Des modèles étiologiques proposées depuis l’antiquité

Les premières : ces états, dépressives’’ sont attribuées à l’action des esprits
maléfiques.
Hippocrate (l’antiquité) : disfonctionnement du cerveau, déséquilibre.
Excès de bile noire entraine déséquilibre des humeurs et après déséquilibre du
cerveau
Hippocrate s’inspire de la théorie de Pythagore et Empédocle : la théorie des
humeurs, qui restera un des principales modèles etiologiques
Ishaq Ibn Imran : mélancholie – un sentiment de découragement dans l’âme à
cause d’une chose que la personne croit réel alors qu’elle ne l’est pas
L’église propose un nouveau terme : acédie pour expliquer les troubles,
l’attention portée sur l’apathie et caractérisée comme de la paresse , avec la
nature de ,,pêché’’

Multiplication des dénominations en 19ème siècle

Trentaine de variantes de mélancolies était d’écrits
Les étiquettes suivantes : manie, l’épymanie, monomanie, démence, folie
paralyptique, idiotie
Bcp s’inquiète que les dénominations vont un peu loin ( l’ironie de
Buchez)
Griesinger : propose que cette multiplication des formes de description est
en réalité que des étapes d’un même processus du cerveau
L’hypothèse de la psychose unitaire- Griesinger

Ainsi, commence le débat autour de ce qu’est une maladie et en quoi

différentes maladies peuvent être distinguées les unes des autres
Un débat de la psychiatrie française
- La société médico-psychologique (SMP)
- Objectif : un trait union entre la philosophie et la médecine
- Problème : comment définir qu’un trouble existe réellement ?
 S’agit-il de différents troubles ou des différentes
expressions d’un même seul trouble ?

La psychiatrie de Morel
Morel propose de sortir du principe de classification des troubles
basées sur la description des signes et se recentrer sur l’étiologie
comme principe de base. Il propose de fonder les classifications sur
une base théorique
 Morel fonde sa théorie sur la théorie de l’évolution de Lamarck
La théorie de la dégénérescence
Les déviations maladies sont provoquées par les mauvaises
conditions/hygiènes de vie.
Sont transmis et progressive au fils des générations
Trois éléments créant un état d’aliénation :
- La prédisposition
- La cause déterminant (activant la prédisposition)
- La succession et la transformation des phénomènes pathologiques
Six catégories étiologiques :
- La folie héréditaire
- La folie par intoxication
- La folie liée a des transformations provoquées par d’autres maladies
- La folie idiopathique
- La folie sympathique
- La démence
Opposition de Delassiauve
Delassiauve critique Morel car pour lui il s’agit d’un biais d’observation et de généralisation

Morel ( démarche
Delassiauve (démarche prospective)
rétrospective)
Travaille avec des enfants
Travaille avec des personnes
(pédopsychiatre)
âgées.
Son travail lui permet de voir qu’il
: toutes les personnes âgées
existe plein de trajectoires et facteurs
avec des troubles mentaux que
possibles
voyait Morel avait eu une
dégénérescence, mais cela ne
représente pas toutes les
trajectoires possibles

 Buchez défend Morel : il n’est pas suffisant de classifier les troubles mentaux en se
fondant sur leurs signes et leurs symptômes. Il fallait une vraie base théorique,
l’étiologie
 Une autre difficulté de l’époque : certains considéraient déjà que des troubles
peuvent coexister et se succéder chez un même individu. Ils employaient des
termes contradictoires comme : mélancolies maniaques, la folie circulaire (ce
problème existe toujours)
Les critères de la SMP
Jules Falret propose qu’il faut utiliser des critères de classification d’autres
disciplines scientifiques
SMP propose 3 critères pour définir un trouble
1. Un trouble doit avoir une identité globale similaire
2. Organiser une hiérarchie
3. Evolution identique
SMP propose 8 critères pour classifier un trouble
1. Cause (étimologie)
2. Substrat (une localisation potentiellement anatomique)
3. Prise en charge (est-ce qu’on peut le soigner)
4. Actualité (est-ce que le trouble s’observe ailleurs dans le monde)
5. Phénoménologie (est-ce qu’il y a des aspects délirants)
6. Naturel (est-ce que ce sont des choses qu’on retrouve naturellement chez l’Homme et
qui s’exagèrent)
7. Psychologie (facultés mentales atteintes)
8. Evolution/prédictibilité (est-ce qu’il y a un cours évolutif connu ; est-ce qu’on peut
prédire ce cours évolutif)

