Tendinopathies du poignet et de la main

Denis Willame

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INFORMATIONS CLEFS
−− Les tendinopathies du poignet et de la main sont des pathologies plus ou
moins fréquentes selon le(s) tendon(s) considéré(s). Les plus fréquentes
sont la ténosynovite des fléchisseurs des doigts et la ténosynovite du pre-
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mier compartiment des extenseurs de De Quervain.
−− Les causes peuvent être multiples. Hors pathologie inflammatoire, les
causes les plus fréquentes sont mécaniques.
−− Le traitement de première ligne est toujours médical, la chirurgie n’étant 2
réservée qu’aux échecs de celui-ci.
−− Le traitement de base comporte anti-inflammatoires, repos relatif et mo-
dification éventuelle de l’activité causale, orthèse et glace. L’intérêt de la 3
kinésithérapie n’est pas systématique.
−− Les infiltrations de corticoïdes, toujours possibles en cas d’échec du trai- 4
tement de première ligne, peuvent présenter certaines complications
(rupture tendineuse, atrophie cutanée et graisseuse, dépigmentation).
−− Le point commun au traitement chirurgical de toutes ces tendinopathies
est un geste de ténolyse.

Figure 1 - Schéma de la structure générale d’un

tendon

TENDONS ET TENDINOPATHIES – GÉNÉRALITÉS

Cet article est publié dans : �cole d’orthopédie de l’UCL, Orthopédie pratique. Le
Bon diagnostic pour le bon traitement. Bruxelles, 2013-2016. Le tendon est une structure fibreuse faisant suite au corps charnu d’un muscle. Il
se fixe à l’os au niveau de l’enthèse, qui peut être fibreuse ou fibrocartilagineuse.
2013-UCL-Faculté de médecine et de médecine dentaire - 50, Avenue
Emmanuel Mounier - B-1200 Bruxelles
Embryologiquement, les tendons s’individualisent du mésoblaste à la 7e semaine
de vie embryonnaire.
Cet article est diffusé sous licence Creative Commons : Attribution - Pas d’utilisa-
tion commerciale - Partage dans les mêmes conditions (CC BY-NC-SA) Histologiquement (FIG. 1), ils sont constitués de faisceaux composés de fibres de

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ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE PRATIQUES

collagène (1) (principalement de type 1, sauf à la jonction myotendineuse où l’on −− mécaniques (conflit répété/surcharge/surutilisation/traumatisme direct) ;
retrouve principalement du type 2), entourées de ténocytes et de protéoglycans −− pathologies inflammatoires (PR, rhumatismes microcristallins, etc.) ;
(decorine, aggrecan). Les faisceaux tendineux (2) sont engainés par l’endotenon
−− pathologies systémiques (diabète, dysthyroïdies, amyloïdoses, etc.) ;
(3), contenant vaisseaux, nerfs et lymphatiques. L’ensemble du tendon est entou-
−− toxiques (médicaments, etc.).
ré par le péritendon, constitué d’une couche profonde, l’épitendon (4) ou épité-
non, et d’une couche externe, le paratendon ou paraténon, parfois remplacé par
une membrane synoviale. L’eau représente 60 % de la masse du tendon. TÉNOSYNOVITE STÉNOSANTE AU NIVEAU DE
La vascularisation d’un muscle et celle de son tendon ont la même origine. Elle
LA POULIE A1 OU DOIGT À RESSAUT
est terminale entre ces deux structures. Des anastomoses existent entre le ré- Il s’agit de la pathologie tendineuse la plus fréquemment rencontrée. Elle touche
seau vasculaire de l’enthèse et le réseau périosté. préférentiellement les femmes. Sa prévalence est de 2 à 3 % dans la population
générale, mais est plus élevée chez les diabétiques ou en cas de polyarthrite rhu-
On trouve enfin des récepteurs sensitifs et proprioceptifs dans et à la surface du
matoïde. Signalons une concomitance (>60 %) fréquente démontrée avec la pré-
tendon, la concentration de ceux-ci étant maximale au voisinage de la jonction
sence d’un syndrome du canal carpien (clinique ou électromyographique).
myotendineuse.

