La Cryptococcose

Télécharger au format pdf ou txt
Télécharger au format pdf ou txt
Vous êtes sur la page 1sur 49

La Cryptococcose

OBJECTIFS
 Définir la cryptococcose

 Décrire les signes cliniques de la méningo-encéphalite


cryptococcique du sujet VIH à la phase d’état

 Décrire les résultats de l’examen de PL

 Enumérer six (6) diagnostics différentiels de la


cryptococcose

 Proposer un traitement curatif de la cryptococcose neuro-


1. GÉNÉRALITÉS
1.1. Définition
❑ Infection mycosique, systémique

❑ Voie respiratoire

❑ Levure encapsulée

❑ Cryptococcus neoformans : 2 variétés

❑ Variété neoformans : sérotypes A et D

❑ Variété gattii: sérotypes B et C


1.2. INTÉRÊT
❑ Affection cosmopolite : immunodéprimés

❑ Prévalence élevée du VIH : 80 à 90%

❑ Révélatrice VIH : 29%

❑ Regain d’intérêt VIH: 5 - 30 % si taux CD4 < 200 (1ere IO


neurologique): Fann = 2-8%

❑ Polymorphisme clinique

❑ Létalité élevée: 55-78% à Dakar

❑ Pronostic amélioré: antimycosiques, ARV


1.3. Pathogénie
Pénétration voie respiratoire +++

Poussières infectantes/ Inhalation de champignons

Pénétration alvéoles pulmonaire / macrophages


Phase dormante

immunodépression

Dissémination
(sang, lymphe) Organes
1.3. Pathogénie
Facteurs de virulence:
❑ Capsule polysaccharidique
❑ Inhibition
❑ phagocytose, chimiotactisme
❑ formation d’anticorps
❑ déplétion en complément
❑ œdème cérébral: hypertension intracrânienne (+++)

❑ Phényloxydase (mélanine): Résistance environnement

❑ Prédilection tissu nerveux : faible teneur lymphocyte et Ig.


2. SIGNES

2.1. Type description: Méningo-encéphalite


subaiguë cryptococcique du sujet VIH +
2.1.1. Début: insidieux, progressif

❑ 2 signes majeurs :

❑ Céphalées: fronto-temporales, rétro-orbitaires,


d’intensité progressive

❑ Fièvre +++: modérée, intermittente


2. SIGNES

❑ Autres signes moins constants

• Troubles digestifs: nausées, vomissements

• Irritabilité

• Troubles idéation
2. SIGNES

Ensemble de ces signes / VIH +

Cryptococcose neuro-méningée

Ponction lombaire +++


2. SIGNES

2.1.2. Phase d’état

❑ Signes fonctionnels et généraux

❑ Céphalées constantes (75 %), violentes rebelles

❑ Fièvre modérée

❑ Examen physique
❑ Signes d’irritation méningée

❑ Raideur de la nuque

❑ Signe de Kernig et Brudzinski présents


2. SIGNES

 Troubles neuropsychiques: +++


 un syndrome confusionnel avec désorientation temporo-
spatiale

 une modification de l’humeur et du caractère

 une excitabilité ou une bradypsychie


 Des signes de localisation neurologique: rares

 Syndrome irritatif: convulsions


2. SIGNES
 Examen complet de tous les appareils:
◼ recherche d’autres localisations,
◼ Respiratoire

◼ Digestif
◼ ganglionnaire
◼ Cutané
◼ Mais également recherche des éléments en faveur du
terrain.
Prévalence des signes
Signes Nombre de cas %
Fièvre 33 73,3
Vomissements 30 66,7
Céphalées 39 86,7
Asthénie 9 20
Amaigrissement 25 55,6
Paresthésie des membres 1 2,2
Troubles de la vigilance 8 17,7
Agitation 3 6,7
Convulsions 6 13,3
Coma 9 20
Déficits moteurs 7 15,6
Paralysie faciale 2 4,4
Paralysie de l’oculo-moteur 3 6,7
Rigidité de décérébration 1 2,2
Troubles de l’équilibre 1 2,2
Raideur de la nuque 27 60
Signe de Kernig 16 35,6
Signe de Brudzinski 16 35,6

M. Soumaré, M. Seydi, C.T. Ndour,Y. Dieng, A.M. Diouf, B.M. Diop


Aspects actuels de la cryptococcose neuro-méningée à Dakar
Med Trop 2005; 65 : 559-562
2. SIGNES

 … Donc symptomatologie cryptococcose non


spécifique,
Toute manifestation neuropsychique ou toute
céphalées fébrile /VIH +

Hospitalisation

Pratique PL (en l’absence de contre-indication)


2. SIGNES

 Signes paracliniques

 Examen macroscopique et cytochimique LCS

◼ un LCS hypertendu clair, eau de roche

◼ Une hypercytose modérée avec formule lymphocytaire

ou panachée (lymphocytes et polynucléaires )

◼ Une hyperalbuminorachie et hypoglycorachie


2. SIGNES

 Certitude

◼ Cryptocoques après coloration à l’encre de chine.