Apparente simplicité
Kendell et Jeblensky : distingue différentes conditions nécessaires pour identifier une
maladie, qui mettent en avant le rôle du contexte
Qqch devient une maladie lorsque :
- La société lui en donne l’étiquette
- Elle empêche d’atteindre une idéal social ou santé parfaite
- Elle dévie statistiquement de la loi normale
Kendell et Jeblensky : souligne le problème de classification en psychiatrie à cause de
l’absence d’un objet directement observable. A cause de cela la psychiatrie a élaboré
ses classifications sur la base de groupements de syndromes observables
o Mais ces groupements syndromiques varient selon comment ils sont recueillis et
interprétées.
o Selon eux la psychiatrie est en position que la médecin était il y a 200 ans
 Kraepelin
En 1883 la parution de son traité de psychiatrie permet distinguer 2 types de troubles :
1. Les psychoses maniaco-dépressives
2. Les demences-precoces
Il s’oppose aux classifications fondées sur les théories
Il propose que la seule manière de faire une classification est d’observer
rigoureusement les troubles au cours du temps et leur évolution.
o les classifications néo-kraepeliennes (ce sont des classifications qui portent sur
l’observation et l’évolution des troubles, pas sur des théories pour les
expliquer).

Origines de DSM
Diagnostical and statistical manuel

Pourquoi S?

Debut de 20ème siècle

John Hopkins critique kraepelin : classification fondée sur des symptomes n’est
pas satisfaisante car les symptomes se chevauchent
Paton : la seule manière rationnelle d’établir une classification est d’envisager
tous les faits envisagables qui pouvaient fonder l’existence d’un trouble

L’origine de classification americaine

Wines : un rapport sur les « classes des défaillants, des dépendants et des délinquants
» 1888
Lors de la dixième recensement de la population américaine Wines s s’est retrouvé
perdu pour la difficulté à l’époque à établir une classification
Il avait besoin de classification car il se situait dans une logique d’aide de la
décision politique concernant l’organisation des soins et de leurs prises en
charges.
Après des consultations avec des aliénistes il propose 7 catégories de troubles
1. la manie
2. la mélancolie
3. la monomania
4. la folie paralytique
5. la démence
6. la dipsomanie (l'alcoolisme chronique)
7. L’épilepsie
 pourquoi ? –
 1. besoin politique
2. tout cela lui a permis de faire des hypothèses quant aux relations entre
les troubles mentaux et différents variables
 le S vient des statistiques utilisées lors de l’origine du système de classification
Le recensement de 1910 et l’analyse de Hills preuve cette phénomène :
Théorie sur les troubles mentaux élevés chez les immigrées et le facteur de l’âge

L’organisation de la profession
Le bureau de recensement demande à L’AMPA de créer une classification générale
(besoin politique)
American Medico-Psychological association (ENSUITE L’APA) crée une comité de
nomenclatures
1918 première classification : statistical manual for the use of institutions for the
insane
22 catégories de troubles dont 20 avec une étiologie biologique, les deux restantes :
les psychoses non diagnostiquées et les patients sans psychoses (?)
https://archive.org/details/statisticalmanu00assogoog/mode/2up

Le gouvernement américain a demandé à l’APA de créer une classification et d’une

quelque sorte lui a confié cette légitimité politique
C’est dans ce contexte que développe le DSM