D’un point de vue mécanique, le tendon est viscoélastique : plus l’étirement est
grand, moins il se déforme et plus grande est la restitution d’énergie.

L’activité induit un turn-over des constituant du tendon (collagène 1 et proté-

ines). Si l’exercice auquel le tendon est soumis est trop intense, les processus
cataboliques prennent le dessus, ce qui est délétère. Le vieillissement induit des
modifications biologiques et biomécaniques du tendon : fragilisation des struc-
tures conjonctives, diminution de l’élasticité. Notons cependant que l’exercice
physique influence plus la composition du tendon que le vieillissement. Figure 2 - Schéma des poulies de l’appareil fléchisseur des doigts longs

La pathologie tendineuse peut concerner :

L’étiologie est le plus souvent multifactorielle. Parmi les facteurs favorisants, on
−− le tendon lui-même : caractère inflammatoire (tendinite) ou dégénératif sans peut retenir les activités professionnelles, l’insuffisance rénale, le diabète et les
inflammation (tendinose) ; dysthyroïdies.
−− la jonction myotendineuse (déchirure) ;
Les symptômes incluent :
−− l’enthèse : caractère inflammatoire (enthésite) ou mécanique (enthésose) ;
−− le paratendon (paraténonite ou ténosynovite) ; −− une douleur en regard de la poulie A1, évoluant progressivement vers l’ap-
−− les bourses de glissement (bursite), rétinaculum ou poulies de réflexion. parition d’un ressaut lors de l’extension du rayon et, in fine, d’un blocage en
flexion ;
Les causes sont variées et potentiellement multiples : −− une perte de force ;

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Denis Willame Tendinopathies du poignet et de la main

−− un flessum interphalangien proximal. décrites depuis plusieurs années sans, à ce jour, montrer de manière évidente
Un nodule douloureux, mobile en flexion-extension du rayon est souvent palpé une réelle supériorité.
en regard de A1.

Le diagnostic est quasi exclusivement clinique. En cas de doute ou afin de bilanter TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN
un éventuel kyste de la poulie A1, une échographie peut être réalisée.
La « ténovaginite sténosante du 1er compartiment des extenseurs » a initialement
Un traitement ad minima peut consister en une orthèse de repos (immobilisant été décrite par Tillaux (anatomiste et chirurgien parisien du 19e siècle) en 1882.
la MCP mais permettant la mobilisation IP) et des AINS. Les orthèses apporte- C’est toutefois Fritz De Quervain (chirurgien suisse à La-Chaux-de-Fonds puis suc-
raient une résolution des symptômes dans 40 à 87 % des cas. Ce traitement peut cesseur de Kocher à Berne), à la charnière des 19e et 20e siècles, qui rapporta
typiquement être appliqué, en première intention, dans les cas léger (pas de res- la première série clinique de cette pathologie et décrit le traitement chirurgical
saut ni blocage), d’apparition récente, où une activité causale inhabituelle peut consistant en l’ouverture de la gaine tendineuse.
être retrouvée et donc suspendue. Nous ne réservons personnellement aucune
place à la kinésithérapie dans le traitement de cette pathologie.

La première ligne de traitement commune consiste en l’infiltration au voisinage

de la poulie A1 de corticostéroïdes. Les taux de succès rapportés vont de 60 à
90 %. Une longue durée d’évolution des symptômes est rapportée comme de
mauvais pronostic quant au succès de l’infiltration. Il semble par ailleurs que la
réponse à une seconde infiltration en cas de récidive de doigt à ressaut préa-
lablement infiltré soit moins bonne. Les complications rapportées de ce traite-
ment sont rares mais peuvent comprendre une atrophie du coussinet graisseux
palmaire en regard de la poulie et une rupture tendineuse. Dans la mesure du
possible, nous évitons les infiltrations chez les patients diabétiques, bien qu’elles
restent théoriquement envisageables au prix d’un contrôle glycémique rigoureux
dans les suites. Figure 3 - Le bord radial du poignet