◼ Antigène cryptococcique dans le LCR

 Autres examens paracliniques:

◼ Imagerie médicale (scanner, radiographie)

◼ Taux de CD4
Cryptocoques à l’encre de chine
2. SIGNES
2.1.3. Evolution

 Eléments Surveillance
 Clinique

◼ Constantes (température, TA, FR…)

◼ Examen complet: système nerveux +++

 Paraclinique

◼ Ponction lombaire : cryptocoques (encre de chine) et antigènes

◼ Antigénémie cryptococcique
2. SIGNES
Eléments de mauvais pronostic

❑ Dilatation ventriculaire au
❑ Troubles de la conscience scanner
 Hypoglycémie
 Déficit moteur
 Hypertension du LCS >
 Comitialité 250 mmH2O
 Cytologie < 20
 Œdème papillaire éléments/mm3
 Titre Ag crypto. LCS >

 Localisation extra méningée 1/256


2. SIGNES

 Modalités évolutives

 Sans traitement: mort est inéluctable/ dissémination

viscères

 Sous traitement précoce:

◼ Amélioration entre 7éme et 14éme jour,

◼ Guérison dans 50 à 75% des cas après en moyenne 6 semaines


2. SIGNES
 Cependant pronostic réservé avec:
 Une mortalité de 25% malgré le traitement,

 Rechutes voisines de 50%.

 Absence diminution titres ou augmentation/ traitement


d’attaque = échec thérapeutique,

 Augmentation titre / traitement d’entretien = rechute

 Les séquelles: cécité et de surdité.


2. SIGNES

2.2. Formes cliniques

2.2.1. Formes symptomatiques

 Fébriles pures

 Pauci symptomatiques

 Asymptomatiques, aussi bien sur le plan clinique que sur


le plan biologique (cyto-chimie LCS normale)

 Aigues, d’emblée disséminées, de mauvais pronostic


2. SIGNES

 Formes tumorales (cryptococcome)

 → Syndrome déficitaire

 → Hypertension intra crânienne importante

 → Imagerie cérébrale met en évidence le


cryptococcome
2. SIGNES
2.2.2. Formes topographiques
 Cryptococcose cutanée (10%):
2 SIGNES
 Cryptococcose pulmonaire
 Non spécifique:
◼ Toux, expectorations, algies thoraciques et fièvre.
◼ Imagerie variable:
◼ Opacités d’allure tumorale (torulome ou
cryptococcome),
◼ Miliaire
◼ Pneumopathie interstitielle.

◼ LBA + examen mycologique (+++)


2. SIGNES
 Cryptococcose ganglionnaire:
 adénite peu inflammatoire => fistulisation

 Cryptococcose osseuse (5-8%),


 Ostéomyélitesub aigue: radiographie / étude
mycologique des pièces biopsiques

 Autres localisations : reins, prostate, œil


(choriorétinite), surrénales …
 Bilan d’extension +++
2. SIGNES
2.2.3. Formes selon le terrain
 Forme de l’enfant.
 Moins fréquentes

 Facteurs de risque: déficits immunitaires congénitaux

 Fièvre quasi constante

 Syndrome méningé +++ (formes neuro-méningées)

 Localisations ostéo-articulaires +++

 Rareté des rechutes


3. DIAGNOSTIC

3.1. Positif
3.1.1. Arguments épidémiologique :
 Terrain ID :

 SIDA,

 Corticothérapie au long cours,

 Greffe d’organe,

 Sarcoïdose,

 Maladie de Hodgkin, lymphome,

 Immunosuppresseurs, diabète, IRC , cirrhose …).

 Sexe : Prédominance masculine (sexe-ratio =8/1 chez les VIH+).


3. DIAGNOSTIC

3.1.2. Arguments cliniques

 Polymorphisme clinique: Y penser chez ID


devant :
→ Toute fièvre prolongée

→ Toute manifestation neuropsychique (céphalées,


signes méningés, troubles psychiatriques, confusion…),
pulmonaire ou cutanée…
3. DIAGNOSTIC
3.1.3. Arguments paracliniques
 Diagnostic direct
 Mise en évidence du Cryptocoque
◼ Produits pathologiques : LCS, pus, LBA, biopsie,
sang et urines
◼ Techniques d’examen
◼ Coloration à l’encre de chine :
◼ Culture: Sabouraud.
◼ Identification: ne filamente pas, uréase (+) et
ne fermente aucun sucre
3. DIAGNOSTIC

 Diagnostic indirect
 Recherche d’anticorps (sans intérêt)

 Détection et titrage de l’antigène cryptococcique très


sensible (90% dans le LCS et 70% dans les autres
prélèvements)

 Faux positifs: facteur rhumatoïde, macromolécules, infections


fungiques à Trichosporon et à d’autres espèces de
cryptococcus
3. DIAGNOSTIC
 Autres moyens de diagnostic:
 Biopsies:

◼ Colorations:
◼ PAS,

◼ le mucicarmin,
◼ le Gomori-Grocott (imprégnation argentique).