L’extension du domaine de compétence

( McPherson et Armstrong) Petit à petit on assiste à un changement de paradigme :
Evolution d’une politique des soins asilaires vers une politique de soins ,,au sein de la
communauté’’
- Si les patients vont sortir du champ asilaire comment va diluer la
responsabilité ? menace pour les psychiatres
 Plus de travail pour les psychiatres et la motivation de mieux définir les
frontières autour du champ de santé mentale
La discipline a Besoin de s’organiser ses concepts et contrôler un savoir de base
 Opportunité pour la psychiatrie de se rapprocher d’autres disciplines
scientifiques : Découverte des psychotropes et meilleure compréhension de
fonctionnement du cerveau
La psychanalyse dominante investie la classification
Contexte : seconde guerre mondiale
Psychiatres militaristes utilisaient les modèles de psychothérapie de soutien basée
sur les concepts psychanalytique + repos +nourriture +sommeil
Ils réussissent à renvoyer 60% des soldats à la guerre
La psychiatrie est amenée au même niveau que la médecin et la chirurgie
Les psychiatres ont pu envisager la prise en charge en dehors du champ asilaires dans
le civil
Réorganisation de L’APA
Les psychiatres militaristes et d’autres professionnels réorganise l’APA
1946 : ils fondent un groupe de pression : group for the advancement in Psychiatry
Objectif : engager la psychiatrie dans un champ politique et sociale bcp plus large
que celui des institutions asilaires
Changer la société- psychiatrie comme un outil
Evolution des idées et leurs diffusions au sein de l’APA
 Un nouveau langage
 Valorisation du rôle de la personnalité, de l’enfance, de l’éducation, de la
capacité à adapter à l’environnement
 Le champ d’action devient plus vaste sortant du cadre restreint de pathologie

Le comité des nomenclatures de l’APA propose de changer le système de classification

1952 : DSM-I
Il s’agissait un système de classification qui se voulait exhaustif et synthétique de
manière à refléter les équilibres entre les différentes orientations théoriques de la
discipline
L’implication des psychanalystes dans le système de classification a certes introduits
de nouvelles notions de névrose et son étiologie psychogène comme : dépression
réactionnelle, névrotique …. Mais elle n’a pas exclu des étiologies organiques
comme : dépression endogène
Les étiologies psychogènes et les étiologies organiques coexistent dans cette
classification
Très influencé par la psychanalyse mais oublie pas les théories biologiques
Le DSM I était divisé en 2 catégories :
1) L’étiologie biologique et/ou organique : les troubles dont la cause était liée ou
précipitée par un dysfonctionnement des fonctions cérébrales (dû à des facteurs
somatiques)
2) Problème d’adaptation à l’environnement : les troubles dont la cause était liée ou
précipitée par la difficulté des individus à s'adapter à leur environnement
 (dysfonctionnement cérébral était secondaire à la maladie psychiatrique)
Troubles psychotiques
Troubles psycho-nevrotiques
Effectuer une recherche sur cela

Les difficultés de DSM-I et DSM-II

- INFLUENCE DE LA PSYCHANALYSE DIMINUE
- INFLUENCE DE LA PSYCHIATRIE BIOLOIQUE AUGMENTE
- Interet pour l’étiologie, la cause
- Remise en doute des systèmes de classifications
- Interet d’ameliorer les soins des patients mais aussi d’obtenir des statistiques sur la
prise en charge
Une période d’explosion de la psychiatrie biologique 1950 à 1970
Revolution : la découverte de la Chlorpromazine

Difference de diagnostique entre la Grande Bretagne et les Etats-Unis1956-1957

 Diagnostiques de schizophrénie 33% plus élevé aux Etats-Unis qu’en Grande

Bretagne .Et diagnostiques de réactions maniaco-dépressives était 9 fois plus élevées
en Grande Bretagne
Problème : comment déterminer de quel erreur ou de biais résultent ces différences ?
différente utilisation des termes ? diffèrente des structures de soins ? contraintes
gouvernementales ?