En cas d’échec du traitement médical, le traitement chirurgical est de mise. Il La ténosynovite de De Quervain est associée à la grossesse, la période post-par-
consiste en l’ouverture de la poulie A1. Le gold-standard reste la chirurgie ou- tum et l’allaitement, la prise d’inhibiteurs de l’aromatase (traitements adjuvants
verte. L’anesthésie locale est à préférer car elle permet une mobilisation active des cancers du sein hormonosensibles), aux activités nécessité des mouvements
per-opératoire en flexion-extension, pour confirmer la disparition du ressaut de déviation ulnaire répétée (travail avec marteau, tennis, port d’enfant, etc.).
après ouverture. L’incision peut être longitudinale ou suivre le pli palmaire distal.
Physiopathologiquement, c’est la friction entre les tendons (APL et EPB) et la
Le tissu cellulo-graisseux sous-cutané est écarté de manière à visualiser la poulie
gaine qui va induire des dommages de surface et donc engendrer une inflamma-
A1. En l’absence de dissection et d’identification claire des pédicules vasculo-ner-
tion, en particulier de la gaine qui présente alors un épaississement pouvant aller
veux digitaux, les gestes d’hémostase (coagulation) sont à éviter. Des techniques
jusqu’à 5 fois la normale. Ceci est favorisé par 2 variantes anatomiques fréquentes
percutanées de section à l’aiguille (avec ou sans contrôle échographique) sont
: la présence d’un septum divisant la première coulisse en 2 gaines distinctes pour

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l’APL et l’EPB, présent chez environ 40 % de la population, et les multiples subdi- Les options thérapeutiques incluent les AINS (locaux et per os), les infiltrations,
visions du tendon de l’APL. les orthèses, la kinésithérapie et la chirurgie.

Les patients se plaignent typiquement de douleurs et d’une tuméfaction au ver- Différents types d’orthèse sont disponibles, le point commun étant une immobi-
sant dorso-radiale du poignet, exacerbées par la prise d’objet et la mobilisation lisation du poignet et de la base du pouce (IP libre).
du pouce. Cliniquement, on trouve une sensibilité à la palpation du trajet de la
Les infiltrations de corticoïdes ont un taux de succès rapporté de 60 à 100 %.
première coulisse des extenseurs, une douleur à la mobilisation de la colonne
Leur association à une orthèse et/ou de la kiné ne semble pas améliorer les ré-
du pouce, en particulier à l’abduction contre résistance et, éventuellement, une
sultats. Cependant, les complications locales (atrophie cutanée et sous-cutanée,
diminution de mobilité (en raison de la douleur).
dépigmentation de la peau) ne sont pas rares. De ce fait, notre utilisation de cette
Trois manœuvres de provocation de la douleur nous semblent utiles : modalité thérapeutique est exceptionnelle.