 Imagerie médicale: cryptococcome et hydrocéphalie.


3. DIAGNOSTIC

3.2. Diagnostic différentiel

3.2.1. Devant les Formes neurologiques

 La toxoplasmose
 Formes abcédées (plus fréquentes) et encéphalitiques (rares)

 Diagnostic: TDM, IRM, Biopsie + Ana. Path.

 les encéphalites et méningo-encéphalites virales


 VZV, HSV, CMV, VIH, LEMP
3. DIAGNOSTIC

 Les tumeurs (lymphomes, kaposi) : Imagerie et Anatpath

 Les suppurations intracrâniennes (abcès, empyèmes,


thrombophlébites, artérites …)

 Triade de Bergman

 Imagerie (TDM, IRM)

 Examens bactériologiques (hémocultures, pus après


trépanation…)
3. DIAGNOSTIC
3.2.2. Devant les formes cutanées
 Tuberculose (biopsie, culture)
 Varicelle (clinique)

 Molluscum contagiosum (poxvirus)

 Leishmaniose (examen parasitologique)

 Cysticercose cutanée

 Kystes onchocerquiens

3.2.3. Formes ganglionnaires (Biopsies +++)


 Tuberculose

 Kaposi
3. DIAGNOSTIC
3.3. Diagnostic étiologique
3-3-1. Le germe
❑ Classification: (obsolète)

❑ Jadis : levure asexuée


❑ Alors qu’identification de formes sexuées des 2 variétés
❑ Filobasidiella neoformans (variété neoformans)
❑ Filobasidiella bacillispora (variété gattii)
3. DIAGNOSTIC
 Morphologie :

 levure ronde ou ovalaire réfringente,

 Diamètre:3 à 7 microns de diamètre, 7

 Reproduction par bourgeonnement

 Entourée d’une capsule polysaccharidique


3. DIAGNOSTIC

3-3-2. La porte d’entrée


 Respiratoire par inhalation de spores

 Transcutanée

3-3-3. Le terrain / facteurs favorisants


 Tous les états d’immunodépression, notamment le SIDA. (88%),
autres cause d’ID

 Professions exposées : éleveurs de pigeons


4. TRAITEMENT
4.1. Traitement curatif
4-1-1. Buts

 Eradiquer le parasite de l’organisme

 Empêcher la dissémination
4. TRAITEMENT
4-1-2. Moyens
 Etiologiques

 Amphotéricine B (Fungizone) : 0.7-1mg/kg/jour


◼ Toxicité rénale

◼ Réactions d’hypersensibilité : fièvre, frissons, choc anaphylactique

 Amphotéricine B liposomal (Ambisome) si IR: 3mg/kg/j

 5 Fluorocytosine (Ancotil) 100-200mg/kg/jour


◼ Toxicité hématologique, hépatique et digestive

 Fluconazole (Triflucan) : 400 - 1200mg/jour


4. TRAITEMENT
 Adjuvant
 Aspirine

 Hémisuccinate d’hydrocortisone
 Ponctions lombaires de décharge / pression LCS

 Antalgiques, antipyrétiques

 Chirurgie
◼ Drainage collection
◼ Dérivation hydrocéphalie
◼ exérèse d’un cryptococcome
 Traitement ARV
4. TRAITEMENT
4.1.3. Indications: OMS (2018)
a) Cryptococcose neuroméningée
 Traitement d’induction
 Amphotéricine B+5 FC, précédé de AAS, HSHC
pendant une semaine puis Fluconazole (1200mg/ jour)
pendant 1 semaine

 Ou Fluconazole + 5FC pendant 2 semaines

 Ou AmphoB + Fluconazole pendant 2 semaines


4. TRAITEMENT

 Traitement de consolidation
◼ Fluconazole : 800 mg/jour pendant 8 semaines

 Traitement d’entretien
◼ Fluconazole: 200 mg / jour jusqu’à restauration de
l’immunité
4. TRAITEMENT

 A défaut de l’Amphotéricine B et du 5FC:


 Attaque (induction + consolidation)
◼ Fluconazole: 1200 mg / jour pendant 15 jours
puis relais par une dose de 800mg / jour
pendant 8 semaines
 Entretien: idem
 Introduction ARV à 5 semaines au plus tôt si la
culture LCS négative
4. TRAITEMENT

b) Cryptococcose extra-méningée

 Même schéma

 Pas de PL de décharge
4. TRAITEMENT

❑ Critères d’arrêt du traitement :

 Absence de symptôme

 Négativation de l’antigénémie sérique

 Taux de CD4>200 depuis au moins 6 mois


4. TRAITEMENT

4-2. Traitement préventif

 Dépistage précoce

Infection à VIH

 Traitement précoce

 Prophylaxie au fluconazole si TCD4 < 200 : OMS


(antigénémie cryptococcique +++)
5. Conclusion
 Cryptococcose = mycose opportuniste grave

 Polymorphisme clinique

 Retards diagnostiques

 Pronostic grave

 Meilleure prévention: traitement antirétroviral.


Merci de votre
attention

Vous aimerez peut-être aussi