Bref, il fallait proposer une solution

Les objectifs de NIMH ( national institute of mental health)

Résoudre le problème de comparabilité des données statistiques sur le plan
national et international
 propose des méthodes standartisées
Avantages : améliorer la communication entre psychiatres, améliorer la planification et
organisation des soins, améliorer l’evaluation des modalités de prise en charge thérapeutique
 recomende qu’une etude soit mise en place (diagnostic proect)

diagnostic project
phase 1 de diagnostic project
objectif : déterminer les différences de diagnostiques entre GB et USA
 - un projet lancé sous la pulsion de NIMH
- analyse comparative des diagnostiques entre GB et Etats Unis

outils standartisé :

- present state examination(PSE) developpé par Wines

- psychiatric status schedule(PSS) developpé par Spitzer
ces outils combiné dans un entretien structuré composé de 500 questions
après admission(et procedures standard de l’hopital) chaque patient était interviewé par un
psychiatre de projet
ensuite les patients était à nouveau interviewé cette fois-ci à l’aide d’un entretien standartisé

- les psychiatres combinaient les informations issus de ces 3 entretiens et posaient

les diagnostiques en utilisant CIM 8

résultats :
 ETATS-UNIS et GB :les psychiatres du diagnostic projet posaient moins de
diagnostique de schizophrénie , et plus de diagnostique de trouble de l’humeur
La difference entre GB ET USA était significativement réduit en utilisant les methodes
standartisées
Significativement moins de diagnostique de schizophrenie diagnostiques en utilisant les
methodes standartisé et plus de diagnostique de trouble de l’humeur
Ce n’était pas suffisant de proposer une classification qui sera standartisée
qu sens d’une utilisation commune il fallait aussi imposé une procédure
d’evaluation des troubles standartisée, ainsi que la standartisation des
critères qui amène à ces diagnostiques

 Car les études ont confirmé que les mêmes symptômes peuvent être interpretés
de different manière

La phase 2 de diagnostic project

 objectif : déterminer si les differeces de diagnostics entre les psychiatres
américains et anglais sont dues à un manque d’uniformité dans les critères
diagnostiques utilisés
 Methodologie : examination des critères diagnostiques de GB et USA en se
basant sur l’hypothèse que les diagnostics du ,,projet diagnostic,, :
- utilisaient des critères uniformes
- refletaient objectivement les variations symptomatiques des patients
  collecte des données :
- entretiens standartisée
- addition des réponses positives

les réponses positives des patients ont été additionnées pour chaque section de troubles

- obtention de profils symptomatiques :

en additionnant les réponses positives pour chaque section de troubles ; les chercheurs ont
pu obtenir des profils symptomatiques pour chaque patient ; qui montraient les différentes
dimensions de troubles

- standardisation des scores :

les scores obtenus ont été standardisé sur l’ensemble de l’echantillon de patients provenant
des deux hôpitaux
 analyse des données :
ils ont analysé les différences importantes entre les patients catégorisés sous l’étiquette
diagnostique de schiophrénie et de trouble de l’humeur

Résultats : confirmation des différences observées en phase 1 et également

confirmation que ces différences étaient attribuables au manque d’uniformité
des critères utilisées
 Ilustration des observations spécifiques :
Prenons un groupe :
dans ce groupe les patients montre des scores bas sur les dimensions relatives aux
troubles psychotiques (pas de hallucinations ou des délires)
cependant ils montrent des scores plus élevés sur les dimensions des troubles de
l’humeur ( symptômes de dépression : la tristesse persistante, la perte d’interet,
changement d’appetit …)
différences dans le diagnostics :
USA : les psychiatres américains attribue l’étiquette de schizophrenie à ces patients
GB : les psychiatres anglais les catégorisent comme souffrant de trouble de l’humeur
 Cette observation souligne comment les différences dans l’attribution des
diagnostics peuvent être influencées par l’interpretation des symptômes .