−− Manœuvre d’Eichhoff : très souvent confondue avec la suivante, elle consiste La chirurgie est à réservé uniquement aux cas d’échec du traitement médical. Elle
à fermer le poing sur le pouce fléchi dans la paume et réaliser passivement consiste en l’ouverture de la première coulisse par section du rétinaculum des
une déviation ulnaire du poignet. extenseurs (dorsalement pour minimiser le risque de subluxation secondaire des
−− Manœuvre de Finkelstein : le principe est identique mais c’est dans ce cas l’exami- tendons). L’incision peut être transverse (notre choix) ou longitudinale. Il est im-
nateur qui tient le pouce du patient dans sa main et réalise une déviation ulnaire. portant de repérer et dev protéger les branches terminales du nerf radial sensitif.
La présence d’un septum clivant en deux le compartiment doit impérativement
−− WHAT test : Wrist Hyperflexion an Abduction of the Thumb test, proposé par
être recherchée car une libération incomplète (typiquement de l’EPB) est source
Goubeau et al. (Bruges) en 2012. Il s’agit ici d’une testing actif. Le patient flé-
de persistance ou récidive de la pathologie.
chit son poignet et maintient le pouce en abduction et extension complète.
L’examinateur applique une pression croissante sur le pouce, à laquelle le pa- NB : un diagnostic différentiel possible est la styloïdite radiale, qui correspond
tient doit donc résister. La douleur à cette pression contre résistance positive à une enthésopathie du brachioradial. Dans ce cas, les manœuvres de testing
le test. Cette manœuvre, par son caractère dynamique, est également utile en de la première coulisse seront négatives. Radiologiquement, on peut retrouver
cas de persistance des symptômes après cure chirurgicale, selon les auteurs des signes d’enthésopathie au niveau de la styloïde radiale (calcification, arrache-
(qui présentent les résultats du test sur 100 patients atteints de ténosynovite ment osseux). Le traitement de choix est médical, symptomatique.
de De Quervain), car elle démasque une éventuelle instabilité dynamique des
tendons de la première coulisse.
Le diagnostic de la ténosynovite de De Quervain est avant tout clinique et aucun SYNDROME DU CROISEMENT OU DE L’INTERSECTION
examen paraclinique n’est indispensable au diagnostic. En cas de doute ou pour
Egalement appelé, de manière plus imagée, « aïe crépitant de Tillaux ».
exclure une autre pathologie, on peut envisager de réaliser :
Il s’agit d’une irritation par friction (péritendinite) des tendons du 2e comparti-
−− radiographie (recherche de pathologie osseuse/ostéoarticulaire comme rhi-
ment (ECRL et ECRB) au niveau de leur croisement avec les tendons du 1er com-
zarthrose) ;
partiment. La douleur se situe donc un peu en amont de la loge de De Quervain et
−− échographie ; est majorée par les mouvements de flexion-extension du poignet, en particulier
−− électromyographie (en cas de suspicion de syndrome de Wartemberg). en extension contre résistance. Un crepitus (ressemblant au bruit des pas dans

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Denis Willame Tendinopathies du poignet et de la main

la neige) audible ou palpable peut également survenir lors de ces mouvements. lum des extenseurs (appelée « tuck sign » par les Anglo-Saxons). On peut retrouver
de manière similaire une tuméfaction dorsale du poignet et de la main dans le syn-
Cette pathologie relativement rare est typiquement associée à la répétition de drome de Secretan, diagnostic différentiel rare mais à avoir à l’esprit. Il s’agit d’une
mouvements du poignet. Elle est ainsi typique des rameurs. automutilation par le patient dans le but d’obtenir un bénéfice direct (matériel,
Le traitement de base comporte AINS, repos relatif et attelle de repos. Les infil- invalidité, etc.). Dans ce cas, il existe toujours un contexte psychosocial particulier.
trations de corticoïdes peuvent être utiles en seconde ligne. Enfin, la chirurgie Le traitement initial de la ténosynovite du 4e compartiment est classique, incluant
est indiquée en cas d’échec (rare) des traitements médicaux et consiste en une
orthèse antalgique, glace et AINS. En cas d’échec, l’infiltration de corticoïdes peut
libération de la 2e coulisse avec ténolyse jusqu’au croisement.
s’envisager. En cas d’échec du traitement médical, le traitement chirurgical consis-
tera en une ténolyse et ténosynovectomie.
TÉNOSYNOVITE DE L’EXTENSOR POLLICIS LONGUS
Tant la tendinite que la tendinose au niveau du 3e compartiment des extenseurs TÉNOSYNOVITE DU 5E COMPARTIMENT
sont rares. Elle est plus fréquente chez les batteurs. Elle est aussi plus fréquente Elle intéresse l’extensor digiti minimi. Elle est rare de manière isolée mais pos-
en cas de polyarthrite rhumatoïde et secondairement à une fracture peu dépla- sible. La présentation clinique et le schéma thérapeutique est classique.
cée du radius distal. Dans ce dernier cas, l’œdème local peut augmenter la pres-
sion dans le compartiment, induisant des phénomènes ischémiques intratendi-
neux et menant à la rupture du tendon. TÉNOSYNOVITE DE L’EXTENSOR CARPI ULNARIS
Les symptômes sont une douleur et une tuméfaction au niveau de la région du Elle constitue une des causes fréquentes de douleurs au versant ulnaire du poi-
tubercule de Lister, exacerbées par la mobilisation du pouce. Un crepitus est par- gnet. Le diagnostic différentiel doit être posé avec une lésion du complexe fibro-
fois palpable. cartilagineux triangulaire (TFCC).
Dû au haut risque de rupture tendineuse, le traitement est préférentiellement L’ECU est un déviteur ulnaire du poignet en pronation et un extenseur du poignet
chirurgical. Il consiste à une libération du 3e compartiment par ouverture du réti- en supination. Il joue également un rôle de stabilisateur de la radio-ulnaire dis-
naculum et transfert du tendon en sous-cutané. tale.

