La scanographie (TDM) du thorax ou de l’abdomen est classée en III (5-10
mSv). Cela correspond à une seule acquisition selon un protocole standard :
dans le cas de plusieurs acquisitions successives sur le même volume, le
niveau de dose est multiplié par le nombre d’acquisitions et l’examen passe
donc fréquemment en classe IV. Il en va de même, lors d’un seul passage, si
on fait un examen TDM du corps entier (thoraco-abdomino-pelvien).
2) En médecine nucléaire, la dose efficace dépend essentiellement du radio-
nucléide administré, de la molécule à laquelle il est couplé et de l’activité
injectée. La classe indiquée correspond aux protocoles les plus courants pour
un patient-type, sans tenir compte de la pathologie du patient qui peut modifier
la durée de présence du radiopharmaceutique dans les organes. Pour des
activités injectées supérieures à la moyenne, ou dans certaines pathologies,
les niveaux de doses réels peuvent correspondre à une classe supérieure à
ce qui est indiqué.
3) Le cas particulier de la Tomographie par Émission de Positons (TEP) illustre
le rôle de la nature des équipements d’imagerie dans le classement
dosimétrique. La TEP seule au FDG-(18F), en règle générale, à la classe III,
mais si l’on considère que les appareils coupla nt TEP et TDM sont aujourd’hui
les plus courants, l’association du FDG-(18F) et de l’exposition lors de la TDM
classe l’examen en IV, d’où la cotation III/IV figurant dans les tableaux.
4) Dans le domaine de la radiologie interventionnelle, l’évaluation dosimétrique
se heurte à deux obstacles. En premier lieu, il est très difficile de donner un
ordre de grandeur des doses efficaces résultantes, en raison d’une grande
variabilité de la durée des interventions, d’où le classement variable en III ou
IV ou indéterminé. En second lieu, il faut signaler que la dose efficace qui
18
conditionne les risques stochastiques (probabilistes) ne rend pas compte des
risques déterministes (nécroses) liés aux fortes doses cutanées que l’on peut
rencontrer en radiologie interventionnelle. Le bon indicateur dans ce cas serait
la dose absorbée à la peau exprimée en grays. Mais il n’est pas possible de
faire intervenir cette grandeur dans la classification adoptée.
Cela étant, malgré ses limites, le classement dosimétrique proposé, fo ndé sur la
dose efficace, reste un bon outil pour comparer les niveaux d’exposition associés
aux différents examens et intégrer pleinement la justification dans la démarche de
radioprotection.
19
GLOSSAIRE
Abréviation Signification
Angio Angiographie radiologique
Angio-RM Angiographie par résonance magnétique
Angio-TDM Angiographie par scanographie
Arthro Arthrographie
ASP Radiographie de l’abdomen sans préparation
CPRE Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique
CPRM Cholangio-pancréatographie par résonance magnétique
CSP Code de la Santé Publique
Echographie Imagerie ultrasonore à visée morphologique avec ou sans doppler
Écho-doppler Imagerie ultrasonore privilégiant le doppler
ETO Échographie trans-oesophagienne
HSG Hystérosalpingographie
RS Radiographie simple, un ou plusieurs clichés.
RT Radiographie du thorax
TDM Tomodensitométrie. Scanographie
TEMP Tomographie par émission monophotonique (tomoscintigraphie)
TEP Tomographie par émission de positons
TGD Transit gastro-duodénal
TO Transit oesophagien
TOGD Transit oeso-gastroduodénal
UIV Urographie intra-veineuse
______________________
Cette version du guide du bon usage des examens d'imagerie médicale comporte
388 items
______________________
20
RECOMMANDATION S
21
Problème clinique Examen Recommandation COMMENTAIRES Dose
[grade]
A. Tête (incluant les affections ORL)

Pathologie congénitale Voir 01M – 02M (section Pédiatrie)
01 A
Accident vasculaire IRM Examen indiqué [A] L’ IRM est plus sensible que la TDM pour le diagnostic des lésions ischémiques à la 0
cérébral constitué phase aiguë, pour la détection des lésions de la fosse postérieure et pour le bilan
étiologique.
Angio-RM Examen indiqué [B] L’Angio-RM permet l’étude des vaisseaux intracrâniens et extracrâniens. 0
TDM Examen indiqué [B] La TDM met en évidence les hémorragies cérébrales mais est beaucoup moins II
sensible que l’IRM pour l’analyse des lésions parenchymateuses ischémiques.
Écho-doppler des Examen indiqué [B] Les explorations ultrasonores sont utiles pour : 0
vaisseaux cervico- – la recherche de lésion embolique
encéphaliques
– la recherche d’une dissection artérielle
– la sélection des patients à opérer.
Angio-TDM Examen spécialisé [B] L’Angio-TDM permet l’étude des vaisseaux intracrâniens et extracrâniens en cas de II / III
contre indication de l’IRM ou de discordance entre l’écho doppler et l’Angio-RM.
TEMP Examen spécialisé [B] La tomoscintigraphie met immédiatement en évidence les défauts de la perfusion II / III
cérébrale.
02 A
Accident vasculaire IRM Indiqué [B] L’IRM est utile pour : 0
cérébral transitoire – éliminer les affections simulant un accident ischémique transitoire ;
(AVCT)
– apprécier l’état du parenchyme cérébral, en particulier rechercher des lésions
ischémiques anciennes ou silencieuses grâce aux séquences de diffusion, l’IRM
retrouve des lésions ischémiques récentes chez 50% des patients.
Angio-RM Indiqué [B] L’Angio-RM permet l’étude des vaisseaux intracrâniens et extracrâniens. 0
TEMP Examen spécialisé [C] La tomoscintigraphie permet la réalisation d’épreuves de stimulation II / III
pharmacodynamique (Diamox ou autres) qui potentialisent sa capacité de mettre en
évidence des anomalies dans les AVCT (sténoses hémodynamiquement significatives,
hémodétournement)
Écho-doppler des Indiqué [B] Les explorations ultrasonores sont utiles pour : 0
vaisseaux cervico- – la recherche de lésion embolique
encéphaliques
– la recherche d’une dissection artérielle
– la sélection des patients à opérer.
AVCT (suite) Angio-TDM Examen spécialisé [B] Pour l’étude des troncs supra-aortiques, de leur origine à leur branche de division II ou
intracrânienne en cas de contre-indication de l’IRM ou de discordance entre l’écho III
03 A doppler et l’angio-RM.
22
[grade]
Sclérose en plaques et IRM Indiqué [A] L’IRM est beaucoup plus sensible que la TDM pour la détection des affections de la 0
autres affections de la substance blanche. Elle peut rester négative dans certains cas de sclérose en plaques
substance blanche établie.
L’IRM est aussi plus efficace que la TDM pour délimiter, apprécier le volume et
localiser les atteintes de la substance blanche. Les nouveaux critères diagnostiques
04 A de la sclérose en plaques (Mc Donald-Barkhof) intègrent les données de l’IRM.
Tumeurs cérébrales IRM Indiqué [B] L’IRM est sensible pour la détection des tumeurs à un stade précoce, pour une 0
localisation précise (en vue d’une intervention), et pour les lésions de la fosse
postérieure. L’IRM de perfusion et la spectroscopie MR sont utiles au diagnostic de
récidive.
TEMP Examen spécialisé [B] La tomoscintigraphie cérébrale utilisant des traceurs tumoraux, tels le thallium ou le III / IV
MIBI peut être utile pour le diagnostic différentiel récidive / radionécrose ou pour
apprécier la réponse précoce à une chimiothérapie (après avis spécialisé)
TEP Indiqué seulement dans La TEP au 18FDG est indiquée dans le diagnostic différentiel récidive/radionécrose III / IV
05 A des cas particuliers des glioblastomes de haut grade.
Céphalées aiguës TDM Indiqué [B] La TDM permet le diagnostic d’hémorragie sous arachnoïdienne dans la plupart des II
brutales cas, en particulier dans les premiers jours et d’une éventuelle hydrocéphalie associée.
Une TDM négative n’exclut pas une hémorragie sous -arachnoïdienne (en particulier
au-delà du 7 ème jour ou si l’hémorragie est peu abondante).
IRM Indiqué [B] Une IRM, examen plus sensible que la TDM, peut être réalisée ; cependant ces deux 0
examens peuvent être négatifs : une ponction lombaire, en l’absence de contre-
indication (hydrocéphalie ….) doit alors être pratiquée. La ponction lombaire peut aussi
être nécessaire pour exclure une méningite.
Angio-RM Indiqué [B] Des séquences d’angio-RM permettent de lettre en évidence des malformations 0
vasculaires cérébrales responsables de l’hémorragie sous arachnoïdienne.
Angio-TDM Examen spécialisé [B] L’angio-TDM peut être une alternative à l’étude vasculaire intracrânienne, en cas de II ou
contre-indications à l’angio-RM. III
TEMP Examen spécialisé [C] La tomoscintigraphie de perfusion cérébrale est indiquée pour l’étude du II / III
06 A retentissement fonctionnel du vasospasme.
Céphalées aiguës IRM Examen spécialisé [C] L’IRM peut détecter des hémorragies sous arachnoïdiennes passées inaperçues en 0
– progressives TDM et est plus sensible que la TDM pour le diagnostic de lésions inflammatoires ou
infectieuses méningées. Elle permet de plus le diagnostic d’autres pathologies
– inhabituelles susceptibles de se révéler par ce type de céphalées (thromboses veineuses
cérébrales, dissections des artères cervicales, hypotension intracrânienne).
Scintigraphie Examen spécialisé [C] La scintigraphie de la perfusion cérébrale peut être le procédé le plus sensible pour II / III
07 A détecter une encéphalite aiguë.
Céphalées chroniques RS du crâne, des Non indiqué La radiographie est de peu d’utilité en l’absence de signes/symptômes focaux. Voir I
(chez l’enfant, voir 07 sinus, du rachis habituellement [B] 15A et 16A.
M) cervical
TDM ou IRM Indiqué seulement dans Quelques exceptions pour la TDM ou l'IRM pratiquée par des spécialistes s’il existe II / 0
08 A des cas particuliers [C] des signes d’hypertension intracrânienne.
23
[grade]
Processus expansifs IRM Indiqué [B] L’IRM est plus performante que la TDM pour l’analyse des régions hypophysaire, 0
hypophysaires et caverneuse et sphénoïdale. L’IRM peut être couplée à une Angio-RM pour l’étude des
parasellaires artères carotides internes (recherche d’anévrisme, de fistule artério-veineuse de la
région caverneuse). L’IRM est plus performante que la TDM pour l’analyse de la
région suprasellaire (région hypothalamique, tige pituitaire).
TDM Examen spécialisé [B] La TDM peut être utile en cas d’approche chirurgicale transrhinospetale (taille des II
09 A sinus, cloisons, épaisseur du plancher sellaire).
Atteinte de la base du RS crâne Non indiqué [C] Les signes cliniques évoquant une atteinte de la base du crâne nécessitent la I
crâne et des paires réalisation d’une IRM et/ou TDM.
crâniennes TDM Indiqué seulement dans La TDM peut être utile pour l’analyse de la base du crâne, la détection de calcifications II
(hors nerfs optiques des cas particuliers [C] et pour l’analyse de certaines structures (parois orbitaires, lame criblée, foramens de
item 23A et nerfs la base).
auditifs items 13A et IRM Indiqué [B] L’IRM est nettement préférable à la TDM car elle permet une analyse plus précise des 0
14A) lésions dans les trois plans de l’espace.
10 A
Hydrocéphalie IRM Indiqué [C] L’IRM permet le diagnostic positif et étiologique d’une hydrocéphalie et permet 0
Fonctionnement du également la surveillance des patients porteurs d’un cathéter de dérivation.
cathéter de dérivation TDM Examen indiqué [C] La TDM permet la surveillance des patients porteurs d’un cathéter de dérivation. II
(chez l’enfant, voir 05M) TEMP Examen spécialisé [C] La tomoscintigraphie de perfusion est utilisée dans certains centres pour visualiser en II / III
particulier le fonctionnement du cathéter de dérivation.
RS crâne, rachis Indiqué [C] La radiographie du rachis permet de vérifier la position du cathéter de dérivation et la I
cervical et ASP connection entre le cathéter ventriculaire, le corps de valve et le cathéter péritonéal.
Un cliché d’abdomen sans préparation de face permet de vérifier le bon I
11 A positionnement de ce cathéter dans la cavité péritonéale.
Symptômes de l’oreille TDM Examen spécialisé [B] La TDM est nettement préférable à l’IRM, en particulier pour la pathologie II
moyenne inflammatoire.
(en dehors d’une IRM Indiqué seulement dans 0
pathologie aiguë non des cas particuliers [B]
compliquée)
12 A
Symptômes de l’oreille IRM Examen spécialisé [B] L’IRM est nettement préférable à la TDM, en particulier pour les lésions labyrinthiques 0
interne (y compris les et la détection des anomalies vasculaires.
vertiges La TDM peut être réalisée en complément de l’IRM dans certains cas particuliers.
13 A
Surdité IRM Examen spécialisé [B] L’IRM est nettement préférable à la TDM, en particulier pour les neurinomes de 0
neurosensorielle (chez l’acoustique.
l’enfant, voir 04M) La TDM peut être réalisée en complément de l’IRM dans certains cas particuliers.
14 A
Sinusites aiguës RS des sinus Indiqué seulement dans Le diagnostic est clinique. I
(chez l’enfant, voir 08M) des cas particuliers [B] L'imagerie n'est indiquée qu'en cas de présentation atypique, hyperalgique ou de
complication (neurologique, ophtalmologique ou d'ordre général). La TDM et/ou l'IRM
15 A sont alors indiquées.
24
[grade]
Sinusites chroniques TDM Indiqué [B] La TDM est l’examen de référence dans la prise en charge de la pathologie chronique II
des sinus de la face (bilan initial, bilan préopératoire, surveillance). Elle inclut la région
dentaire dans un même temps.
La décision de répéter la TDM doit entrer dans le cadre d’une prise en charge
spécialisée. L’irradiation oculaire lors d’une TDM n’est pas négligeable (faible dose
recommandée).
L’IRM n’est indiquée que dans le cas de formes compliquées, pseudo-tumorales ou à
la recherche d’une pathologie tumorale intriquée sous -jacente.
RS panoramique Examens spécialisés [B] Nécessaires à la recherche d’une étiologie dentaire en cas de sinusite maxillaire ou I
dentaire et/ou clichés ethmoïdo-maxillaire unilatérale, en particulier si du matériel d’obturation dentaire est
rétro-alvéolaires, visible au scanner simple et/ou s’il existe des signes de mycose sinusienne.
16 A ou TDM dentaire
Lésions tumorales et TDM Examens spécialisés [B] L’imagerie est indispensable au bilan d’extension de ces lésions, parfois nécessaire au II
pseudo-tumorales des IRM bilan diagnostique (mucocèles, kystes épidermoïdes…). L’IRM et la TDM ont des 0
sinus et des fosses performances équivalentes et peuvent être complémentaires (meilleure analyse des
nasales rapports avec l’encéphale en IRM, meilleure analyse des structures osseuses en
17 A TDM).
Lésions orbitaires Échographie Examen spécialisé [B] Examen de première intention dans les lésions du globe oculaire. 0
Intraoculaires IRM Examen spécialisé [B] Comme l’échographie, l’IRM permet une excellente approche de la caractérisation 0
18 A tissulaire. Les deux techniques évitent l’irradiation du cristallin.
Lésions intra-orbitaires IRM Examen spécialisé [B] L’IRM est l’examen de première intention. Elle fournit une excellente approche de la 0
extra-oculaires caractérisation tissulaire et permet l'analyse des rapports de la lésion avec le nerf
optique en particulier à l’apex orbitaire.
Elle est formellement contre-indiquée en cas de suspicion de corps étranger
ferromagnétique.
TDM Examen spécialisé [B] La TDM est un examen complet permettant l’étude des tissus mous et des structures II
osseuses (parois, canal optique, fissures orbitaires …). Elle doit être pratiquée en
19 A seconde intention afin de réaliser ces bilans d’extension
Lésions orbitaires : Voir 03K et 04K
traumatismes 20 A
Orbites – Corps RS des orbites Indiqué seulement dans Pas de réalisation systématique en cas d'antécédent de travail sur métaux. La I
étrangers métalliques des cas particuliers [A] radiographie des orbites n'est indiquée que si le patient a des antécédents de
(avant IRM) pénétration oculaire de corps étranger (CE) métallique pris en charge médicalement et
si ce traitement n'a pas permis de retirer tous les CE ou si le patient ignore si tous les
CE ont été retirés.
21 A Pour les blessures graves, voir 03K et 04K.
Troubles visuels. RS crâne Non indiqué [C] Les radiographies du crâne sont inutiles en dehors d’un contexte particulier (par ex : I
Baisse de l’acuité corps étrangers 21A).
visuelle
22 A IRM Examen spécialisé [C] L’IRM permet une exploration précise et complète des voies visuelles. 0
Atteinte du champ RS crâne Non indiqué [B] Les radiographies du crâne ne sont pas utiles. I
visuel IRM Examen spécialisé [B] L’IRM permet une exploration précise et complète des voies visuelles. 0
TDM Examen spécialisé [B] La TDM est indiquée en cas de suspicion de processus expansif intra-orbitaire
23 A (exophtalmie) afin de réaliser le bilan d'extension.
25
[grade]
IRM Examen spécialisé [C] Une imagerie cérébrale systématique est recommandée en cas de démence 0
Troubles cognitifs
TDM d’installation récente. Le but de cet examen est d’éliminer les causes de démence non II
dégénérative (processus expansif intracrânien, hydrocéphalie à pression normale,
lésions d’origine vasculaire…). Cet examen permet aussi le diagnostic d’anomalies
orientant vers certaines démences dégénératives (atrophie des hippocampes, fronto-
temporale ou pariétale).
Il n’est pas recommandé d’effectuer une injection de produit de contraste en l’absence
Troubles cognitifs d’élément pouvant le justifier.
(suite) Si une imagerie cérébrale a déjà été récemment pratiquée, il n’est pas recommandé
de la répéter en l’absence d’élément susceptible de la motiver.
Cet examen est au mieux une IRM, à défaut une tomodensitométrie cérébrale, en
fonction de l’accessibilité à ces techniques et du niveau de coopération du patient.
TEMP Examen spécialisé [B] L’étude de la perfusion cérébrale par tomoscintigraphie peut servir à diagnostiquer II / III
précocement et à distinguer entre elles les différentes formes de démences neuro-
dégénératives. Ce n’est pas une indication de routine de la TEP au 18FDG.
RS crâne Examen non indiqué [B] I
N’apporte aucune information sur l’état du parenchyme ni sur ’limportance d’une
éventuelle dilatation ventriculaire.
24 A
Crise comitiale (chez RS crâne Non indiqué [B] La radiographie du crâne I
l’enfant, voir 03M) – ne montre que les conséquences osseuses, habituellement tardives, d’un
processus expansif
– n’est pas indiquée dans les suites d’un traumatisme.
IRM Indiqué [B] Une première crise chez l’adulte doit faire rechercher une lésion intracérébrale ; l’IRM 0
25 A est plus sensible que la TDM.
Epilepsie chronique IRM Examen spécialisé [B] En cas d’épilepsie pharmaco-résistante, l’IRM est plus sensible que la TDM pour 0
pharmaco-résistante l’analyse fine des anomalies cérébrales, en particulier pour l’étude de la face interne
des lobes temporaux.
Les crises partielles/focales peuvent nécessiter une évaluation approfondie si la
chirurgie est envisagée.
TEMP Indiqué seulement dans La TEMP per-critique est un examen très sensible, il permet de localiser le foyer III
certains cas particuliers épileptogène mais une imagerie fonctionnelle inter-critique, qu’elle qu’en soit la
[B] modalité, doit lui être impérativement associée. Un avis spécialisé est requis.
TEP Indiqué seulement dans La TEP au 18FDG permet d’obtenir une image fonctionnelle inter-critique. Un avis III
26 A certains cas particuliers spécialisé est requis.
Troubles psychiatriques IRM Examen spécialisé [C] Devant un tableau atypique et après un avis spécialisé, une IRM peut être réalisée afin 0
27 A d’éliminer une cause organique.
Mouvements anormaux IRM Examen spécialisé [C] Devant tout syndrome parkinsonien et après un avis spécialisé, une IRM peut être 0
réalisée afin d’éliminer une cause vasculaire, tumorale ou de mettre en évidence des
signes d’atrophie focalisée. Il n’y a cependant pas d’indication de l’imagerie dans la
maladie de Parkinson.
26
[grade]
Mouvements anormaux TEMP Examen spécialisé [C] La TEMP de perfusion -et surtout la cartographie des récepteurs D2 III
(suite) Dopaminergiques - peuvent contribuer au diagnostic étiologique des syndromes
parkinsoniens .La cartographie du transporteur de a l dopamine aide au diagnostic
28 A différentiel entre tremblement essentiel et syndromes parkinsoniens.
Pathologie neuro- IRM Examen indiqué [C] Une IRM cérébrale est recommandée devant un tableau de méningo-encéphalite. 0
infectieuse
TEMP Examen s pécialisé [C] La tomoscintigraphie cérébrale de perfusion est sensible pour détecter une II / III
29 A encéphalite aiguë
27
[grade]
B. Cou (parties molles) Pour le rachis cervical, voir sections C et K

Nodule thyroïdien Échographie Indiqué [B] Les nodules thyroïdiens sont très fréquents, majoritairement bénins et d'évolution 0
palpable et goitre chronique. L'inventaire manuel des nodules a une sensibilité et une reproductibilité
euthyroïdien médiocres, de sorte que l'imagerie est le plus souvent utile, de première intention.
(TSHémie normale) L'échographie confirme l'existence du (des) nodule(s), précise leur type et leur
– Phase diagnostique localisation et peut montrer un goitre. Elle oriente parfois vers d'autres pathologies
thyroïdiennes (thyroïdite auto-immune).
En cas d'hyperthyroïdie, Au terme de ce premier bilan (clinique, dosage de la TSH et échographie thyroïdienne)
voir 03B on s'orientera vers : (a) une simple surveillance, (b) une scintigraphie thyroïdienne, (c)
une cytoponction à l'aiguille fine, (d) une cytoponction échoguidée.
En cas d'hypothyroïdie, Scintigraphie Indiqué En cas de nodule de plus de 10 mm, on peut faire une scintigraphie à la recherche I / II
voir 04B seulement dans des cas d'un nodule et/ou d'un goitre autonomisés afin d'optimiser la surveillance et de préciser
particuliers [B] les nodules relevant d'un prélèvement cytologique (nodules non fonctionnels). La
scintigraphie oriente parfois vers d'autres pathologies thyroïdiennes (thyroïdite auto-
immune, pathologie liée aux apports iodés).
Cytologie Indiqué [A] La cytologie à l'aiguille fine est l'examen de référence pour le diagnostic du cancer. 0
Elle peut être réalisée avec ou sans échoguidage en fonction des caractéristiques
cliniques et d'imagerie du (des) nodule(s) à prélever
Cytologie échoguidée Examen spécialisé [B] Les nodules difficiles à palper, les micronodules chez les sujets à risque (irradiation 0
01 B cervicale, cancers familiaux), doivent être prélevés par échoguidage.
Surveillance au long Échographie Indiqué [C] La majorité (90%) des nodules (cytologie négative, euthyroïdie) et des goitres doivent 0
cours des nodules être surveillés au long cours. Les incidentalomes infra-centimétriques ne nécessitent
thyroïdiens de plus de qu'une surveillance clinique.
10 mm et des goitres Sont généralement peu utiles : la surveillance par le dosage de la TSH plasmatique
des nodules hypofixants, la cytologie des nodules hyperfixants, la surveillance
échographique régulière des micronodules.
L'échographie est utile à la surveillance morphologique des nodules, notamment des
nodules difficilement palpables et en cas d'atteinte multinodulaire.
Surveillance au long Scintigraphie Indiqué [B] La scintigraphie est utile si elle n'a pas été faite initialement, pour optimiser la I / II
cours des nodules surveillance.
thyroïdiens de plus de On fera une surveillance par le dosage plasmatique de la TSH, en cas de nodule
10 mm et des goitres chaud et/ou de goitre autonomisé. On fera une surveillance par échographie et/ou
(suite) cytologie en cas de nodule froid. La scintigraphie n'est pas un examen de surveillance
régulière.
02 B
Cytologie Indiqué [C] Pour de nombreux auteurs, la cytologie doit être réitérée une fois (2 déterminations ), si 0
le résultat du premier prélèvement est normal (bénin).
Hyperthyroïdie Scintigraphie Indiqué [A] Le diagnostic d'hyperthyroïdie doit être démontré biologiquement. I / II
La scintigraphie est l'examen de référence pour distinguer les grandes variétés
cliniques d'hyperthyroïdie: maladie de Basedow, goitre nodulaire et secondairement
toxique, thyroïdites (subaiguës ou auto-immunes), hyperthyroïdies avec surcharge
iodée. Elle apporte des informations morphologiques et fonctionnelles sur d'éventuels
nodules et permet d'indiquer un traitement par iode 131.
28
[grade]
Échographie Indiqué [C] L'échographie est utile pour préciser l'inventaire nodulaire et guider la thérapeutique. 0
Couplée au doppler, l'échographie peut orienter le diagnostic étiologique de
03 B l'hyperthyroïdie.
Hypothyroïdie Échographie Indiqué [C] Le diagnostic d'hypothyroïdie doit être confirmé biologiquement et le dosage des 0
De l’adulte anticorps anti-thyropéroxydase (ATPO) est alors souvent utile pour préciser l'étiologie
(pour l’enfant, voir 13M) (thyroïdite auto-immune).
En cas d'anomalie à la palpation, l'échographie est indiquée pour infirmer ou
démontrer l'existence de nodules, mesurer le volume thyroïdien et apprécier
l'échogénicité (diminuée en cas de thyroïdite auto-immune).
Scintigraphie Indiqué seulement dans Lorsqu'aucune étiologie n'est retrouvée, la scintigraphie est indiquée en seconde I / II
des cas particuliers [C] intention pour préciser le diagnostic étiologique (cause transitoire ou permanente) et
orienter la thérapeutique (hypothyroïdie congénitale à révélation tardive, surcharge
04 B iodée, thyroïdite ...).
Goitre plongeant Scintigraphie Indiqué [C] En présence d’un goitre plongeant, l’échographie et la scintigraphie permettent de I / II
– diagnostic Échographie Indiqué [C] visualiser l’extension rétro-sternale et d'identifier d'éventuelles zones autonomes 0
05 B (scintigraphie).
Goitre plongeant TDM Indiqué [C] Avant intervention thérapeutique (chirurgie, iode 131), la TDM sans injection de produit II
– avant traitement sans injection de de contraste iodé ou l'IRM sont utiles pour caractériser morphologiquement l’extension
produit de contraste rétro-sternale du goitre, mettre en évidence une compression trachéale et en quantifier
06 B IRM Indiqué [C] le rétrécissement. 0
Hyperparathyroïdie Échographie Indiqué [B] L'échographie et la scintigraphie (MIBI-99mTc) aident à la localisation pré-opératoire. 0
Scintigraphie Indiqué [B] En cas d'échec d'une première intervention chirurgicale, ces examens sont indiqués I / II
07 B pour localiser la source de l'hypersécrétion.
Souffle carotidien Écho-doppler des Indiqué [B] L’échographie avec doppler couleur fournit des données fonctionnelles et 0
asymptomatique vaisseaux cervico- morphologiques sur les troncs supra-aortiques et authentifie l’origine carotidienne du
08 B encéphaliques souffle.
Masse cervicale Échographie Indiqué [C] L’échographie (avec ou sans doppler couleur) permet une approche topographique et 0
d’origine inconnue étiologique.
IRM ou Examens spécialisés [C] En seconde intention, on proposera une IRM (tumeur parotidienne…) ou une TDM 0
TDM cervico-thoracique et une endoscopie des voies aéro-digestives supérieures III
09 B (adénopathie néoplasique).
Obstruction du flux Échographie Indiqué [C] Dans le cadre de la recherche d’une lithiase salivaire, la sialographie est idéalement 0
salivaire précédée d’une échographie qui élimine une autre cause de tuméfaction cervicale.
Certains centres peuvent remplacer ces 2 examens par une sialographie par IRM qui
permet en outre de visualiser les 4 glandes simultanément.
Sialographie Examen spécialisé [C] II
RS ou Indiqué seulement dans En cas de calculs du plancher buccal. I
10 B TDM sans injection des cas particuliers [C] II
Masse salivaire Échographie Indiqué [B] L’échographie est extrêmement sensible. Elle doit être pratiquée en première 0
intention. Elle est d’intérêt limité dans l’exploration des masses profondes (lobe
profond de la parotide et plus généralement lésions des espaces profonds de la face).
IRM Examen spécialisé [C] L’IRM est indiquée pour explorer l’extension des masses du lobe profond de la 0
parotide ou les masses récidivantes après traitement chirurgical.
29
[grade]
TDM Indiqué seulement dans La TDM peut être utilisée en complément, à la recherche de destructions osseuses II
11 B des cas particuliers [C] associées (mandibule - base du crâne).
Sécheresse buccale, Échographie ou Examens spécialisés [C] Assez rarement demandés. 0
maladie du tissu Sialographie ou Le sialogramme peut être utile au diagnostic mais la scintigraphie des glandes II
conjonctif Scintigraphie salivaires permet une meilleure évaluation fonctionnelle. II
12 B La sialographie par IRM peut être également utilisée.
Dysfonctionnement de RS Non indiqué [B] Les radiographies simples seraient le plus souvent normales. I
l’articulation temporo- Panoramique Examen spécialisé [B] Réalisé systématiquement pour éliminer une autre cause (séquelle de fracture, lésion I
mandibulaire dentaire évolutive, cause dentaire, origine salivaire).
TDM Examen spécialisé [B] La symptomatologie résulte souvent d’un dysfonctionnement du disque articulaire lié à II
une anomalie d’occlusion qui nécessite un traitement fonctionnel.
IRM Examen spécialisé [B] L’IRM est la meilleure imagerie directe de ces dysfonctionnements. Elle n’est utile que 0
dans les formes articulaires (ne doit pas être réalisée en cas de forme musculaire) ou
lorsqu’une chirurgie est envisagée.
Arthro Indiqué dans des cas L’arthrographie offre un véritable enregistrement dynamique. Elle est en règle II
particuliers [B] générale remplacée par l’IRM.
13 B
30
[grade]
C. Rachis
Rachis cervical
Affections congénitales Cf section Pédiatrie 01 M
01 C
Syndrome médullaire IRM Indiqué [A] L’IRM est l’examen de référence pour tous les syndromes médullaires, aigus, 0
(hormis traumatismes subaigus ou chroniques. En situation aiguë, elle doit être réalisée en urgence. Les
du rachis) autres techniques d’imagerie (radiographies simples, TDM) et, en médecine nucléaire
(scintigraphie osseuse) peuvent étudier, en complément de l’IRM, la composante
02 C rachidienne osseuse d’une compression médullaire.
Possibilité de RS Indiqué [C] Même si la radiographie de profil en flexion reste l'incidence maîtresse, il convient de I
subluxation atloïdo- réaliser un bilan radiographique complet afin de dépister l'ensemble des subluxations
axoïdienne C1-C2. L'IRM montre le retentissement médullaire lorsque la radiographie est positive
03 C ou en présence de signes neurologiques.
Cervicalgie commune RS Indiqué seulement dans En cas de première poussée, le traitement symptomatique peut être entrepris avant I
des cas particuliers [B] toute imagerie. Un bilan radiologique est indiqué seulement en cas de résistance au
traitement médical bien conduit, d'aggravation clinique ou si la douleur et la raideur
sont d'emblée intenses.
Des radiographies sont justifiées avant d'engager un geste local, notamment une
manipulation. La persistance de la cervicalgie sur le même mode ne justifie pas la
répétition des radiographies.
IRM Indiqués seulement dans La tomodensitométrie et l'IRM n'ont pas d'indication dans la cervicalgie vertébrale 0
TDM des cas particuliers [B] commune, sauf en cas d'aggravation clinique ou si il existe un contexte clinique II
évocateur d'une pathologie inflammatoire, tumorale, infectieuse ou un traumatisme
04 C récent.
Névralgie cervico- RS Non indiqué initialement Le traitement de la névralgie cervico-brachiale qu'elle soit d'origine herniaire ou I
brachiale [B] arthrosique est dans un premier temps médical.
IRM Examen spécialisé [B] En cas d'évolution défavorable où lorsque se pose l'indication éventuelle d'un acte 0
TDM invasif (intervention percutanée ou chirurgicale), la poursuite des examens II
complémentaires est licite. Celle-ci se fera soit par IRM, soit par scanographie, de
préférence avec injection IV de produit de contraste.
05 C
31
[grade]
Rachis dorsal
Dorsalgie commune RS Indiqué seulement dans À partir de la cinquantaine, les phénomènes dégénératifs sont inévitables. En I
des cas particuliers [B] l’absence de signes neurologiques ou de signes en faveur de métastases ou
d’infection, la radiographie du rachis dorsal est rarement utile. Pour les patients plus
âgés, la prescription peut revêtir un caractère plus urgent, car des douleurs soudaines
peuvent être consécutives à une atteinte osseuse (tassement ostéoporotique ou
malin).
Scintigraphie Indiqués seulement dans La scintigraphie osseuse est utile pour détecter d’éventuelles lésions métastatiques. II / III
IRM des cas particuliers [B] L’IRM peut être indiquée lorsqu’une douleur locale persiste ou résiste au traitement, 0
06 C ou en présence de signes suggérant une myélopathie.
Rachis lombaire
Douleur lombaire RS Non indiqué initialement Les évolutions dégénératives sont courantes et non spécifiques. II
chronique sans signes [C] Des radiographies du rachis lombaire, incluant la charnière thoraco-lombaire et les
d’infection ou de articulations sacro-iliaques, sont recommandées si une exploration est pratiquée.
tumeur : lombalgie Les autres incidences (exemple : sacro-iliaques, charnière thoraco-lombaire) ne sont
commune justifiées que s’il existe une suspicion clinique de spondylarthropathie. En règle
habituelle, il n’est pas nécessaire de faire d’autres examens de radiologie, ni de les
répéter en l’absence d’évolution clinique (accord professionnel).
La radiographie présente un intérêt surtout chez les patients jeunes (moins de 20 ans),
spondylolisthésis, spondylarthrite ankylosante, etc. ou âgés (> 55 ans, par exemple).
IRM ou Indiqué seulement dans L’indication d'une TDM, d’une IRM, voire d'une scintigraphie osseuse, doit demeurer 0
TDM ou des cas particuliers [C] exceptionnelle, en fonction du contexte clinique. Ces examens doivent III
Scintigraphie nécessairement être précédés du bilan radiologique standard. Il n’y a pas lieu de II / III
prescrire de myélographie ou de myéloscanner. Il n'est pas recommandé de réaliser
de nouveaux examens dans l’année qui suit la réalisation des premiers, sauf évolution
des symptômes ou pour s’assurer de l’absence de contre-indications d’une
07 C thérapeutique nouvelle (par exemple, manipulation vertébrale).
32
[grade]
Lombalgie dans un IRM Indiqué [B] Ces cas relèvent d'un avis spécialisé rapide, que le recours à l’imagerie ne doit pas 0
contexte particulier ou Scintigraphie retarder. Des clichés simples normaux peuvent être faussement rassurants. II / III
éventuellement assortie L’IRM est généralement l’examen le plus efficace. La scintigraphie osseuse est aussi
de signes de gravité largement utilisée pour détecter d’éventuelles atteintes osseuses, dans le cas de
comme : douleurs chroniques ou lorsqu’une infection est suspectée.
• début < 20, > 55 ans (Chez l’enfant, voir 10M).
• syndrome de la
queue de cheval
• déficit sensitif ou
moteur des
membres inférieurs
• antécédents de
cancer
• VIH
• perte de poids
• usage de drogue
par voie
intraveineuse
• corticothérapie
• douleurs
inflammatoires
08 C
Lombalgie aigue; RS Indiqué seulement dans Les douleurs lombaires aiguës sont généralement liées une pathologie qui ne peut II
lombo-radiculalgie des cas particuliers [C] être diagnostiquée sur une radiographie simple (exception faite du tassement
mécanique ostéoporotique). Une radiographie simple normale peut être faussement rassurante.
En dehors de la recherche d’une lombalgie dite symptomatique ou urgente (cf 08C), il
n’y a pas lieu de demander d’examen d’imagerie dans les sept premières semaines
d’évolution, sauf quand les modalités du traitement choisi (comme manipulation et
infiltration) exigent d’éliminer une lombalgie spécifique.
IRM ou Non indiqué initialement En cas d'échec du traitement médical, la mise en évidence d’une hernie discale ou 0
TDM [B] autre facteur compressif nécessite une IRM ou une TDM. II
L’IRM, non irradiante, avec un champ de visualisation plus large visualisant l'espace
sous -arachnoïdien, est préférable. IRM ou TDM sont nécessaires avant toute
intervention chirurgicale ou radioguidée (injection épidurale par exemple).
Les récidives douloureuses post-opératoires sont du domaine du spécialiste et
09 C requièrent en général une IRM.
33
[grade]
D. Système locomoteur
Ostéomyélite IRM Indiqué [B] L’IRM met bien en évidence les foyers d’infection. 0
Scintigraphie Indiqué [C] La scintigraphie osseuse double/triple phase est très sensible, y compris dans la II / III
détection de foyers multiples, mais peu spécifique. Il est parfois nécessaire de recourir
à d’autres radiopharmaceutiques (gallium, leucocytes marqués...).
RS Indiqué [B] Les radiographies sont indiquées initialement, et pour suivre l'évolution sous I
traitement.
TDM Examen spécialisé [C] La TDM est utile pour repérer un séquestre et pour le suivi. II
Échographie Indiqué [C] L’échographie peut mettre en évidence une collection, notamment sous -périostée en 0
cas d’ostéomyélite aiguë des os longs, notamment chez l'enfant (voir 20M, chapitre
Pédiatrie).
01 D
Tumeur osseuse RS Indiqué [B] La radiographie simple reste l’élément fondamental de diagnostic et de caractérisation I
primitive de la lésion.
IRM Indiqué [B] L’IRM est la méthode de choix pour le bilan d’extension locale. Elle doit être réalisée 0
rapidement avant la consultation dans un centre spécialisé.
Scintigraphie Indiqué [B] La scintigraphie osseuse doit être réalisée rapidement avant la consultation dans un II / III
centre spécialisé.
TEP Examen spécialisé [B] La TEP au 18FDG permet de caractériser l'agressivité tumorale (hypermétabolisme), III / IV
d'en apprécier localement l'étendue et de rechercher d'autres localisations osseuses
ou viscérales.
TDM Examen spécialisé [B] La TDM peut apporter des précisions diagnostiques pour certaines tumeurs (ostéome III
ostéoïde), permettre l’étude de la matrice (recherche de calcifications ou
d’ossifications) et des limites de la tumeur.
Lorsqu’elle est envisagée, la biopsie guidée par TDM doit être réalisée dans un centre
spécialisé (anatomo-pathologie, voie d’abord chirurgicale…)
Échographie Examen spécialisé [B] Lorsqu’elle est envisagée, la biopsie guidée par échographie de certaines tumeurs 0
osseuses superficielles doit être réalisée dans un centre spécialisé (anatomo-
pathologie, voie d’abord chirurgicale…)
02 D
34
[grade]
Recherche de Scintigraphie Indiqué [B] La scintigraphie osseuse permet l’étude du squelette dans son intégralité. Bien que II / III
métastase osseuse moins spécifique, elle est beaucoup plus sensible que la radiographie simple. La
avec tumeur primitive scintigraphie osseuse peut aussi aider à caractériser la lésion et à en assurer le suivi.
connue
TEP Examen spécialisé [B] La TEP au 18FDG permet pour la plupart des tumeurs solides (sauf le cancer de la III
prostate) de dresser un bilan d'extension, osseux et viscéral, précis.
Examen du squelette Indiqué seulement dans Des radiographies simples localisées sur les zones symptomatiques ou hyperfixantes II
RS des cas particuliers [B] sont nécessaires pour étudier la morphologie de la métastase et exclure d’autres I
causes d’hyperfixation.
TDM Indiqué seulement dans La TDM apporte des renseignements détaillés sur la structure osseuse spongieuse et III
des cas particuliers [B] corticale, utiles au traitement dans certaines localisations (par exemple diaphyse).
IRM Indiqué [B] L’IRM est plus sensible et spécifique que la scintigraphie osseuse, en particulier pour 0
les lésions de la moelle osseuse, mais le champ de visualisation est habituellement
limité au squelette axial.
03 D
Masse des parties Échographie Indiqué [C] L’échographie est apte à répondre à certaines questions (par exemple masse 0
molles liquidienne ou solide superficielle) mais est peu spécifique en cas de masse solide.
IRM Examen spécialisé [B] L’IRM est l’examen le plus spécifique et fournit le meilleur bilan d’extension local. Les 0
clichés simples et la TDM peuvent être intéressants (recherche de calcifications,
analyse des réactions osseuses voisines).
L'artériographie peut être indiquée dans le bilan pré-thérapeutique (avant intervention
chirurgicale ou embolisation).
TEP Examen spécialisé [B] La TEP au 18FDG informe sur l'activité métabolique de la tumeur, précise son II / III
04 D extension locorégionale et à distance (exemple: sarcome des parties molles).
Douleur osseuse RS Indiqué [C] Uniquement pour l’étude de la zone symptomatique. I
IRM Indiqué [C] Si les symptômes persistent et que les radiographies simples sont négatives. 0
Scintigraphie Indiqué [C] Scintigraphie osseuse si les douleurs persistent, ou dans des circonstances II / III
particulières (par exemple : suspicion d’ostéome ostéoïde, d’ostéomyélite, de
métastases...)
TDM Examen spécialisé [C] Pour préciser les lésions anatomiques en cas d’anomalie radiographique, magnétique III
05 D ou scintigraphique, en particulier si une biopsie est indiquée.
Myélome Examen du squelette Indiqué [C] Les clichés simples (surtout du rachis, du bassin et du crâne) servent au diagnostic II
(radiographies pathologiques dans 80% des cas) et à l'identification des lésions
susceptibles de bénéficier d’une radiothérapie. Le bilan peut être plus ciblé lors du
suivi.
Myélome (suite) Scintigraphie Indiqué seulem ent dans La scintigraphie osseuse est souvent négative et sous -estime l’étendue de la maladie. II / III
TEP des cas particuliers [B] La TEP au 18FDG participe au pronostic et guide la thérapeutique en dressant un III / IV
bilan d'extension ostéo-médullaire et extra-osseuse et en évaluant l'activité
métabolique des lésions.
06 D
35
[grade]
IRM Examen spécialisé [B] L’IRM est très sensible et peut se limiter au rachis, au bassin et aux fémurs proximaux. 0
Elle est particulièrement utile dans le cas de myélome non secrétant ou de raréfaction
osseuse diffuse et peut servir dans l’évaluation et le suivi des masses tumorales.
Maladie osseuse Scintigraphie Indiqué (C) La scintigraphie osseuse peut être utile pour déterminer les étiologies des II / III
métabolique hypercalcémies ou d'une élévation des phosphatases alcalines (maladie de Paget,
métastases, hyperparathyroïdie...). Elle permet de dresser un bilan d’extension et
d’activité des lésions pagétiques (cartographie lésionnelle). Elle peut être utile à la
différenciation d’un tassement vertébral ancien ou récent et peut identifier la nature
d’éventuelles douleurs osseuses sans rapport avec l’ostéoporose. La corrélation avec
des clichés radiographiques simples est nécessaire.
RS Indiqué [C] I
Ostéodensitométrie Indiqué [A] Il est recommandé de réaliser une ostéodensitométrie lors de la mise en route d’une I
corticothérapie systémique prévue pour une durée d’au moins trois mois consécutifs, à
une dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone. Il en est de
même chez la femme ménopausée ayant des antécédents documentés de
pathologies potentiellement inductrices d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé,
hyperparathyroïdie primitive, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme.
L’ostéodensitométrie peut également être proposée dans d’autres pathologies :
hypogonadisme chez l’homme, insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatique
chronique, malabsorption intestinale, diabète insulino-dépendant…
07 D
Ostéomalacie RS Indiqué [A] Pratiquer une radiographie simple locale pour déterminer la cause d’une douleur I
localisée ou si la lésion donne une image douteuse à la scintigraphie.
Scintigraphie Examen spécialisé [C] La scintigraphie osseuse permet de constater la présence de foyers d’hyperfixation II / III
traduisant la présence de fractures. Si la maladie n’est pas connue, la scintigraphie
osseuse fournit des arguments étiologiques.
08 D Une ostéodensitométrie peut être nécessaire (voir 09D).
Douleur : RS Indiqué [B] Les RS démontrent l’existence de fractures par compression qui peuvent parfois se II
suspicion de manifester par une diminution de taille inexpliquée.
tassement vertébral IRM Examen spécialisé [B] En cas de doute sur la nature du tassement, l’IRM, éventuellement associée à la TDM, 0
ostéoporotique TDM ou à la scintigraphie osseuse renseigne sur l’ancienneté du tassement et permet III
Scintigraphie d’éliminer un tassement non ostéoporotique. II / III
Douleur (suite) Ostéodensitométrie Examen spécialisé [B] Il est recommandé de réaliser une ostéodensitométrie devant la découverte I
radiologique d’une fracture vertébrale sans caractère traumatique ni tumoral évident,
un antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur,
des antécédents documentés de pathologies potentiellement inductrices
d’ostéoporose (voir item 07D), et en présence d’un ou plusieurs des facteurs de risque
suivants : antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme
majeur chez un parent du premier degré, indice de masse corporel inférieur à 19kg/m²,
09 D ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause ou ménopause iatrogène.
Suspicion d'arthropathie RS de l’articulation Indiqué [C] Utile pour déterminer l'étiologie, même si les érosions sont généralement une I
inflammatoire atteinte manifestation tardive.
36
[grade]
RS des mains/pieds Indiqué [C] Pour les patients chez lesquels une arthrite rhumatoïde est suspectée, une I
radiographie des pieds permet de détecter des érosions, dont la valeur pronostique est
considérable, même si la ou les main(s) présentant des symptômes semble(nt)
normale(s).
RS de plusieurs Indiqué seulement dans Seulement les articulations symptomatiques doivent être radiographiées. I
articulations des cas particuliers [C]
Échographie ou Examen spécialisé [C] Tous ces examens peuvent montrer une synovite aiguë. La scintigraphie osseuse 0
Scintigraphie ou montre la distribution des lésions et l’IRM peut montrer le cartilage articulaire et les II / III
10 D IRM érosions précoces. 0
Suivi d’une arthropathie RS Indiqué seulement dans Des radiographies, à rythme raisonnable, peuvent être indiquées en cas de I
11 D des cas particuliers [C] modification de la symptomatologie ou pour des impératifs thérapeutiques.
Epaule douloureuse RS Non indiqué en première Les clichés simples peuvent orienter vers une pathologie articulaire ou abarticulaire. I
intention [C] Les examens spécialisés seront envisagés en fonction du tableau clinique, de l’âge du
12 D patient, des clichés simples et de l’évolution s ous traitement médical.
Épaule douloureuse RS Indiqué seulement dans Les clichés simples, surtout en préopératoire, permettent de mettre en évidence les I
(Conflits de l’épaule) des cas particuliers [B] facteurs osseux du conflit.
Échographie Examen spécialisé [B] L’échographie peut apporter une aide au diagnostic clinique. 0
IRM Examen spécialisé [B] L’IRM, a un intérêt à la fois dans la mise en évidence des remaniements 0
inflammatoires de la bourse séreuse sous -acromio-deltoïdienne, et d’éventuelles
13 D anomalies associées expliquant le conflit.
Épaule instable RS Indiqué [B] Les incidences adaptées recherchent des lésions osseuses séquellaires d’une luxation I
et une éventuelle dysplasie glénoïdienne.
Arthro-TDM Examen spécialisé [B] L’injection intra-articulaire de produit de contraste permet un bilan préopératoire du III
ou labrum et des lésions capsulo-ligamentaires.
14 D Arthro-IRM 0
Rupture de la coiffe des RS Indiqué [B] Peut suffire à affirmer le diagnostic en cas de rupture étendue. I
rotateurs Échographie Examen spécialisé [B] L’échographie est performante pour le diagnostic des ruptures transfixiantes de la 0
coiffe des rotateurs.
Arthro-TDM ou Examen spécialisé [B] Ces techniques font le bilan préopératoire des déchirures tendineuses et de la III
IRM ou trophicité musculaire. 0
15 D Arthro-IRM 0
Arthropathies sacro- RS Indiqué [B] Les articulations sacro-iliaques sont également visibles sur un cliché en incidence II
iliaques postéro-antérieure du rachis lombaire.
IRM ou Examens spécialisés [B] L’IRM, la scintigraphie osseuse (moins sensible) ou la TDM sont indiquées si les 0
Scintigraphie ou radiographies simples sont douteuses. L’IRM peut mettre en évidence des lésions plus II / III
TDM précocement que la TDM (comme la scintigraphie à laquelle elle est préférable, car III
16 D plus sensible).
Douleur de la hanche RS Indiqué en première Les radiographies sont habituellement suffisantes pour le diagnostic de coxarthrose. I
(chez l’enfant, voir 19M) intention [C]
37
[grade]
Échographie Non indiqué en première Peut montrer un épanchement intra-articulaire, même en cas de radiographies simples 0
intention [C] normales, ou une pathologie abarticulaire.
IRM Examen spécialisé [B] Étudie les modifications osseuses (algodystrophie, fracture de fatigue, ostéonécrose) 0
et synoviales.
Scintigraphie Examen spécialisé [B] La scintigraphie osseuse peut être utile en cas de radiographie négative. II / III
TDM Examen spécialisé [C] L’arthro-TDM met en évidence les chondropathies débutantes et les lésions du III
17 D labrum.
Douleur de la hanche: RS Indiqué [B] La radiographie est anormale si la maladie est déjà à sa phase d'état (stade 2 d’Arlet I
nécrose ischémique et Ficat).
IRM ou Indiqué [B] L’IRM ou la scintigraphie osseuse sont utiles si la radiographie simple est normale, 0
Scintigraphie surtout chez les patients à haut risque. La scintigraphie permet de détecter d'autres II / III
18 D éventuels foyers de nécrose latents.
Gonalgies sans RS Non indiqué initialement Les radiographies simples permettent d’identifier et de quantifier les arthroses fémoro- I
blocages ni limitation [C] tibiales et fémoro-patellaires et leurs éventuelles complications. Elles sont
des mouvements indispensables dans le cas d’un bilan préopératoire.
(évoquant cliniquement En cas de suspicion d’ostéonécrose aseptique du condyle médial, la stratégie
une gonarthrose, ou diagnostique peut être identique à celle des fractures de fatigue (voir 24K).
une pathologie para L'échographie identifie facilement les pathologies para-articulaires (tendinopathies,
articulaire...) bursites….)
19 D
Gonalgies avec RS Indiqué [C] Les radiographies simples permettent une évaluation globale de l’articulation et des I
blocages (évoquant parties molles péri-articulaires.
cliniquement une lésion IRM Examen spécialisé [B] L’IRM fait le bilan des lésions méniscales et/ou ligamentaires, notamment en 0
méniscale, ou préopératoire.
chondrale, ou un corps L’arthro-scanner, l'arthro-IRM, à un moindre degré l’arthrographie simple, peuvent
étranger...) aussi apporter des renseignements, notamment sur le cartilage.
Gonalgies (suite)
20 D
Gonalgies évoquant RS Non indiqué initialement Les clichés simples permettent de faire le diagnostic de dysplasie fémoro-patellaire, I
cliniquement une [B] d’instabilité patellaire, et parfois de chondropathie
étiologie fémoro- IRM Examen spécialisé [B] En préopératoire notamment, ces techniques font le bilan des lésions intra-articulaires 0
patellaire TDM et précisent l'anomalie fémoro-patellaire. L’arthro-TDM ou l’arthro-IRM sont II
21 D susceptibles de faire le bilan des lésions chondrales si nécessaire.
Prothèse douloureuse RS Indiqué [B] Les radiographies simples successives sont utiles pour diagnostiquer un descellement I
prothétique.
Scintigraphie Examen spécialisé [B] Une scintigraphie osseuse normale exclut la plupart des complications tardives. II / III
Certaines scintigraphies spécialisées permettent de différencier les descellements
septiques et non septiques.
Échographie Examen spécialisé [C] Performante pour détecter les épanchements et les collections péri prothétiques. 0
Arthrographie Examen spécialisé [B] En cas de doute diagnostique ou de forte suspicion d’infection, une aspiration à visée III
bactériologique couplée à l’arthrographie est indiquée.
TDM Examen spécialisé [C] Dans certains cas, malgré les artéfacts, la TDM permet de visualiser des anomalies III
22 D péri-prothétiques non visibles sur les clichés simples.
Hallux valgus RS Indiqué seulement dans Uniquement indiqué en préopératoire I
23 D des cas particuliers [C]
38
[grade]
Talalgie RS Non indiqué Les "épines" calcanéennes sont souvent asymptomatiques. Les radiographies I
Initialement [B] permettent rarement de déterminer l’étiologie de la douleur.
Échographie ou Indiqué seulement dans Les aponévropathies peuvent être diagnostiquées par échographie. L’IRM fournit un 0
IRM ou des cas particuliers [B] bilan plus global. La scintigraphie osseuse est également sensible, mais moins 0
24 D Scintigraphie spécifique. II / III

[grade]
E. Cardio-vasculaire
Syndrome coronaire RT Indiqué [B] La radiographie thoracique au lit ne doit pas retarder la prise en charge dans un I
aigu : infarctus du service spécialisé. Elle permet d’apprécier la silhouette cardiaque, de mettre en
myocarde avec sus évidence un oedème pulmonaire, une tumeur, etc., et d’exclure certaines autres
décalage persistant de causes de douleur.
ST Coronarographie- Indiquée [B] L’angioplastie coronaire primaire est recommandée chez les patients qui peuvent être III
angioplastie coronaire amenés en salle de cathétérisme en moins de 90 minutes (niveau de preuve A). ou
L’angioplastie coronaire de sauvetage est recommandée en cas d’échec de IV
01 E thrombolyse (niveau de preuve B).
Syndrome coronaire TEMP Indiqué [B] La scintigraphie myocardique à l’effort et au repos effectuée au décours d’un II / IV
aigu : angor instable et syndrome coronaire aigu est indiquée pour le diagnostic (douleur thoracique aiguë
infarctus du myocarde sans élévation de troponine ni modification de ST), la stratification du risque, et
sans sus décalage de l’évaluation thérapeutique , et particulièrement:
ST – pour la localisation de l’ischémie dans le territoire de la « lésion coupable » ou à
distance ;
– pour la mesure de la fonction VG de base (acquisitions couplées à l’ECG) ;
– pour l’identification de l’étendue et de la sévérité de la maladie coronaire chez les
patients ayant une ischémie persistante ou une hibernation myocardique.
Coronarographie Indiqué [B] Examen de référence pour la détection précise des sténoses sur l’ensemble du lit III / IV
coronaire. Pré requis pour l’élaboration des stratégies de revascularisation
percutanées, et parfois pour l’affirmation du diagnostic. Recommandée chez les
patients à haut risque, en fonction de leur stratification clinique, ECG, biologique et/ou
scintigraphique.
02 E
39
[grade]
Maladie coronaire RT Indiqué seulement dans Seulement si la symptomatologie s’est modifiée, quand la comparaison avec la I
des cas particuliers [B] radiographie thoracique initiale peut être utile.
chronique et
TEMP Indiqué [B] La scintigraphie myocardique de perfusion est appropriée pour déterminer le II / IV
évaluation après pronostic/diagnostic, la charge ischémique, l’existence de zones nécrosées et d’une
zone ischémique spécifique. Elle permet une étude simultanée de la contraction du
infarctus du myocarde
VG grâce à la technique d’imagerie couplée à l’ECG. Un test d’effort ou un test
pharmacologique peuvent être utilisés en association avec le traceur isotopique. Les
applications particulières sont :
Maladie coronaire – évaluation à titre pronostique ;
chronique et évaluation
après infarctus du – rôle diagnostique chez des sujets asymptomatiques ou ayant des douleurs
atypiques, et en particulier chez des patients ayant une probabilité pré-test
myocarde (suite)
intermédiaire, et/ou chez ceux chez qui le test d’effort est impossible ou ne permet
pas de conclure (en particulier chez le patient diabétique asymptomatique) ;
– détermination des stratégies de revascularisation ;
– stratification du risque avant chirurgie extra cardiaque.
L’imagerie de perfusion au repos peut aussi être indiquée (niveau A) pour étudier la
viabilité myocardique en cas de maladie coronaire chronique, (prédiction d’une
éventuelle récupération en cas de dysfonction ventriculaire) et (niveau B) pour étudier
l’étendue et la sévérité d’un infarctus du myocarde précocement après la phase aiguë.
Écho-doppler Indiqué [A] L’échographie doppler permet l’évaluation de la contraction résiduelle du ventricule 0
cardiaque gauche, de l’état valvulaire, et la détection de complications (insuffisance mitrale,
rupture septale). Peut facilement être répétée, en particulier en cas de détérioration
clinique ou hémodynamique. C'est la technique la plus utilisée pour l’évaluation de la
fonction VG en routine.
L'échographie avec perfusion de dobutamine permet une évaluation de la viabilité
(niveau de preuve [B]).
Coronarographie Indiqué [B] Examen de référence actuellement disponible pour la détection précise des sténoses III / IV
sur l’ensemble du lit coronaire. Pré- requis pour les stratégies interventionnelles et
parfois pour affirmer le diagnostic.
Scintigraphie Indiqué La scintigraphie des cavités cardiaques est l'examen de référence pour la III
[B] quantification de la fonction globale du ventricule gauche (VG). Permet d’étudier les
fonctions du ventricule droit et du ventricule gauche après infarctus
IRM Examen spécialisé [B] L'IRM fournit des informations sur la taille de l'infarctus, la fonction ventriculaire et la 0
viabilité.
TEP Examen spécialisé [B] L’étude de la viabilité est également une indication courante de la tomographie par III / IV
. émission de positons (TEP) au 18FDG, en particulier quand les résultats des autres
examens (scintigraphie de perfusion, échographie de stress, IRM) ne permettent pas
03 E de conclure.
Aggravation clinique Écho-doppler Indiqué [B] L’échocardiographie doppler peut montrer des complications curables (rupture septale, 0
après infarctus du cardiaque rupture papillaire, anévrisme, etc.).
myocarde RT Indiqué [B] I
04 E
40
[grade]
Douleur thoracique par RT Indiqué [B] Principalement pour exclure d’autres causes, rarement diagnostique, la radiographie I
dissection aortique thoracique ne doit pas faire perdre du temps dans la prise en charge.
aiguë TDM Indiqué [B] La TDM, sans et avec injection de produit de contraste, est la technique la plus fiable III
et la plus accessible.
IRM Examen spécialisé [B] L’IRM est une technique très performante mais des difficultés pratiques peuvent en 0
limiter les potentialités (accessibilité en urgence, surveillance du patient dans l’aimant).
Les indications se feront en fonction des disponibilités de chaque site.
ETO Indiqué [B] L’échographie trans -oesophagienne, si accessible en urgence en centre spécialisé, 0
est utile et sensible pour le diagnostic sauf pour l’étude de l’arche et des complications
abdominales où la TDM est supérieure. Il est préconisé pour les patients instables ou
en pré-opératoire immédiat.
Angio Non indiqué initialement Parfois l’artériographie garde son importance, notamment dans un bilan pré- III
[B] thérapeutique des complications au niveau de l’aorte descendante (syndrome de
malperfusion, recherche des portes d’entrée).
05 E
Dissection aortique IRM/TDM Indiqué [B] L’IRM est probablement la meilleure technique pour la surveillance évolutive mais 0 / III
l’échographie trans-oesophagienne peut aussi être utile pour le diagnostic (et non pour
le suivi). La TDM doit être limitée dans le suivi du fait des radiations ionisantes ; elle 0
est nécessaire en cas de bilan pré-thérapeutique (endoprothèse couverte par
exemple).
ETO Non indiqué
Initialement [B]
06 E
Embolie pulmonaire RT Indiqué [C] I
aiguë Scintigraphie Indiqué [B] Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion indiquée chez les patients dont I / II
le cliché thoracique est normal ou chez qui on dispose d’un document de référence
(particulièrement utile en cas de récidive).
Une scintigraphie normale exclut le diagnostic d’EP.
Une scintigraphie de forte probabilité affirme le diagnostic d’EP.
Une scintigraphie de probabilité intermédiaire doit conduire à poursuivre les
investigations.
TDM Indiqué [B] Il s’agit d’une angio-TDM. III / IV
Indiqué chez les patients dont la scintigraphie n’est pas diagnostique ou dont
l’échographie des membres inférieurs est négative ou non contributive.
Indiqué chez les patients n’ayant pas de scintigraphie de première intention.
Elle permet le diagnostic différentiel avec une autre lésion pulmonaire.
41
[grade]
Écho-doppler Indiqué chez les patients ayant des signes de gravité clinique. I
Embolie pulmonaire cardiaque Examen spécialisé
aiguë (suite)
Écho-doppler des Indiqué [B] Un écho-doppler normal n’élimine pas le diagnostic. 0
membres inférieurs
Angiographie Elle est exceptionnellement pratiquée aujourd’hui. III

Non indiqué initialement
07 E pulmonaire [B]
Péricardite, Écho-doppler Indiqué [B] L’échocardiographie est utile pour l’évaluation d’une pathologie associée, permet 0
épanchement d’estimer le volume de l’épanchement péricardique, son accessibilité à un drainage,
péricardique l’apparition de signes de tamponnade. Le meilleur élément pour le suivi longitudinal.
RT Indiqué [B] La radiographie du thorax (y compris profil gauche) peut mettre en évidence une I
pathologie associée (tumeur) ou une calcification péricardique. Pour le diagnostic et le
suivi d'une péricardite chronique constrictive, la TDM et/ou l'IRM apportent des
informations complémentaires.
08 E
Suspicion de RT Indiqué [B] Utilisée pour l’évaluation initiale ou en cas de modification du tableau clinique. I
valvulopathie Écho-doppler Indiqué [B] L’échocardiographie doppler est la meilleure méthode pour le diagnostic et le suivi 0
séquentiel. L’échographie trans -oesophagienne (ETO), examen spécialisé, peut être
nécessaire.
IRM Examen spécialisé [B] Peut être utile en cas de pathologie de la valve aortique ou en cas de pathologie 0
congénitale. Contre indiquée pour certaines prothèses valvulaires mécaniques.
09 E
Hypertension artérielle RT Non indiqué initialement Évalue la taille du cœur et l’existence d’une pathologie associée, notamment aortique. I
(voir aussi 02H-03H) [B]
Écho-doppler Indiqué dans des cas L’échocardiographie doppler est la méthode de première intention pour l’évaluation de 0
particuliers [B] l’hypertrophie ventriculaire gauche.
L'échocardiographie est réservée aux patients symptomatiques ou ayant un souffle
cardiaque ou anomalies de l'électrocardiogramme.
IRM Non indiqué initialement Méthode la plus précise pour l’évaluation de la masse ventriculaire gauche. 0
[B]
10 E
Suspicion de RT Indiqué [B] Silhouette cardiaque globuleuse évocatrice de cardiomyopathie dilatée. I
cardiomyopathie ou de Écho-doppler Indiqué [A] L’échocardiographie doppler permet une étude détaillée des cardiomyopathies 0
myocardite (suite) dilatées, hypertrophiques, et constrictives ou restrictives, ainsi que des anomalies
cardiaques associées. Beaucoup moins utile pour l’exploration du ventricule droit.
L'IRM permet également d'évaluer une cardiopathie hypertrophique et le diagnostic de
Suspicion de myocardite (niveau de preuve [C]).
cardiomyopathie ou de
42
[grade]
cardiomyopathie ou de Scintigraphie Indiqué [B] La scintigraphie des cavités cardiaques au repos est indiquée pour la détermination II / III
myocardite (suite) initiale puis pour le suivi de la fonction ventriculaire gauche et de la fonction
ventriculaire droite des patients atteints de myocardite ou de cardiomyopathie dilatée,
hypertrophique ou restrictive, et chez les patients recevant une chimiothérapie
cardiotoxique.
Scintigraphie Examen spécialisé [B] La scintigraphie de perfusion myocardique peut aider à différencier les II / IV
cardiomyopathies ischémiques et dilatées, et à évaluer l’ischémie myocardique dans
11 E les cardiopathies hypertrophiques.
La coronographie est l'examen de référence pour le diagnostic étiologique d'une
cardiomyopathie (niveau de preuve [C]).
Cardiopathies Écho-doppler / ETO Indiqué [B] L‘échocardiographie doppler permet un diagnostic morphologique et fournit des 0
congénitales données fonctionnelles. Elle facilite le suivi. L’ETO peut fournir des données 0
(voir aussi section supplémentaires importantes par rapport à l’échographie trans -thoracique.
Pédiatrie 29M) IRM Indiqué [B] Le meilleur examen pour l’évaluation et le suivi. Contre indiqué pour certaines 0
12 E prothèses valvulaires cardiaques.
Anévrisme de l'aorte RT Indiqué [B] Principalement pour exclure d’autres causes, rarem ent diagnostique. I
thoracique TDM/IRM Indiqué [B] La TDM sans et avec injection de produit de contraste est la technique la plus fiable et III / 0
la plus accessible. L’IRM est une technique très performante mais des difficultés
pratiques peuvent en limiter les potentialités. Les indications se feront en fonction des
disponibilités de chaque site.
ETO Examen spécialisé [B] L’échographie trans -oesophagienne est utile et sensible pour le diagnostic sauf pour 0
l’étude de l’arche où la TDM est supérieure.
Angio Examen spécialisé [B] Parfois l’angiographie peut avoir un rôle, notamment dans le repérage pré- III
thérapeutique de pose d’une endoprothèse couverte ou d’un traitement chirurgical.
13 E
Anévrisme de l'aorte Écho-doppler Indiqué [A] L’écho-doppler est utile pour le diagnostic, la détermination du diamètre maximal et le 0
abdominale suivi.
TDM/IRM Indiqué Si l’écho-doppler est peu contributif, en bilan pré-interventionnel (anévrisme > 5 cm ou III / 0
[C] croissance > 1 cm/an) et surtout en cas de syndrome fissuraire (douleurs abdominales
sur un anévrisme connu), la TDM est préférable mais ne doit pas retarder un geste
chirurgical urgent.
La TDM et l’IRM sont particulièrement adaptées pour étudier les rapports de
l’anévrisme avec les artères rénales et les artères iliaques. Il existe une demande
croissante pour ce type d’information détaillée lorsqu’une thérapeutique est envisagée,
notamment endovasculaire.
Angio Indiqué dans des cas Avant un traitement endovasculaire ou si artériopathie des membres inférieurs III
Anévrisme de l'aorte particuliers [C]
abdominale (suite)
14 E
43
[grade]
Ischémie des membres Écho-doppler Indiqué [A] L’écho-doppler est l’examen de première intention dans beaucoup de centres comme 0
inférieurs la première investigation pour le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres
inférieurs, pour la localisation des atteintes vasculaires et pour le suivi des traitements
entrepris. En cas d’ischémie aiguë, l’écho-doppler ne doit pas retarder le traitement
urgent.
Angio Examen spécialisé [A] Dans l’ischémie chronique, l’artériographie (après l’écho-doppler) est le premier temps III
de la stratégie thérapeutique incluant un éventuel traitement endovasculaire. Elle reste
indiquée comme examen à réaliser en urgence en cas d’ischémie aiguë.
TDM/IRM Examen spécialisé [C] La TDM (angio-TDM) et l’IRM (angio-RM) ont un rôle croissant dans le diagnostic et la III / 0
prise en charge thérapeutique.
15 E
Ischémie des membres Écho-doppler Indiqué [B] L’écho-doppler confirme le diagnostic et doit s’attacher à retrouver une cause 0
supérieurs (embolie, anévrisme artériel, compression, athérome, vascularite) ; il évalue
notamment les syndromes du défilé. Cet examen est fiable jusqu’aux artères digitales
incluant les arcades palmaires.
TDM/IRM Examen spécialisé [B] Un syndrome du défilé doit être recherché ; la TDM permet de poser le diagnostic et III / 0
de retrouver la cause ; l’IRM analyse les relations entre le paquet vasculo-nerveux et
les muscles.
Angio Examen spécialisé [B] L’artériographie a un rôle limité aux pathologies distales de la main et en cas II
d’ischémie aiguë avant décision d’un traitement endovasculaire ou chirurgical.
16 E
Thrombose veineuse Écho-doppler Indiqué [A] Meilleure sens ibilité avec un doppler couleur. La plupart des thrombi cliniquement 0
profonde des membres significatifs sont détectés.
inférieurs Phlébographie Non indiqué initialement Elle est exceptionnellement pratiquée aujourd’hui. II
17 E [C]
Thrombose veineuse Écho-doppler Indiqué [A] L’écho-doppler est l’examen à effectuer en première intention. 0
profonde du membre TDM/IRM Indiqué dans des cas Bien que leur place n’ait pas été suffisamment démontrée, la TDM et l’IRM semblent III / 0
supérieur particuliers [C] utiles ce d’autant qu’elles sont capables de visualiser l’environnement veineux. Leur
place est réservée aux doutes en écho-doppler ou à des cas particuliers (recherche de
lésions associées, étude des veines centrales).
Phlébographie Indiqué dans des cas La phlébographie n’est réservée qu’en cas d’écho-doppler négatif ou douteux associé II
particuliers [C] à une forte présomption clinique, ou pour préciser l’extension centrale du thrombus.
18 E
Varices Écho-doppler Indiqué [B] L’écho-doppler est indiqué en première intention dans le bilan des varices et constitue 0
l’examen de choix avant intervention.
44
[grade]
IRM/TDM Indiqué seulement dans Dans certains cas très particuliers (malformations vasculaires par exemple), un bilan 0 / III
des cas particuliers [C] complémentaire sera réalisé pour évaluer la topographie exacte des lésions afin de
juger des possibilités thérapeutiques.
Phlébographie Examen spécialisé[C] La phlébographie n’est habituellement pas justifiée sauf dans certains cas particulier II
comme des varices pelviennes par exemple ou en pré-opératoire de varices
récidivantes complexes.
19 E
Fistules d’hémodialyse Écho-doppler Indiqué [C] L’écho-doppler apprécie les artères et veines sur le membre porteur de la fistule 0
(avant et après création) ; permet de mesurer le débit de l’abord vasculaire ; est utile
pour les patients non encore dialysés. Les veines intra-thoraciques sont par contre mal
étudiées par cet examen. L'utilité de cet examen est liée au risque de la dégradation
de la fonction rénale résiduelle à ce stade de l'insuffisance rénale avec les produits de
contraste iodés.
IRM Indiquée dans des cas L’IRM avec injection de Gadolinium permet d’apporter en complément de l’écho- 0
particuliers [C] doppler une étude des veines centrales.
Phlébo/angiographie Examen spécialisé [C] La phlébographie est utile et souvent nécessaire pour confirmer en préopératoire le II
type de fistule à créer, en montrant les veines susceptibles d’être anastomosées. En
cas de complications après création d’une fistule, la fistulographie constitue le premier
temps de l’acte interventionnel.
20 E
Syndrome VCS TDM Indiqué [B] La TDM confirme le diagnostic et précise la cause, notamment compression ou III
(œdème en pèlerine, envahissement par une tumeur. L’IRM pourrait être une alternative diagnostique.
céphalées)
Phlébo-cavographie Examen spécialisé [C] La phlébo-cavographie a comme intérêt principal de confirmer le diagnostic de II
thrombose ou de sténose, d’évaluer l’étendue des lésions et de préparer le traitement
de revascularisation par endoprothèse.
21 E
45
[grade]
F. Thorax
Douleur thoracique RT Non indiquée En fonction du contexte, la radiographie thoracique est parfois pratiquée pour faire un I
isolée et sans signe initialement [C] diagnostic ou pour éliminer une pathologie pleuro-pulmonaire.
d’orientation
01 F
Traumatisme Voir 29K et 30K.
thoracique mineur
02 F
Contrôle médical avant RT Indiqué dans des cas La radiographie thoracique n'est pas indiquée sauf dans quelques catégories : I
embauche ou dépistage particuliers [B] immigrants à risque (venant de zones d'endémie tuberculeuse) sans radiographie
d'une affection récente ou certaines expositions professionnelles particulières. Elle peut aussi être
pulmonaire imposée par la réglementation.
professionnelle
03 F
Préopératoire RT Indiqué dans des cas La radiographie thoracique n'est pas indiquée chez les patients de moins de 60 ans et I
particuliers [A] qui n’ont pas de chirurgie cardio-pulmonaire. La fréquence des anomalies augmente
après 60 ans mais reste encore faible si les patients avec maladie cardiorespiratoire
connue sont exclus.
04 F
Infection des voies RT Non indiqué [C] Il n’y a aucune preuve de l’utilité de la radiographie thoracique pour la prise en charge I
aériennes supérieures des infections des voies aériennes supérieures.
05 F
Surveillance d'asthme RT Indiqué dans des cas La radiographie est indiquée uniquement s'il y a modification des symptômes : signes I
particuliers [B] thoraciques localisés, fièvre ou hyperleucocytose, mise en jeu du pronostic vital ou
absence de réponse à un traitement adéquat.
06 F
Surveillance de BPCO RT Indiqué dans des cas La radiographie est indiquée uniquement s'il y a modification des symptômes : signes I
particuliers [B] thoraciques localisés, fièvre ou hyperleucocytose ou mise en jeu du pronostic vital ou
07 F absence de réponse à un traitement adéquat.
46
[grade]
Pneumonie de l’adulte : RT Indiqué [C] I
diagnostic
08 F
Pneumonie de l'adulte : RT Non indiqué initialement La majorité des patients ayant une pneumonie communautaire a une résolution des I
surveillance [B] anomalies radiographiques à 4 semaines. Ce délai peut être plus long chez les sujets
âgés, les fumeurs, les sujets ayant une maladie chronique des voies aériennes. Chez
un patient devenu asymptomatique, il n’est pas utile de faire de contrôle ultérieur.
Une radiographie vers la sixième semaine est indiquée chez les patients qui ont des
symptômes ou des signes physiques persistants et chez les patients à risque de
malignité (fumeurs et patients de plus de 50 ans).
09 F
Épanchement pleural RT Indiqué [C] La radiographie peut dépister de faibles quantités de liquide pleural. I
Échographie Examen spécialisé [B] L'échographie peut être utilisée pour confirmer la présence de liquide pleural, préciser 0
son éventuel cloisonnement et guider une ponction pleurale.
TDM Examen spécialisé [C] Elle est utile en cas de suspicion de malignité et en l’absence d’orientation III
diagnostique. Elle permet l’étude du poumon sous jacent après évacuation d’un liquide
10 F abondant et peut guider un drainage jugé difficile.
Pneumothorax RT Indiqué [C] I
spontané TDM Examen spécialisé [C] Études contradictoires. Il n’y a pas de consensus sur la nécessité de réaliser un III
examen TDM pour un premier pneumothorax spontané à priori idiopathique du sujet
11 F jeune. Dans les autres cas la TDM est indiquée.
Hémoptysie RT Indiqué [B] La radiographie thoracique est le premier examen d’imagerie à proposer chez les I
patients présentant une hémoptysie.
TDM Indiqué [B] Les performances de la TDM conduisent à proposer cet examen au même titre qu’une III
12 F fibroscopie bronchique. Elle permet souvent d’identifier la cause (DDB, tumeur….)
Patients en soins RT Indiqué [B] L’intérêt du cliché quotidien systématique est parfois remis en question mais certaines I
intensifs, unité études tendent à montrer qu’il reste utile chez les patients ventilés pour une pathologie
d'hémodialyse aiguë.
La radiographie est très utile en cas de modification de la symptomatologie et après
implantation ou retrait de matériel.
Échographie Examen spécialisé [C] L’échographie peut être utile, au lit du malade, pour mettre en évidence un 0
épanchement pleural liquidien ou gazeux.
13 F TDM Examen spécialisé [B] Elle peut parfois modifier la prise en charge. III
Affection pulmonaire TDM Examen spécialisé [B] La TDM haute résolution peut révéler des anomalies invisibles à la RT, en particulier III
occulte un emphysème, une maladie interstitielle ou bronchiolaire.
(Symptômes fonctionnels
et radiographie thoracique
normale)
14 F
47
[grade]
Surveillance de patients RT Indiqué [C] Exposition forte : RT tous les 2 ans à partir de 10 ans après le début de l'exposition. I
exposés à l'amiante Exposition intermédiaire : RT tous les 2 ans à partir de 20 ans après le début de
l’exposition.
(Conférence de consensus, ANAES 1999)
TDM Indiqué seulement dans Exposition forte : TDM 10 ans après le début de l'exposition et TDM tous les 6 ans. III
des cas particuliers [C] Exposition intermédiaire : TDM 20 ans après le début de l'exposition puis tous les 10
ans.
15 F (Conférence de consensus, ANAES 1999)
Cas contacts de RT Indiqué seulement dans La radiographie thoracique est indiquée si le risque de contamination est important : I
tuberculose pulmonaire des cas particuliers [C] contact étroit et/ou cavité pulmonaire sur la radiographie et/ou BAAR au direct chez le
contaminateur. Elle est également indiquée si IDR > 10mm d’induration chez un adulte
non vacciné par le BCG ou vacciné depuis plus de 10 ans.
16 F
Toux chronique RT Indiqué [C] I
inexpliquée TDM Non indiqué initialement La TDM n’est indiquée qu’après avoir éliminé les 4 causes les plus fréquentes (85% III
[C] des cas) : rhinorrée postérieure, asthme, reflux gastro-oesophagien, traitements à effet
17 F iatrogène bronchique (IEC).
Bronchorrhée chronique RT Indiqué [C] I
18 F TDM Examen spécialisé [C] La TDM est surtout utile pour dépister une DDB III
48
[grade]
G. Appareil digestif
Tractus digestif
Dysphagie cliniquement Déglutition barytée Indiqué [B] L'endoscopie haute est généralement pratiquée en première intention chez les II
haute (l’obstacle est patients dysphagiques. Lorsque les troubles de la déglutition sont prépondérants, il est
haut ou bas) licite d'effectuer une étude de la déglutition barytée. L'enregistrement dynamique est
essentiel.
01 G Technique particulière : baryte fluide, marshmallow.
Approche multidisciplinaire avec l'ORL et l'orthophoniste.
Dysphagie cliniquement Déglutition barytée Non indiqué initialement Endoscopie haute faite en première intention (nécessité de faire une biopsie des II
basse (l'obstacle est [B] sténoses). La déglutition barytée peut être utile secondairement pour montrer des
bas situé) anomalies du péristaltisme ou des sténoses discrètes, inapparentes en endoscopie.
Scintigraphie Non indiqué initialement Un transit isotopique peut être utile pour explorer des troubles de la motilité et II
02 G [B] apprécier l’efficacité thérapeutique.
Douleur thoracique. Déglutition barytée / Indiqué seulement dans Le reflux est une pathologie fréquente. Des investigations sont utiles seulement en cas II
Suspicion de hernie TOGD des cas particuliers [B] de modification récente des symptômes et d’échec du traitement médical.
hiatale ou de reflux L’endoscopie est alors la première exploration nécessaire pour montrer les signes
précoces d’œsophagite peptique et rechercher des signes d’endobrachyoesophage
par une biopsie. L’étude de la pHmétrie est l’examen de référence pour le diagnostic
de reflux. Un transit oeso-gastroduodénal peut être pratiqué avant une intervention
03 G chirurgicale anti-reflux si l’indication en est posée.
Suspicion de RT Indiqué [B] Faite initialement, la radiographie thoracique est anormale dans 80% des cas et peut I
perforation suffire au diagnostic. Un pneumomédiastin est présent dans 60% des cas.
oesophagienne
TDM Indiqué [A] La TDM est très sensible pour voir la perforation et la détection des complications III
médiastinales et pleurales.
Déglutition opaque Indiqué [B] Alternative à la TDM. Utilisation de produits de contraste non-ioniques. L’absence de II
(produit de contraste fuite n’élimine pas le diagnostic et invite à réaliser une TDM.
04 G hydrosoluble)
Saignements gastro- ASP Non indiqué [B] L’endoscopie est la première méthode à utiliser pour identifier une lésion gastro- II
intestinaux aigus : intestinale supérieure (varices, ulcères…) et parfois en faire le traitement.
hématémèse, méléna Échographie Non indiqué initialement Recherche de signes de maladie chronique du foie. 0
[B]
TDM Indiqué seulement dans Utile si l’endoscopie n’a pas permis de localiser l’hémorragie et lorsque celle-ci III
des cas particuliers [B] persiste. La sensibilité du scanner pour détecter une fuite est voisine de celle de
l’artériographie.
Transit baryté Contre indiqué [A] Les explorations barytées seraient une gêne pour la réalisation d’une TDM ou d’une II
artériographie diagnostique et/ou thérapeutique.
Scintigraphie Examen spécialisé [B] Après une endoscopie négative, la scintigraphie aux hématies technétiées est plus II / III
sensible que l’angiographie. Elle peut être utile pour explorer une hémorragie basse
inexpliquée.
Angio Examen spécialisé [B] Lorsque des saignements sont incontrôlables, l'artériographie est utile pour localiser le III
05 G saignement et éventuellement faire une embolisation (voir aussi 17N).
49
[grade]
Dyspepsie chez un TOGD Non indiqué [B] Une endoscopie est utile en cas de symptômes associés ou persistants. II
patient jeune (moins de
45 ans)
06 G
Dyspepsie chez un TOGD Indiqué seulement dans L’endoscopie est faite en première intention pour détecter un cancer. Le transit oeso- II
patient plus âgé (plus des cas particuliers [B] gastroduodénal n’est indiqué qu’en cas d’impossibilité ou d’échec de l’endoscopie.
de 45 ans)
07 G
Suivi d’un ulcère gastro- TOGD Non indiqué [B] L’endoscopie est préférable pour affirmer la cicatrisation (cas de l'ulcère gastrique). II
duodénal
08 G
Antécédents récents de Opacification Indiqué [B] Cet examen montre souvent les fuites extra-luminales. Cependant, en cas de II
chirurgie digestive digestive avec produit négativité et si la suspicion clinique de fistule est forte, une TDM est indiquée.
(recherche de fuite) de contraste
09 G hydrosoluble
Antécédents anciens de Exploration barytée Non indiqué initialement L’évaluation du tractus haut se fait par endoscopie. II
chirurgie digestive : [B]
symptômes de Scintigraphie Non indiqué initialement Principale indication de l'étude isotopopique du transit gastrique : dumping syndrome. I
dyspepsie [B]
10 G
Antécédents anciens de TOGD Indiqué seulement dans Le transit digestif opaque montre, quand c’est utile, la disposition du montage II
chirurgie digestive : des cas particuliers [B] chirurgical, une éventuelle dilatation des anses anastomotiques, une hernie interne,
troubles du transit, une sténose de l'anastomose etc… Elle complète l'endoscopie.
symptômes Scintigraphie Examen spécialisé L'étude de la vidange gastrique isotopique permet l'obtention d'informations II
d'obstruction [B] fonctionnelles sur l’évacuation. Elle reste l'examen de référence pour l'étude
11 G quantitative de l'évacuation gastrique.
Saignement intestinal Transit du grêle Indiqué seulement dans L’exploration initiale (haute et basse) est toujours l’endoscopie. Si elle est négative, le II
chronique ou récurrent des cas particuliers [B] transit du grêle est utile. Intérêt potentiel de la vidéo capsule qui pourrait devenir
l'examen de choix en l'absence de sténose digestive authentifiée.
Scintigraphie Examen spécialisé [B] Après une endoscopie négative, la scintigraphie aux globules rouges marqués est II / III
spécialement utile pour les saignements intermittents (voir 05G). Elle peut détecter
des hémorragies infimes, de l’ordre de 0,1 ml/min.
TDM Indiqué [B] Technique utile pour rechercher des anomalies du grêle, parfois avec une technique III
d’entéroscanner. Possibilité de faire des images angiographiques pour rechercher des
anomalies des vaisseaux digestifs.
Angio Examen spécialisé [B] Recherche d’hypervascularisation tumorale et surtout d’angiodysplasie. Efficacité III
12 G démontrée de la vidéo capsule dans cette dernière indication.
Douleur abdominale Échographie Indiqué [B] L’échographie est un examen d’orientation avant de poser l’indication éventuelle 0
aiguë inexpliquée d’autres explorations.
ASP Indiqué [C] L’ASP est utile quand il s’agit de rechercher un pneumopéritoine ou des signes II
d’occlusions.
13 G TDM Indiqué [B] La TDM est utile en fonction de la présentation clinique. III
Occlusion aiguë du ASP Indiqué [B] Recherche de signes d’occlusion. II
grêle
50
[grade]
Opacification Non indiqué initialement Rarement utile. Peut gêner la réalisation d’une TDM. II
digestive [B]
TDM Indiqué [B] La TDM montre généralement l’occlusion et le niveau de l’obstruction, souvent la III
14 G cause. Une technique d’entéroscanner est utile en cas d’occlusion minime.
Occlusion chronique ou Transit du grêle Indiqué [B] Cet examen montre généralement l’obstacle et sa localisation et apporte des II
récurrente du grêle arguments étiologiques.
TDM Indiqué [B] Une technique d’entéroscanner est utile en cas d’occlusion minime. La TDM montre III
15 G mieux que le transit les atteintes extra-luminales comme une carcinose péritonéale.
Maladie de l’intestin Transit du grêle Indiqué [B] Les explorations barytées du grêle sont utiles pour faire le diagnostic et le bilan d’une II
grêle suspectée maladie de Crohn. Une entéroclyse est spécialement utile pour rechercher une fistule
(maladie de Crohn par et faire un bilan préopératoire.
exemple) Échographie, TDM, Examens spécialisés [B] Chaque examen a des possibilités de démontrer l’atteinte pariétale et extra-luminale et 0
Maladie de l’intestin IRM peut participer au suivi de la maladie. Ils sont utilisés en milieu spécialisé dans des III
grêle suspectée (suite) circonstances cliniques particulières et en fonction des compétences locales. 0
Scintigraphie Examens spécialisé La scintigraphie avec marquage des leucocytes montre l’activité et le développement II
16 G [B] de la maladie.
Suspicion de cancer Lavement baryté Indiqué seulement dans La coloscopie est l'examen de première intention. Se discute en cas d’échec ou III
colo-rectal des cas particuliers [B] d’impossibilité de la coloscopie.
(modifications récentes TDM Indiqué seulement dans La coloscopie est l'examen de première intention. La TDM se discute en cas d’échec III
du comportement des cas particuliers [B] ou d’impossibilité de la coloscopie. C’est une alternative au lavement baryté.
digestif, saignements
bas) 17 G
Occlusion colique ASP Indiqué [B] Très utile au diagnostic, peut montrer l'étiologie (volvulus colique). II
Lavement opaque Indiqué [B] Confirme l’obstruction et son niveau, souvent la cause. III
aux hydrosolubles
TDM Examen spécialisé [B] La valeur de la TDM est réelle car cet examen est mieux supporté qu’un lavement III
18 G chez les patients âgés ou fatigués.
Maladie inflammatoire ASP Indiqué [B] Utile pour rechercher une colectasie. II
du côlon : poussée Lavement baryté Indiqué seulement dans L'endoscopie est préférable. Elle permet de faire des prélèvements. Selon l'état du III
aiguë des cas particuliers [B] malade, elle est faite immédiatement ou retardée ; elle est totale ou localisée au recto-
sigmoïde. Le lavement est contre indiqué par une colectasie. Sinon, il peut aider au
bilan topographique de l'atteinte inflammatoire. Il est utile en cas de sténose.
Scintigraphie Examen spécialisé [B] La scintigraphie avec des leucocytes marqués aide à évaluer l’étendue et la II
topographie de l’atteinte.
19 G IRM Examen spécialisé [B] Utile lorsqu'il y a des lésions ano-rectales associées. 0
Suivi à long terme d’une Lavement baryté Indiqué seulement dans La coloscopie est préférable. Le rôle du lavement est limité à un bilan préopératoire, III
maladie inflammatoire des cas particuliers [B] une recherche de fistule ou l’évaluation de patients ayant eu une chirurgie complexe.
du côlon 20 G
Douleur abdominale ASP Indiqués [B] La stratégie est liée à la présentation clinique et tient compte de l’examen clinique, de II
aiguë suffisamment forte RT la localisation de la douleur et des signes associés. Selon les cas, l’échographie, I
pour justifier une l’ASP, voire la TDM, sera le premier examen réalisé. Cette dernière est souvent
hospitalisation. US pratiquée soit en cas de pathologie particulière (ex : pancréatite), soit pour certains en 0
Suspicion d'urgence TDM substitution à l’ASP et à l’échographie (ex : lithiase urinaire). III
chirurgicale
21 G
51
[grade]
Masse palpable de ASP Indiqué seulement dans Seul intérêt potentiel, la recherche de calcifications et d’atteinte osseuse associée. II
l’abdomen des cas particuliers [C]
Échographie Indiqué [B] Toute masse palpable est visible en échographie. Cet examen contribue à déterminer 0
la topographie de la masse et ses rapports de voisinage et donne des arguments de
caractérisation.
TDM ou Indiqué [B] Pour mieux préciser la topographie de la masse et sa structure. III
22 G IRM 0
Malabsorption Transit du grêle Indiqué seulement dans L’imagerie inutile pour le diagnostic ne fait que contribuer à rechercher d’autres II
des cas particuliers [B] causes de m alabsorption quand la biopsie est négative.
Explorations Examen spécialisé [B] Quelques explorations sont proposées pour établir l'existence d'une malabsorption, II
23 G isotopiques certaines n'étant pas du domaine de l'imagerie.
Constipation ASP Indiqué dans des cas Seulement utile chez les patients âgés ou en milieu psychiatrique (fécalomes, iléus II
particuliers [B] médicamenteux).
Mesure du transit Examen spécialisé [B] Suivi par des radiographies abdominales simples étagées dans le temps de la III
progression de repères opaques.
Défécographie ou Examens spécialisés [B] Chez quelques patients, une constipation est liée à des troubles de la statique III
Défécographie par pelvienne. L’utilisation de l’IRM se développe dans cette indication. 0
24 G IRM
Infection abdominale Échographie et/ou Indiqué [C] L’échographie est souvent pratiquée en premier. Elle est très performante en cas de 0
(voir aussi 20N et 21N) TDM signes de localisation et dans les régions sus -mésocoliques et pelviennes. La TDM est III
le meilleur examen pour localiser ou exclure une infection. Elle est plus performante
que l’échographie en période post-opératoire.
Scintigraphie Non indiqué initialement Utile en cas de suspicion de sepsis profond non détecté par les techniques usuelles. II / IV
25 G [C]
Foie, Vésicule et Pancréas
Métastases hépatiques Échographie Indiqué [B] Généralement examen initial. Les performances de l’échographie sont bonnes pour 0
(voir aussi 36N et 37N) les lésions de plus de 2 cm ; la sensibilité est plus faible pour les petites tumeurs.
TDM Indiqué [B] Sensibilité meilleure que celle de l’échographie. Nécessaire quand l’échographie est III
douteuse ou que le patient est un candidat éventuel à une résection chirurgicale des
métastases hépatiques.
IRM Examen spécialisé [B] Elle est plus performante que la TDM si on utilise des produits de contraste 0
spécifiques. Utile pour caractériser les lésions, elle est fréquemment pratiquée chez
les patients devant subir une résection hépatique.
Métastases hépatiques TEP Indiqué seulement dans La tomographie par émission de positons au 18FDG est indiquée chez un patient III - IV
(suite) des cas particuliers [B] candidat à un traitement chirurgical curatif pour rechercher une extension extra
hépatique qui contre indiquerait la chirurgie. Elle peut aussi aider à trouver la tumeur
primitive en cas de métastase révélatrice ou aider à apprécier l’efficacité des
26 G traitements.
Suspicion de lésion IRM ou Indiqué [B] Si l’échographie n’a pas permis de caractériser la lésion, une TDM, ou mieux une IRM, 0
hépatique bénigne TDM est indiquée. Les modalités sont utiles pour caractériser ces lésions, en montrant des III
(hémangiome ?) vue en signes spécifiques d’un hémangiome ou évocateurs d’une autre nature.
52
[grade]
échographie Scintigraphie ou Non indiqué initialement La scintigraphie aux globules rouges marqués est très performante en cas d’angiome II / III
[B] géant. Si le doute persiste entre lésion bénigne et maligne, la TEP au 18FDG est
27 G TEP Non indiqué initialement indiquée dans le diagnostic différentiel. III / IV
[C]
Cirrhose connue : Échographie Indiqué [B] Très sensible pour rechercher une ascite, l’échographie peut aussi montrer des 0
recherche de varices d'hypertension portale. Elle es t également un examen de dépistage du
complications carcinome hépatocellulaire. Toute lésion focale échographique découverte initialement
ou dans le suivi dans un foie de cirrhose nécessite des investigations
complémentaires (TDM ou IRM). Dans certains cas, après concertation avec une
équipe de chirurgie hépatique, en fonction des résultats de l'IRM, de la TDM et des
traitements envisagés, une biopsie dirigée peut être indiquée. Si le diagnostic de
cirrhose n'était pas établi, cette biopsie doit porter en foie tumoral et non tumoral.
TDM Examen spécialisé [B] Complémentaire de l'échographie pour identifier un nodule ou examiner un patient III
ayant une élévation isolée de l'alpha foeto protéine.
28 G IRM Examen spécialisé [B] Sensibilité similaire à celle de la TDM pour la détection du carcinome hépatocellulaire 0
Ictère Échographie Indiqué [B] L’échographie est un examen majeur pour affirmer une dilatation biliaire et la 0
localisation d’un obstacle éventuel. Toutefois, la dilatation peut être très modérée au
début ou dans certains cas comme une cholangite sclérosante. L'échographie permet
d'orienter les explorations ultérieures.
TDM Examen spécialisé [B] En cas de tumeur, la TDM permet de mieux préciser la localisation, d’en évoquer la III
nature et d’en faire un bilan d’extension précis. La TDM est souvent complémentaire
de l'échographie.
IRM Examen spécialisé [B] La cholangiographie par IRM donne une cartographie des voies biliaires, utile pour la 0
discussion thérapeutique dans certains cas. En cas de lésion hilaire, elle doit être faite
immédiatement après l'échographie.
Scintigraphie Examen spécialisé [B] La scintigraphie hépatobiliaire permet une étude du transit biliaire et procure des III
renseignements fonctionnels. Elle est particulièrement utile en cas de normalité des
examens morphologiques qui ont permis d'éliminer un obstacle à l'évacuation (tumoral
ou lithiasique).
Ictère (suite) Echoendoscopie Examen spécialisé [B] Très bonne méthode pour évaluer les obstacles bas situés et de petite taille 0
(ampullome, petit cancer du pancréas, lithiase du cholédoque). Elle permet une
biopsie sans risque d’essaimage tumoral pariétal.
CPRE Examen spécialisé [B] Utile dans un but thérapeutique. Les indications diagnostiques sont devenues III
29 G exceptionnelles .
Pathologie biliaire ASP Non indiqué [C] Seuls 10% des calculs biliaires sont calcifiés et visibles sur un ASP. II
(par exemple calcul, Échographie Indiqué [B] Investigation de base pour rechercher une lithiase vésiculaire. Ne permet pas 0
douleurs post d’exclure avec certitude une lithiase cholédocienne.
cholécystectomie) IRM Examen spécialisé [B] Complète l’échographie en montrant mieux les anomalies cholédociennes et la 0
morphologie d’ensemble des voies biliaires, grâce à la cholangio-IRM.
Echoendoscopie Examen spécialisé [B] Complémentaire de l’échographie en montrant mieux les anomalies cholédociennes et 0
ampullaires.
TDM Indiqué seulement dans Rôle restreint pour l’évaluation du cholédoque. Rôle utile pour évaluer la paroi III
des cas particulier [B] vésiculaire, en particulier en cas de tumeur vésiculaire.
Scintigraphie Indiqué seulement dans La scintigraphie hépato-biliaire est très performante dans le diagnostic de cholécystite III
des cas particuliers [B] aiguë. Indiquée en cas de dissociation entre la clinique et l'échographie, elle est
30 G particulièrement utile en cas de cholécystite alithiasique.
53
[grade]
Fuite biliaire post Échographie Indiqué [B] L’échographie permet habituellement de visualiser l’origine anatomique des 0
opératoire collections. Le rôle de la cholangio-IRM est en évaluation.
CPRE Indiqué [B] Utile pour rechercher la localisation exacte de la fuite. La CPRE a pour but de III
proposer un éventuel traitement par exemple en plaçant une prothèse.
Scintigraphie Examen spécialisé [B] La scintigraphie hépato-biliaire est indiquée uniquement dans des tableaux cliniques III
31 G particuliers comme la recherche d’une fuite occulte.
Pancréatite aiguë Échographie Indiqué [B] Doit être faite précocement pour la recherche de lithiase vésiculaire afin d'avoir un 0
argument en faveur de l’origine biliaire de la pancréatite. Rôle limité pour examiner le
pancréas.
TDM Indiqué [B] Elle permet de faire le diagnostic et de préciser le stade et la gravité, notamment en III
déterminant l’étendue de la nécrose et des masses inflammatoires. Utile aussi au suivi
évolutif de la maladie.
ASP Indiqué seulement dans Si la pancréatite se présente de façon non spécifique comme un syndrome pseudo- II
des cas particuliers [C] occlusif par exem ple.
IRM, Examens spécialisés [C] Utiles pour rechercher une lithiase cholédocienne. Leur indication se discute en 0
Echoendoscopie, fonction des résultats de l’échographie et de l’état clinique du patient. La CPRE a plus 0
32 G CPRE spécifiquement un but thérapeutique. III
Pancréatite chronique ASP Indiqué [B] Recherche de calcifications pancréatiques. II
Échographie et/ou Indiqué [B] L’échographie montre la dilatation du Wirsung et certaines complications (faux kystes, 0
TDM thrombose, obstacle biliaire). La TDM est plus précise pour faire le bilan pré III
thérapeutique de faux kystes, et pour faire une reconstruction vasculaire
angiographique en cas d’atteinte veineuse.
IRM/ Examens spécialisés [B] Utiles en cas de complication biliaire, avant une discussion thérapeutique. La 0
CPRE/ cholangio-IRM peut aussi être utile pour démontrer les anomalies débutantes du canal III
Échoendoscopie de Wirsung, particulièrement en utilisant de la sécrétine. L’écho-endoscopie peut être 0
33 G utile pour la détection de la pancréatite chronique débutante.
Tumeur du pancréas Échographie Indiqué [B] L’échographie est un bon examen pour détecter la tumeur, mais est limitée pour le 0
bilan d’extension.
TDM Indiqué [B] Plus sensible que l’échographie pour la détection, elle a aussi de bien meilleures III
performances pour le bilan d’extension. Un avantage important est la possibilité de
faire une reconstruction angiographique.
IRM Examen spécialisé [B] Les performances sont similaires à celles de la TDM, mais elle ne permet pas un bilan 0
aussi étendu que la TDM.
TEP Indiqué dans des cas Au moins aussi sensible et spécifique que la TDM pour la détection de la tumeur III / IV
particuliers [B] primitive. La TEP est indiquée pour le diagnostic différentiel entre cancer du pancréas
et pancréatite chronique.
Echoendoscopie Examen spécialisé [B] Très performante pour la détection et le bilan d’extension des petites tumeurs, en 0
particulier l’atteinte ganglionnaire loco régionale, l’envahissement péritonéal local et
l’atteinte des parois vasculaires.
CPRE Examen spécialisé [B] Utile en cas de contre indication chirurgicale car elle permet de mettre en place une III
34 G prothèse biliaire.
Tumeur Imagerie Examen spécialisé [B] La TDM et l’IRM ont un rôle pour localiser la tumeur et rechercher des métastases. III
langerhansienne Cependant, l’écho-endoscopie est la méthode la plus sensible en cas de petite tumeur 0
et de tumeurs multiples. Le standard est l'association de l'échographie per-opératoire
et de la palpation chirurgicale.
35 G Scintigraphie Examen spécialisé [B] Scintigraphie au pentétréotide en cas de forte suspicion de tumeur endocrine. IV
54
[grade]
H. Uro-génital et surrénales
Hématurie Échographie et Indiqués [B] Il y a une grande disparité dans les habitudes locales et les stratégies d'imagerie 0 + II
(macroscopique ou ASP doivent être établies en accord avec les urologues et néphrologues. Ni l'UIV, ni
microscopique l'échographie, ni même l'ASP ne sont idéaux pour la détection de l'origine d'un
persistante sans saignement provenant du haut appareil urinaire. Chez l'adulte jeune avec hématurie
protéinurie significative) microscopique, seuls l'échographie et l'ASP doivent être utilisés pour explorer
l'appareil urinaire supérieur. Cette stratégie méconnaît quelques pathologies, en
particulier lithiasique. L'échographie de la vessie détecte beaucoup de tumeurs
vésicales mais n'est pas suffisamment sensible pour éviter la cystos copie.
UIV Indiqué [B] Pour la plupart des patients, l'UIV et l'échographie peuvent être utilisées soit II
ensemble, soit l'une après l'autre.
Uro-TDM Indiqué [B] La TDM apparaît intéressante pour explorer une hématurie du haut appareil mais les III
données scientifiques sont encore insuffisantes pour qu'elle soit recommandée en
routine. L’uro-TDM est particulièrement indiquée pour explorer l’hématurie
01 H macroscopique.
Hypertension artérielle UIV Non indiqué [B] L'UIV n'est pas indiquée pour l'évaluation d'une hypertension artérielle sans signe en II
(sans maladie rénale faveur de maladie rénale.
connue) Voir aussi 03H.
02 H
Hypertension artérielle Écho-doppler Indiqué [B] L'imagerie sera proposée uniquement si une hypertension d'origine réno-vasculaire 0
(chez l'adulte jeune ou est suspectée cliniquement car sa prévalence est très faible.
le patient ne répondant Angio-RM Examen spécialisé [B] L'angio-IRM est la méthode la moins invasive pour visualiser directement les artères 0
pas au traitement rénales.
médical) Angio-TDM Examen spécialisé [B] L'angio-TDM est aussi sensible que l'angio-IRM mais plus invasive (produit de III
contraste iodé, irradiation) et ne sera utilisée que si l'angio-IRM n'est pas réalisable.
(Voir aussi 25N et
26N)
Scintigraphie Examen spécialisé [B] La scintigraphie rénale avec test au Captopril et l'échographie doppler avec calcul II
d'indice de résistance sont les meilleurs examens pour démontrer la relation de cause
03 H à effet entre la présence d'une sténose artérielle rénale et une hypertension artérielle.
Insuffisance rénale Échographie et ASP Indiqués [B] L'échographie est indiquée comme première investigation en cas d'insuffisance rénale 0 + II
(Voir27N) pour mesurer la taille des reins et l'épaisseur du parenchyme, et pour rechercher une
dilatation des cavités pyélo-calicielles traduisant une possible obstruction urinaire.
L'ASP est nécessaire pour identifier des calculs non détectés en échographie.
UIV Non indiqué [B] II
IRM Examen spécialisé [C] L'IRM est une alternative possible à la TDM et évite l’injection d’un produit de 0
Insuffisance rénale contraste potentiellement néphrotoxique. Rarement, une obstruction urinaire peut
survenir sans dilatation identifiée, quelle que soit la méthode d'imagerie utilisée.
04 H TDM Non indiqué initialement La TDM sans injection est utile si l'échographie n'est pas contributive au diagnostic ou III
[B] ne montre pas la cause de l'obstruction.
55
[grade]
Mesure de la fonction Lorsque l’estimation de la fonction rénale à partir de prélèvements plasmatiques et le
rénale : dosage de créatinine est insuffisante, on réalise une mesure de la clairance
– mesure de la Exploration Indiqué seulement dans plasmatique ou urinaire d’un radiopharmaceutique (mesure du débit de filtration I
fonction rénale isotopique des cas particuliers [B] glomérulaire ou mesure du débit plasmatique rénal apparent).
globale absolue
– mesure de la Scintigraphie Examen indiqué [A] Scintigraphie rénale I-II
fonction rénale
relative (part
respective de
chacun des reins)
05 H
Suspicion de colique Échographie et Indiqués [B] Échographie et ASP sont indiqués en première intention. 0 + II
néphrétique ASP
(Voir 28N) TDM Indiqué [B] La TDM sans injection est la méthode de choix en cas de doute diagnostique de III
colique néphrétique.
UIV Non indiqué initialement L'UIV n’est pas initialement indiquée. II
06 H [B]
Calcul rénal en ASP Indiqué [B] En routine, l'ASP est efficace pour détecter la plupart des calculs à contenu calcique. Il II
l'absence de colique est utile pour la surveillance post-thérapeutique.
néphrétique Uro-TDM ou UIV Examen spécialisé Pour la détection et l’évaluation morphologique des calculs du rein, même d’acide III ou
(Voir 28N) [B] urique, une opacification des voies excrétrices par UIV ou uro-TDM est souhaitable II
avant thérapeutique.
Échographie après Non indiqué initialement L'échographie seule est moins sensible que l'ASP ou la TDM pour la détection de 0
ASP [B] l'ensemble des calculs du rein, mais peut détecter les calculs d'acide urique. Elle
07 H complète utilement l’ASP pour confirmer la nature intra-rénale d’un calcul.
Masse rénale Échographie Indiqué [B] L'échographie est sensible pour détecter les masses rénales de plus de 2 cm et 0
efficace pour caractériser les lésions solides ou kystiques. Elle est utile pour
caractériser certaines masses indéterminées en TDM.
TDM Indiqué [B] La sensibilité de la TDM pour la détection des masses rénales est bonne à partir de 1 III
à 1,5 cm. Elle est efficace pour la caractérisation de ces masses.
IRM Examen spécialisé [B] L'IRM, y compris avec injection de produit de contraste, est aussi sensible que la TDM 0
avec injection pour détecter et caractériser les masses rénales. L'IRM doit être utilisée
si la masse est indéterminée en TDM et en échographie ou si l'injection de contraste
iodé est contre-indiquée en raison d'insuffisance rénale ou d’intolérance aux produits
de contraste iodés.
Masse rénale (suite) UIV Examen spécialisé [B] L’UIV est moins sensible que l’échographie pour la détection des masses rénales. II
08 H L’UIV ne caractérise pas efficacement les masses rénales.
Syndrome obstructif du UIV ou Examen spécialisé [B] L’uro-TDM apporte plus de renseignements que l’UIV. II ou
haut appareil Uro-TDM III
ASP et Échographie Indiqués [B] Pour évaluer le tractus urinaire supérieur. II / 0
Scintigraphie Examen spécialisé [A] La scintigraphie rénale au Tc-99m MAG3, chez un patient hydraté et après injection de II
Furosémide, est utilisée pour évaluer la fonction rénale et la vidange pyélo-calicielle
09 H devant une suspicion d'obstruction.
56
[grade]
Infection urinaire de Échographie et ASP Indiqués [B] L'imagerie n'est pas nécessaire dans la plupart des cystites infectieuses de la femme. 0+II
l'adulte L'imagerie est indiquée (1) en cas d’infection urinaire fébrile (2) si l'infection aiguë ne
(Chez l'enfant, voir cède pas rapidement sous traitement antibiotique et (3) après une infection guérie, soit
43M) chez une femme ayant un passé d'infections urinaires multiples prouvées, soit chez un
homme après une seule infection urinaire prouvée. L'association échographie + ASP
est la meilleure investigation de première intention.
Uro-TDM Examen spécialisé [B] La TDM avec injection peut être utile en cas d'infection sévère résistante au III
traitement, car elle est plus sensible que l'échographie pour détecter une
pyélonéphrite ou d'autres foyers infectieux rénaux.
UIV et cystographie Indiqués seulement dans L'UIV peut être utile en dehors de la phase aiguë chez les patients ayant une II / III
rétrograde des cas particuliers [B] suspicion de maladie rénale sous -jacente (ex. calcul, nécrose papillaire, néphropathie
de reflux).
10 H La cystographie rétrograde peut être utile en dehors de la phase aiguë pour
rechercher un reflux vésico-urétéral. (Voir enfant, 43M).
Évaluation du transplant Écho-doppler Examen spécialisé [B] L'écho-doppler doit être réalisée aussi bien pour la détection des complications 0
rénal urologiques que vasculaires (en particulier des artères polaires).
Scintigraphie Examen spécialisé [B] Chez les patients sans reprise de la fonction rénale ou lorsque la fonction rénale II
s’altère secondairement, la détermination d'indices de perfusion et de fonction rénale
par des scintigraphies rénales répétées permet le plus souvent de prédire
l’amélioration clinique et biologique. La scintigraphie du transplant rénal peut être
aussi utile, en association avec l'écho-doppler, pour détecter les complications
vasculaires et caractériser les complications urologiques.
Angio-RM Examen spécialisé [B] L'angio-RM est la méthode la moins invasive pour visualiser directement les artères du 0
greffon rénal.
Angio-TDM Examen spécialisé [B] L'angio-TDM, aussi sensible que l'angio-RM mais plus invasive (produit de contraste III
11 H iodé, irradiation), ne sera utilisée que si l'angio-RM n'est pas réalisable.
Rétention urinaire aiguë UIV Non indiqué [B] Peu contributive. II
Échographie Indiqué dans des cas Si la fonction rénale est perturbée, l'échographie rénale est indiquée pour rechercher 0
particuliers [B] une dilatation du haut appareil urinaire (après évacuation vésicale).
L’échographie vésicale n’est pas systématique ; elle peut être indiquée en cas de
12 H doute clinique.
Trouble urinaire du bas UIV Non indiqué [B] II
appareil (tuba) Échographie Indiqué [B] L'échographie de l'appareil urinaire est indiquée pour l'évaluation du résidu post- 0
mictionnel, l’étude de la morphologie prostatique et la recherche de dilatation des
13 H cavités pyélo-calicielles. L’échographie endo-rectale n’est pas systématique.
Douleurs et/ou Échographie Indiqué [B] L'échographie est indiquée en cas de grosse bourse et quand une pathologie 0
masse scrotale douloureuse supposée inflammatoire ne répond pas au traitement. L'examen permet
14 H de distinguer entre une anomalie testiculaire ou extra-testiculaire.
Torsion du cordon Échographie Indiqué seulement dans Le traitement urgent est essentiel et l'imagerie ne doit pas retarder l'intervention 0
spermatique des cas particuliers [B] chirurgicale. L'échographie doppler couleur peut être réalisée en urgence en cas de
suspicion de torsion testiculaire. Une torsion intermittente demeure un problème
15 H diagnostique difficile en pratique courante.
Impuissance Échographie Non indiqué [B] On peut y avoir recours dans les formes secondaires post-traumatiques. 0
57
[grade]
Écho-doppler Examen spécialisé [B] L’écho-doppler peut être associée à une injection intra-caverneuse de drogues vaso- 0
16 H actives.
Infertilité masculine Voir 11 I 0
17 H
Pathologie surrénalienne
Tumeurs médullo- TDM ou IRM Indiqué [B] L’imagerie est indiquée devant les anomalies hormonales caractéristiques des III
surrénaliennes phéochromocytomes. La TDM ou l'IRM permettent de localiser un phéochromocytome ou
(phéochromocytome) surrénalien. 0
L'échographie n'est pas indiquée dans la recherche de cette pathologie.
Scintigraphie Indiqué [B] La scintigraphie à la mIBG permet de déceler des localisations ectopiques ou II / III
18 H secondaires.
Imagerie surrénalienne TDM Indiqué [A] Il est utile de prendre un avis spécialisé pour déterminer l’examen le plus approprié. Le II
d'un syndrome de dosage sans stimulation de la concentration d'ACTH plasmatique (08 h) permet
Cushing d'orienter le diagnostic étiologique du syndrome de Cushing.
(Lésions cortico- En cas de concentration basse d'ACTH plasmatique, la TDM surrénalienne doit être
surrénaliennes ou réalisée de première intention.
ectopiques) Scintigraphie Examen spécialisé [A] La scintigraphie au noriodocholestérol peut être utile en cas d'hyperplasie ou de III
tumeurs bilatérales.
Imagerie surrénalienne IRM Indiqué [B] Si la concentration d'ACTH plasmatique n'est pas diminuée, le type d'imagerie doit 0
d'un syndrome de TDM Indiqué [B] être discuté : IRM hypophysaire, TDM thoracique... III
Cushing (suite) L'échographie n'est pas indiquée dans la recherche d'anomalie surrénalienne.
19 H
Imagerie de TDM Indiqué [B] Il est utile de prendre un avis spécialisé pour déterminer l’examen le plus approprié. III
l'hyperaldostéronisme La TDM surrénalienne est l'examen de première intention pour identifier un adénome
primaire ou une hyperplasie bilatérale.
(Syndrome de Conn) Scintigraphie Indiqué [B] La scintigraphie au noriodocholestérol est aussi utile pour séparer les adénomes III
secrétants des hyperplasies bilatérales.
Cathétérisme Acte spécialisé [B] En cas de doute le recours au cathétérisme veineux sous contrôle radioscopique pour II à III
20 H réaliser des prélèvements étagés peut être nécessaire au diagnostic.
Incidentalome TDM Indiqué [B] On vérifiera d'abord le caractère non secrétant de la lésion, en milieu spécialisé. III
surrénalien IRM Examen spécialisé [C] Un examen TDM comportant une phase sans injection de produit de contraste et une 0
(lésion surrénalienne de mesure de densité de la lésion surrénalienne, ou une IRM avec séquence de
découverte fortuite) déplacement chimique sont indiqués. Dans certains cas ces deux examens peuvent
orienter vers une lésion bénigne ne nécessitant qu'inconstamment une surveillance
(kyste, myélolipome).
Une lésion homogène de densité < 10 UH (CT) ou certains critères en IRM sont
évocateurs d'adénome. Dans ce cas, une simple surveillance des lésions de moins de
3 cm est suffisante.
La fréquence et la durée sont à apprécier en milieu spécialisé.
Dans les autres cas, on recommandera une prise en charge multidisciplinaire
21 H
Scintigraphie Examen spécialisé [C] La scintigraphie au noriodocholestérol ou à la mIBG permet de repérer les adénomes II / III
à sécrétion épisodique.
58
[grade]
I. Obstétrique et Gynécologie
N.B. un équipement d’échographie Transvaginale (TV) doit être disponible dans tous les services réalisant de l’échographie gynécologique et obstétricale.
Dépistage au cours de Échographie Indiqué [B] La pratique française propose la réalisation de 3 échographies systématiques 0
la grossesse pour la grossesse normale à 12, 22 et 32 semaines d’aménorrhée.
Le dépistage précoce (11-13 SA) permet de dater précisément la grossesse en
mesurant la longueur cranio-caudale, de dépister précocement des anomalies ou
signes d’appel de dyschromosomie et de préciser le nombre d’embryons et la
chorionicité.
Il n’a pas été démontré que le dépistage systématique dans une population à bas
risque, par une échographie au cours des 2 et 3 ème trimestre avait modifié la mortalité
périnatale, sauf en cas d’interruption médicale de grossesse ou d’une anomalie fœtale
importante. Elle peut permettre néanmoins d’adapter la prise en charge pré et post-
natale, avec un bénéfice dans certaines malformations cardio-thoraciques. Les
ultrasons possèdent également un intérêt notoire pour l’évaluation du placenta praevia
et la mise en évidence de retard de croissance intra-utérin. Pour le suivi et la prise en
charge d’une grossesse à haut risque, le spécialiste peut alors s’aider de
l’échographie doppler de l’artère ombilicale, des artères utérines …. Elle est
essentielle pour guider des gestes interventionnels.
01 I
Suspicion de grossesse Échographie Indiqué seulement dans Les tests de grossesse sont les plus appropriés. L’échographie (en général après 7 0
chez une femme des cas particuliers [C] SA) peut être intéressante si l’on suspecte une grossesse molaire, si une datation
asymptomatique précoce est nécessaire, en cas de symptômes (douleurs, métrorragies), d’antécédents
de grossesse extra-utérine ou en cas de grossesse après procréation médicalement
02 I assistée.
Suspicion de grossesse Échographie Indiqué [B] L’échographie est interprétée en fonction du dosage quantitatif de l’HCG. 0
extra-utérine L’échographie par voie abdominale et/ou endo-vaginale recherche une grossesse
03 I intra-utérine, puis une grossesse extra-utérine.
Possibilité de grossesse Échographie Indiqué [C] En cas de doute sur la viabilité ou de discordance biométrique, réitérer l’échographie 0
non-viable au bout d’une semaine (surtout si le sac gestationnel est inférieur à 20 mm ou la
longueur cranio-caudale à 2-3 mm). En cas de doute, un contrôle échographique est
04 I souhaitable avant une évacuation utérine.
Métrorragies post- Échographie (endo- Indiqué [A/B] Recherche d’une cause au niveau de l’endomètre, du myomètre voire de l’ovaire. Rôle 0
ménopausiques : vaginale) complémentaire du Doppler, voire de l’hystéro-sonographie. En période post-
exclure une pathologie ménopausique un endomètre de plus de 5 mm, seuil habituellem ent utilisé (sous THS
significative un seuil de 8 mm peut être proposé) nécessite de poursuivre les investigations à visée
Méno-métrorragies diagnostique (hystéroscopie).
Métrorragies post- HSG Non indiqué [C] L’hystérographie est de moins en moins utilisée, en particulier en période post- II
ménopausiques (suite) ménopausique, compte tenu du développement de l’échographie et de
05 I l’hystéroscopie.
59
[grade]
Suspicion de masse Échographie Indiqué [C] L’association de la voie trans -abdominale et trans-vaginale est souvent nécessaire. 0
pelvienne Les ultrasons doivent confirmer la présence d’une lésion et déterminer si possible
l’organe en cause et contribuer à déterminer la nature de la masse (Voir Cancer, 41L
à 48L).
IRM Examen spécialisé [C] Bien que la TDM soit encore utilisée, l’IRM constitue la meilleure exploration de 0
06 I deuxième intention, quand l’échographie ne peut préciser l’organe d’origine et/ou la
nature de la masse.
Douleurs pelviennes, Échographie Indiqué [C] 0
notamment suspicion IRM Examen spécialisé [B] L’IRM est un complément utile en cas de doute diagnostique ou dans le bilan pré- 0
d’inflammation opératoire (localisation et rapports).
pelvienne et
d’endométriose 07 I
Perte de DIU ou fils non Échographie Indiqué [C] Voie sus pubienne et/ou endo-vaginale. 0
vus ASP Indiqué seulement dans Si le stérilet (DIU) est invisible à l’échographie utérine, une radiographie simple (ASP) II
08 I des cas particuliers [C] est indiquée.
Fausses couches à Échographie Indiqué [C] Révèle les principales étiologies utérines congénitales et acquises. 0
répétitions HSG Examen spécialise [C] L’hystérosalpingographie peut être indiquée pour étudier la morphologie de l’utérus et II
de la cavité utérine.
IRM Examen spécialise [C] Quand il est nécessaire de préciser la morphologie de l’utérus, elle peut compléter 0
l’échographie et/ou l’HSG, qui suffisent dans la majorité des cas.
09 I
Infertilité féminine Échographie Indiqué [C] Évaluation de l’utérus (recherche d’une malformation, d’une pathologie de l’endomètre 0
ou du myomètre), et de l’ovaire, recherche d’une dilatation tubaire. Surveillance de la
maturation folliculaire et de l’ovulation au cours des cycles stimulés.
HSG Examen spécialisé [B] En l’absence de dilatation tubaire visible en échographie, l’hystérosalpingographie est II
indiquée pour évaluer la perméabilité tubaire ; elle peut compléter l’étude la
morphologie de la cavité utérine.
IRM Non indiqué initialement Complète l’échographie pour l’étude de l’appareil génital et du pelvis en cas 0
10 I [C] d’anomalie non ou imprécisément identifiée précisément par les examens
préalablement effectués.
Infertilité masculine Échographie Examen spécialisé [B] L'Écho-doppler scrotale est recommandée pour le dépistage tumoral et de varicocèle 0
infra-clinique et des anomalies morphologiques de l'appareil génital masculin. Certains
recommandent l'échographie endo-rectale pour rechercher les anomalies de l'appareil
11 I génital profond (vésicules séminales, prostate, ampoules déferentielles).
Suspicion de IRM Examen spécialisé [C] La pelvi-IRM est la technique qui devrait être privilégiée car non irradiante. 0
disproportion céphalo- TDM Examen spécialisé [C] Le pelvi-scanner peut être employé, en sachant qu’il est irradiant mais que la dose II
pelvienne et/ou en cas délivrée est généralement inférieure à la pelvimétrie classique.
de présentation Radio-pelvimétrie Indiqué seulement dans La réalisation de la radio-pelvimétrie est de plus en plus discutée. L’IRM ou la TDM lui II
podalique des cas particuliers [B] sont préférées en privilégiant l’IRM, qui peut permettre d’éviter l’exposition aux rayons
12 I X.
60
[grade]
J. Maladie du sein
Patientes asymptomatiques
Dépistage : femmes de Mammographie Non indiqué [B] Pas de preuve de l’efficacité du dépistage chez les femmes de moins de 40 ans. I
moins de 40 ans sans
risque génétique
01 J
Dépistage : femmes de Mammographie Non indiqué initialement En France, il n’y a pas de dépistage organisé pour les femmes âgées de 40 à 49 ans. I
40-49 ans sans risque [B] Dans cette tranche d’âge, en l’absence de tout signe clinique qui justifierait des
génétique investigations spécifiques, on peut prescrire une mammographie chez une femme
désireuse de bénéficier d’un dépistage individuel et informée des bénéfices potentiels
et des possibles effets délétères de ce dépistage.
Échographie Non indiqué initialement L’échographie mammaire est utile à titre de complément en cas de sein dense et de 0
[B] patientes avec prothèses ou de patientes ayant une anomalie radiologique ou clinique
02 J qu’il faut préciser.
Dépistage : Mammographie Indiqué [A] Dans le programme de dépistage national : une mammographie avec au minimum I
deux incidences par sein, tous les deux ans.
femmes de 50-
74 ans
Échographie Non indiqué initialem ent Utile à titre de complément en cas de sein dense et de patientes avec prothèses ou 0
03 J [B] de patientes ayant une anomalie radiologique ou clinique qu’il faut préciser.
Dépistage : femmes Mammographie Non indiqué initialement En France, le dépistage organisé ne concerne plus les femmes de plus de 74 ans. I
> 74 ans [C] Après information de la patiente concernant la balance risque-bénéfice et en
l’absence de tout signe clinique qui justifierait des investigations spécifiques, on peut
poursuivre la surveillance tous les 2 ans en fonction des conditions de vie et des
comorbidités.
Échographie Non indiqué initialement Utile à titre de complément en cas de sein dense et de patientes avec prothèses ou 0
61
[grade]
Histoire familiale de Mammographie Indiqué [A] Il se dégage des présomptions démontrant que le bénéfice du dépistage chez les I
cancer du sein femmes à risque significativement augmenté de cancer du sein à la quarantaine est
supérieur au risque (irradiation et faux positif). Le dépistage doit être entrepris après
évaluation du risque et information éclairée concernant les risques et bénéfices.
Sont considérées comme à haut risque de cancer du sein et doivent faire l’objet d’une
surveillance particulière les femmes ayant :
– une prédisposition familiale,
– des antécédents personnels d’hyperplasie épithéliale atypique ou de néoplasie
lobulaire in situ,
– des antécédents d’irradiation thoracique thérapeutique avant l’âge de 30 ans.
L’âge de début du dépistage et le rythme des examens doivent être modulés en
fonction du niveau de risque.
Échographie Non indiqué initialement Utile à titre de complément en cas de sein dense et de patientes avec prothèses ou 0
Femmes de moins de Mammographie Non indiqué initialement Malgré le peu d’argument concernant l’utilité d’une mammographie avant mise en I
50 ans avec THS ou [C] route d’un THS, une mammographie peut être faite (voir 02J).
devant recevoir un Échographie Non indiqué initialement Utile à titre de complément en cas de sein dense et de patientes avec prothèses ou 0
THS [B] de patientes ayant une anomalie radiologique ou clinique qu’il faut préciser.
06 J
Femmes de plus de Mammographie Indiqué [A] Le rythme de la surveillance sous THS ne diffère pas de celui de la population I
50 ans avec THS ou générale.
devant recevoir un Échographie Non indiqué initialement Utile à titre de complément en cas de sein dense et de patientes avec prothèses ou 0
THS [B] de patientes ayant une anomalie radiologique ou clinique qu’il faut préciser.
07 J
Femmes de 50 ans ou Mammographie Indiqué [C] La sensibilité pour la détection de cancer est moindre que pour un sein sans prothèse I
plus avec prothèse (mais les femmes avec prothèse entrent dans le programme national de dépistage)
Échographie Indiqué [B] Il est recommandé d’utiliser l’échographie mammaire chaque fois que la 0
08 J mammographie ne donne pas une sécurité diagnostique suffisante.
Femme devant subir Mammographie Indiqué [C] Bien qu’il n’y ait pas d’argument dans la littérature permettant d’étayer la nécessité I
une plastie mammaire d’une mammographie préopératoire, celle-ci est indispensable pour analyser la
d’augmentation ou de topographie du parenchyme mammaire, rechercher des anomalies bénignes qui
réduction 09 J conduiraient à modifier la technique opératoire et détecter un cancer infra-clinique.
Patientes symptomatiques
Suspicion clinique d’un Mammographie Indiqué [B] La mammographie est l’examen de référence : Dans le cadre d’une triple évaluation I
cancer du sein (examen clinique, imagerie et cytologie/biopsie), il convient de réaliser une
(diagnostic) : anomalie mammographie associée ou non à une échographie.
dans le sein – Elle est également utile pour rechercher un cancer primitif en cas d’adénopathie
adénopathie axillaire révélatrice isolée.
révélatrice Échographie Indiqué [B] Il est recommandé d’utiliser l’échographie mammaire chaque fois que la 0
mammographie ne donne pas une sécurité diagnostique suffisante.
Également utile pour rechercher un cancer primitif en cas d’adénopathie révélatrice
isolée.
62
[grade]
IRM Examen spécialisé [B] Peut être utilisée s’il faut des informations complémentaires après la mammographie 0
et l’échographie ou s’il y a divergence entre l’imagerie et l’anatomopathologie
lésionnelle. On l’utilisera de préférence chaque fois qu’elle est disponible parce que
cet examen est non irradiant. Elle est également utile pour rechercher un cancer
primitif en cas d’adénopathie révélatrice isolée.
TDM Examen spécialisé [B] La TDM partage les mêmes indications que l’IRM mais son caractère irradiant amène III
à préférer l’IRM.
Scintigraphie ou Examen spécialisé [B] Mammo-scintigraphie ou TEP : elles partagent les mêmes indications que l’IRM et la III / IV
TEP TDM mais leur caractère irradiant amène à préférer l’IRM.
Biopsies percutanées Indiqué [A] Le diagnostic de malignité peut être affirmé sur un micro-prélèvement cellulaire 0/I
guidées par imagerie (cytoponction) ou tissulaire (biopsie à l’aiguille). Le diagnostic de carcinome infiltrant
ne peut être affirmé que sur un prélèvement biopsique.
Les anomalies suspectes infra-cliniques (ACR4) doivent faire l’objet d’un prélèvement
pour diagnostic histologique, si possible par technique interventionnelle non
chirurgicale.
Devant un aspect malin d’anomalie mammographique (catégorie ACR5), il es t
recommandé de réaliser systématiquement une biopsie ou une exérèse. La pratique
préalable d’une technique interventionnelle non chirurgicale peut se concevoir dans
l’optique de préciser les modalités chirurgicales (cette remarque vaut aussi pour les
10 J anom alies ACR 4 opérées).
Douleur ou tension Mammographie Non indiqué initialement Elle n’est pas indiquée avant 40 ans. Peut être utile chez des patientes de plus de 40 I
mammaire, [C] ans avec persistance de symptômes même ne faisant pas évoquer a priori un cancer.
ombilication ancienne En cas de mastodynies sans aucun autre symptôme, une mammographie n’est
du mamelon indiquée que devant une douleur non rythmée par les cycles, unilatérale, localisée et
persistante survenant chez une femme en dehors des tranches d’âge du dépistage.
La dystrophie fibrokystique sans caractère suspect au terme du bilan sénologique
(mammographie, échographie, voire cytoponction) ne représente pas un facteur de
risque connu de cancer du sein et ne nécessite donc pas de modalité particulière de
11 J surveillance.
Échographie Non indiqué initialement On peut l’utiliser parce qu’elle n’est pas irradiante mais en l’absence d’autre signe 0
[C] suggérant une lésion maligne, il est improbable que l’échographie influence la prise
en charge de la patiente.
Mastodynies cycliques Mammographie Non indiqué initialement Les mastodynies ne sont pas un symptôme motivant l’exclusion du programme de I
isolées [B] dépistage. Une consultation pour mastodynies dans la tranche d’âge du dépis tage est
une occasion à inciter la femme à entrer dans le dépistage.
Un examen clinique et un interrogatoire soigneux précisent le type de douleur, son
rythme, sa localisation ainsi que d’éventuels signes associés ou facteurs de risque de
cancer du sein.
Échographie Non indiqué initialement On peut l’utiliser parce qu’elle n’est pas irradiante mais en l’absence d’autre signe 0
[B] suggérant une lésion maligne, il est improbable que l’échographie influence la prise
12 J en charge de la patiente.
63
[grade]
Écoulement Mammographie Indiqué [C] C’est l’examen à faire initialement. Il est généralement suffisant. I
mamelonnaire La mammographie doit être faite en cas d’écoulement mamelonnaire unipore,
spontané, unilatéral, récidivant ou persistant, séreux ou sanglant. Pour une meilleure
localisation de la lésion, elle peut être complétée par une galactographie, si elle est
souhaitée par le chirurgien avant pyramidectomie.
Échographie Non indiqué initialement L’échographie mammaire peut être utile pour rechercher une lésion intra- 0
[C] galactophorique et pour guider une cytoponction.
IRM Examen spécialisé [C] Peut donner des informations complémentaires dans certains cas d’écoulement 0
13 J mammaire où il y a une présomption de lésion proliférante intra-galactophorique.
Vérification de Échographie Indiqué [B] L’examen clinique suffit chez la femme asymptomatique et une échographie 0
l’intégrité d’un implant mammaire normale est hautement prédictive d’un implant intact.
mammaire en silicone Mammographie Non indiqué initialement Peut être faite à titre exceptionnel quand l’échographie est peu contributive. I
[C]
IRM Examen spécialisé [B] Il est raisonnable d’utiliser l’IRM à titre de confirmation quand l’échographie ne permet 0
14 J pas de conclure.
Suspicion de maladie Mammographie Indiqué [C] Elle est utile pour déterminer s’il y a une lésion maligne sous -jacente et s’il est I
de Paget du mamelon possible ou non de faire des biopsies guidées par l’imagerie. Si on confirme une
maladie invasive, cela peut influencer la stratégie chirurgicale (exploration de
l’aisselle).
Échographie Non indiqué initialement Peut être utile pour rechercher une lésion tumorale mammaire qui ne serait pas 0
[C] visible en mammographie en particulier dans le cas de seins denses .
IRM Examen spécialisé [C] Peut être utile pour préciser la stratégie chirurgicale si on discute la possibilité de faire 0
15 J un traitement conservateur.
Inflammation du sein Échographie Indiqué [C] Premier examen à réaliser en phase aiguë. 0
Mammographie Non indiqué initialement La mammographie est utile pour le diagnostic de la malignité et doit être réalisée I
16 J [C] après la régression des signes inflammatoires.
64
[grade]
Cancer du sein
Bilan pré- Mammographie Indiqué [B] Utile pour la recherche de lésions multiples. I
thérapeutique : le sein
Échographie Examen spécialisé [B] L’échographie mammaire est utile pour la recherche de lésions multiples, 0
d’adénopathie axillaire et pour guider les prélèvements.
IRM Examen spécialisé [B] Utile pour la recherche de lésions multiples. 0
TDM Examen spécialisé [B] Utile pour la recherche de lésions multiples. III
TEP ou Examen spécialisé [B] La TEP au 18FDG ou la mammo-scintigraphie peut être utile pour la recherche de III / IV
17 J Scintigraphie lésions multiples.
Bilan pré- Imagerie radiologique Non indiqué [B] Hormis l'échographie axillaire (voir 17J), aucun examen d’imagerie n’est indiqué pour 0
thérapeutique : autre qu'échographie examiner les aires ganglionnaires.
ganglions Scintigraphie Examen spécialisé [A] La lympho-scintigraphie aux colloïdes -99mTc pour la recherche du ganglion II
sentinelle est indiqués en routine uniquement pour les petits cancers du sein, N0, M0
n’ayant pas eu de chirurgie mammaire préalable ni de chimiothérapie (la technique
doit être pratiquée dans un cadre multidisciplinaire et en tenant compte de la
nécessaire courbe d’apprentissage).
Non indiqué pour les autres stades en dehors de protocoles et/ou d’études
18 J prospectives.
Bilan pré- Imagerie Non indiqué [C] Prise en charge pluridisciplinaire. 0/III
thérapeutique : Il n’y a pas d’indication à réaliser un bilan d’extension avant la confirmation du
métastases à distance diagnostic d’un carcinome infiltrant. Aucun bilan n’est réalisé dans le cas de
– forme de bon carcinome in situ. (SOR)
pronostic
19 J
Bilan pré- Imagerie Examen spécialisé [B] Radiographie thoracique, échographie hépatique et examen de médecine nucléaire : I/0
thérapeutique : scintigraphie osseuse, TEP au 18FDG : III / IV
métastases à distance – En l’absence de signe d’appel, le bilan d’extension ne doit être réalisé qu’après
forme évoluée et de évaluation des facteurs de risque métastatique.
mauvais pronostic Si une mastectomie est envisagée (tumeur de grande taille), le bilan d’extension
pourra être fait en préopératoire afin d’éviter une mutilation à une femme déjà
20 J métastatique, même si le risque est faible.
Suivi local de cancer Mammographie Indiqué [A] Sein conservé : une mammographie annuelle est recommandée, la première étant I
du sein (surveillance) réalisée 6 mois après la fin du traitement (SOR).
Sein controlatéral : une mammographie annuelle est recommandée (SOR)
Échographie Non indiqué initialement Utile à titre de complément en cas de sein dense et de patientes avec prothèse ou de 0
[B] patientes ayant une anomalie radiologique ou clinique qu’il faut préciser.
IRM Examen spécialisé [B] En cas de suspicion de récidive locorégionale, on peut utiliser l’IRM. 0
TDM Examen spécialisé [B] En cas de suspicion de récidive locorégionale, on peut utiliser également la TDM. III
TEP Examen spécialisé [B] En cas de suspicion de récidive locorégionale, on peut utiliser également la TEP au III / IV
18FDG.
65
[grade]
Biopsies percutanées Indiqué [A] Voir 10J I
21 J guidées par imagerie
Surveillance de cancer Imagerie Non indiqué initialement Prise en charge pluridisciplinaire :
du sein : recherche [B] L’examen clinique systématique reste à la base de la surveillance de la paroi et des
d’une récidive aires ganglionnaires après traitement pour cancer du sein.
pariétale, ganglionnaire Il n’y a pas d’indication à faire des examens complémentaires d’imagerie
ou de métastases systématiques ni de dosages de marqueurs en l’absence de s igne d’appel.
En cas de métastase, il faut réaliser un bilan d’extension.
La TDM (thorax, abdomen, pelvis) est utile à titre de complément et/ou pour III / IV
compléter le bilan d’extension locorégionale et générale en cas de récidive dans le
sein.
La scintigraphie osseuse et la TEP au 18FDG sont utiles pour la restadification en III / IV
22 J cas de métastase ou en cas de récidive occulte.
66
[grade]
K. Traumatismes
Tête : généralités
Traumatisme cranio- La conduite à tenir en cas de traumatisme cranio-encéphalique varie en fonction de la
encéphalique distance au centre neurochirurgical le plus proche. Les recommandations ci-dessous
peuvent être adaptées, après consultation du centre neurochirurgical régional.
Questions clés liées à la prise en charge du patient et à l’examen clinique:
Aspects cliniques: – Existe-t-il des signes de lésion cérébrale Ces questions reflètent les principales mesures à définir pour la prise en charge du
patient. Les décisions concernant l’imagerie ne peuvent être prises indépendamment
– Existe-t-il des signes d’hémorragie
d’autres aspects tels que l’admission du patient.
intracrânienne ou d’hypertension Les indications habituelles d’admission sont les suivantes: confusion ou troubles de la
intracrânienne conscience, amnésie transitoire, symptômes ou signes neurologiques, convulsions,
– Existe-t-il des signes cliniques de fracture du écoulement de liquide cérébrospinal (LCS) ou de sang par le nez ou les oreilles,
crâne Le cas échéant, y a-t-il embarrure traitement anticoagulant en cours ou troubles de la coagulation, impossibilité de
– D’autres organes sont-ils affectés surveillance par un adulte à domicile, patient difficile à évaluer (blessure non
Prise en charge : accidentelle, absorption de drogues, d’alcool, etc.). Si l’admission en observation est
– Le patient doit-il être admis à l’hôpital en
décidée, il devient moins urgent de recourir à l’imagerie, et l’examen peut être mieux
observation
conduit une fois que le patient est redevenu lucide et plus coopératif.
– Une TDM est-elle nécessaire La TDM est de plus en plus employée en premier lieu lorsqu’il existe un risque moyen
– Faut-il consulter un neurochirurgien de lésion intracrânienne. Quand l’interprétation des images ou la prise en charge
s’avère difficile, des systèmes appropriés de téléradiologie peuvent transmettre les
images aux centres d’expertise en neuroradiologie et neurochirurgie d’urgence.
Les anomalies – Lésion intracrânienne hyperdense ou mixte
tomodensitométriques
intracrâniennes
– Déplacement des structures médianes (telles
que le troisième ventricule)
suggérant la nécessité
d’un traitement – Oblitération du troisième ventricule
neurochirurgical – Dilatation relative d’un ou plusieurs
d’urgence incluent : ventricule(s)
– Oblitération des citernes péri-
mésencéphaliques
– Air intracrânien
– Hémorragie sous -arachnoïdienne ou intra-
ventriculaire.
67
[grade]
Enfants Chez l’enfant, les blessures à la tête sont relativement fréquentes. Dans la plupart
des cas, elles sont sans gravité et ni l’imagerie ni l’hospitalisation ne s’imposent. S’il
existe des antécédents de perte de connaissance, de signes ou de symptômes
neurologiques (hormis un simple vomissement) ou si l’anamnèse est insuffisante ou
incohérente, l’imagerie est indispensable.
La TDM constitue le moyen le plus simple d’exclure une lésion cérébrale significative.
Si l’on suspecte une blessure non accidentelle dans le cadre d’une maltraitance, il
faut pratiquer une radiographie du crâne dans le cadre d’un examen du squelette. En
outre, une IRM du cerveau peut ultérieurement fournir de plus amples
01 K renseignements sur la chronologie de la lésion.
Traumatisme mineur : RS crâne Non indiqué [C] Ces patients peuvent être renvoyés à leur domicile s’ils peuvent être surveillés par un I
– conscience adulte, muni d’instructions écrites et bien comprises de surveillance.
normale (GCS= 15) TDM Non indiqué [C] II
– pas de perte de
connaissance
initiale ni d’amnésie
– examen
neurologique
normal
– absence de plaie
importante du scalp
(>5 cm) ou de
bosse
sérosanguine
importante.
01 Ka
Traumatisme crânien RS crâne Non indiqué [B] Examen non pertinent dans la prise en charge du patient I
léger :
– conscience Il n’y a pas de consensus concernant ce sous -groupe, dont la gestion dépend de la
normale ou TDM Indiqué [C] disponibilité du scanographe. La tendance est de réaliser une TDM quand elle est II
légèrement altérée disponible. L’inconvénient théorique de l’irradiation est en fait mineur pour une
(GCS 13-15). exploration de la tête. Si le scanographe n’est pas disponible, une surveillance
attentive (examen neurologique répété, en réveillant le patient s’il dort) est impérative.
– perte de
connaissance
brève, < à 1
minute.
01 Kb
68
[grade]
Circonstances RS crâne Non indiqué [B] Dans ces situations, une TDM est indispensable. En conséquence, le patient doit être I
particulières et facteurs adressé ou transféré dans un centre disposant d’un scanographe opérationnel
aggravants : TDM Indiqué [B] 24h /24 II
– céphalées
persistantes, IRM Non indiqué [B] 0
vomissements
– choc violent,
lésions associées
– circonstances de
l’accident
imprécises
– traitement
anticoagulant
– intoxication (alcool,
drogue)
– plaie ou contusion
du scalp étendues
– dérivation
ventriculaire
– âge > à 60 ans
Traumatisme grave : TDM Indiqué [A] Le scanner sera réalisé d’emblée. Le patient doit être adressé ou transféré dans un II
– altération de centre disposant d’un département neurochirurgical. Le scanner sera répété si le
conscience, coma scanner initial a été réalisé moins de 3 heures après le traumatisme et que l’état
(GCS<13) neurologique s’aggrave [B, Recommandations de pratique clinique ANAES 1998].
– signes RS crâne Non indiqué [A] I
neurologiques
focaux.
Exploration du rachis indiquée [B] Chez tout patient comateux, réaliser des radiographies des zones non explorées lors I
– embarrure ou plaie de la TDM initiale [B, Recommandations de pratique clinique ANAES 1998].
cranio-cérébrale.
– signes de fracture IRM Non indiqué En fonction de la disponibilité, une IRM pourra être réalisée, si la TDM est 0
de la base, habituellement à la peu contributive.
liquorrhée ou oto- phase aiguë [B, RPC 99]
liquorrhée.
01 Kc
Recherche de IRM Examen spécialisé [C] L’IRM est plus performante que la TDM pour mettre en évidence des séquelles 0
séquelles de (contusions corticales et lésions axonales) et pour quantifier une atrophie [B]
traumatismes graves :
– signes
neurologiques
focaux TDM Examen non indiqué Indiqué seulement si contre indication à l’IRM II
69
[grade]
focaux TEMP Examen spécialisé [C] La tomoscitnigraphie (TEMP) de perfusion cérébrale peut montrer des anomalies II / III
– épilepsie fonctionnelles au niveau des zones cérébrales structurellement intactes.
secondaire
– Troubles cognitifs
01 K
Face et Orbites
Traumatisme nasal RS du crâne Non indiqué [B] Faible corrélation entre les résultats radiologiques et la présence d’une déformation I
RS des os de la face externe. Habituellement, c’est le suivi dans une unité ORL ou de maxillo-faciale qui I
RS des os du nez détermine la nécessité d’une radiographie qui peut avoir éventuellement un intérêt I
médico-légal.
02 K
Traumatisme orbitaire : RS des os de la face Indiqué [B] En particulier lors d’un traumatisme avec possibilité de blessure par projection. I
lésion par objet IRM ou Examen spécialisé [B] Les spécialistes peuvent demander une IRM ou une TDM surtout si les radiographies 0
contondant TDM ou les signes cliniques sont douteux. II
03 K Échographie Examen spécialisé [B] En cas d’hémorragie intraoculaire. 0
Traumatisme orbitaire : RS des orbites Indiqué [C] Lorsque: 1) la présence d’un corps étranger intraoculaire radio-opaque n’est pas I
par pénétration exclue (voir 21A) ; 2) l’examen est demandé par un ophtalmologiste ; 3) une lésion
des parois orbitaires est sus pectée.
TDM Indiqué [B] La TDM est nécessaire pour localiser les lésions. II
Échographie Examen spécialisé [B] Si présence de corps étrangers intraoculaires sans lésion du globe oculaire. 0
L’IRM est contre-indiquée en présence d’un corps étranger métallique.
04 K
Lésion du tiers central RS des os de la face Indiqué [B] Sont souvent normales (en dehors de possibles lésions des os propres en cas de I
de la face fracture du nez). Il est nécessaire que le patient soit coopératif ; sinon, il est
préférable de différer l’examen. Intérêt médico-légal éventuel. Chez l’enfant, la
radiographie est souvent inutile.
05 K TDM Examen spécialisé [B] Examen de choix dans ce type de fracture ou de suspicion de fracture. II
Traumatisme RS de la mâchoire Indiqué [C] Elles sont réalisées systématiquement pour éliminer un problème osseux (fracture, I
mandibulaire inférieure séquelle de fracture, lésion évolutive…).
ou ortho-
pantomogramme
Traumatisme TDM Examen spécialisé [B] Une TDM peut être un complément utile, en particulier pour explorer certaines II
mandibulaire (suite) fractures de la région condylienne peu déplacées et l'articulation temporo-maxillaire.
Échographie Examen spécialisé [B] Dans les parties molles, les ultrasons peuvent révéler la présence d’un corps étranger 0
non opaque en cas de plaies faciales (non spécifiques des fractures de la mandibule).
06 K
Rachis cervical
70
[grade]
Patient conscient, RS du rachis cervical Indiqué seulement dans Les clichés simples sont utiles seulement s'il existe : I
blessé uniquement à la des cas particuliers [B] 1) des troubles de la conscience
tête et/ou au visage 2) une intoxication
3) un trouble neurologique focal
07 K 4) un point douloureux cervical
Patient inconscient RS du rachis cervical Indiqué [B] Les clichés simples doivent mettre en évidence la totalité du rachis cervical jusqu’en I
avec traumatisme Th1/Th2. Ces clichés sont difficiles à réaliser d’autant plus que toute manipulation doit
crânien être évitée. Si la région cranio-vertébrale ou la jonction cervico-thoracique ne sont
pas parfaitement mises en évidence, ou s’il existe un doute sur une fracture, un
examen TDM est indiqué.
TDM Indiqué [B] Comme dans ce contexte un examen TDM crânien est indiqué (voir 01K), les clichés II
simples du rachis cervical peuvent être remplacés par une exploration TDM
volumique englobant les régions cranio-vertébrale et cervico-thoracique. Toute
08 K manipulation doit être évitée.
Cervicalgies post- RS Indiqué [B] Les clichés simples doivent mettre en évidence la totalité du rachis cervical jusqu’en I
traumatiques Th1/Th2.
TDM Indiqué dans des cas Une TDM (pour les lésions osseuses) ou une IRM (pour les lésions des parties II
IRM particuliers [B] molles) peuvent être nécessaires, au besoin après avis spécialisé, en particulier si la 0
09 K radiographie est douteuse ou les lésions complexes.
Lésion cervicale avec RS Indiqué [B] Les clichés simples restent indiqués, notamment à la recherche de luxations ou de I
déficit neurologique lésions osseuses déplacées à réduire en urgence.
TDM Indiqué dans des cas La TDM est particulièrement utile pour le bilan des lésions osseuses, en particulier II
particuliers [B] celles de l’arc neural, et dans le cadre des névralgies cervico-brachiales.
IRM Indiqué [B] L’IRM, difficile à réaliser chez des patients réanimés, constitue la méthode la plus 0
efficace et la plus sûre pour montrer une lésion médullaire intrinsèque, une
compression médullaire, une atteinte des ligaments ou des fractures vertébrales à
différents niveaux. Une myélographie par TDM (myélo-TDM) est envisageable si
10 K l’IRM n’est pas réalisable.
Traumatisme cervical RS dynamiques Examen spécialisé [B] Les clichés dynamiques en flexion-extension doivent être effectués sous contrôle I
avec douleur mais télévisé. Les mouvements doivent être réalisés par le patient lui-même, sans aide
bilan radiographique extérieure, sous contrôle médical. En cas de négativité ces clichés dynamiques
initial normal ; peuvent être répétés à distance.
suspicion de lésion
ligamentaire
11 K IRM Examen spécialisé [C] L’IRM peut mettre en évidence les lésions ligamentaires. 0
Rachis dorsal et lombaire
Traumatisme: absence RS Non indiqué [A] L’examen clinique est fiable dans cette région. Si le patient est éveillé, attentif et II
de douleur et de déficit asymptomatique, la probabilité d’une lésion est faible.
neurologique
12 K
71
[grade]
Douleurs dorsales ou RS Indiqué [B] Ne pas hésiter à demander un bilan radiographique en cas de douleur, de chute II
lombaires post- importante, d'accident violent, s’il existe d’autres fractures du rachis ou s’il est
traumatiques sans impossible d’évaluer cliniquement le patient. Recours de plus en plus fréquent à la
déficit neurologique ou TDM et l’IRM.
impossibilité d’évaluer
le patient
13 K
Douleurs dorsales ou RS Indiqué [B] Bien quel les RS demeurent l’examen initial, la TDM (surtout hélicoïdale) et l’IRM II
lombaires post- jouent un rôle de plus en plus important
traumatiques avec TDM Indiqué [B] L’analyse des lésions osseuses est au mieux réalisée par la TDM, notamment depuis III
déficit neurologique les possibilités de reconstructions multiplanaires.
IRM Indiqué [B] L’IRM demeure la meilleure approche pour montrer une lésion médullaire intrinsèque, 0
une compression médullaire ou des fractures vertébrales à plusieurs niveaux.
14 K
Bassin et sacrum
Chute suivie d’une RS du bassin et Indiqué [C] L’examen clinique peut manquer de fiabilité. Rechercher les fractures du col du I
incapacité à se relever RS de la hanche de fémur, qui peuvent rester invisibles à la première radiographie simple, même si les
profil clichés (y compris les clichés de profil) sont de qualité. La scintigraphie osseuse,
l’IRM ou la TDM peuvent quelquefois être utiles si la radiographie est normale ou
15 K douteuse.
Suspicion de rupture Urétrographie Examen spécialisé Montre l’intégrité de l’urètre ou bien confirme la lésion traumatique urétrale. Une III
urétrale rétrograde et [B] cystographie ou une TDM ( phase excrétoire tardive), dans le cadre d’un traumatisme
mictionnelle du bassin, peuvent être indiqués en cas d’hématurie importante coexistant avec un
16 K urètre normal pour mettre en évidence d’autres lésions du tractus urinaire.
Traumatisme du RS Indiqué seulement dans La normalité apparente des clichés est souvent trompeuse et les constatations I
coccyx ou des cas particuliers [C] radiographiques influent peu sur la conduite thérapeutique.
coccygodynie
17 K
Membre supérieur
Traumatisme de RS Indiqué [B] Certains traumatismes ont une sémiologie discrète. Des incidences spécifiques I
l’épaule peuvent être réalisées. L’échographie, la TDM, ou l’IRM peuvent être utiles dans les
cas complexes ou à la recherche d’une lésion des parties molles. Toujours penser à
18 K une rupture traumatique de la coiffe des rotateurs chez le patient de plus de 50 ans.
Traumatisme du coude RS Indiqué [B] Une hémarthrose peut être le seul signe radiographique d’une fracture non visible sur I
(Chez l’enfant, voir les RS de face et de profil. Plutôt que de renouveler ces mêmes clichés ou de
16M et 17M) recourir à des incidences spéciales, une échographie, une TDM, voire une IRM
19 K peuvent être indiquées.
Traumatisme du RS Indiqué [B] Au départ, les fractures du scaphoïde peuvent être invisibles, même sur les I
poignet avec suspicion incidences spécifiques du scaphoïde. La plupart des centres réitèrent donc la
de fracture du radiographie après 10 à 14 jours si les signes cliniques sont importants.
scaphoïde IRM Examen spécialisé [B] Certains centres recourent à la TDM, voire à l’IRM pour exclure une fracture plus 0
TDM rapidement. I
72
[grade]
Échographie Indiqué dans des cas L'échographie et la scintigraphie osseuse double/triple phase sont intéressantes pour 0
20 K Scintigraphie particuliers [B] leur valeur prédictive négative, lorsque les radiographies sont normales. II / III
Membre inférieur
Traumatisme fermé du RS Indiqué seulement dans Des radiographies sont justifiées en cas d’impossibilité de marcher quelques pas, ou I
genou des cas particuliers [B] en cas de douleurs osseuses prononcées à la palpation, surtout au niveau de la
patella ou de la tête de la fibula. Si nécessaire, elles peuvent être complétées par une
21 K TDM ou une IRM.
Traumatisme de la RS Indiqué seulement dans Des radiographies sont justifiées quand les critères d’Ottawa sont présents, I
cheville des cas particuliers [B] notamment quand l’appui immédiat ou dans la salle d’urgence est impossible, ou en
cas de présence d’un point douloureux exquis sur la malléole médiale, et/ou sur le
bord postérieur et l’extrémité distale de la malléole latérale. L’échographie est
actuellement capable de faire le diagnostic et d’apprécier la sévérité d’une lésion
22 K ligamentaire de la cheville.
Traumatisme du pied RS Indiqué seulement dans Des radiographies sont justifiées en cas de douleurs osseuses à la palpation, ou I
des cas particuliers [B] d’incapacité à l’appui. En cas de radiographies douteuses, ou de fractures complexes
23 K de l’arrière et du médio-pied, une TDM est utile.
Fracture de fatigue RS Indiqué [B] Bien que souvent normaux initialement, les clichés simples sont indiqués. I
Scintigraphie ou Indiqué [B] Permettent une détection précoce des lésions, dans le cas où les clichés simples sont II / III
IRM ou normaux. Certains centres recourent à l’échographie pour visualiser la fracture. 0
24 K Échographie 0
Imagerie d'un corps étranger
Traumatisme des RS Indiqué [B] Le verre est en général radio-opaque, comme certaines peintures. Le plastique n’est I
parties molles avec pas radio-opaque et le bois l’est rarement.
suspicion de corps Échographie Indiqué [B] En cas de négativité de la radiographie, ou en cas d’ignorance de la nature du corps 0
étranger étranger, une échographie est indiquée car l’échographie met parfaitement en
25 K évidence les corps étrangers radio-transparents.
Suspicion d’ingestion RS des parties Indiqués dans des cas Après examen direct de l’oropharynx (où se logent la plupart des corps étrangers), et I
d’un corps étranger, molles du cou particuliers [C] si le corps étranger est susceptible d’être opaque. Il peut être difficile de le distinguer
situé dans la région RT des cartilages calcifiés. En général, les arêtes de poisson sont invisibles à la
pharyngienne ou le radiographie. Ne pas hésiter à demander une laryngoscopie ou une endoscopie, en
haut œsophage particulier si la douleur persiste au-delà de 24 heures.
(chez l’enfant, voir NB : pour les corps étrangers éventuellement inhalés par les enfants, voir 31M
M)
26 K ASP Non indiqué [B] II
Ingestion d’un corps RT Indiqué [B] Une minorité de corps étrangers avalés sont radio-opaques (pour l’enfant, voir 31M). I
étranger lisse et petit Une radiographie de profil peut être nécessaire si le cliché de face est normal.
(pièce de monnaie, ASP Indiqué seulement dans Les corps étrangers s’impactent prioritairement dans la région crico-pharyngienne. Si II
etc) des cas particuliers [B] le corps étranger n’a pas été éliminé après quelques jours, un ASP peut aider à le
localiser (pour l'enfant, voir 31M).
27 K
Ingestion d’un corps ASP Indiqué [B] En général, les corps étrangers qui transitent par l’œsophage parcourent le reste de II
étranger acéré ou l’appareil digestif sans aucune complication. Certains peuvent toutefois être toxiques
potentiellement toxique ou traumatisants.
(pile par ex)
73
[grade]
potentiellement toxique RT Indiqué seulement dans Notamment si l’ASP est normal. I
(pile par ex) des cas particuliers [B]
28 K
Traumatisme RT Indiqué dans des cas L'identification d'une fracture costale ne modifie pas la conduite du traitement I
thoracique mineur particuliers [C] La radiographie peut être indiquée pour rechercher un épanchement pleural.
Voir aussi 09D.
avec douleur
thoracique
persistante.
29 K
Fracture du sternum RT Indiqué [C] Radiographie thoracique face et profil (Voir aussi 09D. I
isolée et en dehors
d’un traumatisme
grave.
30 K
Plaie pénétrante de ASP Indiqués [B] L'ASP en décubitus dorsal et la RT debout sont des examens à peu près II
l’abdomen ou lésion RT systématiques.
par objet contondant I
(sauf indication Échographie Indiqué [C] L’échographie permet de détecter les hématomes et des lésions d’organes pleins 0
chirurgicale immédiate) (rate, foie, etc).
TDM Indiqué [C] La réalisation d’une TDM au début et dans la surveillance aide à choisir les patients III
nécessitant une laparotomie et ceux qui peuvent recevoir un traitement conservateur.
La laparotomie n’est plus systématique même chez des patients ayant une plaie
pénétrante, si l’échographie et surtout la TDM sont très rassurantes.
31 K
Traumatisme rénal Uro-TDM Indiqué [B] Le recours à l’imagerie peut être évité chez les adultes ayant une contusion III
de la région rénale et une hématurie microscopique mais sans choc ou
lésion grave abdominale associée.
L’uro-TDM est la technique de choix chez les patients ayant eu un trauma
grave, avec éventuellement hypotension et/ou hématurie macroscopique. La
phase précoce de la TDM peut montrer des lésions vasculaires tandis que la
phase excrétoire tardive fait le bilan de la voie excrétrice.
Écho-doppler Indiqué seulement dans L’échographie Doppler peut être utile dans le bilan initial en cas de suspicion 0
des cas de lésion rénale, en particulier lors de traumatisme lombaire isolé sans signe
particuliers [B] clinique de gravité. Un examen négatif n’exclut pas une lésion rénale.
32 K UIV Non indiqué [C] II
Polytraumatisme RT Indiqué [B] Radiographie thoracique pour exclure absolument un épanchement pleural I
74
[grade]
• patient stable, TDM de la tête et du Indiqué [B] Scanner en acquisition volumique hélicoïdale en coupe fine, avec lecture des IV
inconscient ou tronc images en double fenestrage pour la recherche des atteintes viscérales et/ou
confus (crâne, rachis, thorax, osseuses. Reconstruction systématique dans les trois plans en cas de doute
abdomen, pelvis)
sur une lésion du rachis ou du bassin. Dans ce cas les radiographies du
rachis et du bassin deviennent inutiles, en urgence.
Polytraumatisme RT Indiqué [B] La priorité est de stabiliser l’état du patient. Ne pratiquer en priorité que les I
• patient instable radiographies indispensables. Les fractures pelviennes peuvent provoquer souvent
RS du bassin Indiqué [B] d’importantes fuites sanguines pouvant faire discuter une embolisation en urgence.
II
La radiographie du rachis peut attendre tant que le rachis et la moelle épinière sont
correctement protégés.
Échographie au lit du Indiqué [B] L’échographie en urgence, permet de voir les fuites sanguines en cavité libre (plèvre, 0
patient péricarde, péritoine)
33 K
Traumatisme majeur RT Indiqué [B] Exclure abs olument un épanchement pleural. Les fractures pelviennes provoquant I
• abdomen / bassin RS du bassin une augmentation du volume du bassin sont souvent associées à d’importantes II
pertes sanguines.
Échographie Indiqué [B] L’échographie en urgence, permet de voir le liquide libre. Elle est indiquée pour les 0
abdominale patients à hémodynamique instable avant le passage au bloc opératoire.
TDM abdominale Indiqué [B] La plus sensible et spécifique, cette méthode prend toutefois du temps et peut III
retarder le passage en salle d’opérations (le patient doit avoir une hémodynamique
34 K stable).
Traumatisme majeur RT Indiqué [B] Permet un geste immédiat (drainage hémothorax, exsufflation d’un pneumothorax,) I
• thorax
TDM du thorax Indiqué [B] Nette supériorité par rapport à la radiographie standard. Il affine la prise en charge III
des lésions pleuro-pulmonaires.
Le scanner hélicoïdal avec injection de produit de contraste peut affirmer ou infirmer
35 K une lésion vasculaire aortique.
75
[grade]
L. Cancer
Beaucoup de problèmes qui ont trait au diagnostic du cancer ont été déjà partiellement traités dans les sections particulières. Quelques éléments sont indiqués ici concernant
l’usage de l’imagerie dans le diagnostic, le bilan d’extension et le suivi dans certaines des lésions malignes les plus communes. Les cancers de l’enfant ne sont pas inclus dans
cette section. Pour le cancer du sein, voir la section J).
Une radiographie thoracique est nécessaire au moment du diagnostic initial pour la plupart des lésions afin de disposer d’un examen de référence qui pourra être facilement
répété après traitement.
Le problème de l’irradiation est généralement moins important dans cette partie.
Certains examens sont plus liés aux exigences d’un essai clinique qu’aux modalités habituelles de suivi et doivent donc être réalisés dans ce cadre.
Cancer du nasopharynx
Les bilans d’extension ou de suivi des cancers impliquent la prise en charge par des équipes multidisciplinaires spécialisées.
Diagnostic TDM ou Indiqué seulement dans D’une manière générale le diagnostic est établi par les examens II
IRM ou des cas particuliers [B] endoscopiques et l’examen histologique des biopsies. 0
TEP Dans certains cas, peu fréquents, le diagnostic peut-être établi par l’imagerie : III / IV
il peut s’agir des cancers du nasopharynx qui peuvent parfois être masqués
par une hypertrophie des végétations adénoïdes et difficiles à visualiser par
fibroscopie. L’IRM du nasopharynx alors particulièrement utile peut être
réalisée de première intention.
La TEP au 18FDG peut être utile dans certains cas (biopsies non
contributives).
01 L
Bilan d’extension IRM Examen indiqué [B] L’IRM est indiquée de première intention dans le bilan d’extension locale de 0
ces cancers en raison du caractère immobile du nasopharynx et des espaces
associés et de la base du crâne
TDM cervico- Examen indiqué [B] Une TDM cervicale (ou éventuellement une échographie cervicale) est III
thoracique nécessaire à l’exploration des aires ganglionnaires. La TDM est préférable
dans la mesure où une TDM pulmonaire peut être réalisée dans le même
temps.
La TDM est parfois utile à la visualisation de certaines extensions osseuses. Il
s’agit alors d’un examen de deuxième intention complémentaire de l’IRM.
Scintigraphie Examen indiqué [B] La scintigraphie osseuse et/ou la TEP au 18FDG sont indiquées dans le bilan II
02 L TEP d’extension initial des cancers du nasopharynx. III / IV
76
[grade]
Surveillance des IRM Examen indiqué [B] L’IRM est actuellement l’examen de 1ère intention pour dépister les récidives 0
cancers du locales ou intracrâniennes après radiothérapie.
nasopharynx traités TDM Examen indiqué [B] Le scanner cervico-thoracique et/ou la TEP sont nécessaires pour la III
surveillance ganglionnaire et à distance.
TEP Examen indiqué [B] La TEP au 18FDG a une excellente fiabilité dans la mis en évidence des III / IV
récidives. Un délai minimum de 4 mois après la fin de la radiothérapie est
souhaitable pour limiter le risque de faux positifs (tissu inflammatoire post-
thérapeutique).
03 L
Cancer de la parotide
Diagnostic Échographie Examen indiqué [B] Voir 11B. Utile si nécessité d’une cytoponction échoguidée. 0
IRM Examen indiqué [B] Utile dans les cas de lésions profondes pour confirmer le diagnostic clinique si 0
nécessaire, affirmer le caractère unique ou multiple de la ou des lésion(s) et
leur localisation exacte (lobe superficiel, lobe profond). L’IRM est nettement
préférable à la TDM.
La surveillance des tumeurs opérées justifie de l’IRM.
TDM Examen indiqué [B] La TDM, utile pour étudier les destructions osseuses de la base du crâne en II
cas de lésion maligne invasive (extension tumorale), est nécessaire pour le
bilan d’extension locorégionale et à distance de ces cancers.
TEP Non indiqué [B] III
04 L
Cancer des voies aéro-digestives supérieures (cavité buccale, oropharynx, larynx, sinus piriforme)
Diagnostic TDM ou Non indiqué [B] D’une manière générale, le diagnostic est établi par les examens endoscopiques II
IRM et l’examen histologique des biopsies. 0
TEP Indiqué seulement dans III / IV
05 L des cas particuliers [B]
Bilan d’extension TDM ou Examen indiqué [B] La TDM est en général suffisamment performante pour permettre un bilan II
IRM d’extension local de qualité. L’IRM a des performances proches. Elle est parfois un 0
peu supérieure pour l’étude des extensions des cancers de la cavité buccale à la
médullaire de la mandibule, ou des cancers du larynx aux cartilages. Elle souffre
cependant d’une plus grande sensibilité aux artéfacts de mouvement et de
déglutition. L’exploration des aires ganglionnaires est réalisée dans le même temps
que l’exploration de la tumeur.
Bilan d'extension TDM cervico- Examen indiqué [B] Une TDM thoracique doit toujours être réalisée dans le même III
(suite) thoracique
temps que la TDM cervicale.
TEP Examen indiqué [B] La TEP au 18FDG est indiquée dans le bilan d’extension des III / IV
06 L cancers des voies aéro-digestives (recherche de métastases et
de seconde localisation).
77
[grade]
Surveillance des IRM Examen indiqué [B] 0
cancers traités TDM cervico- Examen indiqué [B] Cancers de la cavité buccale, de l’oropharynx, du larynx et du sinus piriforme traités III
thoracique par radio/ chimiothérapie et/ou par chirurgie, bilan des récidives avérées : dans tous
les cas scanner cervico-thoracique
TEP Examen indiqué [B] La TEP au 18FDG a une excellente fiabilité dans la mise en évidence des III / IV
récidives.
07 L Un délai minimum de 4 mois après la fin de la radiothérapie est souhaitable pour
limiter le risque de faux positifs (tissu inflammatoire post-thérapeutique).
Adénopathies cervicales
Bilan des adénopathies TDM et Examen spécialisé [B] Le bilan clinique, endoscopique et radiologique doit être le plus complet possible. Il III
cervicales sans cancer IRM doit inclure une TDM cervicale, mais aussi thoraco-abdomino-pelvienne et une IRM 0
primitif connu cervicale (une attention particulière doit être portée à la base de langue et aux loges
amygdaliennes). Il permet de retrouver le cancer primitif dans 45% des cas environ.
TEP Examen spécialisé [B] La TEP au 18FDG peut être pratiquée dans la recherche de la tumeur primitive en III / IV
cas de métastases sans primitif connu. Elle retrouve la tumeur primitive dans 10 à
50% des cas. Elle peut révéler des disséminations tumorales non suspectées par les
08 L autres méthodes, et donc orienter la stratégie thérapeutique.
Cancer thyroïdien
Diagnostic
(nodule thyroïdien, voir
01B) 09 L
Cancer thyroïdien de Scintigraphie Indiqué [A] L'indication de l'ablation isotopique et le montant de l'activité d'iode 131 à IV
souche vésiculaire utiliser relèvent d'avis spécialisés.
après thyroïdectomie La scintigraphie après administration d'une activité thérapeutique d'iode 131
(quasi-totale) (phase d'ablation) est réalisée après thyroïdectomie (quasi)-totale, au décours
d'une stimulation par la TSH (TSHémie > 30 mU/l) et fait partie du bilan
d'extension initial des cancers différenciés non médullaires, en montrant les
10 L reliquats et d'éventuelles métastases fixantes.
Cancer thyroïdien TDM Spécialisé [B] Un avis spécialisé à la recherche d'une néoplasie endocrinienne multiple est II
différencié médullaire IRM indiqué. 0
• Bilan pré- Échographie Le bilan d'extension des cancers médullaires repose sur l'échographie 0
thérapeutique cervicale et l'IRM (extension locale) d'une part, la TDM et l'échographie
11 L hépatique (extension à distance) d'autre part.
Surveillance des Écho-doppler Indiqué [A] La surveillance après la phase d'ablation et en dehors d'une maladie évolutive 0
cancers thyroïdiens d'emblée (métastases à distance d'emblée, thyroglobulinémie > 1 µg/ L en
différenciés opérés de frénation par la thyroxine), repose sur le dosage de la thyroglobuline en
souche vésiculaire stimulation par la TSH (défrénation ou stimulation par la TSH recombinante),
• Phase précoce l'échographie-doppler cervicale (à réaliser de préférence 4 à 6 mois après la
(< 1 an) chirurgie) et la scintigraphie du corps entier à l'iode 131.
La présence d'anticorps anti-thyroglobuline peut interférer avec le dosage de
la thyroglobuline et modifie la stratégie de surveillance.
78
[grade]
Scintigraphie Indiqué seulement dans Chez les patients à faible risque, une valeur mesurée de thyroglobulinémie IV
des cas particuliers [A] inférieure à 1 µg/L lors d'une épreuve de stimulation par la TSH est en faveur
d'une rémission complète. L'indication de la scintigraphie diagnostique à
l'iode131 est controversée dans ce cas.
Lorsque la thyroglobuline est supérieure à 2 µg/L, une lésion évolutive est à
rechercher (discuter une dose thérapeutique d'iode 131, dans ce cas).
Dans les cas intermédiaires, on pourra répéter le dosage de la thyroglobuline
en stimulation par la TSH et/ ou faire une scintigraphie à l'iode 131.
Chez les patients à haut risque, la scintigraphie à l'iode 131 couplée au

dosage de la thyroglobuline est indiquée.
TEP Indiqué [A] Les métastases et/ou la maladie résiduelle ne fixant pas l'iode 131 doivent III / IV III
TDM Indiqué [C] être identifiées par la TEP au 18FDG, la TDM ou l'IRM. 0
12 L IRM Indiqué [C]
Surveillance des Échographie Indiqué [A] Les patients à faible risque et ayant un bilan de rémission complète au terme 0
cancers thyroïdiens de la première année sont surveillés par le dosage de la thyroglobuline en
différenciés opérés de frénation par la thyroxine et l'échographie-doppler cervicale réalisée de façon
souche vésiculaire espacée.
• Surveillance au Scintigraphie Indiqué [A] Dans le cas contraire on pourra recourir au dosage de la thyroglobuline lors IV
long cours (> 1 an) d'une épreuve de stimulation et / ou à une scintigraphie diagnostique corps
13 L entier (iode 131).
Surveillance des Toutes les modalités Spécialisé [C] On réalise le dosage de la thyrocalcitonine de base et lors d'une épreuve à la
cancers thyroïdiens sont possibles : pentagastrine.
médullaires opérés Échographie Si la concentration sérique de thyrocalcitonine est > 100 pg/mL, on peut 0
TDM ou IRM réaliser pour localiser les métastases : une échographie cervicale, un examen II ou 0
Scintigraphie TDM ou une IRM cervico-thoracique, une échographie hépatique, une II / III
osseuse scintigraphie osseuse , une TEP au 18FDG, un cathétérisme veineux étagé. III / IV
14 L TEP II / III
Cathétérisme
Cancer broncho-pulmonaire
Les bilans d'extension ou de suivi des cancers impliquent la prise en charge par des équipes multidisciplinaires spécialisées.
Diagnostic RT Indiqué [A] Une radiographie normale n’élimine pas le diagnostic. I
TDM Indiqué [B] Le scanner a une meilleure sensibilité que la radiographie III
thoracique.
TEP Examen spécialisé [B] TEP au FDG III / IV
Diagnostic d’un nodule pulmonaire >10mm et de nature indéterminée.
Alternative à une ponction-biopsie ou à une vidéothoracoscopie de première
intention.
15 L Un examen positif impose la détermination de la nature histologique de la
lésion.
Un examen négatif autorise une surveillance TDM..
Bilan d'extension TDM thoraco- Indiqué [B] Elle permet l’étude de l’extension locorégionale. III
abdominale
79
[grade]
TEP Indiqué [B] TEP au FDG. III ou IV
Elle est utile pour le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique en dehors
des métastases cérébrales. Elle a une forte valeur prédictive négative pour
l’atteinte ganglionnaire.
IRM tête Indiqué [C] Si non disponible, TDM. 0
TDM tête Indiqué [C] IRM pré-opératoire si scanner normal. II
Échographie foie Indiqué [C] 0
IRM thorax Non indiqué initialement Elle peut être utile chez les malades ayant une tumeur de l’apex (Pancoast-Tobias) et 0
[C] chez les malades intolérants aux produits de contraste ou insuffisants rénaux pour
16 L l’étude de rapports vasculaires médiastinaux.
Cancer de l'oesophage
Diagnostic TO Indiqué seulement Le transit oesophagien baryté est le premier examen. II
17 L dans des cas Voir 01G et 02G.
particuliers [Β]
Bilan d’extension TDM Indiqué [Β] la TDM est très utile pour dépister les nombreux patients inopérables d'emblée. Si le III
patient est jugé potentiellement opérable après la TDM, une écho-endoscopie est
nécessaire.
Echoendoscopie Indiqué [Β] Dans la majorité des cas, elle fait suite à la TDM pour mieux préciser le T et le N. 0
TEP Indiqué [Β] Utile dans le cadre du bilan pré-opératoire pour dépister les métastases. III / IV
18 L Utile pour apprécier l’efficacité thérapeutique.
Cancer de l'estomac
Détection TOGD Indiqué dans des cas L'endoscopie est la première méthode proposée dans la majorité des cas, car elle 0
particuliers [Β] peut détecter les cancers superficiels et autorise les biopsies. Dans quelques cas, II
19 L comme la linite gastrique, le transit oeso-gastro-duodénal aide au bilan
topographique.
Bilan d’extension TDM Indiqué [Β] la TDM est très utile pour dépister les métastases abdominales, pelviennes et III
thoraciques. Elle peut être complétée par l'écho-endoscopie qui est performante pour
20 L préciser l'extension locorégionale.
Tumeur maligne primitive du foie
Détection Échographie Indiqué [Β] L'échographie permet de détecter la majorité des tumeurs. 0
IRM/TDM Examen spécialisé [Β] Utile soit quand les marqueurs sont élevés et l’échographie normale, ou pour 0 / III
caractériser un nodule vu en échographie.
TEP Examen spécialisé [B] Dépistage précoce du cholangiocarcinome chez les sujets à risque (par exemple, III / IV
21 L atteints de cholangite sclérosante).
Bilan d’extension IRM/TDM Indiquée [Β] Ce sont les méthodes les plus sensibles pour dénombrer et localiser les nodules. Des 0
produits de contraste spécifiques peuvent sensibiliser l'examen IRM. III
TEP Examen spécialisé [B] En cas de cholangiocarcinome, indication pour le bilan d’extension des patients III / IV
22 L candidats à la chirurgie.
80
[grade]
Tumeur maligne secondaire du foie
Détection Voir 26G. 0
23 L
Cancer du pancréas
Détection Échographie /TDM Indiquées [Β] Les deux méthodes sont performantes pour détecter la tumeur, et complémentaires. 0
Elles peuvent aussi guider la biopsie et détecter immédiatement les patients III
certainement non opérables.
IRM Examens spécialisés [C] L'IRM a des performances voisines de celles de la TDM pour la détection. La CPIRM 0
CPIRM peut être utile pour montrer la disposition des voies biliaires et la CPRE est 0
CPRE généralement faite dans le but de placer une prothèse biliaire. Rôle de la TEP pour le III
TEP Diagnostic différentiel entre Pancréatite chronique et cancer du pancréas dans les III / IV
Echoendoscopie cas difficiles. Rôle de l'écho-endoscopie pour détecter les petites tumeurs et en faire 0
24 L la biopsie par voie trans-gastrique ou trans -duodénale.
Bilan d'extension IRM/TDM Indiqué [Β] Utiles au bilan pré-opératoire, en comprenant notamment une reconstruction 0
angiographique ce qui évite le recours à une artériographie. III
TEP Examen s pécialisé [Β] Bilan d’extension : évaluation des métastases. III / IV
Echoendoscopie Examen spécialisé [Β] Utile chez des patients jugés opérables sur IRM/TDM, pour confirmer l'absence de 0
25 L contre indication locorégionale.
Cancer du côlon et du rectum
Détection Voir 17G.
26 L
Bilan d'extension R T et Indiqués [Β] Pour rechercher des métastases pulmonaires et hépatiques. I
Échographie 0
Échographie Indiqué [Β] L'échographie endorectale est utile pour le bilan d'extension locale des cancers du
endorectale bas rectum et pour l'adaptation thérapeutique. Elle est surtout performante pour les
lésions superficielles.
IRM/TDM Indiqués [Β] L'IRM est notamment utile pour faire le bilan pelvien et rechercher un envahissement 0
du mésorectum. La TDM est moins performante pour évaluer le pelvis, mais plus utile III
pour examiner le reste de l'abdomen et le thorax. Des explorations complémentaires
sur d’éventuelles métastases hépatiques sont parfois nécessaires (voir 17L et 26G).
27 L
Suivi Échographie Indiqué [Β] Recherche de métastases hépatiques. 0
IRM/TDM Indiqué seulement dans Recherche de récidive hépatique, abdominale ou pelvienne. Recherche de 0
des cas particuliers [Β] métastases pulmonaires pour la TDM. III
TEP Indiqué seulement dans Détection des récidives : III / IV
des cas particuliers [Β] Recherche d’une maladie occulte devant une ré-ascension des marqueurs tumoraux.
Caractérisation d’images équivoques en imagerie conventionnelle.
Recherche d’autres localisations avant éventuelle exérèse d’une localisation
authentifiée.
28 L Évaluation de l’efficacité thérapeutique.
81
[grade]
Cancer du rein
Diagnostic Échographie Indiqué [B] L’échographie est un examen sensible pour détecter les masses rénales de plus de 2 0
cm et efficace pour caractériser une formation kystique ou solide. L’échographie
permet dans certains cas de caractériser des masses indéterminées en TDM.
UIV Indiqué seulement dans L’UIV n’est pas sensible pour la détection des petites masses rénales. Cependant, II
des cas particuliers [B] c’est une méthode de choix pour détecter une tumeur des voies excrétrices (cavités
pyélo-calicielles, uretères).
TDM ou IRM Indiqué [B] La TDM est sensible pour détecter des masses rénales à partir de 1 à 1,5 cm et pour III ou 0
les caractériser.
L’IRM peut être une alternative à la TDM dans des cas particuliers (patients
29 L insuffisants rénaux, intolérance aux produits iodés, etc…).
Bilan d’extension TDM ou IRM de Indiqué [B] L'IRM est meilleure pour évaluer l’extension locale (ex. envahissement de la veine III ou 0
l’abdomen rénale et de la veine cave inférieure). La TDM et l'IRM ont des performances
équivalentes pour l'évaluation des stades T1.
TDM thorax Indiqué [B] La TDM du thorax est indiquée dans le bilan métastatique (métastases pulmonaires III
et ganglionnaires thoraciques).
La scintigraphie osseuse et la TDM cérébrale ne sont pas systématiques. Elles sont
30 L indiquées dans des cas particuliers, en cas de signes d’appel.
Suivi TDM abdomen Indiqué [B] La TDM est recommandée en routine pour le suivi post-thérapeutique. III
et /ou
31 L TDM thorax
Cancer de la vessie
Diagnostic UIV Indiqué [B] La cystoscopie est l'investigation essentielle pour le diagnostic de tumeur de vessie. II
L'UIV est indiquée pour la recherche de tumeur des voies excrétrices (cavités pyélo-
calicielles et uretères) associée.
Échographie Non indiqué initialement L'échographie n'est pas suffisamment sensible pour détecter de petites tumeurs de 0
32 L [B] vessie (< 5 mm) et n'est pas efficace pour étudier les voies urinaires supérieures.
Bilan d’extension TDM ou IRM Indiqué seulement dans Elle est systématique dans le bilan d’extension des cancers de vessie infiltrants. Elle III ou 0
abdomen et pelvis des cas particuliers [B] n’est pas indiquée dans le bilan des cancers non infiltrants.
33 L
TDM thorax Indiqué seulement dans Elle est indiquée pour la recherche de métastases dans le bilan d’extension des III
des cas particuliers [C] cancers de vessie infiltrants.
TEP Indiqué seulement dans Le rôle de la TEP au FDG est encore à définir en fonction du degré d'extension locale III-IV
des cas particuliers [C] en cas de tumeur infiltrante.
Suivi TDM abdomen et Indiqués seulement dans La cystoscopie est l’examen de choix lorsque la vessie est laissée en place (tumeur III
pelvis des cas particuliers [B] superficielle – traitement conservateur).
TDM thorax La TDM est réalisée dans le suivi des tumeurs infiltrantes.
82
[grade]
UIV Indiqué [B] L’UIV est la plus performante pour la recherche de récidives de tumeurs urothéliales II
au niveau du haut appareil.
34 L Échographie Examen spécialisé [B] L’échographie de la vessie n’est pas indiquée en routine. 0
Cancer de la prostate
Diagnostic Échographie endo- Examen spécialisé [B] L'échographie endo-rectale est indiquée pour guider les ponctions - biopsies 0
35 L rectale transrectales de la prostate.
Bilan d’extension IRM ou TDM Indiqué seulement dans Une exploration abdomino-pelvienne est indiquée quand la tumeur paraît extra- 0 ou III
abdomen et pelvis des cas particuliers [B] prostatique. Il existe des variations locales dans l'ordre des investigations et les
attitudes thérapeutiques. L'IRM peut être utile pour décider de l'indication d'une
prostatectomie radicale.
IRM et TDM ont des performances diagnostiques médiocres pour le bilan d’extension
ganglionnaire.
Scintigraphie Indiqué seulement dans L’indication de la scintigraphie du squelette dépend de la concentration plasmatique II / III
36 L des cas particuliers [B] de PSA, du grade histologique de la tumeur, de l’extension tumorale et des points
d’appel osseux (par exemple, douleurs).
Suivi Il n’y a pas d’indication à l’imagerie systématique dans la surveillance. Le suivi repose
sur la clinique et la surveillance de la concentration plasmatique du PSA. Toute
37 L anomalie relance le bilan d’imagerie complémentaire (voir 36L).
Cancer du testicule
Diagnostic Échographie des Indiqué [B] L’échographie des bourses montre la nature intra ou extra-testiculaire d’une masse 0
38 L bourses diagnostiquée cliniquement.
Bilan d’extension TDM (thorax, Indiqué [B] La TDM est le principal examen et sera réalisée comme examen de référence au III
39 L abdomen, pelvis) moment du diagnostic de la maladie.
Suivi TDM( thorax, Indiqué [B] III
abdomen, pelvis)
TEP Indiqué seulement dans Chez un patient après traitement ou en récidive, la TEP au FDG est indiquée en cas : III -IV
des cas particuliers [B] – d’élévation isolée des marqueurs avec imagerie normale
40 L
– de masse résiduelle après traitement.
Cancer de l'ovaire
Diagnostic Échographie Indiqué [B] La plupart des lésions sont diagnostiquées par l’examen clinique et l’échographie 0
abdominale et endo-vaginale en associant le doppler.
IRM Examen spécialisé [B] Pour les formes douloureuses, volumineuses ou compliquées l’IRM peut être utile au
(abdomen, pelvis) diagnostic. L’IRM est la technique de 2 ème intention qui peut aider à préciser la nature, 0
en particulier la malignité.
TDM Indiqué dans des cas Pour les formes douloureuses, ou compliquées la TDM peut être utile au diagnostic. III
particuliers [B] Cette technique de 2ème intention peut aider à préciser la nature, en particulier pour le
kyste dermoïde.
41 L
83
[grade]
Bilan d’extension pré- TDM Examen spécialisé[B] De nombreux spécialistes requièrent une TDM avant la laparotomie pour établir le III
thérapeutique (abdomen, pelvis) stade de la maladie.
IRM Examen spécialisé [B] L’IRM est une alternative à la TDM. 0
(abdomen, pelvis)
TEP Examen spécialisé [C] En cas de difficultés dans la prise en charge, la TEP-FDG peut aider à identifier une III / IV
42 L extension locale ou métastatique à distance.
Suivi TDM Examen s pécialisé [B] L’examen clinique et le CA 125 sont utilisés pour rechercher une rechute mais leur III
(abdomen, pelvis) normalité n’exclue pas une récidive tumorale. Le scanner ou l’IRM contribuent à
évaluer la réponse thérapeutique, à rechercher et localiser la récidive.
IRM Examen spécialisé [B] 0
(abdomen, pelvis)
TEP Examen spécialisé [B] La TEP au [18F]-FDG est indiquée III / IV
- en cas de suspicion de récidive locale ou métastatique en particulier en cas
d’élévation de la concentration sérique inexpliquée du CA 125
43 L - ou pour mesurer la réponse au traitement adjuvant.
Cancer du col de l’utérus
Diagnostic Imagerie Non indiqué [B] Le diagnostic est clinique.
44 L
Bilan d’extension pré- IRM Indiqué [B] L’IRM fournit de meilleures informations que le scanner sur l’extension locale et 0
thérapeutique abdomen, pelvis) régionale. Elle contribue à évaluer l’extension ganglionnaire pelvienne et lombo-
aortique. Elle recherche une atteinte de l’appareil urinaire (vessie et uretère). Certains
centres utilisent l’échographie en y associant la voie endo-rectale.
Bilan d’extension pré- TEP Examen spécialisé [B] La TEP au [18F]-FDG peut préciser l’extension ganglionnaire pelvienne et III / IV
thérapeutique (suite) métastatique à distance des cancers du col de l’utérus avancés (stade Iib et plus)
Elle ne paraît pas pouvoir se substituer à l’IRM pour le bilan d’extension aux
45 L paramètres.
Récidive IRM/TDM Examen spécialisé [B] L’IRM contribue à évaluer la réponse thérapeutique et la maladie résiduelle. Elle 0/III
abdomen, pelvis) fournit les données les plus informatives sur une récidive pelvienne. Quand une
preuve histo-pathologique est nécessaire, la réalisation d’une biopsie est plus
facilement guidée par le scanner.
TEP Examen spécialisé [C] La TEP au [18F]-FDG peut être utilisée pour l’évaluation de la maladie résiduelle en III / IV
46 L fin de traitement et pour la détection des récidives.
Cancer du corps de l’utérus
Diagnostic Échographie Indiqué [B] L’échographie, couplée au doppler, voire ’lhystéro-sonographie, discutée dans ce 0
contexte, est l’examen de 1 ère intention pour identifier et caractériser une lésion endo-
cavitaire, précédant l’hystéroscopie.
IRM Non indiqué initialement l’IRM ne peut être qu’un examen de 2 ème intention à ce stade, lorsque la cavité utérine 0
47 L [C] n’est pas accessible et/ou que la patiente présente des facteurs de risques pour
l’anesthésie générale.
84
[grade]
Bilan d’extension pré- IRM Indiqué [B] L’IRM est la technique d’imagerie optimale pour identifier la tumeur et évaluer son 0
thérapeutique extension locorégionale.
48 L
TDM Non indiqué [B] L’apport du scanner dans l’évaluation de l’extension est limité et explique qu’il ne soit III
plus utilisé.
TEP Examen spécialisé [C] Cette indication de la TEP au [18F]-FDG est en cours d’évaluation ; les examens III / IV
devraient être effectués dans le cadre de protocoles.
Dans la recherche de récidives et le suivi postopératoire, deux études (2003 et 2004)
montrent que la TEP au 18-FDG peut détecter des récidives non vues par les autres
examens d’imagerie.
Lymphome
Diagnostic TDM Indiqué [B] Le diagnostic est généralement fait par biopsie exérèse d’un ganglion périphérique. III
La TDM peut montrer les lésions profondes. En l’absence de site périphérique
biopsiable, elle permettra de choisir le site et de guider une biopsie profonde.
49 L Le compte rendu doit comporter une description détaillée de toutes les lésions avec
leurs dimensions.
Bilan d’extension TDM Indiqué [B] La TDM a pour principaux objectifs de préciser une éventuelle extension sus ou sous - III
diaphragmatique (ganglionnaire ou extra-ganglionnaire) et la taille des lésions. Selon
la localisation des lésions, la tête et le cou doivent également être explorés.
IRM Indiqué seulement dans L’IRM n’est pas indiquée comme un examen de routine pour le bilan d’extension initial 0
des cas particuliers [B] mais décèle les extensions ganglionnaires aussi bien que la TDM. Elle peut aussi
montrer l’importance de l’envahissement médullaire ce qui a des implications
pronostiques et apporter des informations diagnostiques et fonctionnelles : par
exemple atteintes neurologiques ou osseuses (tumeurs vertébro-épidurales ou
atteinte du parenchyme cérébral).
TEP Indiqué [B] La TEP-FDG est recommandée dans le bilan d’extension initial en complément de III / IV
50 L l’imagerie conventionnelle dans la maladie de Hodgkin, les LMNH agressifs et les
lymphomes folliculaires.
Surveillance TDM Indiqué [B] La taille des lésions après traitement doit être mesurée par TDM pour déterminer la III
réponse au traitement. En cas de maladie de Hodgkin, on contrôle les sites envahis
lors du bilan d’extension initial. S’il y a une suspicion clinique de récidive ou de
progression, il est approprié de refaire une TDM au mieux couplée avec une TEP-
FDG (thorax, abdomen et pelvis en particulier pour les lymphomes non hodgkiniens).
IRM Non indiqué initialement L’IRM peut apporter des informations sur la maladie résiduelle : masse résiduelle 0
[B] médiastinale, suivi d’atteinte de la moelle osseuse. Dans ce cas, il est préférable de
disposer d’examens de référence préthérapeutiques.
TEP Indiqué [B] La TEP-FDG est plus sensible et plus spécifique que le Gallium 67 en particulier pour III / IV
des masses situées sous le diaphragme.
La TEP est recommandée pour l’évaluation de la maladie résiduelle dans la maladie
de Hodgkin et dans les LMNH agressifs et pour l’évaluation précoce de la réponse
51 L thérapeutique.
85
[grade]
Tumeurs ostéo-articulaires
Diagnostic RS et IRM Indiqué [B] L’imagerie et l’histologie sont complémentaires. L’imagerie doit être réalisée avant I+0
(Voir aussi TDM Examen spécialisé [C] biopsie. La TDM peut être utile pour préciser les lésions corticales et une matrice III
02D) tumorale calcifiée.
Scintigraphie Indiqué [B] La scintigraphie osseuse est indiquée pour s’assurer qu’une lésion est solitaire. Elle II / III
modifie les hypothèses diagnostiques en fonction du caractère unique ou multiple de
52 L la lésion.
Bilan IRM et RT Examen spécialisé [C] La TDM permet de détecter les métastases pulmonaires. L’IRM permet le meilleur 0+I
d’extension TDM Thorax bilan d’extension locorégionale. III
TEP Examen spécialisé [C] La sensibilité et la spécificité de la TEP au 18FGD sont supérieures à celles de la III / IV
53 L scintigraphie.
86
[grade]
M. Pédiatrie
Réduire au minimum les examens irradiants chez l'enfant
Système nerveux central
Maladies congénitales IRM Indiqué [B] L’IRM est l’examen de référence pour toutes les malformations de l’encéphale et de 0
(encéphale et moelle) la moelle. Beaucoup d’examens non décisionnels peuvent être différés chez le jeune
enfant compte tenu de la nécessité d’une sédation lourde avant l’âge de cinq ans.
Échographie Indiqué [B] L’échographie doit être envisagée en première intention chez le nouveau né pour la 0
01 M recherche systématique d’anomalie cérébrale et médullaire (voir aussi 11M).
Apparence anormale Échographie Indiqué [B] L’échographie suffit en général au diagnostic de macrocrânie simple lorsque la 0
de la tête. Anomalies fontanelle antérieure est encore ouverte.
du périmètre crânien IRM Examen spécialisé [B] L’IRM peut être envisagée dans les autres cas. 0
RC Examen spécialisé [B] La radiographie du crâne est indiquée pour la recherche de craniosténose mais sa I
réalisation et sa lecture sont délicates.
02 M TDM Examen spécialisé [C] La TDM 3D surfacique est utile au bilan préopératoire des craniosténoses. II
Épilepsie RS (crâne) Non indiqué [B] La radiographie de crâne contribue très peu au diagnostic. I
IRM Examen spécialisé [A] Aucune imagerie n’est requise pour un premier épisode de convulsions 0
hyperpyrétiques. L’IRM est discutée après examen clinique spécialisé et EEG.
TDM Non indiqué [C] Sauf lorsque l’IRM n’est pas disponible. II
TEMP Examen spécialisé [B] La TEMP (tomoscintigraphie) critique et inter-critique ou la TEP au 18FDG inter- II / III
critique peut permettre de localiser le foyer avant une intervention chirurgicale. Elle III / IV
03 M doit être associée à un enregistrement EEG.
Surdité infantile TDM Examens spécialisés [C] Les deux examens TDM et IRM peuvent être nécessaires chez l’enfant atteint de II
04 M IRM surdité congénitale ou post-infectieuse. 0
Hydrocéphalie RS Indiqué [B] La radiographie doit inclure l’ensemble du système de dérivation ventriculaire à la I
dysfonctionnement du recherche d’une déconnexion de la tubulure.
shunt (voir 11A) Échographie Indiqué [B] Échographie trans -fontanellaire si possible, IRM chez l’enfant plus âgé (ou TDM si 0
05 M IRM l’IRM n’est pas disponible). 0
Retard du IRM Examen spécialisé[C] L’IRM est un des éléments possible de l’enquête étiologique. Elle est plus contributive 0
développement mental après l’âge de deux ans. Elle n’est pas indiquée lorsque la maladie causale est
Infirmité motrice prouvée.
cérébrale 06 M
87
[grade]
Céphalées RS (crâne) Non indiqué [B] La radiographie du crâne n’est pas contributive. Le diagnostic de sinusite est clinique I
(voir 08M).
IRM ou Examen spécialisé [B] Si les symptômes persistent ou sont associés à des signes cliniques neurologiques, 0
TDM pratiquer des examens spécialisés. II
07 M Chez l’enfant, privilégier l’IRM, non irradiante.
Sinusite RS (sinus) Non indiqué [B] La radiographie des sinus n’est pas indiquée avant l’âge de 5 ans, les sinus étant I
encore trop peu développés. Après cinq ans le cliché de Blondeau à la recherche
d’une rétention liquidienne n’est indiqué que lorsqu’une ponction est envisagée. La
suspicion d’ethmoïdite justifie une prise en charge spécialisée en urgence.
Quelques coupes TDM à faible dose peuvent remplacer le cliché de Blondeau
lorsqu’une ponction est indiquée.
TDM Indiqué seulement dans La TDM est utile en cas d’ethmoïdite si une atteinte rétroseptale est suspectée. II
08 M des cas particuliers [C]
Cou et Rachis
Torticolis sans RS (rachis cervical) Non indiqué [B] La déviation du cou est souvent due à une contracture sans lésion osseuse. Si les I
traumatisme symptômes persistent, d’autres techniques d’imagerie sont indiquées (TDM ou IRM)
09 M après consultation spécialisée.
Douleur rachidienne RS Indiqué [B] La radiographie est surtout contributive en cas de douleur localisée et de raideur I
associée.
Scintigraphie Examen spécialisé [B] La scintigraphie osseuse est utile lorsque la douleur persiste et que les radiographies II / III
sont normales ou en cas de scoliose douloureuse.
10 M IRM Examen spécialisé [B] L’IRM montre les anomalies rachidiennes, discales, médullaires. 0
Spina-bifida occulta L5 Imagerie Indiqué seulement dans Le défaut de fermeture des arcs postérieurs est une variante radiologique fréquente
ou S1 des cas particuliers [B] et peu significative si elle est isolée (même avec une énurésie). Elle ne justifie des
examens complémentaires (Voir 12 M) que lorsque des signes neurologiques sont
11 M associés.
Touffe pileuse et Imagerie Indiqué seulement dans Avant l'âge de trois mois l’échographie systématique est justifiée en cas de contexte
fossette sacrées des cas particuliers [B] malformatif ou si la lésion mesure plus de 5 mm et se situe à plus de 25mm de l’anus.
12 M L’IRM n’est indiquée qu’en cas de signes associés (pied creux, vessie neurologique).
88
[grade]
Hypothyroïdie Scintigraphie Indiqué [B] Le traitement par la thyroxine doit être institué sans délai et ne doit pas être I / II
congénitale interrompu pour la réalisation de la scintigraphie.
La scintigraphie thyroïdienne permet de séparer les dysgénésies (ectopie, athyréose)
des troubles de l'hormonosynthèse.
Échographie Indiqué [C] L'échographie peut faire le diagnostic d'athyréose, de goitre congénital. 0
Scintigraphie avec Spécialisé [A] La scintigraphie à l'iode 123 avec test au perchlorate est le test de référence pour le I / II
test au perchlorate diagnostic des troubles de l'organification.
13 M
Rhinopharyngites RS Non indiqué [C] La radiographie du cavum de profil n’est pas utile en routine. Elle ne contribue pas à I
récidivantes, la décision chirurgicale. Les indications de l’adénoïdectomie reposent sur la clinique.
encombrement nasal La corrélation entre le volume radiologique des végétations adénoïdes et le besoin
d’une adénoïdectomie n’est pas démontrée. Par ailleurs la fiabilité des mesures
radiographiques est discutable.
14 M
Appareil locomoteur
Scoliose RS Examen spécialisé [C] La radiographie du rachis entier délivre une irradiation importante sur de nombreux II
organes sensibles. En dehors du bilan initial et du bilan préopératoire, elle apporte
peu d’informations complémentaires à un examen clinique bien conduit. Elle ne doit
donc pas être répétée de façon systématique en dehors des périodes d’évolutivité
I5 M clinique manifeste.
Traumatisme non RS Indiqué [A] Avant deux ans, l’examen radiographique du squelette complet est indiqué. Après I
accidentel. deux ans, l’examen est guidé par les constatations cliniques ou le résultat de la
Maltraitance scintigraphie.
Scintigraphie Indiqué seulem ent dans La scintigraphie osseuse est utile pour la détection de fractures occultes. Elle est très II / III
des cas particuliers [A] sensible mais peu spécifique. Elle permet l'examen de la totalité du squelette en un
seul temps.
Échographie Non indiqué [C] L’échographie trans -fontanellaire peut mettre en évidence des collections hématiques 0
importantes. En cas de maltraitance, sa sensibilité n’est pas suffisante car la
reconnaissance de lésions minimes peut être déterminante pour le diagnostic.
TDM ou Examen spécialisé [B] TDM ou IRM peuvent être indiquées même en l’absence de lésion suspecte II
IRM crânienne apparente. L’IRM non irradiante doit être privilégiée lorsqu’il n’y a pas de 0
signe de souffrance cérébrale aiguë.
16 M
Traumatisme d’un RS Non indiqué [B] En cas de doute, prendre un avis radiologique. I
membre : comparaison
avec le côté opposé
17 M
Petite taille, retard de RS Indiqué [A] De 2 à 18 ans la radiographie de main/poignet gauche de face est utile pour la I
croissance mesure de l’âge osseux. Cette mesure est imprécise (plus ou moins un an à certains
âges). Les contrôles doivent donc être espacés dans le temps. D’autres clichés du
squelette peuvent être utiles à la recherche de signes d’ostéochondrodysplasie.
89
[grade]
IRM Examen spécialisé [B] Une IRM de la région hypothalamo-hypophysaire peut être indiquée dans certains 0
18 M cas.
Hanche douloureuse. Échographie Indiqué [B] L’échographie reconnaît les épanchements mais ne différencie pas rhume de hanche 0
Boiterie et ostéoarthrite.
RS du bassin Indiqué [C] Si une épiphysiolyse est envisagée, pratiquer en plus du cliché de face des I
radiographies de profil de chaque hanche. Lorsque la radiographie est normale, un
examen clinique systématique à six semaines peut conduire à réaliser une nouvelle
radiographie à la recherche d’une ostéochondrite.
IRM Indiqué seulement dans Envisager l’IRM ou la scintigraphie osseuse lorsque les radiographies sont normales 0
19 M Scintigraphie des cas particuliers [B] et qu’une infection est suspectée. II / III
Douleur osseuse RS Indiqué [B] Les radiographies peuvent être normales dans un premier temps. I
focalisée Échographie Indiqué seulement dans L’échographie est utile chez le nourrisson en cas d’ostéomyélite. 0
des cas particuliers [B]
IRM Examen spécialisé [B] Envisager l’IRM ou la scintigraphie osseuse lorsque les radiographies sont normales 0
20 M Scintigraphie et qu’une infection est suspectée. II / III
Ressauts de hanche, US Indiqué [A] L’échographie est indiquée à l’âge de un mois en cas de facteur de risque ou 0
luxation d’asymétrie d’abduction. Elle n’est pas utile pour le dépistage systématique. Au delà
21 M de quatre mois la radiographie est plus performante.
Maladie d’Osgood– RS du genou Non indiqué [C] Le diagnostic est clinique. Les images osseuses observées dans la maladie I
Schlatter d’Osgood–Schlatter, peuvent aussi être normales. Les complications sont rares. La
22 M tuméfaction des tissus mous doit être évaluée de manière clinique.
Région cardio-thoracique
Infection respiratoire RT Indiqué seulement dans Des radiographies thoraciques sont indiquées seulement en cas de symptômes I
aiguë basse des cas particuliers [A] persistants sous traitement et dans les formes graves d’emblée. Envisager une RT en
cas de fièvre d’origine inconnue, les enfants pouvant développer une pneumonie
23 M sans signes thoraciques.
Toux chronique RT Indiqué [C] Lorsqu’une première radiographie thoracique a été faite, la répétition des clichés n’est I
pas utile sauf en cas d’atélectasie. Une atélectasie rebelle doit faire discuter une
24 M endoscopie bronchique.
Corps étranger inhalé RT Indiqué [B] Les clichés de thorax de face en inspiration et expiration sont indiqués pour la I
(suspicion) recherche d’un trouble de ventilation localisé (piégeage expiratoire) mais la
radiographie, même en expiration peut être parfois normale. Tout doute impose la
25 M bronchoscopie.
Pleurésie Échographie Indiqué [C] L’échographie aide la prise en charge thérapeutique et guide la ponction. 0
26 M
Dyspnée expiratoire, RT Non indiqué [B] Lorsqu’une radiographie en période inter-critique s’est avérée normale, la répétition I
Asthme des clichés n’est pas utile sauf en cas de fièvre ou de dyspnée brutale inexpliquée
27 M (l’inhalation d’un corps étranger peut être en cause).
Stridor aigu RS du cou Non indiqué [B] La radiographie n’est pas utile, sauf en cas de suspicion de corps étranger (voir 25M). I
28 M
Souffle cardiaque RT Non indiqué [C] L’orientation vers un spécialiste doit être envisagée. Une échocardiographie est I
29 M souvent nécessaire.
90
[grade]

Appareil digestif
Invagination intestinale Échographie Indiqué [A] Devant des douleurs aiguës paroxystiques syncopales l’échographie est un examen 0
aiguë très sensible pour le diagnostic positif d’invagination.
Lavement Examen spécialisé Un lavement avec agent de contraste (air ou produit de contraste) est indiqué pour la II
30 M tentative de réduction en milieu spécialisé.
Ingestion de corps ASP Non indiqué initialement La radiographie n’est pas utile sauf en cas de corps étranger acéré ou potentiellement II
étranger [C] toxique. Si l’évacuation du corps étranger n’est pas certaine, pratiquer éventuellement
(voir aussi 26K, 27K et un ASP au bout de 6 jours.
28K) RT Indiqué seulement dans La RT incluant le cou est utile en cas de dysphagie. I
31 M des cas particuliers[C]
Traumatisme ASP Non indiqué [C] Le cliché d’abdomen sans préparation n’est pas utile, sauf incidence particulière en II
abdominal mineur cas de recherche d’un pneumopéritoine (perforation d’organe creux).
(voir Traumatisme Échographie Indiqué [C] L’échographie est suffisante en première intention dans la plupart des traumatismes 0
majeur 33K et 34K) abdominaux mineurs et isolés.
32 M
Vomissements en jet Échographie Indiqué [A] L’échographie est indiquée pour le diagnostic de sténose hypertrophique du pylore. 0
des trois premiers mois
33 M
Vomissements TOGD Non indiqué initialement Le TOGD n’est pas indiqué pour le diagnostic de reflux gastro-oesophagien (la II
chroniques [C] pHmétrie est l'examen de référence). Il peut être intéressant pour la recherche de
hernie hiatale et de malrotation en particulier lorsqu’une cure chirurgicale est
envisagée. Lorsque e l s vomissements sont bilieux, le recours au TOGD peut être
discuté.
Scintigraphie Examen spécialisé[C] Envisager le transit digestif scintigraphique pour l’étude dynamique de l’évacuation II
34 M gastrique.
Ictère néonatal Échographie Examen spécialisé [B] Une investigation précoce (avant 8 semaines) est primordiale. L’absence de dilatation 0
choléstatique persistant de la voie biliaire et la présence d’une vésicule n’excluent pas le diagnostic d’atrésie.
à un mois Scintigraphie Examen spécialis é [B] La scintigraphie hépato-bilaire objective la perméabilité de la voie biliaire et mériterait II
35 M d’être développée.
Rectorragie et melæna ASP Indiqué seulement dans Le cliché d’abdomen n’est utile que chez le nouveau-né pour le diagnostic II
des cas particuliers [C] d’entérocolite. Chez l’enfant plus grand, l’endoscopie est souvent l’examen le plus
contributif en première intention.
36 M
91
[grade]
Échographie Indiqué [C] L’échographie peut orienter vers une lésion localisée du grêle ou du côlon (duplication 0
intestinale, polype, diverticule de Meckel….).
Transit du Grêle Non indiqué [C] En cas de suspicion de diverticule de Meckel, le transit du grêle n’est pas utile car il III
est irradiant et peu performant. La laparoscopie doit être privilégiée quand les signes
cliniques sont évocateurs.
Scintigraphie Examen spécialisé[C] La scintigraphie au pertechnétate peut localiser certains diverticules de Meckel avec II
muqueuse gastrique ectopique.
Constipation ASP Non indiqué [C] L’intérêt des constatations radiologiques n’est pas prouvé. L’avis d’un spécialiste peut II
être requis.
37 M
Lavement opaque [II] Examen spécialisé[B] Si la maladie de Hirschsprung est suspectée, le lavement opaque, la rectomanométrie II
et la biopsie rectale peuvent être utiles.
Masse abdominale ou Échographie et Indiqués [B] En cas de confirmation de la masse par ces techniques, d’autres examens d’imagerie 0
pelvienne palpable ASP sont indiqués dans un centre spécialisé, tels l'IRM ou la TDM. II
38 M
Douleur abdominale ASP Non indiqué [C] L’ASP n’est utile qu’en présence de signes orientant vers une pathologie chirurgicale II
avec examen clinique (stigmate de laparotomie, vomissements bilieux, ballonnement progressif, signes
normal d’irritation péritonéale …).
Échographie Examen spécialisé [C] Dans les autres cas, l’échographie doit être privilégiée dans le cadre d’un bilan 0
39 M étiologique spécialisé.
Uro-néphrologie
Dilatation pyélique Échographie Indiqué (B) L'échographie est indiquée au cours de la première semaine de vie. En fonction du 0
néonatale résultat, un contrôle par échographie dans les 3 premiers mois de vie ou un
complément d'examen, en particulier par cystographie, peuvent être nécessaires.
Scintigraphie Examen spécialisé [B] Une scintigraphie rénale au 99mTc-MAG3 ou au 99mTc-DTPA peut être proposée II
dès les premiers jours suivant la naissance mais doit être discutée en milieu
40 M spécialisé.
Enurésie Imagerie Non indiqué [B] L’imagerie n’est pas utile en première intention en présence d'une énurésie isolée
41 M
Pertes urinaires Échographie Indiqué [B] Chez une fille ayant acquis le contrôle de la miction, la présence de fuites urinaires 0
permanentes diurnes et permanentes doit faire rechercher une uropathie, en particulier un système double
nocturnes avec abouchement sous -sphinctérien d'un uretère.
RS du rachis lombo- Indiqué seulement dans Chez les enfants avec un examen neuromusculaire anormal, en particulier en cas de II
sacré des cas particuliers [B] signes de vessie neurologique.
UIV Indiqué seulement dans Uniquement pour confirmer l'abouchement ectopique sous -sphinctérien d'un uretère II
des cas particuliers [B] chez une fille présentant des signe de duplication rénale en échographie ou
scintigraphie. Dans ce contexte l'Uro-IRM constitue une alternative intéressante.
IRM Examen spécialisé [B] L'uro-IRM peut être utile pour localiser un rein hypodysplasique ou un pyélon 0
supérieur de duplication non sécrétant lorsque les explorations précédentes n'ont pas
42 M permis le diagnostic.
92
[grade]
Infection urinaire ASP Non indiqué [C] Le cliché d’abdomen n'est pas systématique chez l’enfant (calculs rares). II
prouvée Échographie Indiqué [A] L'échographie est la méthode d'imagerie la plus utile en première intention à cet âge. 0
Cystographie Indiqué [A] En cas d’infection urinaire prouvée (bactériurie ET leucocyturie significatives), la II
cystographie rétrograde ou sus -pubienne par rayons X est indiquée chez l’enfant, en
particulier pour l’étude de l’urètre. Après sept ans chez la fille son indication est
discutée si l’échographie est normale car les explorations urodynamiques sont
souvent plus contributives.
UIV Non indiquée [C] L'UIV n'a plus d’utilité en première intention dans ce cadre. II
Scintigraphie Examen spécialisé (A) La scintigraphie au 99mTc-DMSA peut être utile 6 mois après une pyélonéphrite I / II
43 M aiguë sévère pour la recherche de cicatrice.
Dilatation des voies Échographie Indiqué [A] L'échographie permet le diagnostic positif et la mesure de la dilatation des voies 0
urinaires (dépistage ou urinaires; elle permet de situer le niveau de l'obstacle et d'apprécier la taille et la
découverte fortuite) morphologie des reins.
44 M
Scintigraphie Indiqué [A] La scintigraphie rénale au 99mTc-MAG3 ou au 99mTc-DTPA peut être réalisée en II
première intention. Elle précise la fonction rénale relative, et permet une analyse
morphofonctionnelle de l'arbre urinaire.
Reflux vésico-urétéral Cystographie Indiqué [A] La cystographie radiologique rétrograde ou sus -pubienne est l'examen de référence II
(RVU) pour porter le diagnostic positif de reflux vésico-urétéral. Elle permet également une
étude anatomique précise de l’urètre. La cystographie isotopique est une alternative
moins irradiant que la cystographie radiologique pour le suivi du RVU.
45 M
Scintigraphie Indiqué [A] La scintigraphie au 99mTc-DMSA est l'examen de référence pour la recherche de I / II
cicatrices parenchymateuses rénales. Une scintigraphie rénale normale semble avoir
une forte valeur pronostique favorable sur l'évolution du RVU.
Évaluation de la Scintigraphie Indiqué [A] Pour la mesure de la fonction rénale relative, la scintigraphie rénale est l'examen de II
fonction rénale référence.
Pour la mesure de clairance, le 51Cr-EDTA est le traceur de référence de la mesure I
46 M du débit de filtration glomérulaire.
Cryptorchidie Échographie Indiqué [B] L'échographie peut aider à confirmer la présence d'un testicule dans le canal inguinal. 0
Elle doit systématiquement explorer le haut appareil urinaire.
IRM Examen spécialisé [C] L'IRM peut aider à repérer un testicule intra-abdominal, mais c'est actuellement la 0
47 M laparoscopie qui s'impose comme l'investigation de référence.
Grosse bourse Échographie Indiqué seulement dans Le diagnostic de torsion du cordon spermatique est clinique. Les examens d'imagerie 0
douloureuse des cas particuliers(C) ne doivent pas retarder l'exploration chirurgicale prioritaire. L'échographie doppler
48 M peut être utilisée lorsque les signes cliniques sont douteux (testicule postpubertaire).
93
[grade]
N. Radiologie interventionnelle
NB. Pour de nombreux actes, la dose dépend du degré de complexité de l'acte, des temps de scopie et des contrôles radiographiques effectués. La dose peut en conséquence
considérablement différer de celle indiquée dans la côlonne de droite.
Vasculaire interventionnel
Sténose carotide Angioplastie de la Indiqué seulement dans La littérature disponible est faible, intérêt de travaux de recherche clinique. III / IV
asymptomatique carotide des cas particuliers [C]
01 N
Sténose carotide Angioplastie de la Acte spécialisé [B] Le traitement recommandé des sténoses carotides symptomatiques reste, dans la III / IV
symptomatique carotide majorité des cas, l’endartérectomie. Les indications potentielles du traitement
endovasculaire concernent les patients présentant un risque important à la chirurgie
telles qu’elles ont été définies par l’étude Sapphire (un âge supérieur à 80ans, une
insuffisance cardiaque de classe III/IV et ou une fraction d'éjection du ventricule
gauche < 30%, une chirurgie à coeur ouvert datant de moins de 6 semaines, un
infarctus du myocarde récent (datant de plus de 24 heures et moins de 4 semaines),
un angor instable (classe CCS III/IV), une maladie pulmonaire sévère, une occlusion
carotidienne controlatérale, une paralysie du nerf laryngé,une chirurgie ou radiation
au niveau du cou, antécédents d’endartériectomie carotidienne ou accès chirurgical
difficile) et les patients entrant dans le cadre d’essais randomisés (chirurgie versus
02 N angioplastie).
Anévrisme intracrânien Occlusion Acte spécialisé [B] Le traitement endovasculaire est une alternative au traitement chirurgical. Le choix du III / IV
rompu endovasculaire traitement doit reposer sur un bilan morphologique précis (angiographie 3D), sur l’âge
du patient, sur son état clinique préopératoire. La décision thérapeutique implique un
neuroradiologue interventionnel, un neurochirurgien et un neuroanesthésiste-
03 N réanimateur.
Embolie pulmonaire Insertion d’un filtre Acte spécialisé [B] En cas de thrombose veineuse des membres inférieurs ou des veines pelviennes, II
dans la veine cave l’insertion d’un filtre dans la veine cave inférieure n’est indiquée que dans quelques
inférieure cas particuliers : récidive d’embolie pulmonaire prouvée en dépit d’un traitement
anticoagulant efficace ou extension d’une embolie pulmonaire sous traitement
04 N anticoagulant ou embolie pulmonaire et traitement anticoagulant contre-indiqué.
Malformation artério- Angiographie Acte spécialisé [B] Le traitement par embolisation est à proposer systématiquement en premier lieu. III / IV
veineuse pulmonaire pulmonaire avec
05 N embolisation
Anévrismes de l’aorte Insertion Acte spécialisé [B] Le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale est une III / IV
abdominale procédure actuellement réservée aux malades à risque chirurgical élevé qui suit un
endovasculaire cadre protocolaire de réalisation et d’évaluation.
06 N d’endoprothèse
couverte
94
[grade]
Traitement Mise en place Acte spécialisé [C] Le traitement endovasculaire des anévrismes thoraciques est une procédure III / IV
endovasculaire des d’endoprothèse hautement spécialisée. Compte tenu des risques de la chirurgie, incluant ceux de la
anévrismes couverte circulation extra-corporelle, les résultats préliminaires montrent l’intérêt de ce
thoraciques traitement initialement.
07 N
Ischémie de jambe Angioplastie +/- Indiqué [A] La décision de mise en place d’une endoprothèse après l’angioplastie dépend de II
(sténose iliaque) endoprothèse plusieurs facteurs, notamment une sténose résiduelle et/ou un gradient de pression
résiduel au niveau de la zone traitée ainsi que de la localisation, de la longueur et des
08 N caractéristiques de la lésion.
Ischémie de jambe Mise en place Indiqué [B] L’attitude de mise en place d’emblée d’une endoprothèse dans les lésions occlusives II
(occlusion iliaque) d’endoprothèse iliaques est communément admise. Elle suit des recommandations nationales et
09 N internationales.
Ischémie de jambe Angioplastie fémorale Indiqué [B] Le traitement médical est de première intention. Les indications de revascularisation II
(occlusion fémorale) superficielle/ poplitée sont fonction du stade clinique (claudication ou ischémie critique, stade 3 et 4) et des
caractéristiques de la lésion. L’angioplastie percutanée fémorale superficielle et/ou
poplitée est efficace pour restaurer la perméabilité à court terme, mais des
angioplasties itératives sont souvent nécessaires pour éviter le recours au pontage
chirurgical. Les taux de perméabilité primaire sont en effet moins bons après
angioplastie qu’après pontage. La pose d’endoprothèse peut être indiquée en cas
10 N d’occlusion et d’ischémie critique, et dans les échecs de l’angioplastie.
Ischémie de jambe Angioplastie tibio- Acte spécialisé [B] S’il existe une lésion sténo-occlusive localisée du tronc tibio-péronier, l’angioplastie II
(occlusion art. de péronière peut être recommandée comme le traitement de première ligne chez les patients en
jambes) 11 N ischémie critique. Elle n’est pas indiquée initialement en cas de claudication simple.
Traitement des Fenestration, mise en Acte spécialisé [B] Les ischémies secondaires à une dissection doivent de préférence être traitées par III / IV
syndromes de place d’endoprothèse voie endovasculaire.
malperfusion dans les couverte ou non
dissections aortiques
12 N
Ischémie aiguë et sub- Fibrinolyse / Indiqué [B] La fibrinolyse médicamenteuse est indiquée dans certains cas tel un pontage ou des II
aiguë des membres Thromboaspiration thromboses précoces. La thromboaspiration peut être indiquée en cas d’embole frais
inférieurs d’origine (poplité par exemple). Ces deux techniques peuvent être couplées. Des matériels de
embolique 13 N thrombectomie sont en évaluation.
Digestif interventionnel (voir aussi 32 N à 35 N)
Hémorragie digestive Angiographie avec ou Acte spécialisé [C] Il est essentiel de stabiliser l'état hémodynamique du patient. Un bilan préalable par III / IV
haute grave sans sans embolisation endoscopie doit avoir été fait. Une fuite de produit de contraste n'est visible qu'en cas
cause évidente d'un débit hémorragique suffisant. L'embolisation est décidée quand elle peut être
14 N réalisée sans risque majeur.
Hémorragie digestive TIPS Indiqué seulement dans Le traitement médicamenteux et endoscopique doit être tenté en premier. Le TIPS III / IV
grave par varices des cas particuliers [A] (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) n'est indiqué qu'en cas d'échec.
oesophagiennes
15 N
Ascite par TIPS Indiqué seulement dans L'efficacité est faible, notamment chez les patients Child C ou avec une insuffisance III / IV
Hypertension portale des cas particuliers [B] rénale associée, à cause du risque élevé de complications.
16 N
95
[grade]
Hémorragie digestive Angiographie avec ou Indiqué [B] L'embolisation est décidée en fonction de la localisation du saignement et de la cause III / IV
basse grave sans embolisation probable.
17 N
Hémorragie digestive Angiographie avec ou Acte spécialisé [C] Seulement discutée dans quelques cas particuliers après un bilan d'imagerie complet. III / IV
haute chronique sans embolisation
18 N
Ischémie mésentérique Dilatation/prothèse Indiqué [B] Chez des patients sélectionnés, cette intervention est sure et apporte des résultats III / IV
chronique endovasculaire de cliniques intéressants.
19 N l'AMS
Abcès sous -phrénique Drainage percutané Indiqué [C] C'est la méthode de choix, par guidage échographique ou parfois TDM. III/0
20 N
Abcès pelvien Drainage guidé Indiqué [B] Plusieurs voies d'abord peuvent être utilisées : percutané, transpérinéal, transrectal, III
transvaginal, fessière, selon la situation anatomique déterminée par une TDM
21 N préalable. Le guidage, échographie ou TDM doit être adapté.
Obstruction biliaire Cholangiographie Indiqué seulement dans La méthode d'abord dépend de la cause de l'obstruction, de sa localisation exacte et III / IV
haute percutanée avec ou des cas particuliers [B] des compétences locales. Le bilan morphologique de l'atteinte biliaire peut être fait
22 N sans drainage par CPIRM, ce qui permet de discuter préalablement de la nécessité d'un drainage.
Obstruction biliaire Cholangiographie Indiqué seulement dans Généralement, l'abord endoscopique est préféré pour les obstructions basses. III / IV
basse percutanée avec ou des cas particuliers [B] Cependant l'abord percutané est une alternative en fonction des compétences
23N sans drainage locales, parfois en complément de l’abord endoscopique.
Cholécystite aigue (..) Cholécystostomie Indiqué dans des cas Utile dans le diagnos tic de certaines cholécystites alithiasiques. Le drainage est III / IV
24 N percutanée particuliers [B] indiqué chez des patients fragiles. La cholécystectomie est discutée secondairement.
96
[grade]
Uro-génital interventionnel
Hypertension artérielle Angioplastie rénale Acte spécialisé [B] Le choix entre angioplastie et réparation chirurgicale dépend de la complexité et de la III / IV
due à une percutanée localisation des lésions.
fibrodysplasie de
l'artère rénale
25 N
Hypertension artérielle Angioplastie rénale Non indiqué initialement L'hypertension associée à une sténose athéromateuse de l'artère rénale doit être III / IV
associée à une percutanée/prothèse [A] traitée médicalement. L'angioplastie percutanée/prothèse endovasculaire peut être
sténose endovasulaire utile chez des patients sélectionnés ayant une hypertension non contrôlée
athéromateuse médicalement.
26 N
Insuffisance rénale due Angioplastie rénale Non indiqué initialement Les indications pour l'angioplastie percutanée/prothèse endovasculaire ne sont pas III / IV
à une sténose percutanée/prothèse [B] établies. Dans l'attente de résultats d'études randomisées, ces procédures sont à
athéromateuse endovasculaire réserver à des patients soigneusement sélectionnés.
27 N
Obstruction urinaire Néphrostomie Indiqué [C] Dérivation indiquée avant geste percutané ou en cas d’échec de dérivation par voie III / IV
aiguë ou chronique du percutanée rétrograde.
haut appareil
28 N
Varicocèle Embolisation Indiqué [A] L'embolisation est un traitement efficace dans les cas d'hypofertilité ou de III / IV
29 N manifestation clinique de la varicocèle, avec moins de complications que la chirurgie.
Abdomen et Thorax interventionnels
Traumatisme de Embolisation Acte spécialisé [C] L'embolisation doit porter sur le territoire hémorragique, repéré par angiographie sous III / IV
l'abdomen avec forme d'une extravasation de produit de contraste.
hémorragie sévère
30 N
Hémorragie grave Embolisation Indiqué [A] Traitement de choix chez des patients ayant un état hémodynamique instable et une III / IV
associée à une fracture hémorragie pelvienne démontrée.
du bassin
31 N
Diagnostic d’un nodule Biopsie guidée par la Acte spécialisé [B] La biopsie pulmonaire sous TDM, réalisée dans des cas bien sélectionnés a un taux III
ou d’une masse TDM de complications faible et un haut rendement diagnostique pour les lésions
pulmonaire pulmonaires malignes non accessibles à la fibroscopie. L’échographie peut être
32 N utilisée pour guider la biopsie de masses ou nodules sous pleuraux. Voir 15L.
Biopsie d’une masse Biopsie guidée par la Acte spécialisé [B] Elle est peu pratiquée. Sa rentabilité est faible par rapport à la biopsie chirurgicale. III
médiastinale TDM
33 N
97
[grade]
Obstruction de la veine Mise en place Acte spécialisé [B] Les patients porteurs d’une obstruction maligne de la veine cave supérieure ont une III / IV
cave supérieure d’endoprothèse dans espérance de vie courte. Leurs symptômes sont souvent sévères et incomplètement
la veine cave résolutifs sous radiothérapie. La mise en place d’une endoprothèse est une
supérieure procédure palliative simple effectuée sous anesthésie locale. Après pose
d’endoprothèse la plupart des patients reste asymptomatique. Une récidive
symptomatique survient chez environ 10% des patients et peut être traitée par une
nouvelle procédure. La mise en place d’une endoprothèse doit être le traitement
primaire d’une obstruction cave supérieure d’origine tumorale, surtout si la tumeur
risque de ne pas répondre rapidement à la chimio-radiothérapie.
Les alternatives à l’endoprothèse (angioplastie et chirurgie) sont à envisager chez les
patients ayant des sténoses bénignes et chez ceux qui ont un pronostic vital à plus
34 N long terme.
Nutrition entérale Gastrostomie Acte spécialisé [B] La technique exacte dépend des compétences locales et peut associer un guidage III / IV
35 N percutanée percutané et endoscopique.
Tumeur du foie Biopsie hépatique Indiqué [A] La méthode de guidage(échographie, TDM) est variable selon les centres, la III/0
nécessitant une guidée topographie de la lésion et les indications. Nécessité de vérifier l'hémostase
biopsie préalablement.
36 N
Tumeur du foie non Radiofréquence Acte spécialisée[B] Critères de réussite tenant au nombre et à la taille des lésions. L'indication doit être III / IV
résécable percutanée discutée chez des patients récusés pour une chirurgie de résection tumorale.
37 N
Carcinome hépato- Chimio-embolisation Acte spécialisé [B] La chimio-embolisation a un effet anti-tumoral prouvé, mais elle peut aussi III / IV
cellulaire décompenser une insuffisance hépatocellulaire. Elle est discutée chez des patients
inaccessibles à la chirurgie et à la radiofréquence. Elle est aussi utilisée chez certains
patients ayant des tumeurs neuroendocrines multiples. En cas de thrombose porte
contre indiquant la chimio-embolisation, possibilité de traiter avec du Lipiodol marqué
38 N (Lipiocis).
98
Problème clinique Examen Recommandation COMMENTAIRES Dos
[grade] e
Appareil moteur interventionnel
Tassement vertébral Vertébroplastie Acte spécialisé [B] Cette thérapeutique s’applique aux patients dont la douleur est rebelle aux III
ostéoporotique percutanée traitements habituels. La décision de vertébroplastie sera prise de façon collégiale
douloureux après bilan morphologique complet (IRM, TDM, voire scintigraphie osseuse) destiné à
prouver le caractère mécanique du tassement. Il existe une variante de la procédure
(kyphoplastie par ballonnet gonflable)
39 N
Tassement vertébral Vertébroplastie Acte spécialisé [B] Cette thérapeutique palliative s’applique aux patients dont la douleur est rebelle aux III
malin douloureux percutanée traitements habituels. La décision de vertébroplastie sera prise de façon collégiale
après bilan morphologique complet (IRM, TDM, scintigraphie osseuse) destiné à
40 N évaluer la faisabilité de cette technique.
Lésion osseuse focale Biopsie osseuse Acte spécialisé [B] Cette procédure ne se conçoit qu’après un bilan biologique et morphologique (clichés II / III
de nature indéterminée percutanée simples, TDM, IRM, scintigraphie), qui doit être fait avant la biopsie. Son intérêt et ses
modalités (biopsie versus abord direct, zone à biopsier, voie d’abord, mode de
guidage, traitement du matériel biopsique) doivent être discutés avec l’équipe qui
assurera la thérapeutique. Cette prise en charge sera au mieux réalisée dans un
41 N centre spécialisé.
Lésion des parties Biopsie percutanée Acte spécialisé [B] Cette procédure ne se conçoit qu’après un bilan biologique et morphologique (clichés II / III
molles de nature simples, TDM, IRM, scintigraphie), qui doit être fait avant la biopsie. Son intérêt et ses
indéterminée modalités (biopsie versus abord direct, zone à biopsier, voie d’abord –compte tenu du
risque de dissémination tumorale sur le trajet de ponction-, mode de guidage,
traitement du matériel biopsique) doivent être discutés avec l’équipe qui assurera la
thérapeutique. Cette prise en charge sera au mieux réalisée dans un centre
42 N spécialisé.
Suspicion de Biopsie disco- Acte spécialisé [C] La biopsie disco-vertébrale doit être réalisée devant toute suspicion de II / III
spondylodiscite vertébrale spondylodiscite (sauf si les hémocultures sont positives) après bilan d’imagerie (IRM,
infectieuse TDM) et avant tout traitement antibiotique.
43 N
Maladie de la synoviale Biopsie synoviale Acte spécialisé [C] Une biopsie synoviale peut être indiquée en cas de doute persistant après bilan
de nature indéterminée percutanée biologique et d’imagerie (IRM notamment). Le choix entre biopsie percutanée et
arthroscopique sera effectué après discussion avec les cliniciens.
44 N
Rachialgie Infiltration Acte spécialisé [B] Les infiltrations rachidiennes radioguidées ou sous TDM de dérivés corticoïdes II
Radiculalgie de dérivés constituent une alternative thérapeutique, en cas d’insuffisance du traitement médical
corticoïdes ou des infiltrations à l’aide de repères cliniques. Le site d’injection et le type de
45 N corticoïde seront choisis en fonction de la clinique et du bilan d’im agerie.
99
[grade]
Douleurs articulaires Infiltrations intra- Acte spécialisé [C] Les infiltrations cortisonées des arthropathies ou des bursopathies guidées par II
ou péri-articulaires articulaires guidées imagerie (radiographie, TDM ou échographie) constituent une alternative
par imagerie thérapeutique à discuter avec les cliniciens, de même que les infiltrations test avec un
anesthésique local, ou les injections intra-articulaires de dérivés de l’acide
46 N hyaluronique.
Tendinopathies Ponction–infiltration Acte spécialisé [B] La ponction-infiltration guidée par imagerie (radio ou échographie) des calcifications
calcifiantes guidée par imagerie des tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule constitue une alternative
symptomatiques des des thérapeutique en cas d’échec des traitements médical et physiothérapique. Son
tendons de la coiffe calcifications indication versus une ablation arthroscopique ou chirurgicale est à discuter avec les
des rotateurs de tendineuses cliniciens. Cette technique peut également être appliquée à d’autres localisations.
l’épaule
47 N
Lésions tumorales ou Traitement percutané Acte spécialisé [C] L’intérêt et les modalités de ces procédures (injection de substances sclérosantes, de
pseudo-tumorales des ciment acrylique, embolisation) doivent être discutés avec l’équipe de thérapeutes.
parties molles Cette prise en charge sera au mieux réalisée dans un centre spécialisé.
48 N
100

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Guide du bon usage

des examens d’imagerie

Le Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale

Ce guide a été rédigé en concertation et avec le soutien de la Direction Générale de

Ce guide de recommandations est destiné à tous les professionnels de santé.

Liste des contributeurs ………………………………………………… 4

Classification des doses efficaces ………….……………………… 18

B. Cou (parties molles) ………………………………………………………........................ 27

D. Système locomoteur ………………………………………………………..................…..34

G. Appareil digestif ……………………………………………………….............................. 49

H. Uro-génital et surrénales ………………………………………………………................ 55

I. Obstétrique et gynécologie ………………………………………………………..............59

J. Maladies du sein ………………………………………………………............................. 61

N. Radiologie interventionnelle ……………………………………………………............ 94

Les contributeurs à ce guide sont les suivants :

Groupes rédactionnels et Groupes de travail

Liste des Organismes, Sociétés Savantes, Associations Professionnelles et

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2. – Les objectifs du “Guide“

3. – Le "Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale"

3.2 – La méthode d’élaboration du “Guide“

2004 Guide du bon usage

a) Phase 1 : groupes rédactionnels

c) Phase 3 : groupes de lecture

3.3 – Comment utiliser le guide

Grade A : preuve scientifique établie (études de fort niveau de preuve : par

q quatrième colonne : commentaires.

q cinquième colonne : niveau d'exposition induit par l’examen d’imagerie (cotation

Le domaine des doses efficaces a été arbitrairement découpé en 5 classes (cf le

Note concernant la classification des doses efficaces

Le classement proposé correspond à des examens standard et indique des ordres

A. Tête (incluant les affections ORL)

B. Cou (parties molles) Pour le rachis cervical, voir sections C et K

Problème clinique Examen Recommandation COMMENTAIRES Dose

Angiographie Elle est exceptionnellement pratiquée aujourd’hui. III

Chez les patients à haut risque, la scintigraphie à l'iode 131 couplée au

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