L’aspect utilitaire des classifications

Spitzer :
Considère que la validité des classifications repose sur son utilité clinique
C’est vrai qu’ils ne permettent pas identifier les causes etiologiques precises ni de
comprendre le fonctionnement psychique , ils ne garantissent pas une fidélité absoule des
diagnostics entre les cliniciens
MAIS : Spitzer souligne l’utilité clinique et administrative des classifications
Apports :
 Aide les cliniciens à prendre des décisions dichotomiques (traiter VS ne pas traiter) et
de catégoriser leurs patients pour des questions de prise en charge (rembourser VS ne
pas rembourser)
 Permettent d’obtenir de nombreuses informations à propos des patients classés
comme étant atteint d’une même catégorie de trouble
 Permettent la comparaison entre différentes caractéristiques ;
 Permettent d’obtenir l’information concernant l’evolution , guérison ; rechute ….
 Constituent un système d’aide à la décisin entre différentes options thérapeutiques
Kendell et Jeblensky :
Utilité des classifications dépend de 2 aspects :

1) La quantité et la qualité des informations présentes dans la littérature

pour un trouble donné ;

- il est essentiel d'avoir un corpus solide de données et de recherches sur un trouble

donné pour pouvoir le classifier et le diagnostiquer de manière fiable.

2) L'apport d'implications nouvelles et différentes de ces informations

comparativement à celles obtenues pour d'autres troubles (plus
particulièrement celles qui sont relatives à l'étiologie, au pronostic et au
traitement).

met en lumière l'importance de disposer de données de qualité sur les troubles

psychiatriques, ainsi que de la capacité des diagnostics à fournir des informations
pertinentes sur l'étiologie, le pronostic et le traitement des troubles, afin d'améliorer
la compréhension et la prise en charge des patients.

«L’expression “maladie mentale” est terriblement trompeuse parce que

les “troubles mentaux” que nous diagnostiquons ne sont rien d’autre
que des descriptions de ce que les cliniciens observent que les gens
font ou disent, et pas du tout des maladies bien établies.» – Déclaration
d’Allen Frances, psychiatre et ancien président du groupe de travail
DSM-IV, 2015
https://ccdh.ch/la-difference-entre-diagnostic-medical-et-diagnostic-psychiatrique/

«Ce n’est pas de la science. C’est de la politique et de l’économie. Voilà ce

qu’est la psychiatrie: de la politique et de l’économie. C’est du contrôle de
comportement et non pas de la science, ni de la médecine.» – Dr Thomas
Szasz, professeur émérite de psychiatrie
https://www.cairn.info/revue-cliniques-mediterraneennes-2013-2-page-143.htm
https://www.cairn.info/revue-cliniques-mediterraneennes-2013-2-page-143.htm

changement de paradigme

1970 situation similaire qu’au XIX , une multiplication des classifications et des etiquettes
Le changement de paradigme dans le DSM III ET IV
 Abandon des principes étiologiques
 Alors, retour aux principes kraepeliennes , qui considére que le seule manière de
décrire un trouble et de suivre/observer son evolution.
 Le DSM III et IV sont des classification neo-kraepelliennes
 Apport de l’experience du projet diagnostique : standartisation de critères de
classifications

La dépression dans le DSM III et IV

Le DSM III à la suite du projet diagnostic il apporte une nouvelle classification, une
nouvelle terminologie : plus précis sur des critères symptomatologiques.
Episode dépressif majeure : nouvelle terme, se focalise sur les critères/symptômes très précis
Le terme dépression endogene qui était présent dans le DSM I et II devient moins en moins
utilisé : changement de paradigme
L’augmentation de la nosographie : il ne s’agit pas juste une nomenclature partagé mais aussi
des critères très précis pour attribuer un label ou une étiquette diagnostique à un patient.
Quand on donne les critères il faut aussi différencier d’autres troubles. Trouver des points
raretés. Essayer d’envisager l’ensemble des possibles. On se focalise sur les sympromes et
leurs évolutions en absence l’etiologie connue des troubles
Le DSM IV :
Le DSM IV-TR : depression à la catégorie des troubles de l’humeur
elle appartient à la catégorie de troubles del’humeur,
sous-catégorie des troubles dépressifs
présence au moins un épisode dépressif majeur,
une conjoction des critères positifs - pour pouvoir poser un
diagnostic :Certains symptômes, avec certain duré et intensité, doit marqué
une souffrance,retentissement
Des critères d’exclusion : les symptômes ne doit pas être amputable à une
affection médicales.(traitements…)
Ne doit pas être expliqué par un deuil non pathologique de moins de 2 mois
( car c’est considéré comme normal) cette critére a été rétiré de DSM V car on
peut présenté à la fois depression et un deuil
La depression : il y a un algorithme diagnostique précis
Il faut présenter au moins 5 de 9 symptomes, dont obligatoirement tristesse ou anhedonie,
doit être present tous les jours, pendant quasiment toute la journée