Hormis les rares cas d’enthésite au niveau de la styloïde du 5e métacarpien, il

TÉNOSYNOVITE DU 4E COMPARTIMENT s’agit le plus souvent d’une ténosynovite primitive ou secondaire (par friction) à
une instabilité du tendon. Hors contexte de pathologie rhumatismale, la subluxa-
Rare, la ténosynovite des extenseurs est rencontrée essentiellement dans les pa- tion du tendon est typiquement secondaire à un évènement traumatique (sou-
thologies inflammatoires (PR en particulier) et après traumatisme ou fracture non vent ancien) chez un patient sportif (sports de raquette), alors que la tendinite
déplacée du radius distal. primitive est idiopathique ou liée à une surcharge chez un patient non sportif.
Les symptômes sont une douleur et une tuméfaction centrée sur ce compartiment. La clinique est assez fruste avec une douleur au versant ulnaire du poignet, ma-
L’extension forcée peut exacerber la douleur. La tuméfaction peut, lors de l’exten- jorée par les prises en force et activités lourdes. Le patient ne peut souvent pas
sion des doigts, prendre l’aspect d’une masse kystique au bord distal du rétinacu-

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ORTHOPÉDIE ET TRAUMATOLOGIE PRATIQUES

sagée. Enfin, la chirurgie est réservée aux tendinopathies rebelles au traitement

médical, sauf en cas d’instabilité avérée du tendon où l’on sera d’emblée plus
rapidement invasif. D’un point de vue technique, on réalise une ténolyse par un
abord longitudinal centré sur le compartiment. La branche sensitive dorsale du
nerf ulnaire doit être repérée et protégée. Le resanglage du tendon en cas d’ins-
tabilité peut être réalisé à l’aide d’une plastie de rétinaculum prélevée au niveau
des 4e et 5e compartiments. L’immobilisation plâtrée post-opératoire dans ce cas
sera de l’ordre de 4 semaines.

TENDINITE DU FLEXOR CARPI ULNARIS

Elle est également fréquente dans les sports de raquette. Il s’agit le plus souvent
Figure 4 - Coupe transverse du dos du poignet ; les 6 compartiments des extenseurs d’une enthésite au niveau du pisiforme.

On recherchera cliniquement une douleur à la palpation, aggravée en flexion et

localiser de manière précise la douleur. Parfois, la patient peut décrire des pares- en déviation ulnaire contrariée, et un œdème en regard du pisiforme. Des radio-
thésies / dysesthésies dans le territoire de la branche sensitive dorsale du nerf graphies permettent d’exclure une pathologie pisi-hamatale et peuvent montrer
ulnaire, qui croise le tendon et sa gaine. La palpation du trajet de l’ECU est sen- des calcifications.
sible : la déviation ulnaire contre résistance en pronation du poignet et l’exten-
sion contre résistance en supination sont douloureuses. L’instabilité (subluxation Le traitement médical comporte orthèse de repos en légère flexion et déviation
palpable et/ou visible) lors des mouvements de pronosupination doit également ulnaire, associée à des AINS et de la physiothérapie. En cas d’échec, le traitement
être recherchée. chirurgical est considérer. Il peut consister en une simple ténolyse, un peignage (en
cas de tendinite corporéale), un allongement tendineux ou une excision du pisiforme.
Le bilan paraclinique peut inclure :

