CERTIFICATION CARD REPLACEMENT QUESTIONNAIRE

CUESTIONARIO PARA TARJETA DE REEMPLAZO

QUESTIONNAIRE POUR LE REMPLACEMENT DE LA CARTE DE CERTIFICATION
QUESTIONARIO PER LA SOSTITUZIONE DELLA SCHEDA DI CERTIFICAZIONE

Valid for divers certified by ACUC anywhere in the world. Please complete the information requested below.
Those questions in red are mandatory
Válido para buceadores certificados por ACUC en cualquier parte del mundo. Por favor rellene los datos a
continuación. Las preguntas en rojo son de obligada contestación
Valable pour les plongeurs certifiés par ACUC partout dans le monde. Veuillez remplir les informations demandées ci-
dessous. Ces questions en rouge sont obligatoires
Valido per i subacquei certificati da ACUC in qualsiasi parte del mondo. Si prega di completare le informazioni
richieste di seguito. Quelle domande in rosso sono obbligatorie
1. Name and last name (The same as it
appeared on the certification card)
Nombre y Apellidos (Igual que
Name : Last name :
aparecía en la tarjeta de certificación):
Nombre : Apellidos :
Prénom et nom du plongeur (Le même
Prénom : Nom :
que celui montré dans la carte de
Nome : Cognome :
certification):
Nome e cognome (Lo stesso che
compare sulla scheda di certificazione)
2. Date of Birth: Day: Month: Year:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año:
Date de Naissance: Jour: Mois: Année;
Data di nascita: Giorno: Mese: Anno:
3. Email (Important):
Courriel (Important):
4. Phone number (including country and area code);
Número de Teléfono (incluya código de país y área):
Numéro de téléphone (y compris pays et l'indicatif régional):
Numero di telefono (compreso il prefisso del paese e della zona):
5. Country of Residence:
País de Residencia:
Pays de résidence :
Paese di residenza :
Scuba Diver: Open Water Diver:
6. Certification requested (please select only one)
Certificación solicitada (por favor, seleccione solo Advanced Diver: Rescue Diver:
una):
Certification demandée (s'il vous plaît en choisir Other (specify)
seulement une): Otra (especifíque):
Certificazione richiesta (selezionarne solo una): Autre (précisez):
Altro (specificare):
7. Address (please include Street and Number; City;
State or Province; Postal Code and Country)
Dirección (por favor incluya: Calle y Numero; Ciudad;
Provincia o Estado; Código Postal y País):
Adresse du plongeur (s'il vous plaît inclure: numéro et
rue, ville, province ou État, code postal et pays):
Indirizzo (includere Via e Numero; Città; Stato o
Provincia; CAP e Nazione):
Continued / Continúa / Suite / Continua...
Diver’s photos are mandatory on ACUC's cards, if you took your course more than 2 years ago, please send your
passport type photo (head and shoulders, ‘no dark glasses or head covered) in JPG format attached to an email to
[email protected] and enter the file name of the image below. If you cannot do this, please mail the
picture to the ACUC office in Madrid: ACUC, Certifications Department; Anastro, 25; 28033 Madrid (Spain). This will of
course delay the processing of the certification

La foto es obligatoria en las tarjetas de ACUC. Si realizó su curso hace más de 2 años, por favor envíenos su foto tipo
pasaporte (cabeza y hombros, sin gafas oscuras y sin la cabeza cubierta) en formato JPG adjunta a un email a
[email protected] y ponga el nombre del fichero de la imagen a continuación. Si no puede hacer
esto, envíe la foto por correo a la oficina de ACUC en Madrid: ACUC, Departamento de Certificaciones; Añastro, 25;
28033 Madrid (España). Esto obviamente retrasará el proceso de emisión de la certificación

Les photos d’identité des plongeurs sont obligatoires sur les cartes de ACUC, si vous avez suivi votre cours il ya plus
de 2 ans, SVP envoyer votre photo type passeport (tête et épaules, pas de lunettes noires ni de tête couverte) au
format JPG joint à un courriel à [email protected] et entrez le nom du fichier de l'image numérisée
en dessous. Si vous ne pouvez pas faire cela, s'il vous plaît envoyez la photo au bureau de l'ACUC à Madrid: ACUC,
Département Certifications; Anastro 25; 28033 Madrid (Espagne). Toutefois cette procédure retardera le traitement de
la certification

