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    Maîtrise Des Changement

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    Code : FR15-R1

    Formulaire
    Version : 001
    Date d’application :
    Maitrise de Changement
    11/02/2023

    Numéro de la demande :……………………

    Organisme concerné: LCM

    1. Nature du changement
    ⃞ Cessation d’un service ⃞ Produit/Service ⃞ Informatique

    ⃞ Personnel ⃞ Organisation du Travail ⃞ Prestataire de service

    ⃞ Modification d’une méthode ⃞ Nouvelle règle de décision ⃞ Système documentaire

    ⃞ Nouvelle méthode ⃞ Nouvel Equipement ⃞ Installations/Infrastructures

    ⃞ Modification d’une Norme ou ⃞ Nouvelle connaissance ou information ⃞ Disposition/Emplacement


    Spécification
    ⃞ Autre, précisez :
    ………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Situation avant changement

    Description du changement

    Raison du changement

    2. Autres participants :
    Ce changement requiert l’implication d’autres parties prenantes ? ⃞ Oui ⃞ Non
    Si oui, précisez avec paraphes des parties prenantes (PP) :
    PP1 : PP2 : PP3 :

    3. Documents à joindre
    ⃞ Avenant du contrat ⃞ Mode opératoire ⃞ Demande du client
    ⃞ Modalités de réalisation ⃞ Analyse du risque ⃞ Lettre de nomination

    ⃞ Echéancier ⃞ Cahier de charge ⃞ Approbation des PP

    ⃞ Autre, précisez :
    …………………………………………………………………………………………………………………..

    4. Diffusion de l’information
    Personnel, précisez le mode de diffusion :
    ………………………………………………………………………………………………………………………….
    Clientèle, précisez le mode de diffusion :
    ………………………………………………………………………………………………………………………….

    5. Evaluation des actions réalisées


    Oui Non
    Toutes les actions nécessaires pour l’application du changement ont été effectuées ?
    Si non, les préciser et proposées des nouvelles actions :
    ………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………
    Ce changement requiert-il l’instauration d’un contrôle de compétence ?
    Si oui, lequel?
    …………………………………………………………....................................................................
    Preuve de contrôle de compétence :………………………………………………………………..

    6. Approbation du changement
    Demandeur(Fonction) :
    Nom :
    Date :
    Responsable SMQ
    Nom : ☐ Changement accordé
    Date &Visa : ☐ Changement refusé
    Responsable Laboratoire
    Nom : ☐ Changement accordé
    Date &Visa : ☐ Changement refusé

    Direction Général ou son représentant :


    Noms : Date : Visa :

    Commentaire (si nécessaire):

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