−− radiographies du poignet : évaluation de la radio-ulnaire distale, de la variance

TENDINITE DU FLEXOR CARPI RADIALIS
ulnaire et possible conflit ulno-carpien ;
−− échographie : confirmation de la ténosynovite et documentation de l’instabilité ; Le tendon du FCR passe dans un tunnel ostéofibreux voisin du trapèze avant de
se terminer à la base du 2e métacarpien. De ce fait, il est vulnérable aux modifi-
−− RMN : confirmation de la tendinopathie et exclusion d’autre pathologie (ex :
cations dégénératives des articulations péritrapéziennes (rhizarthrose, arthrose
lésion TFCC).
scapho-trapézienne et arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne). Une rupture
Une injection diagnostique et thérapeutique (corticoïde + anesthésique) peut
tendineuse par attrition sur des ostéophytes peut même survenir. De ce fait, les
également être réalisée en cas de doute.
femmes entre 50 et 60 ans sont typiquement touchées.
La séquence thérapeutique est classique. En première ligne : repos, orthèse,
AINS et kinésithérapie. En cas d’échec, l’infiltration de corticoïdes peut être envi-

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Denis Willame Tendinopathies du poignet et de la main

et du cal tendineux, d’autres conseillent de simplement le refixer au rétinaculum

des fléchisseurs à l’entrée de son canal.

RÉFÉRENCES
1. J. E. Adams & R. H. Habbu : « Tendinopathies of the hand and wrist » J Am
Acad Orthop Surg 2015;23 :741-750.

2. Yang et al. : « Tendon and ligament regeneration and repair : clinical rele-
vance and developmental paradigm » Birth Defects Res C Embryo Today
2013;99(3):203-222.
Figure 5 - Représentation schématique du trajet FCR et coupe transverse passant
par le trapèze
3. C. Fontiane, D. Le Nen, P. Liverneaux, E. Masmejean (sous dir.) « Cours euro-
Dans les PR, on peut retrouver à l’imagerie (RMN) une ténosynovite inflamma- péen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main – 2014 »
toire mais elle n’a habituellement pas de traduction clinique. Sauramps médical, 2014.

Les patients décrivent une douleur au versant radial de la face palmaire du poi- 4. J. F. Goubeau et al : « The wrist hyperflexion and abduction of the thumb
gnet, augmentée à la palpation et en flexion contrariée. Une tuméfaction peut (WHAT) test : a more specific and sensitive test to diagnose de Quervain teno-
aussi être présente. Une irritation de voisinage du rameau palmaire du nerf synovitis than the Eichhoff’s Test » J Hand Surg (Eur) 2014, Vol. 39E(3):286-292.
médian, qui se trouve au bord ulnaire du tendon, peut se manifester par des
dysesthésies au niveau de l’éminence thénar. Enfin, en cas de rupture fraîche, les 5. Maffulli, Renström & leadbetter (Ed.) : « Tendon injuries. Basic science and
symptômes sont une perte de force de flexion du poignet et, éventuellement, une clinical médicine » Springer 2005.
douleur au niveau du moignon tendineux proximal rétracté. Cette symptomatolo-
gie s’efface progressivement avec le temps.

Des radiographies rechercheront une arthrose péri-trapézienne et la présence

d’ostéophytes. L’IRM montrera un œdème du tendon et sa gaine. On peut égale-
ment réaliser une infiltration d’anesthésique à visée diagnostique.

Le traitement médical est symptomatique : atelle de repos, glace, AINS et, éven-
tuellement, physiothérapie. L’infiltration de corticoïde peut être discutée en 2e
ligne. Enfin, en cas d’échec, le traitement chirurgical est de mise, consistant en
une ténolyse avec résection de toute source de conflit (ostoéphytes) par abord
palmaire de type Henry. En cas de rupture tendineuse, le traitement chirurgical
est rarement indiqué. Certains recommandent une simple excision de la rupture

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