Le foto del subacqueo sono obbligatorie sulle carte di certificazione ACUC, se hai seguito il tuo corso più di 2 anni fa,
invia la tua foto tipo passaporto (testa e spalle, niente occhiali scuri o capo coperto) via e-mail a
[email protected] e inserisci il nome del file dell'immagine qui sotto. Se non puoi farlo, invia la foto
all'ufficio ACUC di Madrid: ACUC, Dipartimento Certificazioni; Anastro, 25; 28033 Madrid (Spagna). Ciò ovviamente
ritarderà l'elaborazione della certificazione
8. Name of photo file (if more than 2 years ago):
Nombre del fichero de la foto (si hace mas de 2 años):
Nom du fichier photo (s’il y a plus de 2 ans):
Nome del file della foto (se più di 2 anni fa):
9. Month and year when you finished your course: Month: Year:
Mes y año en que finalizo el curso: Mes: Año:
Mois et l'année se terminant date du cours ; Mois: Année:
Mese e anno in cui hai terminato il corso: Mese: Anno:
10. Instructor’s name:
Nombre del Instructor:
Nom de l'instructeur:
Nome dell'istruttore:
11. Name of the Scuba Club, School or Centre:
Nombre del Club, Escuela o Centro de Buceo
Nom du Club, École ou Centre de Plongée:
Nome dello Scuba Club, Scuola o Centro:
12. Country where you took your course:
País donde realizo el curso:
Pays où le cours a été suivi :
Paese in cui hai frequentato il corso:
The cost for a replacement plastic card is 24 € (regular maili), 32 € (registered mailii) or 20 € for a digital card, plus
21% tax (price might change without previous notice). Only credit card (Visa or MasterCard) payment is allowed

El coste de una nueva tarjeta plástica es de 24 € (correo regulari), 32 € (correo certificadoii) ó 20 € por una digital, más
21% IVA (el precio puede cambiar sin notificación previa). Solo se aceptan pagos por Tarjetas de Crédito (Visa o
Mastercard)

Le coût d'une carte plastique de remplacement est de 24 € (courrier ordinairei) 32 € (courrier recommandéii) ou 20 €
pour une carte digital, plus la taxe de 21% (prix pourrait changer sans préavis). Seule les cartes de crédit Visa ou
MasterCard sont autorisées pour le paiement

Il costo per una tessera di certificazione in plastica sostitutiva è di 24 € (posta ordinariai), 32 € (posta raccomandataii)
o 20 € per una carta digitale, più il 21% di tasse (il prezzo potrebbe cambiare senza preavviso). È consentito solo il
pagamento con carta di credito (Visa o MasterCard).

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13. I wish a plastic, digital or both certification card
Deseo una tarjeta de certificación de plástico, digital o
ambas: Plastic : Both:
Plástico : Ambas:
Je souhaite une carte de certification en plastique, digital ou Plastique : Digital :
Les deux:
les deux Plastica : Entrambi:
Desidero una tessera di certificazione plastica, digitale o
entrambi:
14. If plastic, do you want it mailed by regular or registered mail?:
Si es de plástico, ¿desea que se envíe por correo regular o certificado ?: Regular : Registered ;
Certificado :
S'il s'agit de plastique, voulez-vous qu'il soit envoyé par courrier ordinaire Ordinaire: Recommandé :
ou recommandé ? Ordinaria; Raccomandata:
Se di plastica, lo vuoi spedito per posta ordinaria o raccomandata?
15. Credit card number:
Número de tarjeta de crédito:
CVV:
Numéro de carte de crédit:
Numero di carta di credito:
16. Expiry date: Month: Year.
Fecha de Caducidad: Mes: Año:
Date d’expiration: Mois: Année:
Data di scadenza: Mese: Anno:
17. I authorize ACUC to charge my credit card the amount for the card selected above, plus tax
Autorizo a ACUC a cargar en mi tarjeta de crédito la cantidad por la tarjeta seleccionada arriba, más
los impuestos.
J'autorise l’ACUC à débiter ma carte de crédit le montant pour la carte sélectionnée ci-dessus, plus
taxes :
Autorizzo ACUC ad addebitare sulla mia carta di credito l'importo per la carta selezionata sopra, più le
tasse:
18. EU Residents: Passport or National Identity Card number (for billing purposes):
Residentes UE: Número de DNI o Pasaporte (para facturación):
Residents de l’UE : Carte nationale d'identité ou passeport # (à des fins de facturation):
Residenti nell'UE: numero di passaporto o carta d'identità nazionale (per scopi di
fatturazione):
We also invite you, in case you lose your card again, to look at ACUC’s Instant Certification Confirmation CARE
service. For more information see this page: Online certification (CARE) | ACUC.