La position psychanalytique
https://www.cairn.info/revue-le-journal-des-psychologues-2009-10-page-32.htm

Principe étiologique de L’approche psychanalytique : mécanismes inconscients

Les troubles percu par les psychanalystes:

- difficulté de la personne à adapter à l’environnement (aux règles de la société)

- reflete l’evolution de nos sociétés contemporaines :
o la logique de tjrs plus performant qui nous déstabilise et culpabilise
o exigences socio-economique d’acceleration permanente, valorisation de la
performance et la vitesse
o dans cette société les troubles sont considéré comme empêchant
l’accomplissement de l’individu , lui empêchant à contribuer à la société
o le libre choix – responsabilisation de l’individu
o le sentiment de honte du sujet malade
- Conflit entre ce nos désirs inconscients et de la réalité qui s’y oppose.
- Une vision existentielle sur les troubles( integre les vécus existentielles de
l’individu)et pas ,,maladif,,
Selon Freud
 - Deuil et melancolie : perte de l’objet, l’idealisation et retrournement contre soi
- L’individu en continuelle ajustement, on s’ajuste/s’adapte
- La névrose : le conflit avec lui-meme quotidienne de l’homme

Ils critiquent les classifications :

- confusion entre ce qui est observable (symptome) et ce qui peut être cliniquement
pertinent( comment l’individu se situe par apport a ses angoisses,peurs,le sens qu’il
les attribue)
Donc critique de focalisation sur de symptomes
- Réification des diagnostiques (considérer qu’ils sont pas discutables): est-ce que
finalement on observe pas une fausse epidemie de depression ?
+Pour les psychanalystes Ce n’est que le reflet de nos ajustement à notre société
- Grande complexité : est-ce que les instrument diagnostiques sont fiables en ce qu’ils
mesurent ?
Pleins d’outils différents,mesures différents : finalement ils sont pas comparable, alors
ils créent des taux d’evaluation qui sont pas fiables,ni representatifs
- La medicalisation de la pensée
- Victimisation de l’individu : l’individu comme victime de son trouble
- Déresponsabilisation : chercher la cause à l’exterieur
- Les devoirs de la société envers ,,le malade,,

https://www.cairn.info/revue-l-information-psychiatrique-2010-2-page-109.htm

Lanteri laura decoupe l’evolution des troubles en 4 parties

1. Premiere partie de 19ème : la folie et l’alienation
2. Seconde partie de 19ème : une tentative de définir et de proposer les classifications
scientifiques
3. Début 20ème : un modele explicatif globale : l’etiologie, individu percu dans son
ensemble (DSM I et DSM II
4. Fin 20ème : rejet de principe etiologique avec la naissance de DSM III (classification
néo-kraepelienne)

Debat : concurrence entre psychiatrie et psychanalyse

Des positions irréconciliables
https://www.cairn.info/resultats_recherche.php?searchTerm=Daniel+Widl
%C3%B6cher&searchTermStored=all
est-ce que ces positions sont si irréconciliables que ca ?
Daniel Widlöcher

- Refute l’hypothese de l’opposition de depression endogene et psychologique ( une

explication organiciste et une interpretation psychologique) car les deux réalités
existent ou co-existent
- La réalité biologique et la réalité psychologique
- Il faut Distinguer le mecanisme et la cause
- Mecanisme : être deprimé—agir sur l’environnement et sur soi ; disposer un cerveau
qui produit cette réaction
- La cause : être deprimé résulte soit de l’environnement, de la personnalité, du cerveau
- Il faut renoncer à croire on peut analyser tout en même niveau d’analyse
- La réalité est complexe
- Souligne la limite de nos connaissances