Le invitamos, en caso de que pierda su titulación de nuevo, a que conozca el nuevo servicio de ACUC de
Confirmación de Certificación Instantánea CARE. Para mas información vea esta página web:
Certificación on-line (CARE) | ACUC.

Nous vous invitons également, au cas où vous perdiez à nouveau votre carte, à consulter le CARE service de
confirmation instantanée de certification de l’ACUC. Pour plus d'informations, voir cette page:
Certification en ligne (CARE) | ACUC.

Ti invitiamo inoltre, nel caso in cui perdessi nuovamente la tua carta, a consultare il servizio CARE di conferma della
certificazione istantanea di ACUC. Per ulteriori informazioni consultare questa pagina (in inglese):
Online certification (CARE) | ACUC.

Continued / Continúa / Suite / Continua...

 INSTRUCTIONS TO SEND A PDF INTERACTIVE QUESTIONNAIRE

The best way to send us this questionnaire is by filling it, then save it on your PC with a different name and attach it to
an email addressed to [email protected]. If you have problems, do not hesitate to contact us at the
email mentioned before.

INSTRUCCIONES PARA ENVIAR UN CUESTIONARIO PDF INTERACTIVO

La mejor manera de enviarnos este cuestionario es rellenándolo, luego guárdelo en su PC con un nombre diferente y
adjúntelo a un correo electrónico dirigido a [email protected]. Si tiene problemas, no dude en
ponerse en contacto con nosotros en el email mencionado anteriormente.

DIRECTIVES POUR COMPLÉTER UN QUESTIONNAIRE PDF INTERACTIF

La meilleure façon de nous envoyer ce questionnaire est de le remplir, puis de le sauvegarder sur votre PC sous un
autre nom et de le joindre à un e-mail adressé à [email protected]. Si vous rencontrez des
problèmes, n'hésitez pas à nous contacter au courrier électronique mentionné précédemment.

ISTRUZIONI PER L'INVIO DEL QUESTIONARIO INTERATTIVO IN PDF

Il modo migliore per inviarci questo questionario è compilarlo, quindi salvarlo sul proprio dispositivo con un nome
diverso e allegarlo a una mail indirizzata a [email protected]. In caso di problemi, non esitare a
contattarci all'e-mail menzionata in precedenza.

i
If you selected regular mail, ACUC is not responsible if the card gets lost or stolen / ACUC no se hace responsable, si
seleccionó correo regular, si la tarjeta se pierde o es robada / L'ACUC n'est pas responsable, si vous avez sélectionné
le courrier ordinaire, si la carte est perdue ou vole / ACUC non è responsabile, se hai selezionato la posta ordinaria, in
caso di smarrimento o furto della carta
ii
ACUC will send a new card as long as ACUC is informed of the missing letter within 2 months of the date of mailing /
ACUC enviará una nueva tarjeta siempre y cuando se informe a ACUC de la carta perdida dentro de los 2 meses
posteriores a la fecha de envío. / L'ACUC enverra une nouvelle carte tant que l'ACUC sera informée de la lettre
manquante dans les 2 mois suivant la date d'envoi / L'ACUC invierà una nuova carta a condizione che l'ACUC venga
informata della lettera mancante entro 2 mesi dalla data